PSAN cases. Henrik Husted Overlæge, dr.med., lektor Leder af alloplastiksektionen, HH

Transkript

1 PSAN cases Henrik Husted Overlæge, dr.med., lektor Leder af alloplastiksektionen, HH

2 Lægens opgave i PSAN Ansat som lægekonsulent i PSAN Vurdere sager, som er anket ved 1. instans (PE) Anket af tilsk Anket af hospital/region Lægelig vurdering af ÅSH, symptomatologi mèn (mer-mèn = totalt mèn grundmèn) Sygeperiode (SS) Funktionstab (ikke EET = juridisk vurdering, ikke arbejdsevne = sagsbehandler vurdering)

3 Anerkendelse? Er 2, stk.1, no.1; specialistreglen opfyldt: Ja/nej, erfaren specialist standard? Er 2, stk. 1, no.2; tekniske fejl opfyldt: Ja/nej, fejl på protese-dele? Er 2, stk. 1, no.3; ligeværdighedsreglen opfyldt: Ja/nej, alternative ligeværdige behandlinger? Er 2, stk.1, no.4; rimelighedsreglen opfyldt: Ja/nej, forløbet har/har ikke afveget væsentligt fra hvad skadelidte måtte kunne forvente at tåle grundsygdommens alvor taget i betragtning?

4 Case 1 - infektion Tilsk opereres pga. klinisk symptomgivende radiologisk verificeret slidgigt med venstresidig hoftealloplastik 21. juni 2013 på XX Sygehus. Der blev givet profylaktisk antibiotika; operationen foregik umiddelbart ukompliceret, rtg iorden. Tilsk blev i juli 2013 genindlagt med dyb infektion i den indsatte protese. Man foretog revisionsoperation af hofteprotesen 26. juli 2013, hvor man fjernede inficeret væv og udskiftede protesedele. Man dyrkede stafylokokker og satte i antibiotisk behandling. Pga. persisterende infektion foretog man Girdlestone operation 16. august Tilsk blev udskrevet 31. oktober 2013 med fortsat behov for sårbehandling og antibiotisk behandling. Herefter kontroller, hvor tilsk kunne gå kort med rollator, men mest anvendte kørestol.

5 Case 1 - infektion PE anerkender hvorfor? Er 2, stk.1, no.1; specialistreglen opfyldt: Ja, erfaren specialist standard Er 2, stk. 1, no.2; tekniske fejl opfyldt: nej, ingen fejl på protese-dele Er 2, stk. 1, no.3; ligeværdighedsreglen opfyldt: nej, ingen alternative ligeværdige behandlinger Er 2, stk.1, no.4; rimelighedsreglen opfyldt: nej, forløbet har afveget væsentligt fra hvad skadelidte måtte kunne forvente at tåle grundsygdommens alvor taget i betragtning. Sjældent OG alvorligt PE: Skulle have lavet ny hofte, endte med Girdlestone

6 erstatning PE siger: risikoen for infektion er < 2% = urimelig tålen Girdlestone status = tabellarisk 35% (mèn-tabellens punkt D Hofte med svær indskrænkning af hoftefunktionen (Girdlestone's status) Grundmèn = tabellarisk 10% (mèn-tabellens punkt D velfungerende kunstigt hofteled) Mer-mèn = 35-10% = 25% Forlænget sygeperiode operation EET (ikke lægens vurdering) = STOR sum, som ER udbetalt til tilsk

7 Case 1 supplerende oplysninger Tilsk var før hofteoperationen kendt med sukkersyge betydelig hjertesygdom (iskæmi) atrieflimren var i blodfortyndende behandling obesitas (BMI 36) ryger (20 cigaretter/dag) ændrer dette noget i vurderingen?

8 Case 1 regionen klager Regionen klager med påstand om, at det ikke var uventet endsige urimeligt at tilsk får infektion med konkurrerende sygdomme PSAN Lægekonsulenten gennemgår sagen og kommer med indstilling til nævnet Nævnet afgør og kan følge lægekonsulentens indstilling eller ej

9 Case 1 min vurdering tilsk er opereret på korrekt indikation og med dygtig teknisk udførelse. Jeg har set rtg af hoften, som viser nydelig placering af begge komponenter. ESS opfyldt. der er givet relevant antibiotikaprofylakse. ESS opfyldt. tilsk udvikler stafylokokinfektion, som erkendes rettidigt og behandles korrekt og ad vanlig praksis: først med bløddelsrevision + skift af polyethylen + antibiotika og ved manglende effekt heraf fjernelse af hoften (Girdlestone). ESS.

10 Case 1 min vurdering Man planlægger ikke reoperation med sekundær protese isættelse pga. konkurrerende sygdomme = permanent Girdlestone status. host A, B og C med stigende risiko for infektion pga. patientkarakteristika: host A er en patient uden risikofaktorer, hvor risikoen for infektion er mindre end 2% host B er en patient, hvor der er konkurrerende lokale eller systemiske faktorer, som øger risikoen til over 2% host C er en patient, hvor der er betydende lokale og systemiske faktorer, som øger risikoen til betydeligt over 2% (Cierny G III et al. Clin Orthop Relat Res 2003). lokale faktorer: forudbestående ar, hævelse, dårlig vaskularisering, fedme. systemiske faktorer: sukkersyge, reumatoid artrit, nyre/lever sygdom, behandling med binyrebark hormon, dårlig ernæringstilstand, påvirket immunforsvar, rygning.

11 Case 1 min vurdering Infektion er fundet hos 0,6% efter primær hoftealloplastik (Husted H et al. Arch Orthop Traum Surg 2010), altså <2%. men:

12 Case 1 - risikofaktorer Forudgående behandling med blodfortyndende medicin medfører øgede risici for komplikationer i form af blødning, hæmatom, og deraf følgende infektion. Et lille studie på 13 patienter behandlet med blodfortyndende medicin (LMWH) optil operation med alloplastik fandt således, at 92% havde blødningskomplikation, 54% måtte have blodtransfusion, 69% udviklede større hæmatomer, 15% infektion og 39% blev genindlagt (Leijtens et al. Arch Orthop Trauma Surg 2014). Et andet studie fandt ligeledes for patienter i forudgående blodfortyndende behandling (Marevan): 6 x flere komplikationer og 4 x større risiko for reoperation pga. hæmatom (21%) (Gibon et al. J Arthroplasty 2014). Det er altså velkendt, at patienter med denne præoperative konstitution har 7-15 x større risiko for infektion.

13 Case 1 - risikofaktorer overvægt alene øger risikoen betydeligt med en faktor 6,4 (Jämsen E et al. Obesity, diabetes, and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. JBJS 2012 Jul 18;94(14):e ). sukkersyge øger risiko for infektion 1,83 gange atrieflimren (alene denne komorbiditet er fundet at resultere i infektions forekomst på 5,6%) Charlson comorbidity index >2 (øger risiko for infektion 2,29 gange)

14 Case 1 - konklusion alle patientkarakteristika øger risikoen for infektion betydeligt hver for sig og samlet er risikoen langt langt >> 2%. hermed ikke tålt urimeligt vurderer sagen til klar afvisning nævn enig retur PE erstatning tilbagebetales Evt. retssag, kammeradvokaten

15 Case 1 - formulering PE har anført, at slutresultatet med Girdlestone er sjældent forekommende: det er rigtigt, men det skyldes jo tilsks forudbestående host C status og alle de konkurrerende sygdomme, som gør, at man ikke kan isætte revisionsalloplastik. Det kan man i mine øjne ikke få erstatning for tilsk er oplyst om øget risiko og vælger på trods heraf at få ny hofte. Jeg kan ikke identificere fejl, påført skade eller urimelig tålen. Sagen er til afvisning, ganske uenig med PE, men enig med klager.

16 Case 2 - plast Tilsk opereres pga. klinisk symptomgivende radiologisk og artroskopisk verificeret slidgigt i venstre knæ med venstresidig knæalloplastik 23. september Ukompliceret forløb og røntgenkontrol efter operationen viste en velplaceret protese (set). I forløbet efter udskrivelsen havde tilsk smerter omkring det opererede knæ og fik smertestillende medicin. Der var problemer med ekstension i knæet, og man fandt grundlag for at foretage et brisement forcé, hvilket blev udført 19. oktober 2010, hvor man fik knæet til at flektere 120 grader og ekstendere med mindre end 5 graders defekt. Herefter fortsat intensiv fysioterapi. Ved undersøgelse 4. november 2010 var der ikke sket de store fremskridt. Klinisk var der intet at bemærke omkring selve knæleddet, men der var fortsat betydelige muskulære spændinger. Ved undersøgelse 17. december 2010 havde tilsk uforandrede problemer med ekstensionsdefekt på omkring 20 grader. 14. januar 2011 blev tilsk opereret og tibiadelen af protesen blev fjernet og der blev indsat en ny.

17 Case 2 - plast Efter operationen var tilsk velbefindende, godt smertedækket og kunne strække knæet fuldt ud. Ved kontrol 15. april 2011 fandtes strække-evnen forbedret, således at der nu kun manglede 5 grader i fuld ekstension og fleksion til 103 grader. Tilsk blev set til en second opinion 22. juni 2011 på XX Sygehus, hvor man fandt, at tilstanden var blevet gradvist bedre og bevægeligheden var nu helt acceptabel. Der var ingen mistanke om infektion i knæet og der var derfor ikke grundlag for kirurgisk revision. Iflg PSE : konstante smerter (uændret fra før operation), bevægelighed 5/90 grader, let muskelsvind og let halten. Iflg PSE : smerter, bevægelighed 0/90 grader, intet muskelsvind, halten.

18 Case 2 - PE PE anerkender hvorfor? Er 2, stk.1, no.1; specialistreglen opfyldt: nej, erfaren specialist standard ikke opfyldt. PE: Tidlig strækkemangel og dårlig bevægelighed indikerer for tyk plast isat

19 Case 2 - erstatning PE siger: forlænget sygeperiode + extra operation, som tilsk ikke skulle have haft Slutresultat ok = velfungerende TKA = 10% Grundmèn = tabellarisk 10% (mèn-tabellens punkt D velfungerende kunstigt knæled) Mer-mèn = 10-10% = 0% Forlænget sygeperiode operation Tilsk klager og vil have mèn-godtgørelse + EET

20 Case 2 min vurdering Der var relevant indikation for at operere med knæalloplastik, symptomer og radiologi i orden. ESS. Der er isat total alloplastik i god stilling og ifølge operationsbeskrivelsen er der foretaget bløddelsbalancering og patella fundet sporende godt. ESS. Operatøren er særdeles rutineret og alle operatører tester altid bevægeligheden. Her er der isat en polyethylen med tykkelse 12 mm normalt starter man med at prøve med 10 og bevæger sig ved behov op eller ned. Det synes således også at være tilfældet her

21 Case 2 min vurdering Røntgen kontrol viser velplacerede komponenter og der er intet, der indikerer et for tykt plateau journalføres, at der er 45 graders strækkemangel, smerter og spændt muskulatur gøres brisement force, hvorved man let bringer knæet til nær fuld ekstension (mindre end 5 graders strækkemangel) og 120 graders bøjning. Det ville man ikke kunne, hvis der var et mekanisk problem, altså isat en for tyk plast, for så ville strækket jo blokeres. ESS er således opfyldt ad valg af plasttykkelse og jeg er uenig med PE i anerkendelse.

22 Case 2 min vurdering Det drejer sig om artrofibrose som er en forudbestående tilstand hos den enkelte og som forekommer hos 4% af patienter opereret med knæalloplastik (Freeman TA et al. Fibrogenesis Tissue Repair Sep 1;3:17. Mast cells and hypoxia drive tissue metaplasia and heterotopic ossification in idiopathic arthrofibrosis after total knee arthroplasty.). Det er en i patienten iboende tendens til excessiv arvævsdannelse og skyldes muligvis metaplastisk transformation af fibroblaster til fibrocartilago (pga. nedsat ilt tilstedeværelse) med sekundær heterotop ossifikation og dermed stivhed af leddet.

23 Case 2 min vurdering En nylig metaanalyse anfører, at stivhed af knæleddet efter knæalloplastik forekommer hos 8-60% af patienter (Fitzsimmons SE et al. Clin Orthop Relat Res 2010 Apr;468(4): How to treat the stiff total knee arthroplasty?: a systematic review.) Det er ikke usædvanligt, at flere tiltag er nødvendige for at bedre bevægeligheden (Pariente GM et al. Surg Technol Int. 2006;15: Manipulation with prolonged epidural analgesia for treatment of TKA complicated by arthrofibrosis.).

24 Case 2 min vurdering Ej heller er det usædvanligt, at den ved brisement opnåede bevægelighed ikke kan bevares (Jerosch J et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan;15(1):71-7. Arthroscopic treatment of patients with moderate arthrofibrosis after total knee replacement.). Postoperativt findes således påny strækkemangel på 20 grader og man forsøger skift af poly fra 12 til mindste størrelse 10 mm. Her findes arvæv, som bekræfter at det drejer sig om artrofibrose som årsag til strække- og bøjemangel. Downsizing af polyethylen er vanlig praksis at gøre ved artrofibrose for at løsne ekstensions- og fleksionsgappene mhp. tilvejebringelse af bedst mulige forhold til opnåelse af bedst mulig bevægelighed. Dette betyder ikke, at polyethylenen var for tyk ved primære operation, hvor operatøren beskriver fuldt stræk (som reproduceres ved brisementet). ESS.

25 Case 2 min vurdering Tilsk ender med bevægelighed grader og smerter M.h.t. bestående smerter og nedsat bevægelighed: dette ses hos en del af patienter, der er opereret med knæalloplastik, i hvert fald 7%. I et nyere europæisk studie fandtes 18,6% af patienter ikke at have fået det bedre af operationen eller endog at have fået det værre: de var utilfredse med udkommet (Scott CE et al. J Bone Joint Surg 2010;92:1253-8). Det er således ikke usædvanligt at et udkomme efter isættelse af knæprotese medfører smerter og/eller nedsat knæbevægelighed. Dette er en følge af grundsygdommen (slidgigt). Seneste review (14 artikler) af smerter og patienttilfredshed efter knæ- og hofte-alloplastik viser, at 7-23% af hoftealloplastikpatienter og 10-34% af knæalloplastik-patienter har smerter 3 mdr.- 5 år efter operationen (Beswick AD et al. BMJ Open Feb 22;2(1)).

26 Case 2 - konklusion Konklusivt kan jeg ikke identificere fejl, skade eller urimelig tålen og tilstanden skyldes forhold hos tilsk selv og skyldes (behandling af) grundsygdommen. Således helt uenig med PE i anerkendelse og sagen er i mine øjne til klar afvisning. Heraf følger, at der ikke er forlænget sygeperiode endsige mer-mèn. Hvis nævn enig, retur PE, tilbagebetaling af SS

27 Forsikringsmedicin giver et indblik i en anden side af læge-jobbet er spændende læge-deltagelse ved sager nødvendigt for at sikre korrekt lægelig vurdering glæden ved en god operation = glæden ved en vel afgjort sag bliv gode ortopæder og bliv gode forsikringslæger