Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 1.0 Baggrund Som forberedelse til eksternt survey i uge 13 2014 har Kvalitetsrådet besluttet, at der i uge 2 og 3 skal gennemføres intern audit på de 8 patientsikkerhedskritiske standarder. Det er nedenstående standarder det handler om. 1.2.7 Patientidentifikation 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar 2.9.1 Lægemiddelordination 2.9.2 Lægemiddeldispensering 2.9.3 Lægemiddeladministration 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund 2.11.5 Sikker kirurgi 2.13.1 Hjertestopbehandling Det skal bemærkes, at 2.11.5 Sikker Kirurgi ikke indgår i intern survey i uge 2 og 3, idet der i forbindelse med implementering af Kirurgipakken fra Patientsikkert Sygehus er blevet gennemført journalaudit gennem efteråret 2013 for afdelinger, der benytter Store OP. Der bliver gennemført journalaudit for Øjenafdelingen. Resultaterne vedrørende Sikker Kirurgi har været tilfredsstillende, idet der dokumenteres for brug af tjeklisten for Sikker Kirurgi. Som ved intern survey i efteråret 2013 fordeles standarderne på to forskellige surveykorps, medicinstandarder og øvrige. Der er fokus på Trin 2, altså sker de handlinger, som vi har beskrevet, at de skal ske. Det betyder, at der vil blive spurgt til handlinger og set i journal efter dokumentation for handlinger. Intern survey er at betragte som en stikprøve en given dag, og skal behandles som sådan. Når data behandles lokalt bør der være opmærksomhed på antallet af interviewede og resultatet heraf i sammenhæng med konklusionerne. 2.0 Konklusion på fund ved survey Medicinstandarder Der er interviewet 96 personer i HEV fordelt på følgende faggrupper: 28 læger 68 sygeplejersker
Ved survey i medicineringsstandarderne opleves det, at respondenterne stort set har styr på procedurer omkring lægemiddelordination, dispensering og administration Der opleves usikkerhed i flg. arbejdsgange: Indrapportering af bivirkninger Ord. af skemamedicin Patientlabel på infusioner iblandede lægemidler Korrekt arbejdsgang ved medicinudregninger Ved medicinændringer tages medicin op af allerede ophældt medicin i bæger/æsker Medicin sættes på sengebordet/puttes i sengebordsskuffen uden patientidentifikation er foretaget 4 lægemidler opbevares på sengestuen Udaterede vejledninger i medicinrummet Patientens medbragte medicin opbevares ikke korrekt Øvrige standarder Der er interviewet 267 personer fordelt på forskellige faggrupper. Surveyet viser, at vi er godt på vej mod målopfyldelse. Overordnet er vi i mål ift. hjertestopbehandling og sikker kirurgi, mens der stadig er en indsats ift. patientidentifikation, rettidig reaktion på prøvesvar og observation og opfølgning på kritiske observationsfund. Resultaterne for de enkelte standarder er nærmere belyst nedenfor. 2.1 Patientidentifikation (1.2.7) I hvilke situationer skal du foretage patientidentifikation? Hvordan foregår det, hvis patienten ikke kan svare? Fortæl om sidste gang du identificerede en patient. Hvordan foregik det? Surveyet viser, at de adspurgte ved, hvornår de skal identificere (95 %), og 93 % giver en tilfredsstillende beskrivelse af deres sidste identifikation. Indsatsen omhandler mest det, at nogle giver udtryk for, at de godt ved, hvornår de skal identificere, men at de ikke altid gør det. 2.2 Rettidig reaktion på prøvesvar (2.8.6) Kliniske afdelinger: Hvordan bliver der fulgte op på, om svar fra f.eks rtg og KBA er godkendt? Vil du åbne en journal, hvor pt har fået foretages prøver/undersøgelser: Hvor kan du se, hvilke prøver/undersøgelser, der er bestilt? Hvor kan du se svar på prøver/undersøgelser? Hvor kan du se, om svaret er godkendt? Hvor og hvordan kan du se, om der er reageret på svarene?? Hvad gør du når du modtager svar på prøver eller undersøgelser, der kræver akut indsats?) Resultater fra intern survey viser, at 93 % ved, hvordan de kan se, om svarene er godkendt 93 % kan fremvise, at der er reageret på svar 100 % ved, hvad de skal, hvis de modtager et svar, der kræver akut indsats.
Diagnostiske afdelinger: Hvordan afgiver I svar på prøver/undersøgelser, der kræver akut indsats? Hvordan dokumenterer I et telefonisk afgivet svar? Respondenterne i de diagnostiske afdelinger svarer alle tilfredsstillende på dette. Surveyet viser en flot udvikling på denne standard, og der er ved at være udviklet gode arbejdsgange, også ift. røntgenundersøgelser. 2.3 Lægemiddelordination (2.9.1) Kan du nævne nogle områder du skal være opmærksom på, når du ordinerer medicin til patienten? Når du ordinerer medicin, hvilket sortiment vælger du så fra? Hvor dokumenterer du, at du har spurgt til CAVE? Hvis du konstaterer at en patient får bivirkninger af medicin, hvad gør du så? Vis mig hvordan du ordinerer medicin, som skal gives efter skema f.eks. Marevan? Hvad står der i en epikrise om medicin? 86 % af lægerne ved, hvordan man angiver CAVE for et lægemiddel, og kan vise hvordan de gør i Midt EPJ. 50 % ved, hvordan de indrapporterer bivirkninger, men at de gør det sjældent pga. tidsforbruget til det. Der findes link ind til Lægemiddelstyrelsen direkte fra HEV s hjemmeside, det ved lægerne ikke. Lægerne har ikke optimal arbejdsgang, når de ordinerer medicin efter skema, der hvor dosis ikke kendes fremadrettet. Kun 52 % anvender medicin efter skema og angiver dosis med? for senere efter blodprøve svar at ordinere den korrekte dosis. Nogle læger problematiserer, at patienter i Marevan behandling får en suboptimal behandling, fordi det er besværligt at ordinerer det korrekt. Lægerne har gode arbejdsgange ved udskrivelser. 74 % afstemmer medicinen i MEM og FMK. 93 % opdaterer MEM ved udskrivelsen. Lægerne noterer deres ændringer og indikationen herfor i epikrisen til praksislægen. Mange læger angiver, at de sætter sig i modtagerens sted, og skriver det om medicin, de vurderer lægen har brug for. 2.4 Lægemiddeldispensering (2.9.2) Vis mig hvordan du dispenserer medicin? Fortæl mig hvad du gør ved svære dosisberegningerhvis en infusion/sprøjte tilsættes lægemidler af sygeplejersken, hvilke data skal så stå på den? Fortæl mig hvad du gør ved den medicin, der er ophældt, og hvor der siden er kommet ændringer til ordinationen? Fortæl mig hvad du gør hvis patienten får skemamedicin særligt vedr. dokumentation - bruger I papirskemaer og hvis "ja" hvilke? Observer flg. under opholdet i medicinrummet o Findes der udaterede medicinvejledninger ophængt? o Er patientens medicin opbevaret forsvarligt? o Er temperaturen og rengøringen forsvarligt i rummet Respondenterne har generelt svaret tilfredsstillende på alle spørgsmål, dog mærkes ikke alle medicinbæger, medicinæsker og sprøjter korrekt med patientdata og lægemiddelnavn, kun 80 % svarer korrekt på dette.
Patientlabel på infusioner blandet med lægemidler specifikt til en patient gøres kun korrekt i 72 % og 11 % gøres mindre tilfredsstillende. Når personalet skal foretage svære dosisberegninger, svarer kun 69 %, at de foretager udregningen selv og beder en kollega gøre det samme, for så at sammenligne svaret. Hvis der kommer ændringer i ordinationer i forhold til, hvad der allerede er ophældt af medicin, agerer kun 55 % korrekt på dette og kasserer hele ophældningen til det pågældende tidspunkt, hvor ændringen er gjort. 21 % svarer, at de tager de piller op som patienten ikke længere skal have. Dette må man ikke. Pillerne skifter ofte udseende afhængig af leverandøren. Der findes stadig en del gamle vejledninger og udaterede materiale i medicinrummene. I halvdelen af afdelingerne har forholdene ikke været i orden. I 20 % af afdelingerne opbevares patienten egen medicin ikke efter forskriften. Medicinen skal være i en pose med patient label på og ligge i skuffe eller skab. 2.5 lægemiddeladministration (2.9.3) Inden du giver patienten sin medicin, hvad sikrer du sig så? Hvad gør du hvis patienten ikke er tilstede, når du kommer med medicin, han skal tage med det samme? Hvis patienten får morfika (el. andre 4 lægemidler) hvor opbevarer I så det henne? Observer hvordan doseringsæsker opbevares i på sengestuen Observer hvordan doseringsæsker og IV infusioner med medicin er mærket med data Hvis patienten ikke er på stuen tages medicinen ikke i alle tilfælde med ud (14 %), indtil det kan afleveres, så patientidentifikation kan foretages. Opbevaringen af 4 lægemidler på sengestuen gøres kun korrekt i halvdelen af afdelingerne. 4 lægemidler dispenseres som alle andre lægemidler og opbevares på patientstuerne uden at være aflåst. 2.6 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (2.10.1) Bruger I anden vurderingsmetode end TOKS? o Hvis ja: har I en fælles beslutning om, hvornår I reagerer og hvordan? Hvilke patienter skal TOKS'es i din afdeling? Er der patienter, der ikke skal TOKS'es, hvilke? Fortæl hvad du gør ved de forskellige TOKS-scorer Intensiv Afsnit: hvordan kan du se om en patient har fået det værre? Hvad gør du, hvis du er bekymret for en patients tilstand? Se i journal: Er pt TOKS'et/vurderet med anden metode indenfor det seneste døgn? Er der reageret i overensstemmelse med retningslinjen, eller er der reageret hensigtsmæssigt?
Af surveyet fremgår en TOKS score i 93 % af de journaler, der er set i. Den største udfordring er fortsat at få dokumenteret, at der er reageret i overensstemmelse med retningslinje samt at få læger til at notere tilladelig score. Kun i 84 % tilfælde er der dokumentation for, at der er reageret hensigtsmæssigt. 2.7 Hjertestopbehandling (2.13.1) Der er stillet nedenstående spørgsmål med svarkategorier ja, nej, ved ikke og med mulighed for kommentarer. Har du deltaget i genoplivningskursus? Er det sket indenfor den fastsatte tid (2 år/3 år)? Hvad gør du, hvis du opdager en person falde om med hjertestop? Er du en del af hospitalets hjertestophold? o Hvis ja: hvad er dine opgaver på hjertestopholdet? 96 % af de adspurgte har deltaget i genoplivningskursus, heraf 93 % indenfor den fastlagte tid. Dette underbygges af fine besvarelse på, hvad den enkelte vil gøre, hvis de opdager en person falde om med hjertestop. Enkelte afdelingerne med kvalitetsbrist skal selv følge op. 3. 0 Indsats/handleplaner på hospitalsniveau Der er ikke fundet kvalitetsbrist som skal løses på hospitalsenhedsniveau. Hver enkelt afdeling skal samle op på egne kvalitetsbrist.