Fødestillinger og bristninger Interview med Li Thies-Lagergren, jordemoder, Mmid, ph.d, adjunkt på Jordemoderskolen Lund Universitet. 1 Li Thies-Lagergren er medfvorfatter til en artikel, som har publiceret resultater fra et studie om bristninger i forhold til fødestillinger. Artiklen bygger på 113.000 spontant opståede vaginale fødsler, og det store statistiske materiale leder frem til nogle konklusioner om de mest sikre fødestillinger i forhold til at forebygge anal sphincterruptur. Li Thies-Lagergren deler her ud af sin viden. Forebyggelse af bristninger Jo mere uforstyrret, ens krop er under fødslen, jo færre og mindre bristninger får man, fortæller Li Thies-Lagergren. Husk, at din krop er skabt til at føde. Vi gør os selv en bjørnetjeneste ved at tro, at vi sikrer bedre betingelser ved de mange indgreb, der udføres på hospitalerne. Videnskabeligt randomiserede studier har vist, at varme klude på mellemkødet under fremfødslen af hoved eller numse forebygger bristninger. Derudover skal barnets hoved fødes langsomt: Det er utroligt vigtigt, at mor og jordemoder samarbejder om at barnets hoved kommer langsomt ud. Tiden er central det skal gå rigtig langsomt, siger Li Thies- Lagergren. Hun fortæller også, at når hovedet ikke glider tilbage længere, skal barnet glide ud ved egen kraft. Kvinden skal tage lange dybe vejrtrækninger, der sikrer ro og ilt til barnet. At gispe kan være stressende for nogle kvinder, så derfor anbefaler Li Thies-Lagergren altså lange dybe vejrtrækninger. Nogle kvinder masserer mellemkødet i tiden inden
fødslen. Det skader ikke at gøre det, og nogle få studier peger på, at detmåske kan reducere risikoen for en sphincterruptur, siger Li Thies-Lagergren, og fortsætter: Der findes ikke større studier af bristninger under sædefødsler, men min kliniske fornemmelse er, at det ikke forøger risikoen for få større bristninger. Skræmmekampagner om bristninger Det er vigtigt at huske, at langt de fleste fungerer helt normalt efter en stor bristning, siger Li Thies- Lagergren. Oftest hører man kun om skræmmekampagnerne og de dramatiske fortællinger om grad 3 eller 4-bristninger. Man glemmer at fortælle, at de fleste heler fint. Man kan få nogle rigtig slemme bristninger, men langt de fleste bliver repareret rigtig ordentligt, uden efterfølgende gener efter det har fået tid til at hele. Det tager ca. et år for kroppen at komme sig. Nogle bliver anbefalet et kejsersnit, mens mange kan føde vaginalt. Hvis man anbefaler kejsersnit ved en fødsel efter en grad 3 eller 4-bristning, så skal moderen have haft gener som ikke er formindsket efter det første år. 2 Rygleje øger riskoen Vi ved i dag, hvor mange bristninger, der kan opstå i de forskellige fødestillinger, fordi flere studier rapporterer de samme resultater, forklarer Li Thies- Lagergren. 1 Når man føder i rygleje, har man hele lænden liggende på en briks eller en seng. De fleste føder halvsiddende. Rygleje i gynækologisk leje er den stilling, som oftere bidrager til at en anal sphincteruptur kan opstå hos kvinder, sammenlignet med andre stillinger, siger Li Thies-Lagergren. Mange gange sker det, fordi der skal en sugekop til for at forløse barnet, og risikoen er størst, når der forløses med sugekop. Blandt de førstegangsfødende i undersøgelsen fik 7,1% af kvinderne, der fødte spontant i gynækologisk rygleje en anal sphincterruptur. Blandt de flergangsfødende var det 2,6% og blandt de kvinder, der tidligere har født ved kejsersnit var det hele 12,3%. Sideleje Li Thies-Lagergren fortæller om sideleje til fødende, at den ifølge hendes og andre studier kan mind- 1 Gupta et al., 2012.
ske risikoen for både grad 3 og 4-bristninger. Når moderen ligger i sideleje, kan hendes haleben bevæge sig frit, og det øger pladsen med 1-2 cm i bækkenet, og dette giver babyen bedre plads til at rotere, siger hun. Det er vigtigt at barnet roterer korrekt ned i fødselskanalen, fordi en uregelmæssig hovedpræsentation øger risikoen for at få en stor bristning. Siddende og knælende Når man føder siddende, er halebenet låst, og dermed har man mindre plads til barnets rotation ned gennem fødselskanalen, og det gør hverken fra eller til i forhold til at briste mere eller mindre. Derimod har den førstegangs- og flergangsfødende en formindsket risiko ved at føde knælende i forhold til gennemsnittet. En førstegangsfødende har en risiko på 4,7%, en flergangsfødende har en risko på 0,9%, altså noget mindre end gennemsnittet på henholdvis 5,7 og 1,3%. Fødestolen Når kvinder føder i en fødestol, så lander deres risko for at få en stor bristning lige på gennemsnittet for førstegangsfødende, mens flergangsfødende faktisk 3 har en let forhøjet risiko for at få en stor bristning, når de føder i fødestol. Det særligt interessante ved fødsler i fødestol er, at kvinderne fortæller, at de føler sig stærke og beskyttede i en fødestol, og man er heller ikke blottet på samme måde, som når man ligger i en seng. Signifikant flere kvinder følte sig stærke på fødestolen end i siddende eller i rygleje. Deres partner sidder bagved kvinden og støtter hende. Fædrene følte også, at der var en mere god oplevelse, fordi de var tætte og trygge sammen i vearbejdet. Fødslen gik også hurtigere i i selve uddrivningsforløbet, og derfor er det vigtigt, at mor og jordemoder samarbejder om at barnets hoved kommer langsomt ud for at undgå de store bristninger, siger Li Thies-Lagergren. 2 Hjemmefødsler forebygger Kvinder, der føder hjemme, har den absolut laveste risiko for at få en fuld bristning. Den er under 1%, og det kan hænge sammen med at der er ro i hjemmet, og med at der ikke sker indgreb som ve-drop og ofte har kvinderne en kendt jordemoder, som de er 2 Thies-Lagergren et al, 2013, Johansson og Thies-Lagergren, 2015.
trygge ved, og som er hos dem under hele fødslen. 3 Generelt kan man sige, at det at føde på et specialsygehus med tilgang til medicinske indgreb øger risikoen for, at det ene indgreb leder til det næste. Under lange fødsler er der flere, der får epiduralblokade, og det kan svække veerne, så det bliver nødvendigt at stimulere med ve-drop, og det kan føre til flere kopforløsninger, og dermed flere bristninger. Bristninger ved vaginal fødsel efter kejsersnit Kvinder, som føder vaginalt efter et kejsersnit, har en noget forhøjet risiko for at få en sphincterruptur under fødslen. Vi ved ikke hvorfor, men måske skyldes det, at kroppen husker den første fødsels veer, sådan at fødselsprocessen er hurtigere som hos en flergangsfødende. Men presseperioden er som hos en førstegangsfødende. Dette gælder sandsynligvis kun de kvinder, der har været i aktiv fødsel inden kejsersnittet. Statistisk set er det næsten hver femte kvinde, der tidligere har født ved kejsersnit, der får en grad 4-bristning, når de føder i almindelig rygleje under næste fødsel. Disse kvinder bør anbefales at føde i sideleje, siger Li Thies-Lagergren. 3 Hodnett et al., 2011. 4 Det finske og norske håndgreb Det finske håndgreb er det, som mange her i landet kender som skånsom forløsning. Der er noget forvirring omkring forskellen på det norske og det finske håndgreb, men fælles for dem er, at jordemoderen holder på og beskytter mellemkødet på en bestemt måde under fødslen af hovedet. Li Thies-Lagergren mener at det er vigtigt, at jordemoderen bedømmer ved hver enkelt fødsel, hvilken metode, der kan være bedst for at beskytte mellemkødet ved hver individuel kvinde, hun bistår. Og endvidere at jordemoderen sætter spørgsmålstegn ved, om den finske eller norske metode skal bruges rutinemæssigt: Der er en tendens til, at denne metode mindsker bristninger, men tendensen er ikke signifikant. Til gengæld øger man antallet af klip i mellemkødet i stedet op til 25% af de fødende altså en 80% øget risiko for et klip. Et klip i mellemkødet er et ganske stort indgreb, der ofte har mange gener for kvinden. En grad 3/4 bristning, der bliver repareret korrekt, leder måske ikke til flere gener for kvinden. Li Thies-Lagergren henviser til et mindre studie fra
Aalborg Universitet. 4 I dette studie fremgår det, at børn født med finsk håndgreb (minder om det norske Npred.) har en øget risiko for en dårligere ph-værdi, end børn født uden. Dertil er der en 3 gange så stor risiko for, at kvinden ikke kan føde i den fødestilling, hun ønsker, fordi jordemoderen skal kunne holde på mellemkødet. Det er vigtigt at huske, at det er kvinden, der bestemmer, hvilken stilling hun vil føde i. Sverige mangler en pendant til Forældre og Fødsel Li Thies-Lagergren fortæller, at der i Sverige ikke findes en brugerorganisation, der taler de fødendes sag. Hun siger: Brugerorganisationer skal inkluderes i forskningen, så de kan give tilbagemeldinger om, hvad der mangler forskning om. Vi skal forske i det, som brugerne ønsker, der skal mere viden om. Redaktionen har forsøgt at indhente supplerende information om et studie i det finske håndgreb på Sygehus Vendsyssel. Det er desværre ikke lykkedes. Udgivet i Forældre og Fødsels temanummer Bristninger og Bækkenbund, 03 2016 (side 12-16). 4 http://vbn.aau.dk/en/publications/do-we-knowenough(e158e78f-d8c6-456a-957b-337ad139eb37)/export.html 5