Procedure SP 7-03 Sikkerhedsprocedure Registrering og håndtering af ulykker og forløbere til ulykker Rev.: 5 Udarbejdet af: Torben Landler Kvalitetssikret af: Rolf Sundqvist Godkendt af: Nils Blom Salmonsen
1. Ændringslog Rev. fra/til: Beskrivelse af ændring og årsag: Side: Rev. 4 til Rev. 5 Ændring af Trafikverkets reference til Hantering av olyckor, tillbud och avvikelser, järnväg (TDOK 2014:0087). Side 2. Ændring af Trafik- og Byggestyrelsens reference indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til Trafikog Byggestyrelsen (Bekt. 1340 af 26/11/2015). 2. Formål og opbygning Denne procedure angiver, hvorledes Øresundsbro Konsortiet som infrastrukturforvalter følger op og registrerer ulykker og forløbere til ulykker på Øresundsbro Konsortiets jernbaneanlæg. 3. Gyldighed Nærværende revision 5, er gældende fra 1. januar 2017. 4. Referencer 4.1 Egne dokumenter SI 7-02 Uheldshåndtering SP 7-09 Koordineringsansvar generel trafiksikkerhed Trafikeringsaftaler med jernbanevirksomheder. 4.2 Eksterne dokumenter Banedanmark Sikkerhedsreglementet (SR). Trafikverket Hantering av olyckor, tillbud och avvikelser, järnväg (TDOK 2014:0087). Trafik- og Byggestyrelsen Bekendtgørelse om indberetning af data på jernbaneområdet vedrørende ulykker og forløbere til ulykker m.v. til Trafik- og Byggestyrelsen (1340 af 26/11/2015). Transportstyrelsen Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg (TSFS 2011:86). - DK 2:8
5. Definitioner 5.1 Ulykker Er en uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik kæde af sådanne hændelser, der har skadelige følger. Opdeles i følgende kategorier: Kollision, tog mod andet jernbanekøretøj Kollision, tog mod objekt Kollison, rangerende materiel mod andet rangerende materiel Kollision, rangerende materiel mod objekt Afsporing med tog Afsporing med rangerende materiel Overkørselsulykke Personpåkørsel Personskade ombord på tog i bevægelse Brand og eksplosioner i tog i bevægelse Ind- og udstigningsulykke (tog i bevægelse) Ind- og udstigningsulykke (tog holder stille) Ulykke med kørestrøm (tog i bevægelse) Ulykke med kørestrøm (tog holder stille) Ulykker med farligt gods (indberettes i overensstemmelse med definitionen i RID) Ulykker med farligt gods (indberettes i overensstemmelse med definitionen i RID) Ulykker med farligt gods med udslip (indberettes i overensstemmelse med definitionen i RID) Selvmord Selvmordsforsøg. 5.2 Forløbere til ulykker Er en uønsket eller utilsigtet pludselig hændelse eller en specifik kæde af sådanne hændelser, som ikke har udviklet sig til en ulykke, men som berører sikkerheden ved jernbanedriften. Opdeles i følgende kategorier: Skinnebrud større. Skinnebrud mindre. Sikkerhedsfarlige sporbeliggenhedsfejl. Teknisk signalfejl. Defekte hjul på jernbanekøretøjer brud. Defekte aksler på rullende materiel brud. Defekte hjul på rullende materiel anden årsag end brud. Defekte aksler på rullende materiel anden årsag end brud. Signalforbikørsel (tog) forbi farepunkt. Signalforbikørsel (tog) ikke forbi farepunkt. Signalforbikørsel (ikke-tog) forbi farepunkt. Signalforbikørsel (ikke-tog) ikke forbi farepunkt. Risiko for personpåkørsel. Bremsetekniske fejl. - DK 3:8
Risiko for kollision/påkørsel i overkørsel. Fejl fra stationsbestyrer/trafikleder. Profilforhold. Forløbere til ulykker, som Øresundsbro Konsortiets sikkerhedsleder vurderer som alvorlige - f.eks. hvis det er nødvendigt at iværksætte øjeblikkelige forebyggende foranstaltninger. Andet. 6. Ansvar Øresundsbro Konsortiets banechef er overfor jernbanemyndighederne i Danmark og Sverige ansvarlig for forvaltningen af Øresundsbro Konsortiets jernbaneanlæg, herunder også behandling af ulykker og forløbere til ulykker. Øresundsbro Konsortiets sikkerhedsleder er ansvarlig for: at udarbejde og revidere denne procedure at sikre, at proceduren bliver videregivet til relevante interessenter, herunder til Øresundsbro Konsortiets personale, leverandører og underleverandører, Trafikverket, Banedanmark og jernbanevirksomheder at sikre kontrol af, at proceduren efterleves. 7. Håndtering af ulykker og forløbere til ulykker En væsentlig del af Jernbanedrifts risikostyring består i en systematisk indsamling af data om ulykker og forløbere til ulykker på Øresundsbro Konsortiets jernbane, som kan indvirke på sikkerheden i forbindelse med driften, samt en eventuel efterfølgende gennemførelse af risikoreducerende tiltag. Jernbanedrift foretager derudover en løbende systematisk identifikation og vurdering af hasarder (ved en hasard forstås en hændelse, hvor der er risiko for at den udvikler sig til en ulykke) blandt andet på baggrund af de enkelte sikkerhedsafvigelser. Begrebet ulykker og forløbere til ulykker bruges af jernbanemyndighederne i både Danmark og Sverige om konkrete hændelser, der skal behandles af den pågældende infrastrukturforvalters sikkerhedsansvarlige eventuelt med inddragelse af jernbanemyndigheder. Ulykker og forløbere til ulykker omfatter såvel sikkerhedstekniske systemer, regelsæt og sikkerhedsmæssig adfærd som anvendelsen af systemer og regelsæt. - DK 4:8
7.1 Samarbejde med Banedanmark, Trafikverket og jernbanevirksomheder generelt Øresundsbro Konsortiet har indgået aftale med Banedanmark og Trafikverket om at varetage kanaltildeling, trafikstyring og styring af kørestrøm på Øresundsbro Konsortiets jernbaneanlæg. Aftalerne indeholder bestemmelser om, at Banedanmark og Trafikverket bistår ved behandling af ulykker og forløbere til ulykker på Øresundsbro Konsortiets jernbaneanlæg, i overensstemmelse med nærværende procedure. Jernbanevirksomhedernes medvirken bliver reguleret gennem trafikeringsaftalerne med Øresundsbro Konsortiet. 7.2 Underretning om ulykker og forløbere til ulykker Ved ulykker og forløbere til ulykker underretter Banedanmark henholdsvis Trafikverket straks Øresundsbro Konsortiets Sikkerhedsleder samt fremsender en foreløbig rapportering inden 24 timer efter ulykken. Den endelige rapport fra Banedanmark henholdsvis Trafikverket fremsendes så hurtigt som muligt. Ved krav om underretning til jernbanemyndighederne forestås den af Banedanmark henholdsvis Trafikverket. 7.3 Indsamling af data Øresundsbro Konsortiets sikkerhedsleder er ansvarlig for indsamling af data vedrørende ulykker og forløbere til ulykker relateret til Konsortiets jernbane. Banedanmark og Trafikverket leverer oplysninger for så vidt angår sikkerhedsmæssige hændelser, der sker på Konsortiets jernbane eller har betydning for denne. Oplysningerne kommer i form af udskrifter fra Banedanmarks og Trafikverkets hændelsesdatabase (Synergi) og/eller uheldsrapporter. Øresundsbro Konsortiets sikkerhedsleder er ligeledes opsøgende ved stikprøvevis gennemgang af driftsrapporter og ansvarlig for, at der senest 5 hverdage, efter en ulykke eller forløbere til ulykker, er en foreløbig rapport fra berørte aftaleparter. Øresundsbro Konsortiet har som mål at undersøgelsen af en ulykke eller forløbere til ulykker er afsluttet indenfor 12 uger efter den foreløbige rapport er modtaget. Dette gælder ikke ved ulykker og forløbere til ulykker som undersøges af Havarikommissionerne. - DK 5:8
7.4 Registrering af data Øresundsbro Konsortiets sikkerhedsleder er ansvarlig for at data vedrørende ulykker og forløbere til ulykker relateret til Konsortiets jernbane registreres i jernbanedrifts database over sikkerhedsafvigelser, herefter benævnt Hændelsesdatabasen. Det fremgår af hændelsesdatabasen hvad der skal registreres. Hændelsesbeskrivelsen skal indeholde den nødvendige information til at beskrive hændelsen samt være udgangspunkt for en vurdering af hvilke aktioner, der skal igangsættes for at sikre de nødvendige sikkerhedsmæssige tiltag. Hændelsesbeskrivelsen kan også indeholde en beskrivelse af konsekvenserne i form af eventuelle skader og driftsforstyrrelser. Dokumenter, der indgår som bilag i den enkelte sag (hændelse) opbevares samlet sammen med alle oplysninger om pågældende sag i Sikkerhedslederens sagsarkiv. 7.5 Intern undersøgelse Øresundsbro Konsortiet kan gennem de indgående aftaler med Trafikverket / Banedanmark indhente bistand til at gennemføre undersøgelse af ulykker og forløbere til ulykker. Gennem SI 7-02 Uheldshåndtering er det sikret, at der etableres et samarbejde om ulykker og forløbere til ulykker, der berører flere parter. Øresundsbro Konsortiet stiller resultatet af interne undersøgelser til rådighed for øvrige involverede parter under hensyntagen til personfølsomme data. Øresundsbro Konsortiet kan endvidere bidrage med undersøgelser omkring ulykker og forløbere til ulykker, der sker i tilslutning til Øresundsbro Konsortiets jernbaneanlæg. 7.6 Opfølgning Baseret på registreringen af ulykker og forløbere til ulykker udarbejdes forskellige statistiske analyser og oversigter. Umiddelbart efter hver månedsafslutning udarbejdes følgende materiale, der behandles på afdelingsmøde i Jernbanedrift: Udskrift fra hændelsesdatabasen over månedens sikkerhedsafvigelser I forbindelse med Trafiksikkerhedskoordineringsmøder udarbejdes følgende materiale: Udskrift fra hændelsesdatabasen over sikkerhedsafvigelser siden sidste møde. - DK 6:8
Tre gange om året udarbejdes Ledelsens evaluering gældende for de forgående fire måneder. Rapporten fordeles til Konsortiets ledelse. Rapporten har følgende indhold: Opsummering på antal afvigelser og udvikling i de forløbne fire måneder. Grafiske fremstillinger af ulykker og forløbere til ulykker 12 måneder tilbage. Oversigt over periodens ulykker og forløbere til ulykker med kort beskrivelse. Oversigt over åbne (ikke færdigbehandlede) hændelser fra foregående rapport. 7.7 Rapportering til myndigheder Senest 1. marts indsender Øresundsbro Konsortiet en elektronisk sikkerhedsrapport, som opfylder gældende lovkrav, til Trafik- og Byggestyrelsen. Senest 31. marts indsender Øresundsbro Konsortiet en elektronisk sikkerhedsrapport, som opfylder gældende lovkrav, til Transportstyrelsen. Senest 30. juni udarbejdes en sikkerhedsrapport omhandlende sikkerhedsniveauet på Øresundsbro Konsortiet jernbaneinfrastruktur. Rapporten skal opfylde kravene fra Trafik- og Byggestyrelsen om indsendelse af årlig sikkerhedsrapport. 7.8 Rapportering af ulykker For ulykker skal sikkerhedslederen hurtigst muligt efter hændelsen udarbejdes en rapport til direktionen for Øresundsbro Konsortiet. Rapporteringen af en ulykke skal indeholde følgende informationer: Beskrivelse af sikkerhedsafvigelsen Årsag Involverede parter Involverede myndigheder Konsekvensen af ulykken (herunder opgørelse af skader og driftsforstyrrelser) Plan for nødvendige forebyggende foranstaltninger (Risikoreducerende tiltag) Status for myndighedernes behandling Realisering af planen vedrørende forebyggende foranstaltninger (risikoreducerende tiltag). Ulykker skal, så snart de er udredt, forelægges ledelsesgruppen med en redegørelse, der også indeholder mulige forebyggende foranstaltninger og en handlingsplan for eventuel iværksættelse heraf. - DK 7:8
8. Registreringer Hændelsesdatabase Rapport for ulykker jf. pkt. 7.8. 9. Bilag Ingen - DK 8:8