Smerte. Dagens program. Hvad skal vi lave? Hvad kan man fejle (i ryggen)? Evaluering Morten Høgh

Transkript

1 Smerte Dagens program Kaffe og morgenbrød Hvad er smerte (ikke)? Pause Vævsskade og smerte Frokost At tale om smerte Evaluering Morten Høgh Fysioterapeut, MSc Pain, PhD-studerende Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi, DipMT Specialist i Idrætsfysioterapi, RISPT morten@videnomsmerter.dk 1 Brødtekst, niveau et 2 Hvad skal vi lave? Efter oplægget vil deltagerne være i stand til at: forklare en borger med kroniske smerter hvorfor man kan træne på trods af smerter forklare hvordan man kan træne trods smerter forklare med sikkerhed overfor borgerne, at det at træne ikke laver yderlig vævskade, men hjælper på den lange bane Hvad kan man fejle (i ryggen)? Brødtekst, niveau et 3 4

2 Bardin D, King P, Maher G. Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. Med J Aust. 2017;206(6): Diagnostic triage for low back pain (LBP) 1: Specifik spinal patologi (< 1%) 2: Radikulært syndrom (5-10%) 3: Non-specific LBP (NSLBP), (90-95%), der er diagnosticeret ved eksklusion af de første to kategorier. Hvad er smerte (ikke)? GP ¼ general practitioner. * For diagnostic features, see Box 2. y For diagnostic features, see Box 3. z Diagnosis by exclusion of the first two categories. u 5 6 PERCEPTION Klassifikation af nociceptive stimuli TERMISK KEMISK MEKANISK Nociception ph ( iskæmi ) alogener ( inflammation ) 7 8

3 Kemisk nociception Huden er kroppens største sanseorgan Patologi Virus ph fx en C-fiber Mekanisk Termisk debris vævsheling Bakterier Elektrisk Husk, at aktivering af receptorer kræver et match mellem stimuli og receptor! Kemisk 9 10 M lbart no i eptivt indput Varme Kulde Mekanisk Kemi Elektrisk Kausalitet merte når Ingen Værst smerte tænkelige smerte Intensitet Adfærd Udbredelse så Figur 5.4. Kvantificering af smerteoplevelsen. Illustrationen viser principperne bag mekanismebaseret vurdering af smerteoplevelsen. Grundbog i Fysioterapi (2017; Kap 5) T Graven-Nielsen, M Høgh, HB Vægter 11 12

4 Sammenhæng (association) Hypotese, teori, mønster når når så 13 så 14 Smerte vil for det meste Når to fænomener optræder på samme tid eller samme sted har vi medfødt en tendens til at tro, at de er kausale adapteret fra An Enquiry Concerning Human Understanding af David Hume (1748) 15 kræve din opmærksomhed føles modbydelig eller ubehagelig være i kroppen (ikke udenfor eller i en andens krop) motivere dig så du lærer af situationen (finde mønstre og forudsige fremtidige risici) prioriterer adfærd, tanker og bevægelser, der forventes at være smertelindrende (søge bort fra smerten) påvirke dit velbefindende, humør og kommunikation være en reaktion på forandringer omkring dig som du skal være opmærksom på nu eller i fremtiden? 16

5 PERCEPTION Forventninger Opmærksomhed Erfaringer/Konditionering Placebo Gener Nocebo Immunforsvar Venner, viden og Verdensbillede Men akutte smerter langvarige smerter Kultur og opvækst og meget mere? Nociception Adapteret fra Moseley GL. (2007) 17 Akutte smerter Langvarige smerter Vigtig for overlevelse Maladaptivt og unuanceret respons Oftest let at relatere til en årsag Involvere stillingtagen til hvem jeg er Salient og motiverende Komplekst (mange faktorer i spil) Afslutning er ofte forudsigelig Ingen vished om smerternes udvikling Livskvalitet kun midlertidigt påvirket Øget risiko for trusler mod tidligere liv Oftest let at få social anerkendelse Øget behov for revision af fremtidsplaner (Intermitterende) Kortvarige episoder Påvirker funktionsniveau 24/7 Lindrende behandling er ofte effektiv Medicinsk behandling er ikke sufficient 18 Normal (akut) smerte Gør ondt!!! Føles lidt som sidst Jeg burde nok træne noget mere? Jeg er sikkert nedslidt! 19 20

6 Komplekse smerter Det gør ondt..! Burde jeg ikke være bekymret? Tænk ikke på hvordan patientens smerte ser ud (for dig) Mon det går væk igen? Véd lægen/terapeuten overhovedet hvad jeg fejler?? Hvad gør jeg forkert (siden smerten ikke går væk)?! De tror sikkert ikke på mig :-( Jeg skulle aldrig have Jeg vil ALDRIG igen Være aktiv? Hvordan??? Det sidder i min [væv]! 21 Hvad er det, der får denne person til at opleve smerte i denne situation? 23 forstå hvordan den påvirker patienten 22 Vævsheling, inflammation og nerver 24

7 Vævsheling og -styrke veltrænet, rask væv veltrænet, skadet væv Forskellige faser i vævshelingen Timer Dage Inflammatorisk respons Uger Proliferation Måneder Re-modellering Inflammation Proliferation Remodellering DAGE UGER MÅNEDER ÅR Vævsskade/ blødning Adapted from prof Tim Watson: 25 Adapted from prof Tim Watson: 26 Vævsheling er nociceptiv At tale om smerte 27 28

8 Sundhedsstyrelsen: Danskernes Sundhed (rapport) 29 Artus et al. (2010) 30 Klassifikationssystemer for fysioterapeuter Ingen forskel i effekt Opfølgende studie (n=102) viste at: David Hume: reasoning Karayannis et al 2012: Klassifikation guider Rx People who responded favourably to repeated direction specific movements also responded favourably to alternative, modifiedmovement assessment and vice versa. Peter O Sullivan Tom Petersen Julie Fritz McKenzie/MDT Shirley Sharman m.fl. Karayannis et al Karayannis et al

9 Antal forskningsartikler om 'pain education' End-organ Teori Videnskabelig baggrund McKenzie (MDT) Discus End-organ Anatomi Maitland/Kaltenborn Led End-organ Anatomi Kinetic Control Stabilitet Dysfunktion Movement sciences Central Sensitization CNS Mechanism-based Neurofysiologi Patient-uddannelse er basis for alle interventioner men teorierne og det videnskabelige paradigme udvikles! Kilde: PubMed (pain neurobiology education, pain neuroscience education, explain pain) Flere studier giver mere præcise svar Explain pain eller opmærksomhed? Furlan et al Moseley et al. JAMA 2015 Yu et al. The Spine Journal Ainpradub et al., Man Ther (corrected proof 2016) PNE er en lovende intervention for primære mål (smerte, funktion, velvære og social integration). Men baseret på Cochran klassifikation er evidensen meget lav Der er moderat-high-kvalitetsevidens for at patientuddannelse i primærbehandlingen kan give long-term tryghed for patienter med akutte eller sub-akutte lænderygsmerter Resultaterne indikerer at strukturet patient uddannelse alene ikke kan forventes at give store effekter i klinisk praksis når det sammenlignes med andre konservative interventioner til patienter med WAD eller NAD. uddannelsesprogrammer kan ikke anbefales til at forebygge eller behandle nakkesmerter eller som behandling til lænderygsmerter, medmindre der kommer nye studier, der modstrider denne konklusion Figure 2. Treatment Effects of Intensive Patient Education on Pain and Disability A Pain intensity Pain Intensity Baseline 1 wk 3 mo 6 mo 12 mo Time B Disability Disability Baseline Patient education Placebo patient education 1 wk 3 mo 6 mo 12 mo CONCLUSIONS AND RELEVANCE Adding 2 hours of patient education to recommended first-line care for patients with acute low back pain did not improve pain outcomes. Time Traeger AC, Lee H, Hübscher M, et al. Effect of Intensive Patient Education vs Placebo Patient Education on Outcomes in Patients With Acute Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. November

10 Figure 5. Twelve-month postoperative thoughts/beliefs (outcomes) about LS experience (0 = strongly disagree; 10 = strongly agree). Mean scores compared by t tests. LS indicates lumbar surgery. DISCUSSION The addition of a preoperative pain-specific NE program to usual care did not result in superior outcomes in postoperative low back or leg pain and disability for patients undergoing LS for radiculopathy. Although 1-month postoperative measurements did show a trend favoring the NE, the differences failed to reach statistical significance at any time point. However, despite similar pain and dysfunction for both groups at 12 Fra smerterevolution Tissues don t hurt. Nociception does not equal pain. Pain is more often the problem than tissue. til bedre klinisk praksis Stop de vævsbaserede forklaringer på uspecifikke smerter Anerkend kompleksiteten (glem kausalitet i hverdagen) Forstå at patienten er centrum for behandlingen Forstå at effekt er mere end stimulus psykologi Accepter og anvend uspecifikke effekter som en del af behandlingen Figure 6. Comparison of total health care utilization (in US$) between the EG (n = 28) and control group (UCG) (n = 33) at 12 months postlumbar surgery. Imaging = radiographs, magnetic resonance imaging, computed axial tomography, and myelography; diagnostic tests = blood tests and nerve conduction tests; MD visits = surgeon, family physician, or other physician. UCG indicates usual care group; EG, experimental group August 2014 A et al. (2014) Copyright 2014 Lippincott Williams & Wilkins. Unauthorized reproduction of this articleluow is prohibited. 37 SPINE140447_LR /07/14 7:51 PM bio + psykosocialt Lineære (simple) forklaringer = 39 40

11 Kompleksitet gjort for simpelt? Empowerment Mener vi virkelig, at de forkerte tanker, bevægelser, venner eller gener er forklaringen på uspecifikke smerter - og at løsningen er at ændre 'fejlene'? Den hyppigst forekomne adfærdsændringsteknik identificeret i vores review var knowledge, men det er ikke tilstrækkeligt til at empower patienten Knowledge skal kombineres med goal setting og action planning før det skaber empowerment. Werbrouck A, el al. How to empower patients? A systematic review and meta-analysis. Behav Med Pract Policy Res. 2018;17(1): Agency Health Literacy Indenfor social science beskriver agency individet s kapacitet til at handle uafhængigt og foretage frie valg. patienten s personlige, kognitive og sociale kompetencer til at efterspørge, forstå, anvende viden om deres sundhedstilstand til at fremme og bevare et godt helbred Indenfor sundhedsvidenskab kan agency beskrive handlinger og beslutninger, som giver patienten (oplevelsen af?) mulighed for at påvirke situationen. Brug korte sætninger og simple ord Tal i nutid Brug ord, der er meningsfulde for patienten Begræns informationen (højest 3-5 nøglepunkter) Vær konkret og undgå generaliseringer Støt gerne informationen med enkle tegninger eller billeder Adapteret fra Witting and Oosterhaven, Patient Education and Health Literacy, Musculoskeletal Sci Prac (2018) 43 44

12 Autonomi er det første du bør give patienten Anatomi En ny klinisk praksis? tilfredshed ekspert-rolle erfaringer 'coaching' støtte VIDEN VÆRKTØJ lytte mål begrænsning bekymring forventninger ansvar motivation uddanne INDSIGT til rådighed Lyt To really listen is to focus your attention on the patients, on what the patients say (and, indeed, on what they do not say) and how they say it not just the words they use, but the entire behavioral package (ie, their manner, their posture, their ease of articulation, their expression, and the attributions they provide for their pain). Forklar patienten Hvad der er den mest sandsynlige forklaring (viden) Vil de dø af det eller blive invalide? (viden) Vil det forsvinde igen (blive som før)? (viden) Hvor længe vil det tage at? (viden) Hvad kan de selv gøre? (agency) Hvad kan du hjælpe med? (empowerment) Lotze M, Moseley GL. Theoretical Considerations for Chronic Pain Rehabilitation. Physical Therapy. 2015;95(9): Adapteret fra Louis Gifford s Aches and Pains 48

13 Metaforisk videnskab? Teorier udvikles hurtigt og overhaler ofte videnskaben Desværre er mange (professionelle) ikke klar over at teori er ikke videnskab teori bør guide men ikke prediktere outcomes videnskabelige principper/hypoteser ændres hver gang der kommer tilstrækkelig ny viden metaforer er sammenligninger, der gør noget komplekst mere forståeligt, dvs et pædagogisk værktøj forståelse er ikke behandling, men kan være en relevant del af at give 'magten tilbage til patienten (empowerment) Skab et narrativ = patienten s personlige fortælling og forståelse (rekonceptualisering) og guide i hverdagen Støt, tilpas og fjern barrierer Tak for opmærksomheden morten@videnomsmerter.dk 51 52