Årehinde Retinalt pigmentepitel (RPE) Sanseceller (Neuroretina) Glaslegeme Nethinden består af neuroretina og det retinale pigmentepitel (RPE) 1 Nyt fra forskningsfronten Kan succesraten for operation ved nethindeløsning forbedres? Nethinden, glaslegemesammenfald og nethindeløsning Nethinden er et tyndt lag af væv, som findes i den bageste del af øjet. Nethinden er et lysfølsomt organ, der omdanner lysenergi til elektriske impulser, som videresendes til hjernen, hvorved synet dannes. Nethinden forsynes med blod, dels fra de indre blodkar i nethinden og dels fra årehinden, som ligger uden på nethinden (Fig. 1). Øjeæblets indre er bag linsen fyldt med en geléagtig substans glaslegemet. Glaslegemet er fæstnet til nethinden i dennes periferi. Med alderen bliver glaslegemet mere flydende, og den gelatinøse struktur svækkes. På et tidspunkt kan glaslegemets bageste del løsne sig fra nethinden. Dette medfører en risiko for, at der rives hul i nethinden. Hullet kan medføre nethindeløsning. (Fig. 2 A og B). Hvad er nethindeløsning? Nethindeløsning er en tilstand, hvor den inderste del af nethinden (neuroretina) løsnes fra det retinale pigmentepitel (RPE). Dette medfører, at Julia Bech-Azeddine læge, ph.d.-stud. Øjenafdelingen, forskningen Glostrup Hospital illustrationer: mediafarm 19
Rift i nethinden med blødning Nethinde Årehinde 2 A 2 B Hulbetinget nethindeløsning (forårsaget af rift i nethinden) er den hyppigste form for nethindeløsning og skyldes aldersbetinget sammenfald af glaslegemet (corpus vitreum), som skrumper og begynder at trække i nethinden. Nethinderiften gør det muligt for væske at trænge ind mellem nethinden og pigmentepitelet (RPE), hvorved nethinden afløses og falder af som løst tapet. Her er nethinden dog endnu ikke afløst i den gule plet, hvor skarpsynet dannes. nethindens synsceller mister deres blodforsyning fra årehinden og derfor ophører med at fungere. Sygdommen er alvorlig, fordi den ubehandlet fører til tab af alt brugbart syn på det ramte øje. Behandlingsresultatet afhænger blandt andet af, om man når at operere nethindeløsningen, mens den gule plet stadig er tilliggende (Fig. 2 B). Hulbetinget nethindeløsning, betyder løsning af nethinden som følge af en rift i nethinden (Fig. 2 A og B). Sygdommen rammer årligt ca. 600 danskere. Kirurgisk behandling Operation ved nethindeløsning foregår eksternt med forsegling ved frysning (Fig. 3 A) eller internt ved forsegling med frysning eller laser (Fig. 3 B). I begge tilfælde skal forseglingen understøttes i helingsperioden med gas-, luftblære eller siliconeolie (Fig. 3 C). Nethindeløsning er en subakut sygdom, som kræver relativ hurtig behandling, specielt hvis den gule plet endnu ikke er involveret. På den anden side kræver bedst mulig behandling, at den udføres af et rutineret operationshold. Dette har i praksis medført, at man så vidt muligt har udført operationerne i normal dagtid, hvilket har betydet, at visse patienter har måttet vente på operation fra f.eks. fredag til mandag med den store psykiske belastning, det kan medføre for patienten. Det forholder sig dog således, at vi i dag ikke ved nok om, hvad der er bedst for patienterne, og det blev også slået fast ved en Højesteretsdom i 2008. Den 19/9 2008, blev der ved Højesteret afsagt en dom vedr. en patient med nethindeløsning, hvor man stadfæstede, at man ikke har viden nok til at afgøre, hvorvidt en 20
Plombe Frysning Ekstern kirurgi Plombe placeres så riften lukker sig, hvorved den kan forsegles ved frysning - dvs. man går ikke ind i øjet. Men øjet deformeres desværre og bliver længere, så der opstår nærsynethed og dermed behov for brilleskift. 3 a Tilførsel af saltvand Lyskilde Udsugning af glaslegeme Laser Kirurgi inde i øjet Ved vitrektomi fjernes glaslegemet, så forsegling med laser muliggøres. 3 b Gasblære Plombe lukker rift Gasblære løfter nethinde på plads Slutfase 3 c Helingsprocessen efter frysning eller laserbehandling kræver tid og støtte af nethinden for en periode. Det opnås ved at fylde øjet med luft eller gas, så nethinden holdes på plads. Alternativt anvendes siliconeolie. 21
4 Andel operationer af nethindeløsning (akutte) weekender og helligdage 3,5% 4,1% 2,0% 1,7% 2006 2007 2008 2009 patient med nethindeløsning skal opereres akut, eller om patienten kan vente f.eks. weekenden over. En overlæge har i sagen udtalt: Det kan videre oplyses, at der ikke findes dokumentation for, at operation for nethindeløsning med eller uden tilliggende gul plet bør udføres indenfor 24 timer efter, at sygdommens diagnose er stillet. Der findes således ikke dokumentation for bedre synsresultater eller færre komplikationer ved operation for nethindeløsning med tilliggende gul plet sammenlignet med samme indgreb, hvor den gule plet har været afløst i flere dage. Der er dog en generel teoretisk opfattelse af, at det centrale syn, som er lokaliseret i den gule plet, er mere truet, når nethindeløsningen medinddrager dette område i forhold til, når området ikke er involveret. På baggrund af denne teoretiske opfattelse tilstræbes derfor ofte operation, inden en eventuelt tilliggende gul plet medinddrages i nethindeløsningen. Det interessante ved denne afgørelse er, om den vil få indflydelse på kirurgernes arbejdsgang mht., hvornår patienterne bliver opereret for nethindeløsning. Det fik faktisk en markant indflydelse! Andelen af nethindekirurgi i weekender og på helligdage var i 2007 ca. 4 %. I 2008 var den halveret til 2 % og i 2009 var andelen 1,7 % (Fig. 4). Forskningsprojektet Projektet fokuserer på de funktionelle synsresultater af operation for nethindeløsning og har til formål: at etablere viden om risikoen for synstab ved behandling af friske nethindeløsninger. at fastslå hvad risikoen er for afløsning af et tilliggende centrum (den gule plet) i løbet af et døgns sengeleje. at identificere mulighederne for forbedringer af de synsmæssige resultater af operation for primær hulbetinget nethindeløsning i Danmark. 22
Undersøgelser Patienter med hulbetinget nethindeløsning, der behandles på Øjenafdelingen, Glostrup Hospital, vil blive tilbudt deltagelse i projektet. Hvis de accepterer, vil der blive tale om en særlig grundig øjenundersøgelse bl.a. med måling af synsstyrke, nethindescanning (OCT). 1 år efter operationen vil disse undersøgelser blive gentaget og suppleret med undersøgelse af synsfelt (autoperimetri) og nethindens elektriske signaler (mferg). Sygehistorier og OCT eksempler Sygehistorie 1: Kvinde, tidligere øjenrask, 55 år. Symptomer, føler at der er lidt fluer foran synet gennem de sidste dage. Pt. er opereret for grå stær for 1 år siden. Synet på venstre øje er 0,4 Patienten har ikke længere centrum på, dvs. at den gule plet er afløst fra RPE, hvilket har alvorlige konsekvenser for læsesynet (Fig. 6). Med de nævnte metoder og det store antal patienter, der behandles for nethindeløsning på Øjenafdelingen i Glostrup, er det vores håb, at vi indenfor 1 til 2 år kan identificere faktorer, som har betydning for behandlingsresultatet. Vi ønsker i særlig grad at få afdækket, hvor hurtig en nethindeløsning udvikler sig i de tilfælde, hvor den gule plet er bevaret ved diagnosen. Dette kan få afgørende indflydelse på, hvilket beredskab udenfor normal dagtid, der bør etableres for optimal behandling af nethindeløsning. Afløsning af nethinden Patienten har centrum på, dvs. at den gule plet på nethinden ikke er afløst (Fig. 5). 5 Den gule plet er ikke afløst Sygehistorie 2: Mand, tidligere øjenrask, 61 år. Symptomer, føler at der er tiltagende fluer i synsfeltet gennem de sidste 14 dage. Pt. kan ikke læse med det venstre øje, men kan skelne mellem lys og mørke. Sanseceller = neuroretina 6 RPE = retinale pigmentepitelvæv Den gule plet er afløst neuroretina ses at have løftet sig fri af RPE 23