Mål. Smerte. Er smerte.

Transkript

1 Smerte Sundhedspsykologi - efterår 2014 Klinisk Sundhedspsykologi Kapitel 8 Morten Høgh, PT MSc Pain, DipMT Specialist i Muskuloskeletal Fysioterapi, Specialist i Idrætsfysioterapi, RISPT FYSIOCENTER AARHUS Mål Forstå smerte som et resultat af sensoriske, affektive og kognitive processer Forstå at nociception ikke er ensbetydende med eller nødvendigt for smerte Beskrive biologiske, psykologiske og sociale faktorer af betydning for akutte og kroniske smerter Redegøre for forskelle mellem smerte og vævsskade Redegøre for forskelle mellem akutte smerter og kroniske (langvarige) smertetilstande Er smerte Bevidsthedsrøveri? Den stjæler opmærksomheden og udfordre vores evne til abstraktion og fokus på andre oplevelser Supermotivator? Er per definition ubehagelig - skal smerten få os til at reagere eller lære noget? Kropsfikseret? Den er (tillært) tilstede i kroppen. Aldrig udenfor eller i andet end kroppen. Non-empatisk? Jeg kan aldrig føle hvordan du har det? Jeg kan ikke måle hvordan du oplever den. Uforklarlig? Hvis du ikke må nævne ovenstående, hvordan vil du så beskrive smerte som fænomen? Oplevelse Kræver opmærksomhed Påvirkeligt af sanserne Påvirkeligt af følelser An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage HYPOTESE! Smerte opstår i vores bevidsthed når ændringer i miljøet er interessante nok til at fange vores bevidsthed, og farlige nok til at kræve vores udelte opmærksomhed Skyldes eller beskrives som den følelse vi kender fra vævsskade

2 Vores opgave i dag: Smerte er ikke en sans, men en oplevelse Smerte-teorier og -fysiologi Gate-control, neuromatrix modellen, Moseley, Biopsychosocial, Onion Skin, Fear Avoidance Akut vs. langvarige smerter Måling af smerter Behandling Farmakologisk, kirurgisk, adfærdsterapi, kognitiv terapi, hypnose, stimulationsterapi, træning Tværfaglighed og smerter Biopsykosocial Model Moderne teorier om smerte How Dangerous is this really? Onion Skin Model Fear Avoidance Model Neurokemi som fællesnævner? Moseley GL (2007) / Waddell G (2004) / Vlaeyen JW (1999)

3 Gate Control Theory Smerte - anno 2014 Nociception er det klassiske eksempel på en stimulirespons sammenhæng, men følesansen er kun én af fem (ekstroverte) sanser De øvrige sansers betydning for smerteoplevelsen er relativt uudforsket Vi ankerkender at smerte er et biopsyko-socialt fænomen, men sociale og kulturelle aspekter er uudforskede Ingen af de eksisterende teorier tager udgangspunkt i patientens oplevelse af smerten Akut eller kronisk? Akut Rimeligt forhold mellem perception og Ofte indenfor formodet vævsheling 3-måneder er et begreb - ikke en deadline Ikke akut Mange årsager - bl.a. nerveskade Smertesyndromer er langvarige smerter uden forklarende årsag (f.eks. vævsskade, degenerativ lidelse eller arvelige sygdomme) Kronisk (langvarig, vedvarende, kompleks ) Lidt smertefysiologi

4 Sensoriske nerver Nociceptive smerter Der findes ingen smertereceptorer Der findes ingen smertesignaler Basic principles of sensory stimulation Nociception = Advarsel Nociception er aktionspotentialer i C fibre A-δ fibre A-β fibre Skabes af stimuli over tærskelværdi Kan korrelere med smerteoplevelsen hos patienter med akutte smerter, men er ikke ensbetydende med smerte, eller afgørende for at føle smerte LT LT/ No Pain Normal Pain (1:1) Butler DS (2000) (modified from Woolf in Textbook of Pain) videnomsmerter

5 Perifer Sensibilisering Bulter DS & Moseley (2003) Explain Pain Akut respons ved vævsskade al CGRP! Axon Reflex Vasocontriction Peptide exocitosis Vasodilati on Sub P Cytokine release NGF/GDNF release from Schwann Cells Basic principles of sensory stimulation TISSUE INJURY Vascular Increased permability Chemotaxis of neutrophils, macrophages, plasma, TCells, mast cells etc. videnomsmerter (modified from Woolf in Textbook of Pain) LT LT/ Sensitised neuron No Pain Normal Pain (1:1) Primary hyperalgesia Cellular Substance release from damages cells Chemokines, bradykinin, serotonin, histamine, neutrophils, macrophages Destruktion of bacteria and removal of debris Tissue repair videnomsmerter

6 Fra Basbaum et al. 2009, Cell Nociceptive smerter = Smerter hvor skade og respons passer Central Sensibilisering Basic principles of sensory stimulation (modified from Woolf in Textbook of Pain) LT LT LT/ Sensitised neuron LT Sensitised Sensitised No Pain Normal Pain (1:1) Primary hyperalgesia Secondary hyperalgesia Allodynia Bulter DS & Moseley (2003) Explain Pain

7 Ref: Woolf C. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (2010) Kendetegn: Øget synaptisk effektivitet (pre- og postsynaptisk) Reduceret inhibering Øget membran exitabilitet! Kliniske fund: Smerteudbredelse til områder uden patologi (sekundær hyperalgesi) Eftersensation Nedsat grænse for temporal summation Lav-frekvent stimuli er nok til at vedligeholde smerten Det descenderende system Central Sensibilisering er normalt reversibelt!!! Ét system - mange muligheder? Farmakologi Kirurgi Kognitiv terapi Akupunktur (?) Motion Hypnose (?) Placebo... Bulter DS & Moseley (2003) Explain Pain

8 Anti-nociception Spørgsmål: 1.Kan man have smerte uden at mærke det? 2.Kan smerte være en behagelig oplevelse for nogle mennesker? 3.Skal nociception gøre ondt? 4.Kan vi føle smerte uden at der er nociception tilstede? 5.Kan spædbørn mærke smerte? 6.Kan du mærke hvor ondt jeg har? Hvordan adskiller smerte sig fra nociception?!?? videnomsmerter

9 Smerte og skade? Neuroscience som forklaringsmodel for smertevidenskab Skade smerte Skade = smertesmerte skade Hyperalgesi Skade er ikke nødvendig eller afgørende for om vi oplever smerte! Perifer sensibilisering Central sensibilisering? Allodyni Central sensibilisering Neuropati? Katastrofe-tanker Neurokemisk ubalance? i samarbejde med videnomsmerter.dk Forventninger PERCEPTION Opmærksomhed Placebo Nocebo Venner, viden og Verdensbillede Erfaringer Gener Immunforsvar Kultur og opvækst og meget mere? Nociception Videnomsmerter.dk Målemetoder

10 At måle smerte... Hvilke konsekvenser har smerten for patienten? Selvrapportering Intensitet (Verbal Analog Scale, Nominel Rating Scale ) Oplevelse (McGill Pain Questionnaire) Disablity (Patient Specific Functional Scale, Roland Morris Disability Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale ) Adfærdsanalyse Strukturerede måleredskaber vs. observation Blodtryk, elektromyografi, elektroencephalografi, hudreaktioner Fysiologiske målinger Spørgsmål: 1.Kom med eksempler på hvordan man kan behandle nociception 2.Hvis nociception ikke er den primære årsag til smerten - hvilke andre interventioner findes der så? Behandling

11 Medicinsk kontinuum for kroniske smerter? Diagnosis Fysioterapi Håndkøbsmedicin 1 st Tier Pain Therapies NSAID TENS Psykologiske terapier Nerveblokader 2 nd Tier Pain Therapies Opioider Neurolyse Thermale procedurer Advanced Pain Therapies Nervestimulation Implanterede smertepumper Kirurgi Nerveoverskæring Behandling af generaliserede smerter Fysisk træning (superviseret?) Psyko-edukation Øget fysisk aktivitet/deltagelse Kognitiv terapi (CBT eller ACT) Medicin (TCA, SNRI) Rådgivning (social- og sundhedsfaglig) American Pain Foundation (painfoundation.org) Tværfaglige enheder Medicin Træning Kognitiv terapi Socialrådgivning Familierådgivning Kontakt morten@fysiocenter.dk Ét samlet budskab skaber tryghed og ro for patienten! Hent slides på: videnomsmerter.dk