Sikkerhedsrapport for civil luftfart 2012

Transkript

1 Sikkerhedsrapport for civil 31. august 2013

2

3 3 Sikkerhedsrapport for civil Forord Forord Denne sikkerhedsrapport for dansk er den første af sin art i en forventet række af årlige rapporter, som giver en status for sikkerhedstilstanden i luftfarten. Samtidig afløser den den årlige såkaldte BL 8-10 rapport om sikkerhedshændelser. Væsentlige hændelsesdata indgår i nærværende rapport, hvor de i øvrigt suppleres med andre data om flyvesikkerhed fra ind- og udland. Trafikstyrelsen ønsker med rapporten at øge gennemsigtigheden i både tilsynets arbejde og branchens sikkerhedstilstand. Det er styrelsens intention, at denne gennemsigtighed vil fremme virksomhedernes eget sikkerhedsarbejde, når man har et mere tydeligt helhedsbillede at spejle sig i. Endvidere håber vi, at den giver anledning til endnu bedre dialog og samarbejde mellem virksomheder og myndighed, så der skabes en fælles forståelse for sikkerhedsarbejdet hos de respektive aktører. Rapporten er også skrevet med det sigte, at aktører uden for, men med interesse for luftfarten, kan få indsigt i branchens sikkerhedsforhold ved at læse den. Sikkerhedsrapport 2012 er et sikkerhedsmæssigt årsregnskab. Den suppleres af en publikation om styrelsens strategi og praksis for tilsynsarbejdet, som peger mere frem i tiden. Denne publikation offentliggøres også i God læselyst! Jesper Rasmussen Vicedirektør

4

5 5 Sikkerhedsrapport for civil Indhold Indhold 1 Resume 7 2 Havarier og hændelser Færre havarier i kommerciel lufttransport internationalt Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere Hændelser forløbere til havarier 13 3 Tilsyn med civil luftfart i Det løbende tilsyn Tilsynet med SAS Særlige indsatsområder Flerårigt fokusområde: Flyve- og hviletidsregler 30 Bilag 1: Produktion i dansk 33 Bilag 2: Antal operationer på udvalgte danske lufthavne 35 Bilag 3: Begivenheder i BL Bilag 4: Trafikstyrelsens tilsyn med safety i civil 39

6

7 7 Sikkerhedsrapport for civil Resume 1 Resume Færre havarier i international kommerciel lufttransport: I 2012 var frekvensen for havarier med omkomne i international ruteflyvning på det hidtil laveste niveau 2,9 fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger, og den har gennem de seneste 10 år ligget på et stabilt lavt niveau. Samtidig var både det totale antal havarier, antallet af fatale havarier og antallet af omkomne i den globale kommercielle ruteflyvning lavere end i de foregående år. I den kommercielle lufttransport er der store regionale forskelle på sikkerhedsniveauet. EU-landende og Nordamerika har det højeste niveau, mens sikkerheden er markant lavere i fx Afrika. Indenfor dansk kommerciel lufttransport forekommer havarier heldigvis meget sjældent, og der var ingen alvorlige ulykker med dansk registrerede kommercielle fly og helikoptere i Luftfart er den mest sikre transportform: Når sikkerhedsniveauet indenfor forskellige transportformer sammenlignes tegner sig et klart billede, hvor den kollektive transport med fly, tog og bus er sikkerhedsmæssigt helt i top, og meget højere end for privat bilkørsel. I risiko er kollektiv transport mere end en faktor 10 mere sikker end privat bilkørsel, og sikkerheden i luftfart er ca. en faktor 40 højere end bilen. Havarier i øvrig luftfart (privatflyvning mv.) sker hyppigere: Sikkerhedsniveauet indenfor de øvrige grene af luftfarten, er ikke på samme høje niveau som i den kommercielle lufttransport. Et lavere sikkerhedsniveau er acceptabelt da denne del af luftfarten ikke anses som transport i almindelig forstand, men som en arbejds- og fritidsaktivitet der er forbundet med en hvis risiko som deltagerne bør være bekendt og indforståede med. Stadig er denne type flyvninger dog mere sikker end bilkørsel. Det løbende tilsyn med virksomhederne: Overordnet er det virksomhederne, der har ansvaret for sikkerheden, mens Trafikstyrelsens tilsynsindsats skal understøtte dette ansvar og betrygges i, at det løftes tilfredsstillende. På baggrund af den løbende tilsynsindsats er det Trafikstyrelsens vurdering at det generelle sikkerhedsniveau i den civile luftfart i 2012 lå på et højt og tilfredsstillende niveau, og at der generelt er et godt samarbejde om sikkerhed mellem virksomhederne og Trafikstyrelsen. Et væsentligt fokusområde i 2012 og de kommende år vil være virksomhedernes implementering af Safety Management Systemer. Inden for privatflyvning har aktivitetsniveauet og dermed det generelle erfaringsniveau blandt piloterne været dalende gennem de senere år, som følge af økonomisk afmatning og stigende omkostninger forbundet med flyvning. Det er bekymrende da det, alt andet lige, medfører en øget risiko for havarier og flyvesikkerhedsmæssige hændelser. Trafikstyrelsen har i 2012 sat fokus på området, bl.a. ved at afholde en række GAP arrangementer (Good Aviation Practice) rundt om i landet, hvor der sættes fokus på flyveplanlægning og gennemførsel af sikker flyvning indenfor privatflyvningen. Tilsynet med SAS: Tilsynet med SAS er specielt, fordi SAS er langt det største danske luftfartsselskab, og fordi SAS har en særlig konstruktion. SAS-modellen, hvor SAS forretningsmæssigt opererer som et skandinavisk luftfartsselskab og hvor 3 landes myndigheder samarbejder om tilsynet, giver en konstant udfordring i forhold til EU reglerne, som er designet til luftfartsselskaber, der har primært hjemsted i ét land. De skandinaviske myndigheder er i løbende dialog med EASA om disse forhold. Den overordnede styring af tilsynet med SAS foretages af OPS-Udvalget, som består af de 3 landes luftfartsdirektører eller disses delegerede. I forbindelse med tilsynet er der, tilsvarende som for andre godkendte organisationer, registreret en

8 8 Sikkerhedsrapport for civil Resume række afvigelser på et niveau som kræver korrektion. Antallet af afvigelser anses som værende normalt i en organisation af SAS størrelse. Flyve- og hviletidsregler blandt flyvende besætningsmedlemmer: Der har i offentligheden været stor fokus på flyve-hviletidsforhold i de senere år, også i Det skyldes ikke så meget konkrete hændelser eller havarier, men snarere at regelsættene er under forandring samtidig med, at operatørerne er under et stigende internationalt konkurrencepres. Trafikstyrelsen har derfor haft fokus på området, både i det løbende tilsyn og ved særskilte undersøgelser. På den baggrund er der ingen håndfaste indikationer på, at flyve-hviletidsforhold (under nugældende regelsæt) skulle udgøre en flyvesikkerhedsmæssig risiko. Det noteres dog, at der blandt kabinepersonale og piloter er bekymringer over, at flyve-hviletidsforholdene presses til et niveau, hvor sikkerheden trues. Trafikstyrelsen vil derfor fortsat holde en tæt dialog med parterne og opretholde en fokus på området i tilsynsvirksomheden.

9 9 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser 2 Havarier og hændelser Det overordnede billede af den kommercielle lufttransport er, at luftfart er en yderst sikker transportform. På verdensplan var frekvensen for havarier med omkomne i 2012 på det hidtil laveste niveau 2,9 fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger, og den har gennem de seneste 10 år ligget på et stabilt lavt niveau. I Danmark var der ingen havarier i kommerciel lufttransport 2012, mens der var et enkelt fatalt havari indenfor øvrig flyvning (privatflyvning mv.). 2.1 Færre havarier i kommerciel lufttransport internationalt I luftfarten sondres mellem kommerciel lufttransport med passagerer og gods, og den øvrige luftfart som hovedsageligt omfatter privatflyvning o.l. med mindre fly og helikoptere. I 2012 var både det totale antal havarier, og antallet af fatale havarier i den globale kommercielle ruteflyvning lavere end i de foregående år, jf. Figur 1 (se Boks 1 for definition af havarier). Ligeledes var antallet af omkomne lavere. Samtidig har der på globalt plan været vækst i antallet af afgange. Det indikerer en positiv udvikling for flysikkerheden. Figur 1. Antal fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger globalt, kommerciel ruteflyvning (fly med startvægt over 2250 kg) Fatale havarier Fatale havarier, 5 årigt gennemsnit Kilde: ICAO 1 Den internationale statistik omfatter kun kommerciel ruteflyvning med større fly og udgør derfor ikke et fuldstændigt billede af flyvesikkerheden. Charterflyvning og helikopterområdet udgør en betydelig del af den kommercielle lufttransport men er ikke inkluderet da der ikke foreligger et tilstrækkeligt datagrundlag.

10 10 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Boks 1 Flyvehavari: en begivenhed, der indtræffer i forbindelse med anvendelse af et luftfartøj fra det tidspunkt, hvor en person går om bord i luftfartøjet i den hensigt at flyve, og indtil alle er gået fra borde, og hvor: 1) nogen afgår ved døden eller kommer alvorligt til skade som følge af at være i eller på luftfartøjet eller ved direkte berøring med luftfartøjet eller noget, der hører til dette, eller 2) luftfartøjet udsættes for skade eller strukturelle fejl, der nedsætter strukturens styrke eller luftfartøjets flyveegenskaber, og som normalt vil nødvendiggøre en større reparation eller udskiftning af de pågældende dele, eller 3) luftfartøjet savnes eller er fuldstændig utilgængeligt Flyvehavarier opdeles i fatale havarier, hvor en eller flere personer omkommer i forbindelse med havariet, og i ikke fatale havarier, hvor ingen personer omkommer i forbindelse med havariet. Der er dog store regionale forskelle i sikkerhedsniveauet i kommerciel lufttransport. Set over en 10 årig periode er antallet af fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger således markant lavere i Europa (EASA 2 medlemslandene), som Danmark er en del af, og i Nordamerika end i resten af verden, jf. Figur 2. Figur 2. Antal fatale havarier pr. 10 mio. flyvninger i perioden , kommerciel ruteflyvning (fly med startvægt over 2250 kg) 3 Europa (EASA-MS) Nord Amerika Asien Central Amerika Oceanien Mellemøsten Syd Amerika Europa (non EASA-MS) Afrika Kilde: EASA Annual Safety Review European Aviation Safety Agency (EASA) 3 Europa (EASA-MS) omfatter EU medlemslande samt, Island, Lichtenstein, Norge og Schweiz. Europa (non EASA-MS) omfatter bl.a. Rusland, Hviderusland, Ukraine samt landende i det tidligere Jugoslavien.

11 11 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Indenfor dansk kommerciel lufttransport var der ingen havarier i Gennem de senere år har det løbende 5-årige gennemsnit af antal ikke fatale havarier pr flyvninger ligget på et niveau mellem 0,5 og 0,7. Når der kigges længere tilbage, ses en klar forbedring fra niveauet i 1990 erne til det nuværende stabilt lave niveau. Der har været meget få fatale havarier i de senere år. I løbet af de sidste 10 år har der været et enkelt fatalt havari (i 2006) jf. Figur 3. Figur 3. Havarier og fatale havarier pr flyvninger indenfor dansk kommerciel lufttransport i perioden ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 fatale havarier pr flyvninger fatale havarier pr flyvninger, 5 år gns ikke fatale havarier pr flyvninger alle havarier pr flyvninger, 5 år gns Kilde: Havarikommissionen og Trafikstyrelsen Luftfart er den mest sikre transportform Det er metodisk vanskeligt at lave en præcis sammenligning af sikkerhed på tværs af transportformer. Det skyldes bl.a. at rejser med forskellige transportformer er meget forskellige i deres art. F.eks. vil flyrejser ofte være over meget længere afstande end rejser med andre transportmidler, og de fleste personer vil foretage flyrejser med meget lavere frekvens end rejser med f.eks. bil eller tog. Samtidig forekommer alvorlige ulykker med fly og tog heldigvis meget sjældent, men kan potentielt forårsage mange omkomne. Derfor kan et enkelt fatalt havari indenfor luft- eller togtrafik ændre et statistisk billede markant. Den mest hensigtsmæssige måde at sammenligne sikkerhed på tværs af transportformer vurderes derfor at være en sammenligning af risiko for de rejsende. Sammenholdes antallet af omkomne med antallet af passagerkilometer indenfor forskellige transportformer tegner sig et klart billede, hvor den kollektive transport 4 Dansk kommerciel lufttransport dækker over produktion med dansk indregistrerede fly (OY-registrering). Derfor indgår havarier med SAS-fly indregistreret i Sverige og Norge ikke i opgørelsen. 5 For at lette sammenligning mellem Figur 3 og Figur 4 er anvendt samme skala på begge grafer

12 12 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser med fly, tog og bus er sikkerhedsmæssigt højklasset, jf. Tabel 1. I risiko er der således mere end en faktor 10 til forskel mellem de kollektive transportformer og bilkørsel. Bilkørsel har igen omkring en faktor 10 mindre risiko end kørsel på motorcykel. Blandt de kollektive transportformer ligger luftfart sikkerhedsmæssigt i top. Således er det risikomæssigt omkring 40 gange sikrere for den rejsende at flyve fx 1000 km i forhold til at køre i bil 1000 km. Tabel 1. Sammenligning af risiko for dødsfald ved forskellige transportformer, EU i perioden Risiko for dødsfald pr. mia. passsagerkm Fly 0,08 Tog 0,14 Bus 0,20 Bil 3,24 Motorcykel o.l. 49,91 Kilde: EU Kommissionen, DG MOVE 2.2 Havarier i den øvrige luftfart sker hyppigere Ud over kommerciel lufttransport omfatter den civile luftfart også andre typer af flyvning, her sammenfattet som øvrig luftfart, jf. Boks 2. Sikkerhedsniveauet indenfor disse grene af luftfarten er ikke på samme høje niveau som i den kommercielle lufttransport. Et lavere sikkerhedsniveau er acceptabelt, da denne del af luftfarten ikke anses som transport af uvildige passagerer i almindelig forstand, men som en arbejds- og fritidsaktivitet, der er forbundet med en hvis risiko, som deltagerne er/bør være bekendt og indforståede med. Boks 2 Kommerciel lufttransport: Lufttransport af passagerer eller gods mod betaling (rute-, charter- og taxaflyvning) Øvrig luftfart: Alt civil luftfart som ikke er kommerciel lufttransport. Herunder privatflyvning, skoleflyvning og anden erhvervsmæssig flyvning (flyvning hvor luftfartøjet anvendes til specialiserede opgaver, fx foto, observation, opmåling m.v.) Privatflyvning udgør størstedelen af øvrig luftfart Forskellen i sikkerhedsniveauet mellem kommerciel lufttransport og øvrig luftfart er omkring en faktor 20, se Figur 3 og sammenhold med Figur 4. Sammenholdt med risikoprofilen for de øvrige transportformer (se oven for) er risikoen ved øvrig luftfart dog ikke større end ved almindelig bilkørsel snarere en del lavere.

13 13 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Figur 4. Havarier og fatale havarier pr flyvninger indenfor øvrig luftfart i Danmark i perioden ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 fatale havarier pr flyvninger fatale havarier pr flyvninger, 5 år gns ikke fatale havarier pr flyvninger alle havarier pr flyvninger, 5 år gns Indenfor øvrig luftfart findes ikke et fælles datagrundlag for produktionen i EASAlandende (antal flyvninger e.l.). Derfor er det vanskeligt at lave en præcis sammenligning landende imellem. I 2012 var der i alt 990 havarier og 146 fatale havarier indenfor øvrig luftfart i EASA landende. Mens de årlige gennemsnit i perioden ligger noget højere; hhv havarier og 157 fatale havarier. I 2012 var antallet af havarier pr flyvninger i Danmark indenfor den øvrige luftfart på det laveste niveau siden Desværre var der et enkelt fatalt havari. Havariraten for øvrig luftfart synes at ligge på et nogenlunde stabilt niveau på lidt under 15 havarier pr flyvninger. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at de fleste havarier skyldes pilotfejl, herunder overtrædelser af det gældende regelgrundlag. Udfordringen er således ikke at indføre flere eller strammere regler, men at sørge for implementering af eksisterende essentielle regler og forenkle en del af den samlede regulering for privatflyvningen. Det er også den vej, som EU-kommissionen agter at forfølge fra 2012 og frem. 2.3 Hændelser forløbere til havarier En vigtig del af Trafikstyrelsens arbejde med luftfartssikkerhed er registrering af hændelser (se Boks 3 for definitioner). I Danmark indberettes hændelser til Trafikstyrelsen gennem indberetningssystemet, som er fastlagt i Bestemmelser for Luftfart, BL Indberetning gennem systemet er obligatorisk, fortroligt og straffrit. De data, der indrapporteres, danner grundlag for analyser og indsatsområder, som er til gavn for den samlede flyvesikkerhed. 6 Figuren indeholder kun oplysninger om anden erhvervsmæssig-, privat-, skole-, og svæveflyvning

14 14 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Indberetningerne gennem rapporteringssystemet giver Trafikstyrelsen mulighed for at komme et spadestik dybere, når det gælder analyser af de faktorer, der potentielt kunne føre til havarier. Siden indførelsen i 2001 er systemet løbende blevet justeret, og i dag omfatter rapporteringspligten alle personalegrupper, der arbejder med flyvesikkerhed samt alle typer luftfartøjer - fra varmluftballoner og svævefly til større passagerfly. Styrken ved det obligatoriske indberetningssystem er, at der kan opstå situationer, hvor visse bestemmelser muligvis er overtrådt, men hvor indberetteren er straffri, hvis overtrædelsen er omfattet af indrapporteringspligten. Dét forhold, at en begivenhed ikke kan straffes, er dog ikke ensbetydende med at den er udtryk for god luftfartskultur eller godt "airmanship". Boks 3 Flyvehændelse/begivenhed: en begivenhed, som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden, forbundet med luftfartøjers anvendelse. Flyvehændelser opdeles i alvorlige hændelser, hvor omstændighederne viser tegn på, at der var stor sandsynlighed for et havari, og hændelser/begivenheder, hvor der ikke var stor sandsynlighed for et havari. Havarier, alvorlige hændelser og hændelser behandles som udgangspunkt af Havarikommissionen, mens begivenheder indberettes til og behandles af Trafikstyrelsen. Der skelnes mellem rapporter og begivenheder. Rapporterne er de indberetninger Trafikstyrelsen modtager fra branchen, mens begivenheder er de episoder der rapporteres om. Rapporterne kan indeholde oplysninger om en eller flere forskellige begivenheder. Der kan også være tilfælde hvor den samme begivenhed indberettes på flere særskilte rapporter, fx hvis den samme begivenhed indberettes af både pilot og flyveleder. Derfor vil antallet af rapporter og begivenheder ikke nødvendigvis være det samme. Trafikstyrelsen modtager hvert år omkring 4000 rapporter gennem indberetningssystemet BL I 2012 var det præcise antal modtagne rapporter 4.293, hvilket er omtrent 100 færre end sidste år. På den baggrund blev der registreret begivenheder, hvilket er det hidtil største årlige antal siden systemet blev taget i brug. Sammenholdes antallet af rapporter og begivenheder med produktionen, har der været en stigning i antallet gennem de seneste år. Denne tendens er fortsat i 2012 jf. Figur 5.

15 15 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Figur 5. Begivenheder og rapporter i BL8-10 pr 1000 landinger, Antal begivenheder Begivenheder pr flyvetimer Begivenheder pr landinger Stigningen i rapporter og begivenheder kan ikke fortolkes som, at sikkerhedsniveauet er faldet i de senere år. Det er der flere grunde til: For det første er langt de fleste begivenheder mindre uregelmæssigheder, som ikke medfører alvorlige risici i forhold til sikkerheden. For det andet er det Trafikstyrelsens vurdering, at stigningen bl.a. skyldes en forbedret rapporteringskultur i virksomhederne. Det er desværre ikke alle begivenheder, som indberettes, men det vurderes, at flere indberettes end tidligere. For det det tredje blev proceduren for at oprette en begivenhed ændret i løbet af 2011, så der oftere oprettes mere end én begivenhed fra rapporterne. Ændringen har medført at der er et større antal begivenheder i forhold til antallet af rapporter i 2011 og I modsætning til tidligere år hvor antallet af begivenheder og rapporter har været nogenlunde ens, eller der har været lidt flere rapporter end begivenheder, se Figur 5. Trafikstyrelsen vil i de kommende år følge antallet af begivenheder tæt for at undersøge, om der skulle være reelle tegn på vigende sikkerhed. De indberettede begivenheder er fordelt på 4 overordnede kategorier: Operative omfatter bl.a. begivenheder hvor piloten er involveret, både vedr. betjening af luftfartøjet og vedr. overholdelse af lufttrafikbestemmelser, kabine sikkerhed, forhold omkring servicering, last- og lodsning af luftfartøjet (Ground Handling) samt menneskelige fejl under vedligehold af luftfartøjet. Tekniske fejl dækker over fejl opstået på luftfartøjet, enten under drift eller opdaget under eftersyn. ATM (Air Traffic Management) er begivenheder hvor der er sket fejl i udøvelsen af lufttrafiktjeneste, såvel tekniske som menneskelige fejl. Andre begivenheder dækker hovedsageligt udefrakommende begivenheder såsom vejr og fuglekollisioner. Fordelingen i 2012 ligner fordelingen i de foregående år, hvor ca. halvdelen af begivenhederne ligger indenfor det operative område, områderne tekniske og

16 16 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser andre tegner sig hver for ca. 20 % af begivenhederne, og der er færrest begivenheder indenfor ATM området der tegner sig for ca. 10 % jf. Figur 6. Dog har der gennem de senere år været en lille stigning i andelen af operative begivenheder, således var andelen 45 % i 2011, og 43 % i Figur 6. Fordeling af begivenheder på overordnede kategorier % 11% 47% Operative Tekniske ATM Andet 21% Oftest indrapporterede begivenheder i 2012 Den oftest indrapporterede begivenhed er i 2012 ligesom i foregående år Pilot Factor. Det dækker over begivenheder hvor piloten er involveret, enten i forhold til betjeningen af luftfarttøjet eller i forhold overholdelse af lufttrafikregler. I 2012 har det særligt været afvigelser fra lufttrafikreglerne, som har genereret mange begivenheder. Den næstmest indrapporterede begivenhed er Bird Strike, kollisioner med fugle. Mens den tredjemest indrapporterede begivenhed er Provision of Service, som dækker over afviklingen af lufttrafiktjeneste. Det er typisk begivenheder hvor lufttrafiktjenesten ikke har kunnet udføres fuldt ud, pga. tekniske eller menneskelige fejl. I bilag 3 findes en mere detaljeret gennemgang af udvalgte typer begivenheder. Tabel oftest indrapporterede begivenheder Pilot factor 964 Bird Strike 443 Provision Of Service 303 Ground Handling 258 Maintenance 197 Aerodrome/Landing Site 196 Weather 136 Security 126 Aircraft Returned 125 Nav Equipment 118 Top 10 total other Total 4.970

17 17 Sikkerhedsrapport for civil Havarier og hændelser Der er gennem årene løbende justeret på, hvordan forskellige begivenheder kodes i en database dvs. hvordan forskellige begivenheder kategoriseres. Det skyldes, at en begivenhed principielt kan kodes på flere forskellige måder hvorfor der under kodningen må træffes en række valg. Samtidig er systemet, som begivenhederne kodes i, løbende blevet justeret, ligesom der løbende bliver justeret på hvordan begivenheder skal kodes til den europæiske database ECCAIRS (jf. Boks 4). Derfor er det ikke umiddelbart muligt at sammenligne data om begivenheder mellem enkelte år. Boks 4 ECCAIRS (European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems) Europæisk samarbejde om indsamling, deling og analyse af data vedr. havarier og hændelser. Trafikstyrelsen og Havarikommissionen leverer data til ECCAIRS om dansk luftfart. Trafikstyrelsens inspektører følger op på de indberettede begivenheder i det løbende tilsyn, i det omfang det skønnes nødvendigt. Udviklingen i begivenheder følges nøje, og anvendes bl.a. til at udpege indsatsområder for følgende år, som kræver særligt fokus i tilsynet (se afsnit 3.4).

18

19 19 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i Tilsyn med civil luftfart i 2012 På baggrund af Trafikstyrelsens funktionstilsyn samt antallet og karakteren af de konstaterede afvigelser vurderes det, at det generelle flyvesikkerhedsniveau i dansk luftfart er højt og tilfredsstillende. Implementering af nye EU-regler, især om Safety Management Systems, har været en udfordring for virksomhederne i 2012 og forventes at være et område som kræver fortsat fokus i de kommende år. Der udvælges årligt fokusområder, som får særlig opmærksomhed i tilsynet og endvidere er flyve-hviletid et flerårigt fokusområde. Trafikstyrelsen er tilsynsmyndighed med beføjelser til at foretage tilsyn med alle forhold inden for sikkerhed i dansk civil luftfart. Styrelsen fører tilsyn med alle aktører i luftfartsbranchen jf. boks 5. Udgangspunktet for Trafikstyrelsens tilsynsvirksomhed er at respektere og understøtte den rolle- og ansvarsfordeling mellem virksomhederne og styrelsen, som er fastsat i national og EU lovgivning. Således er det virksomhederne, der har ansvaret for sikkerheden Trafikstyrelsens tilsynsindsats skal understøtte dette ansvar og betrygges i, at det løftes tilfredsstillende. Dette kapitel udgør afrapportering af tilsynsindsatsen indenfor safety på luftfartsområdet i henhold til den fastsatte tilsynsplan ved starten af Internationale love og bestemmelser Trafikstyrelsens plan for tilsynsvirksomheden udarbejdes på baggrund af krav i de bestemmelser, der er vedtaget internationalt til regulering og overvågning af luftfartens sikkerhed. Overordnet inden for alle områder gælder ICAO bestemmelserne, som i vid udstrækning fastlægger de fælles globale regler for international luftfart. ICAO s regler er overordnet indeholdt i Annex er til Chicago Konventionen, og bliver normalt implementeret ved udarbejdelse af nationale bestemmelser (Bestemmelser for Civil Luftfart, (BL)). Desuden spiller EU en stadig større rolle i den sikkerhedsmæssige regulering af luftfart. Således er en Boks 5 Dansk luftfart i tal 28 mio. passagerer gennem DK lufthavne i danske luftfartsselskaber personer certificeret Flyvepladser: - Danmark: 34 offentlig godkendte flyvepladser og 2 helikopterflyvepladser - Færøerne: 1 offentlig godkendt flyveplads og 8 helikopterflyvepladser - Grønland: 13 offentlig godkendte flyvepladser og 54 helikopterflyvepladser Lufttrafiktjenester: - Danmark: 1 en-route tjeneste (Naviair), 6 tårn- og indflyvningskontroltjenester, 7 AFIS - Færøerne: 1 AFIS - Grønland:1 en-route tjeneste (FIC), 1 tårn- og indflyvningskontroltjeneste, 12 AFIS Luftfartøjer indregistreret i Danmark: flyvemaskiner helikoptere motorsvævefly svævefly - 65 varmluftballoner

20 20 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 række områder i dag reguleret af EU forordninger, der har direkte retsvirkning i Danmark og andre medlemsstater. 3.2 Det løbende tilsyn Det er Trafikstyrelsens vurdering, at den danske civile luftfart samlet set udgør et system, som er i balance og stabilt, og som har et højt flyvesikkerhedsmæssigt niveau. Der er i 2012 foretaget tilsyn i overensstemmelse med den fastlagte plan. Nedenfor er anført en oversigt over antallet af planlagte og gennemførte udgående funktionstilsyn indenfor safety på luftfartsområdet. I Bilag 4 findes en udvidet oversigt med mere specifikke tilsynsområder og tilsynsobjekter. Tabel 3. Oversigt over Trafikstyrelsens tilsynsvirksomhed med safety i civil 7 Tilsynsområde Planlagte Gennemførte Flyvepladser og luftfartstjenester Uddannelser Operativt tilsyn Teknisk tilsyn Øvrige tilsynsområder Det samlede antal udførte tilsyn er - sammenholdt med den oprindelige plan primo 2012 lidt højere. Med opfyldelsen af planen er det samtidig sikret, at nationale og internationale krav til tilsynsintervaller er overholdt. Det højere antal tilsyn i forhold til det planlagte, er bl.a. forårsaget af den dynamiske tilsynsplanlægning, som løbende forholder sig til ændringer i markedet og risikomønstre. Ud over de i tabellen anførte funktionstilsyn, er der gennemført 63 inspektioner af udenlandske operatører, som flyver til Danmark (SAFA-inspektioner 8 ). Disse operatører hører under tilsynsmyndigheden i deres respektive oprindelseslande. SAFAinspektioner giver udelukkende et on-site check på, om reglerne nu også følges, når de lander i Danmark. Trafikstyrelsen har endvidere udstedt 68 nye luftdygtighedsbeviser i forbindelse med import af luftfartøjer, 36 flyvetilladelser, 64 støjcertifikater ligesom der er foretaget 121 valideringer af udenlandske flyvetilladelser. På simulatorområdet er der udover anførte tilsyn i Bilag 4 foretaget yderligere 62 tilsyn i regi af den fælles skandinaviske tilsynsgruppe for simulatorer. Trafikstyrelsen har i gennemsnit udført 544 funktionstilsyn pr. år i perioden I 2012 blev der gennemført lidt flere I perioden har der været en stigende tendens i antallet af udførte funktionstilsyn, jf. Figur 7. Det skyldes dels fuld implementering af EU regler (som stiller krav om et konkret antal tilsyn), og dels en ændret tilsynsmodel for SAS, som medfører, at alle SAS tilsyn nu er en del af den samlede statistik. I forbindelse med tilsynene er der i gennemsnit konstateret 1266 såkaldte afvigelser ( findings ) årligt, hvilket svarer til 2,3 afvigelser pr. tilsyn. I 2012 blev der konstateret 1225 afvigelser, hvilket svarer til 2,1 afvigelser pr. tilsyn. Dette indikerer, 7 Antallet af gennemførte tilsyn afviger fra det som blev præsenteret i Trafikstyrelsens årsrapport Det skyldes at opdelingen mellem tilsynsområder er ændret og at enkelte tilsyn fra 2012 blev registreret efter udgivelse af årsrapporten. 8 Safety Assesment of Foreign Aircraft

21 21 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 at der stadig er udfordringer med at implementere ikke mindst de nye EASA-regler, men at det synes at gå en anelse fremad. Figur 7. Antal udførte funktionstilsyn og konstaterede afvigelser i perioden Tilsyn Afvigelser De konstaterede afvigelser har primært været knyttet til enkeltobjekter og indikerer således ikke systematiske afvigelser af en karakter, der er bekymrende i forhold til det generelle flyvesikkerhedsmæssige niveau. Afvigelserne har samtidig hovedsageligt været af en sådan karakter, at de indenfor en given termin er afhjulpet, uden at det har haft direkte indflydelse på den aktuelle godkendelse. Hertil kommer få afvigelser af en sådan karakter, at Trafikstyrelsen har været nødt til umiddelbart at begrænse eller inddrage tilladelsen af hensyn til flyvesikkerheden, indtil forholdene var bragt i orden. Tilsynet forsøger at tage højde for de forandringer, som pågår i EU regi inden for luftfartsområdet. Der sker ændringer i de teknisk/operative forhold, markedsforholdene for både national og international luftfart ændres i takt med konjunkturer og reguleringer. På myndighedsområdet sker der fortsat væsentlige forandringer i forbindelse med EU s overtagelse af reguleringen på en række nye områder, og den deraf følgende udvidelse af det europæiske flyvesikkerhedsagentur EASA s ansvarsområder. Alt sammen er det forandringer, som både for luftfartsbranchen og for myndighederne kræver, at der omstilles til de nye forhold. Forhold der medfører, at der fra myndighedsside er behov en fleksibel tilsynsindsats - for fortsat at sikre det høje flyvesikkerhedsniveau. I forhold til det internationale luftfartssystem er det en betingelse for gensidig anerkendelse af alle elementer i dansk luftfart i udlandet, at godkendelser og tilsyn foretages i overensstemmelse med de internationale retningslinjer og kutymer herfor. Trafikstyrelsen inspiceres selv løbende af ICAO og EASA. Konstaterede afvigelser i Trafikstyrelsen er generelt blevet afhjulpet inden for de angivne frister. Neden for gennemgås tilsynsresultaterne for de enkelte teknisk-faglige områder Flyvepladser og Luftfartstjenester Flyvepladser Området omfatter dels lufthavne, flyvepladser, offshore helikopterdæk/helihoist med tilhørende systemer, udstyr og tjenester. Og dels ground handling på lufthavne, herunder passagerbetjening, bagagehåndtering, assistance ved parkering af luftfartøjer samt brændstofpåfyldning. Der er i 2012 gennemført funktionstilsyn i henhold til planen på flyvepladser. Generelt set vurderes det, at sikkerheden på flyvepladserne i Danmark, Grønland og Færørene håndteres på betryggende vis. Det er Trafikstyrelsens opfattelse, at tilsynet med

22 22 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 flyvepladser er præget af tillid og gensidig respekt for parternes roller. Derfor opfatter Trafikstyrelsen samarbejdet med branchen omkring tilsynsvirksomheden som tilfredsstillende. Det har gennem det løbende tilsyn med flyvepladserne vist sig, at områder vedrørende de lovbefalede Kvalitetssystemer og Safety Management systemer kræver ekstra fokus i de kommende år. Der syntes at være et behov for at flyvepladsledelsen styrker indsatsen på disse områder for at implementere systemerne fuldt ud. Luftfartstjenester Området luftfartstjenester omfatter luftfartsinformationstjenester (AIS), meteorologiske tjenester (MET), kommunikations-, navigations- og overvågningstjenester (CNS) samt lufttrafiktjenester (ATS). Specielt inden for CNS og ATS varierer virksomhedernes størrelse betragteligt, fra flyveinformationstjenester på de mindste flyvepladser (AFIS), til den omfangsmæssigt største tjenesteudøver, Naviair. I løbet af 2012 blev der etableret en fælles dansk-svensk funktionel luftrumsblok (DK/SE FAB), hvori det dansk-svensk fællesejede datterselskab NUAC skal udføre lufttrafiktjeneste. Det giver mulighed for mere effektiv trafikstyring og kortere flyruter. Der har i den forbindelse været en større godkendelsesproces som blev afsluttet medio Trafikstyrelsen har i 2012 udført tilsyn inden for området luftfartstjenester i overensstemmelse med tilsynsplanen for Med baggrund i de udførte tilsyn af luftfartstjenesterne i 2012, vurderer Trafikstyrelsen at sikkerheden i 2012 inden for luftfartstjenesterne generelt er håndteret på et tilfredsstillende niveau. Ligeledes vurderer Trafikstyrelsen at sikkerheden i 2012 inden for udnyttelsen af luftrummet og lufttrafikregulering har været tilfredsstillende. Samarbejdet med branchen har igennem 2012 fungeret tilfredsstillende, og kommunikationen med virksomhederne og de enkelte repræsentanter har været positiv. Tilsynet med området luftfartstjenester som helhed, har ikke afdækket væsentlige afvigelser. Tilsynet med kommunikations-, navigations- og overvågnings-tjenester (CNS), har afdækket at områder som kvalitetsstyring, og dokumentation i relation til EU lovgivningen generelt skal forbedres. Et afdækket forhold angående utilstrækkelig bemanding af en flyvekontrolenhed, er nu igen på et sikkerhedsmæssigt acceptabelt niveau. Et par afdækkede forhold, som vedrører krav til tekniske systemer, er ligeledes bragt i orden. Kontrolflyvningsorganisationer Trafikstyrelsen fører tilsyn med organisationer som udfører kontrolflyvninger af CNS anlæg en-route samt landingsanlæg på flyvepladser med instrumentanflyving i dansk luftrum. Der er i dag to godkendte kontrolflyvningsorganisationer (Flight Calibration Organisation - FCO), en svensk og en islandsk. I 2012 påbegyndte Trafikstyrelsen endvidere sagsbehandling af en ny FCO med ønske om udførsel af kontrolflyvning i Danmark. Trafikstyrelsen blev under tilsyn i 2011 orienteret om udskiftning af kontrolmåleudstyr fra de to organisationer LFV og ISAVIA. Derfor blev 2012 tilsynet med de to organisationer udført som et dokument baseret tilsyn, på baggrund af ansøgninger om godkendelse af nyt måleudstyr. Dette arbejde udmøntedes i en temporær godkendelse. Ibrugtagningen af det nye udstyr har medført forbedret målenøjagtighed og gennemførselsrate af kontrolflyvninger. På bagrund af de gennemførte tilsyn er det trafikstyrelsens vurdering, at sikkerhedsniveauet i virksomhederne var tilfredsstillende i Luftfartshindringer Med henblik på at sikre at afmærkningen af luftfartshindringer over 150m altid er på plads, er de underlagt et regelmæssigt tilsyn. Ved tilsynet sikres det, at ejeren af den

23 23 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 enkelte hindring sikrer, at de fastlagte procedurer for overvågning og fejlretning følges. På baggrund af de gennemførte tilsyn i 2012 er det trafikstyrelsens vurdering at sikkerheden på området generelt håndteres tilfredsstillende. I 2012 blev der i kølvandet på et udvalgsarbejde med vindmølleindustrien, privatflyvningen og berørte myndigheder udarbejdet et nyt og forenklet regelsæt for afmærkning af vindmøller (BL 3-11), som trådte i kraft i april Den nye BL stiller færre og klare krav til lysafmærkning af mindre vindmøller, mens der åbnes op for, at større vindmøller kan afmærkes efter en konkret risikovurdering. Afmærkning af øvrige luftfartshindringer håndteres fortsat i BL Uddannelser Pilotuddannelser Indenfor pilotuddannelserne, ser det ud til at tilgangen af pilotelever begynder at stabilisere sig, i modsætning til de foregående år, hvor den finansielle krise medførte store vanskeligheder for eleverne med at få deres uddannelse finansieret. Som en konsekvens af ovennævnte krise har denne del af branchen, oplevet nogle konkurser. Dette medførte i nogle tilfælde, at eleverne har mistet forholdsvis store forudbetalte beløb. På den baggrund indførte Trafikstyrelsen en såkaldt Good practice ordning, som flyveskolerne frivilligt kunne tilslutte sig. Siden indførelse af denne frivillige ordning har Trafikstyrelsen ikke erfaret sager, hvor eleverne har mistet forudbetalte beløb. I de forgangne år har der været stor aktivitet i forbindelse med de internationale krav om etablering af sprogtest virksomheder samt autorisation af sprogassessorer. Ordningen er nu fuldt implementeret i Danmark. Det kan konstateres at ordningen er velfungerende indenfor hele spektret af pilotuddannelser dækkende den kommercielle luftfart og fritidsaktiviteterne. Der er ikke konstateret nogen særlige afvigelser indenfor pilotområdet. I lighed med de tidligere år, har der stadig været fokus på pilottræning med helikoptertypen Robinson 22/44. Dette skyldes, at EASA fortsat opretholder sine anbefalinger om implementering af reglerne i FAA SFAR-73, som anbefaler øget sikkerhedstræning på denne helikoptertype. Der er ikke i 2012 konstateret sikkerhedsproblemer med denne helikoptertype i forbindelse med skoleflyvning. På flyveskoler, hvor der udbydes undervisning til privatflyvercertifikat (PPL), er der normalt mulighed for at købe første flyvelektion som prøvetime. Det giver mulighed for at personer som gerne vil erhverve sig et certifikat kan prøve at flyve inden der investeres et større beløb i indkøb af undervisning. Der har gennem de seneste år desværre udbredt sig en praksis i nogle flyveskoler, hvor denne mulighed anvendes til andre aktiviteter end de tilsigtede, typisk til oplevelsesflyvninger med kommercielt sigte. Således var der i 2012 en episode hvor et fly havarerede og passageren omkom, da en pilot i tilknytning til en flyveskole i Vojens udførte kunstflyvning med betalende passager som en prøvetime. Piloten havde både begrænsede forudsætninger for at udføre kunstflyvning og begrænset erfaring med flytypen. Piloten blev politianmeldt af Trafikstyrelsen på baggrund af hændelsen. Efterfølgende er regelgrundlaget for prøvelektioner skærpet, således at oplevelsesflyvninger ikke må foregå, ligesom oplevelsesflyvninger, der markedsføres i den almindelige detailhandel, fordrer, at udbyderen har et kommercielt certifikat (AOC). Simulatorer Trafikstyrelsen fører tilsyn med simulatorer, som benyttes indenfor pilotuddannelserne. Trafikstyrelsen indgår i det skandinaviske samarbejde, hvor der er etableret en særlig simulatorgruppe, som skal varetage tilsynet med skandinaviske simulatorer, med undtagelse af de mere simple procedure-trænere. Udover deltagelse i de egentlige simulatorevalueringer, varetager Trafikstyrelsen tillige koordinatoropgaven for denne gruppe af skandinaviske simulatorinspektører.

24 24 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 Der har i 2012 været et forholdsvis højt aktivitetsniveau i forbindelse med tilgang af nye simulatorer samt flytning af allerede godkendte simulatorer til nye træningslokaliteter. I den forbindelse har simulatorgruppen haft særlig fokus på operatørernes kvalitetsledelsessystem, som i visse tilfælde har vist sig ikke at være tilstrækkeligt robust. På procedure-træner området har der været tilgang af nye former for simulatorer, som endnu ikke er godkendt i hverken Skandinavien eller i resten af Europa. Dette har medført, at den endelige evaluering endnu ikke er afsluttet grundet manglende tekniske data til disse nye simulatorer. Simulatorgruppen har begyndende vanskeligheder med tilgang af Flight Inspectors indenfor helikopterområdet. Dette søges afhjulpet inden for Skandinavien i ATM Uddannelser Indenfor ATM området, som dækker over flyveledere og andre funktioner indenfor lufttrafiktjenester, fører Trafikstyrelsen tilsyn med både den teoretiske uddannelse og den efterfølgende praktiske uddannelse. I 2012 har Danmark implementeret kommisionsforordning 805/2011 om uddannelse og certificering af flyveledere. Dette har medført særlig stort ressourceforbrug hos både Trafikstyrelsen og i branchen. Samtidig har etableringen af NUAC-selskabet (fælles dansk/svensk selskab med ansvar for drift af kontrolcentralerne i København, Malmø og Stockholm) medført at den teoretiske uddannelse af flyveledere fremover bliver foretaget ved Entry Point North, som er beliggende i Sturup Malmø. Den afsluttende prøve, som fører til udcheckning ved de danske enheder, foretages af Trafikstyrelsen. I den forbindelse er der ikke konstateret områder som skal have særlig fokus. På flyveinformationsområdet omfatter tilsynsforpligtelsen for Trafikstyrelsen både den teoretiske som den praktiske uddannelse i Danmark, Færøerne og Grønland. Dette område er nationalt reguleret ved BL er. Kvaliteten af uddannelserne samt beståelsesniveauet er, samlet set, tilfredsstillende og ligger på niveau med tidligere år Operativt tilsyn Danske Luftfartsselskaber Trafikstyrelsen fører tilsyn med luftfartsselskaber med dansk AOC (Air Operator Certificate). I 2012 fandtes der, udover SAS, 19 danske OPS 1 (fastvingede fly) operatører og 9 OPS 3 (helikopter) operatører. Tilsynsplanen blev opfyldt 100 % for OPS 1 Flight Inspections og OPS 1 tilsyn hos operatør. For helikopterdelen blev tilsynsplanen opfyldt 100 % for tilsyn hos operatør, og 95 % for Flight Inspections. Funktionstilsynet med kommerciel flyvning foregår primært som systemtilsyn med tilhørende stikprøvekontrol i relevant omfang, ved en kombination af dokumentbaseret tilsyn og fysisk tilsyn. Ud over egentlige funktionstilsyn, som bl.a. skal sikre, at selskabets dokumentation er korrekt og fyldestgørende, foretages der såkaldte flight inspections, hvor det ved deltagelse i aktuelle flyvninger verificeres, at procedurer, dokumentation, checklister m.v. er i overensstemmelse med de tilladelser der er givet, og at dokumentationen følges. Det verificeres ligeledes, at besætningens certifikater samt træning er opdaterede og gyldige. De typiske afvigelser på en flight inspection kan være afvigelser fra standarder defineret i selskabets manualer, manglende eller ikke opdaterede manualer, manglende eller ikke opdateret dokumenter vedr. det specifikke fly eller manglende

25 25 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 opdatering af besætningens personlige certifikater. Mens typiske afvigelser ved tilsyn hos operatørerne kan være, at manualer/procedurer ikke er opdateret iht. gældende lovgivning, mangelfuldt eget tilsyn internt og med leverandører eller manglende opfølgning på interne tilsynsrapporter. Trafikstyrelsens overordnede indtryk er, at der findes en god og åben dialog med de danske luftfartsselskaber, og at sikkerheden blev håndteret på et tilfredsstillende niveau i Udenlandske luftfartsselskaber som flyver til Danmark Inspektioner på udenlandske luftfartfartøjer, de såkaldte SAFA-inspektioner, foregår normalt uanmeldt, når luftfartøjerne ankommer til en dansk lufthavn (ramp check). Udvælgelsen af et luftfartøj til en inspektion sker efter en rullende plan eller på indikation. I den udstrækning det er muligt, prioriteres der i henhold til kommissionsforordning 351/2008, hvor luftfartsselskaber, der potentielt kan udgøre en sikkerhedsrisiko er anført (en grå liste). For at opnå et større rettidigt overblik over trafikken til dansk område, er der i 2012 oprettet adgang til Eurocontrols Central Flow Management Unit (CFMU). Der er i 2012 gennemført i alt 63 SAFA-inspektioner. De er fordelt med 53 i Københavns Lufthavn, 6 i Billund, og 4 i Karup. Der bliver jævnligt registreret forhold hvor gældende internationale standarder ikke er overholdt på inspektionerne. Under inspektionerne i 2012 blev der således registreret 28 afvigelser, hvoraf 3 var i en kategori som krævede korrektioner. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at antallet og arten af de registrerede afvigelser ligger på et normalt niveau, og at sikkerheden derfor generelt håndteres tilfredsstillende af de inspicerede udenlandske selskaber som flyver til Danmark Teknisk tilsyn Luftfartøjers luftdygtighed Tilsynet med luftfartøjers fortsatte luftdygtighed har stor betydning i luftfarten, da det udgør en stor risiko, hvis et fly under en operation (i luften) har væsentlige tekniske fejl. Tilsynet har bestået af flere elementer i Dels tilsyn med virksomheder godkendt til styring af vedvarende luftdygtighed (Continuing Airworthiness Management Organisation (CAMO)). Både CAMO er som er en del af en komplet luftfartsvirksomhed (AOC), og CAMO er uden forbindelse (stand alone CAMO). Dels tilsyn med luftfartøjers luftdygtighed via ACAM programmet (Aircraft Continuing Airworthiness Monitoring). Her var vægten i 2012 programmet på større luftfartøjer til passagertransport. Dels tilsyn med luftdygtighed på luftfartøjer, som ikke er omfattet af EU regelgrundlaget 9, de såkaldte annex II luftfartøjer. Gruppen omfatter bl.a. historiske, selvbyggede og visse ultralette luftfartøjer Der er i forbindelse med de tre ovenævnte typer af tilsyn, ikke observeret forhold som har givet anledning til bekymring i forhold til luftfartøjers luftdygtighed, hvorfor sikkerhedsniveauet indenfor dette område vurderes som tilfredsstillende. I 2012 er der er udført tilsyn på alle godkendte Part-M organisationer ( Stand-alone CAMO og AOC CAMO) i henhold til planen. I lighed er der løbende udført tiltrædelseskontrol på Stand-alone CAMO og AOC CAMO som er udover de planlagte tilsyn. 9 Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 216/2008

26 26 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 Et større antal Export statements er udstedt i forbindelse med eksport af dansk registrerede luftfartøjer til udlandet (excl. USA). Dertil er der udstedt et mindre antal EASA form 27 Export Certificate of Airworthiness i forbindelse med eksport af dansk registrerede luftfartøjer til USA. Luftfartøjscertificering Luftfartøjscertificering godkender og fører tilsyn med virksomheder, som fremstiller luftfartøjsmateriel. I 2012 var der 4 fremstillingsvirksomheder med EU-autorisation i Danmark, hvoraf den ene endnu ikke havde produktion og intet godkendt design. Derfor blev der i overensstemmelse med tilsynsplanen udført funktionstilsyn med de 3 producerende virksomheder. Den virksomhed, som endnu ikke havde igangsat produktion, fik tilbagekaldt sin tilladelse. Tilsynet har i 2012 fokuseret på virksomhedernes håndtering og tilsyn med underleverandører. På baggrund af tilsynet er det Trafikstyrelsens vurdering at sikkerheden i virksomhederne er på et tilfredsstillende niveau. Vedligeholdelsesorganisationer (værksteder m.v.) Der er i 2012 udført 116 tilsyn med værksteder mv. (Part 145 og Part MF) i overensstemmelse med tilsynsplanen. Desuden er der gennemført 60 tiltrædelsestilsyn i forbindelse med nyudstedelser og udvidelser/ændringer af autorisationer. Der var i tilfælde af overdragelse af en Part 145 autorisation. I løbet af 2012 er tilsynet med FAA og TCCA autorisation blevet overdraget til Trafikstyrelsen som et resultat af fuldt implementerede bilaterale aftaler mellem EU og henholdsvis FAA (USA) og TCCA (Canada). Fokusområderne i 2012 omhandlede blandt andet dokumentation for efterlevelse af eget kvalitetssystemer, indirekte godkendelser, kompetencekrav til teknisk personel samt dokumenteret assessment, styring og kalibrering af måle- og specialværktøj. I 2012 er der 1 sag som resulterer i inddragelse af privilegiet for indirekte godkendelser og 1 sag som gav anledning til undersøgelse og efterfølgende tilbagekaldelse af berørte produkter gav ikke anledning nogen markant ændring i tilsynspraksis og -plan. Den forestående implementering (i 2015) af Safety Management Systemer og risikobaseret tilsyn samt resultat af fokusområder giver samlet set en positiv indikation af virksomhedernes evne til kontinuerligt at sikre høj sikkerhed Øvrige tilsynsområder Arbejdsmiljø Trafikstyrelsen er myndighed for tilsynet med arbejdsmiljøet om bord på danske luftfartøjer. I sommeren 2011 udgav Arbejdsmiljørådet for Luftfart og Trafikstyrelsen i samarbejde med Branchearbejdsmiljørådet for Transport og en gros to omfattende vejledninger om hensigtsmæssige arbejdsrutiner for henholdsvis piloter og kabinebesætningsmedlemmer. I 2012 har ergonomi derfor været et af hovedtemaerne i forbindelse med de gennemførte tilsyn. Det Nationale forskningscenter for Arbejdsmiljø har i 2012 udgivet en rapport om Arbejdsulykker blandt piloter og kabinepersonale om bord på dansk indregistrerede fly. Rapportens konklusioner afspejler, at der også i de kommende år er behov for fokus på en række af de afvigelsesområder, som Trafikstyrelsens tilsyn har afdækket. Det er Trafikstyrelsens opfattelse, at det på trods af den økonomiske krise, er lykkedes at opretholde et tilfredsstillende arbejdsmiljø i selskaberne. Dette afspejler sig bl.a. i antallet af afvigelser, der stort set er uændret i forhold til de forrige år.

27 27 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 Privatflyvning Privatflyvning er et vidt begreb som dækker over flyvning med mange forskellige flytyper, fra helt store fly og ned til småfly. Trafikstyrelsen fører tilsyn med privatflyvning, ved certifikatkontrol på lufthavne og mindre flyvepladser. Privatflyvningen, for så vidt angår småfly, er ligesom andre dele af luftfarten ramt af den økonomiske afmatning, sammenholdt med stigende afgifter på brændstof. Flyveaktiviteten har således været faldende gennem de senere år. Den faldende aktivitet har betydning for det generelle erfaringsniveau blandt piloterne, hvilket medfører øget risici for havarier og hændelser. Herunder også øget risici for uautoriseret at køre ind på start-/landingsbaner eller flyve ind i luftrum (Runway Incursions og Airspace Incursions), som potentielt kan være til fare for andre dele af luftfarten end privatflyvning. Trafikstyrelsen har derfor besøgt 6 flyveklubber i vinteren 2012, med henblik på at fokusere på emner inden for flyvesikkerhed, herunder planlægning af flyvningen. Der har på baggrund af ovenstående ikke være nævneværdige afvigelser. Det er Trafikstyrelsens vurdering at det generelle sikkerhedsniveau indenfor privatflyvning er nogenlunde tilfredsstillende. Unioner mv. Området omfatter tilsyn med unioner som Dansk Svæveflyver Union, Dansk UL-flyver union, Dansk Ballon Union, Dansk Modelflyver Union, Dansk Gyrokopter Union, Dansk Faldskærmsunion og KZ- og veteranflyveklubben. Der gælder særkilte regler for de enkelte unioner, hvorfor der er forskel på hvilken delegering unionerne har fået. Der kan være tale om varetagelse af uddannelse, teknisk godkendelse samt operative forhold. Trafikstyrelsen fører løbende tilsyn med varetagelsen af de uddelegerede områder. Der er i 2012 afholdt 4 tilsyn med relevante unioner. Trafikstyrelsen har på baggrund af disse tilsyn ingen nævneværdige sikkerhedsmæssige bemærkninger. Generelt er samarbejdet mellem unionerne og Trafikstyrelsen godt. Kabinesikkerhed og træning I 2012 var der i alt 7 selskaber der rådede over kabinepersonale. Der blev i alt udført 5 tilsyn der fordelte sig på 4 selskaber. De 4 af tilsynene var tilsyn med selskabernes vedligeholdelses-uddannelse af cabin crew mens det sidste tilsyn omfattede flere tilsynsflyvninger. På træningssiden har der i 2012 specielt været fokus på vedligeholdelsesudddannelsen af cabin crew instruktører, hvor første supervision efter de nye regler skulle være gennemført inden udgangen af Den årlige vedligeholdelsesuddannelse for cabin crew er detaljeret beskrevet i EUreglerne, og afvigelser har også i 2012 derfor primært omfattet tilfælde, hvor der i undervisningen er udeladt et eller flere af de emner, eller dele af emner, som er beskrevet i regelgrundlaget. Trafikstyrelsen har hen over året haft en tæt kontakt til en række af de fungerende cabin crew instruktører og rådgivet omkring tolkning af regelsættet mv. Det er Trafikstyrelsens opfattelse, at der fortsat opretholdes et tilfredsstillende og højt uddannelsesniveau med meget dedikerede cabin crew instruktører.

28 28 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i Tilsynet med SAS SAS er et fælles skandinavisk luftfartsselskab, og det sikkerhedsmæssige tilsyn udføres i overensstemmelse med en indgået aftale imellem de skandinaviske lande fra 1951 om samarbejde imellem luftfartsmyndighederne. Den overordnede styring af tilsynet med SAS foretages af et udvalg benævnt OPS- Udvalget. OPS-Udvalget består af de 3 landes luftfartsdirektører eller disses delegerede. I 2012 har OPS formandsskabet været varetaget af Norge (1. kvartal), og efterfølgende af Sverige. SAS er i besiddelse af en række fælles skandinaviske godkendelser, hvor styringen af tilsynet siden starten af 2011 har været fordelt imellem de 3 skandinaviske luftfartsmyndigheder (i parentes er angivet den styrende myndighed): 1. Tilladelse til at udføre erhvervsmæssig luftfart (AOC) i henhold til EU-reglerne. Dette område dækker den operationelle godkendelse, inklusive ground handling, som et luftfartsselskab skal være i besiddelse af (Transportstyrelsen i Sverige). 2. Et luftfartsselskabs tekniske godkendelse (Part M), som en AOC indehaver skal være i besiddelse af for at kunne styre vedligeholdelsesopgaver på de luftfartøjer det opererer (Luftfartstilsynet i Norge). 3. Tilladelse til at udføre vedligeholdelsesarbejder på luftfartøjer (Part 145) (Trafikstyrelsen Danmark). 4. Tilladelse til at uddanne flyteknikere (Part 147) (Luftfartstilsynet Norge). 5. Tilladelse til at fremstille luftfartøjsmateriel i begrænset omfang (Part 21 kapitel G) (Transportstyrelsen Sverige). I henhold til de indgåede aftaler er samtlige myndigheder imidlertid involveret i alle godkendelsesområder i relevant omfang, ligesom registrering af tilsyn mv. foretages på eksakt samme måde som for øvrige danske godkendte organisationer. Der er i 2012 foretaget tilsyn med SAS på samtlige områder i overensstemmelse med gældende EU-regler herfor. Der er inden for samtlige tilsynsområder foretaget i alt 39 tilsyn. Der er, tilsvarende som for andre godkendte organisationer, registreret en række afvigelser på et niveau som kræver korrektion, men som med en enkelt undtagelse, ikke har nødvendiggjort særlige tiltag fra myndighedernes side. Antallet af afvigelser anses som værende normalt i en organisation af SAS størrelse. SAS-modellen, hvor SAS forretningsmæssigt opererer som et skandinavisk luftfartsselskab, og hvor 3 landes myndigheder samarbejder om tilsynet, giver en konstant udfordring i forhold til EU reglerne, som er designet til luftfartsselskaber, der har primært hjemsted i ét land. De skandinaviske myndigheder er i løbende dialog med EASA om disse forhold. Som udgangspunkt anses det for givet, at de skandinaviske lande og SAS fortsat ønsker, at SAS kan operere på de fælles skandinaviske betingelser. 3.4 Særlige indsatsområder På baggrund af den samlede tilsynsindsats i de foregående år, og informationer fra indberetningssystemet (BL 8-10), udvælges et antal særlige indsatsområder, hvor der anses behov for at iværksætte et særligt tilsyn.

29 29 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 For 2012 var 3 områder udvalgt som særlige indsatsområder: Uautoriseret indtrængen i luftrum Runway Incursions Flyveplanlægning i privatflyvning Indsatsområderne udvælges, monitoreres, behandles og prioriteres løbende i forhold til andre aktuelle forhold Uautoriseret indtrængen i luftrum Uautoriseret indtrængen i kontrolleret luftrum, er når en pilot uklareret flyver ind i luftrum, hvortil der skal indhentes klarering. Trafikstyrelsen følger tæt området ved hjælp af indkommende Air Traffic Safety reporter ved direkte telefonopkald til piloterne med henblik på at afklare hændelserne, men også som en præventiv indsats. For danske privatfly var der en positiv tendens mellem 2009 og Den er desværre vendt i 2012, hvor antallet af tilfælde steg igen. For øvrige typer flyvning har der været en stigende tendens siden 2009, denne tendens er fortsat i 2012, jf. Figur 8. Med den uheldige udvikling i 2012 er det et område, som der fortsat bør være fokus på. Figur 8. Indberettede tilfælde af uautoriseret indtrængen i luftrum Danske privatfly Øvrige fly Baneindtrængen (Runway Incursions) Runway Incursion er en begivenhed hvor et luftfartøj, et køretøj eller en person befinder sig på start- eller landingsbane uden tilladelse. Trafikstyrelsen følger området tæt ved brug af indkommende Air Traffic Safety Reporter. Der følges op på direkte telefonopkald til piloterne med henblik på at afklare hændelserne, men også her som en præventiv indsats. Lokale Runway Safety Teams inddrages ligeledes dette arbejde, ved at der i 2012 blev afholdt fælles workshop. Der afholdes en årlig workshop, hvor deltagerne foruden Trafikstyrelsen er repræsentanter fra de nedsatte Runway Safety Teams.

30 30 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 Udviklingen i 2012 har været positiv med en nedgang i antallet af Runway incursions for privatflyvningen, jf. Figur 9. Dog vil Trafikstyrelsen fortsætte med at følge udviklingen på området. Figur 9. Runway incursions i Danmark, Grønland og Færøerne Kommerciel Anden erhvervsmæssig og generel flyvning Øvrige Flyveplanlægning vedr. privatflyvning Flyveplanlægning er en vigtig del af flyvningens udførelse. Fokus området hænger tæt sammen med hændelser vedr. uautoriseret indtrængen i luftrum, da dette oftest skyldes ringe eller ingen planlægning af flyvningen. Trafikstyrelsen har på denne baggrund besøgt 6 flyveklubber i vinteren 2012, hvor emnet blev gennemgået (se afsnit oven for). Trafikstyrelsen fortsætter dette arbejde i samarbejde med Rådet for Større Flyvesikkerhed og med andre relevante interessenter. 3.5 Flerårigt fokusområde: Flyve- og hviletidsregler Der har i offentligheden været stor fokus på flyve-hviletidsforhold i de senere år, også i Det skyldes ikke så meget konkrete hændelser eller havarier, men snarere at regelsættene er under forandring samtidig med, at operatørerne er under et stigende internationalt konkurrencepres. Således har Trafikstyrelsen fulgt området tæt ved dialog med parterne, analyser og tilsyn siden Det Europæiske Luftfartssikkerhedsagentur (EASA) offentliggjorde i efteråret 2012 sit udkast til fremtidige flyve- og hviletidsregler for flyvende besætningsmedlemmer i EU. Udspillet er resultatet af et analysearbejde, der er foregået over flere år. EU Kommissionen har på grundlag heraf fremlagt et forslag til nye flyve- og hviletidsregler, som baserer sig på EASAs udkast. (Kommissionens endelige forslag 10 Øvrige dækker køretøjer, personer og dyr, samt militære luftfartøjer

31 31 Sikkerhedsrapport for civil Tilsyn med civil luftfart i 2012 blev tiltrådt af medlemsstaterne i juli 2013, og afventer herefter Parlamentets stillingtagen.) Trafikstyrelsen har i 2012 afholdt flere møder med flyve- og hviletidsarbejdsgruppen repræsenteret af både arbejdstager- og arbejdsgiverorganisationer på luftfartsområdet. Formålet med arbejdsgruppen har været at se nærmere på nuværende og kommende regler. Anbefalingerne fra arbejdsgruppen har været fremført af Trafikstyrelsen overfor EASA og EU Kommissionen gennem hele processen. Ud over dialogen om de nye EU-regler har Trafikstyrelsen siden 2009 haft fokus på flyve-hviletid gennem nye tiltag, analyse af data samt ved konkrete tilsyn i virksomheder og fly. Tilsynsaktiviteten har hidtil ikke givet håndfaste indikationer på, at der skulle være et sikkerhedsmæssigt træthedsproblem blandt piloter. Der er i perioden (1. halvår) gennemført over 100 tilsyn i fly/cockpit, hvor inspektører taler med piloter i fortrolighed. Trafikstyrelsen har ikke modtaget nogen meldinger på, at flyve-hviletidsreglerne skulle være overtrådt, eller at der var umiddelbare problemer med træthed. Trafikstyrelsens inspektører flyver selv som piloter, som led i opretholdelse af deres kompetencer. De flyver sammen med piloter fra større selskaber. Her er heller ikke oplevet indikationer på sikkerhedsproblemer med træthed. Virksomheder kan også indberette hændelser, som er forårsaget af træthed, men der er kun modtaget få årlige indmeldinger. Trafikstyrelsen har undersøgt arbejdstiden for de 25 mest producerende (flyvende) piloter i 5 selskaber i dansk luftfart uden at finde problemer. De havde en ugentlig arbejdstid i størrelsesorden op til ca. 40 timer ud af de maksimalt tilladte 60 timer. Hvis piloter oplever repressalier, hvis de melder sig unfit-for-flight, er det aftalt, at Pilotforeningen straks orienterer Trafikstyrelsen. Styrelsen har ingen meldinger fået. Styrelsen har ved stikprøver i virksomhederne undersøgt om piloter af frygt for repressalier er holdt op med at melde sig unfit. Unfit-meldinger foretages stadig, på et nogenlunde uændret niveau gennem de seneste 3-4 år. Herudover har Trafikstyrelsen ikke indikationer på væsentlige problemer med de eksisterende EU flyve-hviletidsregler fra andre tilsynsmyndigheder. USA har efter opstramning af reglerne i dag nogenlunde de samme flyve-hviletidsregler som i EU. USA og EU er de to regioner i verden med den markant højeste luftfartssikkerhed. Trafikstyrelsen har på baggrund af disse erfaringer ikke nogen håndfaste indikationer på, at flyve-hviletidsforhold (under nugældende regelsæt) skulle udgøre en flyvesikkerhedsmæssig risiko. Det noteres dog, at der blandt kabinepersonale og piloter er bekymringer over, at flyve-hviletidsforholdene presses til et niveau, hvor sikkerheden trues. Trafikstyrelsen vil derfor fortsat holde en tæt dialog med parterne og opretholde en fokus på området i tilsynsvirksomheden. Trafikstyrelsen vil fortsat opfordre til indberetning af situationer, hvor der ikke burde være fløjet, eller hvor en medarbejder har oplevet sanktioner ved have rapporteret om kritiske flyve-hviletidsforhold. Endelig vil Trafikstyrelsen ved tilsyn holde et fortsat fokus på området, herunder på om antallet af sygdoms- og unfit-for-flight meldinger ændrer sig. Endelig fokuseres på virksomhedernes evne til at håndtere flyve-hviletid i deres konkrete operationsmønster (fatigue management).

32

33 33 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 1: Produktion i dansk Sikkerhed i luftfarten må sammenholdes med den aktivitet der har været. Derfor er det væsentligt at kigge på luftfartens produktion. Produktionen kan måles på flere parametre, nedenfor er gengivet antallet af landinger og antallet af flyvetimer i dansk luftfarts. Figur 10. Produktion i dansk luftfart, antal 1000 landinger Total Kommerciel Anden erhverv Privat og skole Figur 11. Produktion i dansk luftfart, antal 1000 flyvetimer Total Kommerciel Anden erhverv Privat og skole Kilde: indberetninger til TS Som det fremgår af illustrationerne har aktiviteten i dansk luftfart været faldende gennem de senere år, og i 2012 er denne tendens fortsat. I dansk kommerciel luftfart var produktionen i 2012 desuden påvirket af, at et større selskab (Cimber Sterling) gik konkurs. Dette har medført en markant lavere produktion end i de foregående år.

34

35 35 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 2: Antal operationer på udvalgte danske lufthavne Andre operationer defineres som en indflyvning/udflyvning fra en lufthavn, der ikke gennemføres som en start/landing begyndende fra eller afsluttende med fuldt stop. Andre operationer forekommer derved hyppigt i forbindelse med skoleflyvning.

36

37 37 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 3: Begivenheder i BL Pilot Factor Området Pilot Factor dækker meget bredt over pilotrelaterede fejl. Overordnet kan Pilot Factor opdeles i begivenheder som har at gøre med pilotens anvendelse af luftfartøjet (Tabel 4) og i begivenheder som har at gøre med pilotens overholdelse af lufttrafikbestemmelser, ATM klareringer m.v. (Tabel 5). I nogle tilfælde kan der være sammenfald så en begivenhed både er relateret til anvendelse af luftfartøjet og afvigelse overholdelse af regler. I løbet af de seneste år har der været en tendens til et fald i indrapporterede begivenheder relateret til anvendelse af luftfartøjet, men antallet af indberettede afvigelser fra ATM klareringer og lufttrafikbestemmelser har været stigende. Tabel 4. Pilot factor: Forkert anvendelse af luftfartøj Afvigelse fra forudbestemt flyvehøjde (altitude deviation) Forkert/manglende anvendelse af checklister samt konfigurations advarsler Unstabilized approach Forkert/manglende anvendelse eller overskridelse af hastighed af flaps/spoiler/speedbrakes GPWS alarm (ground proximity warning Valgt stignings-/nedstigningsrate medfører en TCAS alarm (nuisance or false) Hård landing Afkørsel af bane-/rullebane Over-/underskridelse af hastighed (excl Anvendelse af motorkraft (Engine power) I alt Tabel 5. Pilot factor: afvigelse fra ATM klareringer og lufttrafikbestemmelser Afvigelse fra klarering (incl. begivenheder der vedrører taxiinstruktioner, bane- eller rullebane indtrængning) Navigations fejl / uautoriseret indtrængen i luftrum Afvigelse fra bestemmelser (incl. Lost communication) I alt

38 38 Sikkerhedsrapport for civil Birdstrikes Birdstrikes er kollisioner med fugle, som er et udbredt problem. Antallet af registrerede birdstrikes i 2012 ligger lavere end i 2011 og er på niveau med antallet i 2009 og Tallet skal dog ses i sammenhæng med den forholdsvis lave produktion i Figur 12. Udvikling i antal birdstrikes Danmark, Grønland og Færøerne Andre steder I mange tilfælde kan en flyvning gennemføres uden indvirkning selvom der opleves et birdstrike. I tilfælde hvor birdstrike har indvirkning på flyvningen er de mest almindelige konsekvenser at flyet forsinkes/annulleres, at det må returnere eller at starten må afbrydes. Der er stor forskel på antallet af birdstrikes på forskellige lufthavne og flyvepladser. Variationen skyldes hovedsageligt den store forskel i aktiviteten på de forskellige lufthavne, hvorfor Københavns Lufthavn Kastrup har mange flere registreringer af birdstrikes end nogen andre lufthavne. Variationen skyldes dog også den enkelte lufthavns beliggenhed i forhold til områder som er attraktive for fuglene, såsom vådområder, yngleområder, trækruter m.v. Derfor bør antallet af birdstrikes også ses i forhold til aktiviteten på lufthavne. Tabel 6. Birdstrikes på danske lufthavne 2012 Lufthavn Total Pr operationer Billund 26 5,1 Esbjerg 3 2,0 Karup 3 4,5 Kastrup 141 5,8 Roskilde 1 0,1 Rønne 1 1,4 Sønderborg 1 1,9 Vagar 2 3,8 Aalborg 33 13,9 Aarhus 10 5,1

39 39 Sikkerhedsrapport for civil Bilag 4: Trafikstyrelsens tilsyn med safety i civil Tilsynsområde Planlagte Gennemførte Objekter Flyvepladser og luftfartstjenester Flyveinformationstjeneste DK Flyveinformationstjeneste m. radar DK Flyveinformationstjeneste Grønland og Færøerne Helikopterdæk (BL 3-5) Helikopterflyveplads (BL 3-8) Helikopterflyveplads GR (S-61) Flyveplads: Instrument anflyvning Flyveplads: Visuel anflyvning Luftfartstjenesteudøver: Certifikat DK Luftfartstjenesteudøver: Certifikat Grønland Kommunikations-/navigationsudstyr udøver Kommunikations-/navigationsudstyr system Flyveinformationscentral Grønland Meteorologi udøver Redningscentral Grønland Kontrolcentral Tårnkontroltjeneste Tårn-/anflyvningskontroltjeneste Indflyvningskontrol Luftfartshindring > 150 meter Uddannelser Flyveskoler: Grunduddannelse Flyveskoler: Typeuddannelse Sprogtestvirksomhed Simulatorer: Evalueringsrapport Simulatorer: Operatør Flyvekontrol: Praktisk uddannelse Flyveinformationstjeneste: Praktisk uddannelse Flyveinformationstjeneste: Teoretisk uddannelse Part 147: Uddannelsesorganisation Operativt tilsyn OPS 1: Flyveinspektion OPS 1: Luftfartsselskab OPS 3: Flyveinspektion OPS 3: Luftfartsselskab Teknisk tilsyn Part M.B.303: Luftfartøjsinspektion Part MG: Organisationer for fortsat luftdygtighed Part 21G: Fremstillingsorganisation Part MF: Vedligeholdelsesorganisation Part 145: Vedligeholdelsesorganisation Øvrige tilsynsområder Arbejdsmiljø Certifikatkontrol mv. på flyvepladser Faldskærmsspring Svæveflyvning Ultralette flyvemaskiner OPS: Træning af kabinebesætning OPS: Flyveinspektion, kabine OPS: Anden erhvervsmæssig flyvning

40 Trafikstyrelsen Edvard Thomsens Vej 14 DK-2300 København S [email protected] Sikkerhedsrapport for civil