Handleplan for anførte krav fra Styrelsen for Patientsikkerhed ved tilsyn på Albertshøj d. 14. juni 2016 Indledning: Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført besøg på Albertshøj 14. juni 2016 hvilket har medført disse 11 krav. Denne handleplan er dog ikke alene rettet mod Albertshøj, men de skitserede tiltag vil blive gennemført både på Albertshøj og i Humlehusene. Det er et grundlæggende udgangspunkt at handleplanen ikke alene skal imødekommen de opstillede krav, men at processen skal sikre at manglerne ikke opstår igen. Det gøres ved at flytte både opgave og ansvar til den enkelte kontaktperson og sikre kompetenceudvikling hos de medarbejdere der ikke umiddelbart er parate til at løfte opgaven. At opgaven lægges hos kontaktpersonen er et udtryk for at opgaver skal løses bedst hvor de opstår men det fjerner ikke ansvaret fra ledelsen for at opgaven udføres. Der vil blive foretaget intern ledelseskontrol og opfølgning for at kvalitetssikre opgaveløsningen og at kravene er opfyldt. Vi ved at denne handleplan vil udfordre nogle kontaktpersoner der ikke er dokumentationsvante. Det er derfor et grundlæggende udgangspunkt at dette skal være et forhold der positivt skal klarlægges så vi kan sikre mulighed for den målrettede kompetenceudvikling. Afhængigt at udgangspunkt og behov vil sidemandsoplæring og erfaringsudveksling med kollegaer kunne suppleres med undervisning ved omsorgssystemkonsulent og fag- og udviklingssygeplejerske I nedenstående handleplan vil Styrelsen for patientsikkerhed få en tilbagemelding på: Hvilke løsninger, der vil blive iværksat Hvornår kravene vil være imødekommet Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Dokumentet er et levende dokument. Status, Næste milepæl og Bemærkninger vil derfor være felter der vil blive udfyldt når indsatser er udført. 1.12.2106 Bemærkning til handleplan. Der er i forløbet blevet tydeligt at vi i langt højere grad end det indtil nu har været tilfældet skal fokuserer på dokumentation i tilknytning til indflytningssamtalen. En række at de opgaver der er løst i arbejdet med at bringe dokumentationen i orden ville have været overflødige hvis vi i forbindelse med indflytning får dokumenteret de informationer vi modtager. Dette vil nu blive indskrevet i indflytningsproceduren og blive sat på de arbejdslister der knytter sig til proceduren Vi er også blevet opmærksomme på at dokumentation af forflytningsvejledning hos den enkelte beboer skal skærpes. Det er gjort i forbindelse med det andet arbejde og vil blive ført ind i vores procedure.
Krav nr. 1 at der foreligger en skriftlig instruks, der beskriver hvordan personalet i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling. Indholdet skal være i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning. Indsats Den gældende instruks bearbejdes så det stillede krav imødekommes. Instruks udsendes til personalet efter normal procedure Ansvarlig: Tina Mundberg Sundstrøm / Bjarne Webb Opfølgning/deadline: Status Næste milepæl Bemærkning August 2016: Procedure er udarbejdet Procedure udsendes og lægges på nettet 31.8.2016 : I de situationer hvor det har været aktuelt, har personalet fuldt retningslinjerne. Samarbejdet med lægerne er af varieret kvalitet men vi dokumenterer konkret i hvert enkelt tilfælde : Proceduren er udarbejdet og vi bruger den i det daglige arbejde og har den med på beboerkonferencer som beskrevet. På ledermødet 1.12.2016 vil gruppelederne give samlet tilbagemelding fra beboerkonferencerne siden 1.9.2016 med proceduren i fokus. Det bemærkes at der allerede ved tilsynet forelå instruks men denne er nu skærpet som ønsket. Der vil blive foretaget intern ledelseskontrol og opfølgning for brugen af denne vejledning på beboerkonferencen.
Krav nr. 2 at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation. Krav nr. 3 at der foreligger en aktuel oversigt over patienternes sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling Krav nr. 4 at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme Krav nr. 5 at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer Krav nr. 11 at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang patienten er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge Indsats Alle beboeres elektroniske omsorgsjournal gennemgås med henblik på at imødekomme de 5 krav. Kontaktpersonen gennemgår og udarbejder som minimum: 1. Stamdata (bl.a. sikring af mailadresser til pårørende + gruppe + personalekontaktperson) 2. Specialark 2.1 Helhedsvurdering (krav 2 og 3 og 4 og 5) 2.2 Helbredsmæssige interesser (krav 11) 2.3 Døgnplan 3. Fokusområder (afslutning af uaktuelle) Der vil være beboere hvor andre områder end de her nævnte skal gennemgås og udarbejdes. Ansvarlig: Hver enkelt kontaktperson gøres ansvarlig for at gennemgå og udarbejde beboerens elektroniske journal. Gruppelederne er ansvarlig for at koordinere hvilke kontaktpersoner der er ansvarlig for hvilke beboere. Gruppelederne vil foretage intern ledelseskontrol og opfølgning løbende for at sikre opgavens udførsel. Opfølgning/deadline: Status Næste milepæl Bemærkning Fordeling kontaktperson / beboerne deadline 5.9.2016 Gennemgang af journal og opdatering på indhold deadline 21.09.2016. 1.12.2016 Krav opfyldt se konkret status herunder 4.11.2016 Vi arbejder fortsat på oplære de medarbejdere der er dokumentationssvage ved sidemandsoplæring og har afsat ressourcer til dette året ud. 5.9.2016 Fordeling udført og plan for gennemgang lagt På ledermødet 19.1.2017 vil gruppelederne give samlet tilbagemelding på status Der vil være kontaktpersoner for hvem opgaven vil være svær. Det er afgørende vigtigt for den langsigtede målsætning at vanskeligheder kan beskrives og fortælles åbent og at gruppen, gruppelederen og fagog udviklingssygeplejersken samt omsorgssystemkonsulent tilbyder hjælp til oplæring.
Konkret status vedrørende krav 2, 3, 4, 5 og 11 Generel status 1.12.2016: Vi har opfyldt de 5 krav stillet af Styrelsen for patientsikkerhed. Arbejdet med dokumentation overgår nu til almindelig drift For at understøtte dette, indføres en rutine hvor vi - indtil alle personaler har været igennem indkalder personalet i par til 1 times opfølgning med gruppeleder hvor de konkrete beboeres journaler gennemgås med henblik på at skærpe dokumentation og status. Herefter vil ledergruppen tage stilling til om der fortsat skal være særlige aktiviteter ud ovre normal procedure Albertshøj 3. sal Alle helhedsbeskrivelser er opdaterede 1 beboer mangler oprydning i fokusark. Dette gøres i denne uge. Få beboere mangler opdatering på helhedsbeskrivelsen. 10 beboere mangler at der ryddes op i fokusark Albertshøj 4. sal Alle helbredsmæssige oplysninger er opdateret Der mangler nogle tilbagemeldinger fra læger vi rykker lægerne for disse. Forholdet er dokumenteret. Der er reduceret i fokusområder så alle er aktuelle og Døgnplanerne er opdateret så de svarer til aktuel status. For den store gruppe på 4 sal, hænger det med at få de helbredsmæssige oplysninger på plads. Der er nogle læger vi afventer tilbagemelding fra mht. delegering af helbredsmæssige opgaver og hvordan lægen ønsker at blive orienteret. Albertshøj 5 sal Alle journaler er gennemgået 1 assistent har været tovholder og har for hver borger haft kontaktpersonen med når journalen er gennemgået Alle krav er blevet tjekket igennem hver enkelt borger og er imødekommet I de journaler hvor der mangler tilbagemelding fra egen læge om sundheds faglige ting er dette dokumenteret i journalen.
Humlehusene 1 1 døgnplan mangler 1 mangler helbredsmæssige interesser Begge ovenstående forhold vil være udbedret i denne uge Stamdata; alle opfyldt. Helhedsvurdering; enkelte mangler få punkter og nogle skal uddybes. 7 beboere mangler at få døgnplan revurderet. 6 beboere mangler at få helbredsmæssige interesser beskrevet Fokusområder skal for alle gennemgås igen for at få ikke-aktuelle afsluttet Humlehusene 7 Alle er gennemgået og rettet til og kravene opfyldt For 17 af 24 er alle krav opfyldt 2 mangler opdatering af helhedsvurdering 2 mangler max dosis på pn medicin 1 mangler dok af hvem følger bb s BT behandling 1 mangler helbredmæssig ansvarlig og hvem følger bb s forhøjede kolesterol og blodtryk 1 manglende fokusområde på psykisk tilstand Der skal generelt arbejdes med: - dokumentation af ønske om livsforlængende behandling. - opfølgning på fokusområder. - hvem der følger op på specifikke helbredsmæssige problemer (forhøjet BT, forhøjet Kolesterol mm) Uge 45/46 Journaler og handleplanspunkter gennemgås med kontaktperson af gruppeleder for yderligere at kvalificere dokumentationen selv om kravene umiddelbart er opfyldt.
Krav nr. 6 at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk Krav nr. 7 at personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i den sundhedsfaglige dokumentation at den sundhedsfaglige dokumentation føres i én journal, at patientens navn og personnummer er anført i den sundhedsfaglige dokumentation at der er dato på alle notater i den sundhedsfaglige dokumentation at alle notater i den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om, hvem der har skrevet i dem Indsats For at sikre systematik udarbejdes vejledninger til journalføring hvor rammer og struktur beskrives. Det skal samtidigt sikres at vejledningen beskriver hvor i journalen hvilke data noteres. Der skal også etableres rammer for hvordan ikke-fast personale har mulighed for at dokumentere Ansvarlig: Omsorgssystemkonsulent Susanne Elmsted + arbejdsgangsgruppen Opfølgning/deadline: Næste milepæl Bemærkning Arbejdet sættes umiddelbart i gang. 1. opfølgning i uge 40 2. opfølgning i uge 47 Deadline 15.1.2017 Status 1.12.2016 Opfølgende møde torsdag 23.2.2017 (uge 8) vedrørende status og plan for det videre arbejde Arbejdsgangsgruppen har afholdt 3 møder Struktur for dokumentation er fastlagt. Gruppelederne vil med Susanne Elmsted planlægge undervisning i CSC for både nyansatte og allerede ansatte. Det betyder at Vi overgår til at bruge Helhedsbeskrivelsen som arbejdsredskab i stedet for specialarket Helhedsvurdering Et væsentligt argument er at data fra Helhedsbeskrivelsen automatisk overføres og indgår i indlæggelsesrapporten. Vi nedlægger ca. 20 specialark for at mindske mulige dokumentationssteder. Vi sikrer dokumentation i observationsskema Vi ændrer på Fokusområder så dokumentation bliver mere overskueligt. Ovenstående forudsætter tekniske tilretninger af systemet hvilket umiddelbart muligt.* Herefter vil der blive planlagt undervisning af personalet. Dette forventes færdig-gennemført 1.5.2017
Krav nr.8 at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin Krav nr. 9 at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin Krav nr. 10 at der er anbrudsdato på medicinske dråber, hvor holdbarheden er forringet efter anbrud Indsats: Hver enkelt beboers kontaktperson (social- og sundhedsassistent) gøres ansvarlig for at gennemgå beboerens medicinliste og medicinskab i forbindelse med næste dosering. Medicinskabet mærkes så det tydeligt fremgår hvor aktuel / pn-medicin / ikke-aktuel medicin opbevares. Procedure revideres så dette fremgår. Ansvarlig: Beboerens kontaktperson (social- og sundhedsassistent) + fag- og udviklingssygeplejerske Opfølgning/deadline: Status Næste milepæl Bemærkning Det skal på særskilt liste dokumenteres at medicinskab er gennemgået og at ovenstående krav efterleves og at øvrige gældende procedurer er fuldt. Det skal på særskilt liste dokumenteres hvor mange steder krav 8 ikke er opfyldt og hvorfor. 1.12.2016 Egenkontrol har vist 1 mindre fejl der umiddelbart er rettet. September 2016: Alle krav opfyldt Næste interne egenkontrol er planlagt til januar 2017 Egen læge har ansvar for ordination af pn medicin herunder angivelse af enkeltdosis og maksimal døgndosis. Når dette ikke er angivet er det en fejl fra egen læges side. Dette vil blive dokumenteret i EOJ Vi har et allerede udarbejdet skema til intern egenkontrol. Dette vil være gruppeledernes arbejdsdokument i forhold til intern ledelseskontrol og opfølgning