Side 1 / 4 Referencenummer Sagsbestillings-id (SB-ID) Sagsbestillings-id Ansøger betaler gebyr Er al nødvendig dokumentation vedhæftet i elektronisk form? Oplysninger om uddannelsesinstitutionen i Danmark CVR.nr. Uddannelsesinstitutionens navn Afdelingens/instituttets navn Adresse (Gade/vej og nr.) Postnr.* By* Telefonnr. Kontaktperson 1 (navn) Kontaktperson 2 (navn) Kontaktperson 3 (navn)
Side 2 / 4 Referencenummer Oplysninger om uddannelsen i Danmark Uddannelsens (kursets) navn Uddannelsestype Folkehøjskolekurser el.lign. Grund-/10. klasse og gymnasiale uddannelser Adgangsgivende kurser til videregående uddannelser Erhvervsakademiuddannelser og VVU Bachelor-, diplom- og masteruddannelser ikke danske universiteter Bachelor- og diplomuddannelser danske universiteter Kandidat- og masteruddannelser danske universiteter Den oprindelige tid studiet var normeret til (omfatter ikke evt. tid til introkurser, reeksamener eller lignende). Fra (dd-mm-åååå) Til (dd-mm-åååå) Forventes den studerende at afslutte uddannelsen inden for normeret studietid? Hvornår forventes den studerende at afslutte uddannelsen? Er et eller flere obligatoriske praktikophold en del af uddannelsen? Hvis ja, skal den samlede længde af praktikopholdene anføres (i antal uger). Er uddannelsen godkendt af en statslig myndighed? Foreligger en gyldig vejledende udtalelse fra Danmarks Evalueringsinstitut? Gyldighedsperiode for udtalelsen: Fra (dd-mm-åååå) Til (dd-mm-åååå)
Side 3 / 4 Referencenummer Oplysninger om den studerendes tilknytning til den videregående uddannelsesinstution Modtager den studerende et dansk statsstipendium (friplads med stipendium som støtte til leveomkostninger)?* Er den studerende gæste- eller udvekslingsstuderende?* Er den studerende selvbetalende?* Modtager den studerende et stipendium fra uddannelsesinstitutionen i Danmark? Oplys beløb pr. halvår Studieafgift pr. semester til uddannelsesinstitutionen i Danmark Er studieafgiften (for minimum 1. semester) betalt? Er den studerende helt eller delvist fritaget for at betale studieafgift? Oplysninger om studerende ved folkehøjskoler Du har oplyst, at ansøger skal være kursist ved en folkehøjskole eller lign. i Danmark. Er kurset betalt? Oplys beløb (DKK, EUR el. USD) Oplysninger om den studerende Efternavn Fornavn(e) Fødselsdato (dd-mm-åååå) Statsborgerskab Bekræftelse på, at den studerende er studieaktiv Uddannelsesinstitutionen bekræfter, at den studerende er studieaktiv og ikke har skiftet studie/uddannelse.
Side 4 / 4 Referencenummer Eventuelle bemærkninger Oplysninger til brug for evt. tilbagebetaling af gebyr A: En eventuel tilbagebetaling skal ske til det Dankort eller kreditkort, gebyret blev betalt med. B: En eventuel tilbagebetaling skal ske til den kontohaver/modtager og tilbagebetalingsmåde, der vælges nedenfor. Jeg er opmærksom på, at hvis der er betalt med Dankort eller kreditkort, kan tilbagebetalingen først ske efter 180 dage. Kontohaver/modtager Ansøger Anden person/virksomhed, oplys navn: Tilbagebetalingsmåde CPR-nr. Dansk NemKonto Dansk bankkonto Pengeinstitut Registreringsnr. Kontonr. Dato og underskrift Dato og sted Signatur