N O T A T 01-03-2013 Sag nr. 12/2064 Nye incitamenter og en forbedret økonomisk styring i sundhedsvæsenet I dette notat argumenteres for, at der er behov for en ny incitamentsmodel på sundhedsområdet med udgangspunkt i rammefinansiering frem for aktivitetsfinansiering. Det vil give en bedre understøttelse af såvel de økonomiske som de sundhedspolitiske målsætninger på området. Modellen forudsætter fortsatte målinger af effektivitet/produktivitet, og takststyring på udvalgte (relevante) områder. Patientrettighederne, som nu også omfatter udredning, giver sikkerhed for at mindre aktivitetsfinansiering, ikke indebærer lavere service med risiko for længere ventetider for borgerne. Det danske sundhedsvæsen er aktivitetsstyret. Det gælder såvel sygehusene som alle yderne i praksissektoren. Praksisområdet er reguleret via overenskomsterne. På sygehusområdet skyldes aktivitetsstyringen primært de incitamenter, der er indlagt via den statslige aktivitetsafhængige finansiering og kommunal medfinansiering af sundhedsområdet. Endvidere har der via økonomiaftalerne været krav om takststyring. Aktivitetsstyringen har været hensigtsmæssig i en periode, hvor man ønskede en høj aktivitet og også var villig til at finansiere den. Det har således været et centralt politisk mål gennem de seneste 10 år, at afdelinger, der gjorde en ekstra indsats (opgjort som DRG-point), skulle belønnes. Opgaven i det danske sundhedsvæsen har nu ændret sig. Rammevilkårene i de kommende år vil være begrænsede med kontrolleret økonomisk vækst kombineret med et større fokus på effektive behandlingsmetoder (herunder telemedicin) og altid at lave den rigtige aktivitet, dvs. den der giver størst mulig sundhed. Endvidere er der større politisk fokus på mindsket ulighed i
sundhed og bedre forebyggelse, som heller ikke er foreneligt med et system der giver incitament til at have så høj aktivitet som muligt. Side 2 Internationalt er der samtidig en erkendelse af, at fee-for-service systemer, som det danske, fungerer uhensigtsmæssigt i forhold til en økonomisk presset situation, og det fokus på øget kvalitet man ønsker på sundhedsområdet. KPMG konkluderer således, at grunden til, at effekterne i sundhedsvæsenet ikke er optimale, er den måde finansieringen er skruet sammen på 1. Der er således taget store skridt i retning af alternativer til aktivitetsfinansiering i blandt andet USA, England, Skotland og Sverige i de senere år. Endelig kan det indvendes at den nuværende styringsmodel er præget af en række tekniske paradokser, som ikke er holdbare på sigt. Det har således været et centralt fælles mål at neutralisere virkningen af aktivitetspuljen ved de årlige økonomiforhandlinger, for at undgå at den virker udgiftsdrivende. Derudover er selve puljen præget af mange tekniske vanskeligheder, der giver sig udslag i mange forhandlede korrektioner og senest en fejl i opgørelsen på ½ mia.kr. Det vanskeliggør brugen af puljen som styringsredskab og taler i sig selv for en radikal ændring. Udfordringerne i den økonomiske styring i dag Incitamenterne i sundhedsvæsenet i dag understøtter ikke ønskerne om øget kvalitet og mere sammenhæng. Det skyldes blandt andet, at sundhedsvæsenet er aktivitetsstyret, det vil sige, at sundhedsaktører belønnes ud fra en afregning per ydelse. Dermed er det prisen for de enkelte ydelser og ydelsernes omfang, der får en afgørende betydning for indsatserne i sundhedsvæsenet. Incitamenterne burde i højere grad understøtte et fokus på kvalitet, det vil sige, at indsatser og prioriteringer baserer sig på, hvad der er samfundsøkonomisk mest hensigtsmæssigt og bedst for patienten. Aktivitetsstyring med den statslige aktivitetspulje og kommunal medfinansiering skal sikre en høj aktivitet og en stadig vækst på sygehusene - ellers får regionerne ikke de aftalte penge. DRG-systemet, som danner grundlag for aktivitetsstyringen på sygehusområdet, og takststyring gør, at sygehusene er fokuseret på aktivitet og på at tiltrække patienter. Denne styring giver dermed ikke i sig selv incitament til at holde patienter raske eller håndtere dem uden for sygehusregi. 1 Contracting value: shifting paradigms, KPMG International, 2012
Samtidig er produktivitetskravet i sygehusvæsenet alene en opgørelse af mere aktivitet for pengene. Der indgår ingen overvejelser om, hvorvidt det er den rigtige aktivitet til de rigtige ressourcer. Side 3 Den kommunale medfinansiering er baseret på en ide om, at det er kommunerne, der sidder med nøglen til - og har den primære interesse i - at begrænse udgifterne på sygehusene. Det er på trods af, at det er regionerne, der får langt den største besparelse ved at forebygge en indlæggelse eller et ambulant besøg. Organiseringen og honoreringen per ydelse i almen praksis medfører, at det er vanskeligt at give de praktiserende læger et større populationsansvar. Samtidig er der ingen sikkerhed for, at større udgifter i almen praksis indebærer mere sundhed og/eller lavere udgifter andre steder. Aktivitetsfinansieringen af regionerne svækker regionernes incitament til for eksempel at omlægge behandling under indlæggelse til ambulant, fordi det vil medføre en lavere afregning. Omlægning af aktivitet, vil også kunne medføre en besparelse for sygehusene, men den forringes, når finansieringen udebliver. Samtidig vil indsatser for at flytte aktivitet uden for sygehusene og til at agere mere udadvendt koste penge, men de vil ikke give nogen finansiering i det nuværende regime. Aktivitetsstyring har også haft en positiv effekt i og med, at aktiviteten er steget, og ventetiderne til sygehusbehandling er faldet. Samtidig er produktiviteten steget år for år, hvilket betyder, at der udføres flere behandlinger for de samme penge. Men samtidig har der været stor udgiftsvækst og vilje til at finansiere denne. Nu står vi overfor andre økonomiske udfordringer, der kræver, at vi vender blikket mod at skabe mest mulig sundhed for pengene. I den sammenhæng vender incitamenterne den forkerte vej og virker samtidig modsatrettede dels mellem regioner og kommuner dels i forhold til at nå målet om øget kvalitet i sundhedsvæsenet. Den økonomiske styring skal i højere grad understøtte omlægning af aktivitet fra indlæggelse til ambulant behandling, regionernes og kommunernes initiativer til at forebygge indlæggelser, at ekspertisen på sygehusene gøres tilgængelig for praksisområdet og kommunerne mv. Nedenfor beskrives eksempler på initiativer, der flytter behandlingsaktivitet væk fra sygehusene, og som flere regioner er i gang med på trods af incita-
menterne i den nuværende økonomiske styring. Initiativerne giver både sundhedspolitisk og samfundsøkonomisk gevinst, og det er derfor problematisk, at de nuværende incitamenter er en barriere for, at initiativerne implementeres i større skala eller flere steder. Side 4 De fælles akut modtagelser, FAM, skal sikre en hurtig diagnosticering, så patienten undgår at blive indlagt, hvis det er muligt. Den Tværfaglige udrednings enhed, TUE, er et samarbejdsprojekt mellem Region Hovedstaden, Københavns Kommune og Bispebjerg Hospital. TUE har til formål at give sårbare ældre medicinske patienter et hurtigt, sammenhængende, målrettet patientforløb, så de undgår en indlæggelse. Speciallæger fra Bispebjerg Hospital samarbejder med sygeplejersker, ansat af København Kommune, om at udrede, behandle og pleje de akut syge ældre medicinske patienter. Projektet er dermed målrettet den gruppe af patienter, som ikke behøver indlægges. En undersøgelse fra Bispebjerg Hospital fra 2010 viser således, at 15 procent af indlæggelserne for de ældre medicinske patienter kunne have været forebygget, hvis patienten blev sat i behandling eksempelvis for en begyndende lungebetændelse eller urinvejsinfektion og derefter sendt hjem med umiddelbar opfølgning fra den kommunale hjemmepleje. Integrated Care projekter som TUE har til formål at undgå unødvendige indlæggelser og forbedre patientforløb, ved at regioner, sygehuse og kommuner samarbejder og koordinerer deres indsats. På den måde sikres et sammenhængende forløb for den enkelte patient og størst mulig kvalitet i behandlingen. Telemedicin kan i stadig større grad gøre det muligt at flytte behandlingen ud i patientens hjem, så patienten undgår at møde op til et ambulant besøg. Den økonomiske styring skal derfor understøtte sygehusenes udgående funktioner som for eksempel øget brug af telemedicin. Sygehusene skal være mere udadvendte og anvende deres ekspertise udadtil. Det indebærer blandt andet telefontilgængelig for rådgivning og vejledning. Der skal også være økonomisk incitament til at udføre sådanne aktiviteter, som ikke udløser finansiering, men som kræver investeringer og en indsats fra sygehusenes side. Fagfolkenes tid skal anvendes rigtigt uden hensyn til aktivitetsmål.
Det er desuden et afgørende element, at patienterne er en aktiv medspiller i deres behandlingsforløb. Det medfører, at det ikke skal være økonomiske incitamenter, der skal være styrende for valg af behandling, for eksempel operation fremfor træning, fordi operation medfører finansiering, og det gør træning ikke. Et andet eksempel er kræftkontroller, hvor patienten ofte er den bedste til at vurdere behovet. Derfor skal kontroller ikke gennemføres automatisk, men når der vurderes at være et behov. Side 5 Økonomisk styring skal fremme kvalitet og bedre sammenhæng Den økonomiske styring skal derfor ændres, så den understøtter samfundsøkonomiske hensigtsmæssige løsninger, herunder at behandlingen flyttes uden for sygehusenes mure og tættere på borgerne, når det er muligt. Den økonomiske styring skal ligeledes understøtte en mere udadvendt sygehussektor. Det naturlige alternativ til de nuværende finansieringssystemer er rammefinansiering af regionerne. Det vil sige, at midlerne til regionerne tildeles per indbygger ligesom bloktilskuddet. Det er også en trend, der ses internationalt, hvor flere lande gør op med aktivitetsstyring og bevæger sig over mod en kombination af forskellige styringsværktøjer og finansieringssystemer til at understøtte koordination og effektiv behandling. Det er således udtryk for en naturlig udvikling og modenhed i systemet, der fordrer en ny type finansieringsstruktur. Det er derudover en nødvendig udvikling for at imødekomme de stramme økonomiske rammer, som sundhedsvæsenet er underlagt i fremtiden. I England tvivler man på, at udfordringerne i sundhedsvæsenet imødekommes af resultaterne af de økonomiske incitamenter i aktivitetsstyringen. Blandt andet peger erfaringer på, at aktivitetsstyring ikke fører ressourcerne derhen, hvor behovet og effektiviteten er størst. Der er manglende effekt i forhold til at flytte aktivitet fra sygehusene til andre aktører, koordination af behandlingsforløb, forebyggelse og tidlige interventioner. Tværtimod er de økonomiske incitamenter i aktivitetsstyring måske med til at opstille barrierer for at flytte aktivitet ud fra sygehusene, tidlig intervention, forebyggelse og integrated care/shared care. Derfor er der behov for at arbejde med nye finansieringsmodeller, der flytter fokus fra aktivitet til effekt. Det er netop årsagen til, at aktivitetsbaseret styring diskuteres lige nu i England i forbindelse med deres QIPP Quality, Innovation, Productivity and Prevention - satsning og den tilknyttede struk-
turelle reform med etablering af Clinical Commissioning Groups (på almen praksis området). 2 Side 6 Rammefinansiering giver ideelt set optimal understøttelse af, at man overholder de økonomiske rammer, samtidig med at der gives et stærkt incitament til at vælge de mest effektive løsninger, også når det eksempelvis indebærer en lavere registrerbar aktivitet på sygehusene. Rammefinansiering giver dermed et stærkere incitament til øget forebyggelse og til at undgå unødig aktivitet for eksempel gennem mere samarbejde med kommuner, flere udgående funktioner, ny opgavefordeling med praksissektor og stratificering af patientgrupper (på basis af målrettede analyser af behandlingsbehov og effekt på sygehuse og afdelinger). Rammefinansiering skal kobles med patientrettighederne, og de økonomiske rammer skal overholdes. Samtidig skal regionerne løbende forbedre sig på udvalgte kvalitetsparametre og effektivitetsparametre. Det er vigtigt at understrege, at rammefinansiering forudsætter synlighed om effekter, herunder også at der fortsat er stort fokus på produktivitets- og effektivitetsudvikling. Rammestyring som bærende princip for sundhedsvæsenet vil i sin ideelle form indebære: 1) Afskaffelse af kommunal medfinansiering 2) Aktivitetspuljen udbetales over bloktilskuddet 3) Takststyring af sygehusene kan anvendes i regionerne i det omfang, de finder det relevant, for eksempel til at håndtere områder hvor der ønskes øget aktivitet eller særligt produktionsorienterede områder. 4) Aktivitetsregistrering skal fortsat bruges for regionernes styring og til brug for fortsatte produktivitetsmålinger, benchmarkings mv. Rammefinansiering vil dog næppe kunne stå alene i sin mest klassiske form som styringsmodel for sundhedsvæsnet. Der vil være behov for at supplere med øvrige styringsredskaber, som sikrer fortsat udvikling af produktivitet (som til en vis grad understøttes i det nuværende regime) og mere fokus på effektivitet og kvalitet. Ovenstående kunne derfor suppleres med: 2 Payment By Results, Kingsfund, 2012
5) Udvikling af produktivitetsmålinger, der i højere grad tager højde for, at der kan være behov for en omstilling af sygehusaktiviteten for at sikre bedre effektivitet af behandlingen. 6) Udvikling af supplerende målinger, der i højere grad viser effektiviteten af det samlede sundhedsvæsen i regionen (så det for eksempel bliver muligt at opgøre de samlede udgifter til et givet behandlingsområde i en region på tværs af sektorer og holde det op imod kvaliteten). 7) Regional forpligtelse til at anvende takststyring på udvalgte områder, hvor der er enighed med staten om, at det er særlig meningsfuldt. Herunder eventuelt også aftaler om særlige fokusområder. 8) Politisk forpligtelse til at forfølge overordnede kvalitetsmål (jf. triple aim i økonomiaftalen for 2013). Side 7 På baggrund af ovenstående bør rammefinansiering kombineret med eksisterende patientrettigheder og kvalitetsmål være det bærende princip for den økonomiske styring af sundhedsvæsenet.