Sidste tjek før akkreditering Marianne Rosendal Kvalitetskonsulent, surveyor Pernille Lind Konsulent i Datafangst og ICPC-Team
2 Program Kl. 17.00 Kl. 17.10 Kl. 17.25 Kl. 17.35 Kl. 17.45 Kl. 18.00 Kl. 18.50 Kl. 19.00 Velkomst og præsentation af undervisere Hvor langt er I i processen? Hvor har I brug for afklaring? Hvad er et survey? / v. Marianne Rosendal Sådan oplevede vi survey / v. Pernille Lind Pause Hjælp til arbejdet med standarder Svar på jeres spørgsmål Evaluering Tak for i dag
3 Fra standard til akkreditering DDKM 16 standarder 64 indikatorer 5 (1) retningslinjer 1-2 planer Procedurer Dokumentation Redegør Implementering DAK-E støttefunktion DANPEP patientevaluering Regionale tilbud til praksis Akkreditering Survey Surveyrapporten Udfald af akkreditering
4 Mål med survey Afdække praksis måde at arbejde med kvalitet og udvikling Mundtlig tilbagemelding Forbedringsmuligheder mhp. at øge kvaliteten i patientbehandlingen Udfordre praksis på deres egen praksis til refleksion Status I hvilken grad lever praksis op til minimumskravene i standarderne/indikatorerne? OBS særligt fokus på de patientsikkerhedskritiske
5 Akkrediteringsprocessen før og under survey 1 år før: dato for survey via e-boks Husk at bekræfte datoen via DAK-E Husk at opdatere baggrundsoplysninger via DAK-E 3 mdr. før: detaljeret tidsplan på DAK-E 1 uge før: Giv evt. adgang til dokumenter, DAK-E På dagen: 2 surveyors (en praktiserende læge og en repræsentant fra praksispersonale) Alle læger og alt praksispersonale er til stede 5 8. september 2015
6 Eksempel på survey-plan (2 læger) Program Læge-surveyor Medsurveyor Adresse: 12.00-12.20 Velkomst, præsentation og rundvisning 12.20-12.40 Gennemgang af retningslinjer og planer. Skal ligge klar til surveyors i papir- eller elektronisk form 12.40-13.35 Interview af læge A Interview af læge B 13.35-14.30 Interview af læge B Interview af læge A 14.30-15.15 Interview af praksispersonale og evt. uddannelseslæge 15.15-15.45 Opsamling i surveyteam 15.45-16.15 Tilbagemelding til klinikken 11/30/10 43 6
Eksempel på survey-plan (solopraksis) Program Læge-surveyor Medsurveyor Adresse: 12.00-12.20 Velkomst, præsentation og rundvisning 12.20-12.40 Gennemgang af retningslinjer og planer. Skal ligge klar til surveyors i papir- eller elektronisk form 12.40-14.30 Interview af Læge 14.30-15.15 Interview af praksispersonale og evt. uddannelseslæge 15.15-15.45 Opsamling i surveyteam 15.45-16.15 Tilbagemelding til klinikken
8 Survey Varer ca. 4 timer, længere hvis der er flere end 2 læger Gennemføres hvert 3. år Metoder: Interview af læger og praksispersonale Gennemgang af konkrete forløb, fx en patient med DM eller urinens vej i praksis Gennemgang af retningslinjer og planer Observation Hver indikator vurderes (64 i alt) Afsluttes med mundtlig tilbagemelding til praksis. 11/30/10 8
9 Eksempel på interview vedr. forløb i praksis Gennemgang og dialog omkring konkrete diabetes -2 patient forløb Hvordan samarbejder klinikken med øvrige samarbejdspartnere? Modtagelse Konsultationer Koordinering Tilbagemeldinger Hvordan foretages patientidentifikation? 9
10 Hver indikator vurderes Opfyldelsesgrad HELT OPFYLDT I BETYDELIG GRAD OPFYLDT I NOGEN GRAD OPFYLDT IKKE OPFYLDT Definition Alt er til stede Noget er til stede og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet Intet er til stede eller der foreligger kun planer Akkrediteret. Akkrediteret med bemærkninger Ikke akkrediteret 10
11 Fra survey til akkreditering Survey og surveyrapport afsluttes Afklaring mellem IKAS og surveyor senest 6 dage efter survey Surveyor besvarer indsigelser fra klinikken mellem dag 17 og dag 22 efter survey 1 uge 1 uge IKAS sender surveyrapport i høring til klinikken (DAK-E) Klinikken sender evt. indsigelser til surveyrapport til IKAS Surveyor besvarelse af indsigelser sendes til klinikken af IKAS Akkrediterings nævnet afgør akkrediterings status senest 7 uger efter survey
12 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Eksternt survey Nævnsbehandling Midlertidig akkrediteret Akkrediteret med bemærk. Akkreditering pågår Opfølgning/2. nævnsbehandling Ikke akkrediteret Akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte læge via e-boks Endelig akkrediteringsstatus offentliggøres på www.ikas.dk
OVERORDNET VURDERING AF KLINIK I er rigtig gode til: at involvere alt personale i kvalitetsarbejde systematisere kvalitetsarbejde fokus på forbedringspotentialer på baggrund af kvalitetsarbejde strukturerer og organiserer, så tingene bliver udført
FORBEDRINGSPOTENTIALE FORESLAG OM AT ARBEJDE VIDERE MED: uddannelsesstrategier ansvarsplacering på store og små opgaver Introduktionsprogram akutundervisning
15
16 Fra standard til akkreditering DDKM 16 standarder Indikatorer Retningslinjer Procedurer Dokumentation Redegør Implementering DAK-E støttefunktion DANPEP patientevaluering Regionale tilbud til praksis Akkreditering Survey Udfald af akkreditering
17 DAK-E it-platform Se standarder Opdater praksisoplysninger Tilmelding DANPEP Se surveyplan og surveyrapport Eksempler på retningslinjer Eksempler på hjælpeværktøjer Et tilbud: Skabeloner for retningslinjer herunder dokumentstyring og lagring http://demo.dakit.dk/akkreditering/ddkm/ 17 8. september 2015
18 Tilbud til praksis Mødeaktivitet Workshops Møder PLO-kommune, EU-grupper Konsulentbesøg i praksis Opsamling efter akkreditering Hjælpemateriale Årshjul Plan for akkreditering Eksempler på retningslinjer Postkort, DANPEP patientevaluering Løbende information Praksisnyt VisInfoSyd.dk - akkrediteringshjemmeside https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformat ion/almen-praksis/syddanmark/
19 Kontakt Fritagelse for akkreditering Liselotte.elving@rsyd.dk Information og ændring af surveydato www.ikas.dk praksissektorap@ikas.dk Tilmelding DANPEP, hjælperedskaber, opdater praksis oplysninger og retningslinjer www.dak-e.dk Akkrediteringshjemmeside med information, hjælperedskaber og kursustilbud www.sundhed.dk Spørgsmål generelt, ønsker om fremlæggelse i netværk eller praksisbesøg Betina.Eskesen@rsyd.dk Mobil 2380 7643 Tak
20 Fra standard til akkreditering DDKM 16 standarder 64 indikatorer 5 (1) retningslinjer 1-2 planer Procedurer Dokumentation Redegør Implementering DAK-E støttefunktion DANPEP patientevaluering Regionale tilbud til praksis Akkreditering Survey Surveyrapporten Udfald af akkreditering
21 De 16 standarder Tema 1: Kvalitet og patientsikkerhed 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis 1.3 Utilsigtede hændelser 1.4 Patientevalueringer (DANPEP) Tema 2: Patientsikkerhedskritiske standarder 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 2.3 Parakliniske undersøgelser 2.4 Akutberedskab og hjertestop 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed (Journalgennemgang)
22 De 16 standarder Tema 3: Det gode patientforløb 3.1 Tilgængelighed 3.2 Henvisning 3.3 Koordinering af patientforløb 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine Tema 4: Ledelse og organisation 4.1 Hygiejne 4.2 Ledelse og drift 4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling
23 Indikatorer Dokumentation Vis fx referat fra møde, journal, praksisdeklaration, kursusbevis for hjerte-lunge redning mv. Redegør Fortæl surveyors hvordan forskellige procedurer håndteres i klinikken Se s. 51 23 8. september 2015
24 15 mundtlige procedurer Procedurer = En mundtlig aftale Kræver: Enighed blandt lægerne og evt. praksispersonale om hvordan tingene gøres i ord og handling Hvis en procedure involverer 3 eller flere faggrupper skal den være skriftlig Og så benævnes den en retningslinje 24 8. september 2015
25 Hvad skal være skriftligt? Retningslinjer (5) X Planer (1-2) Procedurer (15) X Kun hvis en procedure involverer 3 eller flere faggrupper
26 5 retningslinjer og 1 plan (1.2 God klinisk praksis, DM og KOL patienter, DSAM) 2.1 Patientidentifikation 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 2.3 Opfølgning på parakliniske undersøgelser 2.4 Håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken 3.1 Håndtering af visitation af patienter 4.2 Plan for udvikling af klinikken samt måling af kvaliteten (4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling, funktionsbeskrivelser) Oversigt s. 49 Krav til retningslinjer s. 12 / plan s. 45 26 8. september 2015
27
28 1.1 Den faglige kvalitet Anvendelse af ICPC-kodning Udgangspunkt i de kvalitetsrapporter, som er tilgængelige op til survey-tidspunktet Anvendelse af lægemiddelstatistikker
29 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Diabetes KOL Sårbare patienter
30 1.3 Utilsigtede hændelser Rapportering Opfølgning
31 1.4 Patientevalueringer Patienttilfredshedsundersøgelse (DanPEP) Fokus på hvordan der er samlet op på patienttilfredshedsundersøgelse og øvrige tilbagemeldinger fra patienter m.h.p kvalitetsudvikling
32 DANPEP patientevaluering 3 måneder - fra tilmelding til rapport Gennemført indenfor de sidste 3 år og der er fulgt op på resultatet Tilmelding DAK-E hjemmeside Husk at opdatere praksisoplysninger 130 spørgeskema/læge postkort/e-boks Se rapporten via Dine Kvalitetsdata Følg op på resultatet OBS fritagelse for akkreditering betyder ikke fritagelse for DANPEP
33 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Identifikation af patienter - Retningslinje Mærkning af diagnostisk materiale Rette journal, rette recept, rette prøver, rette henvisninger mv. registreret under rette patient
34 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse Deltagelse i regionale tiltag vedr. medicinhåndtering (Basislisten, nyhedsbrev mv.) Vurdering af medicinordination for kronikergrupper ved årskontroller (0120)/skrøbelige ældre (0121) Receptfornyelser Retningslinje Lægemiddelbivirkninger og vacciner Rationel farmakoterapi Tilbagemeldinger fra apoteker og læring heraf
35 2.3 Parakliniske undersøgelser Håndtering af eksterne parakliniske undersøgelser Håndtering af egne parakliniske undersøgelser Opfølgning på parakliniske undersøgelser herunder ansvar for opfølgning, manglende prøvesvar, svar til patient samt ferie/sygdom - Retningslinje MedCom løsning forsinket. Indtil MedCom løsning er implementeret skal praksis have en procedure for hvordan det sikres at der bliver fulgt op på parakliniske undersøgelser (manglende prøvesvar) i de tilfælde, hvor der er begrundet mistanke for alvorlig sygdom Kontrol af eget laboratorieudstyr Deltagelse i laboratoriekvalitetssikringsordninger
36 2.4 Akutberedskab og hjertestop Håndtering af akut opstået sygdom eller hjertestop i klinikken Retningslinje Kursus i basal hjerte-lunge redning Kan være såvel interne som eksterne kurser/undervisning. Vigtigt er, at undervisere er opkvalificeret i.f.t nyeste viden om basal hjertelunge redning I hjertestop-undervisning skal indgå dukke App vedr. nærmeste hjertestarter
37 2.5 Patientjournalen Håndtering af journaler herunder indhold, patienters adgang til journaler og regler for ændring af journaler Sikring mod uretmæssig adgang til journaler Sikring af fortrolighed og diskretion Sikring af patientdata og medicin Journalaudit
38 Auditprocessen Der skal gennemføres audit med gennemgang af 20 journaler per ydernummer minimum en gang årligt. Hvis 3 eller flere læger på et ydernr. skal der gennemføres 2 audits. Der indregnes ikke vikarer, uddannelseslæger samt læger med få timer. Det anbefales, men er ikke et krav, at hver fast læge gennemfører journalaudit med henblik på kvalitetsudvikling Den enkelte praksis afgør selv hvor lang det er relevant at gå tilbage i journalen. Kan indbefatte såvel voksne som børn Der er 2 typer af auditskemaer: Journalaudit med fokus på journalen og regler for journalføring (der vælges 20 tilfældige journaler) Journalaudit med fokus på kroniske patienter (der vælges 20 kroniske patienter) Der skal være gennemført audit før survey og der skal have været tid til at følge op på resultaterne
St. nr. Standard Spørgsmål Udgangspunkt i patientjournalen Titel 2.5 Patientjourna len Er der en klar beskrivelse af problemstilling/diagnose? 1 J/N/I 2 J/N/I 2.5 Patientjourna len Er der en plan for behandling/ordination af lægemiddel/sendt henvisning? 2.5 Patientjourna len Er der knyttet journaloptegnelser til alle registrerede kontakter til klinikken? 2.5 Patientjourna len Er notaterne gjort tidsmæssig sammenfaldende med kontakten (evt. specificere til et tidsrum)? 2.5 Patientjourna len Er notater forståelige for andre end forfatteren? 2.5 Patientjourna len Ved afvigelse fra gængs praksis: er dette begrundet i journalen? 2.5 Patientjourna len Er batchnumre noteret ved vaccinationer? 2.5 Patientjourna len Er patienten samtykke noteret? (Afhængig af hvordan dette håndteres i praksis) 3.3 Patientjourna len Er patienten henvist til relevante behandlingstilbud? 3.3 Koordinering af patientforløb Er eventuelle henvisninger udfyldt med information om allergi, aktuel medicin (afstemt I FMK) og relevante prøveresultater? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 39 8. september 2015
St. nr. Standardtitel Spørgsmål Udgangspunkt i kroniske patienter 2.5 Patientjournalen 2.5 Patientjournalen Har patienten været til årskontrol i lægehuset? 1 J/N/I 2 J/N/I 2.5 Patientjournalen Har patienten fået foretaget relevante forundersøgelser i forhold til gældende retningslinjer? 2.5 Patientjournalen Er der talt med patienten om KRAM faktorer? 2.5 Patientjournalen Er der foretaget medicinafstemning i forbindelse med årskontrol? 2.5 Patientjournalen Er patienten i relevant farmakologisk behandling for sin kroniske sygdom? 2.5 Patientjournalen Hvis patienten ikke er i relevant farmakologisk behandling, er årsagen så beskrevet i journalen? 2.5 Patientjournalen Er der aftalt ny tid med patienten og eventuelt opfølgning på parakliniske undersøgelser? 3.3 Koordinering af patientforløb Er patienten henvist til relevante behandlingstilbud? 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Hvis der er tale om en KOL eller Diabetes 2 patient. Er klinikkens procedure for gennemførelse af disse patientforløb fulgt herunder diagnosticering samt kontroller? 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Er kvalitetsrapport anvendt fra DAK-E og pop-up udfyldt? (KOL, Diabetes, hjerteinsufficiens og depression). Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 40 8. september 2015
41 3.1 Tilgængelighed Visitation af patienter Retningslinje Praksisdeklaration
42 3.1 Tilgængelighed Har klinikken: Telefontider, hvor der altid er mulighed for at komme igennem inden for rimelig tid? Adgang til at booke tid elektronisk? Adgang til e-mail konsultation? Mulighed for akutte konsultationer samme dag? Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for overenskomstens fastsatte tidsgrænser? Mulighed for konsultation uden for normal arbejdstid minimum en gang ugentligt? Henvisning til stedfortræder i forbindelse med ferie, sygdom og andet fravær? Andre sundhedsinstansers telefoniske adgang til klinikken (sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner mfl.)? Mulighed for sygebesøg? Er der handicapadgang? Er klinikken indrettet, så det er nemt at komme rundt med fx kørestol? Hvad gør I, når ventetiden bliver lang her i klinikken? Drøfter I håndtering og minimering af ventetid? Hvem har ansvaret for information af patienterne når ventetiden bliver for lang?
43 3.2 Henvisning Håndtering af henvisninger Henvisninger med begrundet mistanke om alvorlig sygdom Opsamling på tilbagemeldinger fra sygehuse vedrørende henvisninger
44 3.3 Koordinering af patientforløb Opfølgning på epikriser Overdragelse af ansvar til anden læge ved fravær Samarbejde med andre sundhedsinstanser om konkrete patientforløb
45 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine Anskaffelse og opbevaring af utensilier, lægemidler og vaccine Kontrol af lægetaske Kontrol af at lægemidler og vaccine opbevares korrekt og ikke har overskredet holdbarhedsdato Affaldshåndtering
46 4.1 Hygiejne Rengøring Udstyr og materialer til flergangsbrug Håndhygiejne Smittefarlige patienter
47 Håndbog for almen praksis - hygiejne Håndhygiejne Vand, sæbe, sprit, handsker Beklædning Rent tøj, kort ærmer, skiftes ved synlig forurening, vask, ikke krav om kittel Instrumenter Manuel rengøring, varmedesinfektion, instrumentvaskemaskine, mikrobølgeovn, sterilisation, emballering og kontrol Indgreb og penetration af hud Affald Rengøring MRSA-patienter
48 4.2 Ledelse og drift Plan for: Organisering af kvalitetsarbejdet herunder ansvars- og opgavebeskrivelse Arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed Plan for kvalitetsmonitorering Mål for klinikkens udvikling
49 4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Ansættelse og introduktion - funktionsbeskrivelser Supervision af personale Instruktion af medhjælp Kompetenceudvikling
50
51 Akkrediteringsnævnet Opgave Træffer afgørelse om akkrediteringsstatus Tildeler eventuelt dispensation Beslutter opfølgning Består af 34 medlemmer samt 3 formænd Jesper Poulsen Ida Götke Jette Dam-Hansen En uvildig instans - habilitet Armslængde til IKAS, stakeholders og surveyors