DOKUMENT NR. 15 Udbudsmateriale Offentligt udbud Udarbejdelse af miljøhistoriske redegørelser for tidligere og nuværende forurenende virksomheder Appendiks 9: Retningslinjer for udfyldelse af besigtigelsesskema Besigtigelsesskema Lok. Navn Angiv lokalitetsnavn. eks tidl. smedje, Jernvej 7, Kobberby Adresse(r) Lok. nr J. nr.: Matr. nr og ejerlav (alle) Dato Tilstede Nuværende anvendelse Tidligere brancher Angiv dato Angiv alle tilstedeværende personer. Angiv også, om det er grundejer og/eller, hvis det er en repræsentant for grundejer. Hvis repræsentant angives, hvilken tilknytning personen har til lokaliteten. Angiv, om der er bolig, og hvilken branche. Der evt. er på ejendommen idag Angiv, hvilke brancher der er kendskab til, f.eks. mejeri, autoværksted Formål med besigtigelse (sæt kryds) Afklaring af uafklarede Orienterende forureningsundersøgelse Observationer og oplysninger Hjælpeord Punktkilder: Tanke under-/overjordiske størrelse og flow Olieudskiller og sandfang Udluftninger og påfyldninger Kloak- og påfyldningsdæksler Afløb uden- og indendørs Spild og uheld Olie og kemikalieoplag Oplag af skrot batterier spildolie, mm Male- og lakeringsanlæg Affedtningsanlæg Garageanlæg afløb Vaskepladser afløb belægning, type, tæt eller opsprækket Specielle arbejdsprocesser
Standerøer fundamenter Tegn i belægninger på opgravede tanke olieudskillere kloakker Smøregrav afløb Lifte, type Tegn på afbrænding Afdrypningspladser Beskrivelse af udearealer Belægninger, type, tilstand, alder Køre og parkeringsarealer Ubefæstede arealer Boligarealer herunder have Tidligere terrænreguleringer Bygninger/Tilbygninger Ændring i anvendelse af bygninger mv Råderet over naboarealer Beskrivelse indearealer Gulve, materiale, beskaffenhed,misfarvninger, mærker fra installationer Smøregrave, tegn på tidligere smøregrave Vægge: installationer eller tegn på tidl. installationer Tegn på spild Anvendelse af rum nu/tidligere? Tank nr Etablering [år] Størrelse Type Indhold Status (årstal) T1 1970 2500 l Nedgravet Fyringsolie Opgravet (1995) Bemærkninger Placeret nord for værksted Side 2 af 6
Fotodokumentation Foto 1: Tekst eks: Ejendommen set fra X Gade. Indkørsel til beboelsen ses til venstre for boligen. Foto taget fra vest mod øst. Foto 2 Tekst eks: Den betonbelagte gårdsplads mellem boligen og det tidligere smedeværksted. Foto er taget fra nord mod syd. Side 3 af 6
Foto 3 Tekst eks.: Området syd for boligen, hvor T1 har stået (pil). Foto er taget fra øst mod vest. Foto 4 Side 4 af 6
Retningslinjer for udfyldelse af besigtigelsesark I det følgende er det beskrevet hvordan besigtigelsesarket skal udfyldes. Forberedelse af besigtigelsen: Rådgiver skal orientere grundejer som beskrevet i SAB afsnit 1.6.1 og 1.6.2. Inden besigtigelsen skal Rådgiver udfylde besigtigelsesskemaet elektronisk med følgende oplysninger : Lok.navn, lok.nr., adresse(r), J.nr(e), matr.nr., ejerlav samt hvilke brancher der inden besigtigelsen er kendskab til eller formodes at have været på lokaliteten. Angiv evt. tidsperioder for aktiviteter/brancher på lokaliteten. Formål med besigtigelsen. Angiv om besigtigelsen: o udføres i forbindelse med afklaring af uafklarede o udføres i forbindelse med en orienterende undersøgelse (OFU) Som huskeliste til besigtigelsen fremhæves/markeres hjælpeord, der er relevante at undersøge og spørge ind til på lokaliteten. Det kan også anbefales selv at tilføje relevante hjælpeord. Rådgiver skal printe et oversigtskort over ejendommen og dens nuværende bygninger, og medbringe oversigtskortet på besigtigelsen til indtegning af observationer af punktkilder, belægninger mm. Vejledning til udfyldelse: Lok.navn: Angiv lokalitetens navn, f.eks. Tidl. smedje, Jernvej 7, Kobberby Lok. nr.: Angiv lok. nr. fra JAR Adresse(r): Angiv alle adresser, som lokaliteten omfatter: Vejnavn, hus nr., postnr., by Journalnummer: Regionens j.nr. fra edoc Matrikel og ejerlav (alle): Angiv alle matr. nr. og ejerlav knyttet til lokaliteten Dato: Angiv dato for besigtigelsen Tilstede: Angiv med navn på den der udfører besigtigelsen, grundejer og/eller grundejers repræsentanter, samt deres tilknytning til lokaliteten (grundejer, medarbejder, bror m.v.) Nuværende branche: Hvis der er erhverv på lokaliteten, angiv hvilket. Desuden angives det, om der er bolig. Tidligere brancher: Her angives, hvilke brancher arkivgennemgangen og besigtigelsen, har givet oplysninger om. Hvis relevant angives driftsperiode. Hjælpeord: Hjælpeordene er et hjælpeværktøj til at sikre, at besigtigelsen omfatter alle relevante aktiviteter, punktkilder, og belægninger mm. I forbindelse med forberedelsen af besigtigelsen er de relevante hjælpeord markeret fed/farvet. Når relevante spørgsmål vedr. hjælpeord er afklaret ved besigtigelsen, beskrives det med tekst i feltet Observationer og oplysninger. Herefter kan de fremhævede punkter afkrydses i den lille boks. BEMÆRK: Hjælpeordene er en hjælp ikke en facitliste!! Der er afsat plads til at tilføje ekstra hjælpeord. Observationer og oplysninger: Der foretages en registrering af den nuværende og tidligere anvendelse af lokaliteten, placering af nuværende og tidligere bygninger, belægninger, aktiviteter og installationer (tanke, dæksler, udluftningsrør, produktionsanlæg, kloakker, m.v.). Disse indtegnes også på den medbragte situati- Side 5 af 6
onsplan. Det noteres, om der er synlige tegn på forurening af jorden, f.eks. spor efter spild eller misfarvning, og om der er skader på vegetation. Det er lige så vigtigt at anføre, om forventelige ting og aktiviteter ved div. brancher ikke er eller har været på lokaliteten, som det er, at de har været der. Fotodokumentation: Der skal tages billeder på hele lokaliteten. Fotodokumentationen skal indeholde: overblik over hele lokaliteten alle bygninger inkl. skorstene Billeder skal tages fra flere vinkler. Billederne skal desuden dokumentere en eventuel adskillelse mellem bolig og erhverv, placering af tanke, installationer Billede, der i øvrigt kan dokumentere de oplysninger, der fremgår af Observationer og oplysninger. Fotovinkler skal indtegnes på situationsplan. Side 6 af 6
Kortlægning af muligt forurenede grunde En medarbejder fra Jordforureningsgruppen, Region Nordjylland har i dag besigtiget din ejendom, beliggende: Ifølge regionens oplysninger har ejendommen været anvendt til: Formålet med besigtigelsen er at hente yderligere oplysninger om ejendommens nuværende og tidligere anvendelse i forbindelse med regionens opgave med kortlægning af grunde, som kan være omfattet af jordforureningsloven. Besigtigelsen har givet anledning til følgende bemærkninger: Ved besigtigelsen traf vi ingen hjemme Ejendommen er blevet besigtiget Der er taget foto Der er taget jordprøver Du bedes kontakte undertegnede Kontakt undertegnede hvis du har oplysninger om ovennævnte anvendelse Hvis der skal ske mere i sagen, bliver du orienteret herom. Har du spørgsmål til besigtigelsen, er du velkommen til at kontakte: Medarbejder: Tlf.: e-mail: Dato: Underskrift: Region Nordjylland Jordforurening Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg Ø www.rn.dk
JORDFORURENINGSGRUPPEN Emne: Varsling af / underretning om besigtigelse ved kortlægning Nr.: 04-51-01 Revision: 1 Udarb. af: PEP Godk. af: KBM Dato: 27.11.12 Navn Adresse Adresse Postnr. og by Varsling om / underretning om uvarslet besigtigelse Loknavn, vejnavn + nr, by Region Nordjylland, Kontoret for Jordforurening og Råstoffer, foretager en kortlægning af forurenede eller muligt forurenede arealer efter jordforureningsloven. Kortlægningen sker i samarbejde med kommunerne og omfatter en indsamling af oplysninger om aktiviteter, der eventuelt kan have forurenet jorden på din / jeres ejendom matr. nr. matrnr, beliggende adresse. Regionen har på nuværende tidspunkt oplysninger om, at der er / har været anvendelse / branche + driftsperiode på din / jeres ejendom, som kan have medført forurening af jorden og/eller grundvandet. Vi har endnu ikke vurderet, om din / jeres ejendom skal kortlægges på vidensniveau 1 efter jordforureningsloven som muligt forurenet. Derfor er ejendommens status i henhold til jordforureningsloven uafklaret. For at afklare, om din / jeres ejendom skal kortlægges efter jordforureningsloven, er det nødvendigt at udføre en besigtigelse på ejendommen. Du / I kan læse meget mere om kortlægning på vidensniveau 1 på vores hjemmeside www.jordforurening.rn.dk. Jordforurening Niels Bohrs Vej 30 Postboks 8300 9220 Aalborg Ø Tlf.: 9764 8000 Fax: 9815 2009 E-mail: region@rn.dk www.jordforurening.rn.dk Ref.: Direkte tlf.: E-mail: Jnr.: Lok. nr.: Dato: Formålet med besigtigelsen er at indhente oplysninger om nuværende og tidligere aktiviteter på din / jeres ejendom, som eventuelt kan have medført en forurening af jorden og / eller grundvandet. Oplysningerne skal som nævnt anvendes til vores vurdering af, om ejendommen skal kortlægges efter jordforureningsloven eller ej. Adgangen til ejendommen herunder til bygninger samt til at fotografere m.v. sker efter 57, stk. 1 i jordforureningsloven. Det er rådgivningsfirmaet rådgiver, der udfører besigtigelsen på vegne af Regionen. Kontaktperson hos rådgiver er kontaktperson, som kan kontaktes på tlf.nr. tlf.nr.. Besigtigelsen vil finde sted i uge tidspunkt - mindst 2 uger efter brevdato. Rådgiver kontakter dig / jer inden besigtigelsen for at aftale et mere præcist tidspunkt. ELLER Besigtigelsen udføres af Regionens sagsbehandler sagsbehandler. Besigtigelsen vil finde sted i uge tidspunkt - mindst 2 uger efter brevdato. Sagsbehandler kontakter dig / jer inden besigtigelsen for at aftale et mere præcist tidspunkt. ELLER Som aftalt telefonisk den dato / d.d. vil Regionens sagsbehandler sagsbehandler besigtige din / jeres ejendom den dato / d.d.. Besigtigelsen vil blive indledt mellem kl. XX og XX. Vi bekræfter med dette brev, at besigtigelsen er aftalt med kor-
tere varsel end 2 uger, som du / I ellers har krav på jf. retssikkerhedslovens 5, stk. 2. Fælles fortsættelse: Vi har på baggrund af vores erfaring og kendskab til anvendelse / branche vurderet, at der sandsynligvis også er eller har været aktiviteter indenfor i bygninger, der er omfattet af jordforureningsloven. Der vil derfor være behov for, at sagsbehandler eller rådgiver besigtiger bygningerne indendørs. Du / I har under besigtigelsen naturligvis mulighed for at lade dig / jer repræsentere eller bistå af andre. Efter retssikkerhedslovens 5, stk. 3 har du / I som ejere mulighed for at komme med bemærkninger til besigtigelsen inden høringsfrist 1 uge. Hvis vi ikke har hørt fra dig / jer inden denne dato, gennemføres besigtigelsen som meddelt med dette brev. For en god ordens skyld gør vi dig / jer opmærksom / opmærksomme på, at hvis du / I ikke er indforstået med, at besigtigelsen foretages på din / jeres ejendom (både udendørs og indendørs), har vi med dette brev underrettet dig / jer efter retssikkerhedslovens 5, stk. 1. Besigtigelsen kan derfor finde sted uden din / jeres medvirken. Hvis du / I har spørgsmål i forbindelse med dette brev, er du / I velkommen / velkomne til at kontakte mig på tlf. 9764 lokalnr.. Med venlig hilsen sagsbehandler titel Vedlagt: Kopi til: Oplysningsark til grundejer(e) efter lov om behandling af personoplysninger nr. 429 af 31. maj 2000) Rådgiver, adresse, kontaktperson, mailadresse (når rådgiver besigtiger) Side 2 af 2