Side 1 af 5 Radio- og tv-nævnets udbud af tilladelser til kommerciel lokalradiovirksomhed på FM - Trin 1, deltagelse i udbuddet Indsendt: 10-02-2017 10:36:35 Indsendt af: Referencenummer: 840503 NemID Serienummer: 4B8ED218 Udsteder: CN=TRUST2408 OCES Primary CA, O=TRUST2408, C=DK Emne: CN=TRUST2408 OCES CA II, O=TRUST2408, C=DK Gyldig fra: 14-05-2014 10:45:53 Gyldig til: 14-05-2029 11:15:53 Felter markeret med * skal udfyldes. Indtast CVR-nummer eller CPR-nummer og indtast derefter de resterende oplysninger. CVR-nummer eller CPR-nummer Hvis ansøger er en juridisk person uden CVR- eller CPR-nummer, oplyses dette i feltet. Ansøgerens navn Foreningen Copenhagen FM Evt. produktionsnummer / P-nummer Postnummer 2610 Vejnavn og nummer Gunnekær 28 By Hjemsted Evt. c/o adresse Telefonnummer 50502121 Email salg@copenhagenfm.dk Radiostation Angiv det/de navne, som radiostationen skal markedsføres under. Copenhagen FM
Side 2 af 5 Fornavn (inkl. mellemnavn) Kenny Efternavn Reno Vejnavn og nummer Gunnekær 28 Postnummer 2610 By Evt. c/o Telefonnummer 50502121 Email kenny@copenhagenfm.dk Alternativ kontaktperson Såfremt den primære kontaktperson forventer ikke umiddelbart at være til rådighed under hele udbudsprocessen, skal her angives en alternativ kontaktperson. Tegningsberettigelse Fuldmagt SLKS.jpeg Såfremt den primære kontaktperson eller den alternative kontaktperson ikke er tegningsberettiget, skal her vedhæftes en fuldmagt til, den primære kontaktperson og/eller den alternative kontaktperson, jf. afsnit 4.1.1.5. Ordlyden af fuldmagten findes i bilag 1B til udbudsmaterialet.
Side 3 af 5 Hvilket eller hvilke sendenet søges der? Vælg hvilket eller hvilke sendenet du ønsker at søge ud fra de i feltet til højre angivne muligheder. Der kan kun markeres ét sendenet i hvert felt. Søges flere sendenet markeres "Flere sendenet" til højre. Storkøbenhavn 11 Storkøbenhavn 17 Bemærk, at anfordringsgarantien/deponeringen skal lyde på et beløb svarende til kr. 250.000,- multipliceret med det ansøgte antal sendenet. For yderligere tekniske specifikationer for sendenettene mv. se bilag 3 til udbudsmaterialet. Storkøbenhavn 21 Prioritering af ansøgte sendenet Hvis ansøger ønsker at prioritere de ansøgte sendenet, skal det angives her. Det bedes oplyses, hvilke af de af ansøgte sendenet der bortfalder, såfremt andre ansøgte sendenet tildele, jf. afsnit 4.1.1.4. Vi ansøger kun om 1 sendenet Prioritet 1 er nr. 11 prioritet 2 er nr. 17 og prioritet 3 er nr. 21 - Hvis vi får 1 af sendenettene bortfalder ønsket om de andre - så hvis vi får nr 11 bortfalder 17&21 Hvis vi får nr. 17 bortfalder 11&21 og sidst får vi nr. 21 bortfalder nr. 17&11
Side 4 af 5 Er der tale om et selskab? Ja Nej * Selskabsretlig konstruktion Forening Redegørelse for ejerforhold Skal indeholde oplysning om alle medejere - med angivelse af navn, hjemsted og CPR- eller CVRnummer samt deres respektive ejerandele i ansøger. Ved angivelsen af ejerforhold skal ansøgeren gå så mange led tilbage i ejerskabskæden, som er relevant for at fastslå, hvem der har den ultimative kontrol over eller bestemmende indflydelse over ansøgeren. Ejerandelene i de forskellige led skal angives i pct. Foreningen Copenhagen FM cvr nr 13764476 Foreningen tegnes af en bestyrelse 100% Formand Tanja Haddaoui Næstformand Kenny Reno Kasserer Sebastian Haddaoui Er ansøger en sammenslutning af deltagere (et konsortium), der ikke udgør en juridisk person, skal ovenstående oplysninger gives for hver enkelt deltager. Deltagerne i konsortiet skal endvidere påtage sig solidarisk hæftelse for opfyldelse af forpligtelser og udpege en fælles befuldmægtiget. Som dokumentation herfor skal der til ansøgningen vedhæftes en konsortieerklæring som bilag 1A. Ansøger du for en sammenslutning af deltagere (et konsortium), der ikke udgør en juridisk person? Ja Nej *
Side 5 af 5 Antal ansøgte sendenet Da ansøger skal stille anfordringsgaranti/deponering på et beløb svarende til kr. 250.000,- multipliceret med det ansøgte antal sendenet, skal ansøger oplyse, hvor mange sendenet der er søgt. 1 Angiv totalbeløbet for sikkerhedsstillelse Ansøger har ved ansøgningen derfor stillet en anfordringsgaranti/deponering på i alt kr. svarende til 250.000,- multipliceret med det ovenfor angivne antal ansøgte sendenet. 250.000 Ansøger skal vedhæfte scannet kopi af den originale anfordringsgaranti eller dokumentation for deponering af det totale beløb. Ordlyden af anfordringsgarantien findes i bilag 1C til udbudsmaterialet. Ordlyden af deponeringen findes i bilag 1D til udbudsmaterialet. Depot CPH FM SLKS.jpeg Bemærk, at for så vidt angår anfordringsgarantien, skal den originale anfordringsgaranti indleveres til Slots- og Kulturstyrelsen senest den 10. februar 2017, kl. 12.00. Det er ansøgers risiko, at garantien modtages rettidigt. For så vidt angår deponeringen skal ansøger blot vedhæfte dokumentation for deponeringen ved ansøgningens indsendelse. Indeholder ansøgningen efter ansøgers opfattelse oplysninger, der bør undtages fra offentligheden f.eks. i forbindelse med en Ansøger anmodning har om det aktindsigt? fulde ansvar for, at de afgivne oplysninger er korrekte og erklærer hermed rigtigheden heraf. * Ja Nej *