BRANDSÅR Plastikkirurgisk Afdeling Z Brandsårsafdelingen Odense Universitetshospital Udarbejdet af Ole Hedager Momsen Redigeret af Brandsårsansvarlig overlæge Anders Gravergaard 5. udgave 2011
Indholdsfortegnelse FORORD 7 KAPITEL 1: OVERFLYTNINGSPROCEDURER 9 PATIENTER, DER SKAL OVERFLYTTES: 9 INTRAKTABLE FORBRÆNDINGER 10 FORHOLDSREGLER INDEN OVERFLYTNING 10 LOKALBEHANDLING AF BRANDSÅRET 10 MOD SMERTER 10 AFLASTENDE INCISIONER 10 VÆSKETERAPI 11 INTUBATION OG TRAKEOTOMI 11 TRANSPORTEN 11 HVEM SKAL LEDSAGE PATIENTERNE? 11 KAPITEL 2: MODTAGELSE OG PRIMÆR BEHANDLING 13 JOURNALOPTAGELSE 13 UDFYLDELSE AF VÆSKEBEREGNINGSSKEMA 13 13 DIAGNOSTIK 14 DEN PRIMÆRE ALMENBEHANDLING 14 ANALGESI 14 DEN PRIMÆRE LOKALBEHANDLING 14 1. KØLING AF BRANDSÅRET. 14 2. AFVASKNING 15
VALG AF BEHANDLINGSSTRATEGI 16 REVISIONSTIDSPUNKT 16 AFLASTENDE INCISIONER 16 ÅBEN ELLER LUKKET SÅRBEHANDLING INDTIL REVISION 16 SPECIELLE TILSTANDE 16 ELEKTRISKE FORBRÆNDINGER 16 ÆTSNINGER 17 INHALATIONSSKADE 17 ØJENLÆSIONER 17 GRAVIDE MED STORE FORBRÆNDINGER 17 KAPITEL 3: FORHOLDSREGLER I CHOKFASEN 18 PRIMÆR VÆSKEBEHANDLING 18 PRIMÆR ERNÆRING 18 KREDSLØBSFUNKTION 19 LUNGEFUNKTION 19 NYREFUNKTION 19 NÅR PATIENTEN ER INDLAGT PÅ INTENSIVAFDELING PASSES BRANDSÅRENE UNDER SUPERVISION AF BRANDSÅRSSYGEPLEJERSKERNE FRA SENGEAFDELINGEN. 19 KAPITEL 4: KIRURGISK BEHANDLING 21 VALG AF REVISIONSTIDSPUNKT 21 I. AKUT EXCISION: < 24 TIMER EFTER ULYKKEN, DET VIL SIGE I CHOKFASEN 21 II. TIDLIG EXCISION: 3.-5. DAG EFTER FORBRÆNDINGEN 21 III: SEN EXCISION: 10.-16. DAG EFTER FORBRÆNDINGEN 21 FORBEREDELSE TIL OPERATION 22 EXCISIONSMETODER 22
1) "TØR-EXCISION" 23 2) TANGENTIEL EXCISION 23 3) EXCISION TIL FASCIE 23 AFLASTENDE INCISIONER 24 KAPITEL 5: SÅR- OG TRANSPLANTATPLEJE 27 AFDELINGENS ANTIBAKTERIELLE SÅRBEHANDLINGSMIDLER 27 ÅBEN SÅRPLEJE 27 LUKKET SÅRPLEJE 28 PLEJE AF DONORSTEDER OG TRANSPLANTATER 29 FOREBYGGELSE AF FUNKTIONSNEDSÆTTELSE OG KONTRAKTUR 30 MOBILISERING 30 KONTRAKTURPROFYLAKSE 30 KOMPRESSIONSBEHANDLING 31 KAPITEL 6: AREAL OG DYBDE AF BRANDSÅR 32 EPIDERMAL FORBRÆNDING (1 FORBRÆNDING) 33 OVERFLADISK, DERMAL FORBRÆNDING (OVERFLADISK 2 FORBRÆNDING) 33 DYB DERMAL FORBRÆNDING (DYB 2 FORBRÆNDING) 33 34 AREAL AF BRANDSÅR 34 ILLUSTRATION AF 9%-REGLEN FOR AREALVURDERING 35 KAPITEL 7: VÆSKEBEHANDLING 36 INDIKATION 36
VÆSKENS ART 36 VÆSKENS MÆNGDE 37 BØRN 38 MONITORERING 38 KAPITEL 8: ERNÆRING 40 40 BEHOVSVURDERING 41 MONITORERING 41 VITAMINER OG MINERALER 41 KAPITEL 9: INDHALATIONSSKADE & RØGGASFORGIFTNING 42 ANAMNESTISKE OG KLINISKE TEGN PÅ INHALATIONSSKADE 42 PATOFYSIOLOGI OG SYMPTOMUDVIKLING VED USPECIFIK TOKSISK INHALATIONSSKADE 32 DIAGNOSE 32 BEHANDLING 33 BASISBEHANDLING PÅ SENGEAFDELINGEN 33 BEHANDLING PÅ INTENSIVAFDELING 33 INTENSIV BEHANDLING AF RØGGASFORGIFTNING 34 KAPITEL 10: NYREINSUFFICIENS 35 PATOFYSIOLOGI 35 DIAGNOSE 35 MONITORERING. 35 FOREBYGGELSE 36
MANIFEST NYREINSUFFICIENS 36 INTENSIV MONITORERING 36 INTENSIV BEHANDLING 36 KAPITEL 11: ADJUVERENDE BEHANDLING 37 SMERTEBEHANDLING AF BRANDSÅRSPATIENTER 37 KARAKTERISTIKA VED BRANDSÅRSSMERTER 37 BEHANDLING 37 KLØEBEHANDLING 39 INFEKTIONER: PROFYLAKSE OG BEHANDLING 39 INFEKTION FORÅRSAGET AF BRANDSÅRET 39 SEPSIS 40 PNEUMONI 41 CYSTITIS 41 TETANUSPROFYLAKSE 41 DIC OG TROMBOSEPROFYLAKSE 42 PATOFYSIOLOGI 42 DIC 42 TROMBOSE 43 DELIRIUM TREMENS 43 SYMPTOMER 44 DIFFERENTIALDIAGNOSER 44 PROFYLAKSE 44 BEHANDLING 44 TIAMINMANGEL 45
KAPITEL 12: SPECIELLE TERMISKE OG KEMISKE SKADER 46 HÅNDFORBRÆNDINGER 46 PRINCIPPER: 46 BEHANDLING TIL OPNÅELSE AF OVENSTÅENDE: 46 ELEKTRISKE FORBRÆNDINGER 47 DIAGNOSTIK 47 BEHANDLING 48 ÆTSNINGER 48 BEHANDLING 49 SPECIELLE ÆTSNINGER: 49 FORFRYSNINGER 50 KAPITEL 13: DEN UHELBREDELIGE BRANDSÅRSPATIENT 51 KAPITEL 14: SKADESTUEBEHANDLING AF SMÅ FORBRÆNDINGER 52 BEHANDLING 52 FORBRÆNDINGER, SOM KAN BEHANDLES AMBULANT AF SKADESTUELÆGEN 52 FORBRÆNDINGER SOM BØR KONFERERES MED VAGTHAVENDE AFDELING Z. 52 VURDERING AF BRANDSÅRSDYBDE OG AREAL 53 KAPITEL 15: SYGEPLEJE AF BRANDSÅRSPATIENTEN 54 MODTAGELSE PÅ SENGEAFDELINGEN 54 KLARGØRING AF STERIL VARMESTUE 54 KLARGØRING AF SENG PÅ STERILSTUE 55 HYGIEJNE PÅ STERIL VARMESTUE 56 FAST VAGT VAGT TIL BRANDSÅRPATIENTEN 57 ORIENTERING TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE OM ISOLATION PÅ STERIL VARMESTUE 57
SSÅRPLEJE TIL BRANDSÅRSPATIENTER 58 I VÆSKEFASEN 58 I SKORPEFASEN 58 VED INFEKTION 58 SÅRBEHANDLING MED FLAMAZINE 58 LEJRING AF BRANDSÅRSPATIENTEN 60 MOBILISERING AF BRANDSÅRSPATIENTEN 60 VÆSKEBEHANDLING AF BRANDSÅRSPATIENTEN 61 ERNÆRING TIL BRANDSÅRSPATIENTEN 61 PERSONLIG HYGIEJNE PÅ STERILSTUE 62 PSYKISK PLEJE AF BRANDSÅRSPATIENTEN 62 KAPITEL 16: KONTAKT TIL SOCIALRÅDGIVER 64 APPENDIX: 66 APPENDIX 4: CHECKLISTE FOR Z-OP VED MODTAGELSE AF BRANDSÅRSPATIENTER 66 APPENDIX 5 : PATIENTVEJLEDNING VED AMBULANT BEHANDLING 67 APPENDIX 6: HÆMOLYTISKE STREPTOKOKKER. 68 Appendices Væskeberegningsskema Sårrevisionsskema Prognosevurdering, mortalitetsrate: alder versus brandsårsareal Forord Denne bog er primært udarbejdet af læge Ole H. Momsen. Nærværende 5. udgave er redigeret i 2011 af Overlæge Anders Eggert Gravergaard.
Bogen er retningslinierne for brandsårsbehandlingen på Afdeling Z og for øvrige afdelinger involveret i brandsårsbehandlingen på Odense Universitetshospital. Forhåbentlig kan den også tjene til vejledning for henvisende sygehuse og skadestuer, hvor mindre brandsår behandles. Bogen er blevet til i samråd med andre involverede faggrupper på Odense Universitetshospital. Her skal særligt Anæstesiafdelingen, Mikrobiologisk Afdeling, Klinisk Kemisk Afdeling, Skadestuen, fysioterapeuterne og diætisterne takkes for deres positive kritik til bogen. Foruden de nævnte er bogen baseret på Afdeling Z s klinisk opbyggede erfaring og rutiner. I litteraturen er primært taget udgangspunkt i bogen Total Burn Care, redigeret af D.N. Herndon, Saunders 1996, suppleret med diverse specialartikler. Manualen bliver opdateret med jævne mellemrum.
Kapitel 1: Overflytningsprocedurer Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital varetager behandlingen af brandsårspatienter fra region Vestsjælland region Syddanmark, samt øvrige regioner efter ønske. Ethvert problem vedrørende brandsårspatienter kan konfereres med vagthavende plastikkirurg på tlf. 66 11 33 33. Forbrændinger, 2. grad eller dybere og > 5%, bør altid konfereres med en brandsårsafdeling. Patienter, der skal overflyttes: Husk at tiden er af stor betydning. Overflytning af en brandsårspatient i chokrisiko bør være tilendebragt inden 3 timer efter ulykkens opståen! Disse patienter bør ikke indlægges på lokalt sygehus, men overflyttes direkte fra skadested eller skadestue efter aftale med vagthavende plastikkirurgisk afdeling Odense. Vi er altid parate til at modtage patienten til vurdering. I vurderingen af overflytningsbehovet er det værd at huske: Brandsårsdybden er meget svær at bedømme i de første timer. Brandskader er som hovedregel dybere, end det først ser ud til. Epidermal (1.grad): Rødme af huden. _ Dermal (2.grad): Blærer, bevaret kapillærrespons. _ Subdermal (3.grad): Huden læderagtig stiv, hvid til sort, anæstetisk.. Udstrækningen udregnes i % af legemsoverflade. Som hovedregel er brandskaderne mindre udbredte, end det umiddelbart synes. Epidermal forbrænding skal ikke medregnes. Håndregel : Patientens håndflade incl. fingre = 1% af patientens overfladeareal. Overflytning brandsårs afdeling bør ske ved:
side 10 _ Dermal og subdermal (2. og 3. grads) forbrænding > 15% hos voksne < 65 år. _ Dermal og subdermal (2. og 3. grads) forbrænding > 5% hos børn _ Dermal og subdermal (2. og 3. grads) forbrændeing> 10% hos voksne >65 år _ Dermal og subdermal forbrænding af ansigt, hænder, fødder, genitalia, perinæum og over større led _ Subdermal forbrænding >5% _ Inhalationsskadede _ Elektrisk forbrænding (højvolts skader) _ Ætsning Ved forbrændinger >30% skal Rigshospitalets Brandsårsafdeling kontaktes med henblik på overflyttelse. Ved forbrændinger over 10%.hos børn < eller = 20kg skal Rigshospitalets Brandsårsafdeling kontaktes med henblik på overflyttelse Intraktable forbrændinger Ud fra en samlet vurdering af en forbrændings omfang, patientens alder og almentilstand kan der være tilfælde, hvor behandling er udsigtsløs. Det er en brandsårsafdelings opgave at foretage en sådan vurdering og træffe beslutning om behandlingens art. Sådanne patienter bør principielt overflyttes til en brandsårsafdeling, hvor der på overlægeniveau vil blive taget stilling til behandlingsvalget. Se kapitel 13. Forholdsregler inden overflytning Lokalbehandling af brandsåret Skylning eller nedsænkning i køligt vand. Vandet skal i begyndelsen have en temperatur på 12-15 C(. Skylning skal i den akutte fase fortsættes under transporten. Falck og Brandvæsen er udstyret med vandspray til formålet. Der skal skylles i mindst en time. Er videre skylning indiceret (pga. smerter), kan vandtemperaturen af komforthensyn efterhånden øges til godt 20 C. Husk, at det er brandsåret og ikke patienten, der skal afkøles. Den ikke forbrændte del af patienten tildækkes med tørt tøj eller tæpper. Specielt børn bliver let kritisk afkølede. Mod smerter Det væsentligste middel mod akutte brandsårssmerter er køligt vand. Principielt skal patienter med store brandsår, der medfører risiko for chok, alene behandles med vandkøling frem til modtagelsen på brandsårsafdelingen. Skønnes det påkrævet med analgetika, fx ved konkurrerende læsioner såsom frakturer, kan gives Pethidin eller morfin i små, refrakte doser intravenøst, ALDRIG subkutant eller intramuskulært. Aflastende incisioner
side 11 Overflytningen bør ske så hurtigt (<3 timer), at aflastende incisioner kan foretages på brandsårsafdelingen. Udførelse heraf inden overflytning forsinker evt. antichokkbehandling og medfører et uønsket blodtab. Væsketerapi Indikationen herfor konfereres telefonisk med brandsårsafdeling og afhænger af brandsårets størrelse og transporttidens længde. Er tidspunktet fra skadens opståen til beregnet ankomst til OUH <2 timer, da ingen væske i.v., kun per os. Hvis der er længere transporttid, da i.v.-drop med Ringer alternativt saltvand. Brandsårsafdelingens læger udregner gerne for afsendersygehuset, hvor mange ml, der skal gives i timen. Der er sjældent I den akutte fase behov for kontrol af væskebalancen det vil sige uretralkateter og timediureser. Brug ikke tiden til at forsøge at oplægge kateter, men fremskynd overflytningen. Hvis patienten lader vandet under transporten, opsamles urinen og afleveres ved ankomsten. Patienten må meget gerne drikke (ikke blot vand, men gerne saftevand, mælk, sodavand, øl eller te). Den perorale væskeindtagelse skal ikke modregnes i den intravenøse væsketerapi. Hvis i.v.-drop skal anlægges, så husk: a) Perifert drop som hovedregel, ikke CVK b) Venflon anlægges sterilt og ikke i forbrændt område. Brandsårspatienters største risiko er infektion på grund af nedsat immunforsvar. c) Fastgøres med vandtæt plastiktape, så det bliver liggende under transporten trods evt. skylning. Intubation og trakeotomi Intubation er yderst sjældent indiceret inden overflytning. Kun ved store ansigtsforbrændinger med risiko for obstruktion af luftvejene. Inhalationsskade udvikler sig først senere - ofte 16-18 timer efter forbrændingen og helt op til 2-3 døgn efter ulykkestilfældet. Trakeotomi skal aldrig foretages inden overflytning, og skal i videst muligt omfang undgås på grund af risiko for mediastinal infektion. Transporten Transporten til Odense foregår i ambulance alternativt helicopter. Henvisende afdeling sørger for transport. Vagthavende Afdeling Z melder patienten til Modtagelsen/Skadestuen, sengeafdelingen og operationsafdelingen og meddeler køn, alder, udstrækning og forventet ankomsttid. Desuden skal henvisende afdeling melde, hvornår tranporten tager af sted mod Odense. Hvem skal ledsage patienterne?
side 12 Patienter med risiko for chok, og hvor der har været risiko for inhalationsskade, bør ledsages af en læge, der kan intubere. Ledsagende indlægges ikke, men kan skaffes overnatningsmulighed på Patienthotellet ( dog kan 1 forældre til mindre årige børn medindlægges).
side 13 Kapitel 2: Modtagelse og primær behandling Checkliste for læge og operationssygeplejerske: Se appendix IV. Journaloptagelse Af journalen skal fremgå følgende brandsårsrelaterede oplysninger: Tidspunkt for forbrændingen, dvs. dato og klokkeslæt Tidspunkt for ankomsten til skadestuen Patientens alder, køn, vægt og højde Forbrændingens udstrækning og dybde Desuden beskrives omstændigheder omkring forbrændingen: Behandling givet på skadestedet og under transport hertil. Årsag til ulykken (også forsikringsrelevant), herunder en nøje beskrivelse af brandsårets opståelsesmåde: Hvor: Udendørs eller indendørs, tilstedeværelse af toxiske gasser (inhalationsskade). Hjem, skole, fritid, arbejdsplads (husk arbejdsgiver). Hvorledes: Beskrivelse af ulykken i detaljer. Hvilket medium: Skoldning, direkte flamme, ild i tøj, kontakt, elektricitet, ætsning, og da med hvad, etc. Brændt tøj beskrives: Materiale, antal lag, forbrændt tøjs areal i forhold til brandsårets areal etc. Udover det brandsårsmæssige skal der i journalen lægges vægt på: Allergi over for jod, plaster, penicillin og sæbe. Tidligere lidelser: Specielt diabetes, mb. cordis, dårlig cirkulation, lungesygdomme. For børn: Børnesygdomme, vaccinationer, har barnet været udsat for smitte og da: hvornår og hvilken sygdom? Tidligere psykiske lidelser: Specielt alkoholisme og andet misbrug Dispositioner: Ulcustendens. Medicin: Steroider, digitalis, antiepileptika etc. Socialt: Boligforhold, socialt netværk, hvad har pt. at komme hjem til etc. Tetanusprofylakse: Er pt. sufficient beskyttet? Udfyldelse af væskeberegningsskema For alle patienter, som indlægges, udfyldes væskeberegningsskema (appendix I). Ved små forbrændinger (<5%) kan man nøjes med indtegning af brandsårenes lokalisation i skemaet. Skemaet skal udfyldes ved journaloptagelsen, da det danner grundlag for vurdering af behovet for anti-chokbehandling. Praktisk udfyldes det med fordel i forbindelse med afvaskningen.
side 14 Diagnostik Evt. blodprøver, ekg, rtg. af thorax og andre røntgenundersøgelser skal tages inden afvaskning, enten i modtagelsen eller, ofte mest bekvemt, på operationsstuen. På patienter i chokrisiko eller med muligt akut transfusionsbehov tages type, evt. BAC-test og væsketal. Derudover tages blodprøver og ekg ud fra patientens sygdomsprofil som afdækket ved anamnese og undersøgelse. Ved mistanke om inhalationsskade tages gastal incl. CO-hb og rtg. af thorax. Ved mistanke om større muskelskade (el-forbrænding) tages S-CK, og ved rød urin undersøges urinen for hb og myoglobin. På operationsstuen podes inden afvaskning fra: 1: Sår, 2: Næse, 3: Svælg og 4: Lyske. Der anvendes kulpodepind, som anbringes i Stewart s medium og sendes. Husk at undersøge for ledsagende skader, typisk frakturer, evt. abdominallæsioner. Den primære almenbehandling Alle patienter i chokrisiko skal have anlagt 2 solide i.v.-adgange, så vidt muligt i ikkeforbrændt område. Da væskebehandling skal indledes snarest muligt, skal i.v.- adgang være anlagt senest i Modtagelsen uanset fortsat skyllebehov. Patienter i chokrisiko skal have anlagt blærekateter til måling af timediurese. Gøres på OP efter afvaskning. Patienten vejes. Patienterne nødes fra modtagelsen til at drikke, helst nærende, gerne varme drikke. Dette noteres på væskeskema. Analgesi Især de helt overfladiske, epidermale og dermale forbrændinger er smertefulde i den akutte fase. Inden skylning ophører, og afvaskning skal foretages, skal man vurdere behov for og have indledt analgetisk behandling. Er der risiko for chok skal analgetica gives intravenøst i refrakte doser. Hvis pt. er alment upåvirket og sikkert uden for chokrisiko, kan analgetica gives intramuskulært eller som suppositorium for hurtigere indsættende virkning i god tid før afvaskning. Elevation af de berørte legemsdele har god smertelindrende effekt. Den primære lokalbehandling 1. Køling af brandsåret.
side 15 Bedst ved neddypning i køligt vand. Hvis dette ikke er muligt, da med rindende vand. Vandet tages fra hanen. Vandtemperaturen: Ikke for koldt: >8 C - ellers kontraherer hudkarrene sig, hvilket medfører en uønsket, nedsat lokalcirkulation. Ikke for varmt: <25, ellers er der ingen effekt, og oftest <20 C, ellers er der ingen smertestillende effekt. Oftest skal vandet den første time have en temperatur på 12-15 C. Derefter kan vandtemperaturen gradvist øges til en balance mellem komfort og smertestillende effekt. Når temperaturen er øget til godt 20 C, er yderligere skylning sædvanligvis ikke indiceret. Varigheden af kølebehandlingen: Mindst én time for at reducere den termiske vævsskade. Derefter kan man fortsætte til det forbrændte område er smertefrit, når det tages op af vandet og har været oppe i 5 min. Lidt svien vil der altid være lige efter ophør af skylning. Husk: Det er forbrændingen, ikke patienten, som skal afkøles! Patienten bør sikres mod unødig afkøling ved indpakning af ikke-forbrændte områder af kroppen med varme tæpper. 2. Afvaskning Der anvendes sæbe og vand. Sæben skal være flydende og skal have lav ph, fx. Laceran. Almindelig sæbe er alkalisk, ætser og bør ikke anvendes. Vandet tages fra hanen, det skal løbe 2 minutter inden for at reducere risikoen for bakteriel kontamination. Der afvaskes i 10 minutter. Samtidig med afvaskningen afklippes (ikke opklippes) bullae og løse nekroser. Solide bullae på håndflader og fodsåler lades dog med fordel urørte. Hår i omgivelserne af brandsåret fjernes, således at der ikke kan komme hår ned i såret (hår vokser ud igen - inficeret brandsår giver ar). Er man i tvivl om der er fjernet nok hår, er der fjernet for lidt! Patienten afvaskes og soigneres over det hele, også på ikke forbrændte områder. 3. Børn Vagthavende bagvagt visiterer efter gælende retningslinier. Børn < 20 kg og >10% forbrænding overflyttes til Rigshospitalets Brandsårsafdeling. Børn over 20 kg behandles på BRITA. Visiteres af Z-læge og indlægges primært på BRITA efter aftale med vagthavende intensiv-speciallæge, lokal 6309, hvor barnet skal ligge, så længe der er behov for intensiv observering og/eller intensiv væskebehandling. Behandlingen varetages i samarbejde mellem de 2 afdelingers læger, idet Afdeling Z varetager den egentlige sårbehandling, og Intensivafdelingen varetager de øvrige intensive funktioner, herunder væskebehandling. Børnene overflyttes direkte efter afvaskning på Z-operationsgang. Z-sygeplejersker superviserer og varetager sårbehandlingen på BRITA i den udstrækning, Afdeling Z finder det indiceret.
side 16 Valg af behandlingsstrategi Revisionstidspunkt Ved modtagelsen af større forbrændinger vælger man foreløbig plan for revisionstidspunkt. Akut revision inden 24 timer. Kan evt anvendes ved velafgrænsede, dybe forbrændinger, hvor patienten er i god stand til akut operation, eller ved ledsagende lidelser som kræver akut operation. Tidlig revision 3.-5.dag, når patienten er stabiliseret efter chokfasen, men inden manifest infektion kan opstå. Det primære valg hvor forbrændingen er velafgrænset og dyb. Sen revision 10.-16.dag. Kan vælges, hvis patientens almentilstand tillader det, og udbredningen af revisionskrævende forbrændinger er uskarp. Aflastende incisioner Ved dybe, cirkulære forbrændinger kan der efter 3-6 timer komme sammenpresning af karforsyningen. Denne tilstand skal forebygges ved aflastende incision. Aflastende incisioner er svære at lægge, hvorfor de anlægges af erfaren læge. Se kapitel 4. Åben eller lukket sårbehandling indtil revision Som hovedregel anvendes lukket sårbehandling hvor dette er muligt. Forbrændte områder bandagers efter afvaskning med Acuacel AG inderst derudover lægges sugende ikke oklusiv absorbtions materiale, lukket sår behandling. Dette er praktisk, er mindre smerte fuldt end åben behandling, og mindsker infektions riciko i ventetiden til evt. revision (se Kapitel 5). Ved forbrændinger af ansigt el. genitalier vælges oftest åben behandling på steril varmestue af de områder der ikke kan bandageres. Forbrændinger på hænder og evt. fødder (kun hos sengeliggende ptt.) behandles oftest med Flamazinehandske. Specielle tilstande Elektriske forbrændinger Obs. risiko for: Compartmentsyndrom på grund af muskelødem Anuri på grund af myoglobinuri.
side 17 Ætsninger Kardiel arytmi. Behandlingen af ætsninger er kontinuerlig skylning med vand. Temperaturen er underordnet, lad patienten vælge den temperatur, som er behagelig. Behandlingens effekt kontrolleres ved ph-måling med indikatorpapir. Skylning skal altid fortsætte meget længe, ved baseætsninger op til 24 timer. Patienten lejres så behageligt som muligt og skal have mulighed for adspredelse, tv, læsning og lignende. Ved afslutningen af skylningen kontrolleres ph efter 15 og 30 minutter; ph skal være 7. Inhalationsskade Skal altid mistænkes ved symptomer i form af sod i svælg, irritativ hoste, dyspnø, hovedpine og bevidsthedssvækkelse og relevant anamnese (eksplosion eller ildløs i lukket rum). Ved formodning skal tages A-puktur og behandles med ilt på maske 15 l/min, evt. intubation. Ved bevidstløshed eller respirationsinsufficiens skal patienten intuberes og ventileres med ren ilt. Øjenlæsioner Behandles af tilkaldt øjenlæge. Gravide med store forbrændinger Gravide med forbrændinger >30%, og som er i graviditetens sidste trimester, skal have foretaget akut sectio, men som andre ptt. overflyttes til Rigshospitalets Brandsårsafdeling.
side 18 Kapitel 3: Forholdsregler i chokfasen I de 2-3 første døgn skal patienter med større forbrændinger behandles med henblik på at undgå chokudvikling. Den vigtigste del heraf består i den rette væskebehandling. Idet brandårs traumet føre til etkappilært leak af kolloider, elektrolytter og vand ud i det interstitielle rum od danner ødemer, derved mindskes det cirkulerende blod volumen og udløser brandsårs shocket Derudover fastholdes så vidt muligt en oral ernæring. Endelig observeres for læsioner på lunger, kredsløb og nyrer. Der tages stilling til eventuel analgetica- og anden adjuverende behandling, se kapitel 11. Primær væskebehandling For voksne med >15% forbrænding og børn med >10% forbrænding er intensiv væskebehandling indiceret i forebyggelsen af chok. Ordination af væske sker de første to døgn på basis af det udfyldte væskeberegningsskema (appendix I) og Parklands formel (4 ml/kg/% forbrænding i første døgn). De første 2 døgn efter ulykken opdeles i 3 perioder: 1. 0-8 timer efter ulykken infunderes Ringer lactat 2 ml/kg/% forbrænding 2. 9-24 timer efter ulykken infunderes Ringer lactat 2 ml/kg/% forbrænding.patienten skal opfordres til at drikke, men i de første 2 perioder skal per os væske ikke medregnes i væskeregnskabet. 3. 2. døgn ordineres væske efter forbrændingens størrelse og timediureserne. Væsken gives gerne per os og ellers som Ringer og Na-glucose, evt. suppleret med albumin. Se side 24. For børn skal tillægges et øget basalt behov, se kapitel 7. Infusionen gennemføres så vidt muligt via 2 perifere veneadgange uden for det forbrændte område. Kun såfremt dette ikke kan lade sig gøre, anlægges centralt venekateter. Der lægges kateter sterilt til måling af timediurese, som er en af de vigtigste parametre i vurderingen af væskebalancen. Så snart patientens tilstand er bedret og/eller kredsløbet er stabiliseret, tages stilling til fortsat anvendelse af centralt venekateter og blærekateter, da begge frembyder stor risiko for infektion. Primær ernæring Allerede fra modtagelsen forsøger man at tilføre patienten peroral ernæring. Patienten skal nødes til at drikke og spise, idet tarmvæggen mister sin integritet, hvis den ikke modtager intraluminal fødestimulus.
side 19 Ved store forbrændinger er tilførsel af store mængder kalorier og protein nødvendigt. Allerede andet døgn skal der sammen med diætist være udarbejdet en beregnet kostplan, suppleret med vitaminer og mineraler. Om nødvendigt kan anlægges duodenalsonde eller i sjældne tilfælde suppleres med parenteral ernæring. Der gives ulcusprævention (Pantoprazol 40 mg/døgn). Kredsløbsfunktion Ved anamnese med hjertesygdom og hos voksne med brandskader, der kræver chokbehandling, tages ekg ved modtagelsen. For alle brandsårspatienter i chokfasen følges kredsløbet med puls og BT. Såfremt kredsløbet ikke synes at kunne stabiliseres ved den intensive væskebehandling, bør man overveje at overflytte patienten til Intensivafdelingen med henblik på udvidet monitorering, primært i form af CVK og intraarteriel kanyle. I chokfasen er den kredsløbsstabiliserende behandling primært væskeinfusion. Ved behov kan derudover overvejes kolloidinfusion og adrenerg stimulation. Så snart stabilisering er indtrådt, fjernes katetrene. Lungefunktion Ved mistanke om mulig inhalationsskade (indendørs brand, ansigtsforbrænding, sod i næse, mund eller svælg, afbrændte næsehår, konjunktivit, sod i spyt og hoste) tages straks ved modtagelsen A-punktur og kuliltehb. Ved bevidstløshed eller cerebrale symptomer skal røggasforgiftning formodes, og behandling med ren ilt straks iværksættes. Monitorering: Gastal, respirationsfrekvens, kutan iltsaturation, thoraxrtg.. Behandling: Frie luftveje, sugning, evt bronkoskopi. Ilt. Ved atelektase eller hypoxi gives PEP eller CPAP. Ved respirationsinsufficiens eller bevidstløshed: Respiratorbehandling, primært med ren ilt. Nyrefunktion Det vigtigste kontrolparameter er timediuresen. I chokfasen kan den ikke altid forventes at være normal, se kapitel 10. Der skal ved større forbrændinger og el-forbrændinger observeres for myoglobinuri. Opgavefordeling Når patienten er indlagt på Intensivafdeling passes brandsårene under supervision af brandsårssygeplejerskerne fra sengeafdelingen.
side 20 Brandsårslægerne går hver dag stuegang og konfererer med Intensivafdelingens læger. Der konfereres efter behov med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.
side 21 Kapitel 4: KIRURGISK BEHANDLING Valg af revisionstidspunkt I. Akut excision: < 24 timer efter ulykken, det vil sige i chokfasen Metoden vælges hvor brandsårene er begrænsede, men overordentlig dybe, fx når der er behov for aflastende incisioner. Metoden er mest anvendt i tilfælde af konkurrerende lidelser, der kræver akut, operativt indgreb. Hænder og ansigt lades altid urørt ved operation på dette tidspunkt. Fordele: Patienten spares evt. for en ekstra operation, indlæggelsestiden reduceres, samt mindre infektionsrisiko. Ulemper: Kredsløbsbelastende, ofte ubelejligt tidspunkt og stort ressourceforbrug med kort varsel. II. Tidlig excision: 3.-5. dag efter forbrændingen Operationen udføres så snart patientens tilstand er stabiliseret efter chokfasen. Der excideres, hvor brandsåret er oplagt subdermalt. Hænder og ansigt lades næsten altid urørt ved operation på dette tidspunkt. Fordele: Infektionsrisikoen reduceres, smertebyrden mindskes, hurtigere genoptræning, kortere hospitalsophold og mindre risiko for kontrakturudvikling ved dybe forbrændinger. Ulemper: Risiko for at excidere områder, der ville kunne ophele spontant. III: Sen excision: 10.-16. dag efter forbrændingen Foretrækkes ofte i ansigt, på hænder og fødder, hvis der ikke er subdermale forbrændinger, og skoldninger og større flader med meget varierende forbrændingsdybde. Fordele: Bedste tidspunkt at skelne områder med spontan opheling fra nekroser. Overfladiske, dermale forbrændinger kan hele i løbet af 2-3 uger. Ulemper: Forlænget sygdomsforløb, øget risiko for infektioner og kontrakturer. Hvilket af de 3 revisionstidspunkter, der foretrækkes, afhænger af brandsårets lokalisation, dybde og udstrækning samt patientens alder og almentilstand. Principielt bør sår, der ikke vil hele inden 3 uger, det vil sige dybe, dermale forbrændinger revideres, så snart patientens tilstand tillader det, og inden infektion opstår. Plan for den enkelte patients revisionstidspunkt fastlægges ved indlæggelsen eller førstkommende morgenkonference.
side 22 Det er nekroserne, der udgør den største trussel for brandsårspatienten. Ved forbrændinger, som på grund af størrelse eller patienttilstand ikke forventes excideret i én omgang, har det højeste prioritet at mindske den totale, nekrotiske belastning. Store flader som thorax og femora gives da første prioritet. I tilfælde af sepsis bør revision således fremskyndes, også for at undgå resistensudvikling. Forberedelse til operation _ Indikation og behandlingsplan skal fremgå af journalen præoperativt. _ Stillingtagen til blodprøver og behov for vurdering af konkurrerende lidelser inden anæstesitilsyn. _ Ved forbrændinger >2% bestilles BAC-test. Derudover skal Blodbanken kun adviseres i forvejen, hvis der ved antistofscreentesten er fundet irregulære antistoffer, og der forventes større blødning. _ Valg af antibiotikaprofylakse eller -behandling ud fra dyrkningssvar. _ Meddel Z-operationsgang valg af donorsteder samt plan for per- og postoperativ lejring. Transport fra afdelingen til operationsstuen foregår i patientens almindelige seng. Børn ledsages altid af personale, forældre må gerne følge med. Afdelingens operationsstuer til forbrændinger er stue 1 og 3, da der her er mulighed for opvarmning. Store brandskader behandles helst på stue 1 på grund af pladsforholdene. Ved store brandskader skal temperaturen på stuen være 28-30 C. Når patienten er bedøvet, foretages afvaskning med opvarmet vand og sæbe i 2 x 5 minutter eller med vandig, opvarmet opløsning klorkexidin liniment i mindst 5 minutter. Afdelingen har principielt fast anæstesilæge og -sygeplejerske. Det er essentielt, at der er en omhyggelig, kontinuerlig information og samarbejde mellem anæstesiolog og brandsårskirurg. Foruden de almindelige parametre måles altid patientens temperatur og ofte timediureser. Der føres løbende omhyggeligt regnskab med blodtabet (vejning). Ved blodtab >6 portioner skal suppleres med frisk plasma. Trombocyttransfusion er sædvanligvis først nødvendigt, når man når op over en total udskiftning af patientens blodvolumen, behovet vurderes klinisk og på trombocyttallet. Vending af patienten er en farlig procedure ved alle større excisioner og kan forårsage hjertestop. Før vending bør patienten være i stabil tilstand, specielt med hensyn til det cirkulerende blodvolumen. Excisionsmetoder Ved excisionen fjernes alt dødt væv. Dette kan foregå på 3 forskellige måder:
side 23 1) "Tør-excision" Udføres i forbindelse med afvaskningen, typisk ved dermale forbrændinger, der opereres omkring 14. dagen. Her er skorpen ofte løs og kan vaskes eller skrabes af, næsten uden at det bløder. 2) Tangentiel excision Udføres med dermatom eller Watsons kniv. Der skæres tangentielt, indtil man når ned til vitalt væv. Metoden foretrækkes i de tilfælde hvor dermis endnu har tilstrækkelig mikrocirkulation. Vurdering af dette kan kun foretages peroperativt. Fordelen ved denne excisionsmetode er et godt kosmetisk og funktionelt resultat. Ulempen er et større blodtab, længere operationstid og eventuelt kompromitteret transplantationsanslag. Afgørelsen af, om vævet er levende eller dødt, er svær og forudsætter betydelig erfaring. Forskellige parametre viser, om excisionen ikke er dyb nok, selvom der er blødning: _ Er der koagulerede kar, er vævet dødt. _ Er dermis mat eller grålig, er vævet dødt. _ Er subcutis meget gul, er vævet dødt. _ Er subcutis rødlig, er vævet dødt. _ Ved en sufficient excision er den levende dermis punktblødende, hvidt og skinnende, og det levende subcutis har sin karakteristisk glinsende, lysegule farve. Bemærk: Blødningen er betragtelig, op til 1 portion (ca. 450 ml) blod pr. %. Derfor skal der injiceres adrenalinsaltvand (1 mg/liter) 10 min. før excisionen. Der skal ligeledes injiceres adrenalinsaltvand svarende til donorstederne 10 minutter før, huden høstes. Man bør excidere færdigt i et mindre område ad gangen og område for område sikre hæmostasen med elkoagulation og adrenalinservietter. På ekstremiteter kan anvendes blodtomhed. Under excisionen opsamles blod så vidt muligt i tørre servietter, og servietterne vejes med henblik på løbende kontrol af blodtabet. Specielt ved den tangentielle excision af store områder er samarbejdet mellem kirurg og anæstesiolog af yderste vigtighed. 3) Excision til fascie Fordelene ved at excidere til fascie er en hurtigere, mindre belastende operation og et væsentligt mindre blodtab, maksimalt ½ portion (ca. 200 ml) blod pr. %. Desuden er der mindre risiko for insufficient revision med tab af hudtransplantat. Senfølgerne efter excision til fascien er imidlertid større end efter tangentiel excision, fordi resultatet er mere skæmmende på grund af større substanstab, og den definitive følesans er ringere. Over led kan der være problemer med transplantatheling og bevægeindskrænkning.
side 24 Excision til fascie anvendes derfor fortrinsvis ved meget store eller dybe forbrændinger langt ned i subcutis og hos svækkede patienter. Hudtransplantation Donorhud tages med dermatom fra lår, men kan også tages fra underben, arme, abdomen, ryg og sæde i prioriteret rækkefølge. Undgå så vidt muligt led og tænk på, at patienten skal kunne komme på bækken. Hos småbørn og til ansigtet er skalpen velegnet, da huden er tyk og hårsækkene derfor bevares. Håret afklippes i nogle millimeters længde, hudtransplantatet tages med dermatom, og huden anbringes på våd gips med hårene nedad, transplantatet må ikke tørre ud. Når gipsen er tør, fjernes transplantatet, og hårene bliver siddende i gipsen. Huden meshes (dog ikke til ansigt) - foretages oftest af sygeplejersken. Der anvendes følgende mesh: 1:1½, 1:3, 1:6 og 1:9. Større forbrændinger - større mesh. Hvis der er "hud nok" anvendes ingen mesh evt.1:1½. Efter endt revision fjernes våde servietter fra de exciderede områder. Hæmostasen sikres og huden pålægges. Transplantaterne kan fikseres med sutur eller staplere. Over transplantaterne kan anvendes absorberende forbinding, som ligeledes kan fikseres med sutur eller staplere. Hvis der er anvendt mange staplere, kan det være nødvendigt at fjerne dem under anæstesi. Journalnotater efter operation _ Brandsårsrevisonsskemaet (Appendix 2) udfyldes peroperativt på operatørens ansvar. Det indtegnes hvor stort et område, der er excideret, og til hvilken dybde. Neden for tegningen skrives hvor mange procent, der er excideret, i de forskellige regioner. Donorstedsplacering samt mængden af kølehud angives. Forbinding af recipient- og donorområder beskrives, og der foreslås tidspunkt for første skiftning. _ Det målte og det skønnede blodtab samt hvor meget blod og plasma, der er givet, skal føres på brandsårsrevisionsskemaet af anæstesipersonalet. _ Korrekt operationsdiagnose dikteres med regionsangivelse (ikke blot transplantatio variae). _ Antibiotika givet peroperativt og plan for antibiotika postoperativt noteres. Aflastende incisioner Ved subdermale, cirkulære forbrændinger dannes en fast skorpe, som ofte vil være ueftergivelig. Når brandsårsødemet udvikler sig, kan der komme sammenpresning af først vener og senere arterier. Dette forårsager en tourniqueteffekt, og denne skal
ophæves og helst forebygges. Tourniqueteffekten forekommer hyppigst på fingre, hænder og fødder, men kan også ses på thorax og hals. side 25 Symptomerne på afklemning af cirkulationen til ekstremiteterne er perifere dysæstesier og dunkende, snærende smerter, der forværres ved bevægelser. De objektive fund er nedsat bevægelighed og sensibilitet samt nedsat iltmætning målt med pulsoxymeter. Der kan ses farveforandringer af fingrene: Cyanose hvis det venøse tilbageløb kompromitteres, bleghed uden kapillærrespons hvis det arterielle tilløb afklemmes. På thorax kan tourniqueteffekten forårsage respirationshæmning. Ved dybe, cirkulære forbrændinger skal udviklingen i symptomer og tegn på cirkulatorisk eller respiratorisk kompromittering derfor følges. På fingre og tæer bør pulsoxymeter anvendes. Et lokalt fald i oxygensaturation på 5% er vist at korrelere med behov for aflastende incision. Brandsårsødemet udvikler sig typisk 3-6 timer efter ulykken, og risikoen er udspillet efter 2 døgn. Behandlingen er incision (escharotomi). Aflastende incisioner er svære at lægge, hvorfor de skal udføres af erfaren læge. Er der behov for mange aflastende incisioner, skal overvejes om patienten bør excideres akut. Aflastende incisioner kan anlægges uden anæstesi, eftersom vævet er anæstetisk, men skal patienten alligevel bedøves lægges de aflastende incisioner i den forbindelse. De aflastende incisioner lægges, så de gør mindst mulig skade. På fingre og tæer undgås incisioner over sener dorsalt eller volart. Her incideres på overgangen mellem fingerryg og -side i leddenes neutrallinie, der hvor bøjefurerne ender. Det volare nerve-karbundt er det vigtigste, se figur. På hånden lægges incisionerne dorsalt mellem metacarpi. På thorax kan incideres i midtaksillærlinien og langs kurvaturen. Foretages incisionen uden anæstesi startes i midten af det forbrændte område og fortsættes proksimalt, til man når ud i sensibelt væv. Distalt fortsættes, til man når vitalt væv, eller til ekstremitetens afslutning. Incisionen skal nå ud i vitalt væv. Effekten vurderes ved: _ At der kommer blødning, og vævet er blødt _ At temperaturen, farven og iltsaturationen normaliseres perifert. _ At patienten registrerer smerte fra incisionen.
side 26 _ At de dunkende iskæmismerter ophører. _ At respirationsbevægelserne bliver frie Hæmostase opnås uden ligaturer, brug forsigtig diatermi, adrenalinklude, og elevation. Incisionerne dækkes med nitrofurazin og Jelonet, hænder kommes i Flamazinehandske. Under observation og efter behandling lejres den afficerede ekstremitet lidt over hjerteniveau. Specielt ved elektriske forbrændinger er der tillige risiko for compartmentsyndrom, hvorfor der kan være behov for dybere fasciotomier, se kapitel 12.
side 27 Kapitel 5: Sår- og Transplantatpleje Mange sårplejemetoder kan føre til målet. Det vigtigste er, at der på afdelingen er et enkelt sæt af standardprocedurer, og at der for hver patient lægges en individualiseret plan. Afvigelser fra standarden skal begrundes i journalen. Sårplejen tilsigter at undgå infektion, opnå hurtig heling og undgå kontrakturudvikling og funktionsnedsættelse. Strategien for sårplejen vælges ud fra sårenes omfang og lokalisation, og den skal lægges i sammenhæng med den valgte kirurgiske strategi. Afdelingens antibakterielle sårbehandlingsmidler Antimikrobielle sårbehandlingsmidler har haft stor betydning i forebyggelsen af brandsårsinfektioner. Aquacel AG. Ioniseret sølv i hydrofiber: Det mest anvendte antibakterielle middet til brandsår i afdelingen. Aktiv mod næsten alle brandsårs patogene bakterier inkl. staphylococcus aureus, gram-negative stave incl. pseudomonas,, mod candida albicans samt MRSA Understøtter sårheling ved at give et fugtigt sårmiljø. Binder sig til sårfladen ved dermale forbrændinger men ikke til subdermale brandsår. Flamazine. Sølvsulfadiazine er aktivt mod næsten alle brandsårspatogene bakterier inkl. staphylococcus aureus, gram-negative stave incl. pseudomonas, samt mod candida albicans. Er vist at nedsættehelings hastighed en smule.anvendt på store forbrændinger ses midlertidig leukopeni efter 2-4 dage hos ca. 10%. Hypersensitivitetsreaktioner i form af makulopapuløst udslæt ses hos <5%. Flamazine skiftes 1-2 gange dagligt. Kan anvendt på overfladiske dermale forbrændinger medføre en millimetertyk, grågul belægning, som kan mistolkes som en dybere forbrænding, men som også let kan pilles af. Nitrofurazon. Furazin anvendes imprægneret i gaze. Er aktivt mod mange af de bakterier, der inficerer brandsår, dog ikke pseudomonas. Kan give alvorlige kutane allergiske reaktioner. Er tørt, og hænger nemt i sår og transplantater, hvorfor det altid dækkes med Jelonet. Åben sårpleje Anvendes genitale og ansigtsforbrændinger, samt til mindre forbrændinger på små børn, hvor det ikke er muligt at etablere en ren, tør og fastsiddende forbinding, fx på hals eller i bleområdet. Efter afvaskning isoleres patienten på steril varmestue. Eksponering for luft med udtørring af brandsårene under sterile forhold giver den bedste beskyttelse mod infektion. Stuen holdes steril, indtil der er opnået tørre, intakte skorper, eller indtil badebehandling påbegyndes. Varmestue betyder temperaturregulering, så patienten har det behageligt i afklædt tilstand.
side 28. Når skorperne begynder at løsne sig, eller hvis der opstår sekretion under skorperne, hvilket typisk sker 6.- 9. dag, skal de forsøges fjernet blidt. Mest effektivt sker dette ved badebehandling, som foruden at løsne skorper og jelonet øger patientens velvære og mobilisering. Den åbne behandlingsform har flere ulemper. Det er ressourcekrævende og psykisk belastende for patienten at være isoleret. De tørre skorper hindrer bevægelighed af led. Kan virke uæstetisk. Kan nødvendiggøre ossøs ekstension og anden fiksering for at sikre den nødvendige udtørring. Lukket sårpleje Førstevalg hvor det er muligt Brug af Aquacel AG i brandsårs behandling Anvendelses områder: Dermale (2 0 ) forbrændinger, samt blandede dermale (2 0 ) og subdemale (3 0 ) forbrændinger, hvor den subdermale komponent skønnes udgør en ubetydelig del af skaden. Fremgangsmåde: Dag 0: Vanlig nedkøling af brandskade områder, samt fjenelse af løs epidermis og afklipning af bullae. Skader der vurderes at kunne hele konservativt: Dækkes med Aqacel AG. Der skal sikres et overlæg mellem pladerne på min 3 cm, da materialet skrumper. Ovenpå dækkes med sterile store hvide bomulds gaze servietter max 3 lag. Fikser med brandsårs bind, evt. forstærket med Mefix eller Tube grip. Skader som man er i tvivl om kan hele konservativt: Dækkes med 2-3 lag jellonet. Ovenpå dækkes med sterile store hvide bomulds gaze servietter, brug rigeligt fordi sårene væsker en del. Fikser med brandsårs bind, evt. forstærket med Mefix eller Tube grip. Planlæg udpakning dag 1-2 til vurdering ved mere erfaren kollega, mhp plan. Dag 1: (vurdering ved erfaren kirurg) Vurdering af brandsår s dybde efter udpakning afvaskning og afklipning af løs epidermis og bullae. Under relevant smerte dække og evt beroligende medicin. Evt. GA ved store brandsår eller børn. Skader der vurderes at kunne hele konservativt: Dækkes med Aquacel AG. Der skal sikres et overlæg mellem pladerne på min 3 cm, da materialet skrumper. Ovenpå dækkes med sterile store hvide bomulds gaze servietter max 3 lag Fikser med brandsårs bind, evt. forstærket med Mefix eller Tube grip.
side 29 Skader der vurderes ikke at kunne hele konservativt : Planlægges operation. Dag 5 (efter Aquacel er lagt på) Fjern den udvendige bandage. Kontroller om Aquacel AG er tør?: Er den tør: Klip overskydende og løs Aquacel Ag af. Læg ny udvendig bandage med 1 lag bomuld. Fikser med brandsårs bind, evt. forstærket med Mefix eller Tube grip. Hvis Acuacal AG er våd / fugtig Fjern den fugtige Aqacel, efter lad den eventuelt tørre del urørt. Overvej om: 1.Er skaden dybere end først antaget. 2. Der er infektion? 3. Er yder bandagen for tyk / tæt. Men skaden skønnes stadig som værende med helings potentiale Ad 1: Fjern hele bandagen Evt indsmøring med vaseline til dagen efter. Hvis dele sidder fast. Ad 2: Fjern hele bandagen Overvej akut kirurgi Overvej antibiotika. Ad 3: Anlæg nyt Aquacel AG efter at have fjernet det fugtige. Læg ny udvendig bandage med 1 lag bomuld. Fikser med brandsårs bind, evt. forstærket med Mefix eller Tube grip. Planlæg udpakning og revurdering dag 5-7. Her efter skiftning hver 5. dag som under dag 5. Behandlingsformens klare fordel er, at patienten kan mobiliseres og evt. behandles ambulant.. Handskebehandling med Flamazine er det primære valg til håndforbrændinger, Handskebehandling holder huden smidig omkring leddene ved at undgå skorpedannelse. Behandlingen er uegnet til fødder. Se kapitel 12. Pleje af donorsteder og transplantater Vedrørende pleje af transplantater og donorsteder skal afdelingens vanlige retningslinier følges. Afvigelse herfra skal motiveres af operatøren. Det kan være
side 30 nødvendigt med ossøs ekstension eller pusteseng. Ved åben behandling dækkes transplantater og donorsteder med et enkelt lag furazin og/eller Jelnoet, som det det første døgn kan dækkes med fugtige (hårdt opvredne) servietter til at opsuge blødning. Servietterne skal holdes fugtige for at undgå, at de hænger i. Hænder skal altid fikseres i funktionsstilling ved lukket behandling (fx med suppeske). Forebyggelse af funktionsnedsættelse og kontraktur Brandsårsbehandling består ikke blot i at opnå heling. Lige så vigtigt er det at _ Patienten restitueres alment så hurtigt som muligt _ Helingen sker uden, at ardannelse kompromitterer patientens fremtidige funktionsniveau. I den del af behandlingen er mobilisering, kontrakturprofylakse og kompressionsbehandling nøgleordene. Det er vigtigt at motivere patienten til egenindsats, og at dette gøres af alle personalegrupper. Mobilisering Fysioterapeutiske øvelser er første led i mobiliseringen. Øvelserne bidrager til at bevare patientens bevægelighed og styrke, lokalt fremme, cirkulationen, mindske ødemtendensen og dermed fremskynde ophelingen, samt danne bøjefurer i den nydannede hud, før skorperne bliver stive. Intensiv fysioterapi startes øjeblikkeligt (også i weekenden) - for alle større brandskader med specielt fokus på involverede led. Den begrænses kun lokalt over led i de første 4-5 dage efter en hudtransplantation. I den periode kan der over de transplanterede led oftest kun gøres isometriske øvelser. Øvelserne er smertefulde, især de første; men bevægelse i sig selv mindsker og afleder smerte. Analgetika kan være nødvendigt, se kapitel 11. Skorpedannelse omkring led bør undgås, fx. med Flamazine og Jelonet og ved at holde tørre transplantater velsmurte. Kombinationen af badebehandling og fysioterapi er ideel. At få patienten op at gå igen er det største mål i mobiliseringen. Det giver patienten en følelse af fremgang, bevarer styrke og koordination i krop og ben og øger appetitten. Gang hæmmer knoglenedbrydningen, forebygger tromboemboli og decubiti samt fremmer den kardiovaskulære funktion. Inden transplantation skal bestræbelserne på at få patienten op at gå starte, så snart patientens tilstand tillader det. Postoperativt startes så snart transplantaterne er stabile nok, senest 5. dag. Såvel forbrændinger som transplantater på benene bør forbindes med komprimerende forbindinger for at støtte den svage kapillærfunktion og undgå ødem og blødning. Man skal undgå at patienten står stille, og hyppige, kortere gåture er bedre end få, lange. Kontrakturprofylakse Kontrakturprofylaksen starter allerede fra første indlæggelsesdag med lejring og øvelser. Skal helst foretages to gange dagligt.
side 31 Kontrakturprofylakse gør ondt. Se kapitel 11 om smertebehandling. Det er en sikker pejling, at den komfortable ledstilling bliver kontrakturstillingen! Derfor er motivation af patienten essentiel. Lejring og øvelser rettet mod typiske kontrakturstillinger. _ Nakke: Ekstension, lateral fleksion (til ikke forbrændte side) og rotation (til forbrændte side) _ Skulder: Fleksion, abduktion og udadrotation _ Albue: Ekstension og supination _ Håndled: Ekstension _ Metakarpal: Fleksion _ Interfalangal: Ekstension _ Knæ: Ekstension _ Ankel: Dorsal fleksion _ Metatarsal: Fleksion Som supplement til benøvelser kan fx. anvendes Kinetecmaskine. Der kan desuden være indikation for at anvende skinner, især natligt. Kompressionsbehandling Så snart hud og transplantater er indhelede, er næste led i behandlingen kompression og evt. okklusionsbehandling rettet mod dannelsen af hypertrofiske ar, som vil begynde at vise sig ca. 2 måneder efter indhelingen. Behandlingen sættes derfor ind allerede efter et par uger, så snart hud og transplantater kan tåle det, indtil regulær kompressionsbandagering kan etableres, anvendes elastisk forbinding, Redigrip eller TED-strømper. Det terapeutiske kompressionstryk ligger omkring 20-30 mmhg, svarende til en grad 2 kompressionsstrømpe. På Afdeling Z anvendes Jobst- eller Eto-bandage, som laves efter måltagning ved fysioterapeut. Kompressionsbehandlingen kan evt. suppleres med okklusion med silikoneplader (Silastic), som anbringes under bandagen på udvalgte steder, typisk over led. Sædvanligvis skal man blot lade huden lufte og rense varsomt et par gange om dagen. Udvikles irritation under silikonen kan man skære ned i applikationstiden, fx 12 timer per døgn. Endelig kan massage bidrage til smidigholdelse og udspænding af ar. Patienten kan instrueres i selvbehandling. Man skal undgå friktion mod arrene. Behandlingen skal fortsætte indtil arrene er mature, oftest mange måneder, op til 2 år. Patienten følges ambulant, indtil behandlingsmålet er opnået, og der ikke længere er tegn på hypertrofisk aktivitet, blandt andet for at vurdere behovet for sekundær operativ kontrakturløsning. Obs! Mange brandsårspatienter behøver opfølgende ambulant fysioterapi eller ergoterapi. Da man må påregne ventetid, skal dette planlægges i god tid inden udskrivelse. Terapeuter på fremmede sygehuse skal sikres en instruktion i brandsårsoptræning af Afdeling Z s fysioterapeuter.
side 32 Kapitel 6: Areal og dybde af brandsår Dybde af brandsår Vurderingen af brandsårsdybden er meget afgørende for valget af den rette behandlingsstrategi. Umiddelbart har vurderingen betydning for den korrekte bedømmelse og behandling af et muligt brandsårschok. I den forbindelse skal man huske på, at brandsåret er en dynamisk læsion. Ved første inspektion kan det synes epidermalt eller overfladisk dermalt, for få timer senere at bedømmes som dybt dermalt og dagen efter måske som subdermalt. Bedømmelsen af dybden er svær, og resultatet er afhængigt af, hvor mange timer efter ulykkestilfældet bedømmelsen foretages. Patienter i chokrisiko skal derfor vurderes klinisk flere gange i det første døgn og af flere end én læge. Senere indgår brandsårsdybden i valget af kirurgisk behandlingsstrategi. Brandsår, som kan hele spontant inden for 2-3 uger, vil hele uden betydende hypertrofi eller kontraktur. Brandsår, som heler langsommere, bør excideres. Grænsen går mellem de overfladiske, dermale og de dybe, dermale forbrændinger. Klinisk er det let at skelne mellem epidermal, dermal og subdermal forbrænding. Det svære og det afgørende, hvor kun få tiendedele millimeter gør forskellen, er at skelne mellem den overfladiske og den dybe dermale forbrænding. I praktisk klinik har man kun den kliniske vurdering at forlade sig på i sin afgørelse. I afdelingen anvendes følgende parallelle nomenklatur for forbrændingdybden: epidermal overfladisk dermal dyb dermal subdermal 1.grad overfladisk 2. grad dyb 2. grad 3. grad Hudens Lag: