Forstoppelse (obstipation)

Transkript

1 Forstoppelse (obstipation) Af Marianne Bjørn Revideret af Nina Lerche Jeilman Definition på forstoppelse Forstoppelse (obstipation) er ifølge læger karakteriseret ved afføring (defækation) mindre end 3 gange om ugen eller en gennemsnitlig afføringsmængde på mindre end 35 gram samt generende symptomer (1,6,11). Denne definition svarer godt til den mere kendte, at forstoppelse kan defineres som afføring hver tredje dag eller sjældnere. Samtidig er fæces tør og knoldet, og afføring medfører ubehag (4). Det er almindeligt at have følelsen af stadig at være trængende, selvom man lige har været på toilettet (11). Dette kan af nogle patienter opleves som tyngdefornemmelse i endetarmen (6). Hvor hyppigt man har afføring varierer en del fra person til person, og forstoppelse betyder for den enkelte, at der går væsentlig længere tid mellem afføringerne end sædvanligt (4,6,11). Forekomst Forstoppelse er noget som de fleste danskere oplever fra tid til anden. Hver femte dansker har til enhver tid forstoppelse, og halvdelen af dem anvender et afføringsmiddel (laksantium) (5) Forstoppelse ses næsten dobbelt så tit hos kvinder som hos mænd (5) Forstoppelse ses hyppigst hos ældre og kan være et stort problem, som påvirker livskvaliteten hos de ældre (4,12) Forstoppelse kan være en helt harmløs tilstand, men det kan også være et tegn på alvorlig sygdom. I en del tilfælde opstår det som en følge af medicinsk behandling (4,6,11,12). Årsag Forstoppelse kan opstå i tyktarmen, hvis tarmindholdets passagetid igennem tyktarmen er for lang. Derved bliver der absorberet for megen væske fra tarmindholdet til blodet, og så bliver afføringen for tør og knoldet (4,6). Forstoppelse kan også opstå i endetarmen, hvis trangen til defækation ikke efterkommes (4,5). Langvarig forstoppelse kan føre til, at patienten udvikler hæmorider (6). Du kan læse mere om hæmorider i E-læringsprogrammet om fordøjelsessystemet. Forstoppelse opdeles af praktiske hensyn i akut eller kronisk forstoppelse, hvor årsagerne og dermed også rådgivningen til kunderne på apoteket er lidt forskellig. Årsager til akut forstoppelse Ved akut forstoppelse opstår forstoppelsen her og nu. Den ses hos personer, som sædvanligvis ikke lider af forstoppelse. Den opstår tit i usædvanlige situationer, hvor defækationen undertrykkes bevidst eller ubevidst. Akut forstoppelse varer sædvanligvis kun kortvarigt og forsvinder, når den usædvanlige situation ophører (4,5,11). Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 1 af 17

2 Rejse Ved rejser, hvor fx toiletforholdene ikke er så gode, kan man være tilbøjelig til at undertrykke defækationen, bevidst eller ubevidst, i længere tid (4,5,11). Psykisk stress Ved psykisk stress, hvor man har travlt, skal til eksamen eller lignende, kan man bevidst udskyde defækationen man holder sig - for at spare tid (4). Hårdt arbejde eller træning, som medfører et stort væsketab Ved hårdt arbejde eller træning mistes væske som sved. Den tabte væske skal erstattes, og kroppen gør dette ved at tage væske fra tarmen. Hermed bliver tarmindholdet mere tørt (11,14,17). Sengeleje Ved sengeleje, som opstår pludseligt, vil tarmens peristaltiske bevægelser blive langsommere. Dermed vil passagetiden blive længere, og der vil blive absorberet mere væske fra tyktarmen end sædvanligt (4,11,12). Faste Under faste, hvor der indtages mere væske men færre kostfibre og proteiner end sædvanlig, vil tarmbevægelserne blive langsommere (4,11). Kostomlægninger I forbindelse med kostomlægning, fx fra kost med få kostfibre til kost med flere kostfibre, kan tarmen have brug for lidt tid til at vænne sig til den ændrede konsistens af tarmindholdet. Dette kan man opleve som forstoppelse (4,11). Årsager til kronisk forstoppelse Ved kronisk forstoppelse er lidelsen vedvarende eller hyppigt tilbagevendende. Den ses hos de samme personer igen og igen, og den opstår i modsætning til den akutte forstoppelse uden, at der sker noget usædvanligt med personens levemåde eller aktivitet (4,5,12). Uhensigtsmæssig kost Ved uhensigtsmæssig kost er kostens indhold af kostfibre for lavt, mens indholdet af fedt og kulhydrater (stivelse og sukker) er for højt. Det betyder, at tarmindholdet ikke er i stand til at holde væske tilbage i tarmen. Volumen og dermed påvirkning af tarmens peristaltiske bevægelser bliver mindre, og kronisk forstoppelse kan opstå (4,6,11). For lav væskeindtagelse For lav væskeindtagelse kan føre til, at tarmindholdet bliver for tørt. Dette er en hyppig årsag til kronisk forstoppelse, særligt hos ældre (4,6,11,12). Kroppens gennemsnitlige vandomsætning er på ca. 2½ liter i døgnet, hvoraf en del stammer fra fødeemner i kosten (14). Væskeindtagelsen bør være på 1½-2 liter om dagen for at holde kroppens væskebalance ved lige (17,18). Fysisk inaktivitet Manglende fysisk aktivitet og stillesiddende arbejde fører til nedsat aktivitet i tarmens peristaltiske bevægelser (4,6,11). Undertrykkelse af afføringsrefleksen Hvis man har rifter eller hæmorider i endetarmen, som medfører smerter ved defækation, er der en tendens til, at man ubevidst undertrykker defækationen. Det samme kan ses ved visse psykiske lidelser og senilitet hos ældre (4). Hvis man har for vane at udsætte toiletbesøg igen og igen, så kan afføringen i rektum også blive hård, tør og knoldet (4). Graviditet Hos gravide ses kronisk forstoppelse særligt sidst i graviditeten, hvor barnet pga. sin størrelse øger trykket på tarmene. Samtidig medfører det graviditetsbevarende hormon, progesteron, at tarmens peristaltiske bevægelser nedsættes. Sidst men ikke mindst indtager gravide tilskud af jern gennem Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 2 af 17

3 en del af graviditeten, og jerntilskud har forstoppelse som bivirkning. Hos gravide ophører den kroniske forstoppelse sædvanligvis, når de har født deres barn (4,11). Visse lægemidler og stærke vitamin- og mineralpræparater En del forskellige lægemidler og enkelte stærke vitamin- og mineralpræparater kan forårsage forstoppelse, når man bruger dem. I de fleste tilfælde ophører forstoppelsen, når indtagelsen ophører (4,5,6,11,12). I tabellen herunder findes eksempler på lægemidler og stærke vitamin- og mineralpræparater, som har forstoppelse som bivirkning. Årsagen til forstoppelsen er angivet, hvor den er bekendt: Lægemiddelgrupper, der kan være årsag til forstoppelse Opioider Antipsykotika Antidepressiva Antacida Lægemiddelstoffer, eksempler Morfin, oxycodon, metadon, kodein og tramadol Levomepromazin (Nozinan), chlorprothixen (Truxal), clozapin, ziprasidon og sertindol (Serdolect) Tricykliske antidepressiva I mindre grad også SSRI Calciumoxid, aluminiumoxid Årsag Hæmmer tarmens peristaltiske bevægelser Antikolinerge bivirkninger, som hæmmer tarmens peristaltiske bevægelser Antikolinerge bivirkninger, som hæmmer tarmens peristaltiske bevægelser Diuretika Furosemid (Furix, Diural) Dehydrering fremkaldt af loop-diuretika kan føre til tørt tarmindhold og dermed forstoppelse Antihypertensiva Særligt calciumantagonister: Midler mod overaktiv blære eller inkontinens Jern verapamil, amlodipin Fesoterodin (Toviaz), Tolterodin (Detrusitol) og, Solifenacin (Vesicare) Ferro-salte (Ferro Duretter) Antikolinerge bivirkninger, som hæmmer tarmens peristaltiske bevægelser Calcium Kilder (6,7,9) Calcium med og uden D-vitamin Ved forstoppelse, som skyldes eller mistænkes for at skyldes lægemidler, kan apoteket i visse tilfælde, fx ved opioid-induceret forstoppelse, i første omgang hjælpe kunden direkte ved at rådgive og sælge et lægemiddel i håndkøb. I andre tilfælde skal apoteket henvise kunden til lægen. Langvarig brug af stimulerende laksantia uden indikation I litteraturen er der uenighed om konsekvenserne af et langtidsforbrug af stimulerende laksantia og evidensen på området er sparsom. De tidlige konsekvenser af et overforbrug kan være væske- og elektrolytmangel. Der er tradition for at fraråde langtidsbehandling grundet mistanke om, at muskler og nerver i tyktarmen tager skade og resulterer i forstoppelse og en doven tarm. Det sidste er kontroversielt. Det anbefales stadig kun at anvende dem til korttidsbehandling. (4,8,19) Langvarig brug af stimulerende laksantia ses hyppigt hos kvinder, gerne kvinder, som fejlagtigt tror, at midlerne har en vægtregulerende effekt (5). Hvis kunder ønsker at ophøre med behandling med stimulerende laksantia, som de har brugt over en længere periode, bør det ikke ske fra dag til dag, men der bør trappes langsomt ned over uger Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 3 af 17

4 til måneder, så tarmens naturlige peristaltik kommer i gang igen (5). Apoteket må i hvert enkelt tilfælde vurdere, om det er nødvendigt at henvise kunden til lægen. Hvis behandling med stimulerende laksantia er sat i gang af lægen pga. relevant sygdom eller medicinsk behandling med fx opioider, ses tilvænning sædvanligvis ikke i samme grad. De faglige anbefalinger er også for lægers behandling at vælge et osmotisk virkende lægemiddel (8), men der kan jo være særlige forhold, som betyder, at valget falder på et stimulerende middel til patienten. Visse sygdomme Der er mange sygdomme, som har forstoppelse som et symptom. Det kan være en ganske harmløs lidelse som colon irritabile, men det kan også være alvorligere og behandlingskrævende sygdomme som depression, myxødem (for lavt stofskifte), sklerose eller tarmcancer (4,6). Ved mistanke om forstoppelse, som skyldes andre sygdomme, skal apoteket altid henvise kunden til sin læge. Da der kan være mange forskellige årsager til forstoppelse, er det meget vigtigt at behovsafdække kunder med forstoppelse grundigt, når de henvender sig på apoteket. Man skal have et særligt fokus på kundens symptomer og varighed af symptomerne. Nederst i bilaget er der beskrevet alarmsignaler ved forstoppelse og kriterier for henvisning til lægen, som det er vigtigt altid at have i baghovedet. Husk, at forstoppelse kan være et tegn på alvorlig sygdom, fx kræft eller kroniske tarmsygdomme. Symptomer De mest almindelige symptomer på forstoppelse er (1,4,5,6,12): hård og knoldet afføring (fæces) langvarig og besværet afføring (defækation) følelse af, at endetarmen ikke tømmes helt spændt og oppustet mave (abdomen) eventuelt smerter ved udspilning / afføring Hos ældre kan forstoppelse medføre andre symptomer end hos yngre (5,12): fæces, som står fast i endetarmen kvalme og madlede diare, hvor tyndtflydende tarmindhold siver forbi ophobede, tørre knolde, som står i tyktarmen vandladningsproblemer (urinretention) akut forvirring (konfusion). Alvorlige symptomer på forstoppelse, som skal føre til henvisning til lægen ses sidst i bilaget i afsnittet Henvisning til lægen. Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 4 af 17

5 Behandling Behandlingsstrategi Behandling af forstoppelse bør først og fremmest ske ved at finde og afhjælpe årsagen til forstoppelsen (1,4,5). Egenomsorg i form af øget væskeindtagelse, øget mængde af kostfibre i kosten samt fysisk aktivitet er ofte effektivt og bør forsøges først (4,5,6,12). Se i øvrigt afsnit herunder om Egenomsorg. Hvis hensigtsmæssig egenomsorg alene er utilstrækkelig, kan man behandle kundens forstoppelse med laksantia (afføringsmidler), hvor de osmotisk virkende lægemidler oftest er førstevalget. Disse virker ved at tilbageholde væske i tyktarmen (1,4,5,6,8). Herved bliver tarmindholdet mere blødt og kan lettere transporteres med peristaltikken videre ned mod rektum (endetarmen). For at få den bedste effekt af lægemidler med virkning på tarmindholdet, er det nødvendigt at indtage tilstrækkeligt væske, mindst 1½-2 liter daglig (14,15,17,18). Ifølge Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) er førstevalget magnesiumoxid (Magnesia tabletter), hvorimod midler med laktulose eller makrogol-baserede midler (Gangiden, Movicol, Moxalole) kun anvendes i særlige situationer, fx ved synkebesvær, ved svær obstipation eller ved nedsat nyrefunktion (8). Valget af lægemiddel afhænger dog af flere faktorer, fx: Om der kræves hurtig lindring Om forstoppelsen er akut eller kronisk Placeringen af forstoppelsen sidder den i tyktarmen eller længere nede i endetarmen. Om der er mere behov for øgning af peristaltikken fremfor fx øgning af væske i tarmene. Eksempelvis hæmmer morfin peristaltikken Ved behov for hurtig virkning kan man vælge et lægemiddel, som stimulerer tarmens peristaltiske bevægelser. Her er bisacodyl tabletter (fx Dulcolax, Perilax, Toilax) rekommanderet af IRF. Behandlingen med stimulerende laksantia bør kun anvendes i kort tid, og vedvarende behandling bør undgås med mindre særlige omstændigheder taler for det, fx under behandling med opioider mod smerter (1,6,8). I disse tilfælde bør lægemidlet være lægeordineret og ikke anbefalet af apoteket. Alternativt må apoteket rådgive kunden om at informere den behandlende læge om sit forbrug af stimulerende laksantia. Placeringen af forstoppelsen kan have indflydelse på valget af laksantia. Hvis en akut forstoppelse sidder lokalt i endetarmen kan et lægemiddel med lokal virkning i endetarmen være at foretrække. Farmakologisk behandling Den farmakologiske behandling kan inddeles i tre overordnede grupper som vist i tabellen: 1. Lægemidler, som påvirker tarmindholdet. Disse kan være rumopfyldende, osmotisk virkende (salinske) midler og blødgørende midler. 2. Lægemidler, som stimulerer tarmens peristaltiske bevægelser (kontakt-laksantia) 3. Lægemidler, som anvendes i rektum. Disse kan være lokalvirkende blødgørende- eller stimulerende midler. Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 5 af 17

6 Laksantia 1. Lægemidler, der påvirker tarmindholdet Rumopfyldende midler Lægemiddelstof Lægemiddel, fx Suger væske til sig og kvælder (svulmer op) Tarmindholdet bliver blødere, og tarmvæggene stimuleres lidt Kostfibre Loppefrøskaller (psyllium frøskaller) HUSK Osmotisk virkende midler Suger væske til sig ved osmose Tarmindholdet bliver blødere, og tarmvæggene stimuleres lidt Salte, sukkerarter eller makrogol Lægemiddelstof Magnesiumoxid (salt) Laktulose (sukkerart) Makrogol Lægemiddel, fx Magnesia Lactulose Medilax Movicol Movicol Junior Gangiden Magenterol Lacrofarm Moxalole Blødgørende midler olie Virksomme stof Kosttilskud, fx Blødgør fæces mekanisk og smører fæces Paraffinolie Paraffinolie emulsion Paraffinole (ren olie) 2. Lægemidler, som stimulerer tarmens peristaltiske bevægelser Stimulerende midler Stimulerer direkte på tarmens glatte muskelceller, hvorved tarmens peristaltiske bevægelser øges. Øger desuden væske- og elektrolytmængden i tarmen. Lægemiddelstof Bisacodyl Natriumpicosulfat Lægemiddel, fx Dulcolax Perilax Toilax Actilax Laxoberal 3. Lægemidler, som anvendes i rektum Blødgørende midler Øger væskemængden i fæces (glycerol, sorbitol og natriumcitrat) Nedsætter overfladespændingen i tørre fæcesknolde i rektum (docusat) Letter defækation Lægemiddelstof Docusat og glycerol Docusat og sorbitol Natriumlaurylsulfat og natriumcitrat Glycerol Lægemiddel, fx Glyoktyl Klyx Microlax Glycerol Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 6 af 17

7 Simulerende midler Stimulerer defækationen ved at påvirke de glatte muskelceller i rektum direkte Udløser defækation Kilder (1,3,4,7,8,9) Lægemiddelstof Bisacodyl Lægemidler Perilax Dulcolax Toilax 1. Lægemidler, der påvirker tarmindholdet Rumopfyldende midler De rumopfyldende laksantia består af fiberprodukter med hørfrø, loppefrøskaller (psyllium frøskaller) eller andre fiberprodukter. Fibre har den egenskab, at de suger væske til sig og kvælder på samme måde som kostfibre. Det betyder, at de svulmer op i tarmen. Derved bliver væskemængden i tarmindholdet større, og tarmindholdet bliver blødere Det bliver på den måde lettere at transportere videre gennem colon (tyktarmen). Tarmens peristaltik bliver øget ved, at den større mængde tarmindhold trykker på indersiden af tarmene og stimulerer den glatte muskulatur i tarmen til at bevæge sig. Begge dele er medvirkende til at afhjælpe forstoppelse (3,4). Det er vigtigt at drikke rigeligt under behandling med rumopfyldende laksantia. Der skal være nok væske til at fibrene kan kvælde og føre til den bedst mulige virkning. Nyere forskning viser at effekten af fibertilskud er bedst, hvis der sikres en væskeindtagelse på 2 liter pr. dag (18). Ved overdosering af rumopfyldende midler kan der opstå forstoppelse. Det samme kan ses ved for lav væskeindtagelse (13). Virkning af de rumopfyldende midler ses sædvanligvis efter timer, men den fulde effekt ses først efter cirka 2-3 dage (4,7,13). Hvis ikke der ses effekt af behandlingen indenfor 2-3 dage, skal man søge læge for at få årsagen til forstoppelsen udredt (7,13). HUSK Psyllium-frøskaller HUSK er et naturlægemiddel mod forstoppelse, som indeholder psyllium frøskaller (loppefrø). Det kan indtages som pulver til oral suspension eller som kapsler (7,13). Anvendelse HUSK skal altid indtages med 1-2 glas væske (mindst 150 ml) for at undgå sammenklumpning i spiserøret og yderligere forstoppelse. Kunde med synkebesvær skal ikke anvende HUSK (13). Pulveret kan røres op i væske eller drysses på ymer eller lignende og indtages med det samme (13). HUSK kan anvendes af voksne og børn over 6 år. Det kan også anvendes af gravide og ammende (13). Dosering Voksne: Sædvanligvis indtages 2-3 måleskefulde morgen og aften eller 6-10 kapsler morgen og aften. Børn over 6 år: Her anvendes 1 måleskefulde morgen og aften eller 3 kapsler morgen og aften. Doserne skal for både børn og voksne indtages med 1-2 glas vand og må ikke indtages lige før sengetid pga. risiko for forstoppelse. Bivirkninger De almindeligste bivirkninger er oppustethed, luft i maven og mavesmerter (13). Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 7 af 17

8 Interaktioner HUSK skal, uanset hvilken lægemiddelform man anvender, tages forskudt af andre lægemidler, da det kan nedsætte absorptionen af andre lægemidler. Tidsforskydelsen skal være på mindst 1-2 timer (7,13). Osmotisk virkende De osmotisk virkende laksantia virker ved at tilbageholde væske i tarmen ved osmotisk virkning. Til disse midler hører lægemidler med indhold af magnesiumoxid, lactulose eller makrogol (3,4,8). Magnesiumoxid er et salt, og lactulose er en ikke nedbrydelig, syntetisk sukkerart. Makrogol er et syntetisk stof. Alle stofferne virker ved at binde væske til sig ved osmose. De suger væske til sig i tarmen. Derved øges væskemængden i tarmindholdet, og tarmindholdet bliver mere blødt og lettere at transportere videre. Peristaltikken øges pga. det øgede volumen af tarmindholdet, og det er også med til at afhjælpe forstoppelse (4,8,13). Magnesiumforbindelser har, udover den osmotiske effekt, også den virkning, at det øger frigørelsen af et peristaltikfremmende hormon i tarmens slimhinde (3,4,8). Det er vigtigt at drikke rigeligt under behandlingen, og 1½-2 liter væske i døgnet (14,15,17,18) er formentlig nok til, at stoffernes osmotiske virkning og dermed effekten bliver bedst mulig (4,8). Virkning af de osmotiske laksantia indtræder sædvanligvis efter ca. 8 timer. Derfor anbefales det at tage midlerne ved sengetid med et glas vand (4). Mange oplever i starten af behandlingen bivirkninger som luft i maven og tendens til luftafgang fra tarmen. Dette forsvinder i reglen ved fortsat behandling (4,7). Midler med indhold af magnesiumoxid Denne type af osmotisk virkende laksantia er førstevalg (8), og for tiden er der kun Magnesia i denne lægemiddelgruppe. Magnesia kan anvendes af både voksne og børn over 15 år. Magnesia kan også anvendes af gravide og ammende (7). Anvendelse Magnesia er tabletter, som skal indtages med et glas vand (7). Dosering Sædvanlig dosering er 2-3 tabletter indtaget ved sengetid med et glas vand, så virkning opnås næste morgen (4,7,13). Bivirkninger De almindelige bivirkninger ved Magnesia er hovedpine, diare, luftafgang fra tarmen, mavesmerter, utilpashed, kvalme og opkastning (7,13). Interaktioner Magnesiumoxid hæmmer absorptionen af visse andre lægemidler, fx ciprofloxacin og tetracyklin samt jern. Derfor bør der gå 1½-2 timer mellem indtagelse af Magnesia og andre lægemidler, naturlægemidler eller kosttilskud (7,13). Midler med indhold af lactulose Denne type af osmotisk virkende laksantia er ikke førstevalg (8). For tiden er der to lægemidler med indhold af lactulose på det danske marked, nemlig Lactulose og Medilax (9). Laksantia med lactulose kan anvendes af voksne og børn over 14 år, og de kan også anvendes til børn ned til 2 år. For børn under 2 år skal der henvises til læge. Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 8 af 17

9 Midlerne kan også anvendes til gravide og ammende (7). Anvendelse Alle lægemidler med lactulose er orale væsker som skal indtages ved hjælp af måleske eller målebæger, og de skal tages med rigelig væske for at sikre en tilstrækkelig virkning (7). Dosering Voksne og børn over 14 år: Begyndelsesdosering er ml daglig. Det kan tage op til 48 timer før virkningen indsætter. Dosis kan sættes ned til det halve, når effekten er opnået (4,7,13). Hvis virkning ikke er opnået efter 3 dage kan dosis fordobles i nogle dage. Hvis ikke dette medfører en god virkning, så skal man søge læge (7). Børn over 2 år: 5-15 ml fordelt på to doser i løbet af dagen. Afføringen vil herved blive normaliseret i løbet af 7-10 dage. Hvis dette ikke sker, skal der henvises til læge (7). Efter normaliseret afføring nedtrappes doseringen langsomt i løbet af nogle uger (7). Bivirkninger Almindelige bivirkninger er mavesmerter, oppustethed og luft i maven. Desuden kan man se kvalme, opkastning og diare ved høj dosering (7,13). Interaktioner Ingen klinisk relevante interaktioner. Midler med indhold af makrogol Denne type af osmotisk virkende laksantia er ikke førstevalg (8). Der er flere lægemidler med indhold af makrogol markedet, blandt andre: Moxalole, Movicol, Movicol Junior, Gangiden og Magenterol (7,9,13). Enkelte lægemidler er enkeltdoser beregnet til tarmtømning før undersøgelse eller operation, fx Endofalk og Moviprep (7,9,13). Laksantia med makrogol anvendes ved kronisk forstoppelse eller ved svær forstoppelse, hvor afføringen er ophobet i colon (tyktarm) eller rektum (endetarm) (7,9,13). Behandlingen bør sædvanligvis ikke overstige 2 ugers varighed, men den kan gentages, hvis der er behov for det (7,9,13). Ved behov for længere behandling bør apoteket henvise kunden til lægen. Kun Movicol Junior kan anvendes til børn over 2 år. De resterende præparater må først anvendes til børn fra 12 år grundet manglende erfaring. (7,13) Laksantia med makrogol bør ikke anvendes til gravide og ammende uden lægens anbefaling (7). Anvendelse Alle laksantia med makrogol er pulver til orale væske, som skal opløses i vand, før de indtages. Alle lægemidlerne skal indtages med rigelig væske for at sikre en tilstrækkelig virkning (7). Der er til alle lægemidler i denne gruppe tilsat diverse salte, fx natriumklorid, natriumhydrogencarbonat og kaliumklorid for ikke at påvirke salt- og væskebalancen i kroppen (7). 1 dosispulver skal opløses i 125 ml (½ glas) vand under omrøring. Efter opløsning kan opløsningen blandes med saft eller juice, hvis det er et ønske for kunden. Dosis skal indtages straks efter, at den er opløst (7). Dosering Kronisk forstoppelse: Voksne og børn over 12 år: 1 dosispulver opløst i ½ glas vand 1-3 gange daglig (7). Tit er det dog tilstrækkeligt med 1-2 doser daglig, og behandlingen bør ske med lavest mulige, daglige dosis (7). Ved svær forstoppelse kan lægen ordinere højere dosering end angivet herunder. Det vil være i situationer, hvor lægen vurderer, at der sidder indeklemt afføring fast i tarmen. Her er behandlingstiden kortere (7). Apoteket bør henvise kunder med behov for højere dosering til lægen. Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 9 af 17

10 Movicol Junior anvendes til Børn 2-6 år: 1 dosispulver daglig. Børn 7-11 år: 2 dosispulvere daglig. Bivirkninger De almindeligste bivirkninger er smerter og kramper i maven, diare, opkastning, kvalme, rumlen i maven og oppustethed. Der kan desuden ses allergiske symptomer som kløe og perifere ødemer (hævelse, særligt i hænder og fødder) (7,13). Interaktioner Ingen klinisk relevante interaktioner. Blødgørende midler Paraffinolie er ikke registreret som et lægemiddel. Det findes enten som ren olie eller som en emulsion med smagskorrigent. Paraffinolie virker afførende ved at blødgøre fæces mekanisk og smøre fæcesknoldende så de lettere kan passere tarmen. Virkningen indtræder efter 6-8 timer, men fuld effekt opnås efter 2-3 dage. Paraffinolie nedsætter optagelsen af de fedtopløselige vitaminer (A,D,E og K) hvorfor længere tids brug af paraffinolie kan give vitaminmangel(4). Paraffinoliepræparater anbefales generelt ikke mod forstoppelse. 2. Lægemidler, som stimulerer tarmens peristaltiske bevægelser I særlige tilfælde kan et stimulerende afføringsmiddel være nødvendigt. Langvarig brug af de stimulerende laksantia frarådes af Institut for Rationel Farmakoterapi, men ved behov er bisacodyl tabletter første valg (8). Stimulerende afføringsmidler virker ved at påvirke tarmens glatte muskelceller og nerveceller direkte, så de peristaltiske bevægelser bliver kraftigere. Det er særligt peristaltikken i colon (tyktarmen), som bliver påvirket (4,9). Ud over den stimulerende virkning fremmer midlerne ophobningen af vand og elektrolytter i tyktarmen hvilket yderligere blødgør fæces. (13). De situationer, hvor det kan være nødvendigt med et stimulerende afføringsmiddel er fx ved tilfælde af akut forstoppelse, fx under rejser tilfælde hvor man ønsker en hurtig effekt lægemiddelbehandling, som hæmmer tarmens peristaltik, fx opioider tarmtømning før operation eller tarmundersøgelse, som er ordineret af en læge. I alle andre tilfælde bør man vælge et lægemiddel, som virker på tarmindholdet (4,8). De stimulerende afføringsmidler kaldes også kontakt-laksantia og til gruppen hører lægemidler med indhold af stofferne bisacodyl og natriumpicosulfat (4,8,9). De stimulerende midler påvirker nerveceller og glatte muskelceller i tarmen, særligt i tyktarmen (colon). Det medfører en øgning i tarmens peristaltik, så tarmbevægelserne foregår hurtigere. Herved transporteres tarmindholdet hurtigere og mere effektivt videre i fordøjelsessystemet (4). Virkningen af de stimulerende afføringsmidler indtræder efter 6-12 timer, da stofferne skal omdannes (hydrolyseres) i tarmen før virkning (9). Apoteket anbefaler derfor sædvanligvis, at kunderne skal tage stimulerende afføringsmidler ved sengetid med et glas vand. Mange oplever under behandlingen bivirkninger som mavekneb og tendens til diare. Desuden vil længere tids behandling kunne forårsage kronisk irritation af tarmen og sløv peristaltik. Ved ophør af behandlingen efter længere tids brug kan man se akut forstoppelse pga. tilvænning til midlerne. Behandling med stimulerende afføringsmidler bør derfor kun ske i kort tid, med mindre Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 10 af 17

11 andet er aftalt med lægen. Ved ophør med langtidsbehandling kan aftrapning af dosis komme på tale. Lægemidler med indhold af natriumpicosulfat I denne gruppe finder man lægemidlerne Actilax og Laxoberal, som er orale væsker, der doseres dråbevis og indtages med et glas vand (9). Laksantia med indhold af natriumpicosulfat kan anvendes til voksne og børn over 10 år. Apoteket bør ikke sælge stimulerende afføringsmidler til børn under 10 år, med mindre det er ordineret eller anbefalet af en læge (7,13). Midlerne bør ikke anvendes af gravide og ammende, med mindre de er ordineret af en læge (7,9,13). Anvendelse Dråberne kan eventuelt indtages i mad eller i drikkevarer. Laxoberal findes desuden som orale kapsler, som indtages med et glas vand (7,9). Dosering Voksne og børn over 10 år: dråber 1 gang daglig, som skal tages om aftenen før sengetid, så virkning kan indtræde om morgenen efter 6-12 timer eller 1 kapsel 1 gang daglig, som skal tages om aftenen før sengetid (7,9,13). Bivirkninger De almindeligste bivirkninger er diare og smerter i maven (7,13). Interaktioner Ingen klinisk relevante interaktioner (13). Lægemidler med indhold af bisacodyl Lægemidler i denne gruppe er Dulcolax, Perilax og Toilax enterotabletter, som skal synkes hele med et glas vand. Der kan også være tale om rektale lægemidler, formuleret som suppositorier eller rektale væsker se afsnittet om rektale afføringsmidler senere i bilaget. Anvendelse Lægemidlerne kan anvendes af voksne og børn over 10 år (7). Lægemidler med bisacodyl kan ikke anvendes af gravide, så her må apoteket henvise kunden til læge. De kan anvendes af ammende. Apoteket bør ikke sælge stimulerende afføringsmidler til børn under 10 år, med mindre det er ordineret eller anbefalet af en læge (7). Dosering Voksne og børn over 10 år: Sædvanlig dosering er 1-2 enterotabletter daglig, som skal tages om aftenen før sengetid, så virkning kan indtræde om morgenen efter 6-12 timer (9). Bivirkninger De almindeligste bivirkninger er kramper i maven, mavesmerter, diare, kvalme og andet ubehag i maven (7). Interaktioner Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 11 af 17

12 Lægemidler og fødeemner, som forrykker mavesækkens ph mod mere neutral eller basisk ph, må ikke indtages sammen med enterotabletter, da det ødelægger det syreresistente overtræk på tabletterne. Det drejer sig særligt om antacida, syrepumpehæmmere eller mælkeprodukter. Disse ting skal indtages med en tidsforskydning på 1-2 timer (7,9). 3. Lægemidler, som anvendes i rektum I visse tilfælde drejer forstoppelsen sig om akut forstoppelse lokalt i endetarmen (rektum), og da kan et lægemiddel med lokal virkning i endetarmen være en god løsning. Til gruppen af midler til lokal anvendelse i endetarmen hører Blødgørende midler, fx glycerol, docusat eller natriumlaurylsulfat Stimulerende midler, fx bisacodyl. Blødgørende midler indeholder overfladeaktive og smørende stoffer, der virker ved at nedsætte overfladespændingen i fæces, hvorved væske fra tarmen kan trænge ind og blødgøre fæces. Herved lettes defækation. I mange tilfælde er de blødgørende midler også tilsat sukkerstoffer, fx sorbitol, eller salte, fx natriumcitrat (citronsyre), som gør lægemidlet hypertonisk. Dette har en svag, stimulerende virkning på defækationsrefleksen (4,9). Ved anvendelse af rektal væske (klysma) med en stor mængde overfladeaktivt eller smørende afføringsmiddel, fx ml, vil mængden i sig selv kunne stimulere endetarmen til defækation. Stimulerende midler virker ved at påvirke nerveceller og glatte muskelceller i endetarmen, hvorved defækation udløses (4,9). Virkningen af de lokalt virkende afføringsmidler indtræder efter 5-20 minutter. Man skal derfor anbefale kunden at anvende de lokaltvirkende afføringsmidler, når man er i nærheden af toilettet. Afføringstrangen opstår nemlig indenfor få minutter. Det kan være en fordel at forsøge at holde igen på afføringstrangen så længe som muligt for at opnå størst mulig effekt (4). De rektale midler i denne gruppe er enten suppositorier eller klysma. Det er derfor vigtigt i skranken at rådgive kunden tilstrækkeligt om den praktiske anvendelse af præparaterne: Ved anvendelse af rektal væske (klysma) Kunden skal opfordres til at ligge på venstre side, mens indholdet af rektaltuben indføres i rektum. Kunden skal vide, at beskyttelseshætten skal fjernes, og rektaktubens spids skal smøres med lidt af indholdet før brug. Tubens spids skal indføres i endetarmen i hele sin længde. Indholdet i rektaltuben skal presses ud af tuben, som herefter trækkes ud igen, mens man stadig holder tuben presset sammen. Herefter skal kunden forsøge at holde på afføringen så længe som muligt. Læs mere om rektale væsker i FARM-kompendiet. Ved anvendelse af suppositorier Kunden skal vide, at suppositorier skal tages ud af plasticformen før brug. Suppositoriet kan eventuelt fugtes med lidt vand før indføring, som kan ske med spidsen eller med bunden først. Ved indførelse med bunden først vil suppositoriet ikke genere så meget i endetarmen, og det bliver lettere at holde lidt længere på afføringen før defækation. Læs mere om suppositorier i FARM-kompendiet. Blødgørende, rektale midler De blødgørende, rektale lægemidler er enten suppositorier eller rektale væsker (klysma), som indføres i endetarmen for at opnå virkning. Det drejer sig for tiden om lægemidlerne Glycerol, Glyoktyl, Klyx og Microlax. Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 12 af 17

13 Lægemidlerne bør ikke anvendes til børn under 15 år, med mindre de er ordineret af lægen (7,9). Nogle rektale midler, som er blødgørende, kan anvendes under graviditet men andre midler er dog mere hensigtsmæssige, fx Magnesia. Gravide, som alligevel ønsker et rektalt afføringsmiddel bør henvises til læge eller eventuelt sælges Glycerol suppositorier, Microlax eller Glykotyl. De større rektale væsker såsom Klyx bør ikke anvendes til gravide grundet risiko for sammentrækning af livmoderen og igangsættelse af fødslen (7). De blødgørende, rektale midler kan anvendes af ammende (9). Anvendelse De blødgørende, rektale midler er førstevalg ved rektal obstipation, da de har virkning på tarmindholdet (8,9). Dosering Voksne: 1 suppositorie eller 1 klysma indføres i endetarmen ved behov (7,9). Bivirkninger De almindeligste bivirkninger er lokal irritation i og omkring endetarmen. Der kan også i enkelte tilfælde ses svag, rektal blødning (7). Interaktioner Ingen klinisk relevante interaktioner (7). Stimulerende, rektale midler De stimulerende, rektale midler er enten suppositorier eller rektal væske i klysma (rektaltube) med indhold af bisacodyl til indføring i endetarmen. For tiden er der følgende lægemidler på markedet i Danmark: Dulcolax, Perilax og Toilax. Lægemidlerne bør ikke anvendes til børn, med mindre de er ordineret af lægen (9). Rektale midler bør ikke anvendes af gravide pga. risiko for igangsættelse af fødsel (9). De kan anvendes af ammende, hvis de er ordineret af læge (9). Anvendelse De stimulerende, rektale midler er ikke førstevalg ved rektal obstipation. De kan anvendes ved svær, rektal forstoppelse (8,9). Dosering Voksne: 1 suppositorie eller 1 klysma indføres i endetarmen ved behov (7,9). Bivirkninger De almindeligste bivirkninger er lokal irritation i og omkring endetarmen. Der kan også i enkelte tilfælde ses svag, rektal blødning (7). Interaktioner Ingen klinisk relevante interaktioner. Egenomsorg Apoteket skal altid have fokus på både rådgivning om lægemidler og rådgivning om anden egenomsorg. Ved forstoppelse er der en hel del, som kunden kan gøre ud over at bruge medicin. Flere af rådene anbefales forsøgt, før behandling med lægemidler sættes i gang (5). Øget fysisk aktivitet Fysisk bevægelse øger tarmens peristaltiske bevægelser og modvirker på den måde forstoppelse (1,4,5,6). Ofte har kunder med forstoppelse en for passiv livsstil, så det er hensigtsmæssigt at øge Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 13 af 17

14 den fysiske aktivitet en hel del. De generelle anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen er, at man er fysisk aktiv 30 minutter hver dag ud over de små, daglige aktiviteter, som naturligt er en del af hverdagen (16). Det anbefales, at aktiviteten er af en intensitet, så man får sved på panden, men stadig kan føre en samtale undervejs. Det kunne være en tur på cykel, en spadseretur i raskt tempo eller lignende. Hvis det er nødvendigt at dele den halve time op i mindre perioder, så bør hver periode være på mindst 10 minutter for at det har den tilsigtede effekt på helbredet. Her ud over anbefaler Sundhedsstyrelsen, at man hver uge har mindst to perioder med fysisk aktivitet på et meget intenst niveau, som hver varer 20 minutter. Her er samtale vanskeligt, da man bliver forpustet. Her kan fx være tale om egentlig konditionstræning, cykling eller løb (16). Ved forstoppelse kan apoteket anbefale, at kunderne øger den fysiske aktivitet, så meget som de kan klare helst op til niveauet i Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger, men mindre kan også gøre en forskel (6). Øget væskeindtagelse Den væskeindtagelse, som tilfører tilstrækkelig væske til at vedligeholde væskebalancen ved en almindelig, rolig daglig adfærd, ligger på omkring 2½ liter, inkl. den væske, som findes i kosten (6,15). Det betyder, at væskeindtagelsen i sig selv skal ligge på 1½-2 liter. Ved øget fysisk aktivitet, hvor man sveder, bliver væskebehovet højere (14,17,18). Forstoppelse kan være fremkaldt af for lille væskeindtagelse eller ved et øget tab af væske. Tabet ses fx i forbindelse med intens fysisk aktivitet via sved. Væsketabet kan være helt op imod 3-4 liter i timen, hvis aktiviteten foregår i varme omgivelser. Det forøgede væsketab skal erstattes ved indtagelse af mere væske end normalt for at opretholde væskebalancen (14). Ved forstoppelse kan man opnå et mere blødt tarmindhold, som lettere glider gennem tyktarmen ved at sikre, at væskeindtagelsen er tilstrækkelig høj. Det betyder, at apoteket med fordel kan rådgive kunder med forstoppelse om at øge væskeindtagelsen til de anbefalede 1½-2 liter. Hvis det ikke er tilstrækkeligt, så kan mængden øges yderligere op til 3 liter om dagen eller mere (1,4,6,14,17,18). Øget indtagelse af kostfibre Ved normal tarmfunktion vil kostfibre holde væske tilbage i tyktarmen ved at suge væsken til sig ved osmose og svulme op (kvælder). Tarmindholdet får derved en blød konsistens og et større volumen. Det øgede volumen betyder, at tarmindholdet bedre kan stimulere tarmens peristaltiske bevægelser, og man undgår forstoppelse (1,4). Det anbefales at kostfiberindtagelsen pr. dag er 25-35g (18). Kostfibre fås via kosten, når man spiser fødevarer, som indeholder fuldkorn fx grovbrød, rugbrød og fuldkornspasta (5). Desuden er de grove grøntsager en meget vigtig kilde til kostfibre, dvs. grøntsager som fx broccoli, porrer, gulerødder og andre rodfrugter, kål, løg, ærter og bønner (17). Fødevarestyrelsens anbefalinger er (17): at man skal spise 75 gram fuldkorn hver dag, svarende til 2 dl havregryn plus en skive fuldkornsrugbrød at man skal spise 6 om dagen, svarende til 600 gram grøntsager og frugt hver dag. Kostfibrene findes fortrinsvis i de grove grøntsager som fx broccoli, kål, løg, rodfrugter og bønner. Hvis kunder, som lider af forstoppelse ikke spiser en kost, som indeholder tilstrækkelig med kostfibre, så kan en øget indtagelse i mange tilfælde afhjælpe problemet. Det er vigtigt at sørge for at tygge sin mad godt og indtage så meget væske i løbet af dagen, at kostfibrene kan kvælde. Der er evidens for at effekten af en daglig fiberindtagelse på 25g er bedst, hvis der samtidigt sikres en væskeindtagelse på 2 liter (18). Få gode toiletvaner Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 14 af 17

15 Gode toiletvaner betyder, at man går på toilettet, når behovet for defækation opstår. Det betyder, at man ikke holder sig eller udsætter defækationen. Det kan også betyde, at man får til vane at gå på toilettet på bestemte tidspunkter hver dag, fx efter morgenmaden, så rektum vænner sig til at blive tømt på dette tidspunkt. Sluttelig er det en god ide at ændre siddestillingen i retning af hugsiddende i modsætning til opretsiddende stilling da det forbedrer den rektale tømning(4,5,18). En del af kunderne med forstoppelse har dårlige toiletvaner. De holder sig for længe, de har for travlt, når de er på toilettet, eller de går uregelmæssigt på toilettet. De gode toiletvaner kan for nogle kunder afhjælpe forstoppelsen (5). De gode toiletvaner og regelmæssige toiletbesøg kan med fordel suppleres med regelmæssige og gode kostvaner (5). Alarmsignaler og lægemiddelrelaterede problemer I din behovsafdækning skal du være opmærksom på mulige alarmsignaler, som indikerer et lægemiddelrelateret problem hos kunden. Nedenfor er listet sandsynlige alarmsignaler, der knytter sig til bestemte lægemiddelrelaterede problemer, der kan forekomme hos kunder med forstoppelse (obstipation). I din behovsafdækning skal du have fokus på følgende: Har kunden symptomer, som har varet længere end forventet, bør kunden henvises til lægen for at blive udredt hvis kunden ønsker afføringsmiddel på forlangende eller præsenterer symptomer på forstoppelse. Har kunden symptomer, som varer ved trods medicinsk behandling bør kunden henvises til lægen, da årsagen til forstoppelse kan være alvorlig sygdom. Har kunden symptomer, som tyder på alvorlig sygdom, fx blødning, feber, mavesmerter, vekslende diarre og forstoppelse, vægttab eller dårlig almen tilstand skal kunden henvises til sin læge, da årsagen kan være alvorlig sygdom. Har kunden vedvarende forstoppelse eller gentagne tilfælde af forstoppelse, hvor kunden bør henvises til læge med henblik på at få stillet en diagnose Henter kunden afføringsmiddel til børn under 2 år eller større børn med svær forstoppelse, hvor der bør henvises til lægen. Kender kunden årsagen til sin forstoppelse, når kunden præsenterer symptomer eller beder om håndkøbslægemiddel mod forstoppelse. Tager kunden medicin, som kan være årsag til forstoppelse, fx opioder, diuretika, calciumantagonister, jern eller kalk. Har kunden ønske om at købe stimulerende afføringsmiddel, ved forstoppelse, hvor Magnesia er førstevalg. Har kunden ønske om at købe makrogol-holdige afføringsmidler, hvor Magnesia er førstevalg og kunne være tilstrækkelig effektiv. Har kunden viden om, hvordan rektale laksantia skal anvendes når kunden køber rektale laksantia som klysma eller suppositorier. Har kunden en inaktiv livsstil, som kan være årsag til forstoppelse. Har kunden et væskeindtag på under 1½ liter om dagen som kan være årsag til forstoppelse. Har kunden en kost, som er fattig på kostfibre som kan være årsag til forstoppelse. Har kunden prøvet at ændre på sin livsstil mht. kost, væskeindtagelse og motion, når kunden ønsker at købe et afføringsmiddel på apoteket. Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 15 af 17

16 Listen er ikke nødvendigvis komplet. Du skal derfor altid forholde dig til den enkelte kundes situation. Henvisning til læge Der skal henvises til lægen, når man ikke kan gøre mere på apoteket, eller hvis der er mistanke om at forstoppelsen er opstået som følge af andre sygdomme, der kræver lægetilsyn (fx cancer i tyktarm/endetarm, stofskiftelidelser mm), eller forstoppelsen er opstået som bivirkning til receptpligtig medicinsk behandling eller laksantia-misbrug. 1-2 ugers vedvarende forstoppelse trods behandling (4) Forstoppelse hos børn under 2 år samt sværere forstoppelse hos større børn bør behandles af læge (4) Langvarigt eller stort forbrug af stimulerende eller rektale laksantia Medicin der kan give forstoppelse er fx: o opioder (fx morfin), jern- og kalkpræperater, calciumantagonister, diuretika, langvarigt og stort forbrug af stimulerende laksantia Symptomer på cancer i tyktarm eller endetarm kunne være (4,5): o når forstoppelsen er opstået pludselig og uden anden oplagt årsag efter 45-årsalderen o når forstoppelsen veksler med diarre o når der er blod i afføringen, bleghed og træthed Symptomer på stofskiftelidelser kunne være fx o når forstoppelsen optræder samtidigt med træthed, vægtstigning, tør og kølig hud (for lavt stofskifte) (5) Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 16 af 17

17 Litteraturliste 1. Schaffalitzky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H. Medicinsk kompendium. 18. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; Nielsen F, Bojsen-Møller MJ. Anatomi og fysiologi hånden på hjertet. 1. udgave. København: Munksgaard; Olsen I, Hallin SP. Farmakologi hånden på hjertet. 1. udgave. København: Munksgaard; Petersen G, Stampe J. Farmakologi speciel del. 1 udgave. Hillerød: Pharmakon; Lægehåndbogen.dk [Hentet ; opdateret ] Forstoppelse. Tilgængelig fra 6. Schulze S, Schroeder TV. Basisbog i Sygdomslære. 2. udgave. København: Munksgaard Danmark; indlægsseddel.dk [Hentet ] Tilgængelig fra 8. irf.dk [Hentet ] National rekommandationsliste - Afføringsmilder. Tilgængelig fra 9. pro.medicin.dk [revideret ] Obstipation. Tilgængelig fra Bladbjerg EM, Sandbæk A, Stallknecht BM. Sygdomslære for ikke-klinikere. 1 udgave. København: Munksgaard; Danmarks Apotekerforening. Brochure om forstoppelse; 08/ Dansk Selskab for Almen Medicin. Klinisk vejledning for almen praksis Den ældre patient. [Hentet den ] Obstipation. Tilgængelig fra Produktresume.dk [hentet ] Tilgængelig fra Astrup A, Bügel S et al. Menneskets ernæring. 3. udgave. København: Munksgaard Danmark, Den Nationale Kosthåndbog [Hentet ] Væskebehov. Tilgængelig fra Sundhedsstyrelsen [Hentet ] Fysisk aktivitet. Tilgængelig fra Fødevarestyrelsen [Hentet ] De 10 kostråd. Tilgængelig fra Borre M, Qvist N, Raahave D, Worsøe J, Ærthøj JP, Christensen P, Krogh K. Kronisk obstipation og betydning af livsstilsfaktorer. Ugeskrift for Læger. 2015; 177: V Krinsky DL, Berardi RR, Ferreri SP, Hume AL, Newton GD, Rollins CJ. Handbook of Nonprescription Drugs. 17 udgave. Washington DC: American Pharmacist Association; 2012 Medicinsk-farmaceutisk Kompendium 1.6 Forstoppelse Side 17 af 17