Sendes/afleveres til kommunen Udfyldes af kommunen Dato Journalnummer. KLE 16.23.00G01 -o Ansøgning om boligstøtte (bol i gsi kri ng/bol i gydelse) efter lov om individuel boligstøtte rc -^ I-s A. Ansøger udfylder punkt A. Ejendommens ejer/privat andelsboligforening/administrator udfylder punkt B og returnerer ansøgningen til ansøger. Ansøger udfylder punkterne C til L. Se i øvrigt vejledning på side 4. Oplysninger om adressen, der søges boligstøtte til, samt navn og nuværende adresse Fuldstændig adresse på boligen, der søges støtte til (vejnavn, husnr., bogstav, etage, side/dørnr.) lndflytningsdato Ansøgerens navn B. Ud af eiendommens eier, rivat andelsboli renrn administrator Ansøseren er _ Andelshaver i privat Ejer af aktier/anpart eller _ Lejer af ustøttet almen/privat n I andelsboligforening I lignende iejendommen I plejebolig/friplejebo Dato for lejemålets begyndelse/andelens ikrafttræden Er boligen en kommunalt anvist almen bolig eller bolig efter tidligere ældreboli Boligens bruttoetageareal/antal beboelsesrum Nettohusleie uden ud llesantenne, elektronisk'e kommuni ndre særlioe ydelser, men inkl. eve ved andel5b nk\ r'' -. e.\ekrrr$er\ng Er boligen on \ stedet\ed\æ stedet\outo' {ed pri{attj;;,- *rn'.**t't?l' ' '- {ed bo\rgtor(lrrr*r" Påhviler den (gælder ikke Privat bygg ier den indvendige vedligeholdelse af boligen Andelsbolig ansøgeren (tapet, hvidtning og maling) oligen carport Nej Ja - helt I Ja - delvis Ja-helt r lja-delvis Alment Påhviler den indvendige vedligeholdelse af boligen byggeri ansøgeren (tapet, hvidtning og maling) Nej llja-delvis Kommunen kan efter boligstøttelovens S 41, stk. 4, afkræve ejere af ejendomme med lejligheder, hvortil der ydes boligstøtte, alle nødvendige oplysninger til brug ved behandling af spørgsmål om ydelse af boligstøtte og lade sådanne ejendomme besigtige efter aftale med ansøgeren. Ejendommens ejerlandelsboli gforening/administrator - navn og adresse let kan ved BS 340 (03/2009) Side 1 af 4
C. Oplysninger om alle personer, der bor fast i den bolig, der søges boligstøtte til - ansøger - ægtefælle/samlever - øvrige personer, herunder børn (ved fælles forældremyndighed medregnes børn, hvor de er tilmeldt folkeregistret) Logerende D. H usstandsmed ndsmedlem mernes aktuel le i nd komsl lør skattetræk Dokumentation skal vedlæqqes Ansøger Ægtefælle/samlever Øvr. person Øvr. person Øvr. person Øvr. person Fødselsdato PefSOnlig indkomst Angives ved afkrydsning pr. uge, 14. dag eller md. (Ved skiftende arbejdstider angives gennemsnit pr. md.) Eventuelt AM- og ATP-bidrag fratrækkes inden angivelse af personlig indkomst Anden pension, oplys art lntroduktionsydelse og anden Sti pend ierlatp/s P-bid rag SU I lnrpl lsp. Børnebidrag ud over normalbidrag Anden pers. indk., oplys art - fx DIS-indk. virksomhed - Kr. Dr. år * Opgives kun, når udbetales Fradraq i Kapitalpensionsordni italindkomst Renteudqifter i alt BS 340 Side 2 af 4
Korrekt boligstøtteberegning kræver, at årsindkomsten opgøres. Afsnit E skal altid udfyldes omhyggeligt for at undgå senere tilbagebetaling. E. Hvor meget har hvert enkelt husstandsmedlem tjent i år indtil nu. Beløbet, der oplyses, er indkomsten efter AM- og ATP-bidrag, inkl. feriepenge mv., tør skattetræk og for perioden fra 1. januar til nu. Alle indkomster med nes. (Dokumentation skal Periode Ansøger Ægtefælle/ samlever Øvr. person Øvr. person Øvr. person Øvr. person Fra Dag 01 Måned 01 År Dag Måned Ar T Forbeholdt kommunen lndkomst før opstart omreqnet på årsbasis Kr. ialt Kr. ialt Kr. ialt Kr. ialt Kr. ialt Kr. ialt ErKlæring om formue, som ikke er oplyst til Skat og ikke fremgår af årsopgørelsen Jeg/vi erklærer hermed på tro og love, at hele min/vores husstand tilsammen af følgende formueelementer: kontanter (ikke indestående i pengeinstitutter), værdi af biler, skibe og andre tarløjer, private tilgodehavender, værdipapirer eller egenkapital i virksomhed både i Danmark og i udlandet samt fast ejendom i udlandet minus privat gæld i privat andelsbol iqforeninq/bofællesskab Er der gæld vedr. lån til betaling af ejendomsskatter eller qæld vedr. boliqvdelseslån ien anden kommune [-] Nei Ja Hvis ja, angiv beløb Oplysninqer om boligen, der søges støtte t Hvis ja, antal rum til erhverv Arlig indtægt heraf Er en del af boligen fremleievfremlååt [-] Nei Ja Hvis ja, antal rum Årlig indtægt heraf H. er I Øtn Er der h usstandsmedlemmerder modtager førtidspension Nej Ja Er der husstandsmedlemmer, der modtager døgnhjælp efter servicelovens $ 96 I ruei Ja Er nogen i husstanden stærkt_lgvægelse ( korestolsbruger el.lign.) Nej fr',' s 1a Er boli Er der husstandsmedlemmer, der Hvis ja. hvem kontanth Er der inden for de seneste 6 måneder sket ændringer i husstandens sammensætning som følge af dødsfald eller flytning til plejehjem/plejeboli Opholder De Dem mindst 6 måneder om året i Danmark (fast bopæl) Står ansøoninoen i forbindelse med bvfornvelse med offentlio støtte Benytter De boligen, der søges boligstøtte til, mindst 6 måneder om året vil blive udbetalt via Deres NemKon OBS! lnsøgningen skal underskrives på side 4 Side 3 af 4
K. Orienteri n L. Som følge af persondataloven, retssikkerhedsloven og $ 40 i den tilhørende bekendtgørelse nr. 1246 af 15. dec. 2008 skal kommunen gøre Dem opmærksom på følgende:. Kommunen kan indhente oplysninger fra offentlige myndigheder, arbejdsløshedskasser og arbejdssteder, der er nødvendige for sagens afgørelse, jf. retssikkerhedslovens $ 1 1a, stk. 2 og 3, og i visse tilfælde kontrollere lønudbetalinger, jf. retssikkerhedslovens $ 12a.. Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til offentlige myndigheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen.. Alle oplysninger kan indhentes og videregives i elektronisk form.. De har ret til at få at vide, hvilke oplysninger-kommunen registrerer om Dem.. De kan kræve forkerte oplysninger rettet. Irklæring og underskrift af samtlige myndige husstandsmedlemmer Ansøgers underskrift (Er der ud over ansøger en pensionist i husstanden, skal pågældende underskrive som medansøger) Jeg/vi erklærer, at samtlige foranstående oplysninger er korrekte, og at jeg/vi er bekendt med følgende: lfølge boligstøtteloven har jeg/vi pligt til at medvirke til sagens oplysning og pligt til straks at underrette boligstøtteadministrationen om ændringer i de oplyste forhold, jf. retssikkerhedslovens $ 11, stk. 2. Alle forkerte eller manglende oplysninger om formue og husstandens ørrige forhold, der indgår i beregning af boligstøtte, kan medføre krav om tilbagebetaling af boligstøtten, jf. boligstøttelovens S 47, stk. 7. Boligstøtteadministrationen indhenter årligt oplysning om husstandsmedlemmernes slutlignede indkomst fra Skat med henblik på kontrol af den udbetalte boligstøtte. Hvis det ved kontrollen konstateres, at der er udbetalt for meget i boligstøtte, vil det for meget udbetalte blive krævet tilbage, jf. boligstøttelovens $ 47. Hvis De ved grov uagtsomhed afgiver urigtige eller vildledende oplysninger, kan De idømmes bøde efter retssikkerhedslovens S 12b eller tiltales efter straffelovens $ 289a. Endvidere er jeg/vi orienteret om bestemmelserne i persondataloven, retsikkerhedsloven og $ 40 i den tilhørende bekendtgørelse nr. 1246 af 15. dec. 2008, som er gengivet under punkt K. - Ansøger - Medansøger Øvrige personer - herunder børn over 18 år (dog ikke børn af husstanden mellem 18 og 22 år (inkl.), der er født tidliqere end d. 111-1988) - skal underskrive som solidariske hæftere Jeg/vi erklærer, at oplysningerne om formue i punkt F er korrekte, og at jeg/vi er bekendt med følgende: Besvares alle relevante spørgsmå, vil dette lette kommunens behandling af boligstøtteansøgningen. Ved ændringer i de oplyste forhold skal der straks gives besked til boligstøtteadministrationen om ændringerne. Alle forkerte eller manglende oplysninger om formue og husstandens øvrige forhold, der indgår i beregning af boligstøtte, kan medføre krav om tilbagebetaling af boligstøtten, jf. boligstøttelovens $ 47, stk. 7, og dette krav kan rejses over for mig/os som solidarisk hæftende, jf. boligstøttelovens S 48b. Boligstøtteadministrationen indhenter årligt oplysning om husstandsmedlemmernes slutlignede indkomst fra Skat med henblik på kontrol af den udbetalte boligstøtte. Hvis det ved kontrollen konstateres, at der er udbetalt for meget i boligstøtte, vil det for meget udbetalte blive krævet tilbage, jf. boligstøttelovens S 47. Endvidere kan De - hvis De ved grov uagtsomhed afgiver urigtige eller vildledende oplysninger - idømmes bøde efter retssikkerhedslovens S 12b eller tiftales efter straffelovens $ 289a. - Solidarisk hæfter - Solidarisk hæfter - Solidarisk hæfter - Solidarisk hæfter Vejledning Ansøgningen samt relevant dokumentation indsendes til boligstøtteadministrationen. Boligstøtte kan som hovedregel først bevilges fra den efterfølgende første, efter at ansøgningen er modtaget i kommunen. I forbindelse med flytning kan boligstøtte dog bevilges fra indflytningsdagen, hvis ansøgningen modtages inden 1 måned fra indflytningsdagen. Manglende oplysninger bør ikke forhindre, at ansøgningen indsendes rettidigt. Bilag og supplerende oplysninger kan eftersendes, men det bør i så fald oplyses i ansøgningen, at de tølger. OBS! Ved boligstøtte i forbindelse med ejerbolig skal særligt skema BS 347 udfyldes og vedlægges. Udbetaling Lejere modtager boligstøtte som tilskud. Andelshavere i private boligforeninger eller lignende modtager boligstøtte som lån. Ejere modtager boligstøtte som lån. BS 340 (03/2009) Side 4 af 4
Ansøgning om lån eller garanti for lån til beboerindskud efter lov om individuel boligstøtte. Der kan normalt ikke ydes lån til dækning af depositum eller forudbetalt leje Denne side skal også udfyldes, såfremt du ønsker at søge om lån til beboerindskud Der søges ikke om boligsikring/boligydelse n N. Ansøgning om lån eller kaution for banklån Kr Begrundelse for flytning beboerindskudslån? Hvilken kommune har ydet lån eller kommunekaution og til hvilken boligforening P. Oplysning om likvid formue (likvid formue er let omsættelige værdipapirer, indestående i banker samt kontante midler) Kr Andre i husstanden har en likvid formue på i alt kr. Q. Oplysning om husstandens medlemmer, der indenfor de sidste 3 år har fået opholdstilladelse efter udlændingeloven. "Overgivelsesbrev" fra Udlændingestyrelsen skal medsendes. R. Lån i anden bank Normalt ydes lånet gennem boligforeningens bank, og ydelserne opkræves over huslejen. Ønskes lånet undtagelsesvis i en anden bank, er det en betingelse, at banken kan acceptere tilsvarende vilkår for oprettelse og forrentning på lånet, som kommunen har kunnet opnå aftale om i boligforeningens bank. Ønskes lån i anden bank? I ru"j E t" Ved kautionslån påløber der renter og gebyrer til bank. Der ønskes ikke kautionslån tr S. Bemærkninger T. Erklæring og underskrift af låntagere Jeg/vi erklærer, at samtlige foranstående oplysninger er korrekte, og at jeg/vi er vidende om følgende: lfølge boligstøtteloven har jeg/vi pligt til at medvirke til sagens oplysning. Efter anmodning fra kommunen har jeg/vi ligeledes pligt til at oplyse husleje, husstandens sammensætning og husstandsindkomsten. Forkerte eller manglende oplysninger vil kunne medføre, at lånet forfalder til betaling. Vejledning Lån eller garanti for lån kan kun ydes i forbindelse med lejemålets indgåelse. Manglende oplysninger bør ikke forhindre, at ansøgningen indsendes rettidigt. Bilag og supplerende oplysninger kan eftersendes, men det bør i så fald oplyses i ansøgningen, at de følger.
Hvad skal du vedlægge din ansøgning? Dokumentation for husstandens samlede indkomster siden 1. januar i år: f.eks. iform af lønsedler, SU-meddelelser, oplysning om tjenestemandspension, efterløn m.v. Ved privat udlejning: Lejekontrakt og seneste huslejekvittering. Attestation Ved boligforening / Kollegiekontoret: Hvor kan du også få oplysninger om boligstøtte? Arhus Kommunes : Tlf. 8940 2222 eller via e-mail til: @aarhus.dk På wrmv.aarhuskommune.dk under selvbetjening kan du foretage en foreløbig beregning. Du kan få hjælp til udfyldelse af ansøgningsskemaet ved henvendelse til Arhus Kommunes, hvor skemaet også kan indleveres: Rådhuset Park Alle (Tårnindgangen ) 8000 Arhus C Aby aibtiotet< Ludvig Feilbergs VejT 8230 Aoynø1 Risskov Bibliotek Fortebakken 1 8240 Risskov Viby Bibliotek Skanderborgvej 170 8260 Viby J Abningstid alle steder: Mandag, tirsdag, onsdag og fredag kl. 08.00-16.00 Torsdag kl. 10.00-19.00 Lørdag kl. 09.00-13.00 Ansøgningsskemaet kan også indsendes til: Abningstid for telefoniske henvendelser: Boligstøttekontoret Mandag, tirsdag, torsdag Søren Frichs Vej 36 G og fredag kl. 09.00-12.00 8230 AOynøj Torsdag tillige kl. 16.00-17.15 T1f.8940 4191 Onsdag lukket Du kan forvente at høre fra os inden en måned efter ansøgningens modtagelse enten med svar på ansøgningen eller besked om, hvornår du kan forvente svar.