BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE

Transkript

1 Sagsnr: BLANKET TIL AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VED ANMODNING OM DELTAGELSE I BEGRÆNSET UDBUD AF TERMINALANLÆG HERNING KOMMUNE

2 Begrænset udbud af terminalanlæg SKABELON 1 Generelle oplysninger Evt. angivelse af internt referencenummer, der ønskes anvendt i forbindelse med nærværende udbud: Ansøgers besvarelse [Udfyldes af Ansøgeren] Ansøgers navn og selskabsform Ansøgers adresse Ansøgers CVR nr. Ansøgers kontaktperson; navn, telefonnumer og [Udfyldes af Ansøgeren] [Udfyldes af Ansøgeren] [Udfyldes af Ansøgeren] [Udfyldes af Ansøgeren]

3 Begrænset udbud af terminalanlæg Ansøger SKABELON 2 Erklæring på tro og love om ubetalt forfalden gæld til det offentlige. Undertegnede er bekendt med, at offentlige ordregivere ved køb af varer og tjenesteydelser skal kræve, at enhver ansøger afgiver en erklæring på tro og love om, i hvilket omfang ansøgeren har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter og bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor ansøger er etableret, jf. lov nr. 336 af 13. maj 1997 om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger og om ændringer af visse andre love. I overensstemmelse med ovenfor nævnte lovs bestemmelser afgiver undertegnede herved på tro og love nedenstående erklæring i forbindelse med nærværende udbudsforretning: Sæt kryds (kun ét): Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, men denne gæld overstiger ikke kr. Virksomheden har udbetalt, forfalden gæld til det offentlige, og denne gæld overstiger kr. Sæt kun kryds, hvis ansøger har gæld, der overstiger kr. JA NEJ Er der stillet sikkerhed for betaling af den del af gælden, der overstiger kr.? Dokumentation herfor er vedlagt erklæringen, som bilag nr. [..] Der er indgået aftale med inddrivelsesmyndigheden om en afviklingsordning og denne ordning er overholdt på ansøgningstidspunktet? Dokumentation herfor er vedlagt erklæringen, som bilag nr. [..] Dato Ansøgers navn og CVR-nr. Underskrift Evt. stempel

4 Ansøger SKABELON 5 Nøgletal oplyst i DKK [Angivelse af regnskabsår 1] [Angivelse af regnskabsår 2] [Angivelse af regnskabsår 3] (Senest afsluttede regnskabsår) Nettoomsætning Resultat før skat Aktiver Egenkapital Soliditetsgrad* [Angivelse af soliditetsgrad] [Angivelse af soliditetsgrad] (senest afsluttede regnskabsår) * Ansøgers soliditetsgrad beregnes som egenkapitalen divideret med de samlede aktiver multipliceret med 100. (Egenkapital / Samlede aktiver x 100). Som dokumentation for ovennævnte nøgletal, skal ansøger vedlægge følgende dokumentation: (sæt X) Årsrapporter for de seneste 3 regnskabsår: Revisorpåtegnet erklæring. Sidste års bemærkninger fra revisor skal medsendes. X X Erklæring fra revisor må maksimalt være 1 måned gammel.

5 Ansøger SKABELON 7 Op til 5 referencer fra tilsvarende sager som ansøger har udført inden for de seneste 5 år. Beskrivelse af opgaven (Angiv kortfattet beskrivelse af hvad ansøger har leveret under referencen) (Felterne kan udvides) Beløb Kontraktperiode Kunde samt navn på dennes kontaktperson Ansøger kan max. angive 5 referencer. Referencer herudover vil ikke blive taget i betragtning.

6 Totalentreprenør SKABELON 8 Op til 5 referencer af lignende byggerier som totalentreprenør har udført inden for de seneste 5 år Beskrivelse af opgaven (Angiv kortfattet beskrivelse af hvad ansøger har leveret under referencen) (Felterne kan udvides) Beløb Kontraktperiode Kunde samt navn på dennes kontaktperson Ansøger kan max. angive 5 referencer. Referencer herudover vil ikke blive taget i betragtning.

7 Arkitektrådgiver SKABELON 9 Op til 5 referencer som rådgiver har udført på lignende opgaver inden for de seneste 5 år Beskrivelse af opgaven (Angiv kortfattet beskrivelse af hvad ansøger har leveret under referencen) (Felterne kan udvides) Beløb Kontraktperiode Kunde samt navn på dennes kontaktperson Ansøger kan max. angive 5 referencer. Referencer herudover vil ikke blive taget i betragtning.

8 Ansøger SKABELON 11 Police eller anden dokumentation for relevant erhvervs og produktansvarsforsikring [Ansøger skal indsætte eller vedlægge kopi af police eller anden dokumentation for relevant erhvervs- og produktansvarsforsikring]

9 SKABELON 13 Erklæring om konsortiedannelse Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at vi indgår i et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave over for ordregiver, idet vi samtidig udpeger nedenfor anførte deltagende virksomhed til med fuld prokura at repræsentere konsortiet. Vi bekræfter samtidig, at vi vil hæfte solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter eventuel kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. For ovenstående underskrives: [Virksomhedsnavn] [Virksomhedsnavn] [Titel, underskrift] [Titel, underskrift] [Virksomhedsnavn] [Virksomhedsnavn] [Titel, underskrift] [Titel, underskrift] Følgende deltagende virksomhed i konsortiet har fuld prokura til at repræsentere konsortiet: [Virksomhedsnavn] [Titel, underskrift]

10 SKABELON 14 Beskrivelse af rådgiverteam anføres nedenfor:

11 Totalentreprenør SKABELON 15 Beskrivelse af totalentreprenørens systemer for kvalitetsstyring, miljøledelse, arbejdsmiljøledelse, samt system for styring af sikkerheds- og sundhedsarbejdet anføres nedenfor: