Uddannelsesprogram for hoveduddannelsen i almen medicin i Region Øst Gynækologi og obstetrik

1 Uddannelsesprogram for hoveduddannelsen i almen medicin i Region Øst Gynækologi og obstetrik

1 Uddannelsesprogrammerne for den almenmedicinske speciallægeuddannelse i Region Øst er udarbejdet af læger som er under uddannelse til almen praksis, praktiserende læger som er tutorlæger eller almenmedicinske uddannelseskoordinatorer samt af de læger som er formænd/medlemmer af videreuddannelsesrådet i region Øst for gynækologi, kirurgi, psykiatri, intern medicin og pædiatri. En stor tak for hjælpen til Anne Grethe Mølbak Anne-Mette Norgreen Ben Geissler Bente Nielsen Bente K. Arnika Skydsgaard Berit Lavik Birgitte Alling Møller Birgitte Meyer Bjørn Hylsebeck Ebdrup Dimon Pedersen Erik Mortensen Frederik Mogens Zeuthen Henrik Ancher Sørensen Henrik Laugesen Henrik Sångren Jeanett Østerby Bauer Jette Led Sørensen Klaus Børch Kristine Skytte Hansen Lene Thormann Lisbeth Errebo-Knudsen Lone Blindbæk Schou Lone Mouritzen Marianne Hansen Mette Buhl Michael Sørensen Pia Müller Sif Kielgast Tue Flindt Müller Fotografier af A. Hibble, E. B. Jacobsen, C. Tulinius, J. Tørning, N. K. Kjær. Arbejdet er ledet og redigeret af Det Faglige Sekretariat for Det Almenmedicinske Uddannelsesråd i Region Øst: Charlotte Tulinius, læge, ph.d., MHPE, Forskningsenheden for Almen Praksis i København; Eva Bonde Jacobsen, læge, FYAM og Jens Tørning, praktiserende læge, Studielektor, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. København juni 2004

2 Rollen som medicinsk ekspert kirurgi og gynækologi Begrebskortet viser, at symptomer, sygdomme og tilstande skal vurderes i forhold til flere bagvedliggende faktorer. Urskiven illustrerer, at håndteringen af patienternes klager er afhængig af tid. Det er ikke ligegyldigt om symptomer eller sygdomme er akut opstået, eller om det har stået på over en længere periode. Håndteringen af patienternes klager er også afhængig af patientens alder, forskellige livsfaser, aktuelle eller tidligere arbejdsliv, risikofaktorer, etniske baggrund, arvelige belastninger og livsbegivenheder ( life events ) skelsættende psykiske eller sociale begivenheder, der kan få stor betydning for helbredet. Det dansende par viser, at lægen inden for det gynækologiske område ikke blot har kvinden som patient men ofte skal håndtere parret som patient. Dette uddannelsesprogram beskriver forhold for din ansættelse i ggyy nnæ kkool looggi i oogg oobbsstteettrri ikk i speciallægeuddannelsen til almen praksis. Uddannelsesprogrammerne for hoveduddannelsen i almen medicin omfatter også - det generelle uddannelsesprogram for hele din blokstilling - almen praksis fase 1, 2 og 3 - uddannelsesprogram for din ansættelse i pædiatri - uddannelsesprogram for din ansættelse i intern medicin - uddannelsesprogram for din ansættelse i kirurgi - uddannelsesprogram for din ansættelse i psykiatri Et uddannelsesprogram er en oversættelse af målbeskrivelsen. Uddannelsesprogrammet giver dig et overblik over hvad og hvordan skal du træne og lære under de forskellige ansættelser som indgår i din speciallægeuddannelse. Ansættelsens varighed er 6 måneder, vi anbefaler 1 måneds fokuseret ophold på urologisk afdeling.

3 En kunst- og kulturrejse gennem kvindeland 1. Livet starter på gynækologisk-obstetrisk afdeling - hvad og hvordan kan du lære 2. I atelieret: Introduktion og instrumentarium 3. Det gynækologisk-obstetriske patientgalleri - Hvilke patientgrupper møder du 4. Galleribiblioteket - nyttige bøger og guidelines 5. Plan over museet beskrivelse af den gynækologisk-obstetriske afdeling du skal være på 6. Attraktioner mål der skal evalueres og godkendes på gynækologisk afdeling

4 En kunst- og kulturrejse gennem kvindeland

5 1. Livet starter på gynækologisk-obstetrisk afdeling - hvad og hvordan kan du lære BAT princippet: Ansvaret for uddannelsen ligger 3 steder, hos: Bloklægen Afdelingen Tutor/vejlederen Al indlæring af kompetencer kan anskues under denne synsvinkel. Udfor de nedenstående udsagn er angivet hvor ansvaret mest hensigtsmæssigt placeres. Hvilke krav kan du stille til din tutor/vejleder? Tutor skal være aktiv og tage del i arbejdet med at udforme din uddannelsesplan, som skal være færdig inden for 3 uger fra ansættelsesstart. Dato og tid for introduktionssamtale skal foreligge inden du begynder din ansættelse på afdelingen. Hvor du kan lære de enkelte kompetencer, skal belyses allerede ved denne samtale. Den tid I anvender på introduktionssamtale skal betragtes som fredhellig. Hylere og lignende funktioner skal passes af andre imens. (T+A) Det er et fælles ansvar at sikre optimal uddannelse. Derfor forventes det at alle tager initiativ til at uddanne de almenmedicinske bloklæger. Således kan bloklægen også gribe fat i den gynækologiske speciallæge og iværksætte fælles undervisningsseancer. (BAT) Som et minimum kræves grundig introduktion, især til basale teknikker og betydningsfulde gynækologiske sygdomme du som bloklægen forventes at kunne håndtere tidligt i din ansættelse. Udfyld selv resten af listen sammen med din tutor/vejleder (B+T) GU UL CTG Extrauterin graviditet Obstetrisk blødning.??

6 TIP: Bølgeambulatorier er dobbelt bemandede ambulatorier med specifik visitation efter kvalifikationsniveau. Der er i ambulatoriet afsat fælles tid til gennemgang af de enkelte patienter. Danske erfaringer viser stort uddannelsesmæssigt udbytte af denne opsætning. Visitation af patienterne skal tage højde for uddannelse/uddannelsesniveau. (A+T) Forskel mellem primær- og sekundærsektor - Kompetenceindhentning i nicher Kerneydelser i almen praksis indenfor gynækologi og obstetrik kan ligge fjernt fra det man kan lære på gynækologisk afdeling. Så det er vigtigt for dig at være opmærksom på, hvad du har brug for at lære til dit fremtidige arbejde i almen praksis. (B) Undertiden skal kompetencer læres udenfor afdelingen, da gynækologi kan være meget nicheinddelt og den enkelte afdeling ikke nødvendigvis giver dig mulighed for at lære alle kompetencer. Du skal også være opmærksom på at nogle kompetencer bedst indlæres hos andre personalegrupper. Afdelingen skal udfærdige en liste over hvilke kompetencer den ikke kan tilbyde og anvise hvor og hvordan de kan opnås inden for din ansættelse. De kan eventuelt opnås hos praktiserende speciallæge i gynækologi/obstetrik eller på en anden hospitalsafdeling. (BAT) Kan du lære dette på din afdeling? Gynækologiske Infektioner Spiraler Blødningsforstyrrelser Barselsperiodens problemer og tilstande Sexologi Gynækologisk farmakologi Prævention Klimakteriets sygdomme og symptomer Udflåd Vaginisme Dyspareuni - Ellers skal du lære det et andet sted

7 Husk at der kan være tale om betydelige regionale forskelle i afdelingens undervisningstilbud. Brug andre faggrupper og tænk dem ind i din uddannelse! På gynækologisk-obstetrisk afdeling møder du mange specialister, og de har ikke alle lægeuddannelse. Sygeplejersker /SOSUer o Ammevejledere o Uroterapeuter o Abortsamtaler o Fertilitetssygeplejersker Jordmødre Fysioterapeuter Diætister Fysiurger (for eksempel til at lære dig om behandling af bækkenløsning) Fokus på læring i det daglige arbejde: Målbeskrivelsen i almen medicin er struktureret efter henvendelsesårsager i almen praksis. Patienterne på gynækologisk afdeling er for størstedelens vedkommende visiterede fra alment praktiserende læger eller andre speciallæger fordi de ikke kan behandles i primærsektoren. Mange patienter præsenterer sig derfor med sygdomsbilleder og symptomer, der ikke umiddelbart er egnede til at bidrage til at opfylde de kompetencer du skal beherske som praktiserende læge. To tilsyneladende modstridende hensyn gør sig her gældende. Afdelingerne skal have bemanding til at dække den daglige drift. Du skal have dækket dit undervisningsbehov. Men dette behøver ikke at medføre et skisma mellem dit undervisningsbehov og det daglige kliniske arbejde. Tænk på at du er en del af et team og at du på den måde også lærer færdigheder, som ikke nødvendigvis er beskrevet i uddannelsesprogrammets minimumskompetencer, men som kan være dig til stor hjælp i dit lægelige arbejde fremover. For at optimere din læring er det en god ide at monitorere din egen kompetenceudvikling via din portefølje og være opmærksom på dit supervisionsbehov især overfor patientkontakter, der afsluttes eller videreføres ambulant. Det er en god ide at samle information ( skadesedler ) og tage en opsamlingssnak med vejleder ved lejlighed, hvis ikke du allerede har vendt situationen med din bagvagt. (B+T)

8 En vigtig kilde til viden er kolleger fra dit eget vagtlag. Derfor er regelsat tid til fælles refleksion vigtig for din udvikling. Du skal som bloklæge også undervise kolleger ved at fremlægge cases og gennemgå disse med udgangspunkt i en specifik problematik. Du kan fremhæve emner, som er relevante for begge specialer og arrangere korte undervisningsseancer med udgangspunkt i, hvad du synes er spændende. 2. I atelieret: Introduktion og instrumentarium Under din ansættelse på gynækologisk afdeling skal du ikke bare lære forskellige patientkategorier at kende men også tilegne dig en lang række af praktiske håndgreb. De vigtigste praktiske håndgreb under opholdet er GU, ultralydsundersøgelse, mærke på mange maver og tage imod ved fødsler. GU Den gynækologiske undersøgelse er for mange kvinder et grænseoverskridende indgreb, hvilket gør det særligt vigtigt at du har informeret grundigt om hvad der skal ske. I almen praksis foregår de fleste gynækologiske undersøgelser uden assistance. Det betyder at du skal lære at tilrettelægge undersøgelsen og stille det nødvendige instrumentarium frem inden du begynder. Det er for eksempel nødvendigt at du ved spiraloplægning har udpakket de sterile utensilier på et bord inden for rækkevidde inden du starter. Du skal lave rigtig mange gynækologiske undersøgelser både her og i din praksis. Kun sådan bliver du god til at skelne mellem normale og abnorme forhold - simple håndgreb såsom dét at

9 finde portio og pode - og de mere komplekse håndgreb såsom at lægge en spiral og kunne skelne mellem muskulær ømhed og andre typer smerter. De skjulte signaler Ofte ender ubearbejdede ubehagelige oplevelser hos kvinder som symptomer fra underlivet. Dyspareuni kan for eksempel være udløst af incest, voldtægt, grænseoverskridende seksuelle handlinger, vold, alkoholproblemer eller måske blot et dårligt fungerende parforhold. Giv dig derfor god tid til anamnesen og deltag i de kurser i sexologi som afdelingerne arrangerer. Ultralydsundersøgelse Det findes på alle gynækologiske afdelinger og er på vej ind i almen praksis. Du må derfor benytte dig af muligheden for at træne dette håndgreb helst som en del af din vagttuning (den introduktion din afdeling giver dig så du er klædt på til at have vagt). På mange vagter vil du jo have en rutineret kollega som sparringspartner som kan hjælpe dig med det tekniske og ikke mindst tolkningen af billederne. Mærke på maver Som praktiserende læge er du den første der møder den gravide. Du er også den der følger op på graviditeten og hyppigt der hvor den gravide henvender sig på mistanke om at noget er unormalt. I almen praksis er også den der møder patienterne med smerter eller abnorme blødninger. Derfor er det rigtig vigtigt at du bruger tiden på den gynækologiske afdeling til at mærke på rigtig mange maver. Tage imod ved fødsler Selv om det sker sjældent kan du komme ud for nød-fødsler eller hjemme-fødsler som praktiserende læge, så under dit ophold på gynækologisk afdeling skal du følge så mange fødsler som muligt og prøve at tage imod så du har haft det i hænderne. På den måde kan du også træne observation af nyfødte både de normale og de dårlige børn. Ved at følge barnet allerede før fødslen kan du træne brugen af CTG. Det er også vigtigt at benytte sig af afdelingens undervisning i håndtering af de dårlige nyfødte, herunder transport til specialafdeling og CPAP-behandling. OBS-GYN-OBStetrik?? En kvinde, der følges med HCG, ringer sent om aftenen i lægevagten. Hun har murren i maven. Hvad vil du vide? Hvad vil du gøre?

10 3. Det gynækologisk-obstetriske patientgalleri - Hvilke patientgrupper møder du Den fødende Den blødende Den grædende men også mange andre Både i almen praksis og på gynækologisk-obstetriske afdelinger vil du møde patienter med mange forskellige symptomer og problemstillinger fra underlivet. Raske kvinder henvender sig i almen praksis med spørgsmål eller problemer omkring antikonception, uønskede graviditeter, infertilitet, graviditet og til efterfødselsundersøgelsen. En del henvender sig også på grund af graviditetskomplikationer såsom bækkenløsning og præeclampsi eller de henvender sig med sexologiske problemer, ændret blødningsmønster, udflåd og smerter. Det er vigtigt at du både i din praksis og på den gynækologiske afdeling følger så mange patienter som muligt så du får erfaring med udredning og håndtering af patienter med godartede blødningsforstyrrelser, klimakterielle symptomer, urininkontinens, infektioner, cancer og postoperative komplikationer efter udskrivning. De fødende og de blødende kvinder fylder meget i afdelingen og i almen praksis, men det er vigtigt ikke at overse de kvinder der græder med underlivet, som udtryk for problemer andre steder i deres liv, så de ikke behandles med hormoner, abrasio og hysterektomier.

11 4. Galleribiblioteket - nyttige bøger og guidelines Der findes mange gode lærebøger, men det er vigtigt at kende DSOG s (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) landsdækkende Hindsgavl og Sandbjerg guidelines, som er udgangspunkt for hele landets instrukser. De kan findes på DSOG s hjemmeside på adressen www.dsog.dk Svangreprofylaksen er organiseret forskelligt i de forskellige amter og information herom finder du i lægeinformationsmedierne for det enkelte amt (se det generelle program). 5. Plan over museet beskrivelse af den gynækologisk-obstetriske afdeling du skal være på (her skriver den enkelte afdeling praktiske oplysninger): Hvordan ser afdelingen ud? Hvordan ser arbejdsdagen ud? Introduktionsugens sammensætning for almen medicinske bloklæger Vejledere/tutorer/uddannelsesansvarlige for afdelingen og for de enkelte almenmedicinske bloklæger Andet, for eksempel formaliseret undervisning og tværfaglige konferencer

12 6. Attraktioner - mål der skal evalueres og godkendes på gynækologisk-obstetrisk afdeling # 74: Gynækologisk Blødning # 75: Provokeret abort og sterilisation # 79: Screening # 80: Prævention # 81: Gynækologisk undersøgelse # 82: Graviditet, fødsel og puerperium 1/2 # 83: Graviditet, fødsel og puerperium 2/2 # 85: Klimakteriet # 89: Seksuelle problemer #118: Seksuelt overførte sygdomme

Gynækologisk blødning # 74 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne vurdere, diagnosticere og behandle patienter med blødningsforstyrrelser. Kunne redegøre for kvinders normale cyclus/ blødningsmønster i forskellige livsfaser Redegøre for abnorme blødningers terminologi og mulige årsager relateret til kvindens alder herunder opmærksomhed overfor neoplastisk betingede blødninger Varetagelse af praktisk arbejde, og Udfærdigelse af to patientforløbsprogrammer vedrørende patologiske blødningsmønstre, og Portefølje Samlet vurdering og/eller Vejledersamtale Kunne diagnosticere, behandle og visitere abnorme blødninger Kunne behandle med hormoner og informere om hormonbehandlingens fordele og ulemper Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus

Provokeret abort og sterilisation # 75 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne rådgive og vejlede kvinder/par der ønsker graviditeten afbrudt eller ønsker sterilisation Redegøre for lovgivningen omkring provokeret abort Kunne håndtere ambivalens og tilbyde samt gennemføre samtaler før endelig beslutning om abort, herunder diskutere fremtidig prævention Kunne gennemføre støttesamtaler efter udført abort Varetagelse af praktisk arbejde (f.eks. ambulatorium, abortklinik), og Portefølje, og Selvstudium (afdelingsundervisning, amtsundervisning) Samlet vurdering og Vejledersamtale Redegøre for lovgivningen omkring sterilisation og kunne handle derudfra Kunne informere om følger og eventuelle bivirkninger ved sterilisation Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus

Screening Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 79 Kunne informere om og gennemføre centralt og amtslig vedtagne screeningsprogrammer Redegøre for screenings fordele, faldgruber og begrænsninger for at undgå selvbestaltet screening Kunne formidle falsk positive og falsk negative svar og drøfte problematikken om gråzonefund med patienten Selvstudium, og Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje, og Refleksion over egen arbejdspraksis og Vejledersamtale Gennemgang af uegnede smears Almen praksis Teoretisk kursus

Prævention Konkretiserede mål Læringsstrategi Evaluering # 80 Kunne håndtere vejledning om antikonceptionelle metoder beskyttelse mod kønssygdomme Kunne vejlede om de enkelte metoders egenskaber og brugbarhed i forhold til livsfaser Redegøre for kønssygdommenes ætiologi, epidemiologi, diagnostik og behandling Selvstudium, og Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje Samlet vurdering og Vejledersamtale Kunne give vejledning med respekt for kvindens/parrets grundlæggende normer og værdier På lægens initiativ kunne indlede en dialog om præventionsbehov Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium Kunne vejlede om hvordan man undgår kønssygdomme og vurdere behovet for undersøgelse for kønssygdomme Kunne oplægge og fjerne spiral Kunne vejlede om og behandle med postcoital prævention og efterfølgende kontrol Have indarbejdet egne procedurer for vejledning og kontrol af 1. gangs p-pille brugere

Gynækologisk Undersøgelse # 81 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne udføre gynækologisk undersøgelse Redegøre for indikation for undersøgelsen Kunne skelne mellem normale og patologiske fund ved undersøgelsen, herunder bækkenbundsmuskulaturens funktion Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje, og Mikroskopi (case præsentation), og Samlet vurdering Selvstudium Kunne udføre undersøgelsen, udtage relevante prøver, såsom podninger, Sygehusafdeling wetsmears og smear til cytologisk Almen praksis undersøgelse - samt informere patienten om Teoretisk kursus fund. Færdighedslaboratorium

Graviditet, fødsel og puerperium 1 af 2 # 82 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere gravide med normalt svangerskab, fødsel og efterforløb Kunne redegøre for den normale graviditet, fødsel og barselsperiode. Kunne varetage svangreprofylaktiske undersøgelser efter retningslinierne under hensyn til lokale forhold. Kunne koordinere samarbejdet omkring den gravide med jordemoder, fødested og andre relevante samarbejdspartnere. Kunne risikovurdere graviditeten, visitere og agere på tegn på sygelige tilstande også i fødsel og puerperium. Selvstudium, og Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje, og/eller Observationsdag hos jordemoder, sundhedsplejerske og fysioterapeut Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium Samlet vurdering og Vejledersamtale Kunne bistå ved uventet fødsel udenfor institution. Redegøre for amningens fysiologi og vigtigheden af støtte til amning.

Graviditet, fødsel og puerperium 2 af 2 # 83 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere gravide med normalt svangerskab, fødsel og efterforløb Kunne bedømme mammae hos lacterende kvinder med henblik på mastitis og absces samt lave behandlingsplan. Selvstudium, og Varetagelse af praktisk arbejde, og Portefølje, og/eller Samlet vurdering og Vejledersamtale Kunne rådgive prægravide/tidligt gravide med epilepsi hypertension diabetes mellitus astma andre kroniske medicinske sygdomme Observationsdag hos jordemoder, sundhedsplejerske og fysioterapeut Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium Kunne rådgive og vejlede omkring livsstilens betydning for graviditet og foster. Kunne informere omkring prænatal diagnostik. Redegøre for principperne for udredning af uønsket barnløshed.

Klimakteriet Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 85 Kunne håndtere patienter der henvender sig med klimakterielle gener Kunne udfærdige et udredningsprogram, vejlede og evt. behandle for klimakterielle gener Varetagelse af praktisk arbejde, og Selvstudium Samlet vurdering og Vejledersamtale Redegøre for klimakteriets fysiologi og udtryksformer Kunne vejlede omkring og iværksætte samt kontrollere hormonterapi Almen praksis Sygehusafdeling Teoretisk kursus

Seksuelle problemer Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering # 89 Kunne håndtere patienter med seksuelle problemer Kunne tale med patienten om seksualitet og seksuelle problemer, og vurdere, hvorvidt der er tale om normale variationer eller sygelige tilstande og evt. anvise behandlingsmuligheder. Kunne samtale med patienten om den seksuelle formåen i forskellige aldre og kunne sætte seksualiteten ind i en sammenhæng med patientens livssituation i øvrigt. Kunne koble præventionsvejledning med åbenhed for samtale om seksuelle funktioner/dysfunktioner. Kunne tale med den mandlige patient/parret om impotens, kunne differentiere mellem forskellige former og kunne anvise behandlingsmuligheder. Kunne tale med den kvindelig patient/parret om seksuelle problemer og evt. anvise yderligere muligheder for hjælp og støttende samtale. Kunne afhjælpe fysiske gener hos den kvindelige patient ved seksuelle gener betinget af organiske forandringer. Varetagelse af praktisk arbejde, og Selvstudium, og Portefølje, og/eller Simulerede patienter Teoretisk kursus Sygehusafdeling Almen praksis Færdighedslaboratorium Refleksion over egen arbejdspraksis og Vurdering af porteføljeoptegnelser

Seksuelt overførte sygdomme # 118 Konkretiserede mål Læringsstrategier Evaluering Kunne håndtere patienter med seksuelt overførte sygdomme Kunne rådgive om, behandle og visitere patienter med seksuelt overførte sygdomme: Varetagelse af praktisk arbejde, og Selvstudium, og Samlet vurdering Portefølje herpes chlamydia HIV Hepatitis B, C og D fnat fladlus gonorrhoea kondylomer syfilis Almen praksis Sygehusafdeling Teoretiske kursus Færdighedslaboratorium