8 Uddannelse til speciallæge i almen medicin Med udgangspunkt i anbefalingerne i kapitel 6 om den fremtidige speciallægeuddannelses mål og opbygning behandles i dette kapitel kommissionens overvejelser og anbefalinger vedrørende uddannelsen til speciallæge i almen medicin. 8.1 Den nuværende uddannelse Speciallægeuddannelsen i almen medicin retter sig hovedsageligt mod funktionen som alment praktiserende læge, der praktiserer for den offentlige sygesikring. Uddannelsen til speciallæge i almen medicin har i dag en varighed af 60 måneder, hvori er inkluderet 18 måneders turnusuddannelse. Uddannelsen omfatter: 18 måneders turnusuddannelse, heraf 6 måneder i almen praksis (praksisreservelæge). 42 måneders hoveduddannelse omfattende: 12 måneders intern medicin m.m. 6 måneders kirurgi m.m. 6 måneders gynækologi og obstetrik, 6 måneders psykiatri, 6 måneders supplerende uddannelse, 6 måneders almen praksis (uddannelsesamanuensis). Kun 12 måneder af den samlede uddannelse foregår således i almen praksis, idet der indgår 6 måneders ansættelse som praksisreservelæge i turnusuddannelsen og 6 måneders ansættelse som uddannelsesamanuensis i hoveduddannelsen. Den kliniske uddannelse suppleres med deltagelse i et teoretisk kursus, som for tiden har et omfang på ca. 200 timer. I sammenligning med de øvrige nordiske lande er varigheden af den del af uddannelsen, der foregår i almen praksis, meget kortvarig. I Sverige er uddannelsesvarigheden inden for almen medicin således 24 måneder ud af en samlet varighed på 60 måneder, i Finland 24-48 måneder ud af 72 måneder og i Norge 48 måneder ud af 60 måneder. 115
8.2 Afgrænsning af specialet Almen medicin kan beskrives som det generelle forebyggende, diagnosticerende, visiterende, behandlende og opfølgende lægearbejde, som udføres af de praktiserende læger. Almen medicin er et medicinsk speciale, som forholder sig til usorterede helbredsproblemer hos enkeltpersoner og familier, og som fungerer som første kontakt til den medicinske profession i sundhedsvæsenet. Arbejdet udføres overvejende i lokalområdet. I et samarbejde med den enkelte person bestræber den praktiserende læge sig på at fremme helbredstilstanden, uanset helbredsproblemets art og vedkommendes livssituation. Den praktiserende læges ansvar omfatter såvel de undersøgelser og behandlinger, den praktiserende læger selv tilbyder, herunder ansvaret for at understøtte en hensigtsmæssig kontinuitet i læge-patientforholdet, som ansvaret for at påtage sig sin rolle som formidler og koordinator af de tilmeldte patienters brug af de ydelser, sundhedsvæsenet i øvrigt leverer. 8.3 Den praktiserende læges opgaver De praktiserende læger har i dagtiden mere end 16 millioner direkte patientkontakter årligt, d.v.s. kontakter, hvor patienten ses i den praktiserende læges konsultation eller i hjemmet. Hertil kommer ca. 12 millioner telefonkontakter. Det store flertal af disse kontakter afsluttes af de praktiserende læger. Ca. 5 pct. af disse kontakter resulterer i henvisning til røntgen- eller laboratorieundersøgelse o.l., medens andre 5-6 pct. henvises til indlæggelse eller ambulant undersøgelse og behandling på sygehus eller hos praktiserende speciallæge. I vagttiden har de praktiserende læger hvert år ca. 2,7 mill. telefoniske kontakter og omkring 1,3 mill. direkte patientkontakter i form af konsultation eller sygebesøg. De praktiserende lægers kerneydelse er primær diagnostik og behandling af syge, men hertil kommer også, at de har til opgave at undgå sygeliggørelse af raske mennesker, der henvender sig med klager. I almen praksis er prævalensen af symptomer høj og prævalensen af behandlingskrævende sygdom lav. De praktiserende læger skal modtage alle tilmeldte patienter uanset henvendelses- 116
årsag, men må selv afgøre, om de er kompetente til at udrede og om nødvendigt behandle de problemer, der har ført til henvendelsen, eller om sekundærsektoren bør inddrages. Når sekundærsektoren inddrages, er en korrekt visitation af stor betydning for såvel den enkelte patient som for den øvrige del af sundhedsvæsenet. En korrekt visitation er således ikke blot en afgørende forudsætning for, at patienterne uden unødvendige forsinkelser modtager den rette behandling og dermed også for, at undersøgelses- og behandlingsforløbet af patienterne opfattes som en helhed, men også for at sundhedsvæsenets kapacitet og ressourcer anvendes hensigtsmæssigt. Etableringen af de funktionsbærende enheder vil efter kommissionens vurdering stille store krav til de praktiserende lægers rolle i samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren. Med etableringen af færre, men større sygehusenheder og færre akutte beredskaber vil kravene til en velfungerende visitationsfunktion og dermed til en korrekt visitation til såvel funktionsbærende enheder som til højtspecialiserede enheder stige. Hertil kommer, at færre akutte sygehusberedskaber vil resultere i, at dele af det akutarbejdet, der i dag finder sted i sygehusvæsenet fremover skal varetages i primærsektoren. Den sundhedsfaglige udvikling må antages at indebære, at en række af de opgaver, der i dag varetages af sygehusvæsenet, vil blive overført til primærsektoren I takt med at stadigt flere opgaver flyttes fra sekundær- til primærsektoren, vil der opstå et voksende behov for, at almen praksis ikke blot er i stand til at videreføre den behandling og/eller genoptræning, der måtte være påbegyndt under indlæggelse på sygehuset, men også er i stand til at fungere som et bindeled mellem sundhedsvæsenets forskellige sektorer, f. eks. i form af medvirken i de såkaldte shared care programmer (koordinerede udrednings- og behandlingsprogrammer) og deltagelse i en omfattende informations- og rådgivningsfunktion over for patienterne under hele sygdomsforløbet. Det må antages, at der sideløbende med udflytningen af opgaver fra sygehusvæsenet, vil ske en opprioritering af det forebyggende arbejde, og at fokus i høj grad vil blive rettet mod risikogrupper inden for såvel børne- som ungdoms- og ældreområdet, d.v.s. risikogrupper, som den praktiserende læge har særlige muligheder for 117
at komme i kontakt med og påvirke, hvorfor den praktiserende læge må indgå i arbejdet. Endelig antager kommissionen, at der uændret er et behov for, at de praktiserende læger har et tæt samarbejde med den primærkommunale hjemmepleje, de kommunale sundhedsordninger og socialforvaltninger i pensions- og arbejdsmarkedspolitiske sammenhænge m.v. 8.4 Krav til den fremtidige uddannelse Uddannelsen har til formål at bibringe kommende speciallæger i almen medicin de i kapitel 6 beskrevne kompetencer, hvilket indebærer, at uddannelsen skal sikre, at læger, som ønsker at udøve almen medicin, opnår egenskaber i form af: Klinisk kompetence, Organisatoriske færdigheder, Værdier og holdninger, som kan bidrage til at øge kvaliteten af arbejdet for og med patienterne i almen praksis. En nærmere beskrivelse af disse egenskaber findes i den netop reviderede og godkendte Målbeskrivelse for specialeuddannelsen i almen medicin. Den specialespecifikke del af uddannelsen i almen medicin består hovedsagelig af erhvervelse af viden og færdigheder inden for områderne primær diagnostik og behandling af et usorteret klientel, effektiv visitation, generel og specifik profylakse samt opfølgning af kroniske tilstande og palliativ behandling af uhelbredeligt syge. Det er kommissionens vurdering, at kravene til de kommende praktiserende læger gør det nødvendigt at styrke uddannelsen i almen medicin, herunder ikke mindst det specifikt almen medicinske indhold i uddannelsen. Efter kommissionens vurdering kan de specifikke almen-praksisfunktioner og de særlige arbejdsmetoder, der anvendes i almen praksis, kun læres i almen praksis uddannelsespotentialet findes ikke andetsteds. Kommissionen finder derfor, at speciallægeuddannelsen i højere grad, end tilfældet er i dag, må forankres i almen praksissektoren. 118
Den nuværende uddannelsesstruktur med et langt hospitalsforløb uden almen praksis forankring medfører efter kommissionens vurdering bl.a.: At de uddannelsessøgende har vanskeligt ved at uddrage den almen medicinske relevans af uddannelsen inden for de sygehusbaserede specialer, der er en del af uddannelsen. At de uddannelsessøgende gennem den lange hospitalskarriere har meget svært ved at bevare kontakten (mentalt og fysisk) til deres fremtidige virkeområde i primærsektoren. At de uddannelsesgivende hospitalsafdelinger har vanskeligt ved at tilpasse uddannelsen til den uddannelsessøgendes fremtidige behov inden for et arbejdsområde, som afdelingen ikke kender tilstrækkeligt godt. Dansk Selskab for Almen Medicin og Praktiserende Lægers Organisation har udarbejdet et forslag til den fremtidige tilrettelæggelse af speciallægeuddannelsen i almen medicin. Kommissionen finder, at forslaget udgør et godt grundlag for en nødvendig forbedring af uddannelsen i almen medicin. Det er kommissionens vurdering, at de intentioner, der ligger bag kommissionens forslag til mål, indhold, opbygning, evaluering, ansvar m.v. for uddannelsen inden for de sygehusbaserede specialer, også bør gælde for almen medicin. Den almen medicinske speciallægeuddannelse bør i videst mulig omfang baseres på de samme grundprincipper som den øvrige speciallægeuddannelse, men uddannelsen må dog p.g.a. struktur- og funktionsmæssige forhold indrettes anderledes på visse områder. 8.5 Kommissionens forslag til den fremtidige speciallægeuddannelse i almen medicin 8.5.1 Den kliniske uddannelse Med dette udgangspunkt foreslår kommissionen, at uddannelsen udvides med 18 måneder og opbygges som følger: Turnusuddannelsen bevares aktuelt - som ved de øvrige specialer - som en 18 måneders blokansættelse omfattende 12 måneders ansættelse ved relevante kliniske afdelinger og 6 måneders ansættelse i almen praksis. 119
Introduktionsuddannelsen etableres som en 6 måneders ansættelse i en introduktionsstilling i en praksis. Hoveduddannelsen opbygges som et kontinuerligt uddannelsesforløb af 54 måneders varighed Uddannelsen forankres i Praksis 1 og den udpegede praksistutor fungerer som mentor for den uddannelsessøgende. Hoveduddannelsen etableres som en blokansættelse omfattende: 6 måneders ansættelse i undervisningsstilling i Praksis 1 12 måneders ansættelse inden for det intern medicinske område 6 måneders ansættelse inden for kirurgi 6 måneders ansættelse inden for gynækologi og obstetrik 6 måneders ansættelse inden for psykiatri 6 måneders ansættelse som uddannelsesamanuensis i Praksis 1 12 måneders ansættelse som uddannelsesamanuensis i Praksis 2. Det er kommissionens vurdering: At 6 måneders ansættelse i introduktionsstilling gør det muligt for den uddannelsessøgende at træffe et kvalificeret specialevalg, da den uddannelsessøgende typisk har afsluttet 6 måneders ansættelse som praksisreservelæge umiddelbart inden introduktionsstillingen tiltrædes. At 6 måneders ansættelse i introduktionsstilling skal efterfølges af 6 måneders ansættelse i en specifik uddannelsesstilling så vidt muligt i samme praksis ( Praksis 1 ), hvilket vil være tilstrækkelig til, at den uddannelsessøgende kan opnå den nødvendige forankring i specialet almen medicins faglighed og miljø og kan opnå fortrolighed med opgaverne i den kliniske hverdag i almen praksis. At den uddannelsessøgende læge derved opnår en forståelse for og indsigt i specialet almen medicin, som gør det muligt for vedkommende at få det relevante udbytte af den efterfølgende tjeneste ved de specialer, der indgår i uddannelsen, idet indlæringen kan foregå med almen medicin som referenceramme. Kommissionen finder det som anført meget vigtigt, at speciallægeuddannelsen inden for almen medicin påbegyndes inden for eget speciale, men også at uddannelsen inden for de specialer, der i øvrigt indgår i uddannelsen i almen medicin, målrettes mod den uddannelsessøgendes fremtidige funktion i almen praksis, og at den uddannelsessøgende i videst muligt omfang bevarer kontakten til almen praksis under uddannelsen inden for de andre specialer. 120
Kommissionen anbefaler derfor: At uddannelsen inden for de sygehusbaserede specialer, der indgår i almen medicin uddannelsen målrettes mod almen praksis, og at uddannelsen planlægges og koordineres i et samarbejde mellem den uddannelsessøgendes vejleder (mentor), den almen medicinske uddannelseskoordinator og de involverede afdelinger. At den uddannelsessøgende i de perioder, vedkommende forretter tjeneste inden for sygehusvæsenet, vender tilbage til sin praksis i 1-2 dage (retur-dage) pr. måned for at vedligeholde og opretholde sin almen medicinske referenceramme. At de teoretiske kurser i almen medicin placeres i praksisperioderne i modsætning til nu, hvor det ligger i hospitalsforløbet, og at de påbegyndes under introduktionsuddannelsen. Det skal bemærkes, at fraværet til retur-dage i almen praksis ikke reducerer uddannelsestiden inden for øvrige specialer, idet fraværet modsvares af, at de teoretiske kurser i henhold til kommissionens forslag placeres i praksisperioderne. Denne vekselvirkning, som opstår i kraft af den uddannelsessøgendes retur-dage, vil samtidig medføre, at der etableres en tættere dialog mellem de involverede afdelinger og almen praksis. Den uddannelsessøgende læge får således en funktion som samarbejdets ambassadør. Hoveduddannelsens sidste 18 måneder bør omfatte tjeneste ved to forskellige praksis. 8.5.2 De teoretiske kurser De teoretiske kurser bør spredes over hele uddannelsesforløbet, men skal som allerede omtalt placeres i de perioder, den uddannelsessøgende forretter tjeneste i almen praksis. Det anbefales: At de almen medicinske uddannelseskoordinatorer på amtsligt plan arrangerer regelmæssige halve eller hele undervisningsdage for de uddannelsessøgende i almen medicin, idet man hermed er i stand til dels at sikre dannelse og vedligeholdelse af et lokalt netværk for de uddannelsessøgende læger og dels at indføre disse i lokale forhold vedr. undersøgelse, behandling, visitation og samarbejde af betydning for deres fremtidige virke som speciallæger i almen medicin. At der i den teoretiske uddannelse indgår obligatoriske tværfaglige kurser i kommunikation, ledelse, administration, samarbejde og pædagogik (se kapitel 11) 121
At der i hoveduddannelsen indgår et obligatoriske forskningstræningsforløb svarende til 3 måneder. At der i den sidste del af hoveduddannelsen (som uddannelsesamanuensis) indgår kurser af dages til få ugers varighed i specialerne pædiatri, otologi, oftalmologi, dermatologi og fysiurgi enten ved en sygehusafdeling eller i speciallægepraksis, samt at der etableres et fortløbende kursus i psykiatri, bestående af superviseret samtaleterapi én til to gange pr. måned med tilknytning til en kontinuerlig supervisions-gruppe. Den af kommissionen anbefalede uddannelse vil medføre, at den almen medicinske speciallægeuddannelse lægger sig tæt op ad den standard, der er gældende i de øvrige nordiske lande. Den samlede uddannelsestid regnet fra turnusuddannelsens afslutning øges med forslaget fra de nuværende 3 1/2 år til 5 år og bringes hermed på niveau med langt de fleste øvrige speciallægeuddannelser. Den del af uddannelsen, der foregår i almen praksis, øges fra 6 til 30 måneder, medens den del af uddannelsen, der foregår inden for andre specialer, reduceres fra 36 til 30 måneder. 122