Dato: 20.maj Forord

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Dato: 20.maj Forord"

Transkript

1 Dato: 20.maj 2014 Forord Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. I 2015 åbner nyt psykiatrisygehus i Slagelse, og det nye Universitetssygehus i Køge er ved at være klar til ibrugtagning. Rammerne rummer nye samarbejdsmuligheder, og nye behandlingsformer, ny teknologi og flere borgernære løsninger gør det muligt at hjælpe flere til et bedre liv, og hurtigere tilbagevenden til arbejde. Vi kan forudse et stigende behov for sundhedsydelser med bl.a. flere ældre borgere, flere borgere med kroniske sygdomme og flere psykisk sårbare unge. Der skal findes nye fælles løsninger, uden flere ressourcer. Vores fælles arbejde med at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum har betydet en styrket dialog, bedre kommunikationsveje, mere fælles dokumentation og udviklingsindsatser på sundhedsområdet mellem de 17 kommuner og Region Sjælland. Aftalen er den tredje i rækken af sundhedsaftaler. Nu skal vi tage skridtet videre. Vi skal hjælpe hinanden til at blive endnu bedre. Vi samarbejder om borgeren, som også er patient. Sundhedsaftalen er for alle de borgere, der har brug for en indsats, der involverer flere parter på tværs af sektorer. Borgere der er i kontakt med sundhedsvæsenet skal opleve sammenhæng og koordinerede, samtidige indsatser, uanset hvor og hvornår i forløbet. For at gøre vores samarbejde smidigere og mere fleksibelt er der aftalt ændringer i denne aftale i forhold til den tidligere aftale. Ændringerne skal finde vej ud i alle dele af vores organisationer. Sundhedsaftalen er en ramme og et opslagsværk, og de forskellige dele er næppe lige relevante for alle potentielle læsere. Ønsket har været at udforme aftalen, så det er nemt for den enkelte læser at finde frem til de relevante dele. En lang række mennesker har bidraget til at udarbejde sundhedsaftalen. Og vores håb er, at endnu flere borgere i Region Sjælland får glæde af den. På Sundhedskoordinationsudvalgets vegne, Anne Møller Ronex og Pernille Beckmann Side 1

2 INDHOLD 1. Sundhedsaftalen hvad, hvem og hvorfor? Læsevejledning Vision Strategi for forandring Tværgående temaer...12 Kvalitet og læring...12 Ny viden forskning...12 Patientsikkerhed fra fejl til læring Kompetencer og relationer...14 Kommunikation Sundheds-it og digitale arbejdsgange Økonomi og kapacitet Obligatoriske indsatsområder...19 Udvikling og status i samarbejdet...19 Genoptræning og rehabilitering...19 Hjælpemidler og behandlingsredskaber Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Den palliative indsats Behandling og pleje Opgaveoverdragelse og delegation Borgere med behov for ledsagelse Forebyggelse Udviklingsprojekter - spilleregler Organisering af samarbejdet Samarbejdsfora Udviklings- og arbejdsgrupper Tværsektorielle styregrupper med reference til SAM Implementering Værktøjskassen Lovgivning Side 2

3 1. Sundhedsaftalen hvad, hvem og hvorfor? Sundhedsaftalen er indgået mellem Regionsrådet og de 17 kommunalbestyrelser for perioden I aftalen fastsættes rammer og målsætninger for samarbejdet om de fælles borgere og deres forløb i sundhedsvæsenet. Den politiske vision udmøntes i konkrete aftaler og værktøjer i samarbejdet. Sundhedsaftalen omfatter både samarbejdet mellem sygehuse og kommunale tilbud, mellem praksissektor og kommunale tilbud og mellem sygehuse og praksissektor, herunder særligt almen praksis. Sundhedsaftalen omfatter både borgere med somatiske og psykiske sygdomme. Rammerne for sundhedsaftalen er fastlagt i sundhedslovens samt i Bekendtgørelse nr af 16. december 2013 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Organisationen binder samarbejdet sammen Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal understøtte sammenhængende patientforløb, kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse i opgaveløsningen. Udvalget består af repræsentanter fra Regionsrådet, kommunalbestyrelserne samt Praktiserende Lægers Organisation i Region Sjælland. En samarbejdsorganisation skal sikre ledelsesforankring, udvikling og implementering af aftalens indhold. Evt. grafik om organisation ind her I henhold til sundhedsloven etableres praksisplanudvalg for almen praksis i hver region. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde koordineres med praksisplanudvalget. I henhold til sundhedsloven nedsættes der i hver region et patientinddragelsesudvalg. Sundhedskoordinationsudvalget og Praksisplanudvalget inddrager systematisk Patientinddragelsesudvalget i arbejdet. Snitflader til sundhedsplaner og -politikker Sundhedskoordinationsudvalget vurderer løbende udkast til regionens sundhedsplan, herunder sygehusplaner, psykiatriplaner og praksisplaner og kan komme med anbefalinger til, hvordan planen kan fremme sammenhæng i indsatsen mellem sygehuse, praksissektor og kommunale tilbud. Side 3

4 Sundhedskoordinationsudvalget involveres i den formulerende fase, når den samlede sundhedsplan for Region Sjælland udarbejdes. Sundhedskoordinationsudvalget kan tilsvarende vurdere udkast til kommuners sundhedspolitik. Almen praksis som vigtig part i samarbejdet Praksisplanen vedrørende almen praksis er et centralt samarbejds- og planlægningsværktøj mellem region, kommune og almen praksis, der beskriver, hvilke opgaver almen praksis skal varetage, snitflader til det øvrige sundhedsvæsen og indeholder overvejelser om kapacitet og fysisk placering af ydernumre. Almen praksis er forpligtet til at udøve virksomhed i overensstemmelse med sundhedsaftalen og er en vigtig aktør i forbindelse med både udarbejdelsen og implementeringen af aftalen. Der er en tæt sammenhæng mellem sundhedsaftalen og praksisplanen. Praksisplanen er redskabet til at sikre implementering af sundhedsaftalen i almen praksis. Opgaver i Sundhedsaftalen, som almen praksis forpligtes til at udføre, og som ikke er aftalt i den centrale overenskomst, skal beskrives i praksisplanen og følges op af underliggende aftaler. Private sygehuse og andre private leverandører mv. Når regionen eller en eller flere kommuner indgår aftale med en privat aktør, har vi en forpligtelse til at sikre, at den private aktør lever op til sundhedsaftalen i den udstrækning, det er relevant. Til gavn for borgerne og til brug i sundhedsvæsenet Vores samarbejde skal være til gavn for borgeren, men sundhedsaftalen er ikke skrevet til borgeren som læser. Aftalens primære målgrupper er beslutningstagere og medarbejdere i sundhedsvæsenet, som skal gøre en forskel for borgeren. Ikrafttræden, evaluering og revision Sundhedsaftalen træder i kraft pr. 1.januar Sundhedsaftalen bortfalder med den nye aftales ikrafttræden. Der laves årlig opfølgning ift. aftalens mål og indikatorer 1, som behandles både på beslutningsniveau og i udviklings- og samarbejdsfora 2. Handleplan revideres på baggrund af opfølgningen. Der tages stilling til behov for revision. 1 Se VXX om Mål og opfølgning i Værktøjskassen 2 Se pkt. 8 om organisering af samarbejdet Side 4

5 2. Læsevejledning Aftalen består af forskellige dele, der tilsammen skal sikre lederskab, prioritering af indsatser og den konkrete implementering af aftalen. Hele aftalen skal ses i en sammenhæng, fra den overordnede politiske vision til det helt konkrete værktøj i det daglige samarbejde. Vision og strategi for forandring beskriver vores ønsker for, hvad der skal kendetegne det fælles sundhedsvæsen, og hvordan vi skal nå derhen i løbet af aftaleperioden. Nogle helt overordnede principper og tilgange skal gælde i vores samarbejde og i vores møde med borgeren. Borgerens forløb skal være i centrum for vores samarbejde, vi skal se borgeren som et helt menneske, og vi skal sikre, at ansvaret for et forløb altid er placeret. Tværgående temaer Kvalitets- og kompetenceudvikling, økonomi og kommunikation, herunder sundheds-it understøtter og bidrager til at udvikle samarbejdet i aftaleperioden. Obligatoriske indsatsområder Her beskriver vi de konkrete aftaler, indsatser og metoder i samarbejdet, som er relevante i forhold til bestemte del af borgerens forløb gennem sundhedsvæsenet: genoptræning og rehabilitering, behandling og pleje samt forebyggelse, herunder også indsatser i forhold til særlige målgrupper. Værktøjskassen Indholdet i værktøjskassen understøtter og supplerer den øvrige del af aftalen. Den rummer en række dokumenter som har samme forpligtende karakter som den øvrige del af aftalen. Det kan være forløbsbeskrivelser og -programmer, snitfladekataloger osv. Værktøjskassen er inddelt i alfabetisk efter temaer, som der henvises til i aftaledelen. Side 5

6 3. Vision Fælles om bedre sundhed Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om de fælles borgere, både ved samtidige indsatser og ved overgange mellem sektorer. Aftalen skal betyde, at borgerne oplever sammenhæng, høj faglig kvalitet og en respektfuld inddragelse i eget forløb. Vores aftaler er forpligtende, og vores mål for Sundhedsaftalen er: Flere gode og sunde leveår til borgerne i Region Sjælland Borgerne skal opleve sammenhæng og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet Mere sundhed for de samme penge For at nå målene skal vi skabe forandringer i det fælles sundhedsvæsen. Sundhedsprofilen 2013 dokumenterer ulighed i sundhed i vores region. Sundhedsaftalen skal bidrage til at knække kurven. Vi skal sikre mere sundhed til flere. Vi møder borgeren som en ligeværdig partner. Den enkelte borger er eksperten i sit eget liv med ressourcer og værdifuld viden om sin egen situation, som skal bringes langt bedre i spil i det enkelte forløb og i udviklingen af sundhedsvæsenet, fordi det betyder mere kvalitet og bedre resultater. Vi skal arbejde ud fra princippet om én borger, én plan. Samtidighed i det konkrete samarbejde om borgerens forløb forudsætter klarhed om roller, ansvar og opgaver. Vi byder ind med vores kompetencer og ressourcer, rettidigt og velkoordineret. Det faglige ansvar for borgerens forløb skal placeres til enhver tid. Vi skal nytænke vores fælles opgaveløsning i et integreret og borgernært sundhedsvæsen, hvor vi udnytter vores samlede ressourcer bedre, til gavn for borgeren. Differentiering af vores indsatser betyder også en skarpere prioritering af vores ressourcer. En sundhedsaftale med fine intentioner og flotte ord gør ingen forskel i sig selv. Ordene skal give mening for de medarbejdere der omsætte dem til handling der skaber forandring. Side 6

7 Kommunerne, sygehusene og de praktiserende læger har et fælles ansvar for at leve op til aftalen, så borgerens møde med sundhedsvæsenet i Region Sjælland i 2018 vil være kendetegnet ved at borgeren oplever at blive behandlet som en ligeværdig partner, der kan tage aktiv del i sit eget forløb og har mulighed for at tage ansvar for egen sundhed at borgeren oplever et smidigt forløb, hvor relevante parter samarbejder løbende og fleksibelt at borgeren oplever, at kommunikationen flyder rettidigt og korrekt at borgeren oplever, at ansatte på tværs af sektorer omtaler hinanden og andres indsats respektfuldt Vi skal have tillid til hinandens faglighed og kompetencer parterne imellem, en høj grad af fleksibilitet og smidighed i samarbejdet og en løbende og konstruktiv dialog om, hvordan vi udvikler sundhedsvæsenet. fremme en kultur, hvor vi bistår hinanden med at skabe mere kvalitet i løsningen af egne og fælles opgaver. Vi påtager os lederskab for intentioner og ambitioner i Sundhedsaftalen og ansvar for at sikre løbende opbakning i form af beslutninger, der understøtter og udbygger samarbejdet. Side 7

8 4. Strategi for forandring Sundhedsaftalens vision og mål skal skabe fælles retning og klarhed om prioritering. Vores aftaler skal have positiv effekt. Og vi skal kunne vide, om og hvornår vi har opnået den ønskede effekt. Sundhedsaftalens vision er omsat til konkrete mål, indsatser og tilhørende indikatorer, der muliggør monitorering. Der skal være sammenhæng oppefra og ned fra vision > mål > indsats > indikator, og omvendt. Af oversigten Mål og opfølgning 3 fremgår det, hvordan samarbejdet løbende monitoreres i aftaleperioden. Mere sundhed til flere Der skal anderledes løsninger til for nå flere borgere. Vi prioriterer vores ressourcer, så vi kan differentiere, målrette og integrere vores indsatser; sårbare og udsatte borgere - herunder børn og psykisk syge (herunder borgere med dobbeltdiagnose) skal i højere grad have mulighed for et sundt liv. samarbejde tættere om den lille gruppe borgere, som vi er meget fælles om. Kronisk syge borgere, herunder borgere med multisygdom er blandt gruppen med mange og hyppige kontakter i sundhedsvæsenet. Sikre tidlige forebyggelsesindsatser til børn og unge, herunder forebyggelse af overvægt understøtte sårbare og udsatte borgere, der ikke magter selv at tage ansvar ved en særlig koordineringsindsats. Borgeren som partner Borgeren og borgerens netværk skal inddrages aktivt i forløbet. Borgeren skal opleve at kunne tage ansvar for egen sundhed, blive anerkendt for sine personlige erfaringer og respekteret for sine valg og fravalg. Samarbejdet med borgeren skal tage udgangspunkt i borgerens individuelle ressourcer, ønsker og behov. Borgernes mulighed for at indgå i partnerskab med sundhedsprofessionelle om eget forløb forudsætter klar og forståelig kommunikation, hvor borgeren oplever at blive hørt. Borgernes viden og erfaringer fra møder med sundhedsvæsenet skal bruges til at udvikle vores samarbejde. Bruger- og pårørendeorganisationer, frivillige foreninger og borgere i fokusgrupper skal inddrages systematisk i udviklingen af vores tilbud, og vi vil oplyse borgeren om muligheder i frivilligt regi. 3 I Værktøjskassen. Side 8

9 øge borgerens tilfredshed i mødet med sundhedsvæsenet udnytte ny teknologi til at understøtte borgerens mulighed for at mestre sin livssituation inddrage brugere i innovative projekter Én borger én plan Borgerens forløb er i centrum ikke aktøren Kortere og mere effektive indlæggelsesforløb, inden for både psykiatri og somatik, kræver nye arbejdsgange for at sikre fleksible, sammenhængende og koordinerede borgerforløb. Samarbejdet skal fornys for at håndtere stadig flere borgere med multisygdom i et mere specialiseret sygehusvæsen, hvor flere borgere behandles ambulant og over længere tid. Vi samarbejder oftest i samtidige forløb. Det udfordrer den hidtidige tilgang i sundhedsaftalen, hvor udgangspunktet i højere grad har været, at stafetten overdrages til næste aktør. Ambitionen er at sikre borgeren et smidigt forløb med et uafbrudt flow. Forudsætningen for at dette kan ske, er at forløbet er beskrevet; at aktørerne, der skal byde ind for at sikre flow i forløbet, kender til forløbet, og at borgeren er kendt af og kender de aktører, der skal involveres; at forløbet hurtigt kortlægges, og at der tidligt sker en kobling af rette aktører til borgerens forløb. Nogle situationer kræver hurtigere handling end en standard foreskriver. Den enkelte borgers situation kræver en vurdering af en rettidig og nødvendig indsats. Borgerens plan Vi samarbejder med udgangspunkt i én fælles plan og mål for borgerens forløb, sammen med borgeren og borgerens netværk. Planen forudsætter tidlig dialog mellem relevante parter i forløbet og sikker elektronisk kommunikation. Samtidige indsatser koordineres i et løbende samarbejde. Klar ansvarsfordeling og mere koordination Alle borgerforløb skal være velkoordinerede, og ansvaret for borgerens forløb skal altid placeres. Kommunen har den koordinerende funktion i forhold til borgerens forløb, i et tæt samarbejde med borgerens praktiserende læge som den sundhedsfaglige koordinerende funktion. Kommuner og sygehuse skal sikre intern koordinering mellem de forskellige relevante instanser i forhold til den enkeltes borgers behov. Sygehuset kan hvor det er relevant have en koordinerende funktion i et borgerforløb. Koordination indebærer løbende information til relevante parter. Den praktiserende læge har nogle særlige muligheder for at opspore, forebygge, behandle og følge op på borgerens forløb og skal i højere grad have mulighed for at kunne være initiativtagende i forhold til borgerens forløb. Side 9

10 udarbejde konkrete forløbsbeskrivelser, der sikrer klarhed om den fælles plan, ansvar og opgaver i et samtidigt og sammenhængende forløb udvikle værktøj til borgerens eget overblik over forløb og aktører skabe bedre muligheder for, at den praktiserende læge kan gennemføre hurtig udredning af en borger gennem lettere adgang til analyser osv. udnytte velfærdsteknologiske løsninger (fx telemedicin) til at skabe bedre muligheder for behandling i borgerens hjem udnytte kommunikationsteknologiske løsninger til at sikre klar og rettidig kommunikation i samarbejdet. Et mere integreret og borgernært sundhedsvæsen Der er pres på ressourcerne i sundhedsvæsenet. Vi skal arbejde ressourcebevidst og løse opgaverne dér, hvor vi samlet set får mest sundhed for pengene. arbejde for en bedre incitamentstruktur i sundhedsvæsenet som helhed og udfordre den ved at skabe muligheder inden for de eksisterende rammer. Det forudsætter tillid i samarbejdet, og at vi er klar til at lade egne interesser vige til fordel for de fælles, til gavn for borgerne. Vi udvikler i fællesskab det borgernære sundhedsvæsen Et mere specialiseret sygehusvæsen stiller nye krav til kommuner og praktiserende læger. Flere og mere komplekse opgaver kan løses tættere på borgeren. Det er en fælles opgave at sikre kvalificerede, nære tilbud i kommuner og praksissektor til de borgere, der ikke har behov for sygehusbehandling. Hvis vi skal optimere brugen af de fælles ressourcer i sundhedsvæsenet, er en af vejene et tættere samarbejde mellem borgerens kommune og den praktiserende læge om at forebygge indlæggelser. Nye opgaver og roller i sundhedsvæsenet forudsætter løbende udvikling af medarbejdernes kompetencer. Hver sektor har ansvaret for at sikre, at kompetencerne svarer til de opgaver, der skal løses. Vi har en fælles opgave med at udvikle kompetencer og stille viden og kompetencer til rådighed for hinanden. Kvalitet og indhold i samarbejdet er i fokus, ud fra en fælles forståelse af, hvad god kvalitet er. Overdragelse af opgaver mellem parterne skal finde sted planlagt, aftalt og styret, under hensyntagen til fleksibilitet og faglig udvikling. afprøve modeller for stadig mere integrerede samarbejdsformer og sikre ledelseskraft på tværs af sektorgrænser arbejde systematisk og koordineret med at udvikle nye løsninger i overgangen mellem sygehus og eget hjem udvikle værktøjer til og gennemføre analyser, der understøtter vores mulighed for at træffe beslutninger med et samlet økonomisk perspektiv. samarbejde om systematisk kvalitetsudvikling på tværs af sektorer, herunder øget patientsikkerhed i sektorovergange Side 10

11 arbejde systematisk med tværsektoriel kompetenceudvikling og inddrage borgernes perspektiv på kompetencer i sundhedsvæsenet Fra ord der giver mening til handling der skaber forandring Den politiske vision sætter rammerne for udvikling af samarbejdet i de kommende år. Visionen er omsat til konkrete aftaler, og vi følger aftalen til dørs i en målrettet og realistisk implementeringsplan for aftaleperioden. Ejerskab til sundhedsaftalen i vores organisationer har meget høj prioritet. Medarbejdernes oplevelse af relevansen og aftalens virke i det daglige arbejde er helt central for at nå de mål, vi har sat os. formidle aftalen målrettet, i relevante dele til relevante målgrupper 4 gennemføre en midtvejsevaluering medio/ultimo 2016 med fokus på monitorering af aftalens mål og succeskriterier, implementeringsgrad og kvalitet i de fælles indsatser samt på om aftalens intention og indhold har skabt forandringer i det daglige samarbejde om borgeren. 4 Se Implementerings- og handleplan i Værktøjskassen. Side 11

12 5. Tværgående temaer Kvalitet og læring Alle parter arbejder med kvalitetsudvikling af opgaveløsningen. Men vi arbejder meget forskelligt med kvalitet og registrering af data. Vi ønsker at samarbejde om systematisk kvalitetsudvikling på tværs af sektorer for at få mere sikker viden om hvad der virker, til gavn for patienten og for det samlede behandlings- og rehabiliteringsforløb. Flere tiltag giver mulighed for at styrke fælles kvalitetsudvikling. Sygehusene akkrediteres efter Den Danske Kvalitets Model (DDKM). Flere kommuner vil arbejde og få erfaringer med implementering af almen praksis forventes tilsvarende at arbejde med DDKM. Med afsæt i kravet fra den nationale handleplan for den ældre medicinske patient samarbejder vi om kvalitetsudvikling. Arbejdet skal sikre, at der følges op på fælles mål, at der indsamles og analyseres på data, der kan tilvejebringe ny viden om gode forløb. Som udgangspunkt monitoreres på eksisterende data. Vi opnår erfaringer med at organisere fælles og systematisk kvalitetsudvikling i regi af den nedsatte tværsektorielle kvalitetsgruppe 5. Der arbejdes desuden med kvalitetsudvikling i lokale og tværsektorielle udviklingsprojekter. Der er i regi af Sundhedsstyrelsen udviklet nationale indikatorer, som vil indgå i den løbende opfølgning på sundhedsaftalens mål. Opfølgning på indikatorerne indgår i kvalitetsarbejdet. 6 udarbejde en handleplan for fælles og systematisk kvalitetsudvikling, herunder fælles begrebsarbejde og metoder udvikle koncept for måling af borgeroplevet kvalitet gennemføre tværsektorielle audits. Ny viden forskning Ifølge Sundhedslovens skal regionen sikre udviklings- og forskningsarbejde på sundhedsområdet, mens kommunerne skal medvirke til udviklings- og forskningsarbejde. Målet er, at der tværsektorielt opbygges en forsknings- og evalueringskultur i forhold til tværsektorielle indsatser, så der sikres: 5 Aftale om udmøntning af Den nationale handleplan for den ældre medicinske patient samt organisering af fælles forløbskoordinering findes i Værktøjskassen 6 Se indikatorerne her: 7 Sundhedsloven: Side 12

13 kvalitet i tilbuddene til borgerne forsat udvikling at virkningen dokumenteres af de indsatser, der iværksættes at prioriteringerne i det tværsektorielle samarbejde baseres på viden På baggrund af resultaterne fra sundhedsprofilerne afdækkes inden for hvilke områder, der vil være behov for at lave en tværsektoriel forskningsindsats. Forskningsinitiativer med et tværsektorielt fokus kan indgå i udviklingsaftaler. afdække hvordan region og kommuner kan samarbejde om forskning og med forskningsmiljøer på universiteterne, hvordan samarbejdet skal organiseres og finansieres. Patientsikkerhed fra fejl til læring Patientsikkerheden i sektorovergange skal hele tiden forbedres. Kommuner, sygehuse og praksissektor samarbejder om systematisk registrering og analyse af utilsigtede hændelser [1] (uth) i sektorovergange. Analyserne skal give os mulighed for at identificere fejlkilder, mønstre og tendenser, så vi får ny viden, læring og ændret praksis. Læring finder sted på forskellige niveauer: på lokalt niveau hvor uth rapporteres, analyseres og handleplaner for spredning af viden til relevante parter i samarbejdsorganisationen, som på baggrund af dokumentation diskuterer problemstillinger inden for patientsikkerhed på beslutningsniveau ved behandling af generelle problemstillinger og evt. nye tiltag Den koordinerede erfaringsopsamling og formidling af viden skal ske mellem sygehus, praksissektor og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område. Forudsætningen for at forbedre patientsikkerheden i sektorovergange er, at uth rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Arbejdet forudsætter en organisering hos alle parter om patientsikkerhed, som gør det muligt at varetage opgaven med tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. De gennemførte analyser af utilsigtede hændelser giver anledning til at arbejde med særlige indsatser. Den Tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe udarbejder en årlig rapport med status for arbejdet, som behandles i beslutnings- og samarbejdsfora. I [1] Uth defineres ved, at de ikke skyldes borgerens sygdom, er skadevoldende eller kunne have været det, forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært apoteker). Side 13

14 rapporten indgår en handleplan med forslag til særlige, fælles indsatser. Udviklingen inden for udvalgte fokusområder følges og monitoreres. Sikre systematisk indberetning af utilsigtede hændelser i sektorovergange til DPSD mhp. læring Anvende data fra analyser fra utilsigtede hændelser til udvikling af vores praksis, ydelser og samarbejde. Værktøjskassen: Samarbejde om patientsikkerhed i Region Sjælland Tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe - kommissorium Seneste årsrapport og handleplan Kompetencer og relationer arbejde systematisk med tværsektoriel kompetenceudvikling. Arbejdet skal understøtte aftalens vision, strategi og implementering af de konkrete aftaler, herunder forløbstankegangen, forløbskoordinering og fleksibelt samarbejde om bl.a. rehabilitering. Et tæt samarbejde om borgerens forløb forudsætter gode samarbejdsrelationer. Det kræver udveksling af erfaringer og viden, at få sat ansigt på hinanden i sektorerne samt dialog både i form af formaliseret, fælles læring samt etablering af rammer for uformel dialog og sparring. Målgruppen for kompetenceudviklingen kan være frontpersonale på tværs af sektorerne, ledere osv. og faggrupper fra apoteker, privatpraktiserende aktører, speciallæger etc. kan også tænkes ind. Indholdet i kompetenceudviklingen kan fokusere på enkelte diagnoser ift. sundhedsfaglig opdatering, på forløbsfaser som fx rehabilitering, ambulante forløb, palliation eller på emner som kommunikation. Udfordringen i arbejdet med tværsektoriel kompetenceudvikling er at sikre fokus, læring og relevans for de forskellige faggrupper og sektorer ved en klar målgruppeafdækning, formålsbeskrivelse samt et veldefineret pædagogisk grundlag. Læringsformerne skal tilpasses målgrupper, emne og formål. E-learning, tavleundervisning og temadage kan i den rette læringskontekst løfte vidensniveauet for en stor tværfaglig og tværsektoriel gruppe, men integrering af udviklende dialog, vidensudveksling og opnåelse af fælles forståelse kræver møder på lokalt samarbejdsniveau i form af fx netværksetablering, studiebesøg og tværsektorielle audits. Mulighed for dialog og kompetenceudvikling via videokonferencefaciliteter og e-learning skal afdækkes. I alle tværsektorielle udviklingsprojekter skal der tages stilling til perspektiver for læring og videndeling, mulighed for inddragelse af borgere som undervisere, medplan- Side 14

15 læggere eller deltagere samt behov for kompetenceudvikling ift. relevante målgrupper. hente inspiration i andre regioners arbejde med tværsektoriel kompetenceudvikling. arbejde med at udbrede fælles sundhedspædagogisk tilgang til frontpersonale undersøge potentialet i fleksible læringsformer som e-learning og brug af videokonferencefaciliteter for tværsektoriel kompetenceudvikling etablere en pulje til tværsektoriel kompetenceudvikling til afprøvning af aktiviteter inden for en defineret ramme, herunder udarbejdes et teoretisk grundlag med eksempler på læringsformer. Puljen forankres under den tværsektorielle pulje. inddrage borgere og evt. pårørende i tværsektoriel kompetenceudvikling i form af emne, organisatorisk inddragelse og/eller inddragelse af borgere som undervisere. Kommunikation Kommunikation er helt afgørende for et velfungerende samarbejde. Den skal være rettidig, målrettet og driftssikker for, at kommunerne, sygehusene og de praktiserende læger kan fungere i et effektivt samarbejde med velkoordinerede indsatser. Dialogen om dette finder sted i samarbejdsorganisation. Vores samarbejde skal understøttes digitalt. Målet er, at al kommunikation mellem sygehuse og kommuner om borgerens forløb foregår via MedCom-standarder. Digitalisering af arbejdsgange må aldrig være en hindring for personlig kontakt mellem personalet på tværs af sektorerne, hvis sammenhængen eller kvaliteten i borgerforløb afhænger af det. Sundheds-it og digitale arbejdsgange Sammenhæng og kvalitet i sundhedsvæsenet skal understøttes af velfungerende sundheds-it og digitale arbejdsgange. Hurtig adgang til relevante oplysninger og mulighed for at dele data på tværs af sektorer er afgørende for et godt og sikkert forløb for borgeren. Sundheds-it skal samtidig bruges som grundlag for at inddrage borgeren i egen behandling f.eks. i form af tværsektoriel telemedicin, til at følge op på indsatser og pege på, hvor der er behov for forbedringer. Vi betragter digitaliseringsprojekter som et væsentligt element i organisationsudvikling. Digitaliseringsprojekterne handler derfor ikke blot om at etablere en teknisk løsning, men i høj grad om organisatorisk forankring, relevant udbredelse, korrekt og rettidig anvendelse samt om at sikre indholdsmæssig kvalitet i det sundhedsfaglige indhold. I aftaleperioden ønsker vi at sikre implementering og organisatorisk forankring af allerede igangsatte initiativer og prioritere nye, fælles digitaliseringsprojekter. Alle ini- Side 15

16 tiativer understøtter Sundhedsaftalens overordnede målsætninger eller elementer heraf. Ambition og prioritering Vi ønsker at følge den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet Dertil kommer udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering med fokus på KOL-patienter [1] samt understøttelse af eventuelt identificerede udviklingsbehov i regionen. bruge udviklingsressourcerne bedst muligt, og sammenhængen til nationale strategier sikrer, at vi ikke opfinder den dybe tallerken i alle regioner. Målsætningen er ambitiøs. En del af de initiativer der iværksættes som et led i udmøntningen af den nationale strategi vil være rammesættende, mens andre vil fungere som beslutningsgrundlag for fremtidige initiativer. Atter andre er helt konkrete digitaliseringsinitiativer. Nogle digitale løsninger vil understøtte den eksisterende organisation på sundhedsområdet; andre vil forandre den eksisterende organisation på sundhedsområdet grundlæggende. Tilslutning til realisering af initiativer under National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet vil forudsætte prioritering af økonomiske ressourcer herunder også anvendt tid for de medarbejdere, der skal gennemføre initiativerne. Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Den konkrete prioritering og igangsættelse af projekter sker ved beslutning truffet på basis af en regional/kommunal business case, der gør det muligt at foretage en samlet prioritering af indsatser, forventede gevinster og økonomiske konsekvenser ved de foreslåede initiativer. Finansieringsmodeller vil indgå i beslutningsgrundlaget. Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange udpeger en række konkrete initiativer for digitaliseringsindsatsen i regionen og beskriver sammenhængen til nationale strategier. Handleplanen findes i Værktøjskassen og rummer følgende hovedtemaer: 1. Tværsektoriel kommunikation a. Driftssikker kommunikation via MedCom-standarder på både somatik- og psykiatriområdet b. Anvendelse af Sundhed.dk til formidling af tilbud til borgeren 2. Borgerens medicinoplysninger følger borgeren på tværs af sundhedsvæsenet Fuld anvendelse af Fælles Medicin Kort (FMK) på sygehuse, i almen praksis og kommuner 3. Tværsektoriel telemedicin a. Telemedicinsk sårvurdering i anvendelse på samtlige sårambulatorier, i alle kommuner og for alle relevante sårtyper b. Telemedicinsk hjemmemonitorering for borgere med KOL. c. Videokonferenceløsninger og en optimeret brug af disse. [1] TeleCare Nord projekt Side 16

17 4. Borgerens adgang til egne sundhedsoplysninger a. Organisatorisk forankring af anvendelsen af Sundhed.dk til formidling af tilbud til borgeren b. Sundhedsjournal 2.0 Forankring af entydigt ansvar Ansvaret for tekniske implementering, den organisatoriske forankring samt for at sikre varig driftsunderstøttelse af den digitale løsning ligger i projektstyregruppen med projektledelsen som udførende. Ansvar for opfølgning på relevant udbredelse, korrekt og rettidig anvendelse af den digitale løsning samt opfølgning på den faglige kvalitet af det indhold som den digitale løsning formidler ligger i samarbejdsorganisationen for Sundhedsaftalen. Opfølgning på relevant udbredelse og anvendelse af digitale løsninger sker ved monitorering af aftalte målepunkter. Ansvaret for opfølgning på relevant udbredelse og anvendelse (monitorering) og faglig kvalitet i det indhold de digitale løsninger formidler, forankres entydigt i samarbejdsorganisationen, når de digitale løsninger er taget i brug. Ansvar for teknisk og organisatorisk forankring af digitaliseringsprojekter er placeret hos projektstyregruppen. Digitaliseringsprojekterne styres af tværsektorielle projektstyregrupper med henblik på at sikre ejerskab og tæt forankring i organisationerne. Sundhedsplatformen Regionens anskaffelse af ny klinisk it-arbejdsplads - Sundhedsplatformen - rummer muligheder for det tværsektorielle samarbejde, der endnu ikke er fuldt afdækkede. Der skal sikres en sammenhæng til den nye platform, som Regionen vil ibrugtage i løbet af aftaleperioden. indgå i et forpligtende og professionelt samarbejde omkring digitale projekter, herunder sikre at: o Nye digitaliseringsprojekter igangsættes og prioriteres på basis af en business case, der kobler regionale behov med nationale strategier. Værktøjskassen: Handleplan for sundheds-it og digitale arbejdsgange Side 17

18 Økonomi og kapacitet For at sikre såvel sammenhæng for borgeren i sundhedssektoren som en effektiv styring af ressourcerne, samarbejder vi om overgangene mellem sektorerne. Udvikling af analyseværktøjer Alle parter i sundhedsaftalen bidrager med aktivitetsdata og økonomiske data som kan indgå i analyseværktøjer, der understøtter muligheden for at træffe beslutninger med et fælles samfundsøkonomisk perspektiv. udarbejde et forslag til en model for opgørelse af fordele og ulemper ved de fælles projekter. En metode der kan anvendes til at sikre, at de fælles løsninger også understøtter er fælles samfundsøkonomisk perspektiv. Modellen bruges herefter til at udvikle modeller for fælles finansiering. Hensigten med dette arbejde er at sikre at fremme projekter, der samlet set er ressourceeffektive og giver samfundsøkonomisk gevinst. Reference til samarbejde om opgaveoverdragelse i Værktøjskassen Side 18

19 6. Obligatoriske indsatsområder Udvikling og status i samarbejdet De tidligere sundhedsaftaler indeholder beskrivelser af, hvordan vi sikrer god overlevering mellem aktørerne med rammer for, hvordan og hvornår aktørerne skulle kommunikere. Der har fx været særlig fokus på at have aftaler om varsling af udskrivelser. Ligesom aftaler om tilgængelighed i form af telefontid og kommunikationsformer (telefon, fax, mail og andre elektroniske værktøjer) har været bærende elementer for at kunne samarbejde. Ambitionerne for denne 3. generationsaftale rettes mod, hvordan vi i et smidigt samarbejde på tværs af sektorer skal bidrage til at sikre det sammenhængende borgerforløb. Der er behov for mere smidige samarbejdsrelationer, som kan håndtere organisatoriske ændringer i én sektor og de konsekvenser, det kan have for borgerens forløb. Det giver fx ikke mening at have aftaler om flere døgns varsling før udskrivelse, når borgerne i stigende grad indlægges på korttidsafdelinger, hvor målet er, at borgeren skal udredes og behandles inden for et døgn. Tilgangen hviler først og fremmest på initiativer, der understøtter et samarbejde struktureret omkring fagligt indhold i de enkelte forløb, hvor roller og ansvar er tydeliggjort, og hvor der er skabt grundlag for målrettet opfølgning og kvalitetssikring. Der er med andre ord tale om en omfattende ændring i tilgang i forhold til de foregående sundhedsaftaler. Genoptræning og rehabilitering sikre, at borgere med nedsat funktionsevne relateret til somatisk og/eller psykisk sygdom, som har behov for genoptræning og/eller rehabilitering får tilbudt et sammenhængende og velkoordineret forløb af høj, faglig kvalitet. Vi tager udgangspunkt i det rehabiliteringsbegreb der er beskrevet i Hvidbogen om Rehabilitering 8. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. 8 Rehabilitering i Danmark Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet; 2004 Side 19

20 Mål og retning for rehabiliteringsindsatsen opstilles i samarbejde med borgeren, dennes netværk og relevante faglige indsatser fra både region, kommune og almen praksis. Referenceramme og tilgang til borgeren Fælles mål og retning i rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer og forvaltninger forudsætter en fælles afklaring af ressourcer og muligheder. Vi ønsker at anvende WHO s International Classification of Functioning (ICF) som referenceramme i arbejdet med rehabilitering 9. ICF forståelsen retter sig mod en analyse af borgerens hele livssituation, hvor fokus samtidigt er på helbredssituationen, kroppens funktionsevne, borgerens aktivitetsmuligheder og muligheder for at være en deltagende medborger samt faktorer i borgerens omgivelser og personlige relationer. Det mentale helbred indeholdes i kroppens funktioner og anatomi. En analyse med ICF som referenceramme giver klarhed over mulige interventioner både i forhold til behandling, optimering af funktioner og kompensation, og vil rette sig mod interventioner inden for såvel kommunalt som regionalt lovgivningsområde. ICF giver mulighed for at fokusere på patientens samlede fysiske, psykiske og sociale helbredstilstand og hvordan hverdagen kan leves i nutid og fremtid. De mange aktører, der indgår i rehabiliteringsindsatsen får med udgangspunkt i ICF mulighed for at tilrettelægge et sammenhængende og koordineret rehabiliteringsforløb sammen med borgeren og dennes pårørende, hvor de enkelte indsatser kan understøtte hinanden på meningsfuld vis. Vi har en sundhedspædagogisk tilgang til samarbejdet med borgeren. Når tilgangen er sundhedspædagogisk, er udgangspunktet hele borgerens liv ikke kun den eller de sygdomme, som borgeren har. Borgerens egen definition af det gode liv og deres egne livsværdier respekteres. Derved involveres borgere, pårørende og netværk som aktører både i målsætningen for rehabilitering og i beslutningen om, hvilke indsatser, der skal iværksættes. Den sundhedspædagogiske tilgang skal således medvirke til at sikre et fælles afsæt i indsatserne med borgeren, så koordinering og samtidighed understøttes. Samarbejdet mellem fagpersoner, borgere og pårørende er baseret på respekt og anerkendelse. Borgeren er i samarbejdet en ligeværdig partner og dette understøttes af såvel den sundhedspædagogiske tilgang, som recoverytilgangen. I psykiatrien er recovery blevet en naturlig reference i behandlingen, hvor det grundlæggende mål er at den enkelte er i stand til at leve et meningsfyldt liv. Recovery drejer sig ikke om en bestemt teknik, men handler i høj grad om et paradigme, hvor udgangspunktet er at hjælpe mennesket videre i livet ved at fokusere på selvbestemmelse, involvering og håb. 9 ICF: ne/funktionsevne-vurdering-og-icf/ Side 20

21 styrke samarbejdet om fælles målsætninger på tværs af sektorer og forvaltningsområder med udgangspunkt i forløbsbeskrivelser for rehabilitering, genoptræning samt borgerens plan 10 Fig.1 ICF model fra Sundhed.dk Målsætninger Målet for genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen er sammenhængende og effektive genoptrænings- og rehabiliteringsforløb for borgeren. Tilrettelæggelsen af indsatserne skal understøtte borgerens mestringsevne og selvstændighed ved funktionstab eller risiko for funktionstab. Vi skal sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen, hvor det entydige ansvar aftales undervejs også ved skift i koordineringsansvar. Tværsektorielle rehabiliteringsindsatser i form af tidlige og målrettede indsatser skal være med til at forebygge udvikling, eller forværring af kronisk sygdom. Et væsentligt element i indsatsen vil være at understøtte, at tilknytningen til uddannelsessystemet eller arbejdsmarkedet fastholdes. Sygehus, kommune og almen praksis bidrager hver især til udredningen af borgerens funktionsevne, genoptræningsbehov, rehabiliteringsbehov og potentiale. Alle gør 10 Se Værktøjskassen. Side 21

22 denne viden tilgængelig for øvrige relevante aktører så tidligt som muligt med udgangspunkt i de generelle forløbsbeskrivelser 11. Med reformerne på arbejdsmarkedet (kontanthjælp, førtids- og fleksjob samt sygedagpenge) er behovet for en styrket koordinering både mellem forvaltningsområder og mellem sektorer om den helhedsorienterede indsats overfor den enkelte borger øget. Reformerne indebærer nye strukturerede samarbejder mellem kommuner og region. Tilbyde borgere og pårørende undervisning, der har til formål at give redskaber, der øger mulighederne for at skabe et selvstændigt og meningsfyldt liv og medvirker til at forebygge tilbagefald (psykoedukation). Sikre at tilbud om psykoedukation er koordinerede mellem kommuner og region. Følge erfaringerne fra samarbejdet på tværs af forvaltningsområder og sektorer i relation til reformerne på beskæftigelsesområdet for at afklare om principperne herfra kan udbredes til andre områder i det tværsektorielle samarbejde. Særlige målgrupper Vi har særligt fokus på borgere med nedsat funktionsevne, som ikke mestrer eget liv og har behov for støtte til at opnå selvstændigt og meningsfuldt liv. Det gælder følgende målgrupper: Borgere med hjerneskade Borgere med demens Borgere med misbrug og somatisk sygdom Borgere med kronisk sygdom Borgere med multisygdom Borgere med psykiske sygdomme Borgere med dobbeltdiagnoser Samarbejde Væsentlige professionelle aktører inden for genoptræning og rehabilitering er: Region/Sygehuse o Sengeafsnit o Ambulatorier/ psykiatriske klinikker/ distriktspsykiatri o Arbejdsmedicinsk klinik o Sociale tilbud Kommuner o Genoptræningsområdet o Jobcentre 11 Se Værktøjskassen Side 22

23 o Misbrugsområdet o Undervisningsområdet o Børne- og ungeområdet o Socialpsykiatrien o Sociale botilbud Almen praksis/ speciallægepraksis/ psykologer/ praktiserende fysioterapeuter/ kiropraktorer/ fodterapeuter Borgere kan have samtidige rehabiliterings- og/eller genoptræningsforløb på tværs af sektorer og lovgivningsområder. Ansvarsfordelingen mellem sektorer, som beskrevet nedenfor, er defineret af flere forskellige lovgivninger. I samarbejdet om den fælles borger tager vi udgangspunkt i forløbstænkningen og borgerens plan for at skabe sammenhæng på tværs af lovgivningsområder til gavn for borgeren. Sygehusene er ansvarlige for rehabilitering under indlæggelse og den specialiserede genoptræning. Opgaven er karakteriseret ved at kræve medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed og/eller som af patientsikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr og/eller kliniske støttefunktioner. Rehabilitering i sygehusregi og den specialiserede genoptræning retter sig mod sygdom og behandling. Kommunerne er ansvarlige for almen genoptræning og rehabilitering. Derudover har kommunerne ansvaret for rehabiliteringsindsatser efter den sociale lovgivning, lovgivningen på beskæftigelsesområdet og lovgivningen på undervisningsområdet. Den almene genoptræning og rehabilitering retter sig mod hverdagslivet og fremtiden. Almen praksis har en væsentlig rolle ved tidlig opsporing samt identifikation, registrering og opfølgning på borgerens risikofaktorer. Hvis den praktiserende læge vurderer, at borgeren har behov for genoptræning og/eller rehabilitering, henvises patienten til relevant tilbud i sygehusregi eller eventuelle tilbud i kommunalt regi. Henvisningen sker ud fra en individuel vurdering. Herudover har almen praksis mulighed for at varetage konkrete forebyggende interventioner. Civilsamfundet bidrager til rehabiliteringsindsatserne med rammer for Det gode Liv og deltagelsesmuligheder for alle. Genoptræning Samarbejdet om genoptræning er beskrevet i Værktøjskassen. Genoptræningsbehov er en lægelig vurdering og formidles fortsat med genoptræningsplanen Genoptræningsforløbet skal iværksættes senest 7 hverdage efter kommunen/sygehuset har modtaget genoptræningsplanen, med mindre tidligere opstart er aftalt inden udskrivelsen eller senere opstart er angivet i genoptræningsplanen. inddrage hinanden tidligt og løbende i både rehabiliterings- og genoptræningsforløb for at styrke, at samtidige indsatser på tværs af sektorer og forvaltningsområder er koordinerede og ansvaret for forløbet er aftalt og tydeligt placeret. Side 23

24 Vi skal sikre, at rehabilitering og det helhedsorienterede fokus indarbejdes ved revisionen af eksisterende forløbsprogrammer. Understøtte, at de involverede medarbejdere i det tværsektorielle samarbejde anlægger en helhedsbetragtning på borgerens situation og har en fælles terminologi, et fælles billede af funktionsevne, samarbejde, kommunikation og koordination både indenfor og på tværs af sektorer. Afprøve modeller for systematiske, samtidige tværsektorielle udredningsforløb. Afprøve modeller for udbredelse af velfungerende løsninger mellem psykiatri og somatik. Udarbejde forløbsbeskrivelse for rehabilitering på tværs af psykiatri og somatik. Vurdere behovet for udarbejdelse af yderligere forløbsprogrammer for en eller flere grupper af borgere, bl.a. i forbindelse med Sundhedsstyrelsens udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer. Kommunikation Tværfaglig og tværsektoriel kommunikation omkring identificerede rehabiliteringsbehov og iværksatte rehabiliteringsindsatser foregår via flere forskellige kanaler, afhængig af den konkrete borgers situation og de konkrete aktører. Kommunikationen skal sikre, at identificerede rehabiliteringsbehov videregives til relevante parter, ligesom iværksatte, evt. samtidige, rehabiliteringsindsatser koordineres. Systematisk og struktureret kommunikation er et væsentligt udviklingsområde i aftaleperioden. Genoptræningsbehov for både almen og specialiseret genoptræning kommunikeres via den elektroniske genoptræningsplan (MedCom). Udarbejde aftaler for den fælles digitale kommunikation på rehabiliteringsområdet på baggrund af den forestående analyse af muligheder for udbredelsen af MedCom standarder til psykiatrien og dele af det sociale område 12 Kvalitet og monitorering Vi tager udgangspunkt i de nationale indikatorer for monitorering af sundhedsaftalen, lokalt definerede kvalitetsmål og vi vil benytte os af eksisterende registreringer. Der er behov for et øget fokus på valide ensartede data på tværs af sektorer med henblik på at vurdere, hvorvidt målsætningen for genoptrænings- og/eller rehabiliteringsindsatsen nås og med hvilken effekt for borgeren. 12 Se Handleplan for sundheds-it og digitale arbejdsgange i Værktøjskassen. Side 24

25 Genoptræning Kvalitetsmål: Borgere med lægefagligt begrundet behov for genoptræning får en genoptræningsplan Monitorering: Antallet af genoptræningsplaner følges både ved antal registreret i Landspatientregisteret og antal genoptræningsplaner, kommunerne modtager. Siden 2007 har der været en forskel i antallet. Denne forskel har dog været faldende og udviklingen ønskes fulgt for at sikre den positive udvikling. Kvalitetsmål: Opstart af almen genoptræning inden 7 hverdage fra kommunen har modtaget en korrekt udfyldt genoptræningsplan, med mindre andet er aftalt inden udskrivelsen eller senere opstart er angivet i genoptræningsplanen. Monitorering: Ventetid ud over 7 hverdage fra genoptræningsplanen er modtaget, til genoptræningen er opstartet medmindre andet er aftalt for genoptræningsforløbet. Indtil det er muligt at trække valide tal, der viser den tid, der går fra kommunen modtager genoptræningsplanen (og dermed kan opstarte genoptræningen) til genoptræningen opstartes, redegør kommunerne hvert halve år for ventetid ud over 7 hverdage fra genoptræningsplanen er modtaget, til genoptræningen er opstartet medmindre andet er aftalt for genoptræningsforløbet. Redegørelsen kan ske ved systematisk dataopsamling f.eks. i elektronisk journalsystem eller ved gennemsyn af et repræsentativt antal forløb (auditmetode). Kvalitetsmål: Opstart af specialiseret genoptræning inden 7 hverdage fra genoptræningsplanen er udarbejdet, med mindre andet er angivet i genoptræningsplanen. Monitorering: Ventetid udover 7 hverdage fra genoptræningsplanen er udarbejdet, med mindre andet er indikeret. Opgøres ved træk i databasesystem. Rehabilitering Kvalitetsmål: Sygehuset vurderer rehabiliteringsbehov og ved behov tilbyde en rehabiliteringsindsats ifølge den danske kvalitetsmodel (DDKM). Sygehuset igangsætter rehabilitering i forhold til sygdom og behandling eller identificerer rehabiliteringsbehov i forhold til hverdagslivet og fremtiden. Indikator på sygehusidentificeret rehabilitering i kommunalt regi er, at den hændelse, der har ført til indlæggelse eller en hændelse under indlæggelsen, gør det nødvendigt med en rehabiliteringsindsats i forhold til hverdagslivet og fremtiden. Sygehuset formidler igangsat rehabilitering og/eller identificeret rehabiliteringsbehov til kommunen for at understøtte sammenhæng i rehabiliteringsforløbet. Rehabiliteringsbehov og rehabiliteringsindsatser formidles, hvor det er relevant, ligeledes til egen læge i epikrisen. Side 25

26 Monitorering Sygehuset koder for rehabiliteringsindsats og/eller identifikation af rehabiliteringsbehov i forhold til hverdagsliv og fremtid. Det følges om indikatorerne for rehabilitering er opfyldt for borgere. Dette kan f.eks. ske ved audit kommune Udvikle samarbejdet omkring fælles monitorering af rehabiliteringsområdet, herunder monitorering af kvalitet i indsatsen med udgangspunkt i den borgeroplevede kvalitet og, hvor det er muligt, sundhedseffekter. Afdække mulighederne for at udvikle fælles metoder for stratificering til rehabiliteringsindsatser. Styrke forskningen og evidensen på genoptrænings- rehabiliteringsområdet gennem etablering af et ph.d. forløb med fokus på tværsektoriel rehabilitering Følge borgeres oplevelser ved overgange mellem sektorer via LUP og LUP Psykiatri. Region Sjælland sundhedsaftale for genoptræning og rehabilitering udarbejdes sideløbende med arbejdet med en revision af bekendtgørelse om genoptræningsplaner og vejledning om træning. Dette arbejde indarbejdes løbende. Værktøjskassen: Samarbejde om genoptræning Snitfladekatalog for samarbejdet på genoptræningsområdet (under udarbejdelse) Hjælpemidler og behandlingsredskaber For at sikre, at borgeren får de rette behandlingsredskaber og hjælpemidler, skal det i forbindelse med udskrivning aftales, hvilke remedier der er nødvendige for borgerens videre behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering, herunder ansvar og tidspunkt for udlevering 13. For at understøtte samarbejdet om hjælpemidler og behandlingsredskaber, vedligeholdes Afklaringskataloget, som er parternes lokale værktøj i fortolkningen af Afgrænsningscirkulæret, løbende (værktøjskasse). I samarbejdet skal der lægges vægt på borgere med særlige behov. Det kan f.eks. være patienter med hurtigt fremadskridende eller svære kroniske lidelser og børn, som har sygdom eller handicaps. 13 Se forløbsbeskrivelse i værktøjskassen for stationært og ambulant forløb Side 26

27 Der skal gives information til borgeren om, hvilken service der kan forventes, herunder om der er egenbetaling samt regler for tilbagelevering af behandlingsredskaber og hjælpemidler. Samarbejde De overordnede principper for arbejdsdeling mellem region og kommuner vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler er følgende: Regionen har ansvar for: Hjælpemidler til brug i en midlertidig periode. Apparatur og behandlingsredskaber, som led i behandlingen. Kommunerne har ansvaret for: Hjælpemidler til varigt brug Boligindretninger ved varigt behov Nødvendige arbejdsredskaber i hjemmet til brug for kommunalt ansatte og deres arbejdsmiljø. Borgeren er i visse situationer selv ansvarlig for at anskaffe hjælpemidler, apparatur og behandlingsredskaber. Se desuden værktøjskassen. I Afklaringsskemaet 14 gives en oversigt over arbejdsdelingen mellem region, kommune og egen læge/speciallæge. Skemaet beskriver, hvem der har ansvar for at vurdere og levere hjælpemidler, og behandlingsredskaber/ apparatur - og om borgeren selv skal afholde udgiften. I forløbsbeskrivelsen for stationært og ambulant behandlingsforløb er beskrevet den dialog og de rammer, som er aftalt mellem kommuner, sygehus og almen praksis i samarbejdet omkring og formidlingen af behandlingsredskaber og hjælpemidler. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Med baggrund i Kræftplan III og det nationale forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft har vi udarbejdet en fælles implementeringsplan for forløbsprogrammet. Målet med planen er, at den enkelte borger og dennes netværk oplever sammenhæng og kvalitet i sundhedsydelser og tilbud. Herudover skal planen sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt foregår på kræftområdet, herunder kræftpakkerne. Der er udarbejdet et fælles skema til behovsvurdering, som bruges i dialog og samarbejde med borgeren og evt. pårørende med henblik på systematisk identifikation af mulige rehabiliterings- og palliationsbehov. Hvis der skal iværksættes indsatser, udarbejdes i samarbejde med borgeren og evt. pårørende en fælles plan for borgerens videre forløb med afsæt i den foretagne behovsvurdering. 14 Findes i Værktøjskassen, suppleret med en uddybende præcisering. Side 27

28 Forløbsprogrammet implementeres i aftaleperioden i kommuner, almen praksis og på sygehuse. Almen praksis skal bidrage til, at kræftpatienter er hurtigt udredt og behandlet i henhold til pakkeforløbene. Værktøjskassen: Implementeringsplan Skema til behovsvurdering Vejledning til behovsvurdering Den palliative indsats Palliation omhandler den professionelle indsats for at forebygge og lindre lidelse for mennesker ramt af livstruende sygdom (fx lungesygdom, hjertesvigt, kræft, kronisk nyresygdom og neurologisk sygdom). Formålet med den palliative indsats er jf. Verdenssundhedsorganisationens (WHO s) definition: at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. (2002) 15 Palliativ indsats tilrettelægges ud fra borgerens behov med udgangspunkt i, at indsatsen også omfatter pårørende. Den tidlige palliative indsats er ofte en del af anden behandling. For borgere, der bliver helbredt, afsluttes den palliative indsats på dette tidspunkt. For borgere, der ikke bliver helbredt, kan der opstå flere og nye palliative behov, som der er brug for en palliativ indsats overfor. Palliation kan altså dels være en del af en behandling, dels betragtes som en rehabiliterende indsats over for mennesker med livstruende sygdom. Behovet for palliativ omsorg kan variere meget - i den enkelte borgers forløb og fra borger til borger. Den palliative indsats inddeles i tre faser 16 : Tidlig palliativ fase (kan vare år). Patienten er i målrettet livsforlængende og evt. helbredende behandling. Indsatsen sker tidligt i forløbet og som regel som led i den almindelige behandling, omsorg og pleje af patienten og de pårørende. Sen palliativ fase (varer måneder, hvor helbredende behandling er ophørt). Behandlingen går fra helbredelse eller behandling til lindrende karakter. Terminal fase (varer dage til uger, hvor patienten i den sidste tid er døende). Målet vil være en så god livsafslutning som muligt for både patient og pårørende. Efter patientens død består evt. palliativ indsats i støtte til de efterladte. Med Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2011 inddeles den palliative indsats i hhv. basal og specialiseret indsats. Den basale indsats varetages af den del af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som hovedopgave f.eks. almen praksis, kommuner og sygehusafdelinger. Den specialiserede indsats varetages af de dele af sundhedsvæ- 15 SST s Anbefalinger for den palliative indsats (2011), s SST s Forløbsprogram for rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft Side 28

29 senet, der har palliation som hovedopgave f.eks. palliative team, sygehusenes palliative afdelinger og hospice. Den palliative indsats involverer aktører på tværs af sektorerne, så også på dette område er der behov for et tæt og velkoordineret samarbejde med udgangspunkt i den enkelte borgers situation. Kommunikation og samarbejde er beskrevet i forløbsbeskrivelsen for stationært forløb 17. Implementere forløbsbeskrivelsen for stationært forløb højne kompetenceniveauet blandt personale med varetagelse af opgaver inden for den palliative indsats, med særlig fokus på at løfte det basale niveau, og styrke adgangen til støtte fra specialiseret niveau. Afprøve et fælles, webbaseret screeningsværktøj til systematisk behovsvurdering ved alle sektorovergange. 17 Findes I Værktøjskassen. Side 29

30 Behandling og pleje Smidigt og velkoordineret samarbejde Behandling og pleje er en del af den samlede indsats, der via den politiske strategi skal føre os frem mod den politiske vision Fælles om bedre sundhed. Strategiens dimensioner Mere sundhed til flere, Borgeren som partner, én borger - én plan og Et integreret og borgernært sundhedsvæsen adresseres i de følgende afsnit under fire hovedmålsætninger, der håndterer konkrete udfordringer eller udviklingsinitiativer i samarbejdet. Styrkelse af borgerens mestringsevne Borgeren som partner Som det også fremgår af afsnittene om Genoptræning og rehabilitering og Forebyggelse vil vi udvikle bedre rammer og større fælles faglighed om en rehabiliterende tilgang til opgavevaretagelsen på tværs af somatik og psykiatri. En tilgang, hvor vi bedst muligt sikrer borgerens mulighed for at tage ansvar som partner i eget forløb Borgerens forudsætninger for at indgå aktivt i eget forløb er baseret på, at nødvendig viden for at kunne træffe beslutninger er til stede i en form, der kan forstås. Dette stiller krav til alle aktører i et forløb om at kommunikere ud fra modtagerens forudsætninger. : arbejde med at udbrede fælles sundhedspædagogisk tilgang til frontpersonale designe formidlingsveje og måder at inddrage borgerne samt kvalificere og udvikle informationsmateriale, der skal understøtte borgerens beslutningsmuligheder, i samarbejde med borgerne Kobling af rigtig patient, rigtig aktør, rigtigt forløb For at sikre borgeren det optimale forløb i samarbejdet med sundhedsvæsenets aktører er det nødvendigt at sikre overblik over det samlede forløb og sikre, at det rette hold af aktører sættes fra start. Samarbejdet med og om borgeren i forbindelse med et behandlings- og plejeforløb starter ved første behandlingskontakt. Det vil sige, når mere end én sundhedsfaglig og eller socialfaglig aktør (kommune, praktiserende læge, sygehus) er involveret i forløbet. Det skal ske ved, at kommune og praktiserende læge begynder forberedelsen til at modtage borgeren efter udskrivelse allerede i begyndelsen af borgerens indlæggelse. Det kræver, at sygehusene ved indlæggelsen skaber de første kontakter til både kommune og praktiserende læge med de relevante informationer, der er nødvendige for at kunne forberede en god modtagelse af borgeren efter udskrivelse, og for at sikre flow i forløbet både før, under og efter indlæggelse. For fagligt at understøtte forløbstanken, udarbejdes der en række forskellige forløbsbeskrivelser. Forløbsbeskrivelserne beskriver samarbejdet om borgerens forløb, og hvordan den enkelte aktør på ethvert givet tidspunkt skal involvere og kommunikere med en anden aktør. Samtidig giver forløbsbeskrivelserne den enkelte aktør mulighed Side 30

31 for at overskue det samlede forløb og dermed forudse næste skridt. Dette skal bidrage til en øget dynamik i forløbet, hvor aktører byder ind samtidigt og på skift - hele tiden med det for øje at sikre flow i det samlede forløb. Borgerens plan Forløbsbeskrivelsen tilpasset den konkrete patient udgør det samlede overblik og planen for forløbet Borgerens plan. Borgerens plan udformes som en samlet oversigt over fælles overordnede mål, aftaler og kontakter, der sikrer borgeren overblik over eget forløb. Borgerens plan følger borgeren og opdateres løbende. Forløbsbeskrivelser for forløb og grupper Forløbsbeskrivelserne udarbejdes med udgangspunkt i forskellige typer af forløb på tværs af sektorer. Dels for generelle forløb dels for forløb for specifikke patientgrupper. Kendetegnende for forløbene for de specifikke patientgrupper er, at kommunikationen mellem sektorerne adskiller sig fra den etablerede kommunikation via Med- Com, og der er derfor behov for at aftale eller udvikle specifikke kommunikations- og samarbejdsaftaler for disse patientgrupper. Samarbejdet om de psykiatriske patienter er kun i begrænset omfang dækket af Med- Com-løsninger, og har derfor en særlig opmærksomhed i udviklingen af forløbsbeskrivelser. I afsnittet om Sundheds-it og digitale arbejdsgange er den fælles strategi for udvikling af nye kommunikationstiltag baseret på MedCom-standarder præciseret. Kommunikation med ikke sundhedsfaglige, der bidrager i borgerens forløb skal sikres. Her påhviler der henholdsvis kommune, sygehus og praktiserende læge et særligt ansvar for at være opmærksomme og tilgængelige for samarbejde med disse aktører (skolelærere, politi mv.) samarbejde med udgangspunkt i forløbsbeskrivelser for: Stationære forløb (somatik og psykiatri) Dækker alle stationære forløb uanset indlæggelsens varighed, medmindre der er udarbejdet en specifik forløbsbeskrivelse se nedenfor. Ambulante forløb (under udarbejdelse) Akut ambulante forløb - skadestue Patienter med flere samtidige forløb (udarbejdes på workshop medio 2014) Patienter fra børne- og ungdomspsykiatrien (under udarbejdelse) Tæt samarbejde mellem Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) i kommunen, den praktiserende læge og børne- ungdomspsykiatrien. Behov for specifik beskrivelse af henvisningspraksis, herunder rådgivning til kommunen og den praktiserende læge. Patienter med dobbeltdiagnose (psykiatrisk lidelse og misbrug) (under udarbejdelse) Tæt samarbejde mellem psykiatrien, socialpsykiatrien, kommunale misbrugscentre og den praktiserende læge. Patienter med misbrug (under udarbejdelse) Side 31

32 Forløb for gravide og nyfødte Tæt samarbejde mellem den praktiserende læge, fødeafdeling og jordemoder samt den kommunale sundhedspleje. Patienter, der ikke kan tage vare på eget liv (udarbejdes på workshop medio 2014) Behov for mere koordinering og styring af forløb. Patientgruppen kan ikke på samme vis som andre patientgrupper inddrages som partner, der tager ansvar i eget forløb. Ansvaret for implementering og opfølgning på forløbsbeskrivelser forankres i de lokale samarbejdsfora, der som del heraf sikrer: at aftaler om varsler erstattes af de nye aftaler om forløbsbeskrivelser Med afsæt i forløbsbeskrivelserne åbnes der nye muligheder for, at de relevante samarbejdsfora kan følge op på kvaliteten af de forskellige forløb, bidrage til udvikling af nye forløb og afdække, hvor og hvornår der er behov for nye fælles udviklingstiltag, fx fælles skolebænk på tværs af sektorerne. udvikle et værktøj til Borgerens plan, der indeholder fælles mål og aftaler gennemføre tværsektorielle audits på konkrete borgerforløb. Dette gøres med afsæt i forløbsbeskrivelserne med henblik på at følge kvaliteten af vores samarbejde og tilpasse forløbsbeskrivelserne ved behov evaluere forløbsbeskrivelserne minimum 1 gang årligt Sikre tidlig opsporing og tidlig, rette indsats Forløbsbeskrivelserne bidrager til at skabe overblik over det samlede forløb og skærper dermed opmærksomhed på at sikre tidlig opsporing og tidlig rette indsats. Forudsætningen for tidlig opsporing og indsats er, at borgerne er kendte, der hvor der er behov for, at de er kendte blandt relevante aktører. For at dette kan ske, er det vigtigt, at der er klarhed over kommunikationsvejene i de interne samarbejdsrelationer inden for de enkelte sektorer såvel som mellem sektorerne. Både i sygehus- og kommuneregi er der behov for at forbedre den interne kommunikation. Baggrunden for dette behov er dog forskellig fra sygehus til kommune, og der er derfor også behov for forskellige løsninger. På sygehusene sker der en højere grad af specialisering og dermed risiko for at oplysninger kan gå tabt i mellem afdelinger og sygehuse, eller at patientforløbet ikke planlægges hensigtsmæssigt på tværs af specialer. Der er derfor behov for kommunikation og koordinering på tværs af enheder og specialer. Dette behov imødekommes via forløbsbeskrivelsen for flere samtidige forløb. Kommunerne er kendetegnet ved forskellige myndighedsområder, fx socialområdet, sundhedsområdet og arbejdsmarkedsområdet, der ofte skal arbejde sammen om den samme borger. Her kan det være en barriere for koordineringen af et borgerforløb, at der er tvivl om reglerne for kommunikation og udveksling af oplysninger om borgere Side 32

33 på tværs af myndighedsområder. Der er derfor behov for at få tydeliggjort, at der gerne må udveksles oplysninger, blot borgerens tilladelse er indhentet. Den kommunale enhed sikrer, at informationer, der er relevante for at skabe flow i borgerens forløb deles med relevante aktører også på tværs af forvaltningsområder, når det er relevant. Den praktiserende læge er ofte første sundhedsfaglige kontakt i et forløb og som sådan ansvarlig for at sikre henvisning til og koordinering med rette aktører for at starte og sikre flow i borgerens forløb. Den praktiserende læge skal have mulighed for at sikre tidlig udredning og som en del af dette, adgang til blodprøvetagning og anden diagnostik mv. Et eksempel herpå er projektet omhandlende shared care i psykiatrien. Her har Psykiatrien 18 indgået en aftale med udvalgte læger i almen praksis om - indtil videre i en 2-årig projektperiode - at styrke samarbejdet mellem Psykiatrien og almen praksis om patienter med en ikke-psykotisk lidelse, dvs. primært personer med depression, angst og visse funktionelle lidelser. Aftalen har som formål at øge behandlingskvaliteten ved at regionalpsykiatrien bibringer den praktiserende læge viden og kompetencer inden for den nævnte patientkreds gennem undervisning, supervision og rådgivning. For at sikre flow er det en forudsætning, at de enkelte aktører i forløbet er tilgængelige for samarbejdet. Dette gælder, når der behov for kommunikation i borgerens forløb i forbindelse med, at opgaver og ansvar gives videre, såvel som i sammenhænge, hvor aktører har behov for faglig sparring med aktør i anden sektor med det formål at kunne løfte en opgave i samarbejdet. Forudsætningen for tilgængelighed for kommunikation og kontakt i samarbejdet er, at der er en tydelig vej for kontakt og kommunikation. etablere og synliggøre ad hvilke kanaler praktiserende læger, kommunale medarbejdere og sygehuspersonale kontakter hinanden for faglig sparring indgå aftaler om, hvordan faglig sparring foregår sikre, at oplysninger på sundhed.dk vedrørende kommunikation - herunder henvisningspraksis - og samarbejde i forbindelse med borgerens forløb er kendte, tilgængelige og opdaterede udbrede metoder til tidlig opsporing eks. TOP 19 undersøge mulighed for et udviklingsprojekt om tidlig udredning i almen praksis, herunder blodprøvetagning og andre undersøgelser, enten ved udekørende sygehuslaboratorier eller ved at praksis påtager sig opgaven. Et sammenhængende sundhedsvæsen 24-7 Forløbsbeskrivelserne tilpasses den enkelte borgers situation. Det betyder, at vi i mødet med borgeren forholder os til det samlede forløb og sikrer, at de rigtige aktører er samlet og bidrager fra start. En differentieret tilgang til, hvad der skal ske i forløbet, understøttes af en differentieret tilgang til, hvornår der skal kommunikeres i forløbet 18 Ved Afdeling for Specialfunktioner 19 Tidlig opsporing af psykose Side 33

34 med henblik på at sikre flow og sammenhæng. En differentieret tilgang, der baseres på rettidighed og nødvendighed. Nødvendigheden relaterer sig til borgerens samlede situation, det vil sige sygdom, sociale faktorer mv., og må vurderes i forhold til det konkrete forløb. Nødvendighed kan handle om med hvilket tempo -rettidighed, der skal kommunikeres for at sikre handling i relation til borgerens forløb for at undgå, der opstår en kritisk situation. I tidligere sundhedsaftaler er kommunikationen beskrevet ens uanset forløb eksempelvis skal alle borgere have en udskrivningsrapport samme dag som udskrivelsen og en epikrise inden for tre hverdage. I visse situationer vil der være behov for hurtigere kontakt, i andre situationer er udskrivningsrapport og epikrise mindre nødvendige, når der har været en løbende kommunikation via plejeforløbsplaner mv. Rettidighed og nødvendighed kræver faglig stillingtagen i det enkelte forløb og erstatter tidligere aftaler om tidsfrister og varslingsbestemmelser. Herudover er kravene til nødvendig kommunikation tydelighed og præcision. Nødvendighed har betydning for, hvordan samarbejdet skal konstrueres, og hvordan kommunikationen forløber. For at sikre rettidig og nødvendig kommunikation skal nødvendighed vurderes på baggrund af et fælles værktøj. Forudsætningen for udviklingen af et fælles værktøj er et stadigt arbejde med fælles begreber og forståelse af disse. udvikle fælles værktøj til vurdering af nødvendig kommunikation mellem aktørerne udvikle fælles værktøj til vurdering af borgernes funktionsniveau (nødvendighed) evaluere og udvikle grundlaget for Den gode henvisning og Den gode epikrise som basis for kommunikation mellem sygehuslæge og praktiserende læge fortsat arbejde med udvikling af fælles begrebsapparater i tværsektorielle fora. Opgaveoverdragelse og delegation Vi ønsker, at opgaver overdrages planlagt og styret mellem parterne. Samarbejdet om opgaveoverdragelse og delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed er beskrevet i Værktøjskassen. Borgere med behov for ledsagelse Den enkelte borger kan på et tidspunkt i sit liv komme i en situation, hvor han/hun ikke er i stand til at tage vare på sig selv eller sin situation. Det gør sig bl.a. gældende for nogle borgere, der bor på et botilbud ( 108) og her får den nødvendige støtte til at klare hverdagen. Et andet eksempel er borgeren, der klarer tilværelsen med hjælp fra en personlig hjælper. For disse grupper er skiftet fra hjem til indlæggelse eller anden behandling et skift, der kan være vanskeligt at klare uden en ekstra hjælp. Der er Side 34

35 derfor indgået en aftale om pædagogisk bistand fra 108-tilbud som følge i de nævnte situationer 20. For borgere med personlig hjælper aftales det, at hjælperen følger borgeren under indlæggelse eller anden behandling, og at denne aftale tilpasses i takt med at området udvikles 21. Medicinhåndtering Intentionen om det sammenhængende sundhedsvæsen 24-7 understøttes af Det Fælles Medicinkort (FMK). FMK sikrer, at borgeren og andre aktører til hver en tid har overblik over den rigtige medicin til den rigtige patient. Forudsætningen, for at dette kan ske er, at den til hver en tid behandlingsansvarlige læge er garant for, at patientens samlede medicin er korrekt afstemt, og at alle relevante aktører kender og anvender FMK i deres daglige arbejde. udrulle FMK i alle sektorer uddanne alt relevant personale i anvendelse af FMK benytte FMK som værktøj i dialogen med borgeren om egen medicin Forebyggelse Kommunerne, Regionen og almen praksis er i fællesskab ansvarlige for den patientrettede forebyggelse. Denne aftale omhandler i særlig grad vores indsats for borgere under udredning eller med diagnosticeret sygdom og vores samarbejde om at skabe sammenhængende forløb. Trekanten i figuren viser feltet for aftalen. Patientrettet forebyggelse sigter på at undgå, at borgerens sygdom udvikler sig yderligere og på at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Nøgleordet er tidlig indsats. Alle borgere med behov herfor skal tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats af høj kvalitet, som sætter den enkelte borger i stand til bedst mulig at tage vare på sig selv. Borgerne skal opleve, at deres behov og motivation vurderes individuelt og under hensyntagen til deres livssituation og muligheder. Indsatsen skal ses i tæt sammenhæng med indsatsområderne Behandling og pleje og Genoptræning og rehabilitering og derfor bidrage til at optimere det samlede forløb for borgeren. Rettidig kommunikation på tværs af sektorerne er som følge deraf et væsentligt element i forebyggelsesindsatsen såvel som på andre områder. Indsatsen relaterer sig derfor til alle tre dimensioner i aftalens strategi: Mere sundhed til 20 Aftaleark findes i Værktøjskassen 21 Der pågår aktuel ministeriel afdækning af området. Side 35

Målrettet og integreret sundhed på tværs

Målrettet og integreret sundhed på tværs Vision Målrettet og integreret sundhed på tværs Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om

Læs mere

Dato: 11. august 2014. Forord

Dato: 11. august 2014. Forord Dato: 11. august 2014 Forord Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. Vi kan forudse et stigende behov for sundhedsydelser med blandt andet flere ældre

Læs mere

Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling

Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Behandling af sundhedsstyrelsens svarbrev - Oversigt over opmærksomhedspunkter og dertil tilknyttet handling Opmærksomhedspunkt Overordnet Forebyggelse (organisatorisk placering) Nedsat udviklingsgrupper

Læs mere

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED. Fælles om bedre. sundhed. Sundhedsaftale 2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED. Fælles om bedre. sundhed. Sundhedsaftale 2015-18 Fælles om bedre sundhed Sundhedsaftale 2015-18 UDGIVET AF Region Sjælland og KKR. TEKST ut fugias exerum eiumque eium fuga. 2 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND Forord

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Forord. Vi håber, at borgerne i Region Sjælland får glæde af aftalen. På Sundhedskoordinationsudvalgets vegne

Forord. Vi håber, at borgerne i Region Sjælland får glæde af aftalen. På Sundhedskoordinationsudvalgets vegne Dato: 30.oktober 2014 Forord Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. Vi kan forudse et stigende behov for sundhedsydelser med blandt andet flere ældre

Læs mere

Monitorering af nationale indikatorer, pejlemærker og indsatser

Monitorering af nationale indikatorer, pejlemærker og indsatser Monitorering af nationale indikatorer, pejlemærker og indsatser Sundhedsaftalen -2018 Monitorering af de nationale indikatorer De nationale indikatorer er udviklet af Statens Serum Institut og Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Dato: 11. august Forord

Dato: 11. august Forord Dato: 11. august 2014 Forord Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. Vi kan forudse et stigende behov for sundhedsydelser med blandt andet flere ældre

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum

Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen 2010-2014 Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Overordnede mål. Borgerne oplever sammenhæng og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet. Borgeren som partner. Mere sundhed til flere.

Overordnede mål. Borgerne oplever sammenhæng og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet. Borgeren som partner. Mere sundhed til flere. undhedsaftalen -2018: fordelt på mål Overordnede mål Flere gode og sunde leveår til borgerne i Region jælland Borgerne oplever sammenhæng og kvalitet i mødet med et sundhed for de samme penge Igangsætte

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Sjælland og kommunerne

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Sjælland og kommunerne Til Regionsrådet i Region Sjælland Kommunalbestyrelserne i Faxe Kommune, Greve Kommune, Guldborgsund Kommune, Holbæk Kommune, Kalundborg Kommune, Køge Kommune, Lejre Kommune, Lolland Kommune, Næstved Kommune,

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner

Læs mere

Forord. En lang række mennesker har bidraget til at udarbejde sundhedsaftalen. Og vi håber, at endnu flere borgere i Region Sjælland får glæde af den.

Forord. En lang række mennesker har bidraget til at udarbejde sundhedsaftalen. Og vi håber, at endnu flere borgere i Region Sjælland får glæde af den. Dato: 21. juli 2014 Forord Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. Vi kan forudse et stigende behov for sundhedsydelser med bl.a. flere ældre borgere,

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere

2015 Økonomi/ressourcetræk for 2015 Økonomi/ressourcetræk for 2016

2015 Økonomi/ressourcetræk for 2015 Økonomi/ressourcetræk for 2016 IMPLEMENTERINGSPLAN for Sundhedsaftalen for 2015-2018 Farvekode: Borgeren som aktiv samarbejdspart Farvekode: Nye og bedre samarbejdsformer Farvekode: Lighed i sundhed Farvekode: Sammenhæng og kvalitet

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Dato 23-02-2018 Sagsnr. 4-1010-336/1 PLAN plan@sst.dk Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 1 Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er fastlagt i

Læs mere

Forslag til ændringer til SA på baggrund af høringssvar

Forslag til ændringer til SA på baggrund af høringssvar 19.03.2019 Forslag til ændringer til SA på baggrund af høringssvar S. 5 afsnit 1 Visioner PÅ BORGERENS PRÆMISSER Vi arbejder ud fra en værdi om, at vi sætter borgeren først. Det betyder, at vi inddrager

Læs mere

Den nye sundhedsaftale

Den nye sundhedsaftale Den nye sundhedsaftale 2015 2018 www.sundhedsaftalen.rm.dk Hvad er sundhedsaftalen? En politisk aftale ml region og kommuner (myndigheder) Udarbejdes for hver valgperiode Sundhedsloven 205 Fastsætter rammer

Læs mere

Bilag 1: Oversigt over eksisterende samarbejdsaftaler

Bilag 1: Oversigt over eksisterende samarbejdsaftaler Bilag 1: Oversigt over eksisterende samarbejdsaftaler Forebyggelse Samarbejdsaftale om arbejdsdeling - Forebyggelsesområdet Samarbejdsaftale vedr. udsatte gravide Samarbejdsaftale om forældreuddannelse*

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Sundhedsaftale

Sundhedsaftale Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 555 Offentligt Region Hovedstaden Indsæt af obje 1. Højre vælg G 2. Sæt tegneh 3. Vælg Sundhedsaftale 2015-2018 Navn enuen idefod r Navn er står ivelse

Læs mere

Dato: 11. august 2014. Forord

Dato: 11. august 2014. Forord Dato: 11. august 2014 Forord Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. Vi kan forudse et stigende behov for sundhedsydelser med blandt andet flere ældre

Læs mere

Rammerne for udvikling af Sundhedsaftalen. v/ Kontorchef, Alice Morsbøl og kontorchef, Charlotte Larsen

Rammerne for udvikling af Sundhedsaftalen. v/ Kontorchef, Alice Morsbøl og kontorchef, Charlotte Larsen Rammerne for udvikling af Sundhedsaftalen v/ Kontorchef, Alice Morsbøl og kontorchef, Charlotte Larsen Overordnede grundvilkår, bekendtgørelse og vejledning Én sundhedsaftale pr. region Udgangspunkt i

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler VEJ nr 9406 af 04/06/2018 (Gældende) Udskriftsdato: 18. juni 2018 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Sundheds- og Ældremin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 4-1010-336/1 Senere ændringer

Læs mere

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og kommunerne

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og kommunerne Til Regionsrådet i Region Syddanmark Kommunalbestyrelserne i Assens Kommune, Billund Kommune, Esbjerg Kommune, Fanø Kommune, Fredericia Kommune, Faaborg-Midtfyn Kommune, Haderslev Kommune, Kerteminde Kommune,

Læs mere

Hvor er vi på vej hen i Rehabilitering?

Hvor er vi på vej hen i Rehabilitering? Hvor er vi på vej hen i Rehabilitering? Tre bud på den aktuelle kurs www.regionmidtjylland.dk Hvor er vi på vej hen i rehabilitering? Regionalt perspektiv som leder af Fysio- og ergoterapiafdelingen på

Læs mere

Sammendrag af afrapportering fra udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

Sammendrag af afrapportering fra udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Returadresse Sundhed og Omsorg Administration Rødkløvervej 4, 6950 Ringkøbing Sagsbehandler Kirsten Bjerg Direkte telefon 99741243 E-post kirsten.bjerg@rksk.dk Dato 2. august 2017 Sagsnummer 17-024562

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober 2011 Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Krav til sundhedsaftaler Der skal som minimum indgås sundhedsaftaler vedr.: Indlæggelse og udskrivningsforløb Genoptræning Behandlingsredskaber

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Godkendelse af Sundhedsaftalen

Godkendelse af Sundhedsaftalen Punkt 10. Godkendelse af Sundhedsaftalen 2015-2018 2014-40284 Forvaltningerne indstiller, at Familie- og Socialudvalget, Beskæftigelsesudvalget, Ældre- og Handicapudvalget og Sundheds- og Kulturudvalget

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE

SUNDHEDSAFTALE Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015. Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 1. Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er fastlagt i sundhedslovens 203-205 samt i Bekendtgørelse nr. 1569

Læs mere

1. Vision. Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1. Vision. Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Resumé af udkast til sundhedsaftalen 2015 2018 1 1. Vision Sundhedskoordinationsudvalget har udformet en vision med tre hovedmål. Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde

Læs mere

Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Dato 09-11-2017 NCHO/NIVG/ELSD Sagsnr. 4-1010-336/1 Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Dette oplæg danner baggrund for arbejdsgruppens drøftelser på 2. workshop

Læs mere

Sundhedsaftalen

Sundhedsaftalen Punkt 2. Sundhedsaftalen 2015-2018 2014-40284 Sundheds- og Kulturudvalget, Ældre- og Handicapudvalget, Familie- og Socialudvalget og Beskæftigelsesudvalget indstiller, at byrådet godkender Sundhedsaftalen

Læs mere

CENTRALE INDSATSER PÅ GENOP- TRÆNINGS- OG REHABILITE- RINGSOMRÅDET

CENTRALE INDSATSER PÅ GENOP- TRÆNINGS- OG REHABILITE- RINGSOMRÅDET 20-05-2015 CENTRALE INDSATSER PÅ GENOP- TRÆNINGS- OG REHABILITE- RINGSOMRÅDET Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om genoptrænings- og rehabiliteringsområdet den 4. juni 2015

Læs mere

Strategi for Telepsykiatrisk Center ( )

Strategi for Telepsykiatrisk Center ( ) Område: Psykiatrien i Region Syddanmark Afdeling: Telepsykiatrisk center Dato: 30. september 2014 Strategi for Telepsykiatrisk Center (2014-2015) 1. Etablering af Telepsykiatrisk Center Telepsykiatri og

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Dato 9. december 2013 Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Udkast til referencegruppen med indarbejdede kommentarer fra høringen 1 Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg

Læs mere

Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen

Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen 2015-2018 Politisk pejlemærke 1: Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet Politisk mål: Borgeren skal have det sundhedstilbud, der er behov for, til tiden og

Læs mere

Udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende principper for samarbejde i sundhedsaftalen

Udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende principper for samarbejde i sundhedsaftalen Udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende principper for samarbejde i sundhedsaftalen 2019-2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen i balance Alle borgere har krav på et sundhedsvæsen, der

Læs mere

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel

Regionshuset Viborg. Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Notat om status for implementering af Bekendtgørelse om genoptræningsplaner

Læs mere

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og kommunerne

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og kommunerne Til Regionsrådet i Region Nordjylland Kommunalbestyrelserne i Brønderslev Kommune, Frederikshavn Kommune, Hjørring Kommune, Jammerbugt Kommune, Læsø Kommune, Mariagerfjord Kommune, Morsø Kommune, Rebild

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

Godkendelse af Sundhedsaftalen 2019

Godkendelse af Sundhedsaftalen 2019 Punkt 6. Godkendelse af Sundhedsaftalen 2019 2019-001411 Sundheds- og Kulturudvalget, Beskæftigelsesudvalget, og Ældre- og Handicapudvalget indstiller, at byrådet godkender Sundhedsaftalen 2019. Møde den

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Sundhedsaftaler

Sundhedsaftaler Sundhedsbrugerrådet 2. juni 2014 Sundhedsaftaler 2015-18 Chefkonsulent Annette Lunde Stougaard, Afd. Sundhedssamarbejde og kvalitet, annette.stougaard@rsyd.dk Sundhedsloven om samarbejdet 3 Regioner og

Læs mere

Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen

Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen 2015-2018 Politisk pejlemærke 1: Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet Politisk mål: Borgeren skal have det sundhedstilbud, der er behov for, til tiden og

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Godkendt Arbejdsplan sundhedsaftalen (27. marts 2015) (rev. 8. juni 2015)

Godkendt Arbejdsplan sundhedsaftalen (27. marts 2015) (rev. 8. juni 2015) Godkendt Arbejdsplan sundhedsaftalen -2018 (27. marts ) (rev. 8. juni ) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig

Læs mere

Sundhedsaftaler har fokus på Sundheds-IT v. Lone Kaalund Thiel. 10. April 2014

Sundhedsaftaler har fokus på Sundheds-IT v. Lone Kaalund Thiel. 10. April 2014 Sundhedsaftaler har fokus på Sundheds-IT v. Lone Kaalund Thiel 10. April 2014 Begrebet Sundheds-IT Hvad mon det gavner med de sundhedsaftaler? SUNDHEDSAFTALER Formålet med sundhedsaftalerne er at bidrage

Læs mere

Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune.

Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune. Rehabilitering og hjerneskade Som led i projekt Styrket rehabilitering og genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade i Ringkøbing-Skjern Kommune. Skjern Kulturcenter 10.04.2013 Præsentation for

Læs mere

Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen

Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen Oversigt over projekter i Sundhedsaftalen 2015-2018 Politisk pejlemærke 1: Sundhedstilbud med sammenhæng og kvalitet Politisk mål: Borgeren skal have det sundhedstilbud, der er behov for, til tiden og

Læs mere

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og kommunerne

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og kommunerne Til Regionsrådet i Region Hovedstaden Kommunalbestyrelserne i Albertslund Kommune, Allerød Kommune, Ballerup Kommune, Bornholms Regionskommune, Brøndby Kommune, Dragør Kommune, Egedal Kommune, Fredensborg

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Dato 9. december 2013 Slettet: 4. november 2013 Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Udkast til referencegruppen med indarbejdede kommentarer fra høringen 1 Indledning

Læs mere

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet Dato: 19-02-2016 Ref.: J.nr.: ninag 29.30.00-A00-2-16 Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet 1. Baggrund Kommunerne i Kommuneklynge Midt mener, at et

Læs mere

Hvidbog om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, revideret version

Hvidbog om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, revideret version Dato: 27. september 2017 Brevid: 3362292 Hvidbog om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, revideret version Udvalget har i 2016 og 2017 haft flere politiske drøftelser og haft mange forskellige temaer

Læs mere

Region Sjælland-politiker vinklen

Region Sjælland-politiker vinklen Region Sjælland-politiker vinklen Danske Ældreråd - konference 3. maj 2016 Sundhedsaftalen 2015-2018 Visionen Fælles om bedre sundhed Tre overordnede mål: Flere gode og sunde leveår til borgerne i Region

Læs mere

Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter. Karen la Cour, SDU, HMS 1

Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter. Karen la Cour, SDU, HMS 1 Erfaringsopsamling - fra 11 kommunale kræftrehabiliteringsprojekter Karen la Cour, SDU, HMS 1 11 projekter i 15 kommuner Karen la Cour, SDU, HMS 2 TILLYKKE! Karen la Cour, SDU, HMS 3 Disposition Rammer

Læs mere

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Vision for Fælles Sundhedshuse

Vision for Fælles Sundhedshuse 21. februar 2014 Vision for Fælles Sundhedshuse Indledning Hovedstadsregionen skal være på forkant med at udvikle fremtidens sundhedsvæsen med borgeren og patienten i centrum og med fokus på kvalitet og

Læs mere

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen.

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen. N O TAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

Kommissorium for Følgegruppen for uddannelse og arbejde

Kommissorium for Følgegruppen for uddannelse og arbejde Kommissorium for Baggrund Region Syddanmark og de 22 syddanske kommuner har indgået Sundhedsaftalen 2019-2023. Aftalen er godkendt i kommunalbestyrelser og regionsrådet og trådte i kraft den 1. juli 2019.

Læs mere

Følgegruppen for uddannelse og arbejde

Følgegruppen for uddannelse og arbejde Kommissorium for Baggrund Region Syddanmark og de 22 syddanske kommuner har indgået Sundhedsaftalen 2019-2023. Aftalen er godkendt i kommunalbestyrelser og regionsrådet og trådte i kraft den 1. juli 2019.

Læs mere

Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom)

Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom) Dato: 26. november 2013 Brevid: 2208309 Tværsektorielle indsatser i 2014 Program for styrket indsats for patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom) Baggrund Optimal håndtering af multisygdom er

Læs mere

Sundhedsaftalen 2019-2023 Danske Ældreråds konference Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen 15.11.2018 Henrik Fjeldgaard, regionsrådsmedlem og formand for Sundhedskoordinationsudvalget, Region Midtjylland

Læs mere

Sundhedsaftalen i Region Syddanmark

Sundhedsaftalen i Region Syddanmark Sundhedsaftalen i Region Syddanmark 1 2015-2018 Formålet med sundhedsaftalen Sikre sammenhæng i sundhedsvæsenet på tværs af sektorer og de tilgrænsende sektorer (f.eks. social-, og arbejdsmarkedsområdet)

Læs mere

Kommunikationsog implementeringsplan for Sundhedsaftalen

Kommunikationsog implementeringsplan for Sundhedsaftalen Kommunikationsog implementeringsplan for Sundhedsaftalen -2018 Kommunikationsstrategi og - plan for Sundhedsaftalen -2018 Baggrund Region Sjælland har i samarbejde med de 17 kommuner indgået ny sundhedsaftale

Læs mere

Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018

Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommune hilser høringsversionen af Sundhedsaftalen 2015-2018 for Region Syddanmark velkommen og anerkender det

Læs mere

Sundhedsaftale mellem Region Midtjylland og kommunerne i regionen

Sundhedsaftale mellem Region Midtjylland og kommunerne i regionen Indstilling Til Aarhus Byråd via Magistraten Fra Sundhed og Omsorg Dato 22. december 2014 Sundhedsaftale 2015-2018 mellem Region Midtjylland og kommunerne i regionen 1. Resume Region Midtjylland og de

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi

Tværsektorielt samarbejde om rehabilitering af borgere med apopleksi Sundhedsaftalen 2015-2018: Vi ønsker at skabe større fleksibilitet og kvalitet i opgaveløsningen, så borgerne oplever, at forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser er sammenhængende, og at

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed.

Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. Punkt 16. Udmøntning af 10,5 mio. kr. til sundhed. 2013-47476. Forvaltningerne indstiller, at Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling og Ældre- og Handicapudvalget godkender fordeling af rammen for

Læs mere

Sundhed i Nordjylland. - Fælleskommunale fokusområder

Sundhed i Nordjylland. - Fælleskommunale fokusområder Sundhed i Nordjylland - Fælleskommunale fokusområder Sundhedspolitisk Dialogforum 2017 Forord De senere år er der både kommunalt og regionalt arbejdet hårdt med at indfri Sundhedsaftalen 2015-2018 og

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

De obligatoriske indsatsområder ud fra en forløbstankegang.

De obligatoriske indsatsområder ud fra en forløbstankegang. Status for samarbejdet med indsatsområderne i Sundhedsaftalen 2011 2014 Generel indledning. Regionen og kommunerne skal indgå nye sundhedsaftaler med virkning fra 2011. Sundhedsaftalen skal understøtte,

Læs mere

[1]

[1] 4. Tværgående temaer Kvalitet og læring Alle parter arbejder med kvalitetsudvikling af opgaveløsningen i forskelligt regi; i lokale og tværsektorielle udviklingsprojekter, i samarbejdet om patientsikkerhed

Læs mere

STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG. Status SUNDHEDSAFTALE

STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG. Status SUNDHEDSAFTALE STATUS PÅ IMPLEMENTERING AF GENOPTRÆNINGSOMRÅDET I FORHOLD TIL BEKENDTGØRELSE OG Status SUNDHEDSAFTALE 2015-2018 CENTRALE ELEMENTER I BEKENDTGØRELSE OG VEJLEDNING PÅ TRÆNINGSOMRÅDET (JANUAR 2015) Baggrund

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere