Kontinuitet i hjemmesygeplejen

Transkript

1 Kontinuitet i hjemmesygeplejen Continuity in homecare nursing Bachelorprojekt udarbejdet af: Amanda Frøik Daugaard Studienummer: Antal tegn: Modul- og klassebetegnelse: Modul 14, S2011, K. Dato for aflevering: Uddannelsesinstitutions navn: Professionshøjskolen Metropol Vejlederens navn: Anne Vinther Schmidt Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelser nr. 714 af 27. juni , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp.

2 Resumé Formålet med projektet var at afdække hjemmesygeplejerskers opfattelse af kontinuitet, deres muligheder for at skabe kontinuitet i den pleje, de giver, samt hvordan de beskriver mulighederne for kontinuitet set i lyset af de udefrakommende politiske rammer. Der anvendes en hermeneutisk videnskabsteoretisk tilgang og en kvalitativ forskningsmetode. Der er udført interviews og foretaget en analyse på baggrund af Kirsti Malteruds metode samt Steiner Kvales 3 fortolkningskontekster. Resultat er, at hjemmesygeplejerskerne oplever dårligere muligheder for at skabe kontinuitet, grundet at de er blevet pålagt at gå i skiftende vagter. En af sygeplejerskernes muligheder for at skabe kontinuitet er ved at bruge den dokumentation, de forestår ved endt besøg hos en borger. Endvidere mangler sygeplejerskerne en klar definition af, hvad kontinuitet er, samt redskaber til grundig dokumentation. Til teoretisk fortolkning bruges bl.a. kommunale rapporter og Kari Martinsens teori om tillid. Abstract The aim for this project was to discover homecare nurses perception of continuity and their possibilities for creating continuity, in the care that they give, and how they describe these possibilities, in the light of external political circumstances. A hermeneutic theory of science and qualitative research method was used. Interviews has been performed and an analysis has been done, using Kirsti Malteruds method and Steiner Kvale's 3 interpretation of context. The result is, that homecare nurses experience deteriorating possibilities for creating continuity, given the fact that they have been imposed to work in changing shifts. One of the nurses possibilities for creating continuity, is by using the documentation they each must do, at the end of each citizen visit. Further more, the nurses lack a clear definition of what continuity is, and tools for thorough documentation. For theoretical interpretation reports from municipality has been used and Kari Martinsens theori on trust.

3 Indholdsfortegnelse Side 1.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Personligt udgangspunkt for valg af problemstilling Hjemmesygepleje og udviklingen i behovet for dette Kvalitet i hjemmesygeplejen Kontinuitet for borgeren og for sygeplejersken Brugertilfredshedsundersøgelser i Danmark Internationalt perspektiv Etiske aspekter af problemstillingen Strategi for litteratursøgning og udvælgelse Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Videnskabelig tilgang Metode Dataindsamlingsmetode Præsentation af informanter Etiske overvejelser Analyse metode Teorivalg Analyse Skiftende vagters betydning for kontinuiteten Kompleksitet og udviklingen af hjemmesygeplejen Dokumentation i- og af hjemmesygeplejen Diskussion Diskussion af fund i analysen Diskussion af metode... 26

4 6.3 Diskussion af teori Gyldighed og pålidelighed Konklusion Perspektivering Litteraturfortegnelse Indholdsfortegnelse over bilag Bilag 1 Udsnit af søgeprotokol... 2 Bilag 2 Emne/interviewguide... 4 Bilag 3 Ansøgning til klinisk uddannelsessted... 6 Bilag 4 Information til informanter om deltagelse... 9 Bilag 5 Informanters skriftlige samtykke... 11

5 1.0 Klinisk sygeplejefaglig problemstilling 1.1 Personligt udgangspunkt for valg af problemstilling På modul 6 og 12 var jeg på udveksling til hjemmeplejen i Holland hos en organisation, der hedder Buurtzorg. De startede i 2006 en ny hjemmepleje, som har gjort op med de traditionelle måder at tænke hjemmepleje på. Hovedsagligt består de af teams på 8-10 sygeplejesker, som dækker borgere, og alle medlemmer af teamet står selv for alt fra ruteplanlægning til den egentlige pleje hos borgerne. Borgerne møder derfor et begrænset antal sygeplejersker og alle i teamet kender alle borgerne. Efter min udveksling arbejdede jeg som social- og sundhedshjælper i den danske, private hjemmepleje, hvor jeg oplevede, at det strukturelle var meget anderledes, og en særlig i øjenfaldende udfordring var de mange skiftende ansigter hos borgerne hver dag. De borgere, jeg møder i mit arbejde, giver ofte udtryk for, at de er generet af aldrig rigtig at vide, hvem der kommer ind ad døren for at hjælpe dem, og at det ofte er en ny og fremmed person. For mig er det svært at medvirke til at skabe en kontinuerlig pleje hos dem, da jeg ofte skal arbejde sammen med en ny og nogle gange ufaglært kollega, samt at jeg ikke er ofte nok hos den samme borger. I løbet af sygeplejerskeuddannelsen har jeg lært meget om vigtigheden af tillidsrelationer, af at have god kontakt med patienter/borgere, at være fagligt dygtig og om det ansvar og den autoritet, sygeplejesker har. Men med de arbejdsvilkår, jeg selv har i hjemmeplejen, har det været en stor udfordring for mig at leve op til og yde det, som jeg har lært, er god og ansvarsfuld sygepleje. Dette har skabt en overordnet undren om, hvad det fører med sig, hvis borgere og sygeplejersker møde mange ansigter i plejeforløbene? Hvilken rolle spiller kontinuitet og mangel derpå? Samt hvordan forenes sygeplejerskernes arbejdsområder med de aktuelle rammer? 1.2 Hjemmesygepleje og udviklingen i behovet for dette Hjemmesygepleje/hjemmesygeplejeopgaver og hjemmesygeplejeindsatsområder defineres i dette projekt som indsatser, der er bevilget efter 138 i sundhedsloven. Hjemmesygeplejen er en organisatorisk enhed, der udfører sygepleje til borgere i eget hjem. De har en udekørende 1/35

6 funktion både til borgere i eget hjem og til plejeboliger/botilbud (KL¹ 2013). I 2010 var der i alt borgere, der modtog hjemmesygepleje. Til sammenligning modtager borgere hjemmepleje i 2014 (ibid.). Forskellen på hjemmesygepleje og hjemmepleje ligger i arbejdsopgaverne. Hjemmesygeplejen tager sig af de mere kliniske og koordinerende opgaver hos borgeren som f.eks. sårpleje, hvor hjemmeplejen yder praktisk og personlig pleje til borgere. Der er en betydelige aldersspredning blandt modtagerne af hjemmesygepleje, men størstedelen af modtagerne (ca. 20 %) ligger i aldersgruppen 65+. Data fra kommunerne viser, at den største rekvirent af hjemmesygepleje er sygehusene, som står for 43 % af henvisningerne. 21 % af henvisningerne kommer fra praktiserende læger (KL² 2010). Ældreområdet er præget af en demografisk udvikling, der indebærer, at der bliver flere ældre i samfundet fremover. I følge prognoser fra Danmarks Statistik er det særligt aldersgruppen 80+, der vokser. Der sker også en stigning i gruppen af den lidt yngre aldersgruppe ( årige), hvilket betyder at kommunerne skal håndtere flere men også mere komplekse forløb fremover. Da udgifterne til borger over 65 år udgør ca. 40 % af de samlede sundhedsomkostninger, er der tale om en stor udfordring sygehuse og kommuner i mellem (KL¹ 2013). Antallet af liggedage på sygehusene er faldet markant over det seneste årti. I 2001 var den gennemsnitlige liggetid således 5,2 dage, hvor i mod det i det 2011 var 3,1 dage. Sygehusene arbejder fortsat på at nedbringe antallet af indlæggelsesdage, og hensigten er at få patienterne udskrevet, når de er lægeligt færdigbehandlet. Konsekvensen bliver, at patienterne udskrives til hjemmesygeplejen (ibid.). I takt med de nye krav til kommunernes behandlingstilbud stilles der også større krav til, hvordan behandlingstilbuddene organiseres. Hjemmesygeplejen spiller en central rolle i at sikre kontinuitet og at kordinere behandlingsforløbene, herunder samarbejde med andre faggrupper, borgerne, pårørende og læger på tværs af sektorerne. Sygeplejerskernes opgave er at analysere konkrete sygeplejefaglige problemstillinger og drøfte sammenhænge, årsager og konsekvenser for borgeren. Sygeplejersken skal identificere faglige indsatsområder og iværksætte handleplaner. Koordineringen er en kernekompetence for sygeplejersken, som er den eneste faggruppe i sundhedsvæsenet, hvor dette indgår som et selvstændigt fokusområde i uddannelsen (ibid.). Når prognoserne siger, at der vil blive flere ældre borgere i fremtiden, og hospitalerne stadig 2/35

7 arbejder på at nedskære antallet af indlæggelsesdage ydereligere, hvor skal de ekstra ressourcer så findes? 1.3 Kvalitet i hjemmesygeplejen Som led i strukturreformen, der trådte i kraft i 2007, overgik alle borger- og velfærdsrelaterede ydelser til kommunerne, hvor ansvaret før lå hos amterne. Hensigten var og er, at kommunerne fremover kan varetage en større del af et styrket sundhedsvæsen, hvor kommunerne er særligt ansvarlige for bl.a. forebyggelses-, trænings- og plejeindsatser, herunder hjemmesygeplejen (Herning 2014). Allerede i 1990'erne kom der i den vestlige del af verden en øget opmærksomhed på fænomener som utilsigtede hændelser, samt dårlig kommunikation både i og imellem sektorerne. Det blev spiren til det kvalitetsudviklingssystem, som findes i det danske sundhedsvæsen i dag. Indenrigs- og sundhedsministeriet, de daværende amter og H:S (i dag Region Hovedstaden) indgik en aftale om at skabe et fælles kvalitetsudviklingssystem. I første omgang blev det til samarbejdsaftalen om en national strategi med fælles mål og handleplan i årene (IKAS.dk¹ 2014). Et centralt initiativ var at etablere og udvikle et landsdækkende system til vurdering af kvaliteten i sundhedsvæsenet. Det resulterede i den danske kvalitetsmodel (DDKM). DDKM har til formål bl.a. at fremme samarbejdet mellem sektorerne, forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer og at inddrage og bruge viden, der er opnået via forskning og erfaring fra daglig praksis (IKAS.dk² 2014). I 2011 blev DDKM stillet til rådighed for kommunerne med en særlig kvalitetsmodel for netop kommunerne. Den er inddelt i 5 ydelses-pakker, hvoraf en af pakkerne er til sygeplejeområdet. Det var i mellemtiden ikke et krav, at kommunerne skulle indføre kvalitetsmodel og akkreditering på alle deres sundhedsydelsesområder på en gang, men kommunerne kunne starte med et område, f.eks. sygeplejeområdet, og det ville hjælpe den enkelte kommune til at systematisere og kvalitetssikre deres sundhedsydelser (IKAS.dk³ 2012). Også Kommunernes Landsforening (KL) har i høj grad fokus på kvalitet i hjemmesygeplejen. 3/35

8 De mener, at kommunerne mangler kvalitetsmål og redskaber til at afdække og følge udviklingen i de kommunale sygeplejeindsatser. KL mener, at en højning af kvaliteten kunne ske ved f.eks. at sætte fokus på elementerne i sygeplejeprocessen: sygeplejefaglig udredning, at opstille mål, planlægning af sygeplejehandlinger, udføre sygeplejehandlinger og evaluere graden af målopfyldelse (KL³ 2012). Embedslægerne har gennem flere år påpeget, at der ikke i tilstrækkelig grad bliver iværksat systematiske udredninger af borgerne og en systematisk opfølgning på de igangsatte tiltag. Det er vigtigt, at der kommer fokus på elementerne af sygeplejeprocessen, da det er vigtige parametre i forhold til at analysere og udvikle kvaliteten, snarere end at måle på kvantitative parametre som antal borgerbesøg, antal sårskift osv. (ibid.). Dette stemmer også overens med sygeplejerskens kompetenceområde inden for hjemmesygeplejen (se afsnit 1.2). KL giver i deres notat om sikring af kvaliteten i hjemmesygeplejen deres bud på, hvilke metoder der kan benyttes, individuelt eller i en større sammenhæng, til at højne kvaliteten. Her i blandt er metoder som kliniske retningslinjer, journalaudit, evaluering, DDKM og ikke mindst patientoplevet kvalitet (ibid.). Sygeplejeprocessen tillæres tidligt på sygeplejerskeuddannelsen, men alligevel giver embedslægerne og KL udtryk for, at netop dette mangler i plejen og ikke mindst i måden, hvorpå kvaliteten i og af plejen undersøges (ibid.). For ikke at konkludere at sygeplejerskerne ikke behersker sygeplejeprocessen, må metoderne, hvorpå kvaliteten måles, tages i betragtning. Det vil også være oplagt at stille spørgsmålstegn ved de professioner, der står bag kvalitetsmålingen. Hvorfor er det ikke sygeplejesker med kendskab til sygeplejeprocessen, som er ansvarlige eller medansvarlige i de udefrakommende analyser af plejen? 1.4 Kontinuitet for borgeren og for sygeplejersken Når borgere modtager længerevarende pleje og omsorg i eget hjem, bliver plejepersonalet en fast del af borgerens liv og hverdag på lige fod med familie og venner til borgeren. Personalet kommer først som fremmede i borgernes hjem og skal have adgang til ting, som borgerne normalt ikke ville give fremmede adgang til, og de skal udføre arbejdsopgaver, som kan involvere fysisk intimitet. Kontinuitet i hjemmesygeplejen kan tolkes på mange måder, men en undersøgelse foretaget af en gruppe canadiske forskere definerer først og fremmest kontinuitet som: pleje, der forløber gnidningsfrit og matcher borgernes behov samt ikke kræver yderligere tiltag for at vedligeholde (Woodward et al. 2004). Her gjaldt det dog, at både plejepersonalet og borgerne 4/35

9 havde forskellige opfattelser af, hvad kontinuitet var. For borgerne var tillid og professionel udførelse vigtigt, hvor der fra personalets side var fokus på planlægning og monitorering (ibid.). Kontinuitet har i flere undersøgelser vist sig at være en afgørende faktor for høj kvalitet af plejen og for tilfredsheden for dem, som modtager plejen. Særligt det, at sygeplejersker og borgere har forskellige opfattelser af, hvad kontinuitet er, og hvordan den bedst vedligeholdes, går igen i flere undersøgelser. Dette lægger ikke mindst et stort pres på de gruppeledere, som skal tilrettelægge og organisere plejen og samtidig tage bedst hensyn til både borger og sygeplejesker (Woodward et al. 2004; Gjevjon et al. 2013). I en norsk Ph.d. afhandling fra 2013 blev begrebet kontinuitet undersøgt fra gruppelederes perspektiv. Ved brug af en eksplorativ tilgang benyttede de sig af semi-strukturerede interviews til at interviewe i alt 16 gruppeledere fra 12 kommuner i Norge for at afdække, hvad gruppeledernes opfattelse af kontinuitet var, og hvordan de sikrede sig, at det blev opretholdt. Det var forudantaget og understøttet med litteratur, at kontinuitet er en forudsætning for god kvalitet af plejen (Gjevjon et al. 2013). I undersøgelsen kom de frem til, at kontinuitet var opnået, når borgerne havde få og faste sygeplejersker, der plejede dem. Umiddelbart var det en fordel for både sygeplejersken og borgeren at have de samme mennesker på daglig basis. Det gav sygeplejersken lejlighed til at lære sin borgers habituelle tilstand at kende, vaner osv., hvilket også gjorde sygeplejersken bedre i stand til at vurdere, om borgeren udviklede nye, tiltagskrævende symptomer. For borgeren var få og genkendelige ansigter lig med en følelse af sikkerhed, mente gruppelederne (ibid.). Endvidere viste undersøgelsen, at flere gruppeledere gav udtryk for, at der også kunne være negative sider ved altid at komme hos den samme borger. Dette kunne påvirke sygeplejerskens fysiske men også psykiske tilstand, hvis hun f.eks. skulle komme ofte hos en tung borger, altså en der var meget plejekrævende. Et andet argument for vigtigheden i at have forskellige sygeplejersker hos den samme borger var, at den enkelte sygeplejerske kunne kende borgeren for godt og tage dennes habituelle tilstand for givet og derved overse vigtige symptomer (ibid.). Selvom undersøgelsen argumenterer for, at kontinuitet og genkendelige ansigter var nøgleord i den gode pleje, konkluderede de norske forskere, at det også at det var uundgåeligt ikke at møde mange forskellige mennesker i et plejeforløb. Dette anså de som et problem, jf. deres 5/35

10 første argument om, at en sygeplejerske, der kender sin borger godt, også vil opdage nye og potentielt livstruende symptomer. Kontinuitet er altså ikke kun en direkte fordel for borgeren men også gavnligt i et samfundsøkonomisk aspekt. Når sygeplejersken kan opspore en forværring hos en borger tidligt i forløbet, reduceres behovet for akut hjælp, og derved reduceres behandlingsomkostningerne (ibid.). I en anden undersøgelse af Gjevjon et al. (2014) havde en gruppe sygeplejersker og læger undersøgt, hvordan kontinuitet kunne måles i hjemmesygeplejen. Som et led i undersøgelsen havde de kigget på en gennemsnitlig vagtplan for en sygeplejerske og sammenholdt antallet af gange, en borger kunne have mødt den samme sygeplejerske mod hvor mange gange, de faktisk mødte den samme sygeplejerske i løbet af en fire ugers arbejdsperiode. Hver borger kunne have mødt samme sygeplejerske 16 gange, men i praksis mødte de hende kun tre gange. I gennemsnit fik hver borger 51 på besøg af 17 forskellige sygeplejersker i den 4-ugers periode. De konkluderede, at hjemmeplejen var karakteriseret af diskontinuitet, men at der var mulighed for forbedringer (Gjevjon et al. 2014). Borgere og sygeplejersker betragter kontinuitet på forskellige måder, alligevel eksisterer der en udbredt enighed i ovenstående undersøgelser om, at kontinuitet er vigtig for den gode pleje. Hvordan kan kontinuitet konkluderes som værende vigtigt, når parterne har forskellige meninger om, hvad kontinuitet er, og hvorfor det er vigtigt? Hvis kontinuitet, uanset synliggjort forforståelse, er lig med kvalitet, er det måske ikke utænkeligt, at kvantitative studier af kvalitet ikke vil give et dækkende billede af, hvorvidt kontinuitet og kvalitet er til stede? 1.5 Brugertilfredshedsundersøgelser i Danmark Der er foretaget en del brugertilfredshedsundersøgelser i hjemmeplejeregi men ikke i hjemmesygeplejeregi. Som led i kommuneøkonomiaftalen for 2006 om dokumentation på ældreområdet har eksempelvis konsulentfirmaet Epinion udarbejdet en brugerundersøgelse om ældreplejen på vegne af KL og Social-, Børne- og Integrationsministeriet (sm.dk¹ 2013). Undersøgelsen har til hensigt at dokumentere borgernes tilfredshed med alt fra praktisk hjælp til personlig pleje. 6/35

11 I tilfredshedsundersøgelsen fra 2013 havde Epinion kontaktet personer. Den samlede stikprøve blev på personer, hvoraf gennemførselsprocenten var på 81,5 %. (Epinion 2013; KL ). Til sammenligning har den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) fra 2013, som afdækker tilfredsheden hos hospitalspatienter, en svarprocent på 56 % i 2013 (Patientoplevelser.dk 2013) personer af de adspurgte modtog praktisk og/eller personlig hjælp i eget hjem (KL ). 91 % har svaret, at de enten var meget tilfredse/tilfredse med hjælpen af den personlige pleje. Resultaterne ligger på niveau med dem fra Af de borgere, som modtog personlig pleje i eget hjem, var 91 % meget tilfredse/tilfredse med kvaliteten af plejen. Endvidere var 78 % af borgerne meget tilfredse/tilfredse med hjælpens stabilitet, altså om hjælpen var ensartet, uanset hvem der kom i hjemmet (ibid.). Tilfredsheden hos modtagerne varierer fra region til region. I Region Nordjylland er tilfredsheden størst, også i årene , og i Region Hovedstaden er tilfredsheden lavest (ibid.). Af dokumentet fra KL fremgår resultaterne fra årene 2010 og 2012 ikke, da man efter år 2009 besluttede kun at lave undersøgelserne hvert andet år (sm.dk² 2014). Vigtigst for dette projekt er resultatet angående tilfredsheden af antallet af medarbejdere, som udfører personlig pleje til hjemmehjælpsmodtagerne. Her er 28,7 % meget tilfredse og 33,9 % tilfredse. Ved at kigge på resultaterne fordelt på typen af hjælp, borgerne modtog (praktisk hjælp og/eller personlig pleje) fremgår det, at 28 %, af dem, der fik både personlig og praktisk hjælp, enten er meget utilfredse eller utilfredse med antallet af medarbejdere (Epinion 2013). Utilfredsheden vedrørende antallet af medarbejdere var størst hos dem, der modtog kommunal hjemmepleje i modsætning til dem, der modtog privat hjemmepleje (ibid.). Der findes meget litteratur, som understøtter og argumenterer for, at det i høj grad er svært at afdække menneskers tilfredshed på et givent område. Ikke desto mindre er brugertilfredshed en udpræget og oplagt måde at vurdere kvaliteten af de ydelser og den pleje, der gives. Hjemmeplejesektoren er hurtigt voksende, både i Danmark og i udlandet, og brugertilfredshed en afgørende faktor, ikke mindst når sektoren bliver konkurrencepræget leverandører i mellem. Inden for forskningen opstår der et behov for en pålidelig og valid metode til at måle brugertilfredsheden (Abusalem, Myers & Aljeesh 2012). Undersøgelserne er foretaget ved hjælp af spørgeskemaer, som er sendt ud til borgerne, og særligt iøjnefaldende er den høje svarprocent. Da en stor del af de borgere, der modtager hjemmepleje, er de samme borgere, som indlægges på hospitalerne og derved indgår i LUP, er 7/35

12 der en stor og bemærkelsesværdig forskel i svarprocenten. I undersøgelsen fremgår det ikke, om borgerne har fået hjælp til at besvare spørgeskemaerne, og det kan generelt være svært at gardere sig mod udefrakommende faktorer som f.eks. dette. Der kan også argumenteres for, at borgerne ikke tør udtrykke eventuelle negative holdninger, da hjemmeplejen kan være deres eneste ressource og støtte til en funktionel hverdag. 1.6 Internationalt perspektiv En amerikansk, fænomenologisk undersøgelse fra 2008 havde til formål at undersøge det personlige indtryk af hjemmesygepleje hos 11 ældre kvinder. Undersøgelsen gør op med, hvad de kalder for overfladiske målemetoder, når det handler om at måle brugertilfredshed. Forskeren argumenterer, at hvis man skal måle tilfredshed, må man afdække og forstå borgernes grænseflade vha. en kvalitativ tilgang snarere end f.eks. spørgeskemaer (Porter 2008). Det første, der i artiklen redegøres for af resultater, er, at tilfredshed eller utilfredshed ikke blev nævnt spontant hos nogen af deltagerne. Det antages at være fordi, tilfredshed ikke er et primært mål i sig selv eller for den pleje, borgerne modtager. Det er derimod deres principielle intention om, at de kan blive boende i eget hjem, der er mål for plejen. Når flere af de interviewede kvinder udtrykte begejstring for deres sygeplejerske, eller betragtede dem som dygtige, bundede det ofte i, at sygeplejersken havde givet udtryk for, eller understøttet, en holdning, som kvinderne selv var enige i (ibid.). I diskussionen fremgår det, at havde intervieweren spurgt til tilfredsheden/utilfredsheden omkring hjemmesygeplejen, havde den nok været til stede, men det var ikke et tema, som blev nævnt spontant i løbet af de 55 interviews, der blev foretaget. Af dette udleder Porter, at der er en stærk indikation af et behov for et alternativ til at undersøge perspektiver af hjemmesygeplejeydelser og kvaliteten heraf, i stedet for de overfladiske, kvantitative metoder (ibid.). Til trods for eventuelle kulturelle forskelle USA og Danmark imellem, er det ikke utænkeligt at de danske borgere tillige vil have andre mål eller fokusområder for den pleje, de modtager, end tilfredshed som et mål i sig selv. Ikke desto mindre er det tilfredshed som er omdrejningspunktet for de undersøgelser, der foretages i hjemmeplejen. 8/35

13 1.7 Etiske aspekter af problemstillingen I forhold til problemstillingen omkring sygeplejerskers oplevelse af kontinuitet i hjemmesygeplejen, er det vigtigt at have for øje, at der kan være modstridende interesser og konflikter. Sygeplejersken er interesseret i og moralsk forpligtet på at yde omsorg i den hensigt, at patienten oplever velvære (Sygeplejeetisk råd 2014). I pligtetikken er der fokus på, hvordan en person handler, snarere end på handlingens konsekvenser. Pligter er en målestok for det etisk rigtige og forkerte. En sygeplejerske må, ifølge pligtetikken, i en etisk konflikt spørge sig selv, hvad hun har pligt til at gøre og handle, uanset konsekvenserne heraf (Birkler 2007). Der er også et uundgåeligt politisk aspekt, og som det fremgår af de indledende afsnit, stilles sygeplejersken ofte over for politiske krav i sin hverdag. De politiske krav kan føre til, at sygeplejersken må prioritere bl.a. sin tid hos borgerne, og dette kan føre til etiske konflikter for sygeplejersken. Mere eller mindre ubevidst bruger hun konsekvensetiske overvejelser om kalkuler, en slags regnskab, til at opstille konsekvenserne af sit etiske dilemma (ibid.). De politiske rammer er ydre omstændigheder, som sygeplejersken er underlagt, og som hun skal tage stilling til i sit møde med borgeren. Det kan skabe etiske dilemmaer, hvis sygeplejerskens egne etiske beredskab ikke harmonerer med de udefrakommende pligter (Birkler 2007). 1.8 Strategi for litteratursøgning og udvælgelse For at kunne argumentere for problemstillingen og dens kliniske relevans, er der fortaget en omfattende litteratursøgning. I søgeprocessen er der gjort brug af databaserne Cinahl, Pubmed og SweMed+, men særligt Cinahl har været den primære database, da den er udpræget sygeplejefaglig og også beskæftiger sig med beslægtede professioner (Hørman 2011). I første omgang var litteratursøgningen bevidst tilfældig, ud fra artikler og informationer fra modul 6 og 12. Dette gav anledning til en kædesøgning - referencerne på artiklerne blev benyttet til at finde relevante søgeord og forfattere. Den tilfældige søgning blev derefter suppleret med en systematisk litteratursøgning. Ord og synonymer i databaserne, som blot var inden for hjemmeplejeområdet, blev indledningsvist anvendt, men i takt med at problemstillingen blev afgrænset, og kædesøgningen gav resultater, blev søgeprofilen præciseret. Efter problemstillingen var 9/35

14 fastlagt og søgeprocessen i gang, blev resultaterne fra kædesøgningen igen anvendt for at finde flere synonymer og søgeord inden for samme område. Nogle af de udvalgte artikler omhandlede kun sporadisk noget, der var relevant for problemstillingen, men det gav anledning til en ny kædesøgning. Ved de første søgeord som home care og primary care kom der mange resultater (se bilag 1). For at indskrænke resultaterne blev de boolske operatorer som og anvendt, også for at få en fællesmængde, hvor flere af søgeordene indgik i resultaterne. Relevante artikler blev valgt ved først at læse overskrifter, og såfremt de virkede relevante, blev abstract og videre hele artiklen læst og vurderet. 2.0 Afgrænsning Afsnit 1 viser, at der er forskellige syn på, hvad hjemmesygepleje er i forhold til borgeren og i forhold til de mål, kommunerne og regeringen har for indsatsområderne. Kommunerne har fået til ansvar at stå for de borgernære velfærdsydelser, et ansvar som kræver strukturering, optimal finansiering og ikke mindst dygtige medarbejdere, der kan levere god pleje til borgerne og samtidig leve op til de politiske krav. Sygeplejersken skal ifølge bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (2008) udføre evidensbaseret pleje og medtænke forsknings-, udviklings- og praksisbaseret viden. Hun skal dokumentere plejen i større omfang end før, og fænomener som kvalitetsudvikling og kvalitetssikring er med tiden også blevet sygeplejerskernes medansvar (BEK nr ). Sygeplejerskernes arbejds- og indsatsområder bliver stadig større og er i en nærmest konstant udvikling. I litteraturen beskrives en kløft mellem kontinuitet og måling af kvalitet, to fænomener som dog er vigtige byggesten i god og ansvarsfuld pleje, men ikke desto mindre tyder det på, at det stadig er en udfordring for hjemmesygeplejersken at oprette og vedligeholde dette. Med baggrund i mit personlige grundlag for valg af problemstilling og i de aspekter af problemstillingen, som er beskrevet i de indledende afsnit, er min forforståelse omkring de krav, der stilles til sygeplejersken, og hvordan borgere oplever plejen, blevet ændret. Det er dog stadig ikke klart, hvordan hjemmesygeplejerskerne oplever de øgede indsatsområder, hvilken indsats de gør for at skabe kontinuitet for borgeren, og hvad konsekvensen af at 10/35

15 komme hos flere forskellige borgere er. Det er sygeplejersken måske er tvunget til, grundet det øgede arbejdsområde, frem for enkelte udvalgte og genkendelige borgere. Formålet med dette projekt er således at afdække kommunalt ansatte hjemmesygeplejerskers oplevelse af mulighederne for at skabe og opretholde kontinuitet i sygeplejen. Det kan gøres ved at undersøge, hvordan hjemmesygeplejersken beskriver de muligheder i forhold til udefrakommende, politiske rammer, som også er blevet den del af hendes arbejdsområde. 3.0 Problemformulering Hvordan oplever hjemmesygeplejersker mulighederne for at skabe kontinuitet i plejen? Hvordan beskriver de mulighederne i forhold til de udefrakommende, politiske rammer? 4.0 Metode og teori 4.1 Videnskabsteoretisk tilgang Spørgsmålet i problemformulering lægger op til en undersøgelse af hjemmesygeplejerskernes subjektive holdninger, og projektet placerer sig derfor indenfor den humanvidenskabelige tilgang, herunder en kvalitativ undersøgelsesmetode med en hermeneutisk tilgang. Den hermeneutiske tilgang er relevant, da hjemmesygeplejerskernes subjektive holdning til og oplevelse af kontinuitet i hjemmesygeplejen, er udgangspunktet for projektet. Inden for hermeneutikken er Gadamer en forgangsmand for den filosofiske hermeneutik. Hans-Georg Gadamer ( ) var en tysk filosof, som foretog et brud med den tidligere hermeneutik, da han fandt den for snæver. Han mente, at det forskende subjekt ikke kan adskille sig fra det udforskende objekt, hvorfor fordomme bliver et aktivt element i forståelse af et fænomen. En forforståelse vil, ifølge Gadamer, altid være til stede og nødvendig for at kunne forstå (Dahlager og Fredslund 2012). I empiriindsamlingen og analysen arbejdes der derfor med forforståelse, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning. Fordi der gøres brug af en hermeneutisk analyse, bliver forforståelsen sat på spil. Den er et aktiv og nødvendig element for at kunne sætte sin forståelseshorisont i bevægelse (ibid.). Forud for analysen, efter litteratursøgning, nedskrev jeg alt, hvad jeg forstod ved kontinuitet for at synliggøre min egen forforståelse om emnet og problemstillingen. 11/35

16 4.2 Metode Dataindsamlingsmetode Da problemformuleringen lægger op til en undersøgelse af hjemmesygeplejerskernes holdninger og oplevelser, anvendes en semistruktureret interview guide (se bilag 2), hvor der på forhånd er formuleret otte overordnede spørgsmål, der er udarbejdet på baggrund af min forforståelse. Ellers bliver det respondenternes udsagn, der bliver videre udgangspunkt for interviewet. Dette giver mulighed for at få en dybere forståelse af hjemmesygeplejerskernes oplevelse af kontinuitet i hjemmesygeplejen, hvad de synes kontinuitet er, og hvilken relevans det har for dem. Udvælgelsen af sygeplejersker som informanter til dette projekt skal optimalt set gøres ved brug af strategien maksimal variation, da formålet er at beskrive centrale temaer og illustrere variation og almindelige mønstre ved fænomenet kontinuitet. Rammerne for dette projekt gør det dog vanskeligt at benytte denne metode, hvorfor sneboldmetoden vil blive benyttet (Christensen, Nielsen og Schmidt 2012). Sneboldmetoden anvendes, når der ikke er tilstrækkeligt med interviewpersoner at rette henvendelse til. Formålet er derfor at identificere relevante informanter gennem andre personer, som har kendskab til informationsrige informanter inden for det studerede område (ibid.). I dette projekt betyder det, at informanterne ikke udvælges direkte af mig, men af en med kendskab til personer, som kan være relevante i forhold til min problemstilling. Der tages kontakt til en klinisk vejleder i den kommunale hjemmesygepleje inden for en kommune i Region Hovedstad, og denne vejleder vil identificere relevante interviewpersoner til projektet. I alt vil to sygeplejersker blive interviewet. Til udvælgelse af kommune tages den nationale sundhedsprofil fra 2013 i betragtning for at sikre, at der vælges en kommune, hvor borgernes indkomst og uddannelseslængde ikke er i den hverken høje eller lave ende men en blanding af dette Præsentation af informanter De to informanter, som vil blive brugt til projektet, er begge uddannede sygeplejersker og arbejder for samme kommune i hjemmesygeplejen. De vil i analysen blive henvist til og omtalt som sygeplejerske 1 (spl 1) og sygeplejerske 2 (spl 2). De har hhv. fjorten og otte års 12/35

17 erfaring inden for hjemmesygeplejen i den pågældende kommune. Spl 1 er også fællestillidsrepræsentant og har derfor en begrænset men stadig udekørende funktion Etiske overvejelser Et interview kan være en forstyrrelse af og evt. indtrængen på informanter, som de ikke selv har bedt om. Derfor vil der forud for interviewene blive taget kontakt til den uddannelsesansvarlige fra den valgte kommune. Inden interviewene vil informanterne blive informeret skriftligt og mundtligt om formålet med projektet, samt at de til hver en tid kan trække sig, skulle de ikke ønske at deltage alligevel. Informanternes skriftlige samtykke fremgår af bilag 5. I dette projekt vil der blive taget højde for de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i norden. Overordnet er der fire principper: princippet om autonomi, om at gøre godt, om ikke at gøre skade og om retfærdighed (SSN 2003). Princippet om autonomi indebærer krav om, at forskning, som involverer mennesker, skal være baseret på informeret samtykke. Af samme grund bliver informanterne informeret om, at deltagelse i projektet er frivilligt, og at de til enhver tid kan trække sig. Forud for projektet er det sandsynliggjort, at dette vil, om end ikke tilvejebringe ny viden, så være af nyttig karakter og kunne komme de deltagende og andre til gode. Helsinki-deklarationen indeholder internationale retningslinjer for etik i forbindelse med forskning, og disse indebærer bl.a. kravet om, at de deltagende har ret til selvbestemmelse og autonomi vedrørende deres deltagelse. Deklarationen er primært udviklet til læger, men det anbefales, at andre, som arbejder med forskning og mennesker, også medtænker principperne (Helsinki-deklarationen 2013). Bachelorprojektet er ikke meldt til Datatilsynet, da professionsbachelorprojekter er fritaget anmeldelsespligten (Datatilsynet 2013). Datatilsynets rolle i forbindelse med forskning er ellers at tilgodese, at Persondataloven overholdes. Persondataloven er hovedloven for, hvornår og hvordan personoplysninger skal behandles (Datatilsynet 2010) Analyse metode Til at analysere det empiriske materiale anvendes en hermeneutisk analyse. Kirsti Malteruds 13/35

18 metode (2013) samt Dahlager og Fredslunds (2012) gennemgang af de følgende fire trin vil danne rammen for analysen. I denne type analyse foretages en dekontektualisering og en rekontekstualisering. Dekontekstualiseringen består i at tage dele af materialet ud af helheden for at få en nærmere betragtning, og rekontekstualisering består i at sætte materialet sammen igen på en ny måde og dermed opnå en ny viden eller en ny forståelse (Dahlager og Fredslund 2012; Malterud 2013). Analysen består af fire trin: Helhedsindtryk, meningsbærende enheder identificeres, operationalisering og rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning. Det betyder, at der først skal dannes et helhedsindtryk ved at læse de transskriberede interview (materialet) igennem. Hvor hermeneutikken foreskriver, at fordomme og forforståelse skal være en aktiv og bevidst del hos forskeren, anvendes der ifølge den tyske filosof Edmund Husserls i fænomenologien en tilgang, hvor undersøgerens fordomme sættes i parentes for ikke at lægge egen forforståelse ned over materialet. Det kan være meget vanskeligt, men i trin 1 af analysen vil der alligevel være en vis tilbageholdenhed for at undgå, at forforståelsen påvirker materialet (Dahlager og Fredslund 2012). Dernæst vil der i materialet blive identificeret meningsbærende enheder, der organiseres. Fokus er her på, hvad teksten siger og ikke at finde en dybere mening i teksten. Materialet reduceres og struktureres til meningsbærende enheder, i dette projekt kaldet temaer. I det tredje trin gennemgås materialet igen, med henblik på at operationalisere yderligere og udvælge præcise temaer med så få overlap som muligt. I det sidste og fjerde trin finder rekontekstualiseringen sted. Formålet er at finde ud af, hvordan materialet kan forstås som et svar på problemformuleringen. Temaerne knyttes sammen på en ny måde, og fokus vil være på relationerne mellem dem. Hvor de tidlige trin i analysen er meget specifikke, har fjerde trin til formål at sætte temaerne og de enkelte dele ind i en kontekst og skabe en helhed (ibid.). Efter det fjerde trin i den hermeneutiske analyse, vil temaerne blive analyseret og fortolket ved hjælp af relevant teori. Til dette vil Kvales tanker om tre fortolkningskontekster blive anvendt. Den norske professor Steiner Kvale omtaler de tre fortolkningskontekster som selvforståelse, kritisk commonsense og teoretisk forståelse. I selvforståelsesdelen af analysen formulerer fortolkeren i kondenseret form informanternes egne opfattelser. I konteksten commonsense er forståelsesrammen bredere, og fortolkeren kan være kritisk over for, hvad der bliver sagt, samt fokusere på udsagnets indhold. Den tredje kontekst er en teoretisk forståelse, hvor der bruges en teoretisk ramme til fortolkning af meningen med et udsagn. Her overskrides informanternes selvforståelse (Kvale og Brinkmann 2009). 14/35

19 4.3 Teorivalg Til den videre analyse og fortolkning af de udvalgte temaer vil følgende rapporter og tekster blive brugt: Fremtidens Sygepleje Statusrapport af KL og Sundhedskartellet fra Rapporten indeholder optegnelser fra en rapport foretaget af Dansk Sundhedsinstitut, som havde til formål at undersøge og dokumentere udviklingen inden for hjemmesygeplejen og af den øgede kompleksitet, som sker og er sket i hjemmesygeplejen. Flere konkrete kliniske opgaver fylder nu i hjemmesygeplejerskens arbejdsgang end før, som f.eks. dataindsamlende opgaver i relation til udredning, men også opgaver som koordinering og psykosocialstøtte til borgerne (Fremtidens Sygepleje Statusrapport 2011). Denne rapport anvendes, da den øgede kompleksitet kan have en virkning på mulighederne for at skabe og opretholde kontinuitet. Endvidere giver rapporten statistiske billeder af hjemmesygeplejen, hvilket kan være relevant i fortolkningen af bl.a. hjemmesygeplejerskernes arbejdsvilkår. KLs rapport om Dokumentation af Hjemmesygeplejen fra Rapporten omtaler den øgede tilgang af komplekse opgaver men også, at det ikke har været muligt for KL at dokumentere den opgavevækst, som kommunerne oplever. Projektet, som gik forud for rapporten, havde til opgave at skabe grundlag for en systematisk og effektiv dokumentation af udviklingen i hjemmesygeplejen. Denne tekst anvendes, fordi den omhandler det kommunale aspekt af dokumentering inden for hjemmesygeplejen og behovet for netop dokumentering, som den øgede kompleksitet bl.a. har medført. Vibeke Østergaard Steenfeldts tekst om plejeformer organisering af sygeplejen (2003). Teksten handler om de forskellige plejeformer, der findes inden for hospitalsvæsenet: rundepleje, gruppepleje og primary nursing. Kapitlet gennemgår opbygningen af de forskellige plejeformer, karakteristika, samt fordele og ulemper ved disse plejeformer. Teksten er relevant til fortolkning af hjemmesygeplejerskernes mulighed for og krav til uddelegering af opgaver til social- og sundhedsassistenterne inden for hjemmeplejeområdet. Kari Martinsens fremlægning af tillid og omsorg i sygeplejen (2007). Martinsen taler her om tillid som værende en livsytring, noget fundamentalt i menneskets liv. Omsorg er at knytte bånd, indgå i relationer, og at det at knytte bånd har med afhængighed at gøre. Sygeplejersken og borgeren udviser, og må udvise, tillid til hinanden, for at 15/35

20 kunne indgå i en relation til hinanden. Denne tekst anvendes, fordi tillid og relationer er en del den kontinuitet, som både sygeplejerske og borger forsøger at skabe og opretholde. Anden version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det kommunale område, standardpakke for sygepleje standard Samarbejde om ydelser leveret af kommunen (2/2). Standarden bruges som sammenligningsgrundlag med de kvalitetsmål, hjemmesygeplejen tilstræber. Standarden har til formål at sikre, at borgeren oplever kontinuitet i de ydelser, kommunen leverer - herunder hjemmesygepleje (DDKM 2013). 5.0 Analyse Gennem den hermeneutiske analyse af det empiriske materiale fremkom tre overordnede temaer, som vil være udgangspunkt for den teoretiske analyse og fortolkning i forhold til problemformuleringen. Temaerne er: Skiftende vagters betydning for kontinuiteten, Kompleksitet og udviklingen i hjemmesygeplejen samt Dokumentation i- og af hjemmesygeplejen. Informanterne er som nævnt to sygeplejersker. Sygeplejerske 1 har 14 års erfaring i hjemmesygeplejen og er derudover fællestillidsrepræsentant (refereres fremover til som SPL 1). Sygeplejerske 2 har 8 års erfaring i hjemmesygeplejen og er også i samarbejdsgruppe med kommunen, hvor hun er ansat (refereres fremover til som SPL 2). 5.1 Skiftende vagters betydning for kontinuiteten Hjemmesygeplejerskerne er af kommunen blev pålagt at gå i skiftende vagter. Det betyder at en sygeplejerske, der normalt kun arbejder i dagvagter, også skal i aften- og nattevagter og omvendt. Det har i sygeplejerskernes selvforståelse påvirket kontinuiteten, fordi sygeplejerskerne i ringere grad kommer ud til de samme borgere. Følgende citater siger noget om sygeplejerskernes selvforståelse i forhold til det. Og så er der jo så opstået det her med, at kommunen har bedt os om at gå i skiftende vagter. Og det har så forringet kontinuitet lidt ( ) Fordi man så ind i mellem skal i en aftenvagt eller en nattevagt, hvor det ikke er de samme, nødvendigvis de samme, borgere, der er. Faktisk oftest ikke. (...) Så bliver man taget ud af dagsvagtsrullet, hvor man egentlig skal være på for at skabe sammenhæng og følge op på ting og koordinere 16/35

21 mange ting og er væk en del dage der. Så det har så forringet mulighederne for kontinuitet, synes jeg (SPL 2). (...) Det er meget iøjnefaldende med de her skiftende vagter, ikke, fordi vi simpelthen synes, det direkte spænder ben for det [kontinuiteten red.] (SPL 2). Sygeplejerskerne synes, at når de pålægges at gå i skiftende vagter, betyder det, at de oftere kommer ud til borgere, som de ikke kender eller kun kender i en mindre grad, og at det kræver mere tid og flere ressourcer at yde god og forsvarlig pleje til borgerne. Det gør, at det kan tage mere tid. Fordi man faktisk skal, ligesom, dataindsamle noget mere først, man skal orientere sig mere i journalerne. ( ) Og også når man er der, så både bevidst og ubevidst, så registrerer man utrolig mange ting, som man tænker, man kan bruge i det her, og bruger den tid, det tager, på det, hvor hvis man kommer hos nogen, man kender, så har man ligesom det på plads og kan bruge lidt mere energi på noget andet, ikke? Så det kan godt tage længere tid at være hos en borger (SPL 2). Sygeplejerskerne siger også, at i visse tilfælde kan det være acceptabelt, at det ikke er den samme sygeplejerske, der kommer hos den samme borger hver gang. Her er det dog vigtigt, at der foreligger en plan for plejen, med et mål og en handleplan til udførelsen af plejen. Er det sårpleje besøg 3-4 gange om ugen, behøver det måske ikke at være den samme hver gang, hvis der er en gennemgående person, der ligesom, som er den, der ser det tilpas kontinuerligt til at ændringer fordi du kan skrive dig ud af alt, der er også, det du ser med dit blotte øje, og så derfor kan det være godt, at der er en der går igen. (SPL 1). Sygeplejerske 2 udtrykker, at det også kan være positivt at komme hos forskellige borgere, da det giver nye øjne på en borgers situation, og at det kan anspore til en faglig diskussion. Jamen det kan det også [være godt red.] på den måde, at man får nye øjne på noget. (...) der kommer en anden og ser, hvorfor er det egentlig sådan her, også kan man i det mindste få en diskussion i gang, hvor man ligesom får sat ord på nogle ting om, hvorfor er det vi gør sådan her, ikke? (SPL 2) Begge sygeplejersker udtrykker dog, at kontinuitet handler om, at de kommer hos samme borgere, og at borgerne møder sygeplejersker, de kender og føler sig trygge ved. Det kan skabe ro og overblik, når sygeplejerske og borger kender til hinanden på forhånd. Det at komme ind i et hjem, hvor der er rigtig mange bolde i luften, og der måske er rigtig mange løse ender og en borger i krise, der skal ikke komme syv forskellige. Der 17/35

22 er det 'a til a' kontinuiteten, der er rigtig, rigtig vigtig. Ansigt til ansigt og genkendelige.. Altså de samme ansigter. ( ) Det er det, det meget bygger på at opbygge et fortroligt forhold (SPL 1). Når adspurgt om, hvad er vigtigt for at yde god sygepleje, svarer sygeplejerske 2: Så er det, at jeg ved noget om borgeren, og at borgeren ved noget om mig (griner), altså føler sig tryg ved, at jeg kommer, og jo gerne skal kunne genkende mig, eller at man kan tage tråden op fra noget, man har fået at vide tidligere og kan arbejde ud fra det. (SPL 2). Informanterne skelner mellem en borger-kontinuitet og en faglig-kontinuitet. For borgernes vedkommende, mener informanterne, at kontinuitet er det, som sygeplejerske 1 refererer til som 'a-a kontinuitet', altså at den samme sygeplejerske kommer hver gang, og at opgaverne bliver løst på nøjagtig den samme måde hver eneste gang. Denne 'a-a kontinuitet' er medvirkende til at skabe genkendelighed og derved tryghed for borgerne. Den faglige kontinuitet beskriver sygeplejerske 1 som kontinuitet i opgavevaretagelsen. Sygeplejerskerne arbejder med handleplaner, hvor de til hver en tid skal kunne se, hvilken opgave, der skal udføres hvordan, hos de forskellige borgere. Ved at arbejde med disse handleplaner skabes der mulighed for, at opgaven varetages kontinuerligt. Den faglige kontinuitet indebærer også, at der fra sygeplejerskernes side er en kontinuitet i de opgaver, de udfører, ikke nødvendigvis i hvordan opgaven udføres, men at opgaven udføres. Men er opgaven ordentligt beskrevet, og vælger man at bruge det, det beskrevne - vi arbejder med vores handleplaner- og der bør man til hver en tid kunne se, hvad er opgaven her. Og også kunne, ud fra hvad det er, der står der, reagere, hvis man tænker her er der noget, der er anderledes end det, der er beskrevet. Så på den måde kan opgaven godt blive varetaget kontinuerligt (SPL 1). Et af problemerne, mener sygeplejerskerne, ved at definere, hvad kontinuitet er for sygeplejerskerne og deres indsats, ligger i den politiske udmelding omkring kontinuitet eller mangel på samme. Når sygeplejerskerne skelner mellem borger og faglig kontinuitet, er det ikke lige til at afgøre, hvor indsatsen skal lægges, når der fra politisk side af ikke klargøres hvilken form for kontinuitet, der er tale om. Så jeg synes, kontinuitet er flere ting, og når det bliver politisk udmeldt, der siger man kontinuitet, men man definerer ikke hvilken kontinuitet. Om det er jeg lover dig, det er den samme, der ringer på din dør hver gang eller om det er kontinuitet i opgavevaretagelsen (SPL 1). 18/35

23 En del af sygeplejerskernes commonsense forståelse er, at sygeplejerskerne oplever en mangel på genkendelighed hos de borgere, de kommer hos. Det er vigtigt, at både sygeplejerskerne og borgerne oplever en genkendelighed i forbindelse med besøgene, hvilket betyder, at borgeren skal vide noget om sygeplejersken, som kommer i hjemmet, og der vil borgeren formentlig opleve en følelse af tillid til sygeplejersken. Fordi sygeplejerskerne er blevet pålagt at gå i skiftende vagter, er de blevet revet ud af deres daglige rutiner og kendskab til de enkelte borgere, som de førhen kom hos. Ved at komme hos forskellige borgere, skal sygeplejerskerne også forholde sig til flere forskellige samarbejdspartnere, som er tilknyttet de forskellige borgere. For borgerne er konsekvensen, at der kommer mange forskellige og nye personer i hjemmet hos dem, hvilket sygeplejerskerne udtrykker som værende ikke altid optimalt. Etablering og udvikling af et gensidigt tillidsfuldt og fortroligt forhold borger og sygeplejerske imellem bliver besværliggjort, når de ikke ser hinanden regelmæssigt. At de pålagte skiftende vagter medfører, at sygeplejerskerne stadig og oftere kommer ud til nye og ukendte borgere, gør det også sværere for dem at skabe en kontinuerlig pleje og følge op på ting, da meget af tiden går på blot at orientere sig. De pålagte skiftende vagter er vedtaget på ledelsesplan. Måden, hvorpå hjemmesygeplejen er opbygget, giver sygeplejerskerne mulighed for at uddelegere opgaver til social- og sundhedsassistenterne (assistenter), såfremt opgaven ikke er videre kompleks. Sygeplejersker må derfor også kende samarbejdspartnere i en borgers hjem, så som assistenterne og hjemmehjælpere, for at kunne skabe kontinuitet og sammenhæng for borgerne. Tillid og genkendelighed I en teoretisk kontekst tolkes det, at når hjemmesygeplejerskerne kun sjældent ser de samme borgere, kan det blive vanskeligt for både borger og sygeplejerske at åbne sig og vise hinanden tillid. Borgeren kan have oplevet et brud på tilliden f.eks. ved at møde mange nye ansigter over kortere perioder og derved ikke føle sig tryg. I sådan et tilfælde vil det være svært for sygeplejersken, omend ikke umuligt, at vinde borgerens tillid og at indgå i et fortroligt forhold sammen (Martinsen 2007). Tillid og fortrolighed er afgørende elementer, hvis der skal udføres god og kontinuerlig pleje. Tillid en grundlæggende værdi, en livsytring, men også en vigtig del af sygeplejerskens omsorg. Sygeplejersken må vise sig værdig til at modtage den tillid, borgeren vil vise hende (ibid.). 19/35