Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis
|
|
- Mikkel Groth
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Utilsigtede hændelser hos patienter med sepsis I 2008 og første halvdel af 2009 er der vedrørende patienter med sepsis (blodforgiftning) rapporteret nogle alvorlige utilsigtede hændelser (faktuel SAC-score 3) til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. På den baggrund blev der foretaget en søgning af rapporter, hvor ordet sepsis indgik i hændelsesbeskrivelsen for perioden til De i alt 36 rapporter, som påpeger problemer ved overvågning og undersøgelse af sepsispatienter, mangelfuld reaktion på kritiske observationsfund, kontinuitetsbrud samt visitationsproblemer, omtales i denne OBS-meddelelse. Svigtende overvågning og undersøgelse Fjorten af hændelserne handler om, at en sepsistilstand ikke blev erkendt, eller at diagnosen blev stillet med unødig forsinkelse. Det fremgår af rapporterne, at der ikke blev iværksat relevant observation og undersøgelse af patienterne eller at dette blev iværksat med forsinkelse. Patienten blev flyttet til stamafdelingen efter foretagelse af nyreoperation. Næste morgen rapporteredes, at patienten både i aftenvagten og i nattevagten klinisk havde været sepsispræget. Der blev ikke på den baggrund iværksat en monitorering eller en behandling af patienten. I samme tidsrum havde patienten ikke produceret urin. Der blev ikke handlet på denne observation. Om morgenen blev patienten overflyttet til intensivafdeling. To Patienter blev indlagt næsten samtidigt en sen eftermiddag med samme type sepsis. Hos den ene patient blev der etableret intravenøs adgang tre timer efter indlæggelse og udført arteriepunktur efter fem timer. Herefter blev relevant behandling og supplerende observation iværksat. Den anden patient blev set af læge syv timer efter ankomsten. Begge patienter døde. Mangelfuld reaktion på kritiske observationsfund I syv rapporter blev det beskrevet, at der ikke umiddelbart blev iværksat behandling på baggrund af kritiske observationsfund. En patient blev akut indlagt tidligt om morgenen med formodet sepsis. Patienten blev ikke set af læge. Efter knap to timer blev der målt kritiske værdier (blodtryk, puls, vejrtrækning), men patienten blev fortsat ikke tilset af læge, og behandling ikke indledt. Det skete først fire timer efter ankomsten. Patienten døde. Patienten blev indlagt om aftenen i dårlig almentilstand. Patienten var i løbet af de forudgående to døgn blevet tiltagende sløj og træt og havde udviklet en halvsidig lammelse. Der blev iværksat diverse undersøgelser, herunder blodprøver. Resultatet af undersøgelserne blev ikke umiddelbart set. I løbet af natten havde patienten udviklet lavt blodtryk og bevidsthedsniveauet var aftagende. Derfor blev gennemgang af blodprøvesvar fremskyndet til tidligt om formiddagen. De viste stærkt forhøjede infektionstal. Herefter blev sepsisbehandling indledt.
2 Kontinuitetsbrud Der var seks rapporter, som omhandlede svigtende kommunikation/kontinuitetsbrud. En patient blev indlagt med sepsis, og der blev i modtagelsen iværksat sepsisregime, herunder i journalen ordineret væske i blodåre. Det blev ikke iværksat på sengeafdelingen, da det ikke stod i sygeplejekardex og ikke i det elektroniske medicinmodul. Et barn havde været indlagt nogle dage til behandling af store traumer. Telefonisk blev intensiv børneafdeling anmodet om at modtage patienten, idet der muligvis var tilstødt sepsis. Det blev oplyst, at der var påbegyndt behandling med antibiotika. Ved ankomsten til intensivafdelingen var der ikke medfølgende klinisk personale og dermed ingen mundtlig rapport. Der var ingen journal, men kopier af de seneste lægenotater. Der var ingen notater om observationer og ingen blodprøvesvar. Der var ingen dokumentation for antibiotikabehandling. Ved ankomsten havde patienten meget høj puls, meget høj temperatur, var blevet og sløv og havde kulderystelser. Visitation Ni rapporter handlede om, at sepsispatienter ikke blev indlagt på afdelinger, som kunne håndtere sådanne patienter tre rapporter, eller at kritisk syge patienter ikke blev indlagt på intensivafdelinger seks rapporter. I to af sidstnævnte seks hændelser var intensivafdelingen ikke enig i, at der var indikation for overflytning. I de sidste fire tilfælde skete overflytningen ikke på grund af manglende plads på intensivafdelingerne. En kronisk dialysepatient var indlagt var indlagt på en kirurgisk afdeling, hvor der blev foretaget et mindre kikkertkirurgisk indgreb. Hun var sat i antibiotikabehandling på mistanke om sepsis. Læge fra intensivafdelingen blev tilkaldt, da der var lavt blodtryk og tegn på dårlig blodcirkulation. Det blev vurderet, at patienten var kandidat til en plads på intensivafdelingen, men måtte afvises på grund af pladsmangel. Et halvt døgn senere var tilstanden forværret. Efter nyt tilsyn fra intensivafdelingen blev det besluttet, at patienten skulle flyttes, men at der først måtte frigøres en plads. Da tilstanden efterfølgende forværredes, blev patienten i hast kørt til intensivafdelingen. Under flytningen fik patienten hjertestop og kunne ikke genoplives. 2
3 Patienten var indlagt på det lokale sygehus med en infektionssygdom. Almentilstanden var blevet tiltagende dårlig, og temperaturen var stigende. På mistanke om en tilstødende akut behandlingskrævende ortopædkirurgisk lidelse blev patienten flyttet til skadestue på andet hospital med henblik på ortopædkirurgisk vurdering. Ortopædkirurgen kunne udelukke, at der var behov for akut ortopædkirurgisk behandling. Patienten kunne imidlertid ikke tilbageflyttes, da tilstanden var forværret. Patienten havde lavt blodtryk, og der var mistanke om sepsis. Der blev herefter konfereret mellem de vagthavende på fire forskellige afdelingen om indlæggelse. Først tre timer efter ankomsten blev der foretaget en lægelig helhedsvurdering og optaget journal. En time efter blev læge fra intensivafdeling tilkaldt, da blodprøvesvar bekræftede en sepsistilstand, og da blodtrykket var meget lavt. Patienten blev ikke flyttet til intensivafdeling, men lægen fra denne afdeling lovede dette, såfremt patienten ikke rettede sig på behandling med antibiotika og væske. Efter yderligere to timer blev intensivafdelingen igen kontaktet og meddelt, at patienten ikke havde rettet sig og at nye blodprøver viste udvikling af sepsistilstanden. Patienten blev imidlertid ikke overflyttet. Syv timer efter ankomsten fik patienten hjertestop og blev efter genoplivning overflyttet til intensivafdelingen. Sundhedsstyrelsens bemærkninger Der er høj dødelighed for patienter med sepsis og septisk chok. Tretten af de 36 patienter, som hændelserne vedrørte, døde. Det kan dog ikke på baggrund af rapporterne afgøres, om dødsfaldene kunne være undgået, hvis hændelserne ikke var indtruffet. Afgørende for, at behandlingen kan have effekt, er tidlig diagnostisering af en sepsistilstand hos patienten og derefter hurtig iværksættelse af tæt observation og relevant reaktion på vitale observationsfund. Hos svært syge patienter er der behov for en indsats, som normalt kun kan foregå på intensivafdelinger. Stamafdelingerne skal kunne diagnosticere sepsistilstanden og samarbejdet med intensivafdelingerne skal fungere. Det kan være en kompliceret proces, hvor tidsfaktoren tilmed er essentiel. Observation og behandling Nogle af de rapporterede hændelser tyder på, at patienterne ikke er blevet observeret systematisk, og at diagnosen sepsis derfor er blevet stillet med forsinkelse. For at skabe større sikkerhed for, at sepsisdiagnosen stilles er det vigtigt, at der på sengeafdelingerne er retningslinier for, at der regelmæssigt bliver udført basisobservationer på patienterne (legemstemperatur, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, bevidsthedsniveau, diurese, iltmætning og eventuelt blodprøver), og at der er retningslinier for, hvordan der skal handles ved tilstandsændringer. Et af indsatsområderne for Operation Life var observation og behandling af patienter, efter de havde fået stillet diagnosen sepsis. Operation Life udarbejdede en såkaldt sepsispakke. Den kan findes på: og fra 2010 på Pakken indeholder kliniske retningsliner for observation, undersøgelser og behandling de første seks timer og de følgende 24 timer efter diagnosen er stillet. Det er erfaringen, at forskellige instrukser med tilsvarende sigte findes på mange afdelinger, som modtager patienter med sepsis. Hændelserne tyder dog på, at ikke alle afdelinger har 3
4 instrukser for observation og behandling af sepsispatienter, eller at det ikke er sikret, at eksisterende instrukserne er implementerede. Det kræver bl.a., at personalet er oplært i at bruge dem. Hændelserne tyder endvidere på, at stamafdelingernes speciallæger i højere grad skal være involveret ved sygesengen hos kritisk syge patienter. Operation Life foregik i perioden april 2007 til april Der er søgt på utilsigtede hændelser vedrørende sepsis i Dansk Patientsikkerhedsdatabase inden for stort set samme tidsrum. Øget fokus på sepsisbehandling som resultat af Operation Life kan også have medført øget fokus på rapportering af utilsigtede hændelser Kommunikation/kontinuitetsbrud Tidligere undersøgelser af utilsigtede hændelser har vist, at der i en række tilfælde ikke er klare procedurer for opfølgning på parakliniske undersøgelser. Rapporten Utilsigtede hændelser ved blod- og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser findes på: Det er også tilfældet i nogle af de rapporterede hændelser. Det kan eksempelvis medføre, at en sepsistilstand overses. Af tilsvarende betydning for sepsispatienter er, at kommunikation vedrørende observationsfund og behandling er optimal. Det indebærer, at observationer og ordinationer skal være dokumenterede, og at der anvendes sikker og entydig mundtlig kommunikation. En særlig problemstilling er kommunikation ved patienters overflytning fra en afdeling til en anden. Visitation Hændelserne tyder på, at nogle svært syge sepsispatienter behandles på afdelinger, som ikke har de fornødne ressourcer eller den fornødne ekspertise. Ved sepsis ledsaget af organsvigt er der behov for tæt observation og tværfaglig indsats, der sædvanligvis ikke er mulig på almindelige sengeafsnit og nogle typer specialiserede afdelinger. Der bør derfor være planer for revisitation af patienter med sværere sepsis. Hændelserne viser, at nogle afdelinger handler relevant ved at anmode om at få patienterne overflyttet til eksempelvis intensivafdelinger. I nogle tilfælde forsinkes overflytningen, fordi der bruges lang tid på at konferere om det, eller den kan umiddelbart ikke gennemføres, da der ikke er det tilstrækkelige antal intensive sengepladser. Sundhedsstyrelsen udgav i 2006 en rapport: Intensiv terapi definitioner, dokumentation og visitationsproblemer. Rapporten findes på: Rapporten anbefaler bl.a. at der er visitationsretningslinier til intensiv medicinsk terapi på det enkelte sygehus baseret på faste visitationskriterier at visitation drøftes mellem stamafdeling og intensiv afdeling på speciallægeniveau 4
5 at der er lokale retningslinier for akutte situationer, hvor kapaciteten på intensiv afdeling er overskredet, herunder at det er den intensive afdelings vagthavende speciallæge, som har ansvaret for, at intensiv terapi iværksættes på stamafdelingen, hvis intensiv afdeling ikke kan modtage patienten. Sundhedsstyrelsen 15. december
NOTAT. Svar til Hjerteforeningens 12 kritikpunkter
NOTAT Svar til Hjerteforeningens 12 kritikpunkter På baggrund af samlingen af Kardiologisk Afdeling på SUH Roskilde har Hjerteforeningen rejst 12 kritikpunkter af flytningen, som SUH forholder sig til
Læs mereOmsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord
Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan
Læs mereSamarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1
Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Emner og spørgsmål Hvilken effekt har det haft at måle EWS, TOKS? Hvordan samarbejdet fungerer mellem sengeafdelingen og
Læs mereTEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser
TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2006: Forberedelse
Læs merePATIENTSIKKERHEDSINDSATSER
PATIENTSIKKERHEDSINDSATSER Afrapportering 1. halvår 2014 Region Syddanmark 1 Afrapportering Region Syddanmark Sygehus Sønderjylland som anvender sk. Resultat: Andelen af patienter, hvor samtlige elementer
Læs mereUNDERBILAG 18B TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION BARNET
UNDERBILAG 18B TIL KONTRAKT OM EPJ/PAS TILBUDSDEMONSTRATION BARNET Indhold 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser.... 1 1. Patientrejse med tilhørende brugerrejser. Persona Barnet Historie Anton,
Læs mereStandardiserede Tidsstyrede Patientforløb (STP) i Region Syddanmark
Standardiserede Tidsstyrede Patientforløb (STP) i Region Syddanmark Danske Regioner - konference om kvalitet i det akutte patientforløb den 24. maj 2011 Jens Peter Steensen, Jan Dahlin, Mette Nygaard,
Læs mereTIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013
TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner.
Læs mereFravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer
Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer TSN-møde d. 26. november 2014 www.regionmidtjylland.dk Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning på sygehusene
Læs mereFravalg af livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg - Instruks
Fravalg af livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg - Instruks Formål: Gældende for: Borgermålgruppe- Hvornår kan der ske fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning Ansvar og kompetencer:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Arne Nyholm Gam Behandlingssted:
Læs mereSamarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG. Hvad er begivenheden Plejepersonalet Lægen
Samarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG Beboer indflytter fra eget hjem, midlertidig plads, hospital eller anden kommune 1) Beboer spørges, om der ønskes skift af læge til plejecentrets fast tilknyttede
Læs mereCARDIOTOCOGRAFI. En spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger
CARDIOTOCOGRAFI En spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger 2008 Cardiotocografi en spørgeskemaundersøgelse på landets fødeafdelinger Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Mogens Rishøj Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Carl Johan Fasting Erichsen Behandlingssted:
Læs mereMålepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Steen Meier Rønborg Behandlingssted:
Læs mereKvalitetsstrategien
1 Kvalitetsstrategien 2011 2014 De fire indsatser vedrørende hospitalserhvervede infektioner Afrapportering på indsatserne september 2014 Samlet for alle sygehusenhederne i RSD. har procedurepakken for.
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Kristina Alexandra Iris Winter
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Foreløbig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Jørgen Boris Velander Behandlingssted:
Læs mereOpgavebeskrivelse for samarbejdet
Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye
Læs mereFaktaark til pressen HSMR og Operation Life
N O T A T 21-09-2007 Faktaark - presse 24. september 2007 Faktaark til pressen HSMR og Operation Life HSMR viser antallet af dødsfald på et sygehus eller i en region som procent af det gennemsnitlige antal
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder
Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Merete Graakjær Nielsen
Læs mereNordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop?
Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Mette Østergaard Ovl. Intensiv Afsnit 0531/0633 1 TOKS BOS EWS 2 EWS algoritme i simpel version EWS Handling ved stigende EWS 0 Mål x 2 per døgn
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Bruce Phillip Kyle Behandlingssted:
Læs mereOpsporing af kritisk syge patienter og træning af personale
Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Trine Bay Laurberg Behandlingssted:
Læs mereTALEPAPIR. Det talte ord gælder. Medlemmer af SUU, medier, offentlighed. Samråd AG om Respirationscenter Øst. 10 min., herefter 45 min. til spm.
Sundhedsudvalget 2009-10 SUU alm. del Svar på Spørgsmål 473 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Anledning: Taletid: Medlemmer af SUU, medier, offentlighed Samråd AG om Respirationscenter
Læs mereHerning, Med. afd. B. Herning Kir. afd * 71* * * 74* 78* *
Regionshuset Kvalitet og Sundhedsdata Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Tlf. +45 7841 0000 www.regionmidtjylland.dk Bilag til dagsordenspunkt vedr. kvaliteten i behandlingen af patienter med mavesår (akut
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Christian Frøkjær Thomsen Behandlingssted:
Læs mereTOBS - Instruks. Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
TOBS - Instruks Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom Formål: TOBS skal medvirke til at øge kvaliteten af observationer og pleje af borgeren kommunikation med praktiserende læge og andre samarbejdspartnere
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Henrik Polmann Dyreby Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Thomas Philip Fahmy Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Jes Christian Rahbek Behandlingssted:
Læs mereSundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 45 Offentligt
Sundheds- og Ældreudvalget 2017-18 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 45 Offentligt Sundheds- og Ældreministeriet Holbergsgade 6 1057 København K 20. oktober 2017 Dokumentnummer: 17PEBL-19035 Ved mail
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Børge Sejersen Sommer Behandlingssted:
Læs mereVejledning til dokumentation i Midt-EPJ for Læger i akutafdelingen
Vejledning til dokumentation i Midt-EPJ for Læger i akutafdelingen Du må som læge fortsat diktere alt til MIRSK. Der kan dog være områder, hvor det vil give mening selv at dokumentere. Særligt hvor der
Læs mereTitel Postoperativ og postanæstetisk observation og behandling af patienter
Udgiver: SP WORKFLOW ID: Dokumenttype Vejledning DDKM: Version: Forfattere SFR Anæstesiologi og Intensiv Terapi Region H Fagligt ansvarlig: SFR Region H og SFR Region Sj Godkendt: Revisionsdato: Søgeord:
Læs mereMålepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når besøget varsles, skal embedsinstitutionen kontakte
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Flemming Klein Behandlingssted:
Læs mereOrganisation. Sundhedschef. Leder af sygeplejen. Distrikt Nordals. Distrikt Alssund. Distrikt Sydals. Distrikt Fjord. Akutteam
Organisation Sundhedschef Leder af sygeplejen Distrikt Fjord Distrikt Alssund Distrikt Sydals Distrikt Nordals Akutteam 1 Sygeplejedistrikter 2 Sygeplejedistrikterne Ca. 30 sygeplejersker i hvert distrikt
Læs mereKL har i brev af 27. juni 2013 anmodet om bidrag vedr. Frederiksberg Kommunes praksis
NOTAT 7. august 2013 Sagsbehandler: Praksis i akut tilbud i Frederiksberg Kommune Dok.nr.: 2013/0015495-1 Social- Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet Plan og Projektstab KL har i brev af 27. juni 2013 anmodet
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Sven Trautner FALCK HEALTH CARE
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder
Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Behandlingssted: Adresse: Danske Lægers Vaccinations Service, Vejle
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Søren Stoustrup Aarslev Flytlie
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Lian Tving Behandlingssted: TVING.NET
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Henrik Nielsen Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Morten Ludvig Kraft Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Kristian Guldbæk Bundgaard Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Foreløbig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Bent Castensøe-Seidenfaden Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Anne Buus Behandlingssted: HUS
Læs mereRegionshospitalet Randers Kvalitetsafdelingen Kvalitetskonsulent: Stefanie Andersen April 2015. Skyggeforløb af patienter med ondt i maven
Skyggeforløb af patienter med ondt i maven 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Hvad er skyggemetoden?... 3 Fremgangsmåde... 3 Resultater... 4 Den faktiske ventetid... 4 Oplevelsen
Læs mereOrientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre
Dato: 31-08-2006 Sagsnr.: 316263 Dok.nr.: 1930856 Orientering om Embedslægeinstitutionens rapport om dødsfald blandt 18-64 årige beboere på de socialpsykiatriske bocentre 1. Generelt om rapporten Embedslægeinstitutionen
Læs mereSSA - Sundhed & Omsorg Udarbejdet den: Rev. senest: Godkendt af: S- og O-chef Torben Laurén
Dokumentniveau: Instruks Forfatter: Heidi Næsted Stuhaug og Anita Mink SSA - Sundhed & Omsorg Udarbejdet den: Rev. senest: 27.6.2014 05.01.2018 Godkendt af: S- og O-chef Torben Laurén Samarbejde med lægen
Læs mereUDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS
UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
Læs mereListe over ikke relevante standarder og indikatorer
Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer
Læs mereSundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner. Niels Gadegaard Sundhedsstyrelsen
Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner Niels Gadegaard Sundhedsstyrelsen Styrket indsats for ældre medicinske patienter National handlingsplan 206 Otte indsatsområder: tidligere
Læs mereNOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam
Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,
Læs mereVejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser
VEJ nr 9207 af 31/05/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 9. april 2019 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-703-10-21/1 Senere ændringer til forskriften Ingen
Læs mereKvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen
Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen Kort orientering om krav og anbefalinger til varetagelse af særlige sygeplejeindsatser. Sundhedsstyrelsen har udgivet kvalitetstandarder
Læs mereAkut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer. Introduktion Juni 2014
Akut Kirurgi Databasen Bredere sygdomsområde & nye indikatorer Introduktion Juni 2014 Baggrund for ændringerne Akut Kirurgidatabasen (tidligere NIP-Kirurgi) er en af de ca. 60 kliniske kvalitetsdatabaser
Læs mereJørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby
Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021
Læs mereMartin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Endelig tilsynsrapport. Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Henrik Day Poulsen
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Henrik Day Poulsen Behandlingssted:
Læs mereLæringsseminar 9 De 5 Patientsikre sygehuse d. 2. december 2015
Læringsseminar 9 De 5 Patientsikre sygehuse d. 2. december 2015 Læring fra hvert eneste hjertestopkald Alan Kimper-Karl Ledende overlæge, Anæstesiologisk Afdeling Sponsor MAS-pakken Vejle Sygehus 2012
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Kirsten Wilkens Behandlingssted:
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Gitte Blichfeldt Ørsnes Behandlingssted:
Læs mereDen akut indlagte patient - til operation
Ortopædkirurgisk Afdeling Den akut indlagte patient - til operation Patientinformation www.sygehuslillebaelt.dk Når du sidder med denne folder, er det fordi, du er blevet indlagt akut på vores afdeling
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5
Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereIntroduktion til Medicinsk/Pædiatrisk afdeling, D.I.H.
Introduktion til Medicinsk/Pædiatrisk afdeling, D.I.H. Indledning Dronning Ingrids Hospital tjener som lokalsygehus for distriktet Nuuk og som landsdækkende sygehus for de øvrige distrikter. Optageområdet
Læs mereListe 1. 1) Andel ajourførte FMK ved udskrivelse 2) Andel ajourførte FMK ved ambulante besøg
Liste 1 1 Mobilt Akutsystem 1) Antal uventede hjertestopkald 2) Andel korrekt udførte relevante basisobservationer 3) Andel korrekt udført basisobservation, udregnet kritisk score og relevant handling.
Læs mereBilag 3d. Option på skemaer. Udbud af Medical Device Information Collection
Bilag 3d Option på skemaer Udbud af INSTRUKTION TIL TILBUDSGIVER: Teksten i dette afsnit er ikke en del af Kontrakten og vil blive fjernet ved kontraktindgåelse. Formål med Bilag: Formålet med dette Bilag
Læs mereNotat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene
Dato: 7. november 2016 Brevid: 3089673 Notat om Region Sjællands koncept "Patienten som partner" og arbejde for at undgå overnattende patienter på gangene Et medlem af Regionsrådet har stillet 12 spørgsmål
Læs mereKlaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids
Læs mereProcedure for Odder Ældreservice vedr. borgers fravalg af livsforlængende behandling; herunder også genoplivningsforsøg.
Procedure for Odder Ældreservice vedr. borgers fravalg af livsforlængende behandling; herunder også genoplivningsforsøg. Sundhedsstyrelsens vejledning understreger vigtigheden af, at der for hver enkelt
Læs mereForebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system
Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542
Læs mereBaggrund Nordjylland 2016 Region Nordjyllands strategi
1 Baggrund Nordjylland 2016 Region Nordjyllands strategi Effektive og sikre patientforløb, med mennesket i centrum er grundlaget for ideen om pædiatri i Thisted. Borgerne og ikke mindst børnene i området
Læs mereDiplomuddannelse i Arktisk specialuddannelse
ILISIMATUSARFIK Grønlands Universitet. Diplomuddannelse i Arktisk specialuddannelse Valgfri modul: Akut- og behandlersygepleje Modulet er retningsspecifikt. Akut- og behandlersygepleje udgøres af to sammenhængende
Læs mereObservation og opfølgning på kritiske observationsfund hos børn, regional retningslinje
Observation og opfølgning på kritiske observationsfund hos børn, regional retningslinje Formål Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Dokumentation Ansvar Referencer
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:
Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Thomas Qvist Barrett Behandlingssted:
Læs merePædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom
Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom Risikoscoringssystemer også kaldet "Early Warning Score, hvor patientens vitale parametre måles systematisk (McGaughey, Aldernice et al. 2007) Agenda Baggrund
Læs mereSamih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereAkut Kirurgi Databasen Beregningsregler
1 AKUT KIRURGIDATABASEN Forklaring til tabel: Antal patientforløb (nævner): Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne for indikatoren. Tæller: Patienter, som opfylder indikatoren. Uoplyst: Patienter
Læs mereVi vil spørge, om dig/jer om dit/jeres barn vil deltage i en videnskabelig undersøgelse.
Deltagerinformation Opsporing af kritisk forværring og intervention hos hospitalsindlagte børn - Et regionalt multi-center studie om implementering af Pædiatrisk Early Warning System Kære forældre Vi vil
Læs mereBørnemodtagelsen. Formål: At sikre en hurtig og effektiv modtagelse af indlagte børn.,.. Typer af indlæggelser i BØMO:
Børnemodtagelsen. Børnemodtagelsen (BØMO) er afdelingen P12 s akutte modtageafsnit, hvor børn, der henvises elektivt eller akut, modtages og observeres. BØMO modtager KUN børn til indlæggelse og er således
Læs mereØjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg
Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021
Læs mereSusanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereForhåndsbeslutning om afståelse fra genoplivning/intensivbehandling Forfatter: Dokumentansvarlig:
Dokumentbrugere: OUH, SVS, SLB, SHS Læseadgang: Alle Tværgående retningslinje: Forhåndsbeslutning om afståelse fra genoplivning/intensivbehandling Forfatter: Dokumentansvarlig: ify6vi Godkender Dokumentnummer:
Læs mereHvad sker der og hvornår?
Hvad sker der og hvornår? Afsnit for Ældresygdomme1 Tidspunkter er cirka tidspunkter. Det forekommer, at fastlagte aktiviteter aflyses. Morgen - formiddag 07.00-07.30 Rapport Personalet deler viden om
Læs mereAstrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereKvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.
Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,
Læs mereD O M. Afsagt den 30. august 2017 af Østre Landsrets 20. afdeling (landsdommerne Tine Vuust, Carsten Kristian Vollmer og Peter Hammershaimb (kst.)).
D O M Afsagt den 30. august 2017 af Østre Landsrets 20. afdeling (landsdommerne Tine Vuust, Carsten Kristian Vollmer og Peter Hammershaimb (kst.)). 20. afd. nr. S-1304-17: Anklagemyndigheden mod 1) T (cpr.nr.
Læs mereListe over ikke relevante standarder og indikatorer
Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer
Læs mereJens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereHVILKEN DOKUMENTATION EFTERSPØRGES AF JURISTERNE, NÅR PATIENTERNE KLAGER DASYS KONFERENCE DEN 29. SEPTEMBER 2016
HVILKEN DOKUMENTATION EFTERSPØRGES AF JURISTERNE, NÅR PATIENTERNE KLAGER DASYS KONFERENCE DEN 29. SEPTEMBER 2016 1 HVEM ER VI? Susanne Richter, sygeplejefaglig specialkonsulent (snr@dsr.dk) Mette Jacobsen,
Læs mere% & &' & #(!! )! * (+!,-. )/ &' +0 &#-)! 3 &-) )! 3 &&-)) ) 2 2)3 &4!!!! ) + &/-)! ) # 4-! + * 4#' +)+! +4 ' 6!! )7/ '' / ' / '# ) 6879 ' 9
!" #$ % & &' & #(!! )! * (+!,-. )/ &' +0 &-) "0 &122 0 &#-)! 3 &-) )! 3 &&-)) ) 2 2)3 &*-)) ) &4!!!! ) + &/-)! ) #  "# 4-! + * 4(+!)* 4#' +)+! +4 ' 6!! )7/ '' / ' / '# ) 6879 ' 9 '&:!0 '*$!0 '4$!!0
Læs mereØjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift
Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets
Læs mereØjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift
Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup Ekstern survey Start dato: 04-05-2018 Slut dato: 04-05-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende
Læs mereVEJLEDNING TIL DOKUMENTATION i Midt-EPJ for sygeplejersker i ASA
VEJLEDNING TIL DOKUMENTATION i Midt-EPJ for sygeplejersker i ASA Ved oprettelse af og indlæggelses af pt henvises til EPJ-manualen generelt. Nedenfor findes en kort overordnet gennemgang af relevante standardplaner
Læs mere