Vær tryg ved din ryg

Transkript

1 Abstract: Vær tryg ved din ryg modificeret kognitiv adfærdsterapi kombineret med let fysisk aktivitet til personer med uspecifik kronisk low back pain. Af: Charlotte Juhl Clayton, Trine Majlund Vestbo, Trine D. G. Andersen og Gregor Piotr Hein. Vejleder: Karen Frederiksen, Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro CVU- vita, profesionsbachelorprojekt januar Kontaktperson: Trine Majlund Vestbo, tmvestbo@gmail.com Baggrund: Uspecifik kronisk low back pain (klbp) er et stort problem for den enkelte og for samfundet. Ud af de 35-50% af voksne danskere, der årligt lider af rygsmerter, ender omkring 10-15% i et kronisk forløb. Formål: Vi har i denne opgave valgt at beskæftige os med rationalet for at anvende kognitiv adfærdsterapi (KAT) i en modificeret form kombineret med let fysisk aktivitet som behandling til personer med uspecifik klbp. Desuden vil vi komme med anbefalinger til behandlingen. Materiale og metodebeskrivelse: Opgaven er et kritisk kvantitativt litteraturstudie, hvor vi ved hjælp af teori og empiriske studier vil afdække rationalet bag ovenstående. Teorierne bruger vi dels til, ved hjælp af en sundhedspædagogisk referenceramme med fokus på biopsyko-sociale faktorer, at danne vores baggrundsforståelse for udvikling og vedligeholdelse af kronicitet. Dels bruger vi det til at give et teoretisk belæg for vores anbefalinger til den fysioterapeutiske praksis. Vi har gennem systematisk søgning i forskningsdatabaser fundet frem til fire studier, der siger noget om effekten af behandling med modificeret KAT til personer med uspecifik klpb. Resultatafsnit: Ifølge teorien er der forskellige bio-psyko-sociale faktorer, der spiller ind på smerteperception samt udvikling og vedligeholdelse af kronicitet. Et centralt begreb i denne forbindelse er fear-avoidance. Ifølge teorien er det muligt at reducere fear-avoidance gennem brug af KAT i den fysioterapeutiske praksis. Dette understøttes af de fire studier, som viser stærk evidens for at brugen af modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet i behandlingen af personer med uspecifik klbp kan øge personernes funktionsniveau. Konklusion: Vi kan således konkludere, at der er et teoretisk og empirisk rationale for at anvende modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til personer med uspecifik klbp i den fysioterapeutiske praksis. Perspektivering: Behandlingen med modificeret KAT er et supplement til den traditionelle biomekaniske fysioterapeutiske behandling, da den kan opfange patienter, som den traditionelle behandling ikke formår at hjælpe. Dermed spares samfundet for udgifter forbundet med sygedagpenge og pensioner. Der findes dog ikke studier baseret på en intervention nøjagtig lig vores anbefaling, og der er derfor behov for yderligere forskning. Nøgleord: uspecifik kronisk low back pain, kognitiv adfærdsterapi, let fysisk aktivitet, fearavoidance Side 1 af 77

2 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion Problembaggrund Risiko for og konsekvens af udvikling af klbp Foreliggende anbefalinger for behandling af klbp Fysioterapeutens rolle Norsk behandlingskoncept Hypoteser Problemformulering Problemstillinger Formål Definitioner Definitioner i problemformuleringen Definitioner på nøglebegreber Design Metode Inspirationssøgning Udvikling af søgeprofil Søgestrategi Inklusionskriterier Faglige kriterier Metodekriterier Eksklusionskriterier Udvælgelse af studier Teori Sundhed og sundhedspædagogik Waddells bio-psyko-sociale model Fysisk dysfunktion Beliefs Coping Distress Sygdomsadfærd og sociale interaktioner Den kroniske smertepatient Onde cirkler Reaktioner og adfærd Smerteperception Den sensoriske dimension De affektive og kognitive dimensioner Hukommelsesspor Fear-avoidance Katastrofetænkning Copingstrategier i relation til fear-avoidance Konsekvenser af fear-avoidance Kognitiv adfærdsterapi (KAT) Modificeret KAT Sammenfatning af teori Side 2 af 77

3 7. Empiri Redskaber til kritisk analyse og metodisk vurdering Uddybelse af kvalitetsvurderingsskemaet Gennemgang af studierne Studie Studie Studie Studie Kvalitetsvurderingsskema Sammenfatning af kvalitetsvurdering Diskussion Diskussion af problemstilling Diskussion af problemstilling Metodekritik Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Korrespondance med Ørjan Jordbru 2. Dansk norsk søgestrategi 3. David Sacketts levels of evidence 4. Jamtvedts 16 punkts kvalitetsvurderingsskema 5. Waddells bio-psyko-sociale model 6. Studie 1 7. Studie 2 8. Studie 3 9. Studie Resumé af telefonsamtale med Tom Bendix 11. Back Review Group of Cochrane Collaboration: levels of evidence 12. Behandlingsoplæg fra Spesialsykehuset for Rehabilitering i Stavern Side 3 af 77

4 1. Introduktion Uspecifik kronisk low back pain (klbp) er et stort problem for den enkelte og for samfundet. Vi har i denne opgave valgt at beskæftige os med rationalet for at anvende kognitiv adfærdsterapi i en modificeret form kombineret med let fysisk aktivitet som behandling til mennesker med uspecifik klbp. Desuden vil vi komme med konkrete anbefalinger til denne behandling. 2. Problembaggrund Lænderygbesvær er den mest udbredte smertetilstand i den danske befolkning. 35 % af den voksne befolkning har haft forbigående eller konstante smerter i lænderyggen inden for det sidste år (MTV, 1999:17). Ud af de ca % af voksne danskere, der årligt lider af rygsmerter, ender omkring % i et kronisk forløb ( Dette kan gøre dem ude af stand til at deltage i eller bidrage til familielivet, erhvervslivet og samfundet. For den enkelte har det store omkostninger, og for samfundet betyder det store omkostninger til bl.a. sundhedsvæsenet, sygedagpenge, førtidspensioner og produktionstab. Kvinder rapporterer hyppigere lænderygbesvær end mænd, men forholdene er ens for de to køn, hvad angår langvarig ryglidelse (MTV, 1999:17). Det er ikke muligt at finde statistik, der kun siger noget om kønsfordelingen i forhold til personer med uspecifik klbp. Der findes ikke præcise tal for de sociale og økonomiske forhold forbundet med klbp, men de samfundsøkonomiske omkostninger for muskel- og skeletsygdomme samlet var 21,3 mia. kr. i 1992 (DIKE, 1997:75). Muskel- og skeletsygdomme er den sygdomsgruppe, der hyppigst er årsag til aktivitetsbegrænsninger i hverdagen, til arbejdsophør og førtidspension. Som eksempel er rygproblemer den største udgift til sygedagpenge, idet 25 % af alle registrerede sygedage har ryglidelse som årsag (Lind, 2004:18). Cirka 20 % af den helbredsbetingede førtidspensionering skyldes muskel- og skeletsygdomme ( heraf er klbp den hyppigste lidelse (MTV, 1999:20). 2.1 Risiko for og konsekvens af udvikling af klbp Risikofaktorer af særlig betydning for udviklingen af kroniske rygsmerter er bl.a. langvarig sygemelding, psykisk stress, depression, sygdomsadfærd ( og lange ventetider i sundhedssystemet (Lind, 2004:290). Specielt sygdomsadfærd er central i udvikling og vedligeholdelse af kronicitet og kan skyldes maladaptiv coping. Coping er et engelsk udtryk for de måder, hvorpå vanskeligheder kan imødegås eller tackles (Frølich, 2001:103). Det er denne tackling, der kan være enten adaptiv eller maladaptiv. Fear-avoidance er et eksempel på en maladaptiv adfærd og begrebet refererer til undgåelse af visse bevægelser eller aktiviteter på baggrund af angst (Vlaeyen, 1999:317). Ved udvikling af kronicitet opstår der mange onde cirkler, som kan være svære at komme ud af (Frølich, 2001:21). Har man mange ressourcer, sociale såvel som økonomiske, mindsker man risikoen for at udvikle kronicitet (Frølich, 2001:94). Side 4 af 77

5 Undersøgelser viser, at det er vigtigt at få personen tilbage på arbejde så hurtigt som muligt for ikke at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet. Hvis man har været på sygedagpenge i mere end 13 uger, er der 40 % risiko for at man ikke vender tilbage. Går der mere end 12 måneder er risikoen steget til 80 %, uanset alder og uddannelse (Lind, 2004:18). 2.2 Foreliggende anbefalinger for behandling af klbp Anbefalingerne for rygbehandlingen i Danmark er baseret på MTV rapporten fra 1999, der er baseret på data op til Siden da er bøgerne Ryggen af Per Lind og Fysisk Aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling af Sundhedsstyrelsen udkommet. Begge bøger tager udgangspunkt i MTV rapporten samt i nyere evidens. Desuden vurderede Tom Petersen i 2000 forskningslitteraturen for at undersøge, om anbefalingerne stadig var aktuelle. Hverken bøgerne eller Tom Petersen fandt belæg for væsentlige ændringer. MTV-rapportens anbefalinger til behandling af kroniske rygpatienter: Patientaktiverende behandlingsstrategier har stor betydning for varig effekt af behandlingen. Øvelsesterapi af høj dosis, 2 x ugentligt over 2-3 måneder. Ved gule-flagpatienter 1, der er i risiko for at miste kontakten til arbejdsmarkedet, kan der være effekt af sideløbende psykologisk og ergonomisk vejledning. Rygskole med vægt på ergonomi og smertemestring. TENS som smertelindring i nogle tilfælde. (Lind, 2004:338) Per Lind konkluderer, at den væsentligste behandling til kroniske patienter er et intensivt aktivt træningsforløb, hvor øvelserne ikke nødvendigvis er specifikke. Det er ligeledes vigtigt at instruere i afspænding, gradvis øget bevægelighed samt genoptagelse af naturlige, bløde bevæge-mønstre. (Lind, 2004:341) I praksis har vi erfaring med, at behandlingen af personer med klbp tager en anden form end den anbefalede. Samtidig er der stor forskel på behandlingstilbudene afhængig af, hvilket amt man er bosiddende i. På mindre sygehuse, hvor der ikke er tilknyttet et rygcenter, har vi set, at der fokuseres meget på stabiliserende øvelser og styrketræning. Desuden tilbydes der sjældent nogen form for organiseret vejledning eller undervisning i f.eks. smertehåndtering. 2.3 Fysioterapeutens rolle I praksis er der flere forhold, der er problematiske for fysioterapeuten i arbejdet med kroniske lænderygpatienter. For det første er effekten af behandlingerne ikke entydigt valideret, og dermed har man ikke nogen sikkerhed for, at den behandling, der tilbydes patienterne, virker. Det er et etisk dilemma, terapeuten står i, specielt for den nyuddannede, der ikke har nogen erfaring at trække på. Desuden har patienterne med stor sandsynlighed været hos mange forskellige behandlere og fået forskellige diagnoser. Fysioterapeuten kan derfor have svært ved at få overblik over, hvad 1 Gule flag er defineret som: psykosociale faktorer, dvs. patientens sygdomsadfærd samt sociale omstændigheder, som signalerer en risiko for, at patienten udvikler en kronisk smertetilstand. (Lind, 2004:15) Side 5 af 77

6 den enkelte har været igennem, og hvad der på den baggrund er relevant at gå videre med eller til. Et andet paradoks er, at patienterne på den ene side jager den messias, der kan gøre dem smertefri. På den anden side er de skeptiske overfor terapeuten, da de er blevet skuffede mange gange før. Det stiller fysioterapeuten i en vanskelig situation, da smertefrihed er et urealistisk mål for de fleste kroniske rygpatienter. De urealistiske forventninger til terapeuten kan komme i vejen for et godt behandlingsforløb og resultere i, at der bliver to tabere. Derfor bør målet sjældent være smertefrihed, men derimod at optimere personens deltagelse i samfundet (Lind, 2004:334-5). 2.4 Norsk behandlingskoncept I forbindelse med praktikperioden, som er relateret til vores bachelorprojekt, har vi haft mulighed for at følge et behandlingsoplæg på Spesialsykehuset for Rehabilitering ved Stavern (SSR) i Norge. Dette behandlingsoplæg kalder de en kognitiv tilnærming. Det består af elementer fra kognitiv adfærdsterapi (KAT) kombineret med let fysisk aktivitet. Formålet er at ændre måden, hvorpå patienten opfatter sit eget rygproblem. De baserer deres tilgang på dokumentation for, at uspecifikke rygsmerter er ufarlige, og at patienten ikke kan gøre smerterne værre ved at være i aktivitet (Bilag 1). Under opholdet oplevede vi, hvordan deltagerne ændrede opfattelse af sig selv og deres fysiske formåen. Gennem undervisningen og den lette aktivitet fik de viden og erfaring. Vi så, hvordan dette satte en proces i gang hos deltagerne, og hvordan dette resulterede i drastiske ændringer i deres adfærd. Et eksempel er en af deltagerne, som havde været sygemeldt i otte år. Han havde ikke sat sine ben i en svømmehal i seks år eller siddet almindeligt på en stol i to år. Personen ankom til SSR liggende i en ambulance. I begyndelsen var personen meget tilbageholdende og mut. Han deltog kun nødigt i aktiviteterne og i undervisningen, hvor han lå ned. Gradvist begyndte han at kunne sidde ned i undervisningen. I slutningen af opholdet sad han i op til en time på en stol. Han fortalte, at han gennem undervisning og aktivitet, især bassintræning, havde fået afmystificeret sine forestillinger og reduceret sin angst omkring ryggen. I slutningen af opholdet kunne vi knapt kende ham. Han engagerede sig i aktiviteter, var meget udadvendt, bevægede sig mere frit og tog hjem siddende i en taxa. Der foreligger endnu ikke resultater for langtidseffekten af den norske intervention. Vi har gennem SSR haft kontakt med de deltagere, som vi fulgte under vores ophold i Norge. Kun to ud af seks personer deltog i det første opfølgningsophold seks uger senere. Hos disse to var tilstanden status quo. De øvrige deltagere på holdet følte ikke behov for en opfølgning. Der findes mange studier og meget teori, heriblandt de danske MTV anbefalinger, jævnfør s. 2, som giver belæg for en behandling, der lægger sig op af det, vi fulgte i Norge. På baggrund af ovenstående undrer det os, at de mange studier og teorier ikke er mere udbredt og integreret i den danske fysioterapeutiske praksis. Side 6 af 77

7 I opgaven vil vi komme ind på forskellige studier og teoretikere, der er med til at danne grundlag for vores tanker omkring problemerne vedrørende behandling til personer med klbp. Den nyeste forskning peger på, at inddragelse af KAT i behandlingen af kroniske smertepatienter er hensigtsmæssig. Men der mangles konkrete anbefalinger til, hvordan behandlingen i praksis implementeres. Vi vil ved hjælp af teorigennemgang undersøge, hvilket rationale der ligger bag denne behandlingskombination. Desuden vil vi undersøge, hvilken viden der foreligger på effekten. 2.5 Hypoteser I forbindelse med udarbejdelsen af problembaggrunden, har vi opstillet følgende hypoteser: Ved kroniske smerter er der sket en sensitivering af CNS. Det øger patientens smerteoplevelse, og maladaptive copingstrategier vedligeholder sensitiveringen. Fear-avoidance er en maladaptiv copingstrategi, som er med til at udvikle kronicitet og vedligeholde en person i kroniciteten. Ved at anvende KAT kan man reducere personens fear-avoidance og dermed påvirke personens adfærd fra en maladaptiv adfærd til en adaptiv adfærd. Problembaggrunden og hypoteserne danner baggrund for opstilling af vores problemformulering. 3. Problemformulering Hvilket rationale er der for, at modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet kan anbefales til personer med uspecifik kronisk low back pain i den fysioterapeutiske praksis? 3.1 Problemstillinger 1. Hvilken teoretisk viden kan danne belæg for behandling med modificeret kognitiv adfærdsterapi kombineret med let fysisk aktivitet til personer med uspecifik klbp, og hvilken empirisk viden er der om effekten? 2. Kan vi som fysioterapeuter anbefale modificeret kognitiv adfærdsterapi kombineret med let fysisk aktivitet som en behandlingsform til personer med uspecifik klbp, og hvordan vil disse konkrete anbefalinger se ud? 3.2 Formål Vi er som autoriserede fysioterapeuter forpligtede til at yde den bedste behandling, baseret på den nyeste forskning samt klinisk erfaring. Når vi i praksis møder personer med uspecifik klbp, er det en meget kompleks problemstilling, vi står overfor. Der indgår mange variabler i udviklingen af kronicitet. Det er derfor nødvendigt at udvide vores perspektiv på årsagssammenhænge og efterfølgende behandling. Vi har oplevet i Norge, at modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til denne gruppe har en effekt. På den baggrund er formålet med opgaven at afdække rationalet bag Side 7 af 77

8 modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til behandling af voksne med uspecifik klbp samt vurdere, hvorvidt vi kan komme med mere konkrete anbefalinger, end der allerede foreligger, til den fysioterapeutiske praksis. 3.3 Definitioner Definitioner i problemformuleringen Rationale: Udlæggelse af de principper eller grunde på hvilke en beslutning, overbevisning, handling eller lignende er baseret. En referenceramme. (Politikens store fremmede ordbog, Politikens Forlag A/S, 1996) Modificeret KAT: Kognitiv adfærdsterapi er behandlingsmetoder, der fokuserer på forholdet mellem fysiske, kognitive, affektive, sociale og adfærdsmæssige faktorer med det formål at reducere disability gennem adfærdsændring (Ostelo, 2000:2). Ved modificeret KAT forstår vi en terapiform, der tager udgangspunkt i KAT. Vi kalder behandlingen modificeret KAT, fordi vi tager et psykologisk begreb og dens metoder, og sætter det ind i en fysioterapeutisk sammenhæng. Let fysisk aktivitet: Fysisk aktivitet er En general term brugt i al slags aktivitet, som involverer frivillig bevægelse af kroppens muskler, og som udføres i forbindelse med arbejde, fritid, fornøjelse og daglig levevis ( Ved let fysisk aktivitet mener vi aktiviteter, hvor det primære er at bevæge sig naturligt og ikke at øge styrke, udholdenhed eller lignende. Uspecifik kronisk low back pain: Smerte i den nedre del af ryggen eller lumbalregionen, hvor specifikke eller patologiske årsager er udelukket. ( Smerten er kronisk, når den har varet mere end tre måneder. (Lind, 2004:214) Definitioner på nøglebegreber Viden: Alt hvad en person eller gruppe ved om et bestemt emne = kundskab, lærdom, indsigt, kendskab. (Politikkens Store Nye Nudansk Ordbog, 1996:1328). Effekt: Virkning (Politikkens Store Nye Nudansk Ordbog, 1996:268). Ved effekt forstår vi virkningen af interventionen set i forhold til prædefinerede mål, som vi i denne opgave forstår som øget funktionsniveau. Funktionsniveau: Vi forstår funktionsniveau ud fra ICF s definition på funktionsevne, som er følgende: En overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person (med en given helbredstilstand) og personens kontekstuelle faktorer (omgivelses faktorer og personlige faktorer). Aktivitet: En persons udførelse af en opgave eller en handling. Termen repræsenterer funktionsevne på individniveau. Deltagelse: En persons involvering i dagliglivet. Termen repræsenterer funktionsevne på samfundsniveau. (Sundhedsstyrelsen, 2003:19) Side 8 af 77

9 I denne opgave ser vi på effekten af modificeret KAT og har følgende effektmål: personernes tilknytning til arbejdsmarkedet og personernes disability. Det siger noget om funktionsniveauet. 4. Design Opgaven er et kritisk kvantitativt litteraturstudie, hvor vi ved hjælp af teori og empiriske studier ønsker at få problemformuleringen og problemstillingerne besvaret. Den teoretiske del skal give indsigt i problemfeltet omkring målgruppen og interventionsmuligheden i KAT. Desuden skal teorien af- eller bekræfte hypoteserne. I den empiriske del, vil vi analysere og vurdere RCT-studier, der måler behandlingseffekten af interventioner, der minder om modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet, i forhold til målgruppen. 5. Metode Indledningsvis vil vi beskrive vores metode for opgavens opbygning og for valg og anvendelse af teori. Teorierne giver i fællesskab en teoretisk ramme for forståelsen af patienten og dennes situation. De danner således den baggrundsforståelse, vi bygger resten af projektet på og giver belæg for vores anbefalinger til den fysioterapeutiske praksis. Litteraturen om teorierne har vi primært fundet ud fra Per Linds bog Ryggen og litteraturhenvisningerne deri. Derudover har vi søgt på sundhedsbasen og bibliotek.dk efter de emner, vi fandt relevante i forhold til vores problemstilling. Herefter vil vi beskrive vores fremgangsmåde i forbindelse med den empiriske del, herunder vores inspirationssøgning, søgeprofil, inklusions- og eksklusionskriterier samt søgestrategi. Sidst i afsnittet vil vi kort komme ind på, hvordan vi har udvalgt og kvalitetsvurderet de indsamlede studier. Overordnet set danner sundhedspædagogikken forståelsesrammen for vores opgave. Det grundlæggende mål er at skabe handlekompetence til at opnå et bedre liv. Sundhedspædagogikken indeholder metoder til at opbygge ressourcer og redskaber hos den enkelte, hvormed der skabes bedre betingelser for handlekompetence. For at give en kort beskrivelse af sundhedspædagogikkens ståsted og relevans i vores opgave har vi brugt Tone Saugstad og Ruth Mach-Zagals Sundhedspædagogik for praktikere. De er begge mag.art. i pædagogik. Vi tager udgangspunkt i Gordon Waddells bio-psyko-sociale model, som den er beskrevet i hans bog The back Pain revolution. Modellen er en udløber af sundhedspædagogikken. Waddell er ortopædkirurg og har været frontfigur, i mere end 20 år, for tankegangen bag den integrerede bio-psyko-sociale model som forståelsesramme for rygsmerter. For at fremhæve, hvor vigtigt det er at anerkende de bio-psyko-sociale variablers betydning for udviklingen af kronicitet, bruger vi desuden Louis Giffords bøger Topical Issues in Pain 1 og 4. Gifford er fysioterapeut og medlem af den skotske Physiotherapy Pain Association. Side 9 af 77

10 For at få en helhedsforståelse for den uspecifikke klbp person tager vi afsæt i Søren Frølichs bog Kroniske smerter kan man lære at leve med det?. Søren Frølich er smertepsykolog og har gennem 25 år arbejdet med smertepatienter. Bogen beskriver de mange faktorer, der spiller ind, og som følger i kølvandet på en person med kroniske smerter. For at forstå mekanismerne bag den kroniske patients smerter, vil vi i opgaven tage udgangspunkt i Per Linds bog Ryggen - undersøgelse og behandling samt Troels Jensen og Jørgen Dahls bog Smerter en lærebog. Her redegøres for, at kronisk smerte er et resultat af fysiologiske processer, der bl.a. bunder i hukommelsesprocesser og synaptisk effektivitet. I forhold til de kognitive og adfærdsmæssige træk, som er typiske for den kroniske smertepatient, bruger vi igen Gifford samt Johan Vlayens og Steven Lintons artikel Fearavoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. De beskriver fear-avoidance som værende et centralt begreb i udviklingen af kronicitet, og der vil derfor blive redegjort for dette begreb. Desuden kommer vi ind på konsekvenserne af fearavoidance og de mekanismer, der vedligeholder fear-avoidance. For at vi som behandlere kan nå ind til denne gruppe personer med fysioterapi, er det vigtigt, at vi har forståelse for ovennævnte begreber. Fear-avoidance står i vejen for, at personerne kan komme videre og udvikle adaptiv adfærd. KAT beskæftiger sig med de elementer, som indgår i fear-avoidance. Vi vil definere KAT i sin oprindelige betydning ud fra Elsass, som bl.a. beskæftiger sig med sundhedspsykologi. I opsamlingen af teorien ser vi på, om der er belæg for vores hypoteser. Til sidst vil vi i diskussionen bruge teori og studier til at besvare vores problemstillinger. Vi afrunder opgaven med at besvare vores problemformulering i konklusionen og i perspektiveringen at sætte problemfeltet ind i en større sammenhæng. 5.1 Inspirationssøgning I det følgende afsnit vil vi redegøre for, hvordan søgningen efter studier er foregået via internettet. I inspirationssøgningen begyndte vi med en bred søgning på ord som low back pain og kognitiv adfærdsterapi. Vi søgte på de danske og norske fag- og forskningsdatabaser, sundhedsstyrelsens hjemmeside, fysioterapeutskolens sundhedsbase samt bibiotek.dk og fandt kun få artikler, studier og litteratur med relevans til vores opgave. For at finde frem til studier på området foretog vi en søgning i følgende engelsksprogede databaser. Databaserne er udvalgt på baggrund af, at de har et højt kvalitetsniveau, og fordi de indeholder emneområder, som har relevans for vores problemfelt. Cochrane: Indeholder systematiske oversigtsartikler over RCT studier, der måler effekten af sundhedsvæsnets behandlinger. Hver oversigt kvalitetsvurderer studierne og opsummerer resultaterne. MedLine/PubMed: Den største biomedicinske database, der dækker sundshedsfagene. CinAhl: International bibliografisk database over tidsskriftsartikler, afhandlinger og bøger mv. Emneområdet er det sundhedsfaglige. Side 10 af 77

11 PsykInfo: Bibliografisk database, der henviser til artikler fra tidsskrifter, bøger mv. Emnemæssigt dækker databasen psykologi med tilhørende grænseområder. PEDro: Bibliografisk database, der indeholder evidensbaserede artikler af fysioterapeutiske tiltag. Artiklerne er primært CT og RCT studier. AMED: Databasen omhandler sundhedsfagene og alternative behandlingsformer. 5.2 Udvikling af søgeprofil Vores søgeprofil blev udarbejdet på baggrund af de centrale ord i vores problemformulering. Ved hjælp af inspirationsøgningen kom vi frem til flere mulige søgeord, som supplerede søgeprofilen. Det viste sig at være en alt for stor informationsmængde til, at vi kunne behandle den. Derfor måtte vi strukturere søgningen ved at dele den op i målgruppe, intervention a og b samt studietype. Den engelske udgave af søgeprofilen er udviklet på baggrund af, hvad der kunne defineres på Thesaurus i Cinahl og Mesh i PubMed og Cochrane. Den norske og danske søgeprofil fremgår af bilag 2. Engelske søgeord Målgruppe Intervention (a) Intervention (b) Studietype Low back pain Cognitive therapy Physical activity Clinical trial 2 Chronic low back pain Cognition Physical therapy Chronic disease Behaviour Rehabilitation Education Patient education Multidisciplinary therapy Coping Exercise Relaxation therapy Relaxation techniques 5.3 Søgestrategi I databaserne har vi søgt på flere måder. Vi søgte først på de enkelte ord, hvorefter vi kombinerede ordene parvis, eksempelvis low back pain AND cognitive therapy. Derefter lavede vi bloksøgning. Her kombinerede vi alle ordene lodret i hver blok med OR, hvorefter hver blok blev kombineret vandret med AND. Derudover har vi også brugt kædesøgning. I de artikler og rewievs, som vi har fundet gennem de førnævnte søgninger, har vi gennemgået deres litteraturlister og referencer for relevant materiale. Herefter har vi på baggrund af titel, abstract og emneord vurderet, om de ud fra inklusionskriterierne og eksklusionskriterierne skulle bestilles hjem. 2 Ifølge definitionerne fra Thesaurus og Mesh dækker clinical trial også RCT-studier. Side 11 af 77

12 5.3.1 Inklusionskriterier Vi har valgt at koncentrere os om personer i den arbejdsdygtige alder. Eftersom langt den største andel af personer med uspecifik klbp tilhører denne gruppe, har det stor samfundsøkonomisk betydning. For at udelukke patologiske tilstande som diskusprolaps, cancer eller brud har vi valgt at fokusere på uspecifikke lænderygproblemer. Disse tilstande kræver en anden tilgang og behandling. De almindeligt forekommende aldersbetingede degenerative forandringer i ryggen falder ikke ind under patologiske tilstande, da der ikke er nogen klar årsagssammenhæng mellem disse forandringer, der ses på røntgen og MRscanninger, og smerter ved klbp patienter (MTV, 1999:18-19). Vi har valgt personer i den kroniske fase, fordi udredningen og behandlingsforløbet ikke kan struktureres på samme fastlagte måde som ved akut lænderygbesvær (MTV, 1997: 38). Et andet vigtigt kriterium er, at interventionen skal være relateret til KAT. I selve interventionen skal der indgå fysioterapeuter. De skal, som et minimum, stå for den fysiske træning, hvor elementer af KAT skal indgå, jævnfør afsnittet om modificeret KAT. Desuden skal formålet for studiet være at måle effekten af behandlingen, og denne effekt skal sige noget om personens funktionsniveau. Ifølge Sackett er RCT-studier den bedste metode til at sammenligne effekten af to behandlinger (Bilag 3). Derfor er det sidste kriterium, at studiet er et RCT-studie. I første omgang bestilte vi også reviews over RCT-studier hjem for derigennem at få fat i selve studierne og en kvalitetsvurdering af disse Faglige kriterier: Voksne fra år Diagnosticeret med uspecifik low back pain Personer i den kroniske fase KAT relateret intervention Fysioterapeuter skal stå for en del af KAT interventionen Effektvurdering relateret til funktionsniveau Metode kriterier: RCT studier og reviews over disse Eksklusionskriterier Vi satte som deadline til at få studier hjem, da det tager tid at behandle studierne. 5.4 Udvælgelse af studier De hjemtagne studier blev gennemlæst af to personer fra gruppen. Vi gennemgik igen studierne ud fra inklusionskriterierne, denne gang i deres fulde længde, da abstracts kan fortolkes på mange måder. Derefter vurderede vi i fællesskab, om de stadig var relevante. Det Side 12 af 77

13 bragte os ned på fire studier, der alle kan findes på Cinahl, og som samtidig enkeltvis findes på Cochrane, PubMed og Pedro. I forhold til vores gennemgang af studierne, har vi taget udgangspunkt i en artikel af Jamtvedt og Hilde, Kunnskapsbasert fysioterapi kritisk vurdering av et randomisert kontrollert forsøk, RCT, samt bogen Rationel Klinik af Henrik Wulff. På baggrund af denne litteratur udviklede vi vores eget kvalitetsvurderingsskema, jævnfør afsnit 7.4. To gruppemedlemmer læste hver for sig de fire RCT-studier igennem for at vurdere kvaliteten af dem. Vi fulgte Jamtvedt s kvalitetsvurderingsmodel (Bilag 4), som vi anvendte til at analysere de udvalgte studier. Bagefter sammenlignede vi vores analyser. De to andre gruppemedlemmer havde også læst studierne, og i fællesskab vurderede vi dem ud fra vores eget kvalitetsvurderingsskema. 6. Teori Formålet med at begynde med afsnittet om sundhed og sundhedspædagogik er at komme ind på baggrunden for, at vi betragter udviklingen af kronicitet og rehabiliteringen af personer med uspecifik klbp ud fra et bio-psyko-socialt synspunkt. Ud fra dette synspunkt tager vi udgangspunkt i personen og dennes situation. 6.1 Sundhed og sundhedspædagogik Der ligger mange forskellige forståelser bag begrebet sundhed. Vores forståelse lægger sig tæt op ad WHO definition af sundhed, som er: en tilstand af fysisk, psykisk og socialt velvære, og ikke kun fravær af sygdom (Saugstad, 2003:38). Sundhed er altså betinget af flere faktorer. Det er en ressource, der skal til for at skabe et godt liv. Det betyder, at sundhed bliver et middel og ikke kun en tilstand. For at kunne bruge sundhed i praksis, er det nødvendigt at finde en metode, hvorpå det kan lade sig gøre. Det er her sundhedspædagogikken kommer ind i billedet. Målet for sundhedspædagogik er at skabe handlekompetente borgere med henblik på at opbygge ressourcer og evner til at kunne leve et sundt og godt liv (Saugstad, 2003:33) I modsætning til andre pædagogiske områder, som primært sigter mod vidensformidling, så griber de sundhedspædagogiske mål ind i folks livsstil. Enhver sundhedspædagogik vil være absurd, hvis ikke den på en eller anden måde udmønter sig i praksis. Sundhedspædagogikken bidrager med metoder, som kan give redskaber til at opnå handlekompetence. Metoderne kunne for eksempel være undervisning, information og tilegnelse af copingstrategier. Fokus for sundhedspædagogikken bliver derfor at udvikle den enkeltes ressourcer, så den enkelte selv kan handle på en måde, der fremmer fysisk, psykisk og socialt velvære (Saugstad, 2003:33, 38). Det fører os frem til Waddells bio-psyko-sociale model, da den også ser sundhed som betinget af biologiske (fysiske), psykologiske og sociale aspekter. Desuden mener Waddell, at det er disse faktorer, der spiller ind på udvikling af kronicitet. Side 13 af 77

14 6.2 Waddells bio-psyko-sociale model Gordon Waddells bio-psyko-sociale model (Bilag 5) bygger på illness begrebet. Dette sygdomsbegreb refererer til en bredere sygdomsopfattelse, som ser på det hele menneske for at få en bedre forståelse for de biologiske, psykologiske og sociale problemer. En af hovedårsagerne til de nuværende problemer og manglende effekt i behandlingen af klbp kan ifølge Waddell skyldes, at man ikke har skelnet mellem smerte og disability 3. Selvom smerte og disability er tæt forbundne, er det alligevel to forskellige aspekter af lidelsen. Rygsmerter fører ikke altid til disability, og graden af disability er ikke altid proportionel med graden af smerte. Tidligere anså man forholdet mellem smerte og disability som værende 1:1(Waddell, 2004:27). I dag er der en voksende erkendelse af, at der er flere faktorer, der påvirker udviklingen af smerte og disability. Den bio-psyko-sociale model er et redskab til at forstå personerne med klbp (Waddell, 2004:280). Modellen beskriver, hvilke faktorer der har indflydelse på udviklingen og vedligeholdelsen af klbp-smerte og disability. Disse faktorer er: fysisk dysfunktion, beliefs, coping, distress, sygdomsadfærd og sociale interaktioner. Der er ingen skarpe opdelinger mellem disse bio-psyko-sociale faktorer, men derimod overlapper de hinanden, interagerer og påvirker fear-avoidance (Waddell, 2004:272). I det følgende uddybes faktorerne. De engelske udtryk beliefs, coping, distress og disability bibeholdes, da de ikke direkte lader sig oversætte til dansk Fysisk dysfunktion Udgangspunktet for Waddells bio-psyko-sociale model er smerte, da 99 % af patienterne præsenterer sig med smerte som hovedsymptom (Waddell, 2004:28). Smerterne er patologiske, hvilket vil sige en forandring i muskulatur, led eller nervevæv og er ifølge Waddell udtryk for fysisk dysfunktion (Waddell, 2004:270-1). Oplevelse af smerte er et resultat af komplekse perceptuelle og kognitive processer i hjernen. Til de kognitive processer hører hukommelse, problemløsning, indlæring, sprog, perception og opmærksomhed, der har til formål at danne mening med verden omkring os (Waddell, 2004:267) Beliefs Patientens tanker omkring smerte og lidelse påvirker både smerteoplevelsen og adfærden. Disse tanker danner rammen for forståelsen af lidelsen, og hvordan forløbet håndteres, herunder også om patienten opsøger hjælp i sundhedsvæsenet og/eller sygemelder sig (Waddell, 2004:222). 3 Ifølge ICF anvendes disability i forhold til aktivitetsbegrænsning. I Waddells model anvendes disabilitybegrebet ud fra et patientperspektiv. Disability bliver dermed ikke kun, hvad patienten ikke kan, men også hvad patienten tror han ikke kan. Disability bliver dermed en subjektiv størrelse ikke umiddelbar forenelig med ICF, der måler på noget objektivt (Waddell, 2004:37-9). Side 14 af 77

15 6.2.3 Coping Coping refererer til en persons måde at klare og kontrollere problemer på. Waddell taler om aktive og passive copingstrategier, hvilket vi forstår som henholdsvis adaptive og maladaptive copingstrategier. Aktive copingstrategier er positive forsøg på at mestre smerte som fx ved at holde sig aktiv, lave øvelser eller ignorere smerten. Som modsætning hertil bygger passive copingstrategier på hvile, opgivende adfærd, katastrofetænkning og indtagelse af smertestillende medicin. Ved at analysere patientens adfærd, kan man afdække, hvilken copingstrategi patienten anvender. Ifølge Waddell reducerer aktive copingstrategier smerte, nedtrykthed og disability, hvorimod passive copingstrategier associeres med den modsatte virkning og medfører dårligere udfald over tid (Waddell, 2004:231-2) Distress Smerte er ofte ledsaget af emotionel arousal og distress. Distress er et usædvanligt højt stress niveau. Det kan øge bevidstheden om kropslige reaktioner, øge smerteintensiteten og sænke smertetolerancen. Desuden kan dette skabe usikkerhed og bekymring hos patienten og øge sandsynligheden for at vedkommende opsøger sundhedstjenester. Distress kan præsentere sig som ændringer i det sædvanlige adfærdsmønster, såsom ændrede spisevaner, alkohol- eller medicinforbrug. Distress kan ligeledes komme til udtryk som depression, vrede og angst (Waddell, 2004:208,268) Sygdomsadfærd og sociale interaktioner Sygdomsadfærd er, hvad folk siger og gør for at udtrykke sig og kommunikere, at de er syge. Patientens tanker om smerte, copingstrategier og distress er alle væsentlige faktorer, som har indflydelse på sygdomsadfærden og stærk indvirkning på graden af disability. Sygdomsadfærden reflekterer kompleksiteten af det fysiske problem, men i den sidste ende reflekterer den mere de psykologiske faktorer end det underliggende fysiske problem (Waddell, 2004:174,268). Smerter og disability optræder oftest i sociale relationer. Det er især familien, arbejdspladsen og større sociale netværk, der har indflydelse på, hvordan tanker, copingstrategier og sygdomsadfærden udvikles. Adgangen til og styrken af de sociale ressourcer kan enten opmuntre eller modvirke sygdomsadfærd og disability. Smerte og smerteadfærd er stærke kommunikationsmidler i forhold til sociale relationer og andre personer, herunder sundhedspersonale (Waddell, 2004:268). Kort fortalt er det vigtigt at være opmærksom på ovennævnte bio-psyko-sociale faktorer, når man arbejder med LBP patienter, da de er afgørende for udvikling og vedligeholdelse af kronicitet. Faktorerne i Waddells model påvirker fear-avoidance (Waddell, 1998:234), jævnfør afsnit 6.5. Følgende afsnit om den kroniske smertepatient tjener det formål at give et mere detaljeret billede af, hvilken betydning smerterne får for den enkeltes liv. Dermed bliver vi i stand til at se, hvad de ovennævnte faktorer får af betydning i virkeligheden. Side 15 af 77

16 6.3 Den kroniske smertepatient For den enkelte person betyder de kroniske smerter ofte markante ændringer i tilværelsen og i livsførelsen. Det kan være vanskeligt at bevare kontakten til arbejdsmarkedet, hvilket har indflydelse på både sociale og økonomiske områder. Kroniske smerter har desuden stor betydning for hele familien, da de ikke kan deltage i sport, fester og andet samvær med venner og bekendte i samme omfang og på samme måde som tidligere. Parforholdet og samlivet vil ofte blive påvirket, når den ene part udvikler et kronisk smerteproblem. Dette er ofte et stort tabuemne, som kan komplicere forholdet endnu mere (Frølich, 2001:94-9) Onde cirkler Mange af de forhold, der kan forstærke smerteoplevelsen, er tilstande, som smerterne i sig selv kan have været med til at fremkalde. På den måde kan der udvikle sig et gensidigt samspil mellem kroniske smerter og en række af smerternes følgevirkninger. Der er således ikke tale om en enkelt ond cirkel, men om en række onde cirkler, der gør sig gældende både på det fysiske, det psykologiske og det sociale område. Der er mange onde cirkler, og jo længere tid et smerteproblem har varet, jo flere af mekanismerne vil have haft mulighed for at træde i kraft (Frølich, 2001:44-45) Reaktioner og adfærd Reaktionerne på kronisk smerte er meget anderledes end ved akut smerte, hvor ophidselse og handling er den typiske reaktion. De kroniske smertepatienter har tendens til at blive modløse og passive samtidig med, at de bliver mere opmærksomme på og følsomme overfor smerteindtryk. På mange områder synes mennesker med kroniske smerter at sætte tilværelsen i stå (Frølich, 2001:18). Angst for at gøre noget forkert, og dermed gøre smerterne værre, spiller en meget central rolle i den kroniske smertepatients hverdag, hvilket vi kommer nærmere ind på i afsnit 6.5 om fearavoidance. Desuden er vrede, irritation og forurettelse ofte oplevede følelser, når det gælder angst og smerte (Frølich, 2001:86-87). I dette afsnit har vi været inde på, hvilken indflydelse kroniske smerter kan have på personens liv. I det næste afsnit vil vi se på, hvilken indflydelse personens liv har på udviklingen og fastholdelsen af kroniske smerter. Desuden vil vi komme nærmere ind på de forskellige dimensioner, som påvirker smerte. 6.4 Smerteperception Smerte er defineret som: en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller beskrevet i vendinger svarende til en sådan beskadigelse (Frølich, 2001:28). Forståelsen af smertemekanismer har bevæget sig væk fra den udelukkende fysiologiske forklaring til at bevæge sig over mod en mere kompleks bio-psyko-social forklaring. De Side 16 af 77

17 sensoriske og psykologiske aspekter ved smerteoplevelser kan ikke længere betragtes som adskilte, men må derimod forstås som samtidige og af hinanden gensidigt påvirkelige processer (Jensen, 2003:140). Smerte har tre forskellige dimensioner; en sensorisk, en kognitiv og en affektiv. Den sensoriske dimension er bevidstheden om smertestedet på baggrund af indkommende impulser fra smertereceptorer. Den kognitive dimension beskriver de intellektuelle ressourcer, vi mobiliserer, når vi oplever smerte, og den affektive dimension beskriver den følelsesmæssige reaktion.(lind, 2004:31-33) Den sensoriske dimension Denne dimension knytter sig til det biologiske aspekt i Waddells bio-psyko-sociale model (Lind, 2004:23). Ved vævsskade sker der en sensitivering af både nociceptorerne i området med vævsbeskadigelsen og i CNS (Lind, 2004:43-44). Denne sensitivering resulterer i øget smerte i området omkring beskadigelsen samt forlænget smertereaktion end fra ikke beskadiget væv. Dette er en del af den inflammatoriske proces, men maladaptiv nociception over tid vil føre til en sensitivering af det nociceptive system, som vedligeholder inflammationen og giver kroniske smerter (Lind, 2004:45,101). Sensitiveringen bliver normalt hæmmet af descenderende inhibitoriske impulser fra hjernen, men ved maladaptive copingstrategier hæmmes disse impulser. Kroppens selvhelende processer får ikke optimale betingelser at virke under. Derfor er det nødvendigt at have fokus på personens copingstrategier, da det er en vedligeholdende faktor for kroniske smerter (Lind, 2004: ). Desuden øger smerte muskeltonus, hvilket ikke er hensigtsmæssigt ud over den beskyttende fase i det akutte stadie. Kroniske smertepatienter kan have svært ved voluntært at slippe denne spænding, og derved opstår muskulære ubalancer (Lind, 2004:117). Længerevarende stress, som f.eks. på grund af manglende søvn eller følelsesmæssig forstyrrelse, udløser produktion af stresshormoner. Dette virker nedbrydende på kroppens helingsprocesser (Lind, 2004:34). Kroppen er selv i stand til at producere hormonlignende smertestillende opioider, hvor de bedst kendte kaldes endorfiner. Disse opioider skåner kroppen mod fortsatte og unødvendige smerter. Længerevarende fysisk aktivitet og følelsesmæssig ophidselse kan aktivere produktionen af opioiderne og dermed lukke af for smerte (Frølich, 2001:32). Den fysiske aktivitet skal vare mindst 30 minutter før hormonerne aktiveres (Lind, 2004:29). Man kan med andre ord sige, at opioiderne øger smertetolerancen og ændrer smerteopfattelsen. Der er en tæt forbindelse mellem biologi og følelser, og i det følgende afsnit vil vi beskrive de affektive og kognitive dimensioner af smerte. Side 17 af 77

18 6.4.2 De affektive og kognitive dimensioner Disse dimensioner repræsenterer både de psykologiske og de sociale aspekter af Waddells bio-psyko-sociale model. De kognitive processer tjener det formål at skabe mening med verden omkring os, jævnfør afsnit om fysisk dysfunktion. Kognitive processer danner gennem forenkling og kategorisering af eksterne stimuli, en logisk orden eller skemaer, hvorigennem vi oplever information fra omgivelserne. Anerkendelsen af de kognitive processer for dannelsen af smerteoplevelsen har bidraget med at udvide forståelsen fra at være individfokuseret til at betragte smerte i en bredere social og kulturel kontekst. En persons opfattelse samt valg af handlinger påvirkes af dennes kultur, religion, forældres værdisæt, det nære sociale miljø, økonomi, uddannelses og karrieremæssige forhold. Kognitive processer antages at formidle emotionelle processer, der igen antages at kunne influere på kognitive processer. Emotionens rolle er en motiverende faktor i organiseringen af vores oplevelse og betinger adfærden. Emotion har også en væsentlig kommunikativ rolle i forhold til omgivelserne. Vi udtrykker vores sansninger og følelser, som manifesterer sig bl.a. i vores vokalisering, holdning, ansigtsudtryk og aktivitetsniveau. Kognitive og emotionelle aspekter af smerteoplevelsen er altså en kompleks dynamisk proces, som aldrig finder sted isoleret fra hinanden. Vores oplevelse og forståelse kan beskrives som affektive-kognitive skemaer, der kan betragtes som et gensidigt samspil af tidligere gentagede oplevelser og handlinger. Sådanne skemaer repræsenterer en bestemt type hukommelse og fungerer som programmer. Programmerne påvirker vores følelser, tanker og adfærd og er et udtryk for den enkeltes copingstrategi (Jensen, 2003: ) Hukommelsesspor Hjernen arbejder konstant med at analysere omgivelserne, kroppens eget miljø, personens egne erfarede samt oplevede succes - og fiaskohandlinger. Denne analyse fører til et output i form af ændret adfærd og/eller fysiologi. Adfærden er et udtryk for personens copingstrategi, og denne påvirkes af lagret erfaring i hukommelsesspor i hjernen. Som beskrevet under den sensoriske dimension kan en sensitivering i neuroner sende impulser til smerteopfattende områder i hjernen på trods af ophørt vævsskade. Dette fænomen knytter sig til hukommelsesmekanismer i hjernen, som ligeledes påvirkes af affektive og kognitive processer. En gentagende, betydningsfuld eller længerevarende begivenhed, som for eksempel stærk gentagende smerte, vil lagre sig som et hukommelsesspor, der er et mønster eller en bane af interneuroner, som hjernen kan genkende og reagere på, hvis noget lignende opstår. Smertehukommelsen giver sig bl.a. til udtryk i adfærd, hvor personen undgår aktiviteter, der kan udløse impulser i neurale spor (Lind, 2004: ). Hvis hukommelsessporerne skal ændres, skal et nyt handlemønster gentages tilstrækkeligt mange gange eller være af vital betydning. Adfærden påvirkes desuden af den viden, man har om skaden. Denne viden kan enten reducere eller øge kroppens stressrespons og derved påvirke kroppens selvhelende processer (Lind, 2004:23-33). Side 18 af 77

19 Som det fremgår af teorien, er smerteoplevelse og adfærd meget komplekse begreber, der er under indflydelse af mange variabler. Når man ser på udviklingen af kronicitet, er det på den baggrund umuligt med sikkerhed at forudsige, hvem der vil udvikle det. Men mange studier peger på, at en af de afgørende faktorer, både for udviklingen og fastholdelsen af kronicitet, er fear-avoidance adfærd. Derfor vil vi i det næste afsnit se på dette begreb og dets betydning i forbindelse med kroniske smerter. 6.5 Fear-avoidance Det er menneskeligt at føle angst, når man oplever en uventet eller ny smerte. Angsten er naturlig og bunder i angsten for det uvisse, som hænger sammen med angsten for fremtiden. Man frygter det, der udløser smerten samt den tilgrundliggende årsag og konsekvenserne heraf (Giffort, 1999:11). Fear-avoidance er ved en akut skade en naturlig og korrekt fortolkning af smerte og den korrekte adfærd (Giffort, 1999:159). Men fear-avoidance kan på sigt blive en maladaptiv copingstrategi, og denne proces kan starte allerede efter tre til otte uger (Waddell, 2004:272). Dermed kan fear-avoidance være en indikator for udvikling og vedligeholdelse af kronisk smerte (Giffort, 1999:159). Det centrale i fear-avoidance er angst for smerten. Angsten er opstået på baggrund af tanker, tro og forventninger omkring smerten. For udviklingen af kronicitet har tidligere smerteoplevelser, copingstrategier, livsepisoder og personlige faktorer indflydelse. Det har vist sig, at de som udvikler kronicitet, med disability til følge, i forbindelse med smerte også demonstrerer manglende evne til at håndtere stress, kommunikere, problemløse, håndtere stærke emotioner og til at sætte realistiske mål (Giffort, 1999:162) Katastrofetænkning Smerte og angst er tæt knyttet til hinanden. Angsten er forbundet med en karakteristisk tænkning katastrofeforventning samt overdrivelser. Forventningen og overdrivelsen går forud for en angstreaktion. Tankerne er automatiske, ubevidste og uden for den enkeltes kontrol. De vil styre den situation den enkelte befinder sig i og bestemme, hvordan situationen opfattes. Katastrofeforventning er en tendens til at tro, at det værste vil ske. Overdrivelse er en tendens til at forstørre og forværre opfangede signaler fra kroppen eller fra omverdenen f.eks. information fra sundhedspersonale (Grønlykke, 1998:30). Med smerterelateret angst følger et selektivt fokus på stimuli fra kroppen, som på baggrund af overdrivelse og katastrofeforventning opfattes som en trussel. Det kan være næsten umuligt at flytte den øgede opmærksomhed fra kropslige stimuli (Vlaeyen, 1999:325). De ukontrollerbare og irrationelle tanker omkring smerte, troen på konsekvenser og øget fokus på stimuli, gør, at personen ikke objektivt kan vurdere smerten. Derfor kan det være svært at ændre opfattelsen af tilstanden fra akut til kronisk. Det er lettere at håndtere akut Side 19 af 77

20 smerte end kronisk smerte. Akut smerte er ofte forbundet med enkelte årsager, forudsigelige konsekvenser, en beskrevet behandling og en definitiv tidslinie. Kronisk smerte har mange årsager og er uforudsigelig. Desuden har den en åben tidslinie, da der mangler behandling (Gifford, 1999:162) Copingstrategier i relation til fear-avoidance Der er to former for adfærdsrespons til angsten. Den ene er konfrontation og den anden er avoidance. Er angsten for smerte håndterbar, vil personen kunne forholde sig realistisk til situationen. Dermed kan smerteoplevelsen konfronteres med adaptive copingstrategier. Det vil på sigt føre til en reduktion i angsten med rehabilitering til følge. Aviodance er derimod på sigt en maladaptiv copingstrategi. Personen, som oplever smerterelateret angst i forbindelse med en situation eller bevægelse, vil lære at undgå disse situationer. Dette bliver en indlært adfærd i forbindelse med smerte og er ofte på bekostning af dagligdagsaktiviteter. Dette medfører en funktionel og selvrapporteret disability, som kan være næsten fobisk (Waddell, 1998:192) Konsekvenser af fear-avoidance Inaktivitet kan føre til et disuse syndrome med guarded movements 4. På sigt går det ud over det muskuloskeletale og cardiovaskulære system. Disuse syndrome er ikke kun en konsekvens af fear-avoidence, men også en vedligeholdende faktor, idet det resulterer i ændrede kropssignaler. Syndromet er i sig selv forbundet med en lavere smertetolerance. Derudover kan fear-avoidance påvirke humøret og komme til udtryk som frustration, depression og irritabilitet. Lige som disuse syndrome sænker depression også smertetolerancen (Vlaeyen, 1999:319). Det centrale i udviklingen af kronicitet er fear-avoidance, som er en angsttilstand i forhold til smerte og kan have fobisk karakter. I psykologien bruger man KAT til behandling af fobier og angsttilstande, og derfor kan man bruge det som behandling til at reducere en persons fearavoidance. På den måde er KAT et terapeutisk redskab, hvorigennem man kan rehabilitere personer med uspecifik klbp (Gifford, 2002:165). I det følgende afsnit præsenterer vi KAT. 6.6 Kognitiv adfærdsterapi (KAT) KAT er en specifik psykologisk behandling, som man ikke umiddelbart forbinder med fysioterapi. KAT bruges i behandlingen af fobier og andre angsttilstande, og metoden er systematisk at gøre en person mindre følsom overfor det, som er angstfremkaldende. I det følgende vil vi præsentere KAT, som den ser ud i en psykologisk sammenhæng. Derefter vil vi forklare, hvad vi mener med modificeret KAT og komme ind på de behandlingsmetoder fra KAT, vi kan bruge i en fysioterapeutisk praksis. 4 Ifølge Waddell definers guarded movements som: manglende eller reduceret reciprok antagonist hæmning af ekstensormusklerne (muskulær ubalance), som viser sig som et afvigende bevægemønster. (Waddell, 2000:150) Side 20 af 77

21 Tidligere stod adfærdsterapi alene om at lære en person at ændre adfærd og derved lære patienten en bedre måde at reagere på. Adfærdsterapien beskæftiger sig med nutiden og ikke med bagvedliggende konflikter. Den mest kendte metode er ved hjælp af belønning at fremme ønsket adfærd og ved hjælp af straf forsøge at undgå en uønsket adfærd. I de seneste år er kognitionspsykologien blevet tilknyttet adfærdsterapien, og det kaldes samlet KAT (Elsass, 2002:371-2). KAT er en model, som lægger vægt på den vigtige rolle som individets tro, tanker og forventninger spiller for adfærd (Gifford, 1999:149). Den kognitive teoris indsigt er, at følelser, tanker, fysiologiske reaktioner og adfærd er indbyrdes forbundet med aspekter af psyken. Derfor vil man, uanset hvilket aspekt man tager fat i, påvirke de andre (Grønlykke, 1988: 31). Adfærdsterapien har dermed fået en øget anvendelighed. Dette skyldes, at man har udvidet behandlingen med viden om, hvordan personer vurderer og takler forskellige problemsituationer med forskellige former for mestringsadfærd (Elsass, 2002:372) Modificeret KAT Selvom vi som fysioterapeuter hverken er eller skal være psykologer, kan vi bruge elementer af KAT i den fysioterapeutiske praksis. Tanken bag adfærdsterapi i en fysioterapeutisk sammenhæng er at gøre personen fortrolig med aktiviteter. Dette gøres ved en try it and see tilgang (Giffort, 2002:158). Ideen bag at inddrage kognitivitet i behandlingen er at hjælpe personen med maladaptive copingstrategier til at genkende, udfordre og restrukturere sine tanker, tro og forventninger i forhold til aktiviteter (Gifford, 2002:160). Vi kalder behandlingen modificeret KAT, fordi vi tager et psykologisk begreb og dens metoder, og sætter det ind i en fysioterapeutisk sammenhæng. Følgende præsenterer vi behandlingsmetoder fra KAT, da vi mener, de er relevante i den fysioterapeutiske behandling af personer med uspecifikke klbp. Forstærkning: Gennem belønning af ønsket adfærd og straf for uønsket adfærd, forstærker man adaptiv adfærd (Gifford, 1999:118). Gradvis eksponering: Ved gradvist og gentagende at eksponere en person for det, som fremkalder angst, vil personen få mulighed for at lære, at situationen er harmløs. Desuden vil gentagelsen bevirke, at handlemønstret ændres, jævnfør afsnit 6.4 om smerteperception (Elsass, 2002:372). Systematisk desensibilisering: Systematisk desensibilisering kan gøre situationer og følelser ubetinget af hinanden. Dette betyder med andre ord, at man svækker en uhensigtsmæssig reaktion ved at indlære en anden, som står i et modsætningsforhold. Et eksempel på dette er indlæring af afspændningsteknikker, som kan anvendes i angstprovokerende og stressede situationer (Elsass, 2002:373). Undervisning: Gennem information om f.eks. anatomi og fysiologi får personen mulighed for et skift mod mere realistiske tanker, hvormed katastrofetænkning reduceres (Gifford, 1999:177). Side 21 af 77

22 Copingstrategier: Ved at undervise i følgende metoder kan man påvirke personernes copingstrategier og derved opnås større kontrol over smerten. Metoderne kan være aktiviteter, ergonomi, god holdning, afspænding, udspænding og planlægning af smertehåndtering (Gifford, 1999:160). Målsætning: Personer med kroniske smerter har ofte manglende evne til at sætte realistiske mål. Derfor skal man i samråd med personen sætte mål, som hverken er over eller under niveau. Dermed bliver det funktionsniveauet og ikke smerterne, der er det styrende. På den måde har personen kontrol over situationen (Gifford, 1999:118). Ved at bruge disse metoder i behandlingen er det muligt, at personens angst reduceres, og den maladaptive adfærd erstattes af en mere adaptiv adfærd. 6.7 Sammenfatning af teori I dette afsnit vil vi kort opsummere teorien, som vi har beskæftiget os med. Behandlingen af uspecifikke klbp patienter kræver en bredere og mere omfattende tilgang end den traditionelle biomekaniske model. Det kræver, at man ikke bare tager højde for det fysiske men også de psykologiske og sociale aspekter og deres interaktion. Sundhedspædagogikken fokuserer på metoder til at udvikle personens handlekompetence f.eks. gennem undervisning, information og udvikling af copingstrategier. Waddells biopsyko-sociale model vægter betydningen af årsagssammenhænge i udviklingen og vedligeholdelsen af kronicitet. Beskrivelsen af den kroniske smertepatient giver et mere detaljeret billede af ovennævnte faktorer, der spiller ind og har indflydelse på den enkeltes liv. Smerteperceptionsafsnittet giver forklaring på, hvordan sensoriske, kognitive, affektive og sociale dimensioner spiller ind på smerteperception. Vores første hypotese bekræftes ved, at der er sket en sensitivering af CNS ved kroniske smerter. Dette er sammen med de andre førnævnte dimensioner med til at øge patientens smerteoplevelse samt forklare vedligeholdelsen af maladaptive copingstrategier. Derudover er det også med til at forklare, hvorfor smertefrihed ikke altid er et realistisk mål. Fear-avoidance refererer til undgåelse af visse bevægelser eller aktiviteter på baggrund af angst for smerte. Dette er i sig selv med til at fastholde personen i en ond cirkel og dermed udvikle og vedligeholde kronicitet. Fearavoidance er altså en maladaptiv copingstrategi, som hindrer personen i at komme i situationer, der kan afkræfte, at aktiviteterne er skadelige. Dette mener vi understøtter vores anden hypotese. Den sidste hypotese har vi fundet belæg for ved at sammenholde teorien om fear-avoidance med teorien om KAT. KAT er en psykologisk behandlingsform, der beskæftiger sig med behandling af angstneuroser og fobier, altså maladaptive tanker og adfærd. I den modificerede KAT er faktorer fra KAT og karakteristiske træk hos personer, der udviser maladaptive copingstrategier tænkt ind. De karakteristiske træk er f.eks. manglende evne til realistisk målsætning og problemløsning. Side 22 af 77

23 7. Empiri I det følgende gennemgår og kvalitetsvurderer vi de fire studier, som vi har udvalgt. 7.1 Redskaber til kritisk analyse og metodisk vurdering I analysen og vurderingen af studier har vi, som nævnt, taget udgangspunkt i Jamtvedt og Hildes artikel Kunnskapsbasert fysioterapi - kritisk vurdering av et randomisert kontrollert forsøk, RCT. De anbefaler at bruge en tjekliste, som har til formål at hjælpe læseren med kritisk at vurdere et RCT-studie. Tjeklisten består af 16 spørgsmål (Bilag 4), som overordnet behandler følgende forhold: Kan vi stole på resultaterne? Hvad fortæller resultaterne? Kan resultaterne overføres til praksis? På baggrund af ovennævnte tjekliste og Henrik Wulffs bog Rationel klinik har vi, som tidligere beskrevet, udarbejdet et kvalitetsvurderingsskema, der sigter mod at afdække studiernes interne og eksterne validitet. Vi har valgt at udelade seks af tjeklistens punkter, slået to af punkterne sammen samt tilføjet to ekstra punkter. Vi har udeladt punktet om, hvorvidt et RCT er et velegnet design, da vi som udgangspunkt har valgt kun at beskæftige os med studier, der har et RCT design. Ifølge David Sackett er RCT designet det mest egnede til at måle effekt af en intervention og give evidensstyrke (Bilag 3). Vi har desuden valgt at udelade punktet om, hvorvidt forsøgspersoner, sundhedspersonale og forskere blev blindet mht. forsøgs- og kontroltiltag. I en fysioterapeutisk intervention kan det være svært og meget ressourcekrævende at foretage denne form for blinding. I forhold til vores problemfelt synes vi ikke, at det er realistisk at foretage denne form for blinding, og derfor skal det ikke have indflydelse på studiets kvalitetsvurdering. I forhold til resultaterne, har vi udeladt punktet om, hvad resultatet er, da det ikke har indflydelse på studiets validitet. Til gengæld har vi tilføjet et punkt, der handler om, om p-værdier er opgivet. Vi har desuden udeladt de to punkter om ekstern validitet, der handler om, hvorvidt alle vigtige effektmål er evalueret, og om effekten af tiltaget er stort nok i forhold til omkostninger og bivirkninger, da det ikke er interessant i forhold til vores problemformulering. Desuden har vi udeladt punktet om, hvorvidt studiets resultater sammenfalder med resultater fra andre tilgængelige studier, fordi det er det, vi undersøger. Vi har valgt at slå de to punkter vedrørende studiets overførbarhed i forhold til målgruppen og interventionen sammen, da de er mest interessante i forhold til vores problemformulering. Til gengæld har vi tilføjet et punkt, der omhandler rekruttering af studiets deltagere. Vi mener, det er vigtigt, da det har indflydelse på deltagernes motivation og ressourcer. I det følgende afsnit uddyber vi, hvad vi baserer vores kvalitetsvurdering på Uddybelse af kvalitetsvurderingsskemaet Studiets design 1. Er formålet med studiet præcist beskrevet? Side 23 af 77

24 Det skal tydeligt fremgå, hvilke deltagere, der indgår i studiet, hvilken intervention de forskellige grupper får, og hvilke effektmål de måler på. (Jamtvedt, nr :9) Intern validitet 2. Er rekrutteringen foregået på en tilfredsstillende måde? For at mindske bias er det vigtigt, at rekrutteringen af deltagerne er foregået på en tilfredsstillende måde. Rekrutteringen skal være foregået ved f.eks. henvisning af samtlige patienter, der har den pågældende diagnose. Det er uhensigtsmæssigt, hvis patienterne selv skal melde sig, da man derved risikerer, at deltagerne er mere ressourcestærke end gennemsnittet. 3. Er der brugt en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? Det vigtigste bias forebyggende princip overhovedet i kliniske forsøg, er randomisering (Wulff, 2002:161). Derfor skal det i studiet fremgå, hvorledes randomiseringen er foregået. Det er tilfredsstillende, hvis deltagerne har haft lige stor mulighed for at komme i interventions- som kontrolgruppen. Eksempler på dette er brug af lukkede kuverter, computerbaseret fordeling, tabeller eller lignende (Jamtvedt, nr :9). 4. Var grupperne lige ved baseline? For at sikre at resultatet af interventionen ikke skyldes tilfældigheder, skal forfatterne gøre rede for, at grupperne var lige efter randomiseringen. Det er specielt vigtigt i forhold til alder, køn, social klasse, smerte, funktion mm. (Jamtvedt, nr :9). 5. Blev grupperne behandlet lige, bortset fra tiltaget, der evalueres? Man skal være sikker på, at effekten skyldes netop den intervention, man måler på, Derfor må der udover denne intervention ikke være nogen forskel i behandlingen af deltagerne i de forskellige grupper. Det skal klart fremgå af artiklen, hvilken intervention de forskellige grupper har modtaget, og hvor meget opfølgning de har fået (Jamtvedt, nr :9). 6. Er forskere, som udførte præ- og posttestene, blindet for forsøgs- og kontrolpersonerne? Blinding sigter på at mindske risikoen for bias, der skyldes forskellig placeboeffekt, når man sammenligner effekten af forskellige behandlinger. Betydningen af blinding kan ikke overvurderes og skal udføres i det omfang, det er muligt (Wulff, 2002:162-4). Vi ser på, om de har blindet de forskere, der udførte præ- og posttestene, så de ikke vidste, hvilken interventionsgruppe den enkelte deltager tilhørte (Jamtvedt, nr :9-10). 7. Er der gjort rede for frafald, og er der taget hensyn til dette i analysen? Forfatterne skal gøre rede for frafald og årsagen til disse, da det kan få en betydning for det endelige resultat. Hvis frafaldet er forskelligt grupperne imellem, eller det samlede frafald er større end 20 %, bør forskerne have foretaget supplerende analyser for at beregne, hvilken indflydelse det har på resultatet (Jamtvedt, nr :10). 8. Blev alle deltagerne i studiet analyseret i den gruppe, de blev randomiseret til (intention-to-treat)? Side 24 af 77

25 Det kan påvirke resultatet, hvis man ikke behandler deltagerne i den gruppe, de blev randomiseret til. Det ses ofte, at frafaldne behandles for sig selv, hvilket betyder, at resultatet bliver biased. Denne analyse kaldes per protokol-analyse og omfatter udelukkende de deltagere, der fuldførte forsøget. Intention-to-treat analyser kan kun udføres, hvis man også kender behandlingsresultatet for frafaldne, eller man kan postulere, at de ikke havde nogen effekt af behandlingen (Wulff, 2002:171-2). Det skal fremgå af studiet, at deltagerne blev analyseret i den gruppe, de blev randomiseret til (Jamtvedt, nr :10). Resultaterne 9. Er resultaterne præcise? Det skal fremgå klart og tydeligt ved hjælp af tabeller, figurer eller tekst, hvilket resultat de er kommet frem til. (Jamtvedt, nr :10). 10. Er P-værdien opgivet? P-værdien for de forskellige effektmål skal være opgivet i studiet, da det siger noget om sandsynligheden for, at resultatet er tilfældigt. Jo mindre p-værdien er, jo større tillid kan vi have til, at resultatet af forsøget rent faktisk skyldes interventionen. Hvis p-værdien er mindre end 0,05 eller 5 %, siger man, at forskellen er statistisk signifikant. (Jamtvedt, nr :10). Ekstern validitet 11. Kan resultaterne overføres til vores problemformulering? Dette punkt er en sammenvejning af hvorvidt, der er lighed mellem studiets og vores målgruppe og intervention. Det har betydning for overførbarheden af studiet til vores problemformulering, som vil munde ud i en anbefaling om interventionens anvendelighed til fysioterapeutisk praksis (Jamtvedt, nr :11). Med dette kvalitetsvurderingsredskab i tankerne, gennemgår vi i det følgende de fire studier. Vi starter med et kort resume af studiet, efterfulgt af vores kommentarer til kvalitetsvurderingspunkterne. Det afsluttes med en sammenfatning af studiets interne og eksterne validitet, samt en sammenfatning af overførbarheden til vores problemfelt. I bilag 6-9 findes studiernes abstracts samt en mere uddybende gennemgang af studierne ud fra alle 16 punkter i Jamtvedts tjekliste Gennemgang af studierne Studie 1 Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention end exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration af Jens Ivar Brox et al. Side 25 af 77

26 Resume: Formålet med dette studie er at sammenligne effekten af to forskellige behandlingsprogrammer 1) lumbal deseoperation (kontrolgruppen) og 2) kognitiv intervention og øvelser (interventionsgruppen). Målgruppen er patienter med klbp. Inklusionskriterier: alder mellem 25 og 60 år, smertesymptomer gennem mere end 1 år, L4/L5 og/eller L5/S1 diskusdegeneration samt en score på mindst 30 ud af 100 på ODI Owestry Disability Indeks. Eksklusionskriterier: Udbredt myofascielle smerter, spinalstenose, gentagen diskusudposning eller lateral spinalstenose, inflammatorisk sygdom, tidligere spinalfrakturer, tidligere rygkirurgi, bækkensmerter, generaliseret diskusdegeneration, aktuel somatisk eller psykiatrisk sygdom, der udelukker en eller begge behandlingsalternativer, registreret medicinmisbrug, modvilje mod at acceptere den ene eller begge behandlingsalternativer. Der var i alt 64 deltagere i studiet. I kontrolgruppen var der 37 deltagere, hvoraf 43 % var mænd, og gennemsnitsalderen var 44,1. I interventionsgruppen var der 27 deltagere, heraf var 33 % mænd, og gennemsnitsalderen var 42,4. Kontrolgruppen fik en deseoperation for at stabilisere segmenterne og reducere smerte. Operationen blev efterfulgt af råd fra en fysioterapeut om fysisk aktivitet i de første tre måneder efter operationen. Ved tre måneders follow-up blev der sædvanligvis ordineret fysioterapi inklusiv øvelser af varierende varighed. Interventionsgruppens behandling, der foregik i grupper af 4-7 personer, bestod først af en uges ambulant behandling og to uger hjemme uden behandling. Dette blev efterfulgt af to ugers træning igen. I løbet af den første uge fik deltagerne en lektion i smerteperception. Programmet bestod af tre daglige workouts med individuelle øvelser for udholdenhed og styrke, samt træning af de dybe abdominale muskler. Derudover fik deltagerne individuelle konsultationer, gruppe undervisning og diskussioner. Deltagerne fik gjort klart, at de ikke kunne gøre nogen skade på ryggen ved at bruge den, bøje den og deltage i almindelige aktiviteter i det daglige liv. Denne information blev forstærket dagligt gennem de forskellige fysiske aktiviteter og diskussioner. Patienterne blev udfordret i deres tanker omkring og deltagelse i fysiske aktiviteter, som de tidligere var blevet frarådet. Alle blev tilbudt et hjemme program og en træningsdagbog. Effekten af interventionerne måltes i studiet på flere parametre. I forhold til vores fokus, der er funktionsniveau, er følgende relevante: Oswestry Disability Index (studiets primære effektmål), general funktions score og antal deltagere i arbejde (to af studiets sekundære effektmål). Resultatet af studiet er, at begge grupper har forbedret sig i forhold til ovennævnte effektmål, men der ikke er nogen signifikant forskel imellem interventionerne. Kvalitetsvurdering: Som det fremgår af resumeet er formålet præcist formuleret. Deltagerne i studiet blev henvist til forsøget af specialister fra alle dele af Norge, hvilket er en hensigtsmæssig rekruttering. Randomiseringen foregik via computerbaseret fordeling, hvilket Side 26 af 77

27 er en accepteret randomiseringsprocedure. I forhold til deltagernes baselineværdier er disse ikke væsentligt forskellige, og begge grupper har efter endt intervention modtaget den samme follow-up. Blinding er foretaget af de to personer, der stod for testning ved follow-up. Men i forhold til prætestningen, er det uklart hvorvidt blinding blev gennemført, og derfor kan dette punkt ikke give point. Der er gjort rede for frafald i studiet, og da frafaldet var mindre end 20% og ikke væsentligt forskelligt grupperne imellem, har de analyseret frafald tilfredsstillende. Deltagerne er analyseret efter intention-to-treat metoden, hvilket både er beskrevet i teksten og via en tabel. Det fremgår tydeligt af studiet, at der i forhold til studiets primære effektmål ikke er nogen signifikant forskel mellem de to interventioner. Derudover er der kun få af de sekundære effektmål, hvor der er en signifikant forskel, hvilket støttes af både tekst og tabeller. Det understøttes af p-værdierne, der er opgivet i forhold til alle sammenligninger. Studiets overførbarhed i forhold til målgruppen er stor, fordi studiet er norsk, og deltagerne dermed kommer fra en kultur med et sundhedssystem, der minder meget om det danske. Desuden er deltagerne klbp patienter med diskus degeneration, hvilket også hører under uspecifik klbp. Studiets overførbarhed i forhold til interventionen er ligeledes stor, da det bygger på behandlingsmetoder, der svarer til det, vi forstår ved modificeret KAT, jævnfør afsnit Sammenfatning Ud fra ovenstående gennemgang af kvalitetsvurderingspunkterne, konkluderer vi, at studiets validitet er meget god, og vi kan derfor tilskrive studiets resultater stor værdi, se kvalitetsvurderingsskemaet i afsnit 7.4 for sammenligning af studierne. Som det fremgik af vurderingen af den eksterne validitet, er studiets overførbarhed meget stor og kan derfor bruges til at sige noget om vores problemfelt. Studiets resultater siger noget om effekten af modificeret KAT til vores målgruppe, og resultatet peger på, at kognitiv intervention kombineret med øvelser er ligeså effektiv som deseoperationer. Der er større risiko for bivirkninger samt større økonomiske såvel som personlige omkostninger forbundet med operation, og derfor er kognitiv intervention kombineret med øvelser til denne patientgruppe at foretrække Studie 2 Graded activity for low back pain in occupational health care af J. Bart Staal et al. Resume: Formålet med dette studie er at sammenligne effekten af to forskellige rehabiliteringsprogrammer: 1) normal behandling (kontrolgruppen) og 2) gradueret aktivitetsbehandling kombineret med normal behandling (interventionsgruppen). Målgruppen er ansatte ved KLM, et hollandsk luftfartsselskab. Side 27 af 77

28 Inklusionskriterierne er hel eller delvis sygemelding pga. uspecifik LBP eller LBP symptomer med minimum varighed på 4 uger i træk. Eksklusionskriterier er LBP med udstrålende smerter under knæniveau med tegn på nerverodskompression, kardiovaskulære kontraindikationer for fysisk aktivitet og enhver konflikt mellem arbejder og arbejdsgiver med retslig indblanding samt graviditet. Ved studiets begyndelse er knap 25 % af deltagerne kroniske. Det graduerede aktivitetstiltag for interventionsgruppen varede, indtil deltagerne genoptog arbejdet på fuld tid eller i maksimum tre måneder. Der var i alt 134 deltagere i studiet. I kontrolgruppen var der 67 deltagere, hvoraf 93 % var mænd, og gennemsnitsalderen var 37. I interventionsgruppen var der 67 deltagere, heraf var 96 % mænd, og gennemsnitsalderen var 39. Kontrolgruppen modtog den sædvanlige vejledning og rådgivning om ergonomi og forebyggelse af arbejdsmedicineren. Desuden fik de skemaer om tilbagevending til arbejde, og arbejdsmedicineren rådgav og kommunikerede med andre sundhedsmedarbejdere samt repræsentanter fra arbejdspladsen. Interventionsgruppen fik behandlingen ligesom kontrolgruppen kombineret med et gradueret aktivitetsprogram superviseret af en fysioterapeut. Interventionen var to ugentlige én times sessioner bestående af generelle øvelser såsom cykling, roning og styrketræning. De individuelt tilpassede øvelser var opgaver, der imiterede fysiske opgaver på arbejde eller besværlige eller smertefulde opgaver fra dagliglivet. Det antal repetitioner, som var planlagt, skulle gennemføres uanset graden af smerte. Det primære mål med de fysiske øvelser var at gøre arbejderne opmærksomme på, at smerte gør ondt, men det betyder ikke, at det er skadeligt. Samtidig ville man sende det budskab, at det er sikkert at bevæge sig og være fysisk aktiv på trods af smerterne. Målet var at øge funktionsniveauet og ikke nødvendigvis at mindske smerten. Effekten af interventionerne i studiet måltes på antal sygedage og funktionel status. Resultatet af studiet er, at deltagerne i interventionsgruppen havde en signifikant hurtigere tilbagevending til arbejde, men studiet indikerer ingen forskel i funktionsniveauet imellem de to grupper. Kvalitetsvurdering: Som det fremgår af resuméet, er formålet præcist formuleret. I studiet blev deltagerne inviteret til en konsultation med arbejdsmedicineren, hvorefter han henviste de egnede deltagere til forsøgsassistenten. Det er ikke en hensigtsmæssig rekrutteringsprocedure, dels pga. at arbejdsmedicineren selv indgår i studiet, og dels fordi deltagerne bliver inviterede og ikke direkte henvist af en uafhængig person til den første konsultation. Randomisering foregik via lukkede konvolutter og blokrandomisering ud fra en computerbaseret tabel. Denne procedure er tilfredsstillende. Det fremgår af studiet, at baselineværdierne ser meget ens ud i forhold til bl.a. smerte, alder, køn, funktionsniveau og typen af arbejdsplads. Deltagerne blev behandlet ens under hele forløbet af studiets Side 28 af 77

29 ansvarlige, og tidsintervallet mellem endt intervention og follow-up var ens for begge grupper. Forsøgsassistenten, der indsamlede data, var blindet i forhold til hvilken behandling, deltagerne havde fået, og de blev gentagne gange bedt om ikke at sige noget om det. Desuden blev prætesten udført inden randomiseringen, så her var der ingen mulighed for at røbe noget. Der er gjort rede for frafald af 13 deltagere og da de udgør mindre end 20 % af det samlede antal deltagere og frafaldet er ens fordelt i begge grupper, er det ikke nødvendigt at tage hensyn til dette i analysen. Forfatterne har både udført en intention-to-treat og per-protocol analyse i forhold til sygefraværet. Men i forhold til funktionsniveau har de kun udført en perprotocol analyse. Samlet er analysen ikke behandlet tilfredsstillende. Det fremgår klart af studiet, at deltagerne i interventionsgruppen havde den bedste effekt i forhold til sygefraværet, mens der ikke var nogen signifikant forskel på funktionel status. P- værdierne for samtlige udregninger er opgivet og underbygger den signifikante forskel. Overførelsesværdien af dette studie i forhold til målgruppen er moderat, da vi må tage forbehold for, at størstedelen af deltagerne ikke er et repræsentativt udsnit af befolkningen med uspecifik klbp. Ved baseline er 75 % af deltagerne subakutte, men denne andel bliver mindre som interventionen skrider frem. Samtlige deltagere vil, som nævnt i afsnit 6.5, allerede efter 3 uger med LBP-symptomer begynde at udvikle fear-avoidance, hvilket er det, som vi forsøger at reducere gennem modificeret KAT. Derfor mener vi, at der er en vis overførbarhed alligevel. Endvidere deltager 94 % mænd i studiet, alle er beskæftiget i samme selskab, og hovedparten har hårdt fysisk arbejde. Studiets målgruppe har overensstemmelse med hovedsageligt den mandlige, hårdtarbejdende del af vores målgruppe. Desuden kommer deltagerne fra en kultur, hvis sundhedssystem ikke direkte kan sammenlignes med den danske. Overførelsesværdien af dette studie i forhold til intervention er moderat. Det primære mål og det budskab, som de formidler til deltagerne, stemmer overens med vores tanker omkring modificeret KAT. Studiet adskiller sig fra vores tankegang, som det vil fremgå af diskussionen i afsnit 8, i forhold til mængden og varigheden af sessionerne samt manglen på undervisning til at understøtte deres budskab. Sammenfatning Ud fra ovenstående gennemgang af kvalitetsvurderingspunkterne, konkluderer vi, at studiets interne validitet er god nok til, at vi kan tilskrive studiets resultater værdi. Vi kan bruge studiets resultater til at sige noget om effekten af budskabet fra modificeret KAT til en del af vores målgruppe. Interventionen er ikke direkte sammenlignelig med det, vi forstår med modificeret KAT, men studiets resultater peger på, at man ved at sende det budskabet, at fysisk aktivitet ikke er skadeligt, kan reducere antallet af sygedage. Budskabet stemmer godt overens med det, vi vil sende, dog ser udformningen af interventionen anderledes ud. Som det fremgik af vurderingen af den eksterne validitet, er studiets målgruppe ikke repræsentativ for vores målgruppe. Side 29 af 77

30 Studie 3 Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatmenet as usual for patients with chronic low back pain on long term sick leave. af Jan S. Skouen et al. Resume: Formålet med dette studie er at sammenligne effekten af tre forskellige interventionsformer 1) sædvanlig behandling (kontrolgruppe), 2) let multidisciplinær behandling (interventionsgruppe 1) og udvidet multidisciplinær behandling (interventionsgruppe 2). Målgruppen er klbp patienter. Inklusionskriterier: bosat i Bergen eller omegn samt sygemeldt i mindst 8 uger eller ansatte, der ikke er sygemeldt, men har været det i mindst to måneder pr. år, gennem de sidste to år, have fast job og være mere end 50 % sygemeldt. Eksklusionskriterier: aktiv reumatologisk sygdom, progressiv neurologisk sygdom, alvorlige cardio eller andre indre medicinske tilstande, nedsat lungekapacitet, maligne sygdomme, akutte traumer, infektioner, akutte vaskulære sygdomme, graviditet, manglende kendskab til det norske sprog, nedsat syn eller hørelse, eller registrerede misbrugere. Der var i alt 211 deltagere i studiet. I kontrolgruppen var der 95 deltagere, hvoraf ca. 36 % var mænd, og gennemsnitsalderen var 44. I interventionsgruppen 1 var der 56 deltagere, heraf var ca. 40 % mænd, og gennemsnitsalderen var 43,7. I interventionsgruppen 2 var der 57 deltagere, heraf var ca. 30 % mænd, og gennemsnitsalderen var 42,9. Intervention: Kontrolgruppen: blev undersøgt og testet af en læge på rygklinikken. Derefter blev de sendt tilbage til deres egen læge, som i de fleste tilfælde medicinerede, rådgav og henviste videre til fysioterapi eller kiropraktik. Interventionsgruppe 1: blev evalueret af fysioterapeut, sygeplejerske og psykolog hvis nødvendigt, efterfulgt af en times undervisning omkring emner som øvelser, livsstil og fearavoidance rådgivning. Gruppen blev opfordret til at øge deres aktivitetsniveau, selv ved smerteforværring. Patienterne modtog et individuelt gradueret hjemmetræningsprogram. Desuden fik patienterne gennemsnitligt tre individuelle samtaler med én fra behandlerteamet. Varigheden af interventionen er uklar. Interventionsgruppe 2: fik ambulant behandling over 4 uger med 5 dage om ugen, 6 timer dagligt. Programmet bestod af kognitivadfærdsmodifikation i gruppesessioner, undervisning, øvelser samt arbejdspladsinterventioner. I gruppesessionerne blev kognitive coping strategier diskuteret og rådgivning givet. Undervisningen omhandlede anatomi, smertemekanismer, øvelser, fear-avoidance, mentale coping strategier i forbindelse med arbejde og daglige aktiviteter. Deltagerne fik daglige øvelser bestående af bevægeligheds-, stabilitets-, konditions- og kropsbevidsthedstræning samt udspænding og afspænding. Patienterne lavede et hjemmetræningsprogram. Effekten af interventionerne blev målt på fuld tilbagevenden til arbejde. Side 30 af 77

31 Resultatet af studiet er, at de mandlige deltagere i interventionsprogram 1 havde en signifikant større tilbagevenden til arbejde end både kontrolgruppen og interventionsgruppe 2. For deltagerne samlet, kvinderne alene og for interventionsprogram 2, var der var ingen signifikant forskel mellem interventionerne. Kvalitetsvurdering: Formålet er upræcist formuleret, da det ikke tydeligt fremgår, hvad interventionsprogram 1 nøjagtigt indeholder, og hvor lang tid den tager. I studiet er personer, som opfylder inklusionskriterierne, blevet inviteret per brev til at deltage i forsøget. Dette er ikke en hensigtsmæssig rekruttering, da man kan formode, at det kun er de ressourcestærke personer, der tager imod opfordringen. Randomiseringen blev gennemført af en uafhængig læge ved hjælp af lukkede konvolutter og er derfor tilfredsstillende. Studiet redegør kun for baselineværdierne i forhold til alder og køn og beskriver ikke smerte, funktionsniveau eller social klasse, hvilket ikke er fyldestgørende. Da kontrolgruppen ikke har været til follow-up, mens de to interventionsgrupper modtog den samme kontrol og followup, er grupperne ikke behandlet lige. De har udført en tilfredsstillende blinding, idet en computer har indsamlet og bearbejdet effektmålene. Der er gjort rede for frafald i studiet, men der er ikke er foretaget supplerende analyser, selvom frafaldet er væsentligt forskelligt i grupperne. Forskerne har ikke udført en intention-to-treat analyse, hvilket ikke er tilfredsstillende. Det fremgår tydeligt af studiets tekst, tabeller og figurer, at resultatet blev, at interventionsprogram 1 til mænd er mere effektivt end de andre to. Der er opgivet p-værdier for alle resultater, og de resultater, de konkluderer, er signifikante, havde alle p-værdier mindre end 0,05. Samlet har studiet moderat overførbarhed til vores målgruppe. Studiet er norsk, og deltagerne kommer fra en kultur med et sundhedssystem, der minder meget om det danske. Deltagerne er kroniske, men det fremgår ikke, hvorvidt deltagerne har en specifik eller uspecifik diagnose. Vi formoder, at deltagerne repræsenterer begge diagnosegrupper. Men da alle deltagerne er kroniske, mener vi, at resultaterne kan overføres, da smertemekanismer, fear-avoidance mm. er ens for alle med kroniske smerter, og det er dem, vi vil gribe ind overfor. Alle deltagerne i studiet havde fast arbejde, hvilket ikke er repræsentativt for personer med klbp. Man kan forestille sig, at de udgør den mere ressourcestærke del af populationen med klbp, hvilket rekrutteringen bidrager yderligere til. Studiets overførbarhed er størst i forhold til intervention 2, da den indeholder kognitivadfærdsmodifikation sammen med fysiske træning. Desuden indeholder interventionen undervisningsemner, som vi ser som relevante i forhold til modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet. Sammenfatning: Ud fra ovenstående gennemgang af kvalitetsvurderingspunkterne, konkluderer vi, at studiets interne validitet ikke er god nok til, at vi kan tilskrive studiets resultater særligt meget værdi. Side 31 af 77

32 Som det fremgik af vurderingen af den eksterne validitet, har studiets målgruppe overensstemmelse med den mere ressourcestærke del af vores målgruppe. Det udvidede multidisciplinære rehabiliteringsprogram har desuden stor lighed med det, vi forstår med modificeret KAT, jævnfør afsnit 8, mens den mindre intensive indeholder de samme budskaber, men programmet er ikke så omfattende, som vi mener, det skal være. Da den interne validitet er dårlig, kan vi kun bruge studiets resultater til at formode, hvor stor effekten af modificeret KAT er. Studiets resultater peger på, at et let multidisciplinært rehabiliteringsprogram er mere effektivt end både et udvidet multidisciplinært rehabiliteringsprogram og behandling som sædvanlig til mænd med klbp. Eftersom vi ikke kan bruge studiet til at sige noget om effekten af interventionerne, rejser det flere spørgsmål end svar. Dels skal det undersøges om dette studies resultater er valide, og dels skal det undersøges, hvad det er der gør, at det evt. kun er mænd, der har gavn af behandlingen Studie 4 Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients af A. F. Bendix et al. Resume: Formålet med dette studie er at sammenligne tre forskellige rehabiliteringsprogrammer: 1) et intensivt multidisciplinært program (interventionsprogram 1), 2) aktiv fysisk træning og rygskole (interventionsprogram 2) og 3) aktiv fysisk træning og psykologisk smertehåndtering (interventionsprogram 3). Målgruppen er patienter med kronisk invaliderende LBP henvist til Copenhagen Back Centre. Inklusionskriterier var følgende: alder mellem 18 og 59, i stand til at læse og skrive dansk, mindst seks måneders invaliderende LBP. Eksklusionskriterier var: aktuel/klinisk relevant diskusudposning, graviditet, kræft, frakturer, ustabil spondylolistese, førtidspension og problemer, der krævede kirurgi. Studiet inkluderede 132 patienter, hvoraf 25 % havde en specifik diagnose. Den overordnede filosofi vedrørende fysisk træning, psykisk træning og patient undervisning var den samme i de tre programmer. Den fysiske træning havde en meget aktiv tilgang uden passive elementer. Den psykiske træning fulgte en adfærdsmæssig tilgang, med det formål at få patienten til at forstå vigtigheden af smertecoping og selvansvarlighed. Det fremgår ikke af studiet, hvilke faggrupper der var involveret i behandlingen, men efter samtale med Tom Bendix, ved vi, at fysioterapeuter stod for både den fysiske aktivitet og en del af undervisningen (Bilag 10). Alle tre programmer varede seks uger og forskellen lå i doseringen og indholdet. Interventionsprogram 1 havde det mest intensive forløb med totalt 135 timer, mens de to andre varede totalt 24 timer. Der var i alt 132 deltagere i studiet. I interventionsgruppe 1 var der 46 deltagere, hvoraf ca. 29 % var mænd, og gennemsnitsalderen var ca. 40. I interventionsgruppe 2 var der 43 deltagere, Side 32 af 77

33 heraf var ca. 26 % mænd, og gennemsnitsalderen var ca. 43. I interventionsgruppe 3 var der 43 deltagere, heraf var ca. 26 % mænd, og gennemsnitsalderen var 42. Interventionsprogram 1: bestod af aerobics, styrke og udholdenhedstræning, udspænding, ergoterapi, smertehåndtering, rygskole, anden teoretisk undervisning og rekreative aktiviteter. Interventionsprogram 2: bestod af aerobics, styrke og udholdenhedstræning samt rygskole. Interventionsprogram 3: bestod af styrke og udholdenhedstræning samt smertehåndtering. Effekten af interventionerne i studiet måltes på flere parametre. I forhold til vores fokus, der er funktionsniveau, er følgende relevante: arbejdsparathed (dvs. at være en del af arbejdsstyrken, at have arbejde eller være arbejds- eller træningssøgende), sygedage og subjektiv invaliditet. Resultatet af studiet er, at deltagerne i interventionsprogram 1 havde signifikant bedre effekt end både interventionsprogram 2 og 3 i forhold til de effektmål, vi har fokus på. Kvalitetsvurdering: Som det fremgår af resumeet, er formålet præcist formuleret. I studiet er deltagerne henvist til Copenhagen Back Centre, hvilket er en hensigtsmæssig rekruttering. Efter en lægeundersøgelse af en uafhængig læge, blev deltagerne randomiseret til én af tre interventioner efter et minimizationsprincip. Det sigter på at udligne forskellene imellem grupperne. Studiet beskriver ikke randomiseringsproceduren, men ifølge Tom Bendix (Bilag 10) har de benyttet en computer. I forhold til baselineværdierne er der ingen signifikant forskel grupperne imellem, idet p-værdierne er større end 0,05. Grupperne har efter endt intervention ikke modtaget anden behandling fra studiets behandlerteam og har alle været til follow-up efter nøjagtigt 13 måneder og tre uger efter interventionsstart. Blinding blev fortaget ved, at alle patienter blev præ- og posttestet af en uafhængig læge, som ikke var en del af studiet. Blinding ved posttestene blev afsløret af patienterne i 10 % af tilfældene. Der er gjort rede for frafald i studiet, hvilket samlet er 22 %. De har ikke behandlet de frafaldne på en tilfredsstillende måde i analysen, da man ikke har lavet intention-to-treat analysen, men derimod behandlet dropouts for sig selv. Man har udført en per-protocol analyse, som i dette tilfælde har pyntet på resultatet. Det skyldes, at de dropouts, som de fik kontakt med, var dårligere i samtlige effektmål til follow-up testen. Det fremgår tydeligt af studiets tekst, tabeller og grafer, at effekten af interventionsprogram 1 har været større end effekten af de andre to programmer. Den forskel, de kommer frem til i resultatafsnittet, bliver understøttet af p-værdierne, som er udregnet for alle sammenligninger. De resultater, som de konkluderer, er signifikante, har alle p-værdier mindre end 0,05. Overførbarheden af dette studie i forhold til målgruppen er stor, da det er et dansk studie med danske patienter. Denne målgruppe er fra samme kultur og lever under samme vilkår og sundhedssystem som vores målgruppe. I studiet er 72 % af deltagerne kvinder og 28 % mænd, hvilket øger risikoen for bias, da det ikke er et repræsentativt udsnit af befolkningen med uspecifik klbp. Studiets målgruppe består desuden af både uspecifikke LBP patienter (75 %) Side 33 af 77

34 og specifikke LBP patienter (25 %). Vi mener ikke, at inkludering af patienter med specifikke årsager til LBP har nogen væsentlig indflydelse på overførbarheden. Da alle deltagere i studiet er kroniske LBP patienter, er det de samme smertemekanismer, der gør sig gældende, og de har alle udviklet fear-avoidance. Det er netop fear-avoidance adfærden, behandlingen er rettet imod, og vi mener derfor, at vi kan overføre resultaterne til vores målgruppe. Overførelsesværdien af dette studie i forhold til intervention er forholdsvis stor. Interventionen i program 1 indeholder mange af de elementer, som vi forstår ved modificeret KAT. De har en adfærdsmæssig tilgang til smertehåndtering, og samtidig bliver den aktive fysiske tilgang understøttet af teoretisk undervisning. Selvom de ikke selv kalder det for KAT, har interventionen både den adfærdsmæssige og den kognitive del med, netop fordi de i undervisningen sætter fokus på emner, som er med til at afmystificere forholdene omkring smertemekanismer og på fear-avoidance. Varigheden af interventionen samt forholdet mellem fysisk aktivitet og undervisning er lig det, vi mener, er passende for en modificeret KAT intervention, jævnfør afsnit 8. Sammenfatning Ud fra ovenstående gennemgang af kvalitetsvurderingspunkterne, konkluderer vi, at studiets interne validitet er god nok til, at vi kan tilskrive studiets resultater værdi. Vi kan bruge studiets resultater til at sige noget om effekten af modificeret KAT til vores målgruppe. Som det fremgik af vurderingen af den eksterne validitet, har studiets målgruppe overensstemmelse med hovedparten af vores målgruppe. Interventionen har desuden stor lighed med det, vi forstår med modificeret KAT. Studiets resultater indikerer, at en intensiv multidisciplinær behandling er effektiv i forhold til netop denne gruppe patienter. Resultatet peger på, at man ved at behandle ud fra et intensivt multidisciplinært rehabiliteringsprogram, der indeholder elementer af modificeret KAT, kan øge arbejdsparathed og nedsætte subjektiv disability Kvalitetsvurderingsskema Efter hver for sig at have læst de enkelte studier igennem, har vi individuelt vurderet dem. Vi har givet dem point (X) for de punkter, som artiklen klart og tydeligt beskriver, og hvor de lever op til vores krav, jævnfør afsnittet Uddybelse af kvalitetsvurderingsskemaet. Hvis punktet derimod enten er upræcist beskrevet eller ikke udført tilfredsstillende, har punktet ikke fået point (-). Derefter har vi i fællesskab gennemgået studierne og diskuteret pointgivningen, indtil vi opnåede enighed. Vi har vurderet kvaliteten af det enkelte studie til at have en lav, moderat eller høj samlet score efter følgende værdier: Lav score: < 50 % af den maksimale score Moderat score: % af den maksimale score Høj score: >80 % af den maksimale score Side 34 af 77

35 Formålet med at kvalitetsvurdere studiernes validitet er, at det tydeligt skal fremgå, hvor meget vægt vi kan tillægge de enkeltes studiers resultater. Vurderingspunkter 1. Studie- Brox, J. I. 2. Studie Staal, J. B. 3. Studie Skouen, J. S. 1. Præcist formål X X -* X 2. Rekruttering X -* -** X 3. Randomisering X X X X 4. Baseline X X -** X 5. Ens behandling X X -** X 6. Blinding -* X X X 7. Frafald X X -** -** 8. Intention-to-treat X -** -** -** 9. Klare resultater X X X X 10. P-værdi X X X X 11. Overførbarhed X - X X Samlet score/max score 10/11 8/11 5/11 9/11 Samlet score i % 91 % 73 % 45 % 82 % * Upræcist beskrevet ** Ikke tilfredsstillende udført 4. Studie Bendix, T Sammenfatning af kvalitetsvurdering Når vi samlet ser på studierne, fremgår det tydeligt, at vi kan tillægge studie 1 og 4 størst værdi. De får en høj score i validitet, og der er oven i købet stor overførbarhed til vores problemstilling. Studie 2 scorer moderat, mens studie 3 scorer lavt i validitet. Studie 1, 2 og 4 har alle statistisk signifikante fund, der viser, at der er positiv effekt på funktionsniveauet ved modificeret KAT til personer med klbp. På den baggrund kan vi konkludere ud fra Back Review Group of Cochrane Collaboration s fem niveauer til gradering af klinisk evidens i studier (Bilag 11), at der er stærk klinisk evidens for vores problemformulering. For at opfylde kravet om stærk klinisk evidens skal der være generelt konsistente fund i flere højkvalitets RCT-studier. 8. Diskussion I diskussionen vil vi starte med at besvare problemstilling 1 ud fra vores teorigennemgang. Derefter vil vi sammenholde studiernes resultater med den teoretiske viden. Til sidst besvarer vi problemstilling 2, som består af to dele. Den første del besvarer vi ud fra diskussionen af problemstilling 1, mens vi besvarer anden del ud fra teori og empiri. 8.1 Diskussion af problemstilling 1 Hvilken teoretisk viden kan danne belæg for behandling med modificeret kognitiv adfærdsterapi, kombineret med let fysisk aktivitet, til personer med uspecifik klbp, og hvilken empirisk viden er der om effekten? Side 35 af 77

36 Teoretisk gennemgang Sundhedspædagogikken er vores forståelsesramme, indenfor hvilken vi ser den fysioterapeutiske behandling til voksne med uspecifik klbp. Den adskiller sig fra den rent naturvidenskabelige tankegang, da målet i sundhedspædagogikken er at udvikle personens handlekompetence frem for at fokusere på en overvejende naturvidenskabelig løsning på et problem. I behandlingen af netop denne patientgruppe er det nødvendigt at se ud over naturvidenskaben og den biomekaniske tilgang, da det her ikke er muligt at finde en fyldestgørende forklaring på årsagen til smerterne. Når dette ikke er muligt bliver naturvidenskabens eneste redskab symptomlindring, hvilket ikke er en langsigtet løsning. Sundhedspædagogikken har metoder, der sigter mod en langsigtet løsning, da fokus er at udvikle den enkeltes ressourcer, så den enkelte selv bliver i stand til at fremme fysisk, psykisk og socialt velvære. I sundhedspædagogikken ser man også på det naturvidenskabelige, men man sætter det ind i en bredere kontekst, hvor flere faktorer spiller ind. Jævnfør afsnit 6.1. Waddells bio-psyko-sociale model, der udspringer af sundhedspædagogikken, giver belæg for, at man ikke kan nøjes med at se på årsagssammenhænge på vævsniveau, hvilket teorien om smerteperception også bekræfter. Udviklingen af klbp skal ses i en større sammenhæng, der også involverer psykologiske og sociale faktorer. Det fremgår af afsnit 6.4 om smerteperception, at smerte indeholder både en sensorisk og en emotionel oplevelse og er en interaktion mellem fysiologiske og psykologiske aspekter. Vi mener, at det understreger nødvendigheden af, at smerte skal behandles på flere fronter. Grunden til at vi skal bruge let fysisk aktivitet i behandlingen er, at kroppen ved længerevarende fysisk aktivitet er i stand til at producere smertestillende hormoner. Desuden er disuse syndrome med guarded movements en konsekvens af inaktivitet og en vedligeholdende faktor for kronicitet, jævnfør afsnit 6.5 om fear-avoidance. Derfor, mener vi, at behandlingen af disse patienter netop skal foregå i et fysioterapeutisk regi, da vores kompetencer, som fysioterapeuter, er forståelse for og undervisning i fysisk aktivitet kombineret med en pædagogisk og en psykologisk viden. Den bio-psyko-sociale model er et redskab til at forstå personerne med klbp, da den beskriver, hvilke faktorer der har indflydelse på udviklingen og vedligeholdelsen af klbpsmerte og disability, jævnfør afsnit 6.2. Modellen fremhæver, at det ikke kun er det fysiske, men også de psykologiske og sociale aspekter og deres interaktion, der påvirker smerte og disability. Derfor mener vi, at behandlingen af uspecifikke klbp patienter kræver en bredere og mere omfattende tilgang end den traditionelle biomekaniske model. Ved at gøre behandlingstiltaget tværfagligt og dermed udnytte forskellige faggruppers kompetencer, øger man chancen for at berøre alle faktorer af betydning for vedligeholdelse af kronicitet. Denne behandlingstilgang understøttes yderligere af afsnit 6.3 om den kroniske smertepatient, hvor det fremgår at for at bryde kroniciteten, skal man angribe flere onde cirkler på en gang. Både Waddell, Vlaeyen og Gifford fremhæver, at fear-avoidance er central i udviklingen og vedligeholdelsen af kronicitet hos personer med uspecifik klbp. Hvis man kan reducere fear- Side 36 af 77

37 avoidance, baner man vej for adaptive copingstrategier og et højere funktionsniveau. Ved at bruge KAT er det netop fear-avoidance, man kan reducere, da KAT har metoder, der kan vende angst fra at være det styrende, jævnfør afsnit 6.6. Vi mener, at vi, som fysioterapeuter, skal bruge metoder fra KAT, da fear-avoidance står i vejen for, at personen kan komme videre og udvikle adaptiv adfærd, og dermed fastholder personen i de onde cirkler. I praksis er det vigtigt, at man tager personens tanker om smerten alvorligt, men fokus skal være at øge funktion og at øge personens følelse af kontrol over smerten. For at optimere behandlingen skal vi, som tidligere nævnt, arbejde tværfagligt med metoder fra KAT kombineret med let fysisk aktivitet. Vi har grundigt gennemgået teori om sundhedspædagogik, den bio-psyko-sociale model, den kroniske smertepatient, smerteperception, fear-avoidance og KAT. I teorierne har vi fundet belæg for, at behandling med modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til voksne med uspecifik klbp, kan reducere fear-avoidance samt udvikle adaptive copingstrategier og dermed øge funktionsniveauet. Studie- og teorigennemgang Vores effektmål, der er funktionsniveau, måles i studierne på forskellige parametre, der samlet siger noget om enten personens tilknytning til arbejdsmarkedet (arbejdsstatus, tilbagevenden til arbejde og sygefravær) eller personens disability (ODI og disability). Vi vil i det følgende fremhæve, hvilken effekt interventionerne har haft på de nævnte parametre og derudfra diskutere resultaterne på baggrund af teorien. I forhold til personens tilknytning til arbejdsmarkedet viser studie 1 ingen signifikant forskel på arbejdsstatus, når man sammenligner den kognitive intervention med en deseoperation. På trods af, at forskellen ikke er signifikant, har gruppen, der fik kognitiv intervention, i modsætning til operationsgruppen en fremgang fra 6 til 9 deltagere på arbejdsstatus. I studie 2 er sygefraværet signifikant reduceret i gruppen, der fik et gradueret aktivitetsprogram. Studie 3 konkluderer, at et let multidisciplinært behandlingsprogram signifikant reducerer sygefraværet hos mænd sammenlignet med både et udvidet multidisciplinært behandlingsprogram og behandling som sædvanlig. I studie 4 er resultatet, at et intensivt multidisciplinært behandlingsprogram signifikant øger personernes tilknytning til arbejdsmarkedet samt reducerer sygefraværet. I forhold til disability viser studie 1, at der ikke er nogen signifikant forskel grupperne imellem, men begge grupper har væsentligt reduceret deres disability. I studie 2 viser resultaterne heller ikke nogen signifikant forskel grupperne imellem, men der er en tendens til forbedring i forhold til disability i gruppen, der fik gradueret aktivitetsprogram. Studie 4 konkluderer, at et intensivt multidisciplinært behandlingsprogram signifikant reducerer deltagernes disability sammenlignet med grupperne med henholdsvis aktiv fysisk træning kombineret med rygskole og psykologisk smertehåndtering med aktiv fysisk træning. Side 37 af 77

38 Samlet set har studierne stærk evidens for, at modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet er effektiv i forhold til vores effektmål, jævnfør afsnit 7.4 om kvalitetsvurdering. Vi vil i det følgende se på, hvordan vi ud fra teorien kan forklare, at interventionerne har haft en positiv effekt. I alle studierne er flere faggrupper en del af interventionen. Dermed er behandlingen af deltagerne blevet multidimensionel, hvilket vi har understreget vigtigheden af i ovenstående teorigennemgang. De fire studiers interventioner inddrager faktorer fra den biopsyko-sociale model, hvilket vi uddyber i det følgende. I alle studierne indeholder interventionerne en fysisk aktiv del, som både påvirker og er under indflydelse af alle elementerne i modellen. Som det fremgår af afsnit 6.4 om smerteperception øger fysisk aktivitet smertetolerancen og giver mulighed for ændring af hukommelsesspor. Desuden er aktivitets delen med til at afkræfte deres frygt for, at de kan skade ryggen ved at være fysisk aktive, jævnfør afsnit 6.6 om KAT. Derudover foregår det meste af interventionerne i grupper, og dermed får de social påvirkning fra ligestillede. Dels kan de udveksle erfaringer, og dels kan de lære af, hvad andre gør. I alle studierne har de i interventionsgrupperne en kognitivadfærdsmæssig tilgang til behandlingen, men som tidligere nævnt, var der ikke god effekt af alle interventionerne. I studie 3 undrer vi os over, at der ikke er effekt af intervention 2. Interventionen indeholder de elementer og budskaber fra KAT, som, vi mener, er væsentlige, og varigheden er lang nok til, at adfærdsændring er mulig. På den anden side er det måske netop fordi, deltagerne har været uden for relevant kontekst i så lang tid, at overførselsværdien er begrænset. Ifølge Tom Bendix kan den manglende effekt skyldes, at det var måden, de formidlede budskabet på, der ikke var hensigtsmæssig (Bilag 10). I interventionsgruppe 1 var der effekt på en del af deltagerne, hvilket vi mener, kan forklares ved, at de i denne gruppe, i modsætning interventionsgruppe 2, blev opfordret til at øge deres aktivitetsniveau selv ved smerteforværring. Derudover er studiets interne validitet lav, og derfor er det tvivlsomt, hvor meget værdi vi kan tillægge studiets resultater. På trods af store forskelle studierne imellem, har interventionerne overordnet en kognitivadfærdsmæssig tilgang med det mål at reducere fear-avoidance. De opfordrer deltagerne til øget aktivitet uanset smerten, da hverken aktivitet eller smerte skader ryggen. De bruger information og/eller undervisning samt fysisk aktivitet til at formidle deres budskab. Ifølge teorien er undervisning, som sigter på at afmystificere årsagssammenhænge, med til at reducere fear-avoidance og dermed øge deltagerens kontrol over smerten. Jævnfør afsnit 6.6. Studie 2 har dog ikke undervisning, men et budskab, som er i tråd med hensigten i modificeret KAT. Studiets formål er at ændre måden, som deltageren håndterer og coper sit lænderygbesvær på ved at overbevise deltageren om, at smerte er uskadelig. Studierne anvender dele af modificeret KAT, som kan reducere fear-avoidance. Det kan forklare den positive effekt af interventionerne på funktionsniveauet. Side 38 af 77

39 Interventionerne mangler flere elementer for at kunne sige noget præcist om modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet. Vi mener, at studiernes interventioner mangler at inddrage pårørende. Hvis man inddrager de pårørende, får man den sociale dimension med, som deltagerne skal tilbage til. Desuden mener vi, at interventionernes aktivitetsdele, som i studie 2, skulle have været mere specifikke i forhold til deltagernes individuelle angstfremkaldende problemfelter. Hermed mener vi aktiviteter, som udløser deltagernes angst for smerte. Ved at tage udgangspunkt i problemfelterne og gradvist udsætte deltagerne for dem, kan man afmystificere deltagernes opfattelse af problemerne, jævnfør afsnit 6.6 om KAT. For at øge studiernes overførbarhed i forhold til målgruppen, skulle studierne dels have inkluderet flere deltagere, og dels skulle deltagerne have udgjort et repræsentativt udsnit af befolkningen med uspecifik klbp. I forhold til teorierne formoder vi på baggrund af ovenstående, at resultatet kunne have vist en større effekt af interventionerne, hvis ovennævnte elementer havde indgået. 8.2 Diskussion af problemstilling 2: Kan vi som fysioterapeuter anbefale modificeret kognitiv adfærdsterapi, kombineret med let fysisk aktivitet, som en behandlingsform til personer med uspecifik klbp, og hvordan vil disse konkrete anbefalinger se ud? På baggrund af diskussionen af problemstilling 1, mener vi, at vi kan anbefale modificeret KAT, kombineret med let fysisk aktivitet, som behandlingsform til personer med uspecifik klbp. I det følgende vil vi, på baggrund af Per Linds anbefalinger, jævnfør afsnit 2.2, vores teori- og studiegennemgang samt inspiration fra det norske behandlingskoncept (Bilag 12) komme med konkrete anbefalinger til den fysioterapeutiske praksis om indholdet af modificeret KAT, kombineret med let fysisk aktivitet. I udformningen af anbefalingerne bruger vi behandlingsmetoder, som vi har nævnt i afsnit om modificeret KAT, og i det følgende har vi fremhævet behandlingsmetoderne ved at skrive dem med kursiv. Behandlingen skal være tværfaglig og indeholde følgende faggrupper: fysioterapeuter, ergoterapeuter, læger, socialrådgiver og psykologer. Det er vigtigt, at behandlerteamet formidler informationen ensartet, jævnfør studie 1. Desuden skal alle i teamet bruge principperne om forstærkning, idet de skal belønne adaptiv adfærd med smil og ros, mens maladaptiv adfærd skal ignoreres, jævnfør studie 2. Målet med behandlingen er ikke smertefrihed, men derimod accept af smerten, tilpasning til nuværende situation og øget funktionsniveau, jævnfør studie 1, 2, 3 og 4. Som opstart på behandlingen skal deltagerne til en indledende undersøgelse og samtale, der varetages af lægen og fysioterapeuten i samarbejde. Formålet er at afkræfte røde flag 5 og 5 Røde flag er alvorlige underliggende lidelser, der kræver omgående opmærksomhed fra specialister (Lind, 2004:120) Side 39 af 77

40 specifikke årsager til smerten, både for deltageren og behandlernes skyld, jævnfør studie 1, 2, 3 og 4. Desuden skal deltageren udarbejde en prioriteret liste, indeholdende aktiviteter, de ønsker at deltage i, men som de ikke er i stand til, på grund af smerte eller angst for smerte. Hermed arbejder behandlerne med målsætning, da de på baggrund af listen i samarbejde med deltageren udarbejder en realistisk og personlig relevant handleplan (Gifford, 2002:160). Deltagerne skal have en kontaktperson, som er en fra behandlerteamet. De skal altid kunne henvende sig til kontaktpersonen med spørgsmål både under forløbet og efterfølgende. Generelt skal dagene indeholde tre moduler af ca. en times varighed hver. Om formiddagen skal der være et fysisk aktivt modul og et undervisningsmodul. Om eftermiddagen skal de have endnu et modul med let fysisk aktivitet, og indimellem skal deltagerne have mulighed for at restituere. Modulerne skal alle foregå i grupper, og der skal opfordres til diskussion og udveksling af erfaringer, jævnfør bilag 12 og studie 1,3 og 4. Undervisningsdelen skal indeholde emner som anatomi, smerteperception, søvn, ernæring, onde cirkler, fear-avoidance, fysisk aktivitet ergonomi, god holdning, afspænding, udspænding og planlægning af smertehåndtering. Emnerne er valgt på baggrund af teorien, vi har gennemgået i teoridelen, og studierne. Vi mener, at disse emner er relevante for at formidle budskabet Vær tryg ved din ryg og forklare, hvorfor smertefrihed ikke er målet. Formålet med undervisning er, som nævnt i teoriafsnit 6.6 om KAT, at deltagerne får mulighed for et skift mod mere realistiske tanker, hvormed fear-avoidance reduceres. Desuden er undervisningen i ovenstående emner med til at udvikle adaptive copingstrategier. De to aktivitetsmoduler skal have forskelligt indhold, men begge skal indeholde opvarmning og udspænding. Det ene modul skal relateres til den liste, der blev udarbejdet ved den indledende samtale. Dermed tages der udgangspunkt i de aktiviteter, som skaber problemer i deltagernes hverdag, jævnfør studie 2. Ved gradvis eksponering til aktiviteterne sammenholdt med undervisningen får deltagerne plausible beviser for, at det ikke er farligt at være fysisk aktiv. Det andet modul skal bestå af forskellige former for rekreative aktiviteter, såsom svømning, bassintræning, stavgang, bordtennis, badminton mv. Formålet er at introducere forskellige fysiske aktiviteter og samtidigt øge deltagernes smertetolerance, jævnfør afsnit 6.4 om smerteperception samt studie 1 og 4. Vores hensigt er at vække deltagernes interesse for at fortsætte med fysisk aktivitet på egen hånd. En sidegevinst ved øget funktionsniveau er at påvirke disuse syndromet, som er en vedligeholdende faktor for kronicitet, jævnfør afsnit 6.5 om fear-avoidance. Desuden skal dette modul indeholde undervisning i afspænding, hvilket er en metode til systematisk desensibilisering, jævnfør studie 3 og 4. Afspændingsteknikkerne kan bruges i situationer, der normalt fremkalder angst og smerte. Derudover skal pårørende til deltagerne inviteres til at deltage i et arrangement, hvor de sammen med deltagerne bliver informeret om behandlingstiltaget. Formålet hermed er at Side 40 af 77

41 påvirke deltagernes sociale kontekst, så behandlingen støttes af de pårørende, jævnfør afsnit 6.2 og 6.4. Indholdet af interventionen skal være af en vis varighed og af væsentlig betydning for deltagerne, hvis man skal ændre hukommelsessporerne og dermed ændre maladaptiv adfærd, jævnfør afsnit 6.4 om smerteperception. Omvendt skal det ikke være af for lang varighed, da metoden netop handler om at give deltagerne redskaber, som de selvstændigt skal arbejde videre med. Studie 1, 3 og 4 har en interventionsvarighed på mellem tre og fire uger. Da der ikke foreligger studier på lige præcis vores behandling i forhold til varighed, vil vi komme med vores anbefaling på baggrund af disse studier og teorien. Desuden er det ifølge Tom Bendix ikke muligt på baggrund af foreliggende studier at fastslå, hvad den optimale varighed af interventionen skal være (Bilag 10). Vi anbefaler, at varigheden af behandlingen skal være tre uger i alt, de første to i sammenhæng, derefter to uger uden behandling efterfulgt af en uges opfølgende behandling. I slutningen af begge behandlingsperioder skal deltagerne have en afsluttende samtale med kontaktpersonen for at evaluere behandlingen og lægge en realistisk plan for fremtiden. 9. Metodekritik Under udarbejdelsen af denne opgave har vi gjort os overvejelser over, hvordan vi ellers kunne have grebet opgaven an. I teoriafsnittet har vi valgt at tage udgangspunkt i en sundhedspædagogisk synsvinkel samt teorier og teoretikere, som knytter sig hertil. I forlængelse af det kunne vi have valgt at komme nærmere ind på kommunikationen mellem behandler og personen med uspecifik klbp. Vi er bevidste om, at dette aspekt af håndteringen af personer med uspecifik klbp er en stor og vigtig del af rehabiliteringen, hvilket Tom Bendix også understreger vigtigheden af (Bilag 10). Men grundet opgavens redaktionelle krav har vi fravalgt at behandle dette emne. Når vi har valgt et kvantitativ litteraturstudie med fokus på effektmåling af modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til personer med uspecifik klbp i fysioterapeutisk praksis, er det ikke ideelt, at der ikke findes flere studier, som opfylder inklusionskravene. Derfor har vi undervejs blødt op for kravene således, at vi har inkluderet studier, som også omhandler deltagere med specifikke årsager til klbp. Desuden mener vi, at vores søgestrategi har været grundig og systematisk, men derfor kan vi ikke udelukke, om vi på baggrund af uinteressante informationer i studiernes resumeer har overset enkelte relevante studier. Vi har valgt udelukkende at have funktionsniveau som effektmål. Vi kunne have haft fokus på andre effektmål som f.eks. fear-avoidance. Men vi mener, at fear-avoidance er afgørende for, om personerne øger deres funktionsniveau, og dermed ligger det implicit i effektmålet. Desuden er vi også opmærksomme på, at vi kun har vurderet, om interventionerne har haft effekt eller ikke, men vi har ikke vurderet graden af effekten eller de samfundsøkonomiske omkostninger. Side 41 af 77

42 Vores kvalitetsvurderingsskema kunne have indeholdt et spørgsmål om, om målemetoderne i studierne er valide og reliable. Men denne undersøgelse ville være for omfattende i forhold til opgavens tidsramme, vores ressourcer og de redaktionelle krav. På den baggrund må vi formode, at forskerne har valgt de bedst egnede, valide og reliable målemetoder til deres studie. På trods af ovennævnte metodekritiske overvejelser mener vi at være kommet frem til en velovervejet konklusion. 10. Konklusion I opgaven har vi gennemgået teori og studier for at svare på vores problemformulering, som er følgende: Hvilket rationale er der for, at modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet kan anbefales til personer med uspecifik klbp i den fysioterapeutiske praksis. På baggrund af teorigennemgangen har vi fundet belæg for, at modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til personer med uspecifik klbp kan reducere fear-avoidance samt udvikle adaptive copingstrategier og dermed øge funktionsniveauet. Vi har i teorigennemgangen taget udgangspunkt i personen med uspecifik klbp og de faktorer, der spiller ind i udvikling og vedligeholdelse af kronicitet. Ifølge Waddells biopsyko-sociale model kan vi ikke nøjes med at se på årsagssammenhænge på vævsniveau, men må se på flere af de faktorer, der påvirker patienten. Dette underbygges af teorien om smerteperception, der siger, at oplevelsen af smerte indeholder de samme faktorer, som Waddell nævner. Faktorerne er fysisk dysfunktion, beliefs, coping, distress, sygdomsadfærd og sociale interaktioner, og de påvirker alle fear-avoidance. Fear-avoidance spiller en stor rolle i udvikling og vedligeholdelse af kronicitet. For at mindske fear-avoidance skal man bruge modificeret KAT, da man herigennem arbejder med at påvirke fysiologiske reaktioner, følelser, tanker og adfærd i en social kontekst. En af de væsentligste metoder fra KAT er at afprøve det, som er angstfremkaldende, hvilket hos personer med klbp er at bruge ryggen. Samtidig skal personerne udfordres kognitivt, så de kan samle plausible beviser for, at det ikke er skadeligt at være fysisk aktiv. Målet er at påvirke deres tro og tanker omkring deres situation, og derigennem påvirke deres adfærd i en adaptiv retning. Derudover kan vi på baggrund af gennemgangen af de udvalgte studier konkludere, at der er stærk klinisk evidens for, at modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet er effektivt i forhold til at øge funktionsniveauet hos personer med uspecifik klbp. Interventionerne i studierne havde overordnet en kognitivadfærdsmæssig tilgang med det mål at reducere fearavoidance, og samtidig opfordrede de deltagerne til øget aktivitet uanset smerten. Dermed bekræftes teoriernes hypoteser om, at fear-avoidance er central i forhold til kronicitet og funktionsniveau. Samtidig er modificeret KAT en effektiv måde at reducere fear-avoidance samt udvikle adaptive copingstrategier og dermed øge funktionsniveauet. Side 42 af 77

43 Da teorien bliver understøttet af studiernes resultater, kan vi konkludere, at der både er et teoretisk og et empirisk rationale for at anvende modificeret KAT kombineret med let fysisk aktivitet til personer med uspecifik klbp. I diskussionen kom vi med konkrete anbefalinger til behandlingen af personer med uspecifik klbp i den fysioterapeutiske praksis. Disse anbefalinger skal desuden ses som en byggesten til videre forskning, da der ikke er lavet undersøgelser på en intervention nøjagtig lig vores anbefaling. 11. Perspektivering Allerede i 1987 viste et studie af Tom Mayer stor effekt af en intervention, der inkluderede fysiske, psykologisk og sociale faktorer. Siden da er der lavet mange studier på området, men det var først på verdenskongressen i Barcelona i 2003, at den bio-psyko-sociale tilgang for alvor slog igennem. Efterfølgende blev European Guideline for the management of chronic non-specific low back pain udviklet i november 2004, hvori brugen af KAT anbefales. Vi finder det vigtigt, at fysioterapeuter får et redskab til at implementere KAT i praksis for effektivt at kunne behandle personer med uspecifik klbp. Modificeret KAT er som behandlingsmetode ny og langt fra færdigudviklet. På den baggrund mangles der forskning om brug og effekt af modificeret KAT som behandlingsform. De fleste studier, som vi har fundet, indeholder KAT i sin oprindelige form, hvor psykologer varetager interventionen. Der mangles forskning om brug af KAT af professionelle, der ikke er trænet i klinisk psykologi. Forskning kan give et fingerpeg om, hvad der er den bedste og den mest økonomiske behandling. Det, som vi ser som sandhed i dag, er ikke nødvendigvis det samme om få år, idet der uden tvivl vil komme ny viden fra forskning. Det er dog i praksis, at effekten af et behandlingstiltag skal stå sin prøve. Ved behandling med modificeret KAT til personer med uspecifik klbp tyder foreliggende empiri på, at det er muligt at øge personernes tilknytning til arbejdsmarkedet, og herved er der en stor samfundsøkonomisk gevinst. Behandlingen med modificeret KAT er et supplement til den traditionelle biomekaniske fysioterapeutiske behandling, da den tager udgangspunkt i personen, gør denne uafhængig af behandleren og sundhedssystemet samt tilrettelægger behandlingen ud fra personens motivation og interesser. Det er et supplement, da det kan opfange patienter, som den traditionelle behandling ikke formår at hjælpe, og dermed sparer man samfundet for udgifter forbundet med sygedagpenge og pensioner. Desuden kan man ved at anvende modificeret KAT i stedet for deseoperationer reducere ventelister på sygehusene og samtidig spare samfundet for den økonomiske belastning forbundet med operation. Derfor er modificeret KAT, set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv, et interessant emne, som kræver yderligere forskning. Side 43 af 77

44 Opgaven er udarbejdet af: Trine Dyrvig Green Andersen Trine Majlund Vestbo Charlotte Juhl Clayton Gregor Piotr Hein Side 44 af 77

45 12. Litteraturliste Bøger: DIKE (Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi), Danskernes sundhed mod år 2000, DIKE København, Side 75. Elsass, Peter: Sundhedspsykologi, Nordisk Forlag A/S, København, Side Frølich, Søren: Kroniske smerter Kan man lære at leve med det?, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, København Gifford, Louis: Topical Issues in Pain 1, CNS Press Ltd., Falmouth, Cornwall, UK, Kap. 8, 11, 12 og 13. Gifford, Louis: Topical Issues in Pain 4, CNS Press Ltd., Falmouth, Cornwall, UK, Introduktionen og kap. 8. Grønlykke, Per m.fl.: Om angst teori og behandling, Munksgaard, København, Kap. 1. Jensen, Troels S. & Dahl, Jørgen B.: Smerter en lærebog Nielsen, Lars A. (red.), FADL s Forlag A/S, København, Kap. 1, 2, 8, 10, 14, 21, 24, 25, 26 og 28. Lind, Per, Ryggen undersøgelse og behandling, FADL s Forlag, København, MTV (Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering), Ondt i ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv, Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, København 1999 Politikens Store Nye Nudanske Ordbog, 1996, Politikens Forlag A/S, Danmark. Saugstad, Tone & Mach-Zagal, Ruth: Sundhedspædagogik for praktikere, Munksgaard, København, 2. udgave, Schiøler, Gunnar & Dahl, Tóra samt Sundhedsstyrelsen & World Health Organization, International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand, Sundhedsstyrelsen og Munksgaard, København, Side 19. Waddell, Gordon, The back Pain revolution, Churchill Livingstone, Kap. 12 og 16. Waddell, Gordon, The back Pain revolution, Churchill Livingstone, 2. udgave Kap. 9, 11, 12 og 14. Wulff, Henrik R. & Gøtzsche, Peter C.: Rationel klinik, Munksgaard Danmark og forfatterne, København, Kap. 4, 5, og 6. Artikler: Jamtvedt, Gro og Hilde, Gunvor, Kunnskapsbasert fysioterapi kritisk vurdering av et randomisert kontrollert forsøk, RCT, Fysioterapeuten, nr. 6, Side 45 af 77

46 Studier: Studie 1: Brox, J.I. m.fl.: Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration, 2002, Spine, vol. 28, nr. 17, pp Studie 2: Staal, J. B. m.fl.: Graded activity for low back pain in occupationel health care, 2004, Annals of Internal Medicine, vol. 140, nr. 2, pp Studie 3: Skouen J.S. m.fl.: Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatmenet as usual for patients with chronic low back pain on long term sick leave, 2002, Spine, vol. 27, nr. 9, pp Studie 4: Bendix, A.F. m.fl.: Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: A prospective, randomized, observer-blinded study with one year follow up, 1997, Scandinavian Journal of Rehabilitation and Medicine, 29, pp Brox, J.I. m.fl. European Guideline for the management of chronic non-specific low back pain, Ostelo, R.W.J.G. m.fl. : Behavioral treatment for chronic low back pain, 2000, Cochrane Library nr. 4, Internetadresser: ( lser.aspx? lang=da) Den 26/ Den 1/ Side 46 af 77

47 13. Bilag 1. Korrespondance med Ørjan Jordbru 2. Dansk norsk søgestrategi 3. David Sackett s levels of evidence 4. Jamtvedts 16 punkts kvalitetsvurderingsskema 5. Waddels bio-psyko-sociale model 6. Studie 1 7. Studie 2 8. Studie 3 9. Studie Resume af samtale med Tom Bendix 11. Back Review Group of Cochrane Collaboration 12. Behandlingsoplæg fra Spesialsykehuset for rehabilitering i Stavern Side 47 af 77

48 Bilag 1. Korrespondance med Ørjan Jordbru Fra: Ørjan Jordbru Til: Trine Majlund Vestbo Dato: :40 Emne: UGRADERT SV: Bachelor projekt Svar Svar alle Videresend Udskriv Føj afsender til Kontaktpersoner Smid denne meddelelse i papirkurven Rapporter phishing Vis oprindelig Hei igjen Trine, og takk for sist. Når det gjelder SSR sin ryggbehandling så definerer vi den som en kognitiv tilnærming til vond rygg, vi bruker ikke begrepet adfærdsterapi, selv om mange elementer i tilnærmingen vår er hentet derfra. En kognitiv tilnærming betyr for oss å endre måten pasienten oppfatter sin eget ryggproblem. Vi pleier å si at det bildet du har av ryggen bestemmer hvordan du bruker ryggen. Da er det slik at jo verre du tror ryggen er jo mer forsiktig og redd blir du for å bruke ryggen. Det er mye vi ikke vet om vond rygg, og en uspesifikk vond rygg betyr jo egentlig at vi ikke helt vet hva som feiler pasienten. Men vi har meget god dokumentasjon på at en uspesifikk vond rygg er ufarlig og at pasienten ikke kan gjøre ryggen verre med å være i normal aktivitet, og det er mye av kjernen i behandlingsopplegget. Vi ønsker å gi pasienten en aha-opplevelse på at ryggen er ufarlig, og at den bør brukes mest mulig normalt. Jeg legger ved en oppgave som jeg har vært med på å skrive, hvor tilnærmingen er litt beskrevet. Av søkemotorer så har dere brukt de riktige, cochrane er den suverent beste å bruke når dere er ute etter studier som har med effekt av behandling å gjøre (randomiserte kontrollerte studier), videre så finner dere litteraturlenker i de europeiske retningslinjene for vond rygg ( Dere kan også gå inn å søke litteratur. Problemformulering deres er spennende. Skjønner ikke helt hvorfor dere snakker om en klinisk evidence, men det kan jo ha med språkforskjeller mellom dansk og norsk, på norsk ville jeg ha valgt følgende ordlyd: Hvilken effekt har kognitiv adferdsterapi, kombinert med lett fysisk aktivitet på mennesker med langvarige uspesifikke korsryggsplager. Lykke til med oppgaveskrivingen, hvis dere trenger mer hjelp så bare send en mail. mvh Ørjan Jordbru Side 48 af 77

49 Bilag 2. Danske og norske søgeord Danske søgeord Målgruppe Intervention (a) Intervention (b) Emneord (a) Emneord (b) LBP Kognitivadfærdsterapi Fysisk aktivitet Voksne RCT Lænderygsmerter Kognitiv terapi Fysioterapi Patient/-er CT Kronisk Kognition Rehabilitering lænderygsmerter Uspecifik kronisk Adfærd Behandling lænderygsmerter Intervention Rygskole Uddannelse Træning Multidisciplinær terapi Biopsykosocial Mestring Fear-avoidance Norske søgeord Målgruppe Intervention (a) Intervention (b) Emneord (a) Emneord (b) LBP Kognitivadferdsterapi Fysisk aktivitet Voksne RCT Korsryggsmerter Kognitiv terapi Fysioterapi Pasient/-er CT Kronisk Kognisjon Rehabilitering korsryggsmerter Uspecifikk Adferd Behandling kronisk korsryggsmerter Interventjon Ryggskole Utdannelse Træning Multidisciplinær rehabilitering Biopsykosocial Mestring Fear-avoidance Side 49 af 77

50 Bilag 3. David Sackett s levels of evidence 1. En stor randomiseret klinisk undersøgelse. 2. En mindre randomiseret klinisk undersøgelse. 3. En ikke-randomiseret undersøgelse med sammenligning af to grupper; én gruppe, der får behandling, og én gruppe, der ikke får behandling. 4. En ikke-randomiseret undersøgelse med historisk sammenligning af to grupper; én gruppe, der får behandling, og én gruppe, der tidligere ikke fik behandling. 5. Patient-forløbsbeskrivelser uden kontrolgrupper, herunder case rapport-studier. Kilde: Side 50 af 77

51 Bilag 4. Jamtvedt og Hilde s 16 punkts kvalitetsvurdering af RCT-studier Studiets design: Er formålet med studiet præcist beskrevet i forhold til deltagerne, interventionen og effektmål? Er et RCT et egnet design for at besvare formålet? Studiets interne validitet Hvad er in- og eksklusionskriterierne? Blev deltagerne fordelt tilfældigt randomiseret til behandlings- og kontrolgruppen? Er grupperne lige ved baseline? Er grupperne blevet behandlet ens bortset fra interventionen? Er der gjort rede for frafald, og har man taget hensyn til dette i analysen? Blev alle deltagerne i studiet analyseret i den gruppe, som de blev randomiseret til intention to treat analyse? Blev deltageren, fysioterapeuten og effekt-måleren blindet? Blev forskeren og/eller observatøren, som udførte præ- og postundersøgelserne, blindet for forsøgs- og kontrolpersonerne? Effekt af studier Er der klare og præcise resultater? Er p-værdien 0,05? Studiets overførbarhed Kan resultaterne overføres i praksis? Blev alle effektmål evalueret? Er studiet godt beskrevet og kan det gennemføres i praksis? Er effekten af interventionen større versus potentielle bivirkninger og økonomiske omkostninger? Sammenfalder resultaterne af dette studie med resultaterne i andre tilgængelige studier? Klide: Jamtvedt, Gro og Hilde, Gunvor, Kunnskapsbasert fysioterapi kritisk vurdering av et randomisert kontrollert forsøk, RCT, Fysioterapeuten, nr. 6, 2000 Side 51 af 77

52 Bilag 5. Gordon Waddel s bio-psyko-sociale model A biopsychosocial model of low back pain and disability, ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) and WHO (World Health Organization) Kilde: Waddell, 2004:272 Side 52 af 77