Holmegårdsparken Standarder Emne: Dokumentation Terminal palliativ indsats 16.08.05 Formål: En værdig livsafslutning Udarb. D.: Revideret: Godkendt: Erstatter: 10.01.2011 Ledere/Ass 15.02.2011 Ledere 08.05.07 Ledere Mål: En livsafslutning, som i videst muligt omfang imødekommer beboerens ønsker. Hvor beboeren tilbydes den bedst mulige lindring af symptomer og oplever ro, respekt og medmenneskelighed. Hvor de pårørende medinddrages og oplever den bedst mulige omsorg for den døende og for dem selv. Hvor unødige hospitalsindlæggelser undgås. Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) Erkendelse af, at beboeren er i terminal fase: Forventet levetid, få døgn, få uger. Uafvendeligt døende. Tilbagevenden til tidligere funktionsniveau usandsynlig. Erkendelsen Beboeren er blevet gradvis svagere. Dette er dokumenteret i alle vagtlag over tid. Dels på: alment plan specifikt plan Efterfølgende konference eller rapportsituation på foranledning af nøgleperson og/eller kontaktperson. På baggrund af observationerne samt drøftelse opnås erkendelse af, at terminalfasen er nået. Samarbejdet med pårørende og egen læge intensiveres. Opnås på baggrund af observationer af: almene symptomer Delmål 8: En værdig livsafslutning Delmål 1: Respektfuld og omsorgsfuld omgang med beboeren. Delmål 2: Individuel pleje og omsorg, der tager udgangspunkt i den enkelte beboers livshistorie. Delmål 10: Afklaring af gensidige forventninger. Delmål 11: Højt informationsniveau. Side 1
Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) specifikke symptomer godt kendskab til beboeren Samarbejdet med de pårørende Samtalen med de pårørende Nænsomt nærvær Nøgleperson kontakter pårørende. Sikrer sig, at pårørende: bliver inddraget får indsigt får reel indflydelse på det videre forløb får indsigt i det forudseelige forløb får mulighed for at overveje hvad nu hvis? Samtalens formål er, at: afdække pårørendes opfattelse af situationen træffe aftaler, som medinddrager de pårørende sammen indgå aftaler. Herunder kontakten til egen læge. Samtalen skal være varsom, tage udgangspunkt i de pårørende, være afsøgende: Hvad Hvordan Hvem Hvornår. De pårørende må ikke føle sig overrumplede, eller bringes til at tage stilling til forhold, de ikke har forudsætninger for Delmål 9: Gensidig respekt. Delmål 10: Afklaring af gensidige forventninger. Delmål 11: Højt informationsniveau. Delmål 13: Åbenhed for forslag og konstruktiv kritik. Side 2
Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) Kontakt til egen læge Oplæg til praktiserende læge: Observationer, som har ført til erkendelsen. Alment (se vedlagte liste over symptomer/kendetegn) Specifikt (se vedlagte liste over symptomer/kendetegn) Nuværende medicinering Smertetegn Pårørendes ønsker PN ordinationer Delmål 8: En værdig livsafslutning. Delmål 1: Respektfuld og omsorgsfuld omgang med beboerne. Delmål 2: Individuel pleje og omsorg, der tager udgangspunkt i den enkelte beboers livshistorie. Ændring af behandlingsstrategi: Forudseenhed og behandlingsstrategi for de tilstande, som kan forventes at kunne opstå (PN-ordinationer) Eventuelt fremsendes vores medicineringsvejledning Dokumentation i rød pleje/behandlingsplan Terminal palliativ indsats (Se vejledende eksempel sidst i denne standardbeskrivelse) De observationer, som har medført erkendelsen, overføres til speciel grøn pleje/behandlingsplanen (Alle involverede medarbejdere arbejder ud fra samme målsætning og beslutning) Konklusion på samtale med de pårørende noteres ned Delmål 8: En værdig livsafslutning. Side 3
Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) Grøn lægekontakt Alle kontakter til praktiserende læge noteres, enten af lægen selv eller af den medarbejder, som har kontakten. Konklusion på kontakten (plan) Ordinationer Evt. Evaluering Var det en værdig livsafslutning? Afdelingens spørgeskema udfyldes senest 2. dagen efter dødsfaldet og sendes til adm. kontoret. Nøglepersonens ansvar er, at sørge for at debriefe og supervisere medarbejderne samt afslutte forløbet for både medarbejdere og pårørende. Skemaet findes på F-drevet under Skabeloner, HPbeboere Delmål 8: En værdig livsafslutning. Delmål 9: Gensidig respekt. Delmål 13: Åbenhed for forslag og konstruktiv kritik. Hvordan kommer de efterladte videre? Nøglepersonen udleverer pjecen Sorg og savn til nærmeste efterladte. Uanset om man er ægtefælle, datter, søn, niece, en ven el. lign., så tilbydes man pjecen. I pjecen er der oplysninger om: Vores præst Den praktiserende læge Hjemmeplejen Ældresagen i Gentofte Vi informerer samtidig om Delmål 8: En værdig livsafslutning Delmål 9: Gensidig respekt Delmål 11: Højt informationsniveau Side 4
Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) de forskellige foreningers pårørendegrupper. Det kan være: Kræftens bekæmpelse Alzheimerforeningen Parkinsonforeningen Hjerteforeningen Osv. Caféen og muligheden for at være frivillig Afslutning på forløbet Kigge ind til os Hvis den efterladte tager imod tilbuddet og kigger ind Samtidig er der i pjecen oplysninger om vores café samt om muligheden for at blive frivillig på Holmegårdsparken. De efterladte tilbydes en kop kaffe/te, isvand mm. samt muligheden for at være alene i boligen med den afdøde eller bare sidde i fred og ro efterfølgende. Afhængig af hvor tæt relationen og samarbejdet har været med den/de efterladte, kan nøglepersonen invitere vedkommende til at kigge ind til os til en kop kaffe i dagene eller ugerne efter dødsfaldet. Det er meget individuelt og handler om fornemmelse for den enkelte. Nøglepersonen tilbyder den efterladte en samtale i rolige uforstyrrede omgivelser Tilbyder en kop kaffe Bruger evt. de spørgsmål, Delmål 12: Gode muligheder for fælles oplevelser for beboere og pårørende Side 5
Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) som også er nævnt under telefonsamtalen. OBS! Nænsomhed Aftale om telefonsamtale efter 14 dage Afslutningsvis spørger nøglepersonen, om han/hun må have lov til at ringe til vedkommende om 14 dage. Man aftaler en dag og et tidspunkt, der passer. Telefonsamtalen Nøglepersonen ringer til den nærmeste efterladte den aftalte dag. Spørger til: Hvordan har du det lige nu? Hvad får du dagen til at gå med? Hvem hjælper dig? Hvordan ser fremtiden ud? Nøglepersonen kan tilbyde at kontakte hjemmeplejen mhp. et forebyggende besøg. Dokumentation for samtale Hvis nøglepersonen oplever eller fornemmer, at den efterladte er i risiko for patologisk sorg Ved telefonsamtalen skal skabelonen: Samtale efter dødsfald udfyldes. Skabelonen er den sidste del af evaluering af dødsfald, som ligger på F- drevet under skabeloner. Nøglepersonen kontakter vicedirektøren på Holmegårdsparken. Vicedirektøren tager Side 6
Struktur (ressourcer) Proces (handling) Resultat (hvad er udbyttet) kontakt til den efterladte mhp. kontakt til professionel støtte. Dokumentation Vicedirektøren dokumenterer sine handlinger afstedkommet af kontakten Side 7
Erkendelse af terminal palliativ indsats Erkendelse af, at plejen ændres til terminal palliativ indsats, sker på baggrund af observationer foretaget af dag- aften- og natpersonalet gennem en periode. Nedenfor er nævnt nogle almene og specifikke symptomer/kendetegn, der kan forekomme. Nogle symptomer/kendetegn kan forekomme hos én beboer og være fraværende hos en anden. Brug listen som inspirationskilde til din dokumentation. Almene symptomer/kendetegn: Tiltagende - svækket - træt - sengebundet - smerteforpint Tiltagende - sløv - sovende - konfus Aftagende interesse for: - mad og drikke - omgivelserne, verden, livet Retter sig ikke efter en akut periode: - lungebetændelse - fald - influenza mm Evt. vægttab Specifikke symptomer/kendetegn: Kredsløbet: Tiltagende svigt trods behandling - Ødemer, åndenød, blålige fingre/tæer/læber, bleghed Kolde hænder og fødder Hjertesmerter Hurtig svag puls (over 90) Uregelmæssig puls Respiration og luftveje: Side 8
Tiltagende åndenød Sekretraslen Besvær med at hoste op - manglende kraft - svækkede reflekser Hurtig overfladisk respiration Langsom respiration Apnø perioder Cheyne-Stokes respiration Mave- tarm kanal: Tør mund, belægninger, evt. svamp Synkebesvær Fejlsynkning Opkastninger Mavesmerter Blødning sort afføring, blodig opkast Aftagende afføring Tiltagende obstipation Inkontinens Urinveje: Aftagende urinproduktion Koncentreret urin Nyresvigt - sløvhed - konfusion - kvalme - trækninger Urinretention Blæresmerter Inkontinens Huden: Sved - konstant - anfaldsvis Kolde hænder/fødder Side 9
Bleg eller gusten kulør Blåligfarvning Næsen spids Centralnervesystemet: Sitren, trækninger, kramper Tiltagende lammelser Talebesvær Styringsbesvær Synsforstyrrelser Smerter Psykiske symptomer: Indadvendt, omverdenen lukkes ude Ligeglad Urolig Rastløs Angst Konfus - desorienteret - taler sort Afvisende Aggressiv Side 10
EKSEMPEL Terminal palliativ indsats Dokumentation Terminal palliativ indsats Behov/Problemer Mål/Handling Evaluering Fru X er igennem den sidste tid blevet Mål: gradvis svagere dette er dokumenteret At opnå enighed om hvad der nu skal i alle vagtlag over tid. Efterfølgende ske. konference eller rapportsituation på foranledning af nøgleperson og/eller kontaktperson munder ud i følgende plan: Alment: Har ikke rettet sig efter lungebetændelse, spiser og drikker mindre end vanligt, vil helst blive i sengen. Specifikt: Har svært ved at trække vejret, bruger hjælpemuskler mere end vanligt, har meget sekret, har koldere fødder end vanligt, har ændret adfærd bestydeligt, er meget urolig og virker smertepåvirket. Ønsker ikke at indtage tabletter. Kontakt til egen læge med henblik på ændring af strategi. Plan, hvis Temperaturforhøjelse/Ny lungeinfektion.. Ved yderligere forværring Ved yderligere vægring af føde- og væskeindtagelse Handling: 1. Kontakte datter (nærmeste pårørende) og involvere hende i vores observationer. 2. Opnå enighed med datteren om hvordan vi skal reagere på situationen. Se lægeark. Der skal ikke gives penicillin, kun evt. febernedsættende midler. Skal ikke indlægges, udelukkende lindres. Skal ikke nødes. Datteren er lettet og har selv gjort sig mange tanker. Udtrykker bekymring over forløbet og om vi kan magte opgaven. Det aftales at vi tager kontakt til egen læge. Medicin og PN-skema ændret, datter informeret.
EKSEMPEL Navn: Cpr.: Dato Lægekontakt: Sign:: xx Telefonisk aftale med læge X.X. d.d. kl. 10. U.K. Sep. Vitaminer xxx Sep. Hjertemagnyl Sep. Cipramil Rp. Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, PN, max. x 6 Ved truende lungeødem: Xxxxxx PN U.K.