Kontinuitet i hjemmesygeplejen

Transkript

1 Kontinuitet i hjemmesygeplejen Continuity in homecare nursing Bachelorprojekt udarbejdet af: Amanda Frøik Daugaard Studienummer: Antal tegn: Modul- og klassebetegnelse: Modul 14, S2011, K. Dato for aflevering: Uddannelsesinstitutions navn: Professionshøjskolen Metropol Vejlederens navn: Anne Vinther Schmidt Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser nr. 714 af 27. juni , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp.

2 Resumé Formålet med projektet var at afdække hjemmesygeplejerskers opfattelse af kontinuitet, deres muligheder for at skabe kontinuitet i den pleje, de giver, samt hvordan de beskriver mulighederne for kontinuitet set i lyset af de udefrakommende politiske rammer. Der anvendes en hermeneutisk videnskabsteoretisk tilgang og en kvalitativ forskningsmetode. Der er udført interviews og foretaget en analyse på baggrund af Kirsti Malteruds metode samt Steiner Kvales 3 fortolkningskontekster. Resultat er, at hjemmesygeplejerskerne oplever dårligere muligheder for at skabe kontinuitet, grundet at de er blevet pålagt at gå i skiftende vagter. En af sygeplejerskernes muligheder for at skabe kontinuitet er ved at bruge den dokumentation, de forestår ved endt besøg hos en borger. Endvidere mangler sygeplejerskerne en klar definition af, hvad kontinuitet er, samt redskaber til grundig dokumentation. Til teoretisk fortolkning bruges bl.a. kommunale rapporter og Kari Martinsens teori om tillid. Abstract The aim for this project was to discover homecare nurses perception of continuity and their possibilities for creating continuity, in the care that they give, and how they describe these possibilities, in the light of external political circumstances. A hermeneutic theory of science and qualitative research method was used. Interviews has been performed and an analysis has been done, using Kirsti Malteruds method and Steiner Kvale's 3 interpretation of context. The result is, that homecare nurses experience deteriorating possibilities for creating continuity, given the fact that they have been imposed to work in changing shifts. One of the nurses possibilities for creating continuity, is by using the documentation they each must do, at the end of each citizen visit. Further more, the nurses lack a clear definition of what continuity is, and tools for thorough documentation. For theoretical interpretation reports from municipality has been used and Kari Martinsens theori on trust.

3 Indholdsfortegnelse Side 1.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Personligt udgangspunkt for valg af problemstilling Hjemmesygepleje og udviklingen i behovet for dette Kvalitet i hjemmesygeplejen Kontinuitet for borgeren og for sygeplejersken Brugertilfredshedsundersøgelser i Danmark Internationalt perspektiv Etiske aspekter af problemstillingen Strategi for litteratursøgning og udvælgelse Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Videnskabelig tilgang Metode Dataindsamlingsmetode Præsentation af informanter Etiske overvejelser Analyse metode Teorivalg Analyse Skiftende vagters betydning for kontinuiteten Kompleksitet og udviklingen af hjemmesygeplejen Dokumentation i- og af hjemmesygeplejen Diskussion Diskussion af fund i analysen Diskussion af metode... 26

4 6.3 Diskussion af teori Gyldighed og pålidelighed Konklusion Perspektivering Litteraturfortegnelse Indholdsfortegnelse over bilag Bilag 1 Udsnit af søgeprotokol... 2 Bilag 2 Emne/interviewguide... 4 Bilag 3 Ansøgning til klinisk uddannelsessted... 6 Bilag 4 Information til informanter om deltagelse... 9 Bilag 5 Informanters skriftlige samtykke... 11

5 1.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling 1.1 Personligt udgangspunkt for valg af problemstilling På modul 6 og 12 var jeg på udveksling til hjemmeplejen i Holland hos en organisation, der hedder Buurtzorg. De startede i 2006 en ny hjemmepleje, som har gjort op med de traditionelle måder at tænke hjemmepleje på. Hovedsagligt består de af teams på 8-10 sygeplejesker, som dækker borgere, og alle medlemmer af teamet står selv for alt fra ruteplanlægning til den egentlige pleje hos borgerne. Borgerne møder derfor et begrænset antal sygeplejersker og alle i teamet kender alle borgerne. Efter min udveksling arbejdede jeg som social- og sundhedshjælper i den danske, private hjemmepleje, hvor jeg oplevede, at det strukturelle var meget anderledes, og en særlig i øjenfaldende udfordring var de mange skiftende ansigter hos borgerne hver dag. De borgere, jeg møder i mit arbejde, giver ofte udtryk for, at de er generet af aldrig rigtig at vide, hvem der kommer ind ad døren for at hjælpe dem, og at det ofte er en ny og fremmed person. For mig er det svært at medvirke til at skabe en kontinuerlig pleje hos dem, da jeg ofte skal arbejde sammen med en ny og nogle gange ufaglært kollega, samt at jeg ikke er ofte nok hos den samme borger. I løbet af sygeplejerskeuddannelsen har jeg lært meget om vigtigheden af tillidsrelationer, af at have god kontakt med patienter/borgere, at være fagligt dygtig og om det ansvar og den autoritet, sygeplejesker har. Men med de arbejdsvilkår, jeg selv har i hjemmeplejen, har det været en stor udfordring for mig at leve op til og yde det, som jeg har lært, er god og ansvarsfuld sygepleje. Dette har skabt en overordnet undren om, hvad det fører med sig, hvis borgere og sygeplejersker møde mange ansigter i plejeforløbene? Hvilken rolle spiller kontinuitet og mangel derpå? Samt hvordan forenes sygeplejerskernes arbejdsområder med de aktuelle rammer? 1.2 Hjemmesygepleje og udviklingen i behovet for dette Hjemmesygepleje/hjemmesygeplejeopgaver og hjemmesygeplejeindsatsområder defineres i dette projekt som indsatser, der er bevilget efter 138 i sundhedsloven. Hjemmesygeplejen er en organisatorisk enhed, der udfører sygepleje til borgere i eget hjem. De har en udekørende 1/35

6 funktion både til borgere i eget hjem og til plejeboliger/botilbud (KL¹ 2013). I 2010 var der i alt borgere, der modtog hjemmesygepleje. Til sammenligning modtager borgere hjemmepleje i 2014 (ibid.). Forskellen på hjemmesygepleje og hjemmepleje ligger i arbejdsopgaverne. Hjemmesygeplejen tager sig af de mere kliniske og koordinerende opgaver hos borgeren som f.eks. sårpleje, hvor hjemmeplejen yder praktisk og personlig pleje til borgere. Der er en betydelige aldersspredning blandt modtagerne af hjemmesygepleje, men størstedelen af modtagerne (ca. 20 %) ligger i aldersgruppen 65+. Data fra kommunerne viser, at den største rekvirent af hjemmesygepleje er sygehusene, som står for 43 % af henvisningerne. 21 % af henvisningerne kommer fra praktiserende læger (KL² 2010). Ældreområdet er præget af en demografisk udvikling, der indebærer, at der bliver flere ældre i samfundet fremover. I følge prognoser fra Danmarks Statistik er det særligt aldersgruppen 80+, der vokser. Der sker også en stigning i gruppen af den lidt yngre aldersgruppe ( årige), hvilket betyder at kommunerne skal håndtere flere men også mere komplekse forløb fremover. Da udgifterne til borger over 65 år udgør ca. 40 % af de samlede sundhedsomkostninger, er der tale om en stor udfordring sygehuse og kommuner i mellem (KL¹ 2013). Antallet af liggedage på sygehusene er faldet markant over det seneste årti. I 2001 var den gennemsnitlige liggetid således 5,2 dage, hvor i mod det i det 2011 var 3,1 dage. Sygehusene arbejder fortsat på at nedbringe antallet af indlæggelsesdage, og hensigten er at få patienterne udskrevet, når de er lægeligt færdigbehandlet. Konsekvensen bliver, at patienterne udskrives til hjemmesygeplejen (ibid.). I takt med de nye krav til kommunernes behandlingstilbud stilles der også større krav til, hvordan behandlingstilbuddene organiseres. Hjemmesygeplejen spiller en central rolle i at sikre kontinuitet og at kordinere behandlingsforløbene, herunder samarbejde med andre faggrupper, borgerne, pårørende og læger på tværs af sektorerne. Sygeplejerskernes opgave er at analysere konkrete sygeplejefaglige problemstillinger og drøfte sammenhænge, årsager og konsekvenser for borgeren. Sygeplejersken skal identificere faglige indsatsområder og iværksætte handleplaner. Koordineringen er en kernekompetence for sygeplejersken, som er den eneste faggruppe i sundhedsvæsenet, hvor dette indgår som et selvstændigt fokusområde i uddannelsen (ibid.). Når prognoserne siger, at der vil blive flere ældre borgere i fremtiden, og hospitalerne stadig 2/35

7 arbejder på at nedskære antallet af indlæggelsesdage ydereligere, hvor skal de ekstra ressourcer så findes? 1.3 Kvalitet i hjemmesygeplejen Som led i strukturreformen, der trådte i kraft i 2007, overgik alle borger- og velfærdsrelaterede ydelser til kommunerne, hvor ansvaret før lå hos amterne. Hensigten var og er, at kommunerne fremover kan varetage en større del af et styrket sundhedsvæsen, hvor kommunerne er særligt ansvarlige for bl.a. forebyggelses-, trænings- og plejeindsatser, herunder hjemmesygeplejen (Herning 2014). Allerede i 1990'erne kom der i den vestlige del af verden en øget opmærksomhed på fænomener som utilsigtede hændelser, samt dårlig kommunikation både i og imellem sektorerne. Det blev spiren til det kvalitetsudviklingssystem, som findes i det danske sundhedsvæsen i dag. Indenrigs- og sundhedsministeriet, de daværende amter og H:S (i dag Region Hovedstaden) indgik en aftale om at skabe et fælles kvalitetsudviklingssystem. I første omgang blev det til samarbejdsaftalen om en national strategi med fælles mål og handleplan i årene (IKAS.dk¹ 2014). Et centralt initiativ var at etablere og udvikle et landsdækkende system til vurdering af kvaliteten i sundhedsvæsenet. Det resulterede i den danske kvalitetsmodel (DDKM). DDKM har til formål bl.a. at fremme samarbejdet mellem sektorerne, forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer og at inddrage og bruge viden, der er opnået via forskning og erfaring fra daglig praksis (IKAS.dk² 2014). I 2011 blev DDKM stillet til rådighed for kommunerne med en særlig kvalitetsmodel for netop kommunerne. Den er inddelt i 5 ydelses-pakker, hvoraf en af pakkerne er til sygeplejeområdet. Det var i mellemtiden ikke et krav, at kommunerne skulle indføre kvalitetsmodel og akkreditering på alle deres sundhedsydelsesområder på en gang, men kommunerne kunne starte med et område, f.eks. sygeplejeområdet, og det ville hjælpe den enkelte kommune til at systematisere og kvalitetssikre deres sundhedsydelser (IKAS.dk³ 2012). Også Kommunernes Landsforening (KL) har i høj grad fokus på kvalitet i hjemmesygeplejen. 3/35

8 De mener, at kommunerne mangler kvalitetsmål og redskaber til at afdække og følge udviklingen i de kommunale sygeplejeindsatser. KL mener, at en højning af kvaliteten kunne ske ved f.eks. at sætte fokus på elementerne i sygeplejeprocessen: sygeplejefaglig udredning, at opstille mål, planlægning af sygeplejehandlinger, udføre sygeplejehandlinger og evaluere graden af målopfyldelse (KL³ 2012). Embedslægerne har gennem flere år påpeget, at der ikke i tilstrækkelig grad bliver iværksat systematiske udredninger af borgerne og en systematisk opfølgning på de igangsatte tiltag. Det er vigtigt, at der kommer fokus på elementerne af sygeplejeprocessen, da det er vigtige parametre i forhold til at analysere og udvikle kvaliteten, snarere end at måle på kvantitative parametre som antal borgerbesøg, antal sårskift osv. (ibid.). Dette stemmer også overens med sygeplejerskens kompetenceområde inden for hjemmesygeplejen (se afsnit 1.2). KL giver i deres notat om sikring af kvaliteten i hjemmesygeplejen deres bud på, hvilke metoder der kan benyttes, individuelt eller i en større sammenhæng, til at højne kvaliteten. Her i blandt er metoder som kliniske retningslinjer, journalaudit, evaluering, DDKM og ikke mindst patientoplevet kvalitet (ibid.). Sygeplejeprocessen tillæres tidligt på sygeplejerskeuddannelsen, men alligevel giver embedslægerne og KL udtryk for, at netop dette mangler i plejen og ikke mindst i måden, hvorpå kvaliteten i og af plejen undersøges (ibid.). For ikke at konkludere at sygeplejerskerne ikke behersker sygeplejeprocessen, må metoderne, hvorpå kvaliteten måles, tages i betragtning. Det vil også være oplagt at stille spørgsmålstegn ved de professioner, der står bag kvalitetsmålingen. Hvorfor er det ikke sygeplejesker med kendskab til sygeplejeprocessen, som er ansvarlige eller medansvarlige i de udefrakommende analyser af plejen? 1.4 Kontinuitet for borgeren og for sygeplejersken Når borgere modtager længerevarende pleje og omsorg i eget hjem, bliver plejepersonalet en fast del af borgerens liv og hverdag på lige fod med familie og venner til borgeren. Personalet kommer først som fremmede i borgernes hjem og skal have adgang til ting, som borgerne normalt ikke ville give fremmede adgang til, og de skal udføre arbejdsopgaver, som kan involvere fysisk intimitet. Kontinuitet i hjemmesygeplejen kan tolkes på mange måder, men en undersøgelse foretaget af en gruppe canadiske forskere definerer først og fremmest kontinuitet som: pleje, der forløber gnidningsfrit og matcher borgernes behov samt ikke kræver yderligere tiltag for at vedligeholde (Woodward et al. 2004). Her gjaldt det dog, at både plejepersonalet og borgerne 4/35

9 havde forskellige opfattelser af, hvad kontinuitet var. For borgerne var tillid og professionel udførelse vigtigt, hvor der fra personalets side var fokus på planlægning og monitorering (ibid.). Kontinuitet har i flere undersøgelser vist sig at være en afgørende faktor for høj kvalitet af plejen og for tilfredsheden for dem, som modtager plejen. Særligt det, at sygeplejersker og borgere har forskellige opfattelser af, hvad kontinuitet er, og hvordan den bedst vedligeholdes, går igen i flere undersøgelser. Dette lægger ikke mindst et stort pres på de gruppeledere, som skal tilrettelægge og organisere plejen og samtidig tage bedst hensyn til både borger og sygeplejesker (Woodward et al. 2004; Gjevjon et al. 2013). I en norsk Ph.d. afhandling fra 2013 blev begrebet kontinuitet undersøgt fra gruppelederes perspektiv. Ved brug af en eksplorativ tilgang benyttede de sig af semi-strukturerede interviews til at interviewe i alt 16 gruppeledere fra 12 kommuner i Norge for at afdække, hvad gruppeledernes opfattelse af kontinuitet var, og hvordan de sikrede sig, at det blev opretholdt. Det var forudantaget og understøttet med litteratur, at kontinuitet er en forudsætning for god kvalitet af plejen (Gjevjon et al. 2013). I undersøgelsen kom de frem til, at kontinuitet var opnået, når borgerne havde få og faste sygeplejersker, der plejede dem. Umiddelbart var det en fordel for både sygeplejersken og borgeren at have de samme mennesker på daglig basis. Det gav sygeplejersken lejlighed til at lære sin borgers habituelle tilstand at kende, vaner osv., hvilket også gjorde sygeplejersken bedre i stand til at vurdere, om borgeren udviklede nye, tiltagskrævende symptomer. For borgeren var få og genkendelige ansigter lig med en følelse af sikkerhed, mente gruppelederne (ibid.). Endvidere viste undersøgelsen, at flere gruppeledere gav udtryk for, at der også kunne være negative sider ved altid at komme hos den samme borger. Dette kunne påvirke sygeplejerskens fysiske men også psykiske tilstand, hvis hun f.eks. skulle komme ofte hos en tung borger, altså en der var meget plejekrævende. Et andet argument for vigtigheden i at have forskellige sygeplejersker hos den samme borger var, at den enkelte sygeplejerske kunne kende borgeren for godt og tage dennes habituelle tilstand for givet og derved overse vigtige symptomer (ibid.). Selvom undersøgelsen argumenterer for, at kontinuitet og genkendelige ansigter var nøgleord i den gode pleje, konkluderede de norske forskere, at det også at det var uundgåeligt ikke at møde mange forskellige mennesker i et plejeforløb. Dette anså de som et problem, jf. deres 5/35

10 første argument om, at en sygeplejerske, der kender sin borger godt, også vil opdage nye og potentielt livstruende symptomer. Kontinuitet er altså ikke kun en direkte fordel for borgeren men også gavnligt i et samfundsøkonomisk aspekt. Når sygeplejersken kan opspore en forværring hos en borger tidligt i forløbet, reduceres behovet for akut hjælp, og derved reduceres behandlingsomkostningerne (ibid.). I en anden undersøgelse af Gjevjon et al. (2014) havde en gruppe sygeplejersker og læger undersøgt, hvordan kontinuitet kunne måles i hjemmesygeplejen. Som et led i undersøgelsen havde de kigget på en gennemsnitlig vagtplan for en sygeplejerske og sammenholdt antallet af gange, en borger kunne have mødt den samme sygeplejerske mod hvor mange gange, de faktisk mødte den samme sygeplejerske i løbet af en fire ugers arbejdsperiode. Hver borger kunne have mødt samme sygeplejerske 16 gange, men i praksis mødte de hende kun tre gange. I gennemsnit fik hver borger 51 på besøg af 17 forskellige sygeplejersker i den 4-ugers periode. De konkluderede, at hjemmeplejen var karakteriseret af diskontinuitet, men at der var mulighed for forbedringer (Gjevjon et al. 2014). Borgere og sygeplejersker betragter kontinuitet på forskellige måder, alligevel eksisterer der en udbredt enighed i ovenstående undersøgelser om, at kontinuitet er vigtig for den gode pleje. Hvordan kan kontinuitet konkluderes som værende vigtigt, når parterne har forskellige meninger om, hvad kontinuitet er, og hvorfor det er vigtigt? Hvis kontinuitet, uanset synliggjort forforståelse, er lig med kvalitet, er det måske ikke utænkeligt, at kvantitative studier af kvalitet ikke vil give et dækkende billede af, hvorvidt kontinuitet og kvalitet er til stede? 1.5 Brugertilfredshedsundersøgelser i Danmark Der er foretaget en del brugertilfredshedsundersøgelser i hjemmeplejeregi men ikke i hjemmesygeplejeregi. Som led i kommuneøkonomiaftalen for 2006 om dokumentation på ældreområdet har eksempelvis konsulentfirmaet Epinion udarbejdet en brugerundersøgelse om ældreplejen på vegne af KL og Social-, Børne- og Integrationsministeriet (sm.dk¹ 2013). Undersøgelsen har til hensigt at dokumentere borgernes tilfredshed med alt fra praktisk hjælp til personlig pleje. 6/35

11 I tilfredshedsundersøgelsen fra 2013 havde Epinion kontaktet personer. Den samlede stikprøve blev på personer, hvoraf gennemførselsprocenten var på 81,5 %. (Epinion 2013; KL ). Til sammenligning har den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) fra 2013, som afdækker tilfredsheden hos hospitalspatienter, en svarprocent på 56 % i 2013 (Patientoplevelser.dk 2013) personer af de adspurgte modtog praktisk og/eller personlig hjælp i eget hjem (KL ). 91 % har svaret, at de enten var meget tilfredse/tilfredse med hjælpen af den personlige pleje. Resultaterne ligger på niveau med dem fra Af de borgere, som modtog personlig pleje i eget hjem, var 91 % meget tilfredse/tilfredse med kvaliteten af plejen. Endvidere var 78 % af borgerne meget tilfredse/tilfredse med hjælpens stabilitet, altså om hjælpen var ensartet, uanset hvem der kom i hjemmet (ibid.). Tilfredsheden hos modtagerne varierer fra region til region. I Region Nordjylland er tilfredsheden størst, også i årene , og i Region Hovedstaden er tilfredsheden lavest (ibid.). Af dokumentet fra KL fremgår resultaterne fra årene 2010 og 2012 ikke, da man efter år 2009 besluttede kun at lave undersøgelserne hvert andet år (sm.dk² 2014). Vigtigst for dette projekt er resultatet angående tilfredsheden af antallet af medarbejdere, som udfører personlig pleje til hjemmehjælpsmodtagerne. Her er 28,7 % meget tilfredse og 33,9 % tilfredse. Ved at kigge på resultaterne fordelt på typen af hjælp, borgerne modtog (praktisk hjælp og/eller personlig pleje) fremgår det, at 28 %, af dem, der fik både personlig og praktisk hjælp, enten er meget utilfredse eller utilfredse med antallet af medarbejdere (Epinion 2013). Utilfredsheden vedrørende antallet af medarbejdere var størst hos dem, der modtog kommunal hjemmepleje i modsætning til dem, der modtog privat hjemmepleje (ibid.). Der findes meget litteratur, som understøtter og argumenterer for, at det i høj grad er svært at afdække menneskers tilfredshed på et givent område. Ikke desto mindre er brugertilfredshed en udpræget og oplagt måde at vurdere kvaliteten af de ydelser og den pleje, der gives. Hjemmeplejesektoren er hurtigt voksende, både i Danmark og i udlandet, og brugertilfredshed en afgørende faktor, ikke mindst når sektoren bliver konkurrencepræget leverandører i mellem. Inden for forskningen opstår der et behov for en pålidelig og valid metode til at måle brugertilfredsheden (Abusalem, Myers & Aljeesh 2012). Undersøgelserne er foretaget ved hjælp af spørgeskemaer, som er sendt ud til borgerne, og særligt iøjnefaldende er den høje svarprocent. Da en stor del af de borgere, der modtager hjemmepleje, er de samme borgere, som indlægges på hospitalerne og derved indgår i LUP, er 7/35

12 der en stor og bemærkelsesværdig forskel i svarprocenten. I undersøgelsen fremgår det ikke, om borgerne har fået hjælp til at besvare spørgeskemaerne, og det kan generelt være svært at gardere sig mod udefrakommende faktorer som f.eks. dette. Der kan også argumenteres for, at borgerne ikke tør udtrykke eventuelle negative holdninger, da hjemmeplejen kan være deres eneste ressource og støtte til en funktionel hverdag. 1.6 Internationalt perspektiv En amerikansk, fænomenologisk undersøgelse fra 2008 havde til formål at undersøge det personlige indtryk af hjemmesygepleje hos 11 ældre kvinder. Undersøgelsen gør op med, hvad de kalder for overfladiske målemetoder, når det handler om at måle brugertilfredshed. Forskeren argumenterer, at hvis man skal måle tilfredshed, må man afdække og forstå borgernes grænseflade vha. en kvalitativ tilgang snarere end f.eks. spørgeskemaer (Porter 2008). Det første, der i artiklen redegøres for af resultater, er, at tilfredshed eller utilfredshed ikke blev nævnt spontant hos nogen af deltagerne. Det antages at være fordi, tilfredshed ikke er et primært mål i sig selv eller for den pleje, borgerne modtager. Det er derimod deres principielle intention om, at de kan blive boende i eget hjem, der er mål for plejen. Når flere af de interviewede kvinder udtrykte begejstring for deres sygeplejerske, eller betragtede dem som dygtige, bundede det ofte i, at sygeplejersken havde givet udtryk for, eller understøttet, en holdning, som kvinderne selv var enige i (ibid.). I diskussionen fremgår det, at havde intervieweren spurgt til tilfredsheden/utilfredsheden omkring hjemmesygeplejen, havde den nok været til stede, men det var ikke et tema, som blev nævnt spontant i løbet af de 55 interviews, der blev foretaget. Af dette udleder Porter, at der er en stærk indikation af et behov for et alternativ til at undersøge perspektiver af hjemmesygeplejeydelser og kvaliteten heraf, i stedet for de overfladiske, kvantitative metoder (ibid.). Til trods for eventuelle kulturelle forskelle USA og Danmark imellem, er det ikke utænkeligt at de danske borgere tillige vil have andre mål eller fokusområder for den pleje, de modtager, end tilfredshed som et mål i sig selv. Ikke desto mindre er det tilfredshed som er omdrejningspunktet for de undersøgelser, der foretages i hjemmeplejen. 8/35

13 1.7 Etiske aspekter af problemstillingen I forhold til problemstillingen omkring sygeplejerskers oplevelse af kontinuitet i hjemmesygeplejen, er det vigtigt at have for øje, at der kan være modstridende interesser og konflikter. Sygeplejersken er interesseret i og moralsk forpligtet på at yde omsorg i den hensigt, at patienten oplever velvære (Sygeplejeetisk råd 2014). I pligtetikken er der fokus på, hvordan en person handler, snarere end på handlingens konsekvenser. Pligter er en målestok for det etisk rigtige og forkerte. En sygeplejerske må, ifølge pligtetikken, i en etisk konflikt spørge sig selv, hvad hun har pligt til at gøre og handle, uanset konsekvenserne heraf (Birkler 2007). Der er også et uundgåeligt politisk aspekt, og som det fremgår af de indledende afsnit, stilles sygeplejersken ofte over for politiske krav i sin hverdag. De politiske krav kan føre til, at sygeplejersken må prioritere bl.a. sin tid hos borgerne, og dette kan føre til etiske konflikter for sygeplejersken. Mere eller mindre ubevidst bruger hun konsekvensetiske overvejelser om kalkuler, en slags regnskab, til at opstille konsekvenserne af sit etiske dilemma (ibid.). De politiske rammer er ydre omstændigheder, som sygeplejersken er underlagt, og som hun skal tage stilling til i sit møde med borgeren. Det kan skabe etiske dilemmaer, hvis sygeplejerskens egne etiske beredskab ikke harmonerer med de udefrakommende pligter (Birkler 2007). 1.8 Strategi for litteratursøgning og udvælgelse For at kunne argumentere for problemstillingen og dens kliniske relevans, er der fortaget en omfattende litteratursøgning. I søgeprocessen er der gjort brug af databaserne Cinahl, Pubmed og SweMed+, men særligt Cinahl har været den primære database, da den er udpræget sygeplejefaglig og også beskæftiger sig med beslægtede professioner (Hørman 2011). I første omgang var litteratursøgningen bevidst tilfældig, ud fra artikler og informationer fra modul 6 og 12. Dette gav anledning til en kædesøgning - referencerne på artiklerne blev benyttet til at finde relevante søgeord og forfattere. Den tilfældige søgning blev derefter suppleret med en systematisk litteratursøgning. Ord og synonymer i databaserne, som blot var inden for hjemmeplejeområdet, blev indledningsvist anvendt, men i takt med at problemstillingen blev afgrænset, og kædesøgningen gav resultater, blev søgeprofilen præciseret. Efter problemstillingen var 9/35

14 fastlagt og søgeprocessen i gang, blev resultaterne fra kædesøgningen igen anvendt for at finde flere synonymer og søgeord inden for samme område. Nogle af de udvalgte artikler omhandlede kun sporadisk noget, der var relevant for problemstillingen, men det gav anledning til en ny kædesøgning. Ved de første søgeord som home care og primary care kom der mange resultater (se bilag 1). For at indskrænke resultaterne blev de boolske operatorer som og anvendt, også for at få en fællesmængde, hvor flere af søgeordene indgik i resultaterne. Relevante artikler blev valgt ved først at læse overskrifter, og såfremt de virkede relevante, blev abstract og videre hele artiklen læst og vurderet. 2.0 Afgrænsning Afsnit 1 viser, at der er forskellige syn på, hvad hjemmesygepleje er i forhold til borgeren og i forhold til de mål, kommunerne og regeringen har for indsatsområderne. Kommunerne har fået til ansvar at stå for de borgernære velfærdsydelser, et ansvar som kræver strukturering, optimal finansiering og ikke mindst dygtige medarbejdere, der kan levere god pleje til borgerne og samtidig leve op til de politiske krav. Sygeplejersken skal ifølge bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (2008) udføre evidensbaseret pleje og medtænke forsknings-, udviklings- og praksisbaseret viden. Hun skal dokumentere plejen i større omfang end før, og fænomener som kvalitetsudvikling og kvalitetssikring er med tiden også blevet sygeplejerskernes medansvar (BEK nr ). Sygeplejerskernes arbejds- og indsatsområder bliver stadig større og er i en nærmest konstant udvikling. I litteraturen beskrives en kløft mellem kontinuitet og måling af kvalitet, to fænomener som dog er vigtige byggesten i god og ansvarsfuld pleje, men ikke desto mindre tyder det på, at det stadig er en udfordring for hjemmesygeplejersken at oprette og vedligeholde dette. Med baggrund i mit personlige grundlag for valg af problemstilling og i de aspekter af problemstillingen, som er beskrevet i de indledende afsnit, er min forforståelse omkring de krav, der stilles til sygeplejersken, og hvordan borgere oplever plejen, blevet ændret. Det er dog stadig ikke klart, hvordan hjemmesygeplejerskerne oplever de øgede indsatsområder, hvilken indsats de gør for at skabe kontinuitet for borgeren, og hvad konsekvensen af at 10/35

15 komme hos flere forskellige borgere er. Det er sygeplejersken måske er tvunget til, grundet det øgede arbejdsområde, frem for enkelte udvalgte og genkendelige borgere. Formålet med dette projekt er således at afdække kommunalt ansatte hjemmesygeplejerskers oplevelse af mulighederne for at skabe og opretholde kontinuitet i sygeplejen. Det kan gøres ved at undersøge, hvordan hjemmesygeplejersken beskriver de muligheder i forhold til udefrakommende, politiske rammer, som også er blevet den del af hendes arbejdsområde. 3.0 Problemformulering Hvordan oplever hjemmesygeplejersker mulighederne for at skabe kontinuitet i plejen? Hvordan beskriver de mulighederne i forhold til de udefrakommende, politiske rammer? 4.0 Metode og teori 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang Spørgsmålet i problemformulering lægger op til en undersøgelse af hjemmesygeplejerskernes subjektive holdninger, og projektet placerer sig derfor indenfor den humanvidenskabelige tilgang, herunder en kvalitativ undersøgelsesmetode med en hermeneutisk tilgang. Den hermeneutiske tilgang er relevant, da hjemmesygeplejerskernes subjektive holdning til og oplevelse af kontinuitet i hjemmesygeplejen, er udgangspunktet for projektet. Inden for hermeneutikken er Gadamer en forgangsmand for den filosofiske hermeneutik. Hans-Georg Gadamer ( ) var en tysk filosof, som foretog et brud med den tidligere hermeneutik, da han fandt den for snæver. Han mente, at det forskende subjekt ikke kan adskille sig fra det udforskende objekt, hvorfor fordomme bliver et aktivt element i forståelse af et fænomen. En forforståelse vil, ifølge Gadamer, altid være til stede og nødvendig for at kunne forstå (Dahlager og Fredslund 2012). I empiriindsamlingen og analysen arbejdes der derfor med forforståelse, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning. Fordi der gøres brug af en hermeneutisk analyse, bliver forforståelsen sat på spil. Den er et aktiv og nødvendig element for at kunne sætte sin forståelseshorisont i bevægelse (ibid.). Forud for analysen, efter litteratursøgning, nedskrev jeg alt, hvad jeg forstod ved kontinuitet for at synliggøre min egen forforståelse om emnet og problemstillingen. 11/35

16 4.2 Metode Dataindsamlingsmetode Da problemformuleringen lægger op til en undersøgelse af hjemmesygeplejerskernes holdninger og oplevelser, anvendes en semistruktureret interview guide (se bilag 2), hvor der på forhånd er formuleret otte overordnede spørgsmål, der er udarbejdet på baggrund af min forforståelse. Ellers bliver det respondenternes udsagn, der bliver videre udgangspunkt for interviewet. Dette giver mulighed for at få en dybere forståelse af hjemmesygeplejerskernes oplevelse af kontinuitet i hjemmesygeplejen, hvad de synes kontinuitet er, og hvilken relevans det har for dem. Udvælgelsen af sygeplejersker som informanter til dette projekt skal optimalt set gøres ved brug af strategien maksimal variation, da formålet er at beskrive centrale temaer og illustrere variation og almindelige mønstre ved fænomenet kontinuitet. Rammerne for dette projekt gør det dog vanskeligt at benytte denne metode, hvorfor sneboldmetoden vil blive benyttet (Christensen, Nielsen og Schmidt 2012). Sneboldmetoden anvendes, når der ikke er tilstrækkeligt med interviewpersoner at rette henvendelse til. Formålet er derfor at identificere relevante informanter gennem andre personer, som har kendskab til informationsrige informanter inden for det studerede område (ibid.). I dette projekt betyder det, at informanterne ikke udvælges direkte af mig, men af en med kendskab til personer, som kan være relevante i forhold til min problemstilling. Der tages kontakt til en klinisk vejleder i den kommunale hjemmesygepleje inden for en kommune i Region Hovedstad, og denne vejleder vil identificere relevante interviewpersoner til projektet. I alt vil to sygeplejersker blive interviewet. Til udvælgelse af kommune tages den nationale sundhedsprofil fra 2013 i betragtning for at sikre, at der vælges en kommune, hvor borgernes indkomst og uddannelseslængde ikke er i den hverken høje eller lave ende men en blanding af dette Præsentation af informanter De to informanter, som vil blive brugt til projektet, er begge uddannede sygeplejersker og arbejder for samme kommune i hjemmesygeplejen. De vil i analysen blive henvist til og omtalt som sygeplejerske 1 (spl 1) og sygeplejerske 2 (spl 2). De har hhv. fjorten og otte års 12/35

17 erfaring inden for hjemmesygeplejen i den pågældende kommune. Spl 1 er også fællestillidsrepræsentant og har derfor en begrænset men stadig udekørende funktion Etiske overvejelser Et interview kan være en forstyrrelse af og evt. indtrængen på informanter, som de ikke selv har bedt om. Derfor vil der forud for interviewene blive taget kontakt til den uddannelsesansvarlige fra den valgte kommune. Inden interviewene vil informanterne blive informeret skriftligt og mundtligt om formålet med projektet, samt at de til hver en tid kan trække sig, skulle de ikke ønske at deltage alligevel. Informanternes skriftlige samtykke fremgår af bilag 5. I dette projekt vil der blive taget højde for de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden. Overordnet er der fire principper: princippet om autonomi, om at gøre godt, om ikke at gøre skade og om retfærdighed (SSN 2003). Princippet om autonomi indebærer krav om, at forskning, som involverer mennesker, skal være baseret på informeret samtykke. Af samme grund bliver informanterne informeret om, at deltagelse i projektet er frivilligt, og at de til enhver tid kan trække sig. Forud for projektet er det sandsynliggjort, at dette vil, om end ikke tilvejebringe ny viden, så være af nyttig karakter og kunne komme de deltagende og andre til gode. Helsinki-deklarationen indeholder internationale retningslinjer for etik i forbindelse med forskning, og disse indebærer bl.a. kravet om, at de deltagende har ret til selvbestemmelse og autonomi vedrørende deres deltagelse. Deklarationen er primært udviklet til læger, men det anbefales, at andre, som arbejder med forskning og mennesker, også medtænker principperne (Helsinki-deklarationen 2013). Bachelorprojektet er ikke meldt til Datatilsynet, da professionsbachelorprojekter er fritaget anmeldelsespligten (Datatilsynet 2013). Datatilsynets rolle i forbindelse med forskning er ellers at tilgodese, at Persondataloven overholdes. Persondataloven er hovedloven for, hvornår og hvordan personoplysninger skal behandles (Datatilsynet 2010) Analyse metode Til at analysere det empiriske materiale anvendes en hermeneutisk analyse. Kirsti Malteruds 13/35

18 metode (2013) samt Dahlager og Fredslunds (2012) gennemgang af de følgende fire trin vil danne rammen for analysen. I denne type analyse foretages en dekontektualisering og en rekontekstualisering. Dekontekstualiseringen består i at tage dele af materialet ud af helheden for at få en nærmere betragtning, og rekontekstualisering består i at sætte materialet sammen igen på en ny måde og dermed opnå en ny viden eller en ny forståelse (Dahlager og Fredslund 2012; Malterud 2013). Analysen består af fire trin: Helhedsindtryk, meningsbærende enheder identificeres, operationalisering og rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Det betyder, at der først skal dannes et helhedsindtryk ved at læse de transskriberede interview (materialet) igennem. Hvor hermeneutikken foreskriver, at fordomme og forforståelse skal være en aktiv og bevidst del hos forskeren, anvendes der ifølge den tyske filosof Edmund Husserls i fænomenologien en tilgang, hvor undersøgerens fordomme sættes i parentes for ikke at lægge egen forforståelse ned over materialet. Det kan være meget vanskeligt, men i trin 1 af analysen vil der alligevel være en vis tilbageholdenhed for at undgå, at forforståelsen påvirker materialet (Dahlager og Fredslund 2012). Dernæst vil der i materialet blive identificeret meningsbærende enheder, der organiseres. Fokus er her på, hvad teksten siger og ikke at finde en dybere mening i teksten. Materialet reduceres og struktureres til meningsbærende enheder, i dette projekt kaldet temaer. I det tredje trin gennemgås materialet igen, med henblik på at operationalisere yderligere og udvælge præcise temaer med så få overlap som muligt. I det sidste og fjerde trin finder rekontekstualiseringen sted. Formålet er at finde ud af, hvordan materialet kan forstås som et svar på problemformuleringen. Temaerne knyttes sammen på en ny måde, og fokus vil være på relationerne mellem dem. Hvor de tidlige trin i analysen er meget specifikke, har fjerde trin til formål at sætte temaerne og de enkelte dele ind i en kontekst og skabe en helhed (ibid.). Efter det fjerde trin i den hermeneutiske analyse, vil temaerne blive analyseret og fortolket ved hjælp af relevant teori. Til dette vil Kvales tanker om tre fortolkningskontekster blive anvendt. Den norske professor Steiner Kvale omtaler de tre fortolkningskontekster som selvforståelse, kritisk commonsense og teoretisk forståelse. I selvforståelsesdelen af analysen formulerer fortolkeren i kondenseret form informanternes egne opfattelser. I konteksten commonsense er forståelsesrammen bredere, og fortolkeren kan være kritisk over for, hvad der bliver sagt, samt fokusere på udsagnets indhold. Den tredje kontekst er en teoretisk forståelse, hvor der bruges en teoretisk ramme til fortolkning af meningen med et udsagn. Her overskrides informanternes selvforståelse (Kvale og Brinkmann 2009). 14/35

19 4.3 Teorivalg Til den videre analyse og fortolkning af de udvalgte temaer vil følgende rapporter og tekster blive brugt: Fremtidens Sygepleje Statusrapport af KL og Sundhedskartellet fra Rapporten indeholder optegnelser fra en rapport foretaget af Dansk Sundhedsinstitut, som havde til formål at undersøge og dokumentere udviklingen inden for hjemmesygeplejen og af den øgede kompleksitet, som sker og er sket i hjemmesygeplejen. Flere konkrete kliniske opgaver fylder nu i hjemmesygeplejerskens arbejdsgang end før, som f.eks. dataindsamlende opgaver i relation til udredning, men også opgaver som koordinering og psykosocialstøtte til borgerne (Fremtidens Sygepleje Statusrapport 2011). Denne rapport anvendes, da den øgede kompleksitet kan have en virkning på mulighederne for at skabe og opretholde kontinuitet. Endvidere giver rapporten statistiske billeder af hjemmesygeplejen, hvilket kan være relevant i fortolkningen af bl.a. hjemmesygeplejerskernes arbejdsvilkår. KLs rapport om Dokumentation af Hjemmesygeplejen fra Rapporten omtaler den øgede tilgang af komplekse opgaver men også, at det ikke har været muligt for KL at dokumentere den opgavevækst, som kommunerne oplever. Projektet, som gik forud for rapporten, havde til opgave at skabe grundlag for en systematisk og effektiv dokumentation af udviklingen i hjemmesygeplejen. Denne tekst anvendes, fordi den omhandler det kommunale aspekt af dokumentering inden for hjemmesygeplejen og behovet for netop dokumentering, som den øgede kompleksitet bl.a. har medført. Vibeke Østergaard Steenfeldts tekst om plejeformer organisering af sygeplejen (2003). Teksten handler om de forskellige plejeformer, der findes inden for hospitalsvæsenet: rundepleje, gruppepleje og primary nursing. Kapitlet gennemgår opbygningen af de forskellige plejeformer, karakteristika, samt fordele og ulemper ved disse plejeformer. Teksten er relevant til fortolkning af hjemmesygeplejerskernes mulighed for og krav til uddelegering af opgaver til social- og sundhedsassistenterne inden for hjemmeplejeområdet. Kari Martinsens fremlægning af tillid og omsorg i sygeplejen (2007). Martinsen taler her om tillid som værende en livsytring, noget fundamentalt i menneskets liv. Omsorg er at knytte bånd, indgå i relationer, og at det at knytte bånd har med afhængighed at gøre. Sygeplejersken og borgeren udviser, og må udvise, tillid til hinanden, for at 15/35

20 kunne indgå i en relation til hinanden. Denne tekst anvendes, fordi tillid og relationer er en del den kontinuitet, som både sygeplejerske og borger forsøger at skabe og opretholde. Anden version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale område, standardpakke for sygepleje standard Samarbejde om ydelser leveret af kommunen (2/2). Standarden bruges som sammenligningsgrundlag med de kvalitetsmål, hjemmesygeplejen tilstræber. Standarden har til formål at sikre, at borgeren oplever kontinuitet i de ydelser, kommunen leverer - herunder hjemmesygepleje (DDKM 2013). 5.0 Analyse Gennem den hermeneutiske analyse af det empiriske materiale fremkom tre overordnede temaer, som vil være udgangspunkt for den teoretiske analyse og fortolkning i forhold til problemformuleringen. Temaerne er: Skiftende vagters betydning for kontinuiteten, Kompleksitet og udviklingen i hjemmesygeplejen samt Dokumentation i- og af hjemmesygeplejen. Informanterne er som nævnt to sygeplejersker. Sygeplejerske 1 har 14 års erfaring i hjemmesygeplejen og er derudover fællestillidsrepræsentant (refereres fremover til som SPL 1). Sygeplejerske 2 har 8 års erfaring i hjemmesygeplejen og er også i samarbejdsgruppe med kommunen, hvor hun er ansat (refereres fremover til som SPL 2). 5.1 Skiftende vagters betydning for kontinuiteten Hjemmesygeplejerskerne er af kommunen blev pålagt at gå i skiftende vagter. Det betyder at en sygeplejerske, der normalt kun arbejder i dagvagter, også skal i aften- og nattevagter og omvendt. Det har i sygeplejerskernes selvforståelse påvirket kontinuiteten, fordi sygeplejerskerne i ringere grad kommer ud til de samme borgere. Følgende citater siger noget om sygeplejerskernes selvforståelse i forhold til det. Og så er der jo så opstået det her med, at kommunen har bedt os om at gå i skiftende vagter. Og det har så forringet kontinuitet lidt ( ) Fordi man så ind i mellem skal i en aftenvagt eller en nattevagt, hvor det ikke er de samme, nødvendigvis de samme, borgere, der er. Faktisk oftest ikke. (...) Så bliver man taget ud af dagsvagtsrullet, hvor man egentlig skal være på for at skabe sammenhæng og følge op på ting og koordinere 16/35

21 mange ting og er væk en del dage der. Så det har så forringet mulighederne for kontinuitet, synes jeg (SPL 2). (...) Det er meget iøjnefaldende med de her skiftende vagter, ikke, fordi vi simpelthen synes, det direkte spænder ben for det [kontinuiteten red.] (SPL 2). Sygeplejerskerne synes, at når de pålægges at gå i skiftende vagter, betyder det, at de oftere kommer ud til borgere, som de ikke kender eller kun kender i en mindre grad, og at det kræver mere tid og flere ressourcer at yde god og forsvarlig pleje til borgerne. Det gør, at det kan tage mere tid. Fordi man faktisk skal, ligesom, dataindsamle noget mere først, man skal orientere sig mere i journalerne. ( ) Og også når man er der, så både bevidst og ubevidst, så registrerer man utrolig mange ting, som man tænker, man kan bruge i det her, og bruger den tid, det tager, på det, hvor hvis man kommer hos nogen, man kender, så har man ligesom det på plads og kan bruge lidt mere energi på noget andet, ikke? Så det kan godt tage længere tid at være hos en borger (SPL 2). Sygeplejerskerne siger også, at i visse tilfælde kan det være acceptabelt, at det ikke er den samme sygeplejerske, der kommer hos den samme borger hver gang. Her er det dog vigtigt, at der foreligger en plan for plejen, med et mål og en handleplan til udførelsen af plejen. Er det sårpleje besøg 3-4 gange om ugen, behøver det måske ikke at være den samme hver gang, hvis der er en gennemgående person, der ligesom, som er den, der ser det tilpas kontinuerligt til at ændringer fordi du kan skrive dig ud af alt, der er også, det du ser med dit blotte øje, og så derfor kan det være godt, at der er en der går igen. (SPL 1). Sygeplejerske 2 udtrykker, at det også kan være positivt at komme hos forskellige borgere, da det giver nye øjne på en borgers situation, og at det kan anspore til en faglig diskussion. Jamen det kan det også [være godt red.] på den måde, at man får nye øjne på noget. (...) der kommer en anden og ser, hvorfor er det egentlig sådan her, også kan man i det mindste få en diskussion i gang, hvor man ligesom får sat ord på nogle ting om, hvorfor er det vi gør sådan her, ikke? (SPL 2) Begge sygeplejersker udtrykker dog, at kontinuitet handler om, at de kommer hos samme borgere, og at borgerne møder sygeplejersker, de kender og føler sig trygge ved. Det kan skabe ro og overblik, når sygeplejerske og borger kender til hinanden på forhånd. Det at komme ind i et hjem, hvor der er rigtig mange bolde i luften, og der måske er rigtig mange løse ender og en borger i krise, der skal ikke komme syv forskellige. Der 17/35

22 er det 'a til a' kontinuiteten, der er rigtig, rigtig vigtig. Ansigt til ansigt og genkendelige.. Altså de samme ansigter. ( ) Det er det, det meget bygger på at opbygge et fortroligt forhold (SPL 1). Når adspurgt om, hvad er vigtigt for at yde god sygepleje, svarer sygeplejerske 2: Så er det, at jeg ved noget om borgeren, og at borgeren ved noget om mig (griner), altså føler sig tryg ved, at jeg kommer, og jo gerne skal kunne genkende mig, eller at man kan tage tråden op fra noget, man har fået at vide tidligere og kan arbejde ud fra det. (SPL 2). Informanterne skelner mellem en borger-kontinuitet og en faglig-kontinuitet. For borgernes vedkommende, mener informanterne, at kontinuitet er det, som sygeplejerske 1 refererer til som 'a-a kontinuitet', altså at den samme sygeplejerske kommer hver gang, og at opgaverne bliver løst på nøjagtig den samme måde hver eneste gang. Denne 'a-a kontinuitet' er medvirkende til at skabe genkendelighed og derved tryghed for borgerne. Den faglige kontinuitet beskriver sygeplejerske 1 som kontinuitet i opgavevaretagelsen. Sygeplejerskerne arbejder med handleplaner, hvor de til hver en tid skal kunne se, hvilken opgave, der skal udføres hvordan, hos de forskellige borgere. Ved at arbejde med disse handleplaner skabes der mulighed for, at opgaven varetages kontinuerligt. Den faglige kontinuitet indebærer også, at der fra sygeplejerskernes side er en kontinuitet i de opgaver, de udfører, ikke nødvendigvis i hvordan opgaven udføres, men at opgaven udføres. Men er opgaven ordentligt beskrevet, og vælger man at bruge det, det beskrevne - vi arbejder med vores handleplaner- og der bør man til hver en tid kunne se, hvad er opgaven her. Og også kunne, ud fra hvad det er, der står der, reagere, hvis man tænker her er der noget, der er anderledes end det, der er beskrevet. Så på den måde kan opgaven godt blive varetaget kontinuerligt (SPL 1). Et af problemerne, mener sygeplejerskerne, ved at definere, hvad kontinuitet er for sygeplejerskerne og deres indsats, ligger i den politiske udmelding omkring kontinuitet eller mangel på samme. Når sygeplejerskerne skelner mellem borger og faglig kontinuitet, er det ikke lige til at afgøre, hvor indsatsen skal lægges, når der fra politisk side af ikke klargøres hvilken form for kontinuitet, der er tale om. Så jeg synes, kontinuitet er flere ting, og når det bliver politisk udmeldt, der siger man kontinuitet, men man definerer ikke hvilken kontinuitet. Om det er jeg lover dig, det er den samme, der ringer på din dør hver gang eller om det er kontinuitet i opgavevaretagelsen (SPL 1). 18/35

23 En del af sygeplejerskernes commonsense forståelse er, at sygeplejerskerne oplever en mangel på genkendelighed hos de borgere, de kommer hos. Det er vigtigt, at både sygeplejerskerne og borgerne oplever en genkendelighed i forbindelse med besøgene, hvilket betyder, at borgeren skal vide noget om sygeplejersken, som kommer i hjemmet, og der vil borgeren formentlig opleve en følelse af tillid til sygeplejersken. Fordi sygeplejerskerne er blevet pålagt at gå i skiftende vagter, er de blevet revet ud af deres daglige rutiner og kendskab til de enkelte borgere, som de førhen kom hos. Ved at komme hos forskellige borgere, skal sygeplejerskerne også forholde sig til flere forskellige samarbejdspartnere, som er tilknyttet de forskellige borgere. For borgerne er konsekvensen, at der kommer mange forskellige og nye personer i hjemmet hos dem, hvilket sygeplejerskerne udtrykker som værende ikke altid optimalt. Etablering og udvikling af et gensidigt tillidsfuldt og fortroligt forhold borger og sygeplejerske imellem bliver besværliggjort, når de ikke ser hinanden regelmæssigt. At de pålagte skiftende vagter medfører, at sygeplejerskerne stadig og oftere kommer ud til nye og ukendte borgere, gør det også sværere for dem at skabe en kontinuerlig pleje og følge op på ting, da meget af tiden går på blot at orientere sig. De pålagte skiftende vagter er vedtaget på ledelsesplan. Måden, hvorpå hjemmesygeplejen er opbygget, giver sygeplejerskerne mulighed for at uddelegere opgaver til social- og sundhedsassistenterne (assistenter), såfremt opgaven ikke er videre kompleks. Sygeplejersker må derfor også kende samarbejdspartnere i en borgers hjem, så som assistenterne og hjemmehjælpere, for at kunne skabe kontinuitet og sammenhæng for borgerne. Tillid og genkendelighed I en teoretisk kontekst tolkes det, at når hjemmesygeplejerskerne kun sjældent ser de samme borgere, kan det blive vanskeligt for både borger og sygeplejerske at åbne sig og vise hinanden tillid. Borgeren kan have oplevet et brud på tilliden f.eks. ved at møde mange nye ansigter over kortere perioder og derved ikke føle sig tryg. I sådan et tilfælde vil det være svært for sygeplejersken, omend ikke umuligt, at vinde borgerens tillid og at indgå i et fortroligt forhold sammen (Martinsen 2007). Tillid og fortrolighed er afgørende elementer, hvis der skal udføres god og kontinuerlig pleje. Tillid en grundlæggende værdi, en livsytring, men også en vigtig del af sygeplejerskens omsorg. Sygeplejersken må vise sig værdig til at modtage den tillid, borgeren vil vise hende (ibid.). 19/35

24 Sygeplejerskernes bedste mulighed for at skabe en kontinuerlig pleje bliver deres dokumentation og handleplan, men heller ikke dette er en garanti for, at alle sygeplejersker vil udføre plejen og opgaven ens og dermed skabe en oplevelse af kontinuitet for borgeren. Endvidere er sygeplejerskernes arbejdsfelt indsnævret til kun de mest komplekse sygeplejeopgaver, som ikke kan videredelegeres til assistenterne. Dette medfører, at sygeplejerskerne kun kommer hos borgeren i det omfang, at opgaven er kompleks og krævende, og sygeplejerskerne får derfor ikke et dybere kendskab til borgeren eller dennes mere basale plejebehov og habituelle tilstand. Uddelegeringen af opgaver fra sygeplejerskernes side kan føre til, hvad der inden for hospitalsvæsenet kendes som rundepleje. Rundepleje er karakteriseret ved, at én person laver samme plejeopgaver hos alle patienterne (Steenfeldt 2003). Når sygeplejerskerne skal uddelegere opgaver som f.eks. øjendryp og insulingivning til assistenterne, sker der en fragmentering i sygeplejen, da organiseringen nærmest bliver mekanisk og derved ikke foreneligt med det holistiske menneskesyn, som hjemmesygeplejen ellers tilstræber at have (ibid.). Politisk kontinuitet Kontinuitet er en vigtig del af den såkaldte kvalitetsbaserede pleje, som for tiden vinder mere og mere frem i kommunerne. Der indføres reformer, kvalitetsstandarder og akkrediteringer, men alligevel oplever sygeplejerskerne, at det er svært at afdække præcis hvilken indsats, der skal ydes, eller hvordan den skal ydes. Hvis hver sygeplejerske, som kører inden for kommunen, har sin opfattelse af, hvad kontinuitet er, og hvordan det skal efterleves, stemmer det måske ikke overens med den kontinuitet, der måles på, f.eks. ved akkreditering eller brugertilfredshedsundersøgelser. Til trods for at langt fra alle kommuner benytter sig af DDKM for det kommunale sundhedsvæsen, efterlyses der stadig kvalitetsmål fra blandt andre KL (se afsnit 1.3). Standarden om kontinuitet på sygeplejeområdet har til formål at sikre, at borgeren oplever kontinuitet i de ydelser, han modtager fra kommunen (DDKM 2013). Dog er der intet sted i standarden en begrebsafklaring eller introduktion til, hvad der menes med kontinuitet, eller hvordan det skal forstås, hvilket sygeplejerske 1 også udtrykker en mangel på. Indikator 2 i standarden foreskriver, at ledere og medarbejdere skal kunne redegøre for deres opgaver og ansvar i ydelserne. Ovenstående citater indikerer, at såfremt sygeplejerskerne kan redegøre for kontinuitet, er det ikke nødvendigvis det samme, de mener, eller i overensstemmelse med den 20/35

25 politiske kontinuitet, der udmeldes. Til trods for at der er forskellige opfattelser af kontinuitet, er det alligevel et mål, som de alle skal tilstræbe. 5.2 Kompleksitet og udviklingen i hjemmesygeplejen Sygeplejerskerne udtrykker, at hjemmesygeplejen over de seneste år har udviklet sig til at blive et mere komplekst område. Hvor sygeplejerskerne før i tiden også tog sig af opgaver af mindre kompleks grad såsom øjendryp, insulingivning og ikke-kompleks sårpleje, består deres arbejde nu af opgaver som komplekse sår, kompleks medicingivning og i særdeleshed at have den koordinerende rolle i borgerens plejeydelser, når de f.eks. udskrives fra hospitalerne. Kompleksiteten i vores opgaver er jo de sidste år steget VOLDSOMT. Og det er ikke slut. ( ) Dels så er de accelerere patientforløb for alvor nu slået igennem i kommunerne. At indlæggelser er så korte som muligt. Man bliver udskrevet, når man er sat i behandling, men det betyder ikke, man er rask. Mange af borgerne er hamrende syge, når de kommer hjem, men der er en forventning om, at kommunen så tager over, hvad den også skal, men det gør bare, at opgaverne har ændret sig (SPL 1). At borgerne bliver ældre og ofte har flere diagnoser på en gang, da sundhedsvæsenet er blevet dygtigere til at behandle de mange forskellige diagnoser, medfører ifølge sygeplejerskerne, at det ofte er i den sammenhæng, at hjemmesygeplejerskerne kommer ind i billedet hos en borger. Borgerne udskrives, når de er i medicinsk behandling, og hjemmesygeplejerskerne bliver ofte de første, der møder borgerne, når de bliver udskrevet til eget hjem. Som led i udviklingen af hjemmesygeplejen og for at efterleve de stigende krav til sygeplejen, kan sygeplejerskerne nu visiteres til en ankermand-funktion, hvor deres opgave bliver at holde de mange bolde i luften. En funktion som også betegnes som kompleks af sygeplejerskerne. Når vi snakker kompleksitet, så er der mange, der tænker 'det er peritonealdialyse, det er...', ja, det er jo sådan nogle instrumentelle ting, når vi støder på dem, og det gør vi jo ( ) fordi der kommer bare hele tiden noget nyt. Men det har vi så mulighed for at tage ind og lære. Det er jo bare noget med at lære nogle nye arbejdsgange. Der er ikke så meget dikkedar der. Det er mere den der kompleksitet, hvor det er lige præcis lidt svært at få fat i, hvor det er alle boldene i luften ( ) Det er det, der er det virkelig udfordrende i dag (SPL 1). At kravene til hjemmesygeplejen er højnet har medført flere specialistfunktioner, og hjemmesygeplejen kan nu gøre brug af f.eks. sår- og palliative sygeplejersker i plejen. 21/35

26 Specialistsygeplejerskerne varetager opgaver inden for et specifikt område som f.eks. sårpleje. Det er heller ikke uden grund, at der er flere og flere specialistfunktioner. Sårsygeplejersker, palliative sygeplejersker. Og deres opgave er jo i nogle tilfælde selv at gå ud og varetage opgaven, hvis det kræver noget helt specifikt, men ligeså meget at være dem, resten kan læne sig op ad, som har den sidste nye viden, som kan sørge for at klæde kollegaerne rigtig godt på. Fordi det er der brug for. (SPL 1). Sygeplejerske 1 mener, at specialsygeplejerskerne bl.a. er kommet for at undgå eller forebygge genindlæggelser af borgerne. Fokus er nu i højere grad på de forbyggende tiltag og en tidligere opsporing af sygdomme og negative udviklinger hos kronikere. Udgangspunktet for at undgå genindlæggelser er, at det er uhensigtsmæssigt for borgerne at skulle igennem det, men også det økonomiske aspekt spiller en stor rolle. Meget af det handler om, at man synes ikke, borgerne skal indlægges, og de har det bedst uden alt det her, men man skal ikke tage fejl af, at det, der på bundlinjen sætter de fleste ting i gang, det er økonomi. Og der er et kæmpe incitament for at undgå, at borgere bliver indlagt og undgå, at de bliver genindlagt. Fordi det simpelthen er så svinedyrt (SPL 1). At disse specialistfunktioner har vundet frem i hjemmesygeplejen har også medført et højere niveau sygeplejerskerne imellem, da det har skabt mulighed for vidensdeling. Det har været rigtig godt at få flere sparringspartnere i sygeplejen og ligesom højne niveauet utrolig meget, fordi vi har fået lavet ressourcepersoner, specialister... Fordi hjemmesygeplejen favner så bredt, og man kan ikke vide alt om alt, og så har man nogle ressourcepersoner eller specialister, man kan gå til (SPL 2). Det, der synes at være på spil her, er, at sygeplejerskerne oplever en øget kompleksitet inden for deres arbejdsfelt. Den instrumentelle kompleksitet, som også fylder mere i plejen nu end før, er ikke den primære eller mest iøjnefaldende udvikling, sygeplejerskerne oplever. Snarere er det kompleksiteten i, at borgerne er involveret i mange flere og forskellige behandlingstiltag end tidligere, og at sygeplejerskerne får til opgave at koordinere de mange forskellige indsatser på vegne af borgerne. De økonomiske aspekter bliver også en medvirkende årsag til de strukturelle og komplekse ændringer, hvilket bl.a. viser sig ved, at sygeplejerskerne og specialisterne skal arbejde sammen om at forhindre indlæggelser og genindlæggelser af borgerne. Ændringer har også 22/35

27 medført positive forandringer for sygeplejerskerne, da specialistfunktionerne hjælper dem til at favne bredere i deres pleje af borgeren og ikke mindst i forhold til deres egne kompetencer og udvikling deraf. I følge statusrapporten om Fremtidens Hjemmesygepleje (2011), er der særligt tre områder inden for hjemmesygeplejen, som har ændret sig væsentligt. Dels de kliniske opgaver som sonder, dræn og katetre, hvilket sygeplejerske 1 også omtaler. Dernæst at de kortere indlæggelser har medført et øget behov for information og vejledning til borgerne, hvilket også indebærer psykosocial støtte i forbindelse med angsten for sygdom. Endeligt er der opstået en række koordinerende og logistiske opgaver, som sygeplejerskerne nu også skal varetage (Fremtidens hjemmesygepleje Statusrapport 2011). De kliniske opgaver er ofte lette at få øje på, når hjemmesygeplejens opgaver tages til efterretning. Men ligesom informanterne til dette projekt beretter, nævner rapporten også, at de koordinerende opgaver samt de psykosociale opgaver er de ikke synlige men tidskrævende opgaver. I følge rapporten fordeler 34% af opgaverne sig i kategorien koordinering og planlægning af borgerforløb, hvilket er den største kategori af hjemmesygeplejerskernes arbejdsopgaver (ibid.). Netop denne udvikling af kompleksiteten i hjemmesygeplejen og opgavevæksten har været svær at dokumentere for Kommunernes Landsforening (KL). KL har derfor udarbejdet et projekt i 2010, som havde til formål at dokumentere opgavevæksten, men også at forbedre dokumentationen i kommunernes hjemmesygeplejer (KL² 2010). 5.3 Dokumentation i- og af hjemmesygeplejen Sygeplejerskerne oplever, at for at de kan efterleve den øgede kompleksitet i arbejdsopgaverne, er hjemmesygeplejerskerne meget afhængige af den dokumentation, de hver især forestår. De benytter sig af nedskrevne handleplaner for borgerne, og de dokumenterer den pleje, de har givet til de forskellige borgere. Når sygeplejerskerne er hos nye eller ukendte borgere, har de ofte ikke andet end den forgående dokumentation at rette sig efter. Sygeplejerske 2 svarede følgende, da hun blev spurgt om, hvad hun selv gjorde for at skabe og opretholde kontinuitet: (...) Og så bruger man jo dokumentation utrolig meget for at - når vi alligevel veksler 23/35

28 imellem at komme derud - så er det rigtig vigtigt, at få dokumenteret godt: hvad er det, målet er herude? Og hvad er vi i gang med? Og plan og... Altså virkelig grundig dokumentation. Så kan den næste arbejde videre på det, og hvis de så også dokumenterer grundigt for det, kan man selv komme igen næste gang, hvis man ikke ser hinanden, ikke? (SPL 2). Dokumentation er ikke kun et vigtigt redskab til at supplere plejen med, det er også et redskab til sygeplejerskerne til at kommunikere med hinanden uden nødvendigvis at være sammen. Den skriftlige kommunikation er en nødvendighed for sygeplejerskernes virke, da det giver dem mulighed for at hente alle oplysninger om borgeren før eller under et besøg. Vi har jo ipads, og det var ikke noget, alle bare sprang på med det samme. ( ) hvis alle vænner sig til at bruge handleplanerne, så tjekker du også handleplanerne, inden du går ind ad døren. Og så er det sådan set ligegyldigt, om det er en borger, du kender særligt godt eller ikke kender særligt godt. Så har du styr på, hvad du skal (SPL 1). Hver sygeplejerske tilrettelægger sin arbejdsgang efter den måde, hun vælger at bruge dokumentationsdelen på. F.eks. kan meget af dokumentationen nu ordnes, mens sygeplejerskeren stadig er hos borgeren. Dog er ikke alle sygeplejersker lige gode til at vurdere, hvad der er vigtigt at få dokumenteret og sendt ud til kollegaerne. Også den der med at blive helt skarp på, hvor meget skriver man i en handleplan? Er det need to know, nice to know? Hvornår sender du beskeder videre? ( ) Den der kritiske holdning til, hvornår sender man noget videre, og hvor mange skal man sende det til? Der går livrem og seler i ( ) Det betyder at den enkelte afsindigt vigtige, der var imellem, måske glipper (SPL 1). Konsekvensen af de forskellige tilgange, vurderinger og prioriteringer af, hvad der er vigtigt at dokumentere kan betyde, at systemet og dokumentationsdelen ikke bruges helt optimalt. Ikke desto mindre beskriver informanterne det som et oplagt redskab til at skabe kontinuitet. Så hvis man vil være skarp på kontinuitet, så er det også vigtigt, man ikke drukner i alt muligt, vi bare kyler i hovedet på hinanden, men bliver skarp på dokumentationsdelen, fordi man mødes jo ikke ret meget. ( ) Så det skal vi bare være top-tunede til at bruge, som de der praktikkere, vi nu er. Så tror jeg, man kunne, faktisk, forbedre noget (SPL 1). Det lader til, at der stadig er elementer af dokumentationen af sygeplejen, som skal implementeres og opdateres for at virke fuldstændigt efter hensigten. De mange forskellige sygeplejersker, som med hver deres forskellige tilgange til dokumentationen, medfører en vis 24/35

29 rodet dokumentation, som ville have godt af at blive struktureret, som også en af sygeplejerskerne giver udtryk for. Til trods for, at nogle af sygeplejerskerne ikke har taget imod ideen om onlinedokumentering fra start af, fortæller informanterne om de mange positive sider, der er ved at have alle informationer lige ved hånden. På et borger-plan kan den specifikke og gode dokumentation medføre, at selvom der kommer ukendte sygeplejersker hos dem, er det sygeplejersker, som kender planen for borgerens pleje og derved kan levere en optimal indsats. På et kommunalt plan kan dokumentationen medvirke til at synliggøre, hvilken retning arbejdsopgaverne trækker i, og hvor tid og ressourcer går til eller burde gå til. I rapporten fra KL om dokumentation og styring (2010), beskrives det, at selvom dokumentationen er en stor del af hverdagen hos hjemmesygeplejerskerne, har KL ikke kunne finde valid dokumentation til at understøtte og påvise en udvikling i arbejdsopgaverne. At kunne påvise udviklingen vil også kunne hjælpe i økonomiske forhandlinger med regeringen, så kommunerne kan få de nødvendige økonomiske ressourcer. En valid dokumentation fordrer, at kommunerne kan dokumentere sammenhænge mellem diagnose, henvisningskilde, henvisningsårsag og ydelser (KL² 2010). Der opstår også visse barrierer for dokumentationen, når opgaverne uddelegeres til andre faggrupper, f.eks. fra sygeplejerske til assistenter. For at hjemmesygeplejen kan blive stærkere og dygtigere til dokumentationsdelen, anbefaler KL, at der udarbejdes kommunale standarder for, hvad og hvordan sygeplejen dokumenteres (ibid.). Anbefalinger som informanterne også synes at mangle, når det kommer til opkvalificering af hjemmesygeplejen. 6.0 Diskussion I dette afsnit vil analysens fund blive diskuteret i forhold til en anden undersøgelse. Dernæst vil den anvendte metode, teori og afslutningsvis bachelorprojektets validitet blive diskuteret. 6.1 Diskussion af fund i analysen Dette projekt tager primært udgangspunkt i sygeplejerskens opfattelse af kontinuitet, og kun sekundært dækkes borgeres synspunkter i form af sygeplejerskers udsagn om borgerne. Ikke desto mindre går nogle af temaerne fra dette projekt igen i litteraturen med borgerens synspunk som udgangspunkt. Af de temaer, der fremkom i analysen, går 'genkendelighed' 25/35

30 igen i litteraturen som værende en vigtig del af kontinuitet og god pleje. I en artikel af professor dr. Jane Aronson (2008) You need them to know your ways fremgår det, at det at blive genkendt som borger en vigtigt for dem. At blive genkendt betyder, at plejen kan være tilsvarende borgerens behov f.eks. ved, at sygeplejersken kendte til borgerens tidligere og eventuelt professionelle liv, eller at sygeplejersken husker at spørge til noget, som er vigtigt for borgeren (Aronson 2008). Flere af de udvalgte temaer omhandler, eller er påvirket af, økonomi. For at få en endnu bredere forståelse af de politiske påvirkninger, som sygeplejerskerne oplever, indvirker på deres arbejdsområder, kunne en undersøgelse af de forskellige økonomiske aspekter og muligheder have været undersøgt og eventuelt brugt til at belyse nogle af de udsagn, sygeplejerskerne kommer med. Det er imidlertid for omfattende en undersøgelse i forhold til rammerne for et professionsbachelorprojekt. 6.2 Diskussion af metode En hermeneutisk analyse giver mulighed for at undersøge deltagernes erfaring med deres egne eksistentielle vilkår. At bruge en hermeneutisk analyse til dette projekt har været en fordel, da det har givet en ny forståelse af fænomenet kontinuitet i hjemmesygeplejen. Den pågældende kommune, hvor empirien er indsamlet, har kontinuitet som et særligt fokusområde for tiden, og dette projekt har medvirket til, at kommunen kunne få udefrakommende hjælp til at få en ny eller revideret forståelse af kontinuitet. En anden metode, som med fordel kunne have været anvendt, er den fænomenologiske metode. Ved denne metode er forskningsinteressen at undersøge fænomenet som erfares af deltagerne, som i dette projekt er kontinuitet (Martinsen & Norlyk 2011). Metoden kunne have afdækket, hvad sygeplejerskerne opfatter og mener om kontinuitet, og dette kunne i bedste fald have synliggjort kontinuitet i deres arbejde, som de opfatter det nu, og derved give dem bedre muligheder for at skabe kontinuitet. Begge informanter, som indgår i dette projekt, har andre tilknytninger til hjemmesygeplejen end en udekørende funktion. Tilknytninger som fællestillidsrepræsentant og en tilknytning til en samarbejdsgruppe med kommunen, hvilket eventuelt kan have påvirket fundene, da deres holdninger og opfattelser muligvis er influeret af disse tilknytninger eller repræsenterer andres holdninger end blot deres egne. Informanterne er alligevel blevet interviewet, da det forud for 26/35

31 empiriindsamlingen blev skønnet, at de tilknytninger, informanterne har, kunne medføre større indsigt i kommunale og politiske rammer, hvilket er en del af problemstillingen. 6.3 Diskussion af teori De anvendte teorier er udvalgt med henblik på at understøtte eller belyse de udsagn, informanterne kom med, og til at sætte udsagnene ind i mere overordnede politiske rammer, jf. problemformuleringen. Flere af teksterne viste sig at understøtte eller sammenspille med hinanden, da kommunale rapporter, DDKM for kommunerne og rapporten om fremtidens sygepleje alle arbejder med hjemmesygeplejen som omdrejningspunkt, eller kortlægger samme aspekter af hjemmesygeplejen, og bringer sammenlignelige overordnede løsninger til problemerne oplevet i hjemmesygeplejen. Dette har været hensigtsmæssigt for analysen, da det har skabt en rød tråd imellem teksterne gennem analysen. Såfremt en af teksterne har rejst spørgsmål, har svaret ofte været at finde i en af de andre teorier. 6.4 Gyldighed og pålidelighed Inden for det kvalitative paradigme er der forskellige kvalitetskriterier, når det kommer til vurdering af undersøgelsens validitet. Idet kvalitative undersøgelser baserer gyldighed og pålidelighed sig på fire aspekter: troværdighed, overførbarhed, konsistens og transparens (Hørsted et al. 2009). Troværdighed viser sig ved, at forskeren opretholder fortrolighed, etiske overvejelser og tydeliggøre samt begrunder valg af metoder. Der kan, som i dette projekt, også benyttes interviewudskrift til at validere materialet, men værdien kan diskuteres, da fortolkningen af data altid vil være forskerens ansvar. Der er forud for empiriindsamlingen gjort etiske overvejelser (se afsnit 1.7 & 4.2.3). Overførbarheden i et projekt kan vurderes bl.a. ved en grundig beskrivelse af informanter samt udvælgelsen af informanter. Informanterne skal udvælges med henblik på at kunne belyse den udvalgte problemformulering (ibid.) I dette projekt er der udvalgt informanter, som i en betydelig grad har kunnet bidrage til en belysning af de politiske aspekter af kontinuitet (se afsnit 6.1). Konsistens baserer sig på stringens i projektet, og at læseren kan følge forskerens beslutningsprocesser, og at der er sammenhæng i disse, så de passer til hinanden. I dette 27/35

32 projekt er der ikke fundet umiddelbare modstridende udsagn, men modsigelser informanter og bl.a. kommunale rapporter imellem. At være neutral gennem et projekt er ikke muligt, i stedet benyttes transparens som et ønskeligt mål (ibid.). I dette projekt er der en vis transparens i form af en udførlig beskrivelse af de fremkomne temaer, som udsprang af materialet. Endvidere er der indledningsvis gjort rede for den personlige baggrund for valget af problemstillingen. Desuden er informant-citater med til at dokumentere fundene og dermed øge projektets transparens. Inden for det kvantitative forskningsparadigme bruges evidenshierakiet til vurdering af videnskabelige artikler. Hierarkiet blev udviklet af læger ud fra et biomedicinsk perspektiv. (Egerod 2007). 7.0 Konklusion I dette afsnit vil analysens fund danne grundlag for at svare på spørgsmålet i projektets problemformulering, som er: Hvordan oplever hjemmesygeplejersker mulighederne for at skabe kontinuitet i plejen? Hvordan beskriver de mulighederne i forhold til de udefrakommende, politiske rammer? Det første problem, informanterne synes at opleve i forhold til mulighederne for at skabe kontinuitet, er de skiftende vagter, som de er blevet pålagt at gå i. Dette medfører, at sygeplejerskerne i ringere grad kommer hos de samme borgere, til de samme opgaver, og det påvirker deres muligheder for at skabe kontinuitet. Begge informanter giver udtryk for, at kontinuitet for sygeplejersken og borgeren delvist er baseret på et gensidigt kendskab og tillid til hinanden, men også at sygeplejersken har mulighed for at opretholde sin faglige kontinuitet f.eks. i form af grundig dokumentation. Kravet om og behovet for dokumentationen lader til at være en del af de udefrakommende politiske krav til hjemmesygeplejen. Disse politiske krav beskriver informanterne som værende medvirkende til mulighederne for at skabe kontinuitet. I takt med at kompleksiteten i sygeplejerskernes opgaver er steget, er der opstået et behov for et redskab, som ikke kun sygeplejerskerne kan benytte, men som også kommunerne kan drage nytte af f.eks. til økonomiske forhandlinger. Det ser ud til, at sygeplejerskernes muligheder for at skabe kontinuitet bl.a. består i at bruge de dokumentationsredskaber, de har fået stillet til rådighed. Ikke desto mindre oplyser begge informanter, at netop dokumentationsdelen mangler en vis 28/35

33 form for grundighed eller enighed i, hvordan dokumentationen skal foregå, og dette påvirker deres mulighed for at skabe kontinuitet. Den øgede kompleksitet i hjemmesygeplejen stiller nye krav til sygeplejerskernes kunnen og professionelle virke. Over det seneste årti har sygeplejerskerne skullet forholde sig til mange nye ændringer og krav f.eks. den førnævnte ankermands-funktion, en klinisk øget kom,pleksitet og reformer som påvirker den kommunale hjemmesygepleje. Det kan antages, at udviklingen i hjemmesygeplejen og i sygeplejerskernes arbejdsfelt har været under så stor en udvikling de senere år, at de mange nye tiltag, som har til formål at forbedre sygeplejen og medarbejdernes muligheder, er kommet i store omgange, og at det derfor har været svært for sygeplejerskerne at vide hvor eller hvordan, de skal implementere de nye redskaber. Ansvaret for implementeringen er hos ledelsen, mens den egentlige brug af eksempelvis dokumentationen, forestås af sygeplejerskerne. Informanterne synes at efterlyse rammer for dokumentationen men også for, hvad der menes med kontinuitet, når det stilles som et krav til dem fra politisk side. 8.0 Perspektivering I forhold til bachelorprojektets fund ser det ud til, at sygeplejerskerne fra den undersøgte kommune søger en tydeliggørelse og definition af, hvad der menes med kontinuitet, når det udmeldes som noget, der skal tilstræbes, samt hvorledes kravet og ønsket om grundig dokumentation skal/kan efterleves. Hvis disse fund skal implementeres i den fremtidige hjemmesygepleje, kan sygeplejerskerne eventuelt internt afklare, hvordan de som arbejdsplads forholder sig til kontinuitet og dokumentation, samt hvordan de vil opnå en holdbar og brugbar version af dette. En del af sygeplejerskens virksomhedsområde er formidling af sygeplejen. En måde, hvorpå hjemmesygeplejen kan opnå bedre dokumentation og kontinuitet, kan f.eks. være ved, at en eller to sygeplejersker får større kendskab til hvilke krav, der stilles til dem, og i et fælles forum formidle til deres kollegaer, hvad der fra kommunernes og ministeriel side stilles krav til. Et fælles forum, hvor alle sygeplejerskerne deltager, kan give anledning til begrebsafklaringer, samt en synliggørelse af, hvordan arbejdspladsen forholder sig til de udefrakommende krav. Endvidere kan sygeplejerskerne delagtiggøre hinanden i, hvordan dokumentationen kan blive et redskab, som også kommer dem til gode. Når sygeplejerskerne har opnået hel- eller delvis enighed om, hvordan de indbyrdes forholder sig til ovenstående, kan det tænkes, at de får lettere ved at udføre og skabe kontinuitet samt 29/35

34 grundig dokumentation i deres daglige arbejde. Pågældende kommune har, som tidligere nævnt, allerede kontinuitet som et fokusområde for deres arbejde. De arbejder allerede på at udvikle og udføre hjemmesygeplejen, så kontinuitet er en bestandig del af deres arbejde. Dette bachelorprojekt kan i bedste fald medvirke til, at synliggøre deres udfordringer og behov for indsatsområder. En anden måde, hvorpå dokumenteringen kan blive mere grundig samt medføre en udvikling i hjemmesygeplejen, er ved at kreere specifikke dokumentationsfaner i de programmer, sygeplejerskerne dokumenterer i. Ved at have fastsatte overskrifter fra forskellige områder af sygeplejen kan det måske hjælpe eller inspirere sygeplejersken til at tænke hele vejen rundt om patienten i sin dokumentation og ikke kun i forhold til den specifikke opgave, hun er ude hos borgeren for at udføre. Med fastsatte overskrifter menes der noget i retning af den sygeplejedokumentation, der i dag bruges på hospitaler i KISO, hvor der i programmet er forskellige felter at udfylde med overskrifter som f.eks. udskillelse, ernæring, og psykosocialt. Også VIPS-modellen, som er en forskningsbaseret model for dokumentation af sygeplejen (Egerod 2000) kunne bruges som inspiration til at oprette disse fastlagte overskrifter til dokumentationen. 30/35

35 9.0 Litteraturfortegnelse Abusalem, S., Myers, J.A. & Aljeesh, Y Patient satisfaction in home health care. Journal of Clinical Nursing. Nr. 22 s Aronson, J 'You need them to know your way'; Service Users' Views About Valued Dimensions of Home Care. Home Health Care Service Quarterly, 22:4, s BEK nr. 29 af 24/01/2008. Bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Undervisningsministeriet. Lokaliseret: på: Birkler, J Filosofi og Sygepleje. Munksgaard, København. 1. bogklubudgave, 1. oplag. s , Birkler, J Videnskabsteori. Munksgaard, København. 1. udgave, 7. oplag, s Christensen, U., Nielsen, A. & Schmidt, L I: Signild Vallgårda & Lene Kock (red). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard København, 4. udgave, 2. oplag s Dahlager, L. & Fredslund, H Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. I: Signild Vallgårda & Lene Kock (red). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard København, 4. udgave, 2. oplag, s Datatilsynet Kort om persondataloven. Sidst opdateret Lokaliseret på: Datatilsynet Studerende speciale opgaver mv. Datatilsynet.dk. Sidst opdateret: Lokaliseret på: DDKM - Den danske kvalitetsmodel version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale sundhedsområde, standardpakke for sygeplejen. S Sidst opdateret: Lokaliseret: på: Egerod, I VIPS-modellen i dansk sygepleje. Sygeplejersken, nr. 38, s Lokaliseret: på: Sygepleje.aspx Egerod, I Evidensbaseret praksis. I: Ingrid Egerod (red.). Dokumentation og kvalitetsudvikling. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København, 2. udgave, s Epinion, Brugerundersøgelse om hjemmehjælp i eget hjem og i plejebolig/plejehjem. Lokaliseret på: s /35

36 Fremtidens Hjemmesygepleje Statusrapport Kommunernes Landsforening & Sundhedskartellet. Dansk Sygeplejeråd. S Lokaliseret på: _Statusrapport.PDF Gjevjon, E.R., Eika, K.H., Romøren, T.I. & Landmark, B.F Measuring interpersonal continuity in high-frequent home healthcare services. Journal of Advanced Nursing. Nr. 70 (3) s Gjevjon, E.R., Romøren, T.I., Kjøs, B.Ø. & Hellesø, R Continuity of care in home health-care practice: two management paradoxes. Journal of Nursing Management. Nr. 21. s Helsinki-declaration WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Lokaliseret på: Herning, L Strukturreform. Regioner.dk. Sidst opdateret: , lokaliseret på: Hjemmesygeplejen Dokumentation og Styring Kommunernes Landsforening. S Lokaliseret på: _Dokumentation_og_styring.PDF Hørman, E Litteratursøgning. I: Stine Glasdam (red.). Bachelor indenfor det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag. 1. udgave, s Høstrup, H., Schou, L., Poulsen, I., Larsen, S. & Lyngsø, E Vurdering af Kvalitative Studier VAKS. Lokaliseret: på: IKAS.dk¹ Forhistorien. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Sidst opdateret: Lokaliseret på: IKAS.dk² Visionen bag DDKM. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Sidst opdateret: Lokaliseret på: IKAS.dk³ Styr på det kommunale sundhedsvæsen sådan får i national kvalitet uden at give køb på jeres lokale råderum. Lokaliseret på: file:///c:/users/amanda/downloads/printudgave.+styr+p %C3%A5+kommunen+med+DDKM%20(1).pdf s KL¹ Organisering af hjemmesygeplejen. Kommunernes Landsforening, København. Lokaliseret på: s /35

37 KL² Hjemmesygepleje. Dokumentation og styring. Kommunernes Landsforening. Lokaliseret på: - Sidst opdateret Rapport fra 2010: _Dokumentation_og_styring.PDF s KL³ Hvordan sikres kvaliteten i sygeplejen? Kommunernes Landsforening. Lokaliseret på: plejen.pdf s KL Undersøgelse af brugertilfredshed på ældreområdet Lokaliseret på: nders-gelse_d.pdf s Kristensen, D. B. Fænomenologi. Filosofi, metode og analytisk værktøj. I: Signild Vallgårda & Lene Kock (red). Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Munksgaard København, 4. udgave, 2. oplag, s Kvale, S. & Brinkmann, S Interview. Introduktion til et håndværk. Hans Reitzels Forlag, København, 2. udgave, 1. oplag, s Malterud, K Kvalitative metoder i medisinsk forskning. En innføring. Universitetsforlaget, 3. udgave, 2. oplag, s Martinsen, B. & Norlyk, A Tre kvalitative forskningstilgange. Sygeplejersken, nr. 12, s Lokaliseret: på: Tre-kvalitative-forskningstilgange.aspx Martinsen, K Øjet og kaldet. Munksgaard, København. 1. udgave, s Martinsen, K Samtalen, skønnet og evidensen. Gads Forlag, 1. udgave, 2. oplag. s Patientoplevelser.dk LUP Sidst opdateret: Lokaliseret: på: Porter, E.J The Person Impact of Home-Care Nursing. An Alternative Perspective to Home-Care Satisfaction. Gerentological Nursing. Vol. 1 Nr. 2 s Sm.dk¹ Generel tilfredshed med ældreplejen. Sidst opdateret: , lokaliseret på: Sm.dk² Sammenfatning Brugertilfresdhedsundersøgelse. S Sidst opdateret: Lokaliseret: på 33/35

38 SSN Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden. Sygeplejerskers Samarbejde i Norden. S Lokaliseret på: Steenfeldt, V. Ø Organisering og ledelse af sygeplejen. Dansk Sygeplejeråd, 1. udgave s Sundhedsprofil for region og kommuner S Sidst opdateret: Lokaliseret på: %20rapporter/2014/Danskernes%20sundhed%20-%20den%20nationale%20sundhedsprofil % aspx Sygeplejeetisk Råd De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Vedtaget på Dansk Sygeplejeråds Kongres 20. maj S Sidst opdateret: Lokaliseret på: Woodwards, C.A., Abelson, J., Tedford, S. & Hutchison, B What is important to continuity? Perspectives of key stakeholders. Social Science and Medicine. Nr. 58 s /35

39 10.0 Indholdsfortegnelse over bilag Side Bilag 1 Udsnit af søgeprotokol... 1 Bilag 2 - Emne/interviewguide... 4 Bilag 3 Ansøgning til klinisk uddannelsessted... 5 Bilag 4 Information til informanter om deltagelse... 8 Bilag 5 Informanters skriftlige samtykke OBS: af samtykkeerklæringerne fra hhv. uddannelsesansvarlig og informanter fremgår forskellige datoer. Der blev forud for empiriindsamlingen givet mundtlig tilladelse fra uddannelsesansvarlig til udførelse empiriindsamlingen og senere givet skriftlig tilladelse. 35/35

40 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt BILAG 1 - Udsnit af søgeprotokol Problemstilling: Konsekvensen af for mange skiftende ansigter i hjemmesygeplejen. Eksklussionskriterier Artikler omhandlende: Terminale borgere og vigtigheden af kontinuitet hos dem. Overgange fra hospital til hjemmepleje Sygdomsspecifikke patientgrupper, såsom cancer, demente og apopleksi. Inklussionskriterier Borgere i aldersgruppen 18 +, dog med primært fokus på aldersgruppen Litteratur fra år 2000 og frem. I begyndelsen var der ingen indskrænkning af perioden, men senere i søgningsprocessen viste det sig, at litteratur med relevans for opgaven, var fra år 2000 og frem. Med undtagelse af artikler vedrørende brugertilfredsheden, afsnit 1.5, da det var svært at finde relevant litteratur til emnet. Patienter og borgere i eget hjem Fremgangsmåde Nedenfor er sætningerne vist i tabeller. Først bliver alle aspekter søgt hver for sig. Dette foregik ved at sætte den boolske operator OR imellem synonymerne. Herefter bliver aspekterne kombineret ved at sætte den boolske operator AND imellem aspekterne. Ved at gøre dette får man resultater som har et ord fra hvert aspekt og sætningen er dermed mere specifik. Databaser CINAHL Aspekt 1 Home Care* (35130 resultater) Aspekt 2 Continuity (925 resultater) Aspekt 3 Patient care (730 resultater) Constancy (3 resultater) Aspekt 4 Geografi begrænset til kun Europa (198 resultater) I alt: 5 artikler udvalgt. Continuance (4 resultater) Interrelationship (14 resultater) Cohesion (17 resultater) Patient satisfaction (957 resultater) 1 artikel udvalgt. Nurse (146 resultater) 2 1

41 Amanda Frøik Daugaard (674191) Primary Care (61886 resultater) Continuity (1481 resultater) Health Care Continuity (4698 resultater) Bachelor-projekt artikler udvalgt. Importance (76 resultater) 1 artikel udvalgt. Patient centered care (365 resultater) Importance (8 resultater) * = Trunkering. Ved trunkering søger man efter alle tekststrenge, der begynder med søgeordet. Jeg benyttede mig af dette for at afgrænse virkningen og opdagede jeg fik flere resultater af det. Ved søgning af alle ord og aspekter kom der 4288 resultater. I alt blev 2 artikler endeligt udvalgt til brug i opgaven. Pubmed Aspekt 1 Home care nursing ( resultater) Aspekt 2 Patient satisfaction (11425 resultater) Health care (91599 resultater) Continuity (16280 resultater) Aspekt 3 Aspekt 4 Pubmed foreslog 2 artikler der mest relevante, begge udvalgt til nærmere gennemlæsning. Nurse (2701 resultater) Patient satisfaction (479 resultater) Cochrane Library Aspekt 1 Home care (209 resultater) Aspekt 2 Nurse (70 resultater) Health care (1100 resultater) Nurse (170 resultater) Aspekt 3 Patient satisfaction (6 resultater) Patient satisfaction (23 resultater) SweMed+ Aspekt 1 Patienttillfredsställelse (1444 resultater) Hemmavård (367 resultater) Anhörigvård (367 resultater) Aspekt 2 Hemmavård (5 resultater) Patient (30 resultater) 1 artikel udvalgt. Konsumenttillfredsställelse (4 resultater) Patienttillfredsställelse (5 resultater) På SweMed+ benyttede jeg deres oversætter fra engelsk til svensk, for at få svensk-sprogede artikler også. DSR.dk Aspekt 1 Aspekt 2 2

42 Amanda Frøik Daugaard (674191) Hjemmehjælp (273 resultater) Hjemmesygepleje (641 resultater) Bachelor-projekt Tilfredshed (32 resultater) 3

43 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt Bilag 2 - Emneguide/interviewguide Emneguide Erfaring Perspektiv Sygeplejerskens erfaringsgrundlag Kontinuitet Spl. Forståelse af kontinuitet Politiske rammer Mulige spørgsmål Hvor længe har du været uddannet/ansat? Hvad forstår du ved kontinuitet? Hvordan oplever du mulighederne for kontinuitet i plejen? Hvad er vigtigt for dig i den sygepleje du giver? Definition af de politiske rammer Hvordan oplever du at kommunernes/politiker nes krav ændrer din arbejdsgang? Spl. Oplevelse af udefrakommende politiske rammer for plejen Hvordan påvirker de politiske rammer dine muligheder for kontinuitet i plejen? Hvordan sikrer du optimal pleje og kontinuitet hos dine borgere? Er der andet du vil tilføje jf. problemstillingen? 4

44 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt Bilag 3 Ansøgning til klinisk uddannelsested 5

45 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt

46 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt

47 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt Bilag 4 Information til informanter om deltagelse. 8

48 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt

49 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt Bilag 5 informanters skriftlige samtykke Sygeplejerske 1 10

50 Amanda Frøik Daugaard (674191) Bachelor-projekt Sygeplejerske 2 11