Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Transkript

1 Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013

2 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret Forløbsprogram for demens supplerer Sundhedsaftalen på de punkter, hvor mennesker med demens har særlige behov. Programmet er i dag rammen om det tværsektorielle demenssamarbejde. Denne folder beskriver i kort form den del af Forløbsprogram for demens, som omhandler den praktiserende læges rolle og opgaver i det tværsektorielle samarbejde om opsporing, udredning, behandling og opfølgning ved demens i ambulante patientforløb og efter indlæggelse. En tilsvarende folder»forløbsprogram for demens Kommunens rolle og opgaver«beskriver i kort form den kommunale indsats. På folderens ulige sider findes selve aftaleteksten. På de lige sider findes, med rød tekst, tilhørende instruks i stikordsform. Begge foldere er udarbejdet af Den Tværsektorielle Demensstyregruppe i Find mere information: Forløbsprogrammet for demens For kontaktinformation og/eller yderligere information om demensindsatsen i Region Sjælland se

3 Tidlig opsporing En tidlig demensdiagnose vil i mange tilfælde kunne bidrage til: et bedre patientforløb, bl.a. ved at medvirke til at fastholde eller forbedre patientens funktionsniveau og grad af selvhjulpethed. at sætte fokus på sygdomstilstande og livsstilsforhold, der kan bidrage til at forværre den kognitive svækkelse som f.eks. vaskulære risikofaktorer, dårlig ernæring, mangel på motion, rygning, overforbrug af alkohol eller medicin og mangel på kognitiv stimulation. mulighed for at tilpasse behandlingsplanerne for co-morbide sygdomme, så der tages højde for den kommende demensudvikling. Egen læge som tovholder Egen læge har tovholderrollen for patienter med demens. Egen læge foretager primær demensudredning ved mistanke om demens og varetager opfølgning efter demensudredning, samt primær opfølgning ved ændret adfærd hos patienter med demens. Endelig sørger egen læge for opfølgning efter udskrivning pga. somatisk eller psykiatrisk lidelse hos patienter med demens. Tovholderrollen kan overgå til speciallæge i demensudrednings- og behandlingsenhed i komplekse patientforløb. Der er i Forløbsprogrammet beskrevet en model for stratificering af patienter til opfølgning. 3

4 4

5 Egen læges opgaver Mistanken om demens rejses ofte af personer i borgerens nærmiljø i forbindelse med ændringer i adfærd og/eller funktioner. Egen læge opfordres til at være opmærksom på demenssymptomer ved besøg i konsultationen af andre årsager og at reagere på borgeres og pårørendes henvendelser om mistanke om demens. Egen læge kan informere kommunens demenskonsulent om mistanken efter samtykke fra patienten. Dette er især vigtigt i tilfælde, hvor der er mistanke om demens, men hvor patienten ikke ønsker yderligere udredning. Den primære demensudredning Den primære demensudredning hos egen læge tager udgangspunkt i DSAM s kliniske vejledning for demens i almen praksis. Heraf fremgår, at undersøgelsen kan foretages gennem 2-3 konsultationer og at en pårørende skal opfordres til at deltage i konsultationerne. Find mere information: viden-om-demens/advarselstegn-ved-demens Klinisk vejledning om demens i almen praksis: 5

6 DEMENSPOSTKASSE Foto: Colourbox 10 udvalgte nøglepunkter for henvisning til demensudredning: Kort gennemgang af aktuel sygehistorie, herunder varighed Tidligere relevante sygdomme Aktuel medicin Social anamnese: tidligere beskæftigelse, familiære forhold og netværk Oplysninger om funktions niveau Eventuel kontakt til og ydelse fra hjemmeplejen samt kontakt til den kommunale demenskonsulent Psykisk vurdering og tilstand Positive objektive fund Resultat af MMSE- og evt. urskivetesten Blodprøvesvar (max. 3 mdr. gamle) Resultatet af CTC-skanningen, eller oplysning om, hvor CTC-skanning er bestilt Navn på den nærmeste pårørende, inkl. adresse og telefonnr. Alkoholforbrug 6

7 Henvisning til demensudredning i sekundær sektor Egen læge henviser ved behov til tværspecialiseret demensudredning via fælles elektronisk postkasse. Egen læge kan henvise følgende patienter: Patienter, der ønskes udredt på mistanke om MCI og demens Patienter med demenssygdom, der ønskes revurderet Kriterier og vejledning for henvisning fremgår af den regionale retningslinje for demensudredning, som findes i Praksisinformation. Se de 10 nøglepunkter på side 6. Ved alle henvisninger vedrørende demensudredning, skal henvisende læge i videst muligt omfang sikre, at den henviste patient rent faktisk kan vurderes på en meningsfuld måde af udredningsenheden i forhold til de kognitive funktioner. Det betyder, at patienter, der har et pågående misbrug (medicin eller alkohol), eller for nylig har været indlagt eller akut påvirket af anden sygdom, tidligst kan henvises til udredning minimum 3-6 måneder efter ophørt misbrug eller efter udskrivelse. Henvisninger vedr. demensudredning og genhenvisning sendes til den regionale Demenspostkasse: Lok. Nr.:

8 Opfølgningens indhold: Vurdere sygdomsudviklingen: Funktionsniveau, eventuel problemskabende adfærd og psykiatriske symptomer Vurdere eventuel co-morbiditet Objektiv undersøgelse, herunder BT, puls, BMI, syn og hørelse MMSE-test, for at vurdere progression (vejledende) Medicingennemgang Eventuel justering af den medicinske antidemens-behandling, herunder evt. skift af præparat. Hvis det overvejes at seponere den medicinske behandling, kan egen læge konferere med lægerne i den udredningsenhed, der har påbegyndt behandlingen. Skift af præparat, samt eventuel kort- eller længerevarende kombinationsbehandling, bør varetages af speciallæge i et af de relevante specialer Via edi-fact systemet gives tilbagemelding til den kommunale demenskonsulent efter de retningslinjer, der i den enkelte kommune er aftalt mellem den praktiserende læge og demenskonsulenten På et passende tidspunkt og ved behov vejledes om generalfuldmagt og værgemålsansøgning (især hvis patienten ikke har kontakt med demenskonsulent) 8

9 Opfølgning efter demensudredning i regional demensudredningsenhed Egen læge foretager opfølgning efter retningslinjer i DSAM s vejledning. Han/hun foretager evt. ændring i den medicinske behandling for demens i samråd med den ordinerende speciallæge. Egen læge sørger for fornyet ansøgning til Lægemiddelstyrelsen hver 15. måned af det individuelle tilskud til medicinsk behandling med antidemens medicin. Ved opfølgende konsultation vil det være hensigtsmæssigt at inddrage en relevant kommunal kontaktperson. Når demensudredning og opfølgning er afsluttet i den regionale udredningsenhed, tilbyder egen læge kontrol efter 3-6 måneder afhængig af den aktuelle tilstand, såfremt patienten selv bestiller tid til en opfølgende konsultation. Opfølgningen tilbydes herefter 1-2 gange årligt og omfatter kontrol med behandlingen, herunder fornyelse af recepter og ansøgning om lægemiddeltilskud. Opfølgningen er afhængig af demensens sværhedsgrad og udvikling, ændringer af adfærd, stærk eller svag egenomsorgsevne, det sociale netværks ressourcer, herunder de pårørendes belastning og foregår i samspil med kommunens demenskonsulent. 9

10 Henvisningens indhold ved problemskabende adfærd: En beskrivelse af den konkrete problemstilling, der ønskes vurderet og evt. behandlet Svar på screeningsblodprøver og urin-stix Smertevurdering Aktuel medicinliste Oplysning om diagnoser En beskrivelse af, hvad der har været forsøgt og med hvilken effekt (såvel social og medicinsk indsats) DEMENSPOSTKASSE Foto: Colourbox 10

11 Opfølgning efter demens og problemskabende adfærd Ved forholdsvis hurtigt opstået ændret adfærd foretager egen læge først og fremmest en undersøgelse for at se, om der er en somatisk (fysisk) sygdom, der kan forklare adfærdsændringen, eller om denne er udløst af bivirkninger fra medicin, for megen medicin eller uheldig interaktion af forskellig medicin. Egen læge iværksætter eventuelt en medicinsk behandling. Ved delir er den udløsende årsag ofte somatisk og kan medføre indlæggelse på relevant somatisk afdeling. Ved tilkomst/ændring af svær problemskabende adfærd eller psykiatriske symptomer henviser egen læge evt. via Demenspostkassen med henblik på opfølgning ved relevant regional behandlingsenhed. Ved akut behov kan egen læge tage telefonisk kontakt til den lokale regionale ældrepsykiatriske afdeling mhp. rådgivning. Borgere under 65 år skal ved psykotiske symptomer henvises til almenpsykiatrien, og hvis det drejer sig om adfærdsproblemer pga. demens henvises til Neurologisk Afd. Roskilde (se kap 6 i forløbsprogrammet). Find mere information: Vejledning til opfølgning på den medicinske behandling fremgår af den regionale instruks for demensudredning og opfølgning: praksisinformation/almen-praksis/sjaelland/ patientforloeb/psykiatrien/demensudredning/ 11

12 12 Find mere information: Forløbsprogrammet for demens For kontaktinformation og/eller yderligere information om demensindsatsen i Region Sjælland se