MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Udvalget for værdibaseret styring :30

Transkript

1 DAGSORDEN Udvalget for værdibaseret styring - mødesager Udvalget for værdibaseret styring MØDETIDSPUNKT :30 MØDESTED Righospitalets Hjertecenter, opgang 2 (centralkomplekset), 15. sal, afsnit 2151, sidste mødelokale på højre hånd MEDLEMMER Karin Friis Bach Formand Deltog Özkan Kocak Næstformand Deltog Hanne Andersen Deltog Deltog under punkt 1 og 2 samt delvist Qasam Nazir Andet under punkt 3. Var fraværende under Ahmad punkt 4. Karoline Vind Deltog Karsten Deltog under punkt 1 og 2, og var Andet Skawbo-Jensen fraværende under punkt 3 og 4. Freja Södergran Deltog Jacob Rosenberg Deltog Carsten Scheibye Deltog Annie Hagel Deltog Side 1 af 14

2 INDHOLDSLISTE 1. Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter 2. Drøftelse og beslutning: Udvalgets bidrag til budgetproces samt anvendelse af udisponerede puljemidler til værdibaseret styring 3. Drøftelse: Anden delevaluering af Bornholms Udviklingshospital samt 4. Eventuelt Side 2 af 14

3 1. DRØFTELSE: STATUS PÅ ARBEJDET MED VÆRDIBASERET STYRING PÅ RIGSHOSPITALETS HJERTECENTER BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Rigshospitalets Hjertecenter blev med budgetaftalen for 2017 valgt til at arbejde med værdibaseret styring med fokus på det, der giver værdi for patienten. Hjertecentret er således i perioden fritaget fra regionens takststyringsmodel. I juni og september 2017 blev mødesag med projektgrundlaget for Hjertecenterets arbejde med værdibaseret styring forelagt sundhedsudvalget, IT- og afbureaukratiseringsudvalget samt forretningsudvalget og regionsrådet, hvor projektgrundlaget blev godkendt (bilag 1). Det fremgik af mødesagen med projektgrundlaget, at der primo 2018 ville blive fremlagt en orientering om projektets fremdrift og resultater. Hjertecentrets direktør Niels Würgler Hansen og oversygeplejeske Pernille Preisler fra Hjertemedicinsk Klinik vil deltage på mødet med et oplæg, der nærmere redegør for Hjertecentret erfaringer med værdibaseret styring. INDSTILLING Administrationen indstiller: at udvalget for værdibaseret styring drøfter orienteringen om status på arbejdet med værdibaseret styring på Hjertecentret. POLITISK BEHANDLING Sagen blev drøftet. Carsten Scheibye (V) deltog ikke i sagens behandling. SAGSFREMSTILLING Rigshospitalets Hjertecenter er et stort, højt specialiseret og forskningsstærkt center, der varetager opgaver inden for medicinsk og kirurgisk behandling af alvorlige hjerte- og lungesygdomme, herunder kirurgisk behandling af børn med medfødte hjertesygdomme samt hjerte- og lungetransplantationer. Hjertecentret ønsker, at patienternes behov i højere grad er styrende for den måde patientforløbene organiseres på. Samtidig skal Hjertecentret fortsat beholde og udvikle sin status som Danmarks og Nordeuropas førende højt specialiserede hjertecenter. Arbejdet med værdibaseret styring i Hjertecentret udgør således en hjørnesten i centrets strategi henimod år Værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter har overordnet til formål at bidrage til: Øget faglig kvalitet med udgangspunkt i patientnære kvalitetsmål Forbedret sammenhæng i patientforløbet Øget patienttilfredshed og styrket patientinddragelse Effektiv ressourceudnyttelse Arbejdet med værdibaseret styring er et stort forandringsprojekt, som forudsætter både organisatoriske, ledelsesmæssige og kulturelle ændringer i Hjertecentret. Derfor forventes arbejdet med værdibaseret styring at strække sig ud over den 3-årige projektperiode. Projektet består overordnet af fire indsatsområder: 1. Afprøvning af en værdibaseret styringsmodel 2. Re-design af patientforløb 3. Forbedring af samarbejdet med visiterende og modtagende hospitaler 4. Formaliseret patientinddragelse Indledende arbejde og baselinemålinger Projektet blev igangsat primo 2017, hvor første halvår blev anvendt til at udarbejde en række Side 3 af 14

4 baselinemålinger samt udarbejdelse af projektgrundlag (bilag 1). Der blev kortlagt 65 patientforløb fordelt på 19 overoverordnede sygdomskategorier med tilhørende omkostningsberegninger. Disse kortlægninger havde til formål at danne et overblik og grundlag for det efterfølgende arbejde med re-design patientforløb samt mulighed for at kunne evaluere de forandringer, der skal iværksættes. Derudover blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt 350 af Hjertecentrets patienter, som belyste oplevelsen af inddragelse af egen pleje og behandling, og hvilken betydning patientinddragelse tillægges. Endelig blev tidligere undersøgelser af patienters behov og oplevelser i behandlingsforløbet kortlagt. Indsatsområder I efteråret 2017 blev arbejdet med re-design af patientforløb igangsat. I denne proces har både patienter, medarbejdere og ledere været involveret og deltaget aktivt. Fokus for re-designprocessen har været at afklare: Om patientforløbet er tilrettelagt efter patientens behov Om alle overgange er nødvendige Om alle kontakter er nødvendige Om forløbet er tilrettelagt effektivt Om der er nye teknologiske muligheder, som patienterne kan få gavn af Indtil nu er der arbejdet med re-design inden for to typer af patientforløb: endokarditis (betændelse i hjerteklapperne) og CABG (koronar bypass for iskæmisk hjertesygdom). Dernæst følger re-design af patientforløbene for hjerteklapsygdom. Erfaringerne fra re-designprocessen har overvejende været gode. Det har særligt været positivt, at patienterne med aktuelle forløb i Hjertecentret har kunnet bidrage med deres perspektiv og oplevelser. Derudover giver personalet udtryk for, at processen har været god for samarbejdet på tværs, idet der har deltaget repræsentanter både læger og sygeplejersker fra alle involverede afsnit i Hjertecentret. Personalet har derved fået indsigt i dele af patientforløbet, som de ikke selv er involveret i, og det har givet en større forståelse af hele patientforløbet både for patienten men også for kollegaer. Medarbejderne giver imidlertid også udtryk for en bekymring for at tabe de velfungerende og effektive elementer i patientforløbene på gulvet ved en forandring. Der pågår aktuelt nogle ledelsesmæssige overvejelser om, hvordan Hjertecentrets arbejde med re-design bedst understøttes af den organisatoriske struktur i Hjertecentret.Sideløbende hermed arbejdes der med udvikling af en ny styringsmodel for Hjertecentret baseret på patientnære kvalitetsmål. Med udgangspunkt i medarbejdernes input er der udarbejdet en liste over relevante mål, der kan styres efter i projektperioden. Listen består både af klassiske kvalitetsmål såsom komplikationer, men også nye mål for patientforløbet, som giver værdi for patienten. Hjertecentret vil på udvalgsmødet præsentere de nærmere ideer og overvejelser herom. Helt overordnet er værdibaseret styring i Hjertecentret et stort forandringsprojekt, som kommer til at ændre både styring men også den måde, hvorpå Hjertecentret er organiseret. Det udfordrer ledelse og medarbejdere - både administrativt, fagligt og kulturelt. Projektet møder derfor også - i perioder og på visse strækninger - skepsis. Hjertecentret vil uddybe dette på udvalgsmødet. Evaluering I efteråret 2017 har administrationen indgået en aftale med VIVE - Det nationale forsknings- og analysecenter for velfærd - om at foretage en evaluering af arbejdet med værdibaseret styring på Hjertecentret. Evalueringen skal undersøge og dokumentere: 1. Hjertecentrets arbejde med værdibaseret styring generelt: Hvilke aktiviteter og tiltag er gennemført, og hvad er erfaringen med dem? 2. Hjertecentrets arbejde med fire re-designforløb: Hvad er indholdet i og effekten af nogle af de helt specifikke omlægninger, som Hjertecentret har gennemført i forbindelse med arbejdet med værdibaseret styring? Evalueringen skal dels bidrage til den regionale og nationale erfaringsopsamling vedrørende værdibaseret styring i en dansk kontekst, dels til Hjertecentrets egen læring i udviklingsforløbet. Evalueringen indeholder både en kvantitativ og en kvalitativ analyse og afrapporteres i en samlet evalueringsrapport, som forventes at foreligge ultimo Ultimo 2018 vil VIVE præsentere evalueringens foreløbige Side 4 af 14

5 fund ved et mundtligt oplæg for udvalget. KONSEKVENSER Der er ikke yderligere konsekvenser end det i sagen henviste. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt nogen særskilt kommunikationsindsats. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges udvalget for værdibaseret styring den 19. marts Ultimo 2018 vil udvalget få en mundtlig orientering fra VIVE om evalueringens foreløbige fund. DIREKTØRPÅTEGNING Jens Buch Nielsen / Kristina Arnov Nielsen JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 - Projektgrundlag Side 5 af 14

6 2. DRØFTELSE OG BESLUTNING: UDVALGETS BIDRAG TIL BUDGETPROCES SAMT ANVENDELSE AF UDISPONEREDE PULJEMIDLER TIL VÆRDIBASERET STYRING BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Forretningsudvalget besluttede på sit møde den 6. marts 2018, at de stående udvalg skal drøfte deres bidrag til budgetprocessen på udvalgsmøderne i marts, april og maj, og at udvalgene senest den 8. juni 2018 skal fremsende maksimalt fem forslag til budgetinitiativer til den videre budgetproces. Udvalget for værdibaseret styring er ikke et stående udvalg, og der er således ikke krav om, at udvalget inden den 8. juni 2018 skal fremsende maksimalt fem forslag til budgetinitiativer. Udvalget for værdibaseret styring har dog mulighed for at gøre dette, på lige fod med de stående udvalg, såfremt udvalget har et ønske herom. Med denne mødesag lægges der op til en drøftelse af, hvorledes udvalget for værdibaseret styring ønsker at bidrage til budgetprocessen for Endvidere indeholder mødesagen forslag til anvendelse af 16 mio. kr. i udisponerede puljemidler til værdibaseret styring. INDSTILLING Administrationen indstiller over for udvalget for værdibaseret styring: 1. At drøfte og beslutte, hvordan udvalget ønsker at bidrage til budgetproces At anbefale over for forretningsudvalget og regionsrådet: 2. At 4 mio. kr. af de 16 mio. kr. i udisponerede puljemidler til værdibaseret styring anvendes til projektstøtte til nye projekter om værdibaseret styring 3. At administrationen i en økonomirapport stiller forslag om den konkrete anvendelse af de 4 mio. kr. til projektstøtte 4. At anvendelsen af 12 mio. kr. af de 16 mio. kr. i udisponerede puljemidler til værdibaseret styring indgår i budgetforhandlingerne for 2019 POLITISK BEHANDLING Udvalget drøftede sit bidrag til budgetproces og godkendte anbefalingerne i indstillingspunkt 2, 3 og 4 til forretningsudvalget og regionsrådet. Carsten Scheibye (V) deltog ikke i sagens behandling. SAGSFREMSTILLING Forretningsudvalget har anmodet de stående udvalg om at bidrage til budgetarbejdet ved på møderne i marts, april og maj at arbejde med udvalgenes indspil til budgetforhandlingerne. Senest den 8. juni 2018 skal de stående udvalg aflevere maksimalt fem prioriterede forslag til budgetinitiativer, som kan indgå i den videre politiske drøftelse af budget De samlede politiske forhandlinger om en budgetaftale for finder sted på møder efter 1. behandlingen af budgetforslaget i august For en uddybet oversigt over tidsplanen for budgetforhandlingerne henvises til bilag 1. Udvalgene kan overveje at udarbejde forslag, som kan bidrage til at finansiere ønsker til nye budgetinitiativer. Desuden kan udvalgene overveje at bidrage med tekstmæssige input til en budgetaftale, som afspejler udvalgenes intentioner og ønsker i forhold til en flerårig udviklingsproces. Udvalget for værdibaseret styring er ikke et stående udvalg men et særligt opgaveudvalg. Dette udvalg er således ikke forpligtet til at aflevere forslag til budgetinitiativer. Såfremt udvalget ønsker det, er det dog en mulighed, at også udvalget for værdibaseret styring bidrager til budgetarbejdet ved at fremsende forslag til budgetinitiativer senest den 8. juni Side 6 af 14

7 Af budgetaftalen for 2018 fremgår det, at der frem mod forhandlingerne af budgettet for 2019 vil blive arbejdet med, hvordan ny værdibaseret styring kan gennemføres i hele regionen. Og af udvalgets kommissorium fremgår det, at udvalget skal udarbejde anbefalinger til en ny styringsmodel med fokus på at understøtte hospitalernes arbejde med at skabe mere værdi for patienterne inden for de økonomiske rammer, der er til rådighed. Det vil således være oplagt, at udvalget drøfter dette spørgsmål som et led i drøftelserne af udvalgets ønsker til bidrag til budgetprocessen. Det er i de tidligere budgetaftaler besluttet at fritage en række områder fra takststyring med henblik på at afprøve værdibaseret styring: Bornholms Hospital (fra 2016) Rigshospitalets Hjertecenter ( ) Rigshospitalets Finsencenter (fra 2018) Rigshospitalets Videnscenter for reumatologi og rygsygdomme (fra 2018) Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals diabetesambulatorium (fra 2018) Dele af Herlev og Gentofte Hospitals Ortopædkirurgiske Afdeling (fra 2018) Medicinske ambulatorier på Amager og Hvidovre Hospital (fra 2018) KOL- og hjerteområdet på Nordsjællands Hospital (fra 2018) der er dog p.t. en sag i høring hos budgetforligskredsen om at justere dette område til at omfatte den ambulante del af aktiviteten på Lunge- og Infektionsmedicinsk Afdeling De ovenfor nævnte områder er i gang med at gøre sig erfaringer med værdibaseret styring, men erfaringerne er fortsat sparsomme og er endnu ikke så langt, at der tegner sig et tydeligt billede af én ny styringsmodel, der kan anvendes i hele regionen. Heller ikke i andre regioner eller lande er der gjort erfaringer med at indføre en værdibaseret styringsmodel i en sådan grad, at der er tale om en ny og testet model, som kan indføres i andre regioner eller lande. Det bemærkes endvidere, at innovationsminister Sophie Løhde og sundhedsminister Ellen Trane Nørby som et led i regeringens sammenhængsreform har iværksat et styringseftersyn på sundhedsområdet. Styringseftersynet skal munde ud i en ny styringsmodel. Det forventes, at afrapporteringen fra styringseftersynet foreligger i løbet af foråret 2018, og at afrapporteringen både vil indeholde anbefalinger til statens styring af regionerne og til regionernes styring af hospitalerne. Udvalget vil få forelagt afrapporteringen til drøftelse. Det er desuden en mulighed, at anbefalingerne fra styringseftersynet vil blive drøftet som et led i økonomiforhandlingerne mellem regeringen og Danske Regioner. Økonomiaftalen forventes at foreligge til regionsrådsmødet den 19. juni 2018 og kan også drøftes på mødet i udvalget for værdibaseret styring den 20. juni På baggrund af ovenstående forhold kunne mulige input til budgetprocessen fra udvalget - i relation til spørgsmålet om en ny styringsmodel i Region Hovedstaden fra eksempelvis tænkes at være: Indførelse af rammestyring i stedet for takststyring på alle regionens hospitaler fra 2019, således at alle hospitaler får mulighed for at arbejde med værdibaseret styring. En videreførelse af takststyringsfritagelsen på Rigshospitalets Hjertecenter efter En takststyringsfritagelse af et yderligere antal områder på Region Hovedstadens hospitaler. En udskydelse af en ny styringsmodel i Region Hovedstaden til fx 2020 eller Anvendelse af udisponerede puljemidler Med finansloven for 2015 afsatte den daværende regering en kvalitetspulje på 175 mio. kr., fordelt på 25 mio. kr. i 2015 og 50 mio. kr. årligt i årene Midlerne blev udmøntet via bloktilskuddet, og Region Hovedstadens andel af midlerne udgør 55 mio. kr. Kvalitetspuljen skal understøtte regionale forsøg med at udvikle og afprøve styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. Derudover skal puljen finansiere et tværregionalt projekt om at monitorere og synliggøre patientnære behandlingsresultater ensartet på tværs af landet det tværregionale projekt om værdibaseret styring med fokus på syv sygdomsområder. I forbindelse med budgetforliget for 2016 og 2017 er det besluttet at anvende i alt 24,6 mio. kr. til at afprøve værdibaseret styring på hhv. Bornholms Hospital og Side 7 af 14

8 Rigshospitalets Hjertecenter. Derudover anvendes 3,8 mio. kr. til det tværregionale projekt samt 10 mio. kr. til garantiklinikker. Der er ved regnskabet for mio. kr. i udisponerede midler fra kvalitetspuljen, som foreslås overført til 2018 og Da flere af de seks nye projekter om værdibaseret styring har udtrykt behov for projektledelse eller anden form for koordinering til at igangsætte og sikre fremdrift i projekterne, foreslås det, at 4 mio. kr. af de udisponerede puljemidler anvendes til projektstøtte til de seks nye projekter om værdibaseret styring. I modsætning til Bornholms Hospital og Rigshospitalets Hjertecenter blev der ikke afsat midler til projektstøtte til de nye projekter. Endvidere foreslås det, at administrationen i en økonomirapport stiller forslag om den konkrete anvendelse af de 4 mio. kr. til projektstøtte. De resterende 12 mio. kr. foreslås at indgå i budgetforhandlingerne med henblik på at blive anvendt til konkrete tværgående initativer inden for værdibaseret styring, fx afregningsforsøg, hvor et område tildeles midler afhængigt af evnen til at skabe værdi for patienten. Midlerne kan også anvendes til teknologisk understøttelse af en mere værdibaseret patientbehandling, hvor fx ambulante besøg med fremmøde på hospitalet erstattes af andre kontaktformer, blandt andet hjemmemonitorering af patientens sundhedstilstand eller brug af telemedicinske løsninger. KONSEKVENSER Administrationen vil tilrettelægge de kommende to udvalgsmøder således, at udvalget får mulighed for at drøfte og beslutte sit bidrag til budgetprocessen, jf. udvalgets drøftelse på nærværende møde. Såfremt indstillingen om at anvende 4 mio. kr. af de udisponerede kvalitetspuljemidler til projektstøtte til de nye projekter om værdibaseret styring tiltrædes, vil administrationen afklare de konkrete behov for projektstøtte hos projekterne og fremlægge forslag om anvendelse af midlerne i en kommende økonomirapport. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER Såfremt indstillingen om anvendelse af 4 mio. kr. af de udisponerede kvalitetspuljemidler til projektstøtte til de nye projekter om værdibaseret styring tiltrædes, vil budgettet blive udmøntet til de enkelte hospitaler i henhold til deres konkrete ansøgninger om projektstøtte. Dette sker i en kommende økonomirapport. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt nogen særskilt kommunikationsindsats. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Sagen forelægges udvalget for værdibaseret styring den 19. marts 2018, og udvalgets bidrag til budget kan drøftes igen på udvalgsmøderne den 23. april 2018 og 23. maj 2018, såfremt udvalget ønsker det - således at udvalget senest den 8. juni 2018 kan fremsende sit bidrag til budget til forretningsudvalget. Indstillingerne om anvendelse af de udisponerede kvalitetspuljemidler (at-punkt 2, 3 og 4) forelægges forretningsudvalget den 10. april 2018 og regionsrådet den 17. april DIREKTØRPÅTEGNING Jens Gordon Clausen / Jens Buch Nielsen JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1- Tidsplan for budgetarbejdet Side 8 af 14

9 3. DRØFTELSE: ANDEN DELEVALUERING AF BORNHOLMS UDVIKLINGSHOSPITAL SAMT AKTUEL STATUS BAGGRUND FOR SAGENS FREMLÆGGELSE Bornholms Hospital blev med budgetforliget for 2016 fritaget fra takststyring med henblik på at afprøve en ny styringsform med fokus på at skabe værdi for patienten. Projektplanen (bilag 1) blev godkendt af regionsrådet på mødet den 20. september 2016, hvor det samtidig blev godkendt, at det daværende sundhedsudvalg og it- og afbureaukratiseringsudvalg skulle følge projektet inden for udvalgenes respektive arbejdsområder. De to udvalg fik forelagt en status på projektet i februar 2017, og i august og september fik de to udvalg forelagt den første delevaluering af projektet. Nu foreligger den anden delevaluering af projektet (bilag 2), som med denne sag forelægges udvalget for værdibaseret styring, hvor projektet fremover vil være forankret i lighed med regionens øvrige projekter om værdibaseret styring. Desuden redegør sagen for den aktuelle status for arbejdet med værdibaseret styring på Bornholms Hospital. Endelig indeholder sagen et forslag om, at den tidligere planlagte 3. delevaluering springes over. INDSTILLING Administrationen indstiller til udvalget for værdibaseret styring: 1. At drøfte den anden delevaluering af projekt Bornholms Udviklingshospital samt den aktuelle status på hospitalets arbejde med værdibaseret styring 2. At godkende, at 3. delevaluering af Bornholms Hospital ikke gennemføres, hvorved næste evaluering bliver en samlet slutevaluering, som vil foreligge primo 2019 At anbefale over for forretningsudvalget og regionsrådet: 3. At udvalget for værdibaseret styring bemyndiges til at indgå en tillægsaftale med VIVE om anvendelse af de midler, der ikke bruges til 3. delevaluering af Bornholms Udviklingshospital. POLITISK BEHANDLING Anden delevaluering af Bornholms Udviklingshospital samt blev drøftet. Udvalget for værdibaseret styring noterede sig, at Bornholms Udviklingshospital gerne vil fortsætte med alle delprojekter men med et særligt fokus på delprojekt 2, 3 og 6. Udvalget godkendte, at tredje delevaluering af Bornholms Udviklingshospital ikke gennemføres. Endvidere anbefalede udvalget indstillingens punkt 3 om at udvalget for værdibaseret styring bemyndiges til at indgå en tillægsaftale med VIVE om anvendelse af de midler, der ikke bruges til tredje delevaluering af Bornholms Udviklingshospital. Karsten Skawbo-Jensen (C) og Carsten Scheibye (V) deltog ikke i behandlingen af dette punkt. Qasam Nazir Ahmad (Å) deltog ikke i beslutningen af dette punkt. SAGSFREMSTILLING Indledning Bornholms Hospital er det første forsøg med værdibaseret styring i Region Hovedstaden. Projektet foregår i perioden , hvor hospitalet er fritaget fra regionens takststyringsmodel. Med budgetforliget for 2018 blev det besluttet at videreføre Bornholms Udviklingshospital og hospitalets fritagelse fra takststyring. Hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen og ledende overlæge Finn Thomsen Nielsen, Medicinsk Afdeling, Bornholms Hospital, vil deltage på mødet med et oplæg, der redegør for hospitalets opnåede resultater og udfordringer samt videre arbejde med værdibaseret styring. Kort om projektet og hovedpointer i den første delevaluering Projektet består af otte delprojekter under overskriften Patientens situation styrer forløbet. Projektet fokuserer på de ældre medicinske patienter, patienter med kroniske sygdomme samt patienter med Side 9 af 14

10 hyppige kontakter til sundhedsvæsenet. Udviklingshospitalet ønsker at opnå følgende effekter: Bedre patientoplevet kvalitet i behandlingen og øget tilfredshed med kontakten til hospitalet Højere faglig kvalitet af pleje og behandling Bedre økonomisk effekt, herunder opnå og udbrede erfaringer med aftalte værdimål og afprøve økonomiske styringsformer koblet til værdimålene. De otte delprojekter er: 1. Fælles og fleksible ambulatorier 2. Ny visitationsform for akutte patienter 3. Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis 4. Patientrapporterede oplysninger PRO 5. Bedre bestilling og brug af diagnostik 6. Bedre overblik for patienten over, hvad der skal ske og hvornår 7. Kultur, rammer og kompetencer 8. Følge patienternes præference i den sidste levetid VIVE Det nationale forsknings- og analysecenter for velfærd foretager en forskningsbaseret evaluering af Bornholms Udviklingshospital. Evalueringen er inddelt i fire faser, med en delevaluering af hver af de første tre faser og en samlet slutevaluering. Den første delevaluering omfattede udviklingshospitalets første år og fokuserede på, om fritagelsen fra takststyring og indførelsen af rammestyring har haft betydning for hospitalets aktivitet og for den måde, hvorpå hospitalet ledes og administreres. Hovedpointer i den anden delevaluering Den anden delevaluering har fokus på delprojekternes hovedaktiviteter samt udviklings- og implementeringsprocesser i januar-august Formålet er at undersøge og dokumentere arbejdet med at implementere, justere og forankre indsatserne på hospitalet, herunder at undersøge, hvordan delprojekterne bidrager til konkrete forandringer hen mod bedre patientforløb og sammenhæng mellem sektorerne. Denne evaluering har fokus på den måde, som mål og aktiviteter opstår og udvikles på ikke på om givne mål overholdes. Evalueringen består primært af en kvalitativ analyse, hvortil der er foretaget interview i perioden aprilaugust Hovedkonklusionen er, at der i alle delprojekter er foregået et arbejde med at forberede og afprøve konkrete aktiviteter, og at det i flere delprojekter har været nødvendigt at redefinere specifikke mål, målgrupper og aktiviteter efter den politiske godkendelse af projektgrundlaget i september Forberedelse, dialog med medarbejderne og justering af de valgte aktiviteter har fyldt meget i perioden, mens selve afprøvningen af konkrete aktiviteter først var ved at komme i gang i efteråret 2017 og på dette tidspunkt fandt sted i lille skala. Den anden delevaluering identificerer følgende årsager til, at fremdriften er langsommere end forventet: I flere delprojekter har det været nødvendigt at redefinere formål, mål og aktiviteter. I nogle delprojekter har der manglet opbakning og deltagelse fra nøgleaktører på Bornholms Hospital. Beslutningsvejene blev i nogle delprojekter oplevet som uklare, hvilket har forsinket beslutninger om justeringer og fremdrift. Der har været konkurrerende aktiviteter med en højere prioritet end udviklingshospitalet, fx implementering af Sundhedsplatformen. Blandt interviewpersonerne oplevedes særligt hospitalets læger som svære at engagere og fastholde i delprojekterne. Det skyldtes bl.a. en oplevelse af, at konkrete aktiviteter ikke gav mening, og at de forstyrrede lægernes øvrige aktiviteter og rutiner på hospitalet. Blandt projektdeltagerne har der været en oplevelse af, at lægernes manglende involvering samt lægemanglen generelt bremsede udviklingsarbejdet og i nogle tilfælde satte afprøvningen af planlagte tiltag helt i stå. Grundet hospitalets størrelse indgår alle læger i vagt og kan kun i meget begrænset omfang frigøres fra klinisk arbejde. Dog er der også eksempler på, at opbakning fra en toneangivende medarbejder, let tilpasning af en indsats til en eksisterende rutine Side 10 af 14

11 og oplevelsen af relevans hos personalet har understøttet den ønskede involvering af læger. Blandt projektdeltagerne har der været en oplevelse af, at placeringen af beslutningskompetencer var uklar. Endvidere anføres det, at projektorganiseringen har mange overlap. Det er endnu for tidligt at opgøre, om de enkelte delmål i delprojekterne er opnået. Flere af delprojekterne oplever en udfordring med at få adgang til data, bl.a. på grund af Sundhedsplatformen, og derved følge op på målopfyldelsen. I delprojekt 2 (Ny visitationsform for akutte patienter) ses en tendens til et fald i aktiviteten over året 2017 og et fald sammenlignet med aktiviteten i Med bistand fra Center for Økonomi har Bornholms Hospital igangsat en dataanalyse, som skal afdække årsagssammenhænge i aktivitetsudviklingen. Bornholms Hospitals videre arbejde med evalueringens hovedpointer Siden den første delevaluering af Bornholms Udviklingshospital (i sommeren 2017) har hospitalets direktion besøgt alle afsnit for i dialog med personalet - at formidle en en entydig fortælling om formålet med udviklingshospitalet og sikre en tværgående koordination mellem delprojekterne. Og indsatsen om Hverdagens Udfordringer, som har til formål at få alle medarbejdere til selv at tage initiativ til at gennemføre forandringer, der skaber værdien for patienterne, har en god effekt. Der er implementeret 44 initiativer med henblik på at skabe øget værdi for patienten. Eksempelvis er skiltning og belysning forbedret og en række arbejdsgange er omlagt, så patienterne har ingen eller kortere ventetid ved kontakt til flere forskellige afdelinger og afsnit. Den anden delevaluering peger på, at den ønskede og forventede forandring fortsat ikke er sket som en direkte lineær bevægelse fra en ændret økonomisk styringsmodel til forandring via formulering af nye mål. Hospitalet har erfaret, at projektets udfordring primært er at ændre organisationen og kulturen, og at dette tager lang tid men at den ønskede kulturforandring nu er forankret hos afdelingsledelserne og i stigende grad også hos personalet. Siden efteråret 2017 har hospitalets direktion over for ledere og medarbejdere intensiveret budskabet om, at fremdrift og ændringer på hospitalet er en nødvendighed ikke en mulighed. Der er siden efteråret 2017 i flere delprojekter sket en markant øget fremdrift, således at implementeringen af indsatserne nu er godt i gang, med deltagelse af de relevante faggrupper. Der bliver fx nu afholdt videokonferencer mellem hospital, kommune og praktiserende læger (delprojekt 3) flere gange om ugen, lige som afprøvningen af koordinerede ambulante besøg for patienter med multisygdom er i gang (delprojekt 1). Bornholms Hospital holder den 25. april 2018 en konference, hvor hospitalet vil dele sine erfaringer med værdibaseret styring og kulturforandring og gennem oplæg fra ind- og udland bidrage med nye input til, hvordan sundhedsvæsenet i højere grad kan styre efter det, der giver værdi for patienterne. Hospitalet finder det vigtigt at fastholde og udbygge indsatsen med at ændre kulturen og gennemføre de ønskede forandringer til gavn for patienterne i 2019 og frem, når de igangværende delprojekter er afsluttet. Desuden ønsker hospitalet at etablere et udviklingsarbejde med Bornholms Regionskommune, hvor der iværksættes forsøg med yderligere koordinering og fælles ledelse i brudfladen mellem hospital og kommune. Endelig ønsker hospitalet at afprøve muligheden for, at specialister fra hospitalet kan bringes mere aktivt i spil hjemme hos borgerne med henblik på en yderligere reduktion af antallet af indlæggelser af kendte patienter. Anvendelse af erfaringerne fra Bornholms Udviklingshospital i arbejdet med en ny styringsmodel i Region Hovedstaden De hidtidige erfaringer fra Bornholms Udviklingshospital viser bl.a., at: En fritagelse fra takststyring ikke i sig selv skaber forandringer, der indebærer mere værdi for patienterne. En forandring mod værdibaseret styring er et omfattende kulturforandringsprojekt, som det er vigtigt at forankre i hele organisationen og hos alle personalegrupper. For at lægegruppen deltager aktivt, skal der gøres en særlig indsats, hvor der er ekstra fokus på anerkendelse af deres faglighed. Aflæring af veletablerede rutiner og indlæring af nye processer med fokus på tværgående værdi og resultater tager tid og kræver en betydelig ledelsesmæssig indsats. Side 11 af 14

12 Disse erfaringer indgår i Region Hovedstadens arbejde med at udbrede og afprøve værdibaseret styring på yderligere seks områder, som det blev besluttet i budgetforliget for Administrationen har derfor bl.a. holdt en række bilaterale møder med de nye områder, som skal afprøve værdibaseret styring, med henblik på at få input nedefra til hvilke nye styringsmål, der vil være relevante som erstatning for styringen efter DRG-værdi. Desuden har møderne haft til formål at afklare, om og hvordan administrationen kan hjælpe projekterne med bl.a. at ændre kulturen, så værdi for patienten træder tydeligere frem. Endvidere har der i december 2017 været afholdt et fællesmøde for alle regionens projekter om værdibaseret styring. Formålet var at hjælpe de nye projekter godt i gang samt at understøtte videndeling mellem projekterne, herunder at viderebringe erfaringer fra de to første projekter om værdibaseret styring, Bornholms Udviklingshospital og Rigshospitalets Hjertecenter, til de nye projekter. Delevalueringerne af Bornholms Udviklingshospital er ligeledes udsendt til de andre projekter om værdibaseret styring. På nationalt niveau er der iværksat et styringseftersyn på sundhedsområdet. Administrationen følger området tæt og afventer afrapporteringen, der forventes færdig i løbet af foråret, og som forventes at indgå i økonomiforhandlingerne mellem regeringen og Danske Regioner. Næste evaluering af Bornholms Udviklingshospital Regionsrådet besluttede på sit møde den 20. september 2016 at anvende 3,7 mio. kr. på en forskningsbaseret evaluering af Bornholms Udviklingshospital, bestående af tre delevalueringer og en slutevaluering. Delevaluering 3 er planlagt at skulle foreligge medio 2018, med dataindsamling i marts og april. Da delevaluering 2 har vist en langsommere fremdrift end forventet, og da der er kort tid mellem 2. og 3. delevaluering, foreslås det at springe 3. delevaluering over. Den næste evaluering vil dermed være slutevalueringen, som forventes at foreligge primo 2019, med dataindsamling i efteråret De emner, som skulle være undersøgt i 3. delevaluering, vil i stedet blive undersøgt i slutevalueringen. Udgiften til den 3. delevaluering beløber sig til kr. Såfremt disse midler ikke bruges på at udarbejde 3. delevaluering af Bornholms Udviklingshospital, vil det være muligt at anvende disse midler til at få VIVES bistand til evaluering eller analyse af andre emner inden for værdibaseret styring. Det kunne fx være følgeforskning/erfaringsopsamling på tværs af regionens projekter om værdibaseret styring og/eller understøttelse af Region Hovedstadens tilpasning af styringsmodellen til den nye statslige styringsmodel, som forventes at følge af regeringens arbejde med styringseftersynet på sundhedsområdet. I relation til sidstnævnte kunne VIVES bistand fx anvendes til at synliggøre over for udvalget og regionsrådet, hvilket politisk og styringsmæssigt handlerum, der er for regionen, når den nye statslige styringsmodel er indført. Det foreslås, at udvalget over for forretningsudvalget og regionsrådet anbefaler, at udvalget bemyndiges til at indgå en tillægsaftale med VIVE om anvendelsen af de kr., der i givet fald ikke anvendes til 3. delevaluering. KONSEKVENSER Såfremt indstillingens 2. punkt tiltrædes, vil 3. delevaluering ikke blive gennemført, og den næste evaluering af projektet vil være slutevalueringen, som udarbejdes ultimo 2018 og forelægges for udvalget primo Administrationen vil tage initiativ til en dialog med VIVE om de konkrete muligheder for at anvende midlerne til 3. delevaluering ( kr.) på andre opgaver inden for værdibaseret styring. Administrationen vil forelægge disse muligheder for udvalget på et kommende møde med henblik på, at udvalget - efter bemyndigelse fra forretningsudvalget og regionsrådet - kan træffe beslutning om anvendelsen af midlerne. RISIKOVURDERING En tiltrædelse af indstillingen indebærer ikke yderligere risici end det i sagen henviste. BEVILLINGSTEKNISKE KONSEKVENSER En tiltrædelse af indstillingen har ikke i sig selv bevillingstekniske konsekvenser. KOMMUNIKATION Der er ikke planlagt nogen særskilt kommunikationsindsats. TIDSPLAN OG VIDERE PROCES Side 12 af 14

13 Sagen forelægges udvalget for værdibaseret styring den 19. marts Såfremt indstillingen om at undlade at gennemføre 3. delevaluering tiltrædes, vil slutevalueringen af Bornholms Udviklingshospital blive forelagt udvalget for værdibaseret styring primo Såfremt indstillingens 3. punkt godkendes, vil dette blive forelagt forretningsudvalget og regionsrådet på møderne d. 10. og 17. april DIREKTØRPÅTEGNING Jens Gordon Clausen / Jens Buch Nielsen JOURNALNUMMER BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 - Projektgrundlag 2. Bilag 2 - Anden delevaluering af Udviklingshospital Bornholm Side 13 af 14

14 4. EVENTUELT EVENTUELT Ingen bemærkninger. Side 14 af 14

15 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -1 af 25 Foto: Tomas Bertelsen

16 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -2 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Indhold 1. Indledning Baggrund Rigshospitalets Hjertecenter Projektgrundlag og det politiske opdrag Formål med værdibaseret styring i Hjertecentret Projektets afsæt Forudsætninger for projektets gennemførelse Sammenhæng til andre projekter Det indledende arbejde Arbejdsgrupper Tidligere undersøgelser af patienternes behov og patienttilfredshed Baseline-målinger Indsatser Afprøvning af en værdibaseret styringsmodel Re-design af patientforløb Styrket samarbejde med visiterende og modtagende hospitaler Formaliseret patientinddragelse Organisering Internt på Rigshospitalet og i Hjertecentret Eksterne fora Evaluering og forskning Erfaringer, videndeling og kommunikation Økonomi Tidsplan Referencer... 23

17 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -3 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Indledning Rigshospitalets Hjertecenter ønsker at bidrage til et forbedret patientforløb for patienter med sygdomme i hjerte og lunger, som har behov for højt specialiseret behandling. Afprøvning af værdibaseret styring i forventes at understøtte dette. Et højt specialiseret sundhedsvæsen er indrettet efter faglighed og de lægelige specialer, og patientforløbene er tilrettelagt derefter. Det gælder også for Hjertecentret. Samtidig har der med takststyring været meget opmærksomhed på aktivitet i stedet for det samlede forløb. Værdibaseret styring gør op med denne tilgang ved at sætte patientens behov i centrum for tilrettelæggelsen af forløbet samt en styring efter patientnære kvalitetsmål. At have fokus på patientens behov og patientnære kvalitetsmål i Hjertecentret er ikke nyt. Det er en del af kerneopgaven. Hjertecentrets patienter er også generelt tilfredse med deres forløb og den faglige kvalitet, som ydes i centret. Undersøgelser indikerer imidlertid, at der på visse områder er behov for en styrket indsats. Det gælder bl.a. sammenhæng i forløbet, information, inddragelse og ventetid (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse 2017, Implement Consulting Group 2015, Christiansen et al. 2015). Hjertecentret ønsker derfor, at patienternes behov i højere grad er styrende for den måde, patientforløbene organiseres på. Samtidig skal Hjertecentret fortsat beholde og udvikle sin status som Danmarks og Nordeuropas førende højt specialiserede hjertecenter. Involvering og aktiv deltagelse af ledere og medarbejdere i Hjertecentret er helt afgørende for projektets gennemførelse, ligesom Hjertecentrets patienter skal involveres i forandringsprocessen. Værdibaseret styring i Hjertecentret forventes at kunne skabe øget faglig og patientoplevet kvalitet samt styrket sammenhæng i forløbet, samtidig med at fokus på effektivitet og de samlede omkostninger fastholdes. Projektet vil medføre et øget fokus på patientnære kvalitetsmål og en mere forløbsorienteret tilgang, som vil være central i styring og nytænkning af patientforløb både forløbene internt i Hjertecentret og i overgangene og samarbejdet med visiterende og modtagende hospitaler. Derudover ønsker Hjertecentret at styrke patientinddragelsen. Det gælder både på klinisk niveau i det enkelte møde mellem patient og den sundhedsprofessionelle samt på organisatorisk niveau med en systematisk anvendelse af patienternes input til løbende forbedringer. Værdibaseret styring er et stort forandringsprojekt, som kræver væsentlige ændringer i centret. Det gælder både ledelsesmæssigt, organisatorisk og kulturelt. Forandringen forudsætter derfor gensidig tillid og ansvar både på administrativt og klinisk niveau. Derudover er projektets gennemførelse afhængigt af let og hurtig adgang til kvalitetsdata. I regi af projektet søsættes en række forbedringsinitiativer, som forventes forankret i Hjertecentret, også efter projektperioden er afsluttet i år Erfaringer fra projektet vil indgå i Region Hovedstadens arbejde med en ny styringsmodel og ligeledes bidrage til det nationale arbejde på området. Hjertecentret er således medvirkende til at tegne konturerne i fremtidens styring og ledelse i sundhedsvæsenet. 1

18 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -4 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Baggrund 2.1 Rigshospitalets Hjertecenter Rigshospitalets Hjertecenter er et stort, homogent, højt specialiseret og forskningsstærkt center, som er førende inden for sit område i Danmark og Nordeuropa. Hjertecentret betjener Region Hovedstadens befolkning samt patienter fra de øvrige danske regioner, Færøerne og Grønland, som har behov for højt specialiseret behandling. Hjertecentret varetager bl.a. følgende opgaver: Medicinsk og kirurgisk behandling af alvorlige hjerte- og lungesygdomme Kirurgisk behandling af spiserørs- og lungesygdomme Kirurgisk behandling af børn med medfødte hjertesygdomme Sjældne rytmeforstyrrelser i hjertet Hjerte- og lungetransplantationer Intensiv behandling af ovenstående patientgrupper Som et naturligt led i den højt specialiserede behandling og pleje har Hjertecentret en stor forsknings- og uddannelsesaktivitet Patientforløb Hjertecentret har ikke eget optageområde. Det betyder, at centrets patienter ofte er udredt og indledende behandlet på andre hospitaler enten i Region Hovedstaden eller i andre regioner. Tilsvarende overgår hovedparten af patienterne til opfølgning og videre behandling på andre hospitaler. Således er Hjertecentret typisk et nedslag i patientens samlede forløb. Forløbet i Hjertecentret er imidlertid særligt essentielt og kritisk for patienterne, idet den primære behandling af deres sygdom ofte foregår her (fx hjerte- eller lungeoperation, kardiologisk invasiv procedure) Organisering Hjertecentret er organiseret i tre klinikker (se nedenfor) og har ca medarbejdere. En nærmere beskrivelse samt nøgletal fremgår af centrets hjemmeside (Hjertecentret, Rigshospitalet 2017). 2

19 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -5 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Figur 1: Hjertecentrets organisering Fremtidens Hjertecenter strategi 2025 Forud for arbejdet med værdibaseret styring har Hjertecentret i starten af 2016 igangsat et strategiarbejde for at tegne fremtidens hjerte- og lungecenter. Dette for at fastholde status som et af Nordeuropas førende højt specialiserede centre samt forberede og ruste centret til de vedvarende effektiviserings- og forbedringsbehov. Omdrejningspunktet for strategiarbejdet er nye og anderledes patientforløb og involverer både ledere og medarbejdere i Hjertecentret. Indledningsvis har 25 yngre talenter uden for ledelseslaget fået til opgave at tænke ud af boksen og udarbejde effektiviserings- og forbedringsforslag både på kort og langt sigt. Talenterne har været udpeget på tværs af centrets klinikker og faggrupper. Talenterne har desuden deltaget i workshops med centerledelsen og klinikledelserne samt indgået i arbejdsgrupper, hvor de har bidraget med et friskt blik på Hjertecentrets udfordringer og muligheder. Et centralt element i strategiarbejdet er en kortlægning af de overordnede udviklingstendenser, som vil påvirke Hjertecentrets sammensætning og profil i fremtiden (se figur nedenfor). Det gælder bl.a. udvikling i demografi, behandlingsmuligheder og teknologisk udvikling, samt en vurdering af hvilke funktioner Hjertecentret skal varetage i fremtiden. 3

20 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -6 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Figur 2: Elementer i Hjertecentrets strategiarbejde Strategiarbejdet er fortsat i gang, og værdibaseret styring udgør en naturlig hjørnesten i centrets strategi og fremadrettede profil henimod år Projektgrundlaget beskriver Hjertecentrets arbejde med værdibaseret styring. 2.2 Projektgrundlag og det politiske opdrag Med økonomiaftalen for 2016 er det besluttet, at de enkelte regioner skal igangsætte udvikling og afprøvning af nye styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. Centralt i initiativet er ønsket om, at samfundet får større sundhedsværdi for hver brugt krone, samtidig med at patienter og borgere bliver mere tilfredse med sundhedsvæsenet (Finansministeriet 2015). Med budgetaftalen for 2017 har Region Hovedstaden afsat 3 mio. kr. til afprøvning af værdibaseret styring i Hjertecentret i perioden Boks 1: Politisk aftalegrundlag Rigshospitalets Hjertecenter får værdibaseret styring Vi gør Rigshospitalets Hjertecenter til et højt specialiseret regionalt laboratorium for værdibaseret styring. Her skal vi afprøve nye styringsmæssige muligheder på et stort fagligt ensartet, højt specialiseret og forskningsstærkt center. Fokus skal flyttes fra aktivitet til en række målepunkter, der giver værdi for patienten som fx overlevelse, re-operation for blødning, smerter, forløbstider og andre målepunkter for, hvordan patienten oplever kvalitet og ikke mindst livskvalitet. De konkrete målepunkter udvælges i en bred faglig proces. (Region Hovedstaden 2016) I projektperioden er Hjertecentret rammefinansieret og derved undtaget regionens takststyringsmodel. Det betyder, at centret ikke automatisk bliver reguleret for eventuel mindreaktivitet opgjort efter den nuværende takststruktur. Det er hensigten, at det vil åbne mulighed for at tænke patientforløbene anderledes og mere sammenhængende. Der vil dog være en forventning om, at Hjertecentret varetager sit populationsansvar i projektperioden. Afprøvning af værdibaseret styring i Hjertecentret er politisk forankret i sundhedsudvalget samt ITog afbureaukratiseringsudvalget inden for de to udvalgs respektive ansvarsområder. 4

21 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -7 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 I Region Hovedstaden er der desuden igangsat projekter vedrørende værdibaseret styring inden for psykiatri (angst og depression), mens Bornholms Hospital er udvalgt som udviklingshospital for værdibaseret styring med fokus på kronikere og samarbejde på tværs af sektorer. Rigshospitalets Hjertecenter udgør sammen med de øvrige projekter Region Hovedstadens bidrag til det nationale arbejde med værdibaseret styring. 3. Formål med værdibaseret styring i Hjertecentret Udgangspunktet for værdibaseret styring i Rigshospitalets Hjertecenter er at tilrettelægge sammenhængende patientforløb med afsæt i patientens behov samtidig med, at Hjertecentret bibeholder sin position som højt specialiseret og forskningsstærkt center. Dermed adresserer projektet Region Hovedstadens politiske målsætninger Patientens situation styrer forløbet og Høj faglig kvalitet. Værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter har som overordnet formål at bidrage til: Øget faglig kvalitet med udgangspunkt i patientnære kvalitetsmål Forbedret sammenhæng i patientforløbet Øget patienttilfredshed og styrket patientinddragelse Effektiv ressourceudnyttelse Afprøvning af værdibaseret styring planlægges og gennemføres i perioden , men projektets forbedringsinitiativer forventes forankret i Hjertecentret også efter projektperiodens afslutning. Projektet udgør således en hjørnesten i Hjertecentrets strategi og fremadrettede profil. I regi af projektet igangsættes følgende indsatser: 1. Afprøvning af en værdibaseret styringsmodel 2. Re-design af patientforløb 3. Styrket samarbejde med visiterende og modtagende hospitaler 4. Formaliseret patientinddragelse Værdibaseret styring i Hjertecentret skal bidrage med erfaringer og understøtte udviklingen af en ny styringsmodel for Region Hovedstaden. Derudover indgår Hjertecentret i den nationale afprøvning af værdibaseret styring for patienter med iskæmisk hjertesygdom. Projektet vil blive eksternt evalueret og forventes tillige at bidrage til forskningsprojekter om værdibaseret styring. 5

22 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -8 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Projektets afsæt I 2017 er projektet i sin indledende fase, idet baseline kortlægges i foråret 2017, og konkrete ændringer i regi af projektet planlægges i efteråret Først fra 2018 og frem gennemføres konkrete ændringer i Hjertecentret. Projektet følger principperne for forbedringsmodellen 1, hvor hver afprøvning og implementering sker trinvist med muligheder for justeringer undervejs. Figur 2: Forbedringsmodellen Hele Hjertecentret vil være omfattet af arbejdet med værdibaseret styring. Der forventes fx en række organisatoriske ændringer, som skal modvirke søjletænkning og understøtte et åbent og fleksibelt samarbejde på tværs af specialer og organisatoriske enheder, således at patienterne oplever et mere sammenhængende patientforløb. Dette skal gennemføres under samtidig stor hensyntagen til de højt specialiserede funktioner og ekspertområder, som Hjertecenteret varetager. Patientnære kvalitetsmål er helt centrale i projektet. I et tæt samarbejde mellem medarbejdere og patienter i Hjertecentret udvælges relevante mål, der systematisk følges og styres efter ledelsesmæssigt. De patientnære kvalitetsmål vil omfatte kliniske kvalitetsparametre, som monitoreres løbende i de kliniske kvalitetsdatabaser (fx overlevelse, komplikationer), men også mål der baseres på patientens vurdering af egen helbredsstand og livskvalitet efter behandlingen PROdata 2 (fx smerter efter operation, funktionsevne). Derudover vil patienttilfredshed også kunne indgå som patientnært kvalitetsmål. Der vil i udvælgelsen af mål blive taget udgangspunkt i tilgængelige datakilder, men der kan blive behov for at indsamle yderligere data. 1 Forbedringsmodellen er en udbredt og anerkendt international metode for holdbar implementering, som er udviklet af IHI Institute of Health Improvement. I Danmark fremmes og anvendes metoden af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 2 PRO (Patient Reported Outcomes) er informationer om patientens helbredstilstand, herunder fysiske og mentale helbred, symptomer, helbredsrelateret livskvalitet og funktionsniveau. PRO er rapporteret direkte af patienten (Partnerskab om PRO u.å). 6

23 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -9 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Arbejdet med værdibaseret styring planlægges og gennemføres i tæt samarbejde med ledere og medarbejdere i Hjertecentret. Medarbejderinvolvering er væsentligt for at sikre ejerskab og engagement i forandringsprocessen. De planlagte forandringer i centret vil blive drøftet løbende i det lokale MED-udvalg. Derudover inddrages patienter og pårørende med aktuelle forløb i Hjertecentret i udvælgelsen af relevante patientnære kvalitetsmål samt i re-design af patientforløbene. På denne måde sikres, at indsatserne adresserer patienternes behov. Principperne bag værdibaseret styring er formuleret af økonomiprofessor Michael E. Porter. Her indgår bl.a. elementer som økonomisk honorering for kvalitet, samlet afregning for patientforløb på tværs af sektorer og en organisering af sundhedsvæsenet med udgangspunkt i patientens forløb (Porter 2010). Der vil i projektet ikke blive afprøvet økonomisk honorering med udgangspunkt i de patientnære kvalitetsmål. Tilsvarende er det vanskeligt at afprøve de øvrige principper, idet Hjertecentret udgør en isoleret enhed i patientens samlede forløb. Afprøvning af en værdibaseret styringsmodel i Hjertecentret er således en tilpasset model sammenlignet med Michael E. Porter. En afprøvning af værdibaseret styrings fulde potentiale vil kræve et større projekt med involvering og fælles afregning af flere hospitaler, almen praksis og kommuner (Højgaard og Bech 2016). 3.2 Forudsætninger for projektets gennemførelse Værdibaseret styring i Hjertecentret forudsætter adgang til valide og tidstro data, som kan benyttes i styringsmodellen både patientnære kvalitetsmål og økonomital. På nuværende tidspunkt er data ikke tilgængelige som en følge af implementering af Sundhedsplatformen på Rigshospitalet i november Projektets gennemførelse og overholdelse af tidsplan er derfor afhængig af, at der etableres adgang til data fra Sundhedsplatformen senest ultimo Arbejdet med værdibaseret styring er et stort forandringsprojekt, som forudsætter både organisatoriske, ledelsesmæssige og kulturelle ændringer i Hjertecentret. Derfor igangsættes sideløbende med projektet et lederudviklingsforløb, der har til formål at styrke samarbejdet og tillid på tværs af centrets klinikker og afsnit, som er en nødvendig forudsætning for projektets succes og gennemførelse. 3.3 Sammenhæng til andre projekter Afprøvning af værdibaseret styring i Hjertecentret koordineres og integreres med en række øvrige aktiviteter og projekter. I regi af Danske Regioner er der igangsat et tværregionalt projekt, hvor der udvælges standarder og indikatorer til brug for afprøvning af en værdibaseret styringsmodel inden for en række sygdomsområder. Hjertecentret er projektleder for den tværregionale arbejdsgruppe for iskæmisk hjertesygdom, og indgår ligeledes i den efterfølgende afprøvning af den landsdækkende styringsmodel. Der vil således være stor koordination og integration mellem projekterne. Hjertecentret har indgået et offentlig-privat samarbejde med medicofirmaet Medtronic. Samarbejdet har til formål at optimere og professionalisere de ikke-patientnære aktiviteter som operationsplanlægning, operationsstueudnyttelse, lagerstyring, medarbejderuddannelse og forskningsaktiviteter på centrets kardiologiske operationsgang. Som en del af projektet uddannes centrale medarbejdere i Value Based Health Care på Harvard Business School. Ud over en højere 7

24 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -10 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 kvalitet forventes det, at medarbejderne på Hjertecentrets kardiologiske operationsgang kan frigøres fra en række praktisk-administrative opgaver og få mere tid til patientbehandling. Derudover deltager Hjertecentret i et regionalt projekt vedrørende optimering af arbejdstilrettelæggelse og personalestyring, som ligeledes bidrager til projektets målsætning om effektiv ressourceudnyttelse. Endelig har Hjertecentret løbende samarbejde, erfaringsudveksling og koordination med Udviklingshospital Bornholm, der ligeledes afprøver værdibaseret styring. 4. Det indledende arbejde I det følgende beskrives det forberedende arbejde og baseline-målingerne, som udgør grundlaget for projektet. Derudover anvendes baseline-målingerne også til at vurdere effekterne af værdibaseret styring i Hjertecentret undervejs i projektperioden. Det indledende arbejde udføres i første halvår af 2017, mens den efterfølgende konkretisering og planlægning af indsatsområderne igangsættes i andet halvår af Primo 2018 påbegyndes afprøvning og implementering af de enkelte indsatser Arbejdsgrupper Der har været nedsat to arbejdsgrupper, som med hver deres fokus bidrager til arbejdet med værdibaseret styring. Arbejdsgrupperne har været sammensat af læger og sygeplejersker fra alle tre klinikker i Hjertecentret Arbejdsgruppe vedrørende fremtidig udvikling Arbejdsgruppen har haft til formål at beskrive de overordnede udviklingstendenser, som vil påvirke Hjertecentrets aktiviteter og patientsammensætning på sigt og komme med forslag til initiativer rettet mod at imødekomme udviklingstendenserne inden for følgende områder: Demografi Behandlingsudvikling Afledte organisatoriske konsekvenser Anbefalinger fra arbejdsgruppen vil indgå som grundlag og ramme for arbejdet med værdibaseret styring Arbejdsgruppe vedrørende patientnære kvalitetsmål Arbejdsgruppen har haft til formål at komme med forslag til mulige patientnære kvalitetsmål, som kan indgå i arbejdet med værdibaseret styring. Arbejdsgruppen har kortlagt relevante mål og indikatorer inden for områderne: Resultat (fx overlevelse, re-operation) Proces (fx forløbstid, aflysninger) Patientoplevet (fx PRO-data) Forskning og udvikling (fx antal ph.d.-forløb) 8

25 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -11 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Arbejdsgruppen har taget udgangspunkt i relevante indikatorer i Det Nationale Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet, Nyt Dansk Hjerteregister, ICHOM-standarder på hjerteområdet og det nationale arbejde med PRO-data. Derudover indgår resultater fra Hjertecentrets tidligere undersøgelser og øvrige forskning vedrørende patienters oplevelser og behov. Der udarbejdes et bruttokatalog for de identificerede patientnære kvalitetsmål og indikatorer, som vil indgå i det videre arbejde. 4.2 Tidligere undersøgelser af patienternes behov og patienttilfredshed Som en del af det indledende arbejde indgår en kortlægning af tidligere undersøgelser af patienters behov og patienttilfredshed i Hjertecentret. Det gælder resultaterne fra De Landsdækkende Undersøgelser af Patienttilfredshed, de løbende patienttilfredshedsmålinger samt en undersøgelse af patienternes behov i Hjertemedicinsk Klinik. Herudover har Hjertecentret gennemført en række undersøgelser vedrørende konkrete udfordringer blandt centrets patienter, såsom oplevelser med aflysninger, livet som hjertepatient og som lungekræftpatient. Boks 2: Hjertemedicinsk Kliniks undersøgelse af patientpræferencer I 2015 gennemførte Hjertemedicinsk Klinik en stor undersøgelse blandt klinikkens patienter med henblik på at identificere de vigtigste behov for patienten. Undersøgelsen viste, at følgende behov er de vigtigste i oplevelsen af tillid, tryghed og tilfredshed blandt klinikkens patienter: 1) Høj faglig kvalitet og veltilrettelagt forløb 2) Spørgsmål tages alvorligt 3) Individuel opmærksomhed 4) God planlægning 5) Invitation til dialog 6) Vejledning 7) Handleanvisning 8) Medinddragelse Desuden viste undersøgelsen, at der overordnet findes to typer patienter, som har forskelligt behov i mødet med sundhedsvæsenet: 1) Den vidensfokuserede patient (46 % af patienterne), hvor professionalisme, forventningsafstemning og information er altafgørende 2) Den relationsorienterede patient (54 % af patienterne), hvor relationen til personalet, tryghed og svar på bekymringer er altafgørende Undersøgelsen identificererede i øvrigt en række patientbehov, hvor der er et forbedringspotentiale i Hjertemedicinsk Klinik: 1) Begrundelse for årsagen til evt. ventetid og/eller aflysning af undersøgelse/behandling 2) Overensstemmelse mellem information på Hjertemedicinsk Klinik og visiterende /modtagende hospitaler samt egen læge 3) Rådgivning om egenomsorg, herunder hvilke symptomer der skal reageres på 4) Inddragelse i behandling og pleje 5) Information om ændring undervejs i behandlingsforløbet (Implement Consulting Group 2015) 9

26 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -12 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Baseline-målinger Kortlægning af patientforløb i Hjertecentret Der er igangsat et omfattende arbejde med en kortlægning af de forskellige typer patientforløb i Hjertecentret som de ser ud i dag. Kortlægningen skal danne overblik og grundlag for arbejdet med at re-designe patientforløb. Med udgangspunkt i de 40 hyppigste diagnosekoder samt 40 hyppigste aktivitets- og procedurekoder er der på nuværende tidspunkt identificeret og kortlagt ca. 70 forskellige patientforløb i Hjertecentret. Arbejdsgrupper bestående af medarbejdere fra Hjertecentret med særlig indsigt i det enkelte forløb har kortlagt patienternes vej igennem Hjertecentret. Hvert patientforløb er optegnet i et flowdiagram med detaljeret illustration af involverede enheder/afsnit, diagnostiske undersøgelser, behandlinger og opfølgning. Nedenstående figur illustrerer et kortlagt forløb. Figur 4: Eksempel på forløb for patienter med lungekræft i Hjertecentret Omkostningsberegning af patientforløbene i Hjertecentret For hvert af de kortlagte forløb knyttes omkostningsdata. Formålet er at få et overblik over omkostninger fordelt på de enkelte forløb, som de ser ud i dag. På denne baggrund kan de økonomiske konsekvenser ved re-design af patientforløbene vurderes efterfølgende. 10

27 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -13 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Der er udviklet en datamodel, som indeholder omkostningsdata for samtlige patienter i Hjertecentret i perioden fra juli 2015 til juni Datamodellen giver mulighed for at inddele omkostningerne i de enkelte forløb inden for: Omkostningstype: Heldøgnsindlæggelse, parakliniske undersøgelser, operationer, behandlingsmæssige særydelser, intensiv heldøgnindlæggelse, medicinske særydelser, ambulante besøg Tidspunkt for omkostningstypen Placering af omkostningstypen på klinik- og afsnitsniveau Der udarbejdes således en detaljeret omkostningsberegning for samtlige kortlagte patientforløb i Hjertecentret. Som følge af opbygningen af datamodellen er der desuden mulighed for at inddrage en række kvalitetsparametre, som har betydning for omkostningerne i forløbet (fx længere indlæggelse på intensiv, genindlæggelser, re-operation) Patientinddragelse i Hjertecentret Patientinddragelse indgår som et indsatsområde i projektet. Derfor gennemføres i foråret 2017 en spørgeskemaundersøgelse blandt Hjertecentrets patienter, som har til formål at belyse patienternes oplevelse af inddragelse i egen pleje og behandling samt hvilken betydning de tillægger det. Spørgeskemaet er udarbejdet med afsæt i forskningsidentificerede kendetegn for individuel 4 patientinddragelse, og indbefatter overordnede kategorier som inddragelse, information, kommunikation og relationen til personalet (Færch 2008). Resultaterne af baseline-målingen anvendes som udgangspunkt for prioritering af indsatsområder til udvikling og forbedring af den individuelle patientinddragelse i Hjertecentret, herunder i re-design af patientforløbene. Undersøgelsen vil blive gentaget for at belyse udviklingen i projektperioden. 5. Indsatser Det indledende arbejde udgør fundamentet for indsatserne, som igangsættes i regi af projektet. Nedenfor beskrives indsatserne, som skal konkretiseres yderligere i efteråret 2017, når det indledende arbejde er afsluttet. Fælles for indsatserne er, at de adresserer ét eller flere af de overordnede formål med projektet og det politiske opdrag. Afprøvning af en værdibaseret styringsmodel er det centrale i projektet, som de øvrige indsatser understøtter. 5.1 Afprøvning af en værdibaseret styringsmodel Hjertecentret er i perioden undtaget fra Region Hovedstadens takststyringsmodel og er således rammefinansieret. Centret er dermed ikke afhængigt af at opretholde det samme antal DRGgivende kontakter dvs. operationer, procedurer eller ambulante besøg for at sikre sit budget. Det 3 Sundhedsplatformen blev implementeret i november 2016 på Rigshospitalet, hvilket påvirkede aktiviteten i denne periode. Derfor er en tidligere periode udvalgt som grundlag for baseline-målingen for omkostningsberegningen. 4 Der skelnes mellem individuel og organisatorisk patientinddragelse. Individuel patientinddragelse handler om den enkelte patients inddragelse i egen behandling og pleje, mens organisatorisk patientinddragelse handler om formaliserede strukturer til inddragelse af patienter på systemniveau fx oprettelse af patientråd (Danske Patienter VIBIS u.å. a). Individuel patientinddragelse benævnes ofte i forskningslitteratur klinisk patientinddragelse. 11

28 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -14 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 forventes dog, at Hjertecentret behandler det samme antal patienter. På denne måde sikres, at Hjertecentret overholder sin forsyningsforpligtelse i projektperioden. I afprøvningen af en ny styringsmodel i Hjertecentret flyttes fokus fra de separate klinikkers DRGaktivitet til opfølgning på patientnære kvalitetsmål, som går på tværs af klinikker og afsnit i centret Udvælgelse af patientnære kvalitetsmål For hvert af de kortlagte patientforløb i Hjertecentret udvælges en række relevante patientnære kvalitetsmål, der ledelsesmæssigt styres efter. Målene udvælges i efteråret Udvælgelsen sker i en fælles proces mellem Hjertecentrets medarbejdere og patienter, som inden for kort tid har afsluttet deres forløb i centret. Det sikrer, at patienterne har et aktuelt kendskab til det specifikke forløb både det, der fungerer, og hvor der er forbedringspotentiale. En fælles udvælgelse af de patientnære kvalitetsmål sikrer desuden, at målene er meningsfulde for både patienter og Hjertecentrets medarbejdere, som skal drive forandringsprocessen. I udvælgelsen af de patientnære kvalitetsmål tages udgangspunkt i bruttokataloget, som er udarbejdet som en del af det indledende arbejde. Der vil være et hierarki inden for de patientnære kvalitetsmål, idet fx overlevelse og alvorlige komplikationer vil rangere højere end fx forløbstid til behandling. Det er i overensstemmelse med Michael E. Porters principper, som ligeledes rangerer de forskellige typer mål (Porter 2010). Det er dog væsentligt, at der for hvert forløb udvælges forskellige typer patientnære kvalitetsmål, så både de hårde endemål og patientens helbredsgevinst er repræsenteret. Det forventes, at der foruden de specifikke patientnære kvalitetsmål for hvert forløb udvælges en række overordnende fælles mål, som går på tværs af alle forløb i Hjertecentret. Disse er endnu ikke endeligt udvalgt, men kan fx udgøre indikatorer for overlevelse, re-operation og genindlæggelser. Derudover vil der på tværs af patientforløbene være fokus på at reducere antallet af aflysninger, som er et særligt indsatsområde i Hjertecentret. Boks 3: Opmærksomhedspunkter ved styring efter patientnære kvalitetsmål Et væsentligt princip i værdibaseret styring er, at de patientnære kvalitetsmål indeholder patientens helbredsgevinst af behandlingen også på langt sigt. Således kan fx genoptagelse af arbejde efter et behandlingsforløb være et mål (Porter 2010). Hjertecentret vil have stor indflydelse på patientnære kvalitetsmål, der relaterer sig isoleret til den sundhedsfaglige indsats, forløbet på centret og i overgangene til visiterende og modtagende hospitaler. Derimod har centret kun begrænset indflydelse på øvrige hospitalers og sektorers indsats i det samlede forløb. I udvælgelsen af patientnære kvalitetsmål i Hjertecentret tages der derfor udgangspunkt i kvalitetsmål, som centret har mulighed for at påvirke. Hjertecentret behandler ofte svært syge patienter, som ikke kan tilbydes behandling andre steder i landet. En bagside af styring efter patientnære kvalitetsmål kan være, at Hjertecentrets medarbejdere straffes for at tilbyde sådanne højrisikopatienter behandling, idet målopfyldelsen reduceres. Det må ikke ske. For at modvirke dette, kan der i målopfyldelsen justeres for kendte risikofaktorer hos patienten som fx alder, anden samtidig sygdom (komorbiditet), sygdommens sværhedsgrad. En anden mulighed er, at Hjertecentret måles på overlevelsen for alle patienter, der henvises til centret i projektperioden uanset om de tilbydes behandling eller ej. 12

29 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -15 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Patientnære kvalitetsmål for iskæmisk hjertesygdom Iskæmisk hjertesygdom er udvalgt som sygdomsområde til en landsdækkende afprøvning af opfølgning på patientnære kvalitetsmål i regi af Danske Regioner. Hjertecentret er projektleder for en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de fem regioner, læge- og sygeplejefaglige selskaber, de kliniske databaser samt patienter, som skal udvælge de landsdækkende standarder og indikatorer for patienter med iskæmisk hjertesygdom. Arbejdet forventes igangsat efter sommerferien Der vil naturligt være stor koordination mellem Hjertecentrets arbejde med værdibaseret styring og det tværregionale arbejde for iskæmisk hjertesygdom. Således vil udvælgelsen af de patientnære kvalitetsmål for iskæmisk hjertesygdom være ens i de to projekter Systematisk ledelsesmæssig opfølgning på patientnære kvalitetsmål Med udgangspunkt i principperne for driftsmålstyring vil der ledelsesmæssigt i projektperioden blive fulgt op på de patientnære kvalitetsmål ved tavlemøder i Hjertecentrets afsnit, hvor de nyeste data vil blive præsenteret og drøftet. Det er en forudsætning, at data fra Sundhedsplatformen nemt kan udtrækkes og præsenteres til dette formål. Alle klinikker/afsnit, som er involveret i de konkrete patientforløb, vil blive målt på alle af patientforløbets mål. Det gælder også, selvom den enkelte klinik/afsnit ikke er direkte involveret i fx målopfyldelse for re-operation. Det er forventningen, at det bidrager til at skabe et øget samarbejde og gensidigt ansvar for hele patientforløbet i Hjertecentret og ikke kun dele af forløbet, som den enkelte klinik/afsnit indgår i. På centerledelsesniveau vil der løbende blive fulgt op på de patientnære kvalitetsmål på fælles møder med klinikledelserne, herunder drøftelser af allokering af ressourcer mellem klinikkerne for at sikre den fælles målopfyldelse. 5.2 Re-design af patientforløb Kortlægningen af patientforløbene i Hjertecentret, som de ser ud i dag, har allerede nu synliggjort en række forbedringsmuligheder. Det gælder bl.a. inden for antallet af overgange, personalekontinuitet, forløbstid, indlæggelsesdage, antallet af ambulante kontakter, anvendelse af nye teknologiske muligheder mv. Derudover har kortlægningen vist, at der er behov for et øget multidisciplinært samarbejde mellem thoraxkirurgi og kardiologi i fx drøftelser om behandlingsmuligheder for hjertepatienter og en øget fælles tilrettelæggelse af patientforløbene. Endelig kan nogle patientforløb tilrettelægges mere effektivt, og derigennem kan der frigives ressourcer til de patientforløb, hvor der er behov for en ekstra indsats. Der gennemføres derfor en re-designproces for alle patientforløb, således at forløbene tilrettelægges mere sammenhængende og i overensstemmelse med patienternes behov. I første omgang udvælges patientforløb til re-design, hvor både kardiologisk- og thoraxkirurgisk klinik indgår i behandlingen/forløbet. 13

30 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -16 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Re-designprocessen I re-designprocessen af patientforløb nedsættes en arbejdsgruppe med læger, sygeplejersker og patienter, som for nylig har gennemgået det pågældende patientforløb i Hjertecentret. Omdrejningspunktet for re-design er følgende spørgsmål: Er patientforløbet tilrettelagt efter patientens behov? Er alle overgange i forløbet nødvendige? Er alle kontakter nødvendige? Er forløbet tilrettelagt effektivt? Er der nye teknologiske muligheder, patienterne kan få gavn af? I forbindelse med re-design af patientforløbene kan omkostningerne ved en eventuel omlægning beregnes med udgangspunkt i den udviklede datamodel (se afsnit 4.3.2). På denne måde kan de økonomiske konsekvenser vurderes og sammenholdes med målopfyldelsen for de patientnære kvalitetsmål Understøttende organisatoriske ændringer Det forventes, at re-design af patientforløbene vil medføre en række organisatoriske ændringer i Hjertecentret, som understøtter visionen om et mere sammenhængende forløb. For nogle patientforløb kan det være markante ændringer som fx oprettelse af fælles sengeafsnit med fælles ledelse på tværs af de lægelige specialer, mens det for andre vil være mindre ændringer som fx fælles visitation. Andre patientforløb vil kunne re-designes inden for de nuværende organisatoriske rammer. Centerledelsen og klinikledelserne vil løbende i projektperioden vurdere behovet for omorganisering i Hjertecentret og herefter i fællesskab planlægge og iværksætte ændringerne i tæt samarbejde med centrets medarbejdere, bl.a. gennem løbende drøftelser i det lokale MED-udvalg. Boks 4: Ideer til re-design af forløb Nedenfor præsenteres eksempler på ideer til re-design af konkrete forløb i Hjertecentret, som er fremkommet i forbindelse med kortlægningen af de nuværende forløb. Den konkrete re-designproces har ikke fundet sted, så nedenstående repræsenterer kun foreløbige ideer. Patienter med hjerteklapsygdom Hjertecentret behandler årligt ca patienter med hjerteklapsygdom. Standardbehandling er indsættelse af ny hjerteklap ved åben operation. Inden for de seneste år har der været en faglig udvikling i indsættelse af klap via kateter, som varetages i kardiologisk regi. Denne behandling er mere skånsom, men holdbarheden af de kateterindsatte klapper kendes ikke med sikkerhed. Aktuelt varetages behandling af patienter med klapsygdom separat afhængigt af, hvilken behandling patienten tilbydes. I forsøgsperioden kan en fælles tilrettelæggelse af forløb for patienter med klapsygdom afprøves, herunder evt.: Øget multidisciplinært samarbejde (MDT), herunder fælles konferencer mellem thoraxkirurger og kardiologer i vurdering af behandlingsmuligheder, og hvor patienternes præferencer inddrages i beslutning om behandling Fælles sengeafsnit for de behandlede patienter Individuelt tilrettelagt ambulant kontrolforløb 14

31 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -17 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Patienter med hjerterytmeforstyrrelser Hjertecentret har indgået et offentlig-privat samarbejde med Samsung vedrørende overvågning af patienter med hjerterytmeundersøgelser. Som det ser ud i dag, anvendes en såkaldt Holter Monitor, der består af en række elektroder forbundet med en båndoptager. Holter apparatet monteres på patienten (1. ambulante besøg), som derefter bærer og sover med apparatet i flere dage. Patienten afleverer apparatet i Hjertecentret (2. ambulante besøg), hvorefter hjerterytmen aflæses. Herefter indkaldes patienten til samtale med læge (3. ambulante besøg). I et samarbejde med Samsung udvikler Hjertecentrets læger aktuelt en teknologisk løsning, hvor hjerterytmen i stedet monitoreres direkte ved hjælp af patientens smartphone. Små elektroder, som nemt kan påføres af patienten selv, sender signaler til patientens telefon, som overfører informationen til Hjertecentret. En læge vil derefter kunne afgøre, om der er behov for at se patienten i ambulatoriet, eller om en telefonkonsultation er tilstrækkeligt. En sådan udvikling kan fremadrettet anvendes i tilrettelæggelsen af forløbet for patienter med hjerterytmeforstyrrelser. 5.3 Styrket samarbejde med visiterende og modtagende hospitaler For at forbedre sammenhæng i hele patientforløbet for Hjertecentrets patienter er der også behov for at indtænke samarbejdet med de andre hospitaler, som patienten er udredt fra og/eller modtager sin opfølgende behandling hos. Derudover vil der i projektet også være fokus på samarbejdet med Rigshospitalets øvrige centre, her især samarbejdet med Juliane Marie Centret vedrørende børn med medfødt hjertefejl og -sygdom. Hjertecentret har generelt et godt og konstruktivt samarbejde med de visiterende og modtagende hospitaler. Det gælder både Region Hovedstadens hospitaler og hospitaler i andre regioner. Der er imidlertid en række områder i overgangene mellem Hjertecentret og de andre hospitaler, hvor der kunne være behov for en styrket indsats og/eller en ændret arbejdsdeling. Det gælder fx: Bedre udredning: Øget kvalitet i udredning og reduktion i antallet af dobbeltundersøgelser Øget informationsudveksling og samarbejde ved udskrivelse til andet hospital Øget kendskab blandt andre hospitaler til Hjertecentrets behandlingstilbud Øget varetagelse af opfølgende behandling/kontrol på andet hospital Som en del af arbejdet med værdibaseret styring udvælges en række specifikke indsatsområder inden for en afgrænset patientgruppe, hvor samarbejdet mellem Hjertecentret og de visiterende og modtagende hospitaler ønskes styrket. I efteråret 2017 gennemføres en række skyggeforløb, der anvendes til udvælgelse og konkretisering af indsatsområderne. Skyggemetoden er en velkendt og relevant metode til at følge konkrete patienters forløb og derved få indsigt i patienternes oplevelser i forløbet. Skyggemetoden er således velegnet til at anskue patientforløbet set fra patienternes perspektiv. Formålet med metoden er at identificere områder, hvor patientforløbet kan forbedres. Metoden giver mulighed for at arbejde med kvalitetsudvikling og skabe forbedringer på de områder, som igennem skygningen er identificeret som et forbedringsområde (Enheden for Brugerundersøgelser 2012). 15

32 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -18 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Boks 5: Udredning for lungekræft Samarbejdet vedrørende udredning for lungekræft har været foreslået som et særligt indsatsområde, idet Region Hovedstadens hospitaler har udfordringer med at overholde forløbstiderne for patienter med lungekræft, som skal opereres. Patienter, der er kandidater til operation, skal ofte undergå mange diagnostiske undersøgelser. Det er vigtigt, at kvaliteten af disse undersøgelser er god, samt at der eksisterer en entydig arbejdsdeling mellem Hjertecentret og de visiterende hospitaler, således at patienterne er færdigudredt inden henvisning til centret. På denne måde undgås dobbeltundersøgelser og forsinkelser i patientforløbet. Et styrket samarbejde mellem Hjertecentret og de samarbejdende hospitaler kan også ske ved en øget videndeling og personaleudveksling mellem hospitalerne. Det sikrer, at medarbejdere i Hjertecentret kender til forhold på andre hospitaler, men også at personalet på de visiterende hospitaler kender til Hjertecentrets behandlingstilbud. Boks 6: Fellowships for avanceret hjertesvigtsbehandling Ca patienter i Danmark lever med avanceret hjertesvigt (NYHA III-IV), og prognosen er meget alvorlig med en 1-års dødelighed mellem %. For denne patientgruppe kan hjertetransplantation eller implantation af mekanisk hjerte være en behandlingsmulighed. Imidlertid bliver hovedparten af patienter med avanceret hjertesvigt aldrig henvist til vurdering på et højt specialiseret center. Hjertecentret har gode erfaringer med uddannelsesophold (fellowships) for unge kardiologiske speciallæger fra Region Hovedstadens hospitaler og Odense Universitetshospital, som er vendt tilbage til egne hospitaler med ansvar for hjertesvigtbehandling. Erfaringen viser, at disse læger i høj grad bidrager til at sikre en langt bedre visitation af patienter til udredning for avanceret hjertesvigtsbehandling samt indgår i efterbehandlingen af patienterne (shared care). Derudover varetager de uddannede læger lokal undervisning, hvilket bidrager til at styrke behandlingen af avanceret hjertesvigt. Hjertecentret ønsker at styrke denne uddannelsesindsats på hjertesvigtsområdet og ligeledes initiere tilsvarende fellowships på andre behandlingsområder. Det kan bidrage til at sikre lighed i sundhed, idet lægernes kendskab til Hjertecentrets højt specialiserede behandlingstilbud kan sikre patienter behandling uanset hvor i landet de bor. For hvert specifikt indsatsområde nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de relevante/deltagende hospitaler og patienter, som planlægger, afprøver og implementerer indsatsen. Udvælgelse af indsatsområder forventes igangsat i efteråret Formaliseret patientinddragelse Hjertecentret ønsker at styrke arbejdet med patientinddragelse, idet inddragelse har en række positive effekter, herunder forbedret indretning af sundhedsvæsenet, øget patienttilfredshed, øget patientsikkerhed og compliance (Danske Patienter VIBIS u.å. a). Der skelnes mellem to aspekter af patentinddragelse, henholdsvis individuel og organisatorisk, og Hjertecentret ønsker at arbejde med begge Individuel patientinddragelse I arbejdet med individuel patientinddragelse er fokus på patientens indflydelse på eget forløb. Her afdækkes patientens behov og kendskab til egen situation, som derefter indgår i tilrettelæggelsen af 16

33 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -19 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 forløbet. Hjertecentret har siden 2008 haft individuel patientinddragelse som et indsatsområde, og der er løbende arbejdet med forskellige tiltag for at øge inddragelsen af patienter i egen pleje og behandling. Arbejdet har primært været forankret i sygeplejeregi. I forbindelse med værdibaseret styring ønskes denne indsats udbredt, således at patienternes præferencer anvendes bedre fx i valg af behandling. Konkrete initiativer vedrørende fælles beslutningstagen inden for afgrænsede patientgrupper vil blive afprøvet i projektperioden. Udvælgelsen af patientgrupper finder sted i efteråret Boks 7: Fælles beslutningstagen Patienter med hjerteklapsygdom Fælles beslutningstagen er en metode, hvor den sundhedsprofessionelle og patienten systematisk drøfter og deler viden om behandlingspræferencer for i fælleskab at træffe beslutning om behandlingsvalg. Formålet er, at patientens præferencer bringes ind i beslutningsprocessen samtidig med den sundhedsfaglige viden. Fælles beslutningstagen er især velegnet, når der skal vælges mellem forskellige behandlingsmuligheder, hvor den ene ikke er entydigt bedre end den anden. Systematisk anvendelse af fælles beslutningstagen har vist en reduktion i antallet af undersøgelser, over- og underbehandling samt behandlinger, som patienten ville have valgt fra, hvis vedkommende havde været velinformeret (Danske Patienter VIBIS u.å. b). Som tidligere beskrevet eksisterer der forskellige behandlingstilbud til patienter med hjerteklapsygdom. Fælles beslutningstagen vil derfor være relevant at anvende for patienter med hjerteklapsygdom, hvor fordele og ulemper ved de to typer behandlingsmetoder sammenholdes med patientens forventninger og præferencer Organisatorisk patientinddragelse Foruden den individuelle patientinddragelse ønsker Hjertecentret også en styrket organisatorisk patientinddragelse, hvor patientperspektivet indgår mere systematisk i forbedringsinitiativer i centret. Patienter med aktuelle forløb i Hjertecentret inddrages i re-designprocessen af de enkelte forløb. For at følge og løbende kunne justere undervejs inviteres patienter sammen med medarbejderrepræsentanter til feedbackmøder, hvor patienterne interviewes om deres oplevelser i mødet med Hjertecentret. På denne måde kan det vurderes, om forandringerne i de re-designede forløb har haft den tilsigtede effekt, og der kan justeres undervejs i projektperioden. Boks 8: Feedbackmøder Feedbackmøder giver sundhedsprofessionelle og ledere direkte indblik i patienternes oplevelse af deres sygdomsforløb og mødet med sygehusvæsenet. Det gælder både de emner, som medarbejderne gerne vil drøfte og de emner, patienterne selv har på hjerte. Oplevelserne kan danne grundlag for justeringer og forandringer til gavn for kommende patienter. Erfaringer viser, at patienters input ved feedbackmøder kan afstedkomme større omorganiseringer, fx indføring af, at patienten selv har mulighed for at booke tid til stuegang. Desuden kan feedbackmøder resultere i en ændret patient-personalekommunikation eller ændringer i praktiske forhold som tilbud om flere mellemmåltider til indlagte patienter. (Nybro Grum et al. 2009) Hjertecentret har allerede gode erfaringer med anvendelsen af feedbackmøder i de enkelte afsnit, hvor patienter deler deres positive og negative oplevelser med centrets medarbejdere. I forbindelse 17

34 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -20 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 med værdibaseret styring udvides og ændres konceptet, idet der afholdes fælles feedbackmøder på tværs af klinikker og afsnit. Fx kan patienter, som er blevet behandlet for endokarditis, inviteres til feedbackmøde, hvor alle involverede afsnit deltager. Derudover vil der blive sikret ledelsesforankring, idet relevante afsnit- og klinikledelser deltager i møderne. Det er hensigten, at det kan bidrage til en fælles erfaringsopsamling og viden om patienternes forløb og derved også fælles forbedringsinitiativer. Der vil desuden blive afrapporteret til centerledelsen, som ligeledes vil deltage i møderne efter behov. Boks 9: Patientpanel eller feedbackmøder? Det har været overvejet at etablere et patientpanel i Hjertecentret. Flere af Rigshospitalets centre har etableret sådanne fora og har gode erfaringer herfra. Det vurderes imidlertid, at jævnlige tværgående feedbackmøder er mere udbytterige. Det skyldes, at der her kan drøftes konkrete forbedringstiltag, som er relevante for den specifikke patientgruppe. Og de medarbejdere og ledere, som skal initiere forbedringer og forandringer, er til stede ved mødet. Det er vigtigt, at der sker en systematisk erfaringsopsamling på tværs af feedbackmøderne, således at generelle problematikker videreformidles. 6. Organisering Afprøvning af værdibaseret styring i Hjertecentret er et regionalt satsningsområde, ligesom det er et stort forandringsprojekt i Hjertecentret. Projektorganisationen afspejler dette. Projektorganisationen er illustreret i nedenstående figur. På politisk niveau er projektet forankret i sundhedsudvalget samt IT- og afbureaukratiseringsudvalget. Figur 5: Projektorganisation 18

35 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -21 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni Internt på Rigshospitalet og i Hjertecentret Projektet er forankret i Rigshospitalets Hjertecenter med centerdirektør Niels Würgler Hansen og centerchefsygeplejerske Marianne Tewes som projektejere. Der er ansat en programleder til at planlægge og koordinere projektets aktiviteter. Internt i Hjertecentret er der nedsat et Ledelsesforum for Værdibaseret Styring, som består af centerledelsen, de tre klinikledelser samt programlederen, hvor projektet løbende drøftes, og alle væsentlige beslutninger om indhold og indsatsområder besluttes. Flere af centerstabens medarbejdere indgår i arbejdet med værdibaseret styring, ligesom medarbejdere fra Region Hovedstadens Center fra HR og Rigshospitalets Forbedringsafdeling har bidraget i det indledende arbejde med kortlægning af patientforløb. Derudover har Hjertecentret løbende dialog og samarbejde med Rigshospitalets Økonomi- og Planlægningsafdeling samt Center for Økonomi bl.a. vedrørende den økonomiske styring af Hjertecentret i projektperioden. Når de konkrete ændringer i Hjertecentret skal afprøves og implementeres, udpeges desuden en række ansvarlige for værdibaseret styring i Hjertecentrets klinikker. Disse personer vil have ansvar for at planlægge og gennemføre konkrete ændringer og tiltag i samarbejde med centerledelsen og klinikledelserne Eksterne fora Der er nedsat en administrativ referencegruppe, som har til formål at følge projektets fremdrift og sikre koordination med Region Hovedstadens øvrige indsatser og projekter med relevans for værdibaseret styring. Referencegruppen består af enhedschefer fra Center for Økonomi og Center for Sundhed samt Rigshospitalets Økonomi- og Planlægningsafdeling. Centerdirektør Niels Würgler Hansen vil være formand for den administrative referencegruppe. Derudover vil projektet løbende være dagsordenspunkt på dialogmøder mellem Rigshospitalets direktion og Koncerndirektionen. Centerdirektør Niels Würgler Hansen vil deltage, når projektet drøftes. For at sikre faglig sparring, input og kvalificering af projektets indsatsområder nedsættes et eksternt advisory board med hospitalsdirektør Per Christiansen som formand og centerdirektør Niels Würgler Hansen som næstformand. Gruppen vil være bredt sammensat af faglige eksperter, faglige organisationer og interesseorganisationer, som alle bidrager med særlig viden og erfaring med relevans for projektet, herunder: Hjerteforeningen Kræftens Bekæmpelse Danske Regioner Lægeforeningen Dansk Sygeplejeråd Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (VIBIS) Dansk Selskab for Patientsikkerhed 19

36 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -22 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Herudover vil repræsentanter fra Region Hovedstadens centrale stabe, Udviklingshospital Bornholm samt ledere og medarbejdere (udpeget af MED-udvalg) fra Hjertecentret være medlemmer af advisory board. Der er udsendt invitation til første møde i advisory board i september Evaluering og forskning Der tilknyttes en ekstern evaluator til projektet. I samarbejde med evaluatoren udarbejdes et forskningsbaseret evalueringsdesign, således at erfaringerne fra Hjertecentret kan indgå i det videre arbejde med værdibaseret styring både i Region Hovedstaden og på nationalt niveau. Med udgangspunkt i en række udvalgte patientforløb evalueres forandringerne i projektperioden, herunder: En kvalitativ evaluering: Konkrete patienter inden for de udvalgte patientforløb følges før og efter de iværksatte forandringer. Det evalueres, i hvilken grad de planlagte forandringer finder sted, og om de har den tilsigtede effekt. En kvantitativ evaluering: Der fokuserer på udviklingen i opfyldelsen af de patientnære kvalitetsmål samt en sundhedsøkonomisk evaluering med fokus på ændringen i omkostningerne forbundet med patientforløbene. Projektejere og programleder afholder løbende møder med evaluator. Der planlægges én samlet evalueringsrapport for projektet. Evaluator vil afgive mundtlig rapport om evalueringens resultater to gange i forløbet til den administrative referencegruppe: primo 2018 (når før-analysen er gennemført) og medio 2020 (når den samlede evaluering foreligger). Hjertecentret har desuden indgået et samarbejde med Aalborg Universitet København, Sektion for Bæredygtig Produktion, som deltager i et internationalt forskningsprojekt om værdibaseret styring. Her undersøges implementeringen, anvendelsen og effekterne af værdibaseret styring, herunder operationaliseringen af værdibegrebet på hospitaler i henholdsvis Sverige, Finland, Holland og Danmark. Hensigten er at udvikle best practice løsninger for værdibaseret styring til gavn for hospitals- og sundhedssektoren. Projektansøgning om forskningsmidler er indsendt til EU. Endelig kan afprøvning af større ændringer i patientforløb, fx ved reduktion i antallet af ambulante kontakter, hjemmemonitorering mv., planlægges og gennemføres som et forskningsprojekt (med en interventions- og kontrolgruppe). 8. Erfaringer, videndeling og kommunikation I projektet inddrages løbende erfaringer og resultater fra andre projekter, hvor værdibaseret styring afprøves og implementeres. Det gælder både danske og udenlandske erfaringer. Hjertecentret deltager fx i en netværksgruppe i regi af Danske Regioner, hvor de tværregionale projekter med afprøvning af værdibaseret styring drøftes og koordineres. Derudover koordineres med de igangværende nationale initiativer vedrørende anvendelse af PRO-data i regi af Danske 20

37 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -23 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Regioner og Sundhedsdatastyrelsen. Endelig erfaringsudveksler Hjertecentret løbende med Udviklingshospital Bornholm. Karolinska Universitetssygehus i Stockholm har de seneste år arbejdet meget ambitiøst med implementering af værdibaseret styring, herunder en markant ændring i sygehusets organisering og ledelse. Hjertecentret følger løbende erfaringerne herfra, og i foråret 2017 har centerledelsen og klinikledelserne været på studiebesøg på Karolinska. Der planlægges flere studiebesøg til andre udenlandske og danske hospitaler, der afprøver værdibaseret styring. Hjertecentret vil bidrage med vigtige erfaringer og resultater til brug for fremtidens sundhedsvæsen. En strategisk kommunikationsindsats skal sikre, at projektets erfaringer og resultater bliver formidlet bredt. Det gælder både eksternt (regionalt, nationalt og internationalt) og internt til Hjertecentrets og Rigshospitalets medarbejdere. Der udarbejdes en kommunikationsstrategi for projektet, der har fokus på både ekstern og intern kommunikation. 9. Økonomi Med Region Hovedstadens budgetaftale for 2017 er der i alt afsat 3 mio. kr. til projektet. De afsatte midler anvendes primært til afholdelse af lønudgifter til programledelse og projektmedarbejdere samt udgifter forbundet med det tværregionale arbejde for iskæmisk hjertesygdom. Hjertecentret prioriterer derudover at afholde yderligere udgifter til drift af projektet, herunder frikøb af personale, kommunikation og evt. ændring af fysiske rammer. 10. Tidsplan Værdibaseret styring i Hjertecentret behandles i den kommende tid politisk på følgende møder: Sundhedsudvalgsmøde den 20. juni 2017 IT- og afbureaukratiseringsudvalgsmøde den 21. juni 2017 Forretningsudvalgsmøde den 12. september 2017 Regionsrådsmøde den 19. september 2017 Indsatserne forventes igangsat primo 2018 og afrapporteres primo Sundhedsudvalget samt ITog afbureaukratiseringsudvalget orienteres ad hoc om projektets status forventeligt næste gang primo Forretningsudvalg og regionsråd forelægges en samlet afrapportering i 2020, når projektet er færdigt. Den overordnede tidsplan for projektet præsenteres i nedenstående tabel. Inden for hvert indsatsområde vil der blive udarbejdet en konkret tidsplan, som forelægges den administrative referencegruppe. 21

38 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -24 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Tabel 1: Overordnet tidsplan for projektet Aktivitet Efterår Forår Efterår Forår Efterår Forår Efterår Forår Governance Advisory Board mødes Administrativ referencegruppe mødes Indledende arbejde Baseline-målinger Afrapportering fra arbejdsgrupper Indsatser Afprøvning af styringsmodel Re-design af forløb Styrket samarbejde med andre hospitaler Formaliseret patientinddragelse Kommunikation Kommunikationsstrategi udarbejdes Formidling og kommunikation af resultater Tværregionalt projekt vedr. iskæmi Udvælgelse af standarder og indikatorer Design og test af national model Model i drift Evaluering Design forelægges adm. referencegruppe Afrapportering Mødeaktivitet Forberedelse Afprøvning/implementering 22

39 Punkt nr. 1 - Drøftelse: Status på arbejdet med værdibaseret styring på Rigshospitalets Hjertecenter Bilag 1 - Side -25 af 25 Projektgrundlag Værdibaseret styring i Hjertecentret Juni 2017 Referencer Christiansen NS et al. (2015). Livet med en hjertesygdom. Hjerteforeningen og Statens Institut for Folkeuniversitet, Syddansk Universitet. Danske Patienter VIBIS (u.å. a). Definition af brugerinddragelse. Lokaliseret den 1. juni 2017 på: Danske Patienter VIBIS (u.å. b). Fælles beslutningstagen. Lokaliseret den 1. juni 2017 på: Enheden for Brugerundersøgelser (2012). Skyggemetoden En guide til at følge og observere patienter og få indblik i forløbet set fra patientens perspektiv. København. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse (2017). LUP Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Rigshospitalet, afdelings-/ambulatorieresultater for Hjertecentret fra Frederiksberg. Finansministeriet (2015). Aftale om den kommunale og regionale økonomi for København. Færch J (2008). Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst: En litteraturbaseret afdækning af hvordan patientdeltagelse kan forstås og udmøntes i en sygeplejefaglig kontekst samt hvilke implikationer patientdeltagelse kan have for klinisk sygeplejepraksis? Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Kandidatspeciale, nr Grum M et al. (2009). Direkte patientfeedback som metode. Sygeplejersken, 21/2009, s Hjertecentret, Rigshospitalet (2017). Velkommen til Hjertecentret. Lokaliseret den 1. juni 2017 på: Højgaard B, Wolf RT og Bech M (2016). Alternative styrings- og afregningsmodeller for sygehuse med afsæt i værdibaseret styring - En kortlægning af regionale forsøg og ordninger. København: KORA Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning. Implement Consulting Group (2015). Tillid, Tryghed og Tilfredshed blandt Hjertepatienter Resultater af behovsanalysen. København. Partnerskab om PRO (u.å). Hvad er PRO? Lokaliseret den 2. juni 2017 på: Porter ME (2010). What Is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine 363;26, December Region Hovedstaden (2016). Budget Lokaliseret den 1. juni 2017 på: 23

40 Punkt nr. 2 - Drøftelse og beslutning: Udvalgets bidrag til budgetproces samt anvendelse af udisponerede puljemidler til værdibaseret styring Bilag 1 - Side -1 af 1 Bilag 1: Overordnet tidsplan for budgetlægningen Tidspunkt (2018) Aktivitet På udvalgsmøder i marts, april Budgetdrøftelser i de stående udvalg og og maj (og juni for FU) forretningsudvalget. Den 10. april Budgetseminar for regionsrådet. Den 17. april Møde mellem forretningsudvalget og det regionale MED-udvalg, RMU, om vurderingen af rammerne for budget Den 19. juni Regionsrådet orienteres om resultatet af økonomiforhandlingerne mellem regeringen og Danske Regioner. På møde i juni Forretningsudvalget træffer evt. beslutning om indhentning af forslag til besparelser fra hospitaler, virksomheder og administration. Den 14. august Budgetseminar for regionsrådet med indledende gennemgang og drøftelse af budgetforslaget. Førstebehandling af budgetforslaget i forretningsudvalget. Den 16. august Møde mellem forretningsudvalget og det regionale MED-udvalg, RMU. Den 21. august Førstebehandling af budgetforslaget i regionsrådet. Den 30. august Frist for fremsættelse af budgetspørgsmål kl. 12. Den 1. september Møde i Kommunekontaktudvalget mhp. drøftelse af udkast til rammeaftaler på det sociale område samt udviklingsbidrag. Den 18. september Andenbehandling af budgetforslaget i forretningsudvalget. Den 20. september Frist for fremsættelse af ændringsforslag kl. 12. Den 25. september Andenbehandling i regionsrådet. Tidsplanen vil senere kunne blive revideret, når der, efter resultatet af økonomiforhandlingerne foreligger, er taget stilling til, i hvilket omfang der er behov for at iværksætte udarbejdelse af generelle effektiviseringsforslag for hospitaler, virksomheder og administration.

41 Region Hovedstaden Bilag 1 - Side -1 af 29 Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm Styring efter værdi for patienten i et mere menneskeligt sundhedsvæsen Udviklingshospital Bornholm 25. august 2016

42 Bilag 1 - Side -2 af 29 Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm August 2016

43 Bilag 1 - Side -3 af 29 Indholdsfortegnelse Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm... 2 Indledning... 2 Baggrund Hvad ønsker vi at opnå? Indsatser Fælles og fleksible ambulatorier Ny visitationsform for akutte patienter Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis Patientrapporterede oplysninger om behandlingsresultater PROM Bedre bestilling og brug af diagnostik Bedre overblik over, hvad der skal ske og hvornår, herunder daglige aktiviteter, stuegang og udskrivelse Bedre fysiske rammer Følg patienternes præference i den sidste levetid Sammenhæng mellem indsatser, mål og patientgrupper Metode Proces fra indsats til implementering Tilknytning af international ekspertise Organisering Vidensdeling af erfaringer og resultater lokalt, regionalt og nationalt Evaluering Tidsplan Økonomi og budget Referencer Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 1

44 Bilag 1 - Side -4 af 29 Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm Indledning Med Udviklingshospital Bornholm skaber vi et hospital, hvor samarbejdet med patienten og de pårørende tager udgangspunkt i, at det enkelte menneske er unikt, med forskellige ønsker og behov. Den måde vi vil organisere os, og den måde vi møder og inddrager patienter og deres pårørende på, er fokuseret på at skabe værdi for patienten. Det gøres mere konkret ved at identificere og styrke de ydelser på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer, der forbedrer patienternes forløb og nedjustere eller fjerne de uhensigtsmæssige ydelser, der i højere grad belaster end gavner patienten. Ambitionen er både at demonstrere større værdi for patienten og øget økonomisk effekt som følge af mere hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Vi vil gøre brug af gode erfaringer fra andre projekter og afprøve helt nye initiativer. Det unikke er implementering på et helt hospital og i et helt, men afgrænset sundhedsvæsen på Bornholm. Filosofien bag udviklingshospitalet er, at vi først sammen med patienter, pårørende, medarbejder og øvrige interessenter definerer hvad vi mener skaber den værdifulde patientrelation. Derefter undersøger vi, hvordan økonomiske incitamentsstrukturer kan understøtte de demonstrerede effekter. På den måde bliver udviklingshospitalet ikke begrænset af en styringsstruktur i sine afprøvninger. Udviklingshospitalets aktiviteter designes og udføres med fokus på at resultaterne og erfaringer skal kunne generaliseres, således at de kan anvendes af andre hospitaler i regionen. Baggrund Med økonomiaftalen for 2016 blev det besluttet, at de enkelte regioner skal igangsætte forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. Centralt i initiativet er ønsket om, at samfundet får større sundhedsværdi pr. brugt krone, samtidig med at patienter og borgere bliver mere tilfredse med sundhedsvæsenet. Regionsrådet i Region Hovedstaden har på denne baggrund igangsat projektet Udviklingshospital Bornholm pr. 1. februar Bornholms Hospital er udvalgt til at gøre erfaringer med styring efter, hvad der giver værdi for patienten samtidig med, at hospitalet er undtaget fra regionens takststyringsmodel. Det er med igangsættelsen vedtaget, at projektets mål og rammer skal drøftes med de to fagudvalg Sundhedsudvalget og IT- og Afbureaukratiseringsudvalget inden for de to udvalgs ansvarsområder. Projektets idéudvikling og proces for udvikling af projektgrundlag blev fremlagt for begge udvalg i februar Der er i forbindelse med opstarten på projektet afholdt et kick-off seminar den 9. marts 2016 med deltagelse af personale, brugerrådet, kommune, praksis og repræsentanter fra de to politiske udvalg. Videre er projektgrundlaget præsenteret på en temaeftermiddag for brugere, Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 2

45 Bilag 1 - Side -5 af 29 personale og advisory board den 6. juni Projektgrundlaget afspejler diskussioner og ideer, der frem disse dage. Om Bornholms Hospital Bornholms Hospital betjener øens knap fastboende, godt turister pr. år og de næsten besøgende til det årlige Folkemøde. Hospitalet er et nærhospital med akut modtagefunktion og varetager medicinske og kirurgiske hovedfunktioner. Hospitalet varetager hovedfunktioner ved fastansat personale, konsulentordninger, telemedicin og samarbejde med praktiserende speciallæger. Sundhedsprofil for Bornholm I valg af indsatsområder for projektet er der taget udgangspunkt i den politiske målsætning Patientens situation styrer forløbet og befolkningen på Bornholms behandlingsbehov. Bornholms Hospital er udviklingshospital for nye styreformer, men skal samtidig varetage funktionen som nærhospital for øens befolkning. På Bornholm er 49 % af befolkningen 55 år eller ældre, 3,9 % i alderen år bor alene med børn, 3 % har en lang videregående uddannelse og 17 % under 65 år har ingen tilknytning til arbejdsmarkedet. Der er herudover en stor forekomst af personer med en eller flere kroniske sygdomme 6,8 % af befolkningen har en hjertesygdom, 9,8 % har diabetes, 2,7 % har apopleksi og 3,4 % har KOL. 1 I det følgende præsenteres målet for projektet og de afledte resultater. 1 Aldersprofilen i Region Hovedstaden er 33 % der er 55 år eller derover, 13 % har en lang videregående uddannelse og 12 % af borgerne under 65 år har ingen erhvervstilknytning. Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden er at 4,2 % har en hjertesygdom, 6 % af befolkningen har diabetes, 2 % har apopleksi og 2,8 % KOL. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 3

46 Bilag 1 - Side -6 af Hvad ønsker vi at opnå? Udviklingshospitalet vil overordnet set søge at opnå følgende effekter: Bedre patientoplevet kvalitet af behandlingen og øget tilfredshed med kontakten til hospitalet Højere faglig kvalitet af pleje og behandling Bedre økonomisk effekt, herunder opnå og udbrede erfaringer med aftalte værdimål og afprøve økonomiske styringsformer koblet til værdimålene Nationale mål Regeringen, KL og Danske Regioner har i 2016 opstillet otte overordnede nationale mål for sundhedsvæsenet. Udviklingshospitalet adresserer nedenstående mål og indikatorer: Bedre sammenhængende patientforløb o Indikator: Akutte genindlæggelser inden for 30 dage Styrket indsats for kronikere og ældre patienter o Indikator: Akutte genindlæggelser pr. KOL-/diabetes-patient o Indikator: Forebyggelige indlæggelser blandt ældre Øget patientinddragelse o Indikator: Patienttilfredshed o Indikator: Patientoplevet kvalitet Mere effektivt sundhedsvæsen o Indikator: Liggetid pr. indlæggelse Patientgrupper og resultater Projektet vil fokusere indsatserne på udvalgte patientgrupper baseret på indledende dataanalyser af patientkontakterne på hospitalet samt inddragelse af patienter og øvrige interessenter: De ældre medicinske patienter Patienter med kroniske sygdomme og patienter med flere samtidige kroniske sygdomme Patienter med hyppige kontakter til sundhedsvæsenet (kendte patienter) Konkret vil indsatserne levere resultater indenfor Reduktion i antal ambulante besøg (indsats 3.1) Øget antal telefonkonsultationer (indsats 3.1) Reduktion i antallet af akutte indlæggelser (indsats 3.2) Reduktion i genindlæggelser (indsats 3.3) Bedre patientoplevede resultater inden for udvalgte diagnoser (indsats 3.4) Reduktion i unødige diagnostiske undersøgelser (indsats 3.5) Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 4

47 Bilag 1 - Side -7 af 29 Øget inddragelse af patienter og pårørende (flere indsatser) Øget tilfredshed på de områder, som betyder mest for borgere og patienter inden for indsatserne (flere indsatser samt overordnet resultat) Koblingen mellem indsatser, mål og effekter findes skematisk sidst i afsnit 3. Indsatserne præsenteres kort i de følgende afsnit. Under hver indsats er angivet mål for indsatsen. Disse mål bliver i projektperioden kvalificeret yderligere. Effekter, resultater og erfaringer vil være genstand for en ekstern, forskningsinspireret evaluering. Hvordan er indsatser udvalgt? Alle projektindsatser tager udgangspunkt i borgernes forventning om, at Bornholms Hospital skal levere en høj faglig standard i udredning, behandling og pleje. Ledestjernen er, at den enkelte patients situation, forudsætninger og motivation er styrende for kontakten med sundhedsvæsenet. I udvælgelsen og design af de enkelte indsatser er lagt vægt på, at elementerne efter afprøvning og iterationer i udviklingshospitalet kan skaleres til videre afprøvning og implementering på regionens øvrige hospitaler. Udviklingshospitalet følger forbedringsmodellen, hvor hver lokal implementering sker trinvist med mulighed for at tilpasse processerne. Skaleringen til øvrige hospitaler vil ske efter samme principper det er således ikke givet den eksakte proces, der afprøves i indsatserne, som skal virke på et større hospital og i samarbejde med flere kommuner; det er indsatsens mål, effekt og centrale elementer, der skal implementeres iterativt. 3. Indsatser Et højt specialiseret sundhedsvæsen er indrettet efter fagligheden og optimeret efter hvordan den mest rentable drift opnås. Udviklingshospitalets indsatser vil afprøve muligheden for at styre også økonomisk efter andet end aktivitet på hospitalet og implementere en række tiltag for at synliggøre og skabe værdi for patienterne. Én procent af borgerne med en eller flere kroniske sygdomme står for 18 % af de samlede regionale sundhedsudgifter til personer med kroniske sygdomme [1]. Det at forbedre forløbene for de, der har mest behov, ser a priori ud til at kunne give såvel en økonomisk som faglig effekt og menneskelig værdi. Indsatserne vil derfor arbejde med bedre sammenhæng for den enkelte, en højere faglig kvalitet af pleje og behandling og bedre økonomisk effekt. Overordnet set kan indsatserne i udviklingshospitalet ses under overskriften Patientens situation styrer forløbet. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 5

48 Bilag 1 - Side -8 af 29 Indsatserne dækker alle hospitalets ydelser fra fælles, fleksible ambulatorier, et fælles ansvar for modtagelse og indlæggelse, bedre rammer for brugerinddragelse og mere effektiv diagnostisk understøttelse. Udover de nedenfor beskrevne indsatser, vil der være mulighed for at igangsætte andre relevante initiativer, som f.eks. identificeres ved dialogen med brugerne, se afsnit 4 om metode. Nye indsatser godkendes af projektets governancestruktur inden de igangsættes Fælles og fleksible ambulatorier Baggrund Studier [4] viser, at mennesker med multisygdom har dårligere livskvalitet, nedsat arbejdsevne, funktionsnedsættelser og overdødelighed, er dyrere at behandle og har et større forbrug af sundhedsydelser. Især gruppen af patienter med KOL, hjertesygdom og diabetes er hyppige gæster i de bornholmske ambulatorier. Mere fleksible og mere sammenhængende forløb med færre ambulante besøg vil betyde mere værdi for den enkelte multisyge patient, større sammenhæng og faglighed for medarbejderne, samtidig med at det vil resultere i lavere omkostninger for sundhedsvæsenet. Indsatsen Indsatsen fælles og fleksible ambulatorier skal etablere et fælles ambulatorium, hvor de medicinske specialer samles, og hvor det bliver muligt at blive undersøgt og behandlet af personale fra flere specialer ved ét fremmøde. Såfremt disse patienter også har behov for ambulant kirurgisk behandling, inkluderes dette også. Ambulatoriet etableres efter inspiration fra Holbæk Sygehus og under devisen, at patienterne bliver behandlet samme dag under samme tag. Indsatsen skal desuden analysere og implementere det fleksible ambulatorium sådan, at: fremmøde konverteres til telefonkonsultation, hvor det er relevant efter aftale med patienten, planlagte/faste kontrolbesøg konverteres til åbne, behovstyrede konsultationer både fremmøde og telefonisk kontakt hvor dette er mere hensigtsmæssigt for patienten, kontrolintervaller lægges efter en individuel vurdering, tiderne for de, der har størst behov, forlænges og akutte ambulatorietider kan bookes af akutmodtagelsen, praksis, kommune og/eller patienten selv. Indsatsen igangsættes i første omgang for patienterne i sygdomsgrupperne KOL, hjertesygdom eller diabetes og mindst en kronisk sygdom derudover. Der arbejdes videre med afgrænsning/definitionen af målgruppen, ligesom tiltag der sikrer patientinddragelse og - accept af tilbuddet. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 6

49 Bilag 1 - Side -9 af 29 Mål Mål: 10 % reduktion af antal ambulante besøg for de inkluderede patienter Mål: 15 % øgning i antal telefonkonsultationer for de inkluderede patienter Kvalitativt mål: Patienterne oplever, at antallet af ambulante besøg er passende Kvalitativt mål: Patienterne oplever, at deres besøg i ambulatoriet var godt tilrettelagt 3.2. Ny visitationsform for akutte patienter Baggrund I 2015 blev 5241 patienter indlagt akut på Bornholms Hospital. I gennemsnit blev de indlagt 1,5 gange i året. Alle akutte patienter henvender sig til hospitalet via akutmodtagelsen. Fra akutmodtagelsen kan patienterne hhv. indlægges, observeres/vurderes eller udskrives. Ultimo 2016 tager hospitalet en ny akutmodtagelse i brug, hvor der tillige er 14 observationssenge. Observationssengene muliggør kortere indlæggelsesforløb alene i akutmodtagelsens observationsafsnit. En indlæggelse på hospitalet er ikke altid det valg, som giver størst værdi for patienten. En henvendelse til akutmodtagelsen kan for nogen være det tilbud, som er mest tilgængeligt og derfor benyttes, selvom andre tiltag kunne være bedre. Indsats Indsatsen skal knytte sundhedsvæsenet på Bornholm tættere sammen. Det sker ved at etablere en ny visitation, der skal visitere kendte patienter, når de henvender sig akut. Visiteringen kan føre til tre forskellige former for forløb: 1. Patienten får en konkret kontakt til kommunal sygeplejerske, som iværksætter et akut eller planlagt kommunalt pleje eller rehabiliteringstilbud. Patienten undgår indlæggelse 2. Patienten får en akut tid i ambulatoriet fx samme eller næste dag 3. Patienten indlægges til observation, pleje eller behandling i hospitalets akutmodtagelse Populationen og specifikke inklusionskriterier defineres som led i implementeringen af indsatsen. Det forventes, at populationen vil omfatte patienter i følgende grupper: KOL-patienter Diabetes type 2-patienter Patienter med flere samtidige kroniske lidelser Mål Mål: 5 % reduktion i akutte indlæggelser for KOL-patienter. (National indikator). Mål: 5 % reduktion i akutte indlæggelser for diabetes type 2-patienter. (National indikator). Kvalitativt mål: Patienter oplever at få det rette tilbud Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 7

50 Bilag 1 - Side -10 af Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis Baggrund Patienterne kan opleve vanskeligheder med sammenhæng i deres forløb på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet. Den manglende sammenhæng kan fx opstå, når en patient, der har behov for kommunal pleje i hjemmet, indlægges på hospitalet. Samtidig tegner udgifter til indlæggelser sig for knap halvdelen af de samlede udgifter til personer med kroniske sygdomme [2]. At få en god kommunikation om og ansvar mellem sektorer hver gang en patient er nødt til at blive indlagt til udredning, pleje eller behandling synes derfor vigtigt både for patienten, for hospitalet og for samfundet. Indsats Indsatsen etablerer et samarbejde mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og hospitalet (behandlingsansvarlig læge og sygeplejerske) i form af en kort og fokuseret fælles konference både ved indlæggelsen og forud for udskrivelsen. Formålet med konferencen er at udveksle oplysninger på tværs af sektorerne og allerede ved indlæggelsen planlægge behandlingsniveau, mål og plan for udskrivelse og videre forløb samt konkrete tiltag, der kan forebygge genindlæggelse og understøtte længst muligt i eget hjem. Indsatsen afgrænses til en start til udvalgte kendte patienter over 65 år. Der arbejdes videre med afgrænsning/definitionen af målgruppen. Mål Mål: 10 % reduktion af forebyggelige indlæggelser for ældre (65+). (National indikator). Kvalitativt mål: Patienter oplever sammenhæng i deres forløb Kvalitativt mål: Patienter er trygge ved udskrivelse fra hospital 3.4. Patientrapporterede oplysninger om behandlingsresultater PROM Baggrund PRO-data (Patient Reported Outcome Measures) er patientens egen vurdering af symptomer, funktionsniveau og livskvalitet med en tilhørende scoring for alvor og betydning for dagligdagen. Hospitalet kan indsamle PRO-data ved, at patienter udfylder et spørgeskema efter endt behandling. Resultatet af data fra spørgeskemaerne vil sige noget om, hvordan patienten vurderer udbyttet af behandlingen. Når PRO-data indsamles under et længerevarende Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 8

51 Bilag 1 - Side -11 af 29 behandlingsforløb, kan data bruges til at justere behandlingen baseret på patientens oplevelse af behandlingens effekt. Indsats Denne indsats vil indsamle PRO-data for udvalgte patientgrupper og behandlingsområder, hvor der foreligger validerede PRO-spørgeskemaer på dansk. På nuværende tidspunkt indtænkes disse patientgrupper/behandlinger: 1. Operation for inguinalhernie, uanset operationsmetoden (ca. 50 patienter årligt) 2. Kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL (ca. 265 patienter i hospitalsregi) 3. Hoftealloplastik, primær (ca. 105 patienter årligt) 4. Knæalloplastik, primær (ca. 60 patienter årligt) For alle disse patientgrupper gælder, at Der findes validerede PRO-spørgeskemaer Der er videnskabelig litteratur, der kobler PROM og Shared Decision Making Der findes en national klinisk kvalitetsdatabase, der kan belyse andre områder af den kliniske kvalitet for sygdoms- behandlingsområdet Mål Mål: 75 % af patienterne deltager i indsamlingen af patientoplevet outcome mål Kvalitativt mål: Personalet inddrager patientoplevede outcome mål i dialogen med patienterne Kvalitativt mål: Patienterne oplever, at deres funktionsniveau er bedre efter behandling 3.5. Bedre bestilling og brug af diagnostik Baggrund Hospitalets centrallaboratorium oplever dagligt, at der tages flere blodprøver fra samme patient, som kunne være undgået, hvis prøvetagningen var planlagt bedre. De ekstra prøvetagninger giver et unødigt træk på laboratoriets ressourcer, men er også til gene for patienterne, der skal afgive blodprøver med få timers mellemrum. Diagnostisk enhed og hospitalets sengeafsnit vil i fællesskab fastsætte kriterierne for, at en blodprøve er unødvendig, og derefter finde metoder og procedurer, der kan nedbringe antallet af de unødvendige prøvetagninger. Et eksempel kunne være, at der ikke rekvireres blodprøve, hvis analysen kan efterbestilles fra en tidligere prøve. Som supplement til et eksisterende tilbud med åbne tider skal muligheden for selv at booke tid til blodprøvetagning bidrage til, at ambulante besøg kan tilpasses bedre i forhold til patientens dagligdag. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 9

52 Bilag 1 - Side -12 af 29 En svensk rapport viser, at 19 % af de CT-scanninger, der blev udført i landet i 2006, var unødvendige, og at 6 % af henvisningerne til CT-scanning ikke havde en tilfredsstillende kvalitet [3]. Resultaterne fra den svenske undersøgelse kan ikke nødvendigvis overføres til Bornholms Hospital, men en samling kasuistikker fra hospitalets radiologiske afdeling bekræfter rapportens overordnede resultat. Målet med denne del af indsatsen er at reducere antallet af unødvendige radiologiske undersøgelser, bl.a. ved at styrke samarbejdet mellem Diagnostisk enhed og de henvisende læger samt en mere restriktiv brug af de mest ressourcekrævende undersøgelser. Indsats Indsatsen vil fokusere på følgende områder: Diagnostisk enhed vil tilbyde undervisning og vidensdeling til de henvisende læger Bedre brug af speciallæger og bagvagtsfunktionen ved henvisning til højt specialiserede ydelser og analyser fra Diagnostisk enhed Rådgivningstilbud til de praktiserende læger i forbindelse med særligt komplicerede undersøgelser eller specialiserede laboratorieydelser Etablering af samarbejdsaftaler med relevante faggrupper Ambulante patienter kan selv booke tid til blodprøvetagning Indsatsen vil give hospitalets diagnostiske enhed et større ansvar for patientens diagnostik, herunder at anbefale rekvirerende læge alternative undersøgelser eller henvise til tidligere prøvesvar. Patienterne udsættes således dels for mindre ioniserende stråling, ligesom de vil have behov for færre undersøgelser og evt. færre besøg på hospitalet. Indsatsen vil desuden virke understøttende for de aktiviteter, hvor et bedre samarbejde mellem diagnostisk enhed og ambulatorier og sengeafsnit kan give et mere sammenhængende forløb for den enkelte. Mål Mål: Mindst 75 % reduktion i unødvendige blodprøvetagninger Mål: Mindst 50 % reduktion i antallet af mangelfulde henvisninger til CT-, MR- og ultralydsscanning Mål: Mindst 50 % reduktion i antallet af ambulante patienter, der venter mere end 20 minutter i laboratoriets ambulatorium Kvalitativt mål: Ambulante patienter oplever en mere fleksibel tilgang til laboratoriets ambulatorium Kvalitativt mål: De henvisende læger oplever et forbedret samarbejde med Diagnostisk enhed Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 10

53 Bilag 1 - Side -13 af Bedre overblik over, hvad der skal ske og hvornår, herunder daglige aktiviteter, stuegang og udskrivelse Baggrund Patienter skal have mulighed for at kunne disponere over egen tid under deres indlæggelse. For at kunne det, er det vigtigt, at patienten har overblik over, hvad der skal ske under indlæggelsen og hvornår. Hvis patienter hver dag kan se, hvornår de fx skal til planlagte undersøgelser eller genoptræning, hvornår der er stuegang, og hvornår der serveres mad, har de bedre mulighed for at koordinere, hvornår de får besøg af pårørende eller går i kiosken. Et overblik over planlagte aktiviteter giver dels patienten mulighed for at råde over sin tid, dels patienter og pårørende mulighed for at koordinere, hvilke aktiviteter pårørende kan deltage i. Hvis patienter kan aftale et konkret tidspunkt for stuegang, kan de pårørende inviteres med og kender patienten sit forventede udskrivelsestidspunkt, er det nemmere at koordinere hjemkomsten med pårørende og andre relevante aktører. Indsats Dag-til-dag oversigt: En dag-til-dag oversigt over patientens aktiviteter kan fremgå på et individuelt whiteboard (en patienttavle), i en patienthåndbog eller på en tablet. Fælles for alle former er, at indholdet skal påføres og ajourføres dagligt af personalet. Dag-til-dag oversigter er foreslået som et muligt initiativ inden for indsatsområdet Borgernes behov og præferencer er afsæt for fagligt bedste behandling i Borgernes Sundhedsvæsen, og patienttavler som værktøj er taget i brug flere steder i Region H, bl.a. på Ortopædkirurgisk Afdeling på Gentofte Hospital. Form og indhold af dag-til-dag oversigter udvælges sammen med brugerne af tavlerne(patienter og personale) og afprøves og evalueres løbende efter forbedringsmodellen. Stuegang: Det kan være svært at forberede sig til stuegang som patient og invitere sin pårørende med, når tidspunktet eller rammen for stuegang ikke er kendt eller hvis stuegang er i et tidsrum, hvor det er vanskeligt for de(n) pårørende at deltage (fx inden for normal arbejdstid). Indsatsen vil gøre rammerne for stuegang mere fleksible til gavn for patienter og pårørende, blandt andet ved at etablere et planlægningssystem, sådan at patienterne og de pårørende ved, hvornår de kan være med til at træffe valg og beslutninger om patientens forløb. Tidspunktet skal kunne aftales individuelt, fx frem til kl 18, således at de pårørende får bedre mulighed for at deltage. Stuegang skal kunne ske på afdelingens kontor, ved sengen, i et samtalerum eller, hvis der ikke skønnes behov, helt undlades. Det vil i indsatsen afprøves at lade pårørende eller øvrige aktører, der ikke har mulighed for fysisk deltagelse i stuegangen, deltage ved telefon-/ videokonference. Form og indhold af den nye model for stuegang udvælges sammen med patienter, personale og pårørende, og afprøves og evalueres løbende efter forbedringsmodellen. Udskrivelser: Udskrivelser kan opleves pludselige for patienter, pårørende og sundhedsvæsenets øvrige aktører og kan betyde, at de oplever at være uafklarede omkring patientens medicinering, bivirkninger og symptomer, der kræver opmærksomhed efter udskrivelsen, muligheder for at stille spørgsmål efter udskrivelsen osv. Indsatsen vil gøre udskrivelsen mere ventet ved, at den planlægges til et valgt tidsinterval, som i god tid skal kommunikeres til patienten og dennes omgivelser (pårørende, kommunal sundhedsvæsen eller øvrige aktører). Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 11

54 Bilag 1 - Side -14 af 29 Det vil øge mulighederne for, at patienten kan forberede sig til sin udskrivelsessamtale og eksempelvis invitere sin pårørende med til denne. Det vil i indsatsen afprøves at lade pårørende eller øvrige aktører, der ikke har mulighed for fysisk deltagelse i udskrivelsessamtalen, deltage ved telefon-/ videokonference. Form og indhold af den nye model for udskrivelse udvælges sammen med patienter, personale og pårørende, og afprøves og evalueres løbende efter forbedringsmodellen. Mål Mål: 5 % reduktion i gennemsnitlig indlæggelsestid pr. indlæggelse i målgruppen. (National indikator) Mål: BOH ligger over landsgennemsnittet på følgende tre LUP spørgsmål: Blev du løbende informeret om, hvad der skulle foregå? (Spørgsmål nr. 30 blandt akut indlagte) Tog personalet hensyn til dine behov ved planlægningen af din udskrivelse? (Spørgsmål nr. 13 i planlagt indlagte og spørgsmål nr. 15 blandt akut indlagte). Gav personalet (efter dit samtykke) dine pårørende mulighed for at deltage i beslutninger om din undersøgelse/behandling? (Spørgsmål nr. 11 blandt planlagt indlagte og spørgsmål nr. 13 blandt akut indlagte). Kvalitativt mål: Medarbejderne oplever, at de har overblik over planlagte daglige aktiviteter for patienten (fx undersøgelser, genoptræning), og at form og indhold af stuegang og udskrivelse muliggør, at de imødekommer patienternes ønsker og behov Bedre fysiske rammer Baggrund De fysiske rammer er det første, der møder patienterne og de pårørende ved kontakt til hospitalet, og det er dem, der er gennemgående i alle forløb. Et målrettet løft af de fysiske rammer mod at være mere imødekommende og fremmende for inddragelse og dialog er derfor en del af projektet. Indsatsen supplerer og integrerer de aktiviteter, der allerede er på hospitalet indenfor de fysiske rammer. Indsats Indsatsen vil fokusere på: Skiltning i lofter, på vægge og gulve At finde vej på hospitalet kan være en kilde til forvirring og frustration. I indsatsen vil skiltene gennemgås sammen med repræsentanter fra brugerrådet og både gulve, vægge og lofter inddrages for at finde den bedste placering. Nye skilte vil følge regionens strategi om dansk sprog. Parkeringspladser til patienter og pårørende Adgangen til hospitalet både i akutte og planlagte tilfælde fylder meget for alle brugere. Det at få en parkeringsplads tæt ved sit behandlingssted er en tilbagemelding Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 12

55 Bilag 1 - Side -15 af 29 hospitalet ofte får fra brugerne. Ventearealer som lounges Ventetid kan være forberedelsestid. Men det kræver en indretning som giver mulighed for at bruge ventearealerne til forskellige formål. Der skal være gode arbejdspladser, hvilepladser og en vært fra hospitalet, der tager hånd om de, der venter. Værten supplerer sin rolle ved at fx at hjælpe med adgang til sundhed.dk, udlevere information eller hjælpe til med ændringer i tidsbestilling m.v. Forplejning i kontakten med hospitalet En kop kaffe, et stykke frugt eller måske en sandwich undervejs i kontakten på hospitalet kan betyde meget for hvilken oplevelse man som patient eller pårørende har. Og for hvor frisk og veltilpas man er under samtaler, undersøgelse eller behandling. Indsatsen vil gøre op med brugerbetaling for enkel forplejning under kontakten med hospitalet og gøre det muligt for værter i ventearealet at tilbyde let forplejning. Mål Mål: > 90 % oplever de fysiske rammer som venlige og imødekommende Følg patienternes præference i den sidste levetid Baggrund Inden indlæggelse har de fleste (76,3 %) af patienterne i et amerikansk studie overvejet deres pleje og behandling i den sidste tid. Kun 11,9 % ville foretrække en livsforlængende behandling. Hvis man sammenlignede patienternes præferencer med notater i journalen, var der kun overensstemmelse i 30,2 %. [5] Patienter i palliative og terminale forløb (uanset diagnose), tilbydes ofte stående/åben indlæggelse. Tilbuddet kan betyde, at patient og pårørende ikke benytter alternative tilbud (praksis, hjemmepleje, akutambulatorium, akuttelefon) og at akut indlæggelse derfor kan have karakter af nødløsning. Indsats Der iværksættes en indsats, der skal sikre, at patienter i et forløb, som kan have en terminal udgang, sikres information om diagnose og prognose, og om den samlede palet af tilbud, der gives af kommune, praksis og hospital. Så tidligt som tilstanden og erkendelsesniveauet tillader det, skal ønsker omkring døden drøftes med patient og pårørende, herunder afdækning af hvor patienten ønsker at dø og hvad der er vigtigst for patienten og de pårørende i den sidste tid. Det er forventningen, at de fleste ønsker at dø i egne, kendte omgivelser sammen med familien, - og at indsatsen kan reducere dødsfald på hospitalet. Der er allerede et bredt tilbud til patienter, der visiteres til et palliativt forløb på hospitalet, hvorfor denne patientgruppe ekskluderes fra indsatsen. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 13

56 Bilag 1 - Side -16 af 29 Indsatsen sigter også på at samarbejdet og planlægningen mellem kommune, praksis og kommune (herunder plejehjem) koordineres bedre for at sikre, at alle er velinformerede om mulighederne for få sidste tid efter eget valg. Indsatsen vil være genstand for en løbende kvalitativ evaluering og monitorering. Mål Kvalitativt mål: Patienterne og de pårørende oplever den sidste tid på den måde de havde ønsket det i dialogen med klinikerne. Sammenhæng mellem indsatser, mål og patientgrupper Sammenhængen mellem indsatser, mål og patientgrupper er opstillet skemaet herunder. Indsats Mål og indikatorer Patientgruppe 3.1 Fælles og fleksible ambulatorier 10 % reduktion af antal ambulante besøg for de inkluderede patienter Patienter med kroniske sygdomme, fx KOL eller diabetes type % øgning i antal telefonkonsultationer for de inkluderede patienter Patienter med flere sygdomme. Patienterne oplever, at antallet af ambulante besøg er passende 3.2 Ny visitationsform for akutte patienter Patienterne oplever, at deres besøg i ambulatoriet var godt tilrettelagt 5 % reduktion i akutte indlæggelser for KOL-patienter. National indikator. 5 % reduktion i akutte indlæggelser for diabetes type 2- patienter. National indikator. Patienter med kroniske sygdomme, fx KOL eller diabetes type Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis Patienter oplever at få det rette tilbud 10 % reduktion af forebyggelige genindlæggelser for ældre (65+). National indikator. Patienter oplever sammenhæng i deres forløb Ældre patienter 65+ år. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 14

57 Bilag 1 - Side -17 af Patientrapporterede oplysninger om behandlingsresultater PROM 3.5 Bedre bestilling og brug af diagnostik 3.6 Bedre overblik over, hvad der skal ske og hvornår, herunder daglige aktiviteter, stuegang og udskrivelse Patienter er trygge ved udskrivelse fra hospital 75 % af patienterne deltager i indsamlingen af patientoplevet outcome mål Personalet inddrager patientoplevede outcome mål i dialogen med patienterne Patienterne oplever, at deres funktionsniveau er bedre efter behandling Mindst 75 % reduktion i unødvendige blodprøvetagninger Mindst 50 % reduktion i antallet af mangelfulde henvisninger til CT-, MR- og ultralydsscanning Mindst 50 % reduktion i antallet af ambulante patienter, der venter mere end 20 minutter i laboratoriets ambulatorium Ambulante patienter oplever en mere fleksibel tilgang til laboratoriets ambulatorium De henvisende læger oplever et forbedret samarbejde med Diagnostisk enhed 5 % reduktion i gennemsnitlig indlæggelsestid pr. indlæggelse i målgruppen. (National indikator) BOH ligger over landsgennemsnittet på tre LUP spørgsmål rettet mod indsatsen. Medarbejderne oplever, at de har overblik over planlagte daglige aktiviteter for patien- Patienter, der opereres elektivt indenfor lyskebrok, knæ- og hofteproteser. Patienter med KOL som kronisk sygdom. Alle patienter Indsatsen er generel, men forventes at give særlig værdi for patienter med hyppige eller længere indlæggelser. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 15

58 Bilag 1 - Side -18 af 29 ten (fx undersøgelser, genoptræning), og at form og indhold af stuegang og udskrivelse muliggør, at de imødekommer patienternes ønsker og behov. 3.7 Bedre fysiske rammer 90 % oplever de fysiske rammer som venlige og imødekommende. 3.8 Følg patienternes præference i den sidste levetid Patienterne og de pårørende oplever den sidste tid på den måde de havde ønsket det i dialogen med personalet. Indsatsen er generel. Alle patienter i et forløb, som kan have en terminal prognose. 4. Metode Udviklingshospitalet formes og kvalificeres løbende af dets brugere, - og brugerne defineres bredt som: patienter og pårørende, medarbejderne, andre interessenter. Deres viden om egne muligheder og udfordringer samt deres ideer til indsatsområder, bringes i spil for at sikre, at de indsatser, der i sidste ende køres i drift, er lige netop de indsatser, der skaber mest værdi for patienterne. Det sikres, dels ved at inddrage brugerne løbende, dels ved at afprøve og modificere indsatserne, til de har den mest muligt værdiskabende form og indhold, der kan overføres fra lille til stor skala. Deres viden om egne muligheder og udfordringer samt deres ideer til indsatsområder, bringes i spil for at sikre, at de indsatser, der i sidste ende køres i drift, er lige netop de indsatser, der skaber mest værdi for patienterne. Det sikres, dels ved at inddrage brugerne løbende, dels ved at afprøve og modificere indsatserne, til de har den mest muligt værdiskabende form og indhold, der kan overføres fra lille til stor skala. Der sondres i det følgende mellem indledende og løbende brugerinddragelse om de processer, hvor brugernes ideer og feedback indhentes, og forbedringsmodellen om den model, hvormed en indsats går fra at blive afprøvet i lille skala (fx over for en afgrænset patientgruppe på udviklingshospitalet) til at blive implementeret i stor skala (alle hospitaler i Region Hovedstaden). Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 16

59 Bilag 1 - Side -19 af 29 Projektet vil under de indledende afprøvninger på hospitalet særskilt bevare et fokus på indsatsernes skalerbarhed, ligesom den del vil inddrages i såvel løbende som endelig evaluering. Det betyder, at der i nogle tilfælde vil ske yderligere afprøvninger og derved nye cyklusser i forbedringsmodellen selvom de lokale effekter er opnået alene med det formål at teste en mere generaliserbar model. Indledende og løbende inviteres brugerrådet med til at kvalificere planer og aktiviteter for udviklingshospitalet, og efter behov etableres supplerende brugerfora målrettet afgrænsede, specifikke indsatser. Indledende brugerinddragelse: Den indledende brugerinddragelse har til formål at indhente patienters, pårørendes og medarbejderes samt øvrige interessenters input til form og indhold af udviklingshospitalet. Noget af det input er allerede indhentet i forbindelse med afholdelse af kick-off seminar i marts 2016 med deltagelse af personale, brugerrådet, kommune, praksis og repræsentanter fra politiske udvalg, se afsnit 1 om projektets baggrund. Blandt de indledende brugerinddragelsesindsatser hører endvidere en gennemførelse af en organisationsanalyse i samarbejde med Planetree. Organisationsanalysen indebærer gennemførelse af en række interview med patienter, pårørende og medarbejdere med det formål at dykke ned i de helt konkrete uhensigtsmæssigheder, som de ser og mærker i deres dagligdag, og som de vurderer ikke er værdiskabende for patienten samt definere, hvilke muligheder de ser for bedre patientforløb, hvis nogle af disse barrierer løftes. Uhensigtsmæssighederne kan forekomme inden for de områder, der allerede er beskrevet i denne projektbeskrivelse som indsatsområder eller de kan forekomme inden for andre områder af patientforløb. For at bringe internationale erfaringer med at skabe værdi for patienten med i organisationsanalysen, gennemføres den i et samarbejde med Planetree, se endvidere afsnit 6 om tilknytning af international ekspertise. På baggrund af organisationsanalysen udpeges 2-3 indsatser i samarbejde med relevant personale, og indsatserne forelægges for styregruppen i novemberdecember 2016 og forventes testet og implementeret i Løbende brugerinddragelse: Den løbende brugerinddragelse består af flere metoder til systematisk at indhente patienter og pårørendes feedback som led i arbejdet med at udvælge, afprøve og tilpasse indsatserne. De anvendte metoder er Den Løbende Patienttilfredshedsmåling (DLP), Feedbackmøder og den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP). DLP er en løbende, tidstro måling af patienternes oplevelse af deres indlæggelse eller ambulante besøg. Patienterne svarer på fem spørgsmål på en ipad inden de forlader hospitalet. To af disse spørgsmål er udvalgt på regionalt niveau og omhandler patientens samlede oplevelse af et givent område, og de resterende tre spørgsmål vælges på hhv. hospitals- og afsnitsniveau. I takt med, at udvalgte indsatser afprøves i praksis, måles patienttilfredsheden med indsatsen Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 17

60 Bilag 1 - Side -20 af 29 ved at indsætte spørgsmål hertil på de i-pads, som patienterne giver deres feedback på. Patienternes besvarelser/feedback trækkes løbende med fx månedsvis opfølgning på tavlemøder, og afhængig af patientflowet følges udviklingen i patienternes vurdering af indsatsen over fx seks måneder, hvorefter en ny indsats kan igangsættes og måles. Patienternes svar i DLP kan give anledning til, at der rejser sig nye spørgsmål hos medarbejderne omkring indsatsens form og indhold, som fordrer kvalitative data, f.eks. patienternes fortællinger om hvorfor og hvordan. Disse spørgsmål kan blive rejst ved at invitere til feedbackmøder, hvor medarbejderne får patienternes/de pårørendes feedback på udvalgte områder. Feedbackmøder kan også bruges som systematisk, organisatorisk brugerinddragelsesmetode. Metodens styrke er, at medarbejderne hører patienternes fortællinger om deres oplevelser direkte fra patienterne selv og har mulighed for at få kvalificeret eventuelle ideer til nye indsatser eller indhente patienternes prioritering af indsatser direkte på mødet. Patienternes input fra feedbackmøder danner følgelig baggrund for afdelingens videre kvalitetsudvikling og patientsamarbejde. LUP en bruges til på sigt at se, om udviklingshospitalet også på nationalt niveau flytter sig i positiv retning på de områder, som der bliver iværksat indsatser indenfor. Forbedringsmodellen Udviklingshospitalet afprøver og implementerer forandringer, der på flere områder grundlæggende ændrer ved arbejdsgange, kultur og sprog. For at sikre en holdbar implementering, der tager hensyn til lokale forhold benyttes forbedringsmodellen som overordnet metode. Forbedringsmodellen, er en udbredt og anerkendt internationalmetode, som i Danmark bl.a. fremmes af Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2. Region Hovedstaden har allerede haft gode erfaringer med modellen gennem deltagelse i det nationale projekt Patientsikkert Sygehus på Nordsjællands Hospital, ligesom flere forbedringsinitiativer i regioner benytter samme metode. Konkret er metoden, at indsatserne først afprøves i lille skala og herefter dagligt eller ugentligt justeres, indtil man har fundet frem til det, der virker i hverdagen. Herefter øges skala for udbredelse og anvendelse, hvorfor den også er velegnet til videre udbredelse af erfaringer og resultater til resten af regionen. Modellen adskiller sig derfor fra en mere traditionel tankegang, hvor en længere planlægnings- og godkendelsesproces gennemføres før en indsats bliver afprøvet i praksis. Figuren nedenfor illustrerer forskellen mellem de to tilgange. 2 Dansk Selskab for Patientsikkerheds beskrivelse af forbedringsmodellen er benyttet i let redigeret form Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 18

61 Bilag 1 - Side -21 af 29 Forbedringsmodellens første del Forbedringsmodellen består af to dele, og den første del omfatter tre spørgsmål: 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? Forbedringsmodellens anden del Den anden del af forbedringsmodellen er selve metoden til afprøvningen af den enkelte idé, som hedder PDSA-cirklen. Den er altså modellens motor til at omsætte idéer til konkrete handlinger. Plan: Personalet formulerer en hypotese og planlægger, hvad der skal gøres anderledes. Do: Personalet gennemfører afprøvningen, men det indsamler data. Study: Personalet sammenligner data med hypotesen. Act: Personalet sammen med borgere og patienter bekræfter, forkaster eller justerer hypotesen efter, hvad det lærte, og planlægger næste afprøvning. Aktiv brug af data Forbedringsmodellen indbefatter, at de sundhedsprofessionelle løbende indsamler og følger op på data (kvalitativ og/eller kvantitativ). Karakteren af data afhænger af indsats. Således vil noget data skulle indsamles på et mere generelt, patienttilfredsheds plan, mens andet data har fokus på hver enkelt patients udvikling. Med tallene ved personalet hele tiden, om patienterne får den rette pleje og behandling. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 19

62 Bilag 1 - Side -22 af 29 Med Sundhedsplatformens indførelse i marts 2017 udvides mængden af datakilder med automatisk datafangst betragteligt. Udviklingshospitalet vil uddanne et antal medarbejdere på hospitalet til at blive specialister i afrapporteringsmodulet i Sundhedsplatformen. Specialister har også som opgave at fremme en fælles, data-baseret, forståelse mellem patienter, klinikere, ledelser og administration. Endvidere vil de løbende målinger, DLP, feedbackmøder og LUP, føde ind med kvalitativ og kvantitativ data omkring den patientoplevede kvalitet af en iværksat forbedring, jf. afsnit om løbende målinger. 5. Proces fra indsats til implementering Projektgrundlaget beskriver en række overordnede indsatser med varierende grad af konkretisering, inkl. indikatorer og mål. I den videre proces skal det relevante fagpersonale konkretisere elementerne i indsatsen og planlægge en strategi for implementering. Som beskrevet ovenfor starter dette med et frontnært arbejde i småskala (f.eks. få patienter). Medarbejderinvolvering og medbeslutning i såvel den indledende konkretiseringsfase, udformningen af meningsfulde indikatorer og mål og arbejde med implementering i småskala, er et væsentligt omdrejningspunkt for at sikre ejerskab og engagement i medarbejdergruppen. 6. Tilknytning af international ekspertise Udviklingshospitalet står på skuldrene af flere af de nationale og internationale forbedringsaktiviteter, der er gennemført de senere år. I stedet for at tilknytte én international aktør og en større række eksterne konsulenter vil projektet i stedet søge sparring og specifik rådgivning fra de bedste i verden. Konkret betyder det, at Planetree organisationen inddrages i den organisatoriske brugerinvolvering og tilknyttes projektets Advisory board Institute of Healthcare Improvement søges tilknyttet som rådgivere til projektledelsen og hospitalets ledelse Projektledelsen og hospitalsdirektionen deltog på International Consortium of Healthcare Outcome Measurement (ICHOM) konferencen i 2016 og inddrager viden herfra i indsats B3 med afprøvning af patientrapporterede effekter (PROM). Projektet gennemfører studiebesøg hos sundhedssystemer, der har opnået erfaringer med værdibaseret styring og en bedre sammenhæng for patienterne. Samlet set giver denne tilknytning en mere målrettet brug af sparringspartnere og en fleksibilitet i at vælge de metoder og den rådgivning, der bedst understøtter indsatserne. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 20

63 Bilag 1 - Side -23 af Organisering Udviklingshospitalet er en regional satsning på at afprøve værdibaseret styring - ligesom det er et stort og vigtigt forbedringsprojekt på Bornholms Hospital. Organiseringen afspejler disse forhold. Politisk niveau Udviklingshospitalet følges af og afrapporterer til Forretningsudvalget, Sundhedsudvalget, Itog afbureaukratiseringsudvalget samt regionsrådet. Regionens administration I administrationen følges udviklingshospitalet af en administrativ referencegruppe med koncerndirektør Jens Gordon Clausen som formand. Styregruppe Hospitalsdirektør Niels Reichstein Larsen er formand for styregruppen, som har repræsentation fra hospitalet fra både ledelse og medarbejdere, almen praksis på Bornholm, Bornholms Regionskommune, brugerrådet samt regionens koncernledelse og det regionale Forum for Kvalitet. Advisory Board For at sikre faglig sparring, input og kvalificering har udviklingshospitalet tilknyttet et advisory board med vicedirektør Jonas Egebart som formand og projektdirektør Bent Ottesen som næstformand. Advisory Boardet består herudover af en række faglige eksperter, faglige organisationer og interesseorganisationer. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 21

64 Bilag 1 - Side -24 af Vidensdeling af erfaringer og resultater lokalt, regionalt og nationalt Udviklingshospitalet er ikke alene en række indsatser på Bornholms Hospital. Udviklingshospitalet er også et regionalt forsøg med nye styringsformer og med at implementere regionens politiske målsætninger Patientens situation styrer forløbet og Høj faglig kvalitet på en måde så erfaringerne kan deles. Delingen af erfaringerne og de opnåede resultater er derfor en væsentlig leverance både til de ansatte på hospitalet og i regionen, de øvrige regionale aktører og til borgere og samarbejdspartnere. Deling af viden blandt alle faggrupper på Bornholms Hospital Indsatserne i udviklingshospitalet berører alle medarbejdere på hospitalet men i varierende omfang. Hele personalegruppen inddrages gennem deltagelse i projektets governancestrukturer(styregruppe og advisory board), gennem temadage og via Virksomheds-MED. Alle skal have del i de resultater og erfaringer der opnås, og spredning og inddragelse af medarbejdere vil være en betydende aktivitet. Deling og dialog med de øvrige hospitaler i regionen En data- og resultatbaseret dialog om udviklingshospitalet med de øvrige hospitaler vil kvalificere og fremme aktiviteterne i indsatserne. Men dialogen kan også danne rammen for den bredere anvendelse af forsøgets resultater i arbejdet med styring og ledelse af hospitalerne. En kontinuerlig dialog og deling af erfaringer er afgørende for om resultaterne efterfølgende kan spredes til andre hospitaler. Inddragelse af kommune, praksis og øvrige samarbejdspartnere Flere af udviklingshospitalets indsatser involverer direkte det kommunale sundhedsvæsen og almen praksis. På et mere overordnet plan er det en del af spredningsaktiviteterne at sikre en løbende involvering af både Bornholms Regionskommune, almen praksis på Bornholm samt begges interesseorganisationer (KL, Lægeforeningen/PLO). Meningsdanner i samfundet Et menneskeligt sundhedsvæsen, der styrer efter værdi og sammenhæng for den enkelte patient er ikke et projekt, der kun lever i de professionelle miljøer eller organisationer. Det er et sundhedsvæsen der lever og udvikler sig i dialog med alle borgere. Det er derfor en central del i sprednings- og kommunikationsarbejdet at etablere en platform som regional og national meningsdanner i samfundet. En sådan positionering giver både mulighed for at udbrede budskaber, erkendelser og resultater og, måske vigtigst, at modtage reaktioner og input til de løbende udviklinger der sker i implementering af indsatserne. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 22

65 Bilag 1 - Side -25 af 29 Gennemførsel af sprednings- og formidlingsaktiviteter Udviklingshospital Bornholm kommer til at levere vigtige erfaringer og resultater til brug for fremtidens sundhedsvæsen. En strategisk kommunikationsindsats skal sikre, at projektets erfaringer og resultater vil blive kommunikeret både regionalt, nationalt og internationalt. Dels så det danske sundhedsvæsen og borgere bredt i Danmark kan høste fordelene af projektet. Og dels for at profilere regionen og Udviklingshospital Bornholm som progressive aktører på sundhedsområdet, der tænker fremad på patientens vegne. En kommunikationsstrategi vil ud fra visionen og målene definere de vigtigste interessenter og målgrupper, de bærende budskaber, og hvem der skal kommunikere hvilke budskaber. En tæt dialog mellem Bornholms Hospital, Center for Kommunikation og Sekretariatet vil sikre, at de gode historier og dagsordenssættende budskaber løbende identificeres i takt med, at projektets resultater foreligger. De opnåede erfaringer og budskaber skabes mellem de kommunikationsfaglige resurser og udviklingshospitalet, og udførelsen sker i samarbejde med sekretariatet. Det forventes, at en regionalt etableret formidlingsmæssig og grafisk ramme vil være fundamentet for spredningsaktiviteterne og, at der vil kobles eksterne formidlings- og forandringsledelseskompetencer til projektet. Snitflader til regionens strategiske indsats Ventet & Velkommen Indsatserne og intentionerne i regionens strategiske indsats Ventet & Velkommen understøtter på mange måder målene i Udviklingshospital Bornholm. I Ventet & Velkommen er der fokus på den patientoplevede kvalitet blandt andet i form af bedre skiltning med danske afdelingsnavne, bedre skriftlig patientinformation, frie besøgstider, bedre telefonbetjening, bedre fysisk indretning af venteområder og et forbedringsarbejde i forhold til hospitalernes servicekultur. Når det gælder Bornholms Hospital som forgangshospital for et mere menneskeligt sundhedsvæsen, er det derfor oplagt, at de mål og redskaber, der ligger i Ventet & Velkommen spiller sammen med de nye indsatser, der sættes i gang på BOH. Hospitalet er i Ventet & Velkommen udvalgt som foregangshospital for en bedre skiltning og vejvisning med Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 23

66 Bilag 1 - Side -26 af 29 danske afdelingsnavne; en indsats, som udrulles i efteråret Ligeledes kan styrkelsen af en servicekultur understøtte den kulturændring, som hospitalet skal i gang med. 9. Evaluering Projektet vil løbende blive monitoreret ud fra en kvantitativ metode med henblik på at sikre data til justering af initiativer og målopfyldelse. Monitoreringen vil desuden blive brugt til at holde direktion, styregruppe, administrativ referencegruppe og Advisory Board underrettet om projektets fremdrift og til opfyldelse af aftalte milepæle og leverancer. Derudover tilknyttes en ekstern evaluator til projektet. I samarbejde med den eksterne evaluator udarbejdes et forskningsbaseret evalueringsdesign for hele projektet. Evalueringsdesignet skal omfatte en kvalitativ læringsevaluering, hvor der indgår en løbende, kvalitativ vurdering af projektet, er fokus på den opnåede læring og evt. afledte effekter, som kan være til gavn for patienterne. Der skal desuden indgå en vurdering af det generiske aspekt i projektet. Evalueringsdesignet skal som minimum indeholde to delleverancer i form af en midtvejsevaluering og en slutevaluering. Projektteamet afholder løbende møder med evaluator for at følge den løbende, kvalitative evaluering. Styregruppen godkender det endelige evalueringsdesign ultimo Evalueringerne vil blive drøftet med direktion, styregruppe, administrativ referencegruppe, og Advisory Board samt blive fremlagt for IT- og afbureaukratiseringsudvalget, Sundhedsudvalget, Forretningsudvalget og Regionsrådet. Evaluators beskrivelse af evalueringsopgaven fremgår af særskilt bilag. 10. Tidsplan Udviklingshospitalets indsatser i nærværende projektgrundlag behandles på Sundhedsudvalget 30. august 2016 It- og afbureaukratiseringsudvalget 6. september 2016 Forretningsudvalget 13. september 2016 Regionsrådet 20. september 2016 Det betyder at indsatserne startes formelt d. 21. september 2016 og afrapporteres ultimo De politiske udvalg og regionsrådet orienteres tillige med halvårlige statusrapporter. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 24

67 Bilag 1 - Side -27 af 29 Tidsplanen for projektets governance, herunder politiske statusrapporteringer samt sporenes overordnede tidsplan visualiseres i figuren nedenfor. Hvert projekt vil udarbejde en konkret tidsplan med leverancedatoer som forelægges styregruppen. Patientens situation styrer forløbet i det sammenhængende sundhedsvæsen Governance - Projektgrundlag forelægges administrativ referencegruppe - Projektgrundlag forelægges Advisory Board - Projektgrundlag Sundhedsudv., It- og afbur. udv., forretningsudvalget - Projektgrundlag: endelig behandling på regionsrådet Første statusrapport til udvalg og regionsråd - Anden statusrapport til udvalg og regionsråd - Tredje statusrapport til udvalg og regionsråd - Forelæggelse af evalueringsrapport Brugerinddragelse: Organisationsanalyse på BOH Løbende brugerinddragelse Indsatsområder - 3.1: Fælles og fleksible ambulatorier - 3.2: Ny visitationsformer for akutte patienter - 3.3: Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for udvalgte patienter mellem hospital, kommune og almen praksis' - 3.4: Indsamling af oplysninger om behandlingsresultater PROM - 3.5: Bedre bestilling og brug af diagnostik - 3.6: Bedre overblik over hvad der ske og hvornår : Bedre fysiske rammer - 3.8: Følg patientens præference i den sidste levetid Evaluering - Identificere leverandør og specificere krav - Afprøve evalueringsdesign ift. indsatsernes datagenerering - Evaluering Forbederelse, planlægning og evaluering Afprøvning og implementering Sundhedsplatform implementeres 11. Økonomi og budget Projektet med tilhørende evaluering og udbredelsesindsats vil have en økonomi på 4,7 mio. kr. i 2016, 7,75 mio. kr. i 2017 og 8,65 mio. kr. i Økonomien til de enkelte aktiviteter fremgår af tabellen nedenfor. Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 25

68 Bilag 1 - Side -28 af 29 Referencer [1] [2] Sundhedsdatastyrelsen. Store udgifter forbundet med multisygdom. 2015, samt Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed. Sundhedsprofil [3] National Survey on Justification of CT-examinations in Sweden. Swedish Radiation Safety Authority [4]. Boyd CM, Fortin M. Future of Multimorbidity Research: How Should Understanding of Multimorbidity Inform Health system Design? Public Health Reviews p [5] Heyland DK, Barwich D, Pichora D, et al. Failure to engage hospitalized elderly patients and their families in advance care planning. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9): Udviklingshospital Bornholm - Projektgrundlag 26

69 Bilag 1 - Side -29 af RegionH Design design@regionh.dk

70 Bilag 2 - Side -1 af 64 Notat Evaluering af Udviklingshospital Bornholm Anden delevaluering: Delprojekternes status og fremdrift - 1. halvår 2017 Marie Henriette Madsen, Martin Sandberg Buch, Grete Brorholt og Jakob Kjellberg

71 Bilag 2 - Side -2 af 64 Evaluering af Udviklingshospital Bornholm Anden delevaluering: Delprojekternes status og fremdrift -1. halvår 2017 VIVE og forfatterne, 2017 e-isbn: e-isbn-nr. Layout: Forsidefoto: Projekt: VIVE Viden til Velfærd Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd VÆLG ADRESSE VIVE blev etableret den 1. juli 2017 efter en fusion mellem KORA og SFI. Centeret er en uafhængig statslig institution, som skal levere viden, der bidrager til at udvikle velfærdssamfundet og den offentlige sektor. VIVE beskæftiger sig med de samme emneområder og typer af opgaver som de to hidtidige organisationer. VIVEs publikationer kan frit citeres med tydelig kildeangivelse.

72 Bilag 2 - Side -3 af 64 Forord I dette notat præsenteres resultaterne af den anden delevaluering af Udviklingshospital Bornholm. Udviklingshospital Bornholm er et ud af flere forsøg med værdibaseret styring, som er sat i gang i Region Hovedstaden. Som en del af Udviklingshospital Bornholm er Bornholms Hospital fritaget fra sædvanlig aktivitetsafregning i perioden ud fra en hypotese om, at det vil skabe incitament til at tilrettelægge sundhedsvæsenets efter, hvad der skaber værdi for patienterne frem for, hvad der fostrer størst mulig aktivitet. Desuden er der defineret en række delprojekter, som skal bidrage til Udviklingshospital Bornholms overordnede mål om, at opnå bedre patientoplevet kvalitet af behandlingen og øget tilfredshed med kontakten til hospitalet, højere faglig kvalitet af pleje og behandling og bedre økonomisk effekt. VIVE har på opdrag fra Region Hovedstaden fået til opgave at følge og evaluere Udviklingshospital Bornholm. Første delevaluering blev foretaget et halvt år efter projektopstart og undersøgte betydningen af den ændrede økonomiske styringsmodel. Denne anden delevaluering, som er foretaget halvandet år efter projektopstart fokuserer på delprojekterne, og hvor langt man er med at afprøve og implementere de ønskede tiltag. Evalueringen er baseret på skriftligt materiale om delprojekterne, data som beskriver målopfyldelse og aktiviteter samt interview med aktører knyttet til delprojekterne. VIVE ønsker at takke alle som har bidraget hertil. Marie Henriette Madsen, Martin Sandberg Buch, Grete Brorholt og Jakob Kjellberg Oktober 2017

73 Bilag 2 - Side -4 af 64 Indhold Resumé Baggrund og formål Delevaluerings formål Udviklingshospital Bornholm Læsevejledning Evalueringsdesign, metode og empirisk materiale Evalueringen af Udviklingshospital Bornholm: det overordnede evalueringsdesign Anden delevaluering: Metode og empirisk materiale Delprojekternes status og fremdrift Status på aktiviteter i delprojekterne Foreløbige data om målopfyldelse Særlige indsatser fra programleder og direktion Udvikling, afprøvning og implementering af indsatser i delprojekterne Opstart og behov for refokusering af delprojekterne Baggrund og kompetencer hos projektlederne Ledelsestilknytning og beslutningsveje Engagement af nøgleaktører blandt personalet Sammenhæng på tværs delprojekter, drift og andre udviklingsprojekter Data og dokumentation af fremdrift Konklusion og diskussion Konklusion: Fortsat udvikling af aktiviteter og afprøvning i lille skala Diskussion: fremtidige opmærksomhedspunkter Litteratur Bilag 1 Status og fremdrift i delprojekterne Bilag 2 Opgørelse af målopfyldelse og aktivitet... 59

74 Bilag 2 - Side -5 af 64 Resumé Denne anden delevaluering af Udviklingshospital Bornholm har til formål at undersøge, hvordan delprojekterne i Udviklingshospital Bornholm skal bidrage til konkrete forandringer i patientbehandling og pleje i samspil med det øvrige hospital, projektorganisationen, ledere og medarbejdere på hospitalet samt samarbejdspartnere i kommune og almen praksis. Der har specifikt været fokus på at undersøge, hvordan mål og aktiviteter udvikles og justeres, hvordan de implementeres og videreudvikles, og hvad der hindrer eller faciliterer de ønskede forandringer. På baggrund af delevalueringen konkluderes det, at der i alle delprojekter er foregået et arbejde med at forberede og afprøve konkrete aktiviteter, samtidig med at det i flere delprojekter har været nødvendigt at redefinere specifikke mål, målgrupper og aktiviteter. Afprøvningen af konkrete aktiviteter er generelt set kun sket i begrænset omfang, idet flere delprojekter først har igangsat afprøvning af konkrete aktiviteter i efteråret 2017 og fortsat arbejder i meget lille skala. Desuden er det karakteristisk for flere af de aktiviteter, som er gennemført, at de kan gennemføres uden at gribe ind i hospitalets øvrige drift. Det er derfor endnu for tidligt at afgøre om, og hvordan delprojekterne medvirker til forbedret patientbehandling og pleje. Følgende årsager til den begrænsede fremdrift identificeres i delevalueringen: At det har været nødvendigt at foretage en reformulering af projektgrundlaget (formål, mål og aktiviteter) i flere af delprojekterne. At der i nogle delprojekter mangler opbakning og deltagelse fra nøgleaktører fra Bornholms Hospital. Det skyldes flere forhold, herunder: Oplevelsen af at konkrete aktiviteter ikke giver mening og forstyrrer øvrige aktiviteter og rutiner på hospitalet Flere samtidige udviklings- og forandringsprocesser, som tager tid og overskud fra de personer, som også skal bidrage til delprojekternes fremdrift At beslutningsvejene i nogle delprojekter opleves, som uklare, og at det forsinker beslutninger om justeringer og fremdrift. Udover de identificerede aktiviteter i delprojekterne er der også igangsat initiativer på tværs af delprojekterne. Disse initiativer har haft til formål at tydeliggøre formålet med Udviklingshospital Bornholm, og at understøtte en kulturændring i hele organisationen. Evalueringen af Udviklingshospital Bornholm er tilrettelagt, så der følger to yderligere delevalueringer, I de kommende delevalueringer vil udbyttet af disse initiativer samt den fortsatte implementeringsproces i delprojekterne undersøges nærmere. Delevalueringen peger desuden på, at der fortsat er et potentiale i at udnytte den ændrede økonomiske styringsmodel på Bornholms Hospital. Spørgsmålet er derfor fortsat, hvad der skal til for at den økonomiske styringsmodel udnyttes bedre, herunder hvordan og med hvilke midler ledere på forskellige niveauer i hospitalsorganisationen kan bidrage til at omsætte de ønskede forandringer. I forhold til den kommende delevaluering af Udviklingshospital Bornholm anbefales det på denne baggrund, at der rettes fokus mod: a) Hvad der skal til for at både afdelingsledere og afsnitsledere i højere grad påtager sig et ansvar for fremdriften i delprojekterne. 5

75 Bilag 2 - Side -6 af 64 b) Hvilke barrierer ledere på alle niveauer (afdelingsledelse, afsnitsledelse og projektledelse) udpeger som årsager til at den økonomiske styringsmodel ikke udnyttes i større grad end det hidtil har været tilfældet. c) Hvilken mening personalet tillægger Udviklingshospital Bornholm. d) Hvilke organisatoriske, økonomiske, ledelsesmæssige og styringsmæssige rammer personalet efterspørger for at indfri formålet med Udviklingshospital Bornholm. I forhold til det kommende arbejde med delprojekterne anbefales det desuden, at det overvejes hvorvidt det er realistisk at engagere de nøgleaktører (herunder særligt lægerne), som er nødvendige for delprojekternes fremdrift indenfor den tilbageværende tidsramme, og hvorvidt det er nødvendigt enten at tilpasse eller afslutte enkelte delprojekter eller aktiviteter. Delevalueringens konklusioner er baseret på interview med hospitalsledelse, programleder for Udviklingshospital Bornholm, projektledere og projektgrupper knyttet til delprojekterne. Desuden gør delevalueringen brug af skriftligt materiale vedrørende delprojekterne og tilgængelige opgørelser over gennemførte aktiviteter i delprojekterne samt opgørelser på definerede mål. Delevalueringen er anden delevaluering ud af fire, der afrapporteres samlet i

76 Bilag 2 - Side -7 af 64 1 Baggrund og formål Udviklingshospital Bornholm er et ud af flere udviklingsprojekter i Region Hovedstaden, som skal eksperimentere med værdibaseret styring. Konkret indebærer Udviklingshospital Bornholm, at Bornholms Hospital er fritaget fra Region Hovedstadens taksstyringsmodel i perioden Desuden er der defineret otte delprojekter, som skal understøtte en målsætning om bedre patientoplevet kvalitet, højere faglighed og økonomisk effekt. Dette notat beskriver fundene fra anden del af evalueringen af Udviklingshospital Bornholm, og har fokus på status og fremdrift i de otte delprojekter. 1.1 Delevaluerings formål VIVE har fået til opdrag at gennemføre en forskningsbaseret evaluering af Udviklingshospital Bornholm, der undersøger 1) effekten af Udviklingshospital Bornholm, og 2) implementeringsprocessen med fokus på at undersøge, hvordan de ønskede forandringer opnås og hvilke barrierer for delprojekterne specifikt og arbejdet med værdibaseret styring generelt, der opstår. Denne del af evalueringen forholder sig specifikt til Udviklingshospital Bornholms delprojekter i perioden januar - oktober 2017 med fokus på status for delprojekternes hovedaktiviteter og de udviklings- og implementeringsprocesser, som er gennemført i delprojekternes i denne periode. Formålet er at undersøge, hvordan delprojekterne bidrager til konkrete forandringer i samspil med det øvrige hospital, projektorganisationen, ledere og medarbejdere på hospitalet samt i kommune og almen praksis. I tekstboksen nedenfor fremgår undersøgelsesspørgsmålene til denne delevaluering. Undersøgelsesspørgsmål anden delevaluering Hvordan udvikles og justeres mål og aktiviteter løbende i arbejdet med delprojekterne? Hvordan forløber processen med videreudvikling og implementering af indsatserne, herunder hvilke aktiviteter, der er sat i gang og hvem der er inddraget? Hvordan og hvilke dele af delprojekterne bidrager til forandringer i patientbehandling og pleje? Hvad hindrer/faciliterer de ønskede forandringer? I hvilken grad er konkrete aktiviteter/processer implementeret? Denne delevaluering gør brug af interviewmateriale, skriftligt materiale vedrørende delprojekterne og tilgængelige opgørelser over gennemførte aktiviteter i delprojekterne samt opgørelser over opfyldelse af de definerede mål i delprojekterne. Metode og empirisk materiale er beskrevet nærmere i Kapitel Udviklingshospital Bornholm I perioden er Bornholms Hospital fritaget fra Region Hovedstadens takststyringsmodel, som et led i regionens forsøg med værdibaseret styring 1. Ved at eliminere aktivitet, som et økonomisk styringsparameter er det forhåbningen, at der på Bornholms Hospital vil blive skabt mulighed 1 Se fx (Højgaard, Wolf et al. 2016) og (Møller Pedersen 2017) for danske gennemgange af begrebet og den konkrete udmøntning i Danmark. 7

77 Bilag 2 - Side -8 af 64 for at afprøve nye måder at tilrettelægge patientforløbene på, så de skaber værdi for patienterne og bidrager til mere hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Formålet med udviklingshospital Bornholm er: Bedre patientoplevet kvalitet af behandlingen og øget tilfredshed med kontakten til hospitalet Højere faglig kvalitet af pleje og behandling Bedre økonomisk effekt, herunder opnå og udbrede erfaringer med aftalte værdimål og afprøve (Region Hovedstaden 2016) For at understøtte disse mål har Bornholms Hospital igangsat otte delprojekter (se Tabel 1.1 for en oversigt over delprojekterne og de primære udviklingsaktiviteter). De otte delprojekter blev udvalgt på baggrund af workshops med personale og patienter i foråret og sommeren 2016 samt erfaringer fra tiltag afprøvet på andre hospitaler i Danmark. Delprojekterne vedrører både akutte forløb, indlæggelsesforløb, ambulatorieforløb, udvikling og anvendelse af PRO-data, samt arbejdsgange omkring diagnostiske undersøgelser. Delprojekterne er organiseret med en projektleder, en projektgruppe og en styregruppe. Projektlederne for de enkelte delprojekter er ledelseskonsulenter ansat i de enkelte afdelinger (Delprojekt 1, 2, og 5), kvalitets- og udviklingskonsulenter (Delprojekt 3 og 4) og eksterne udviklingskonsulenter (Delprojekt 6 og 8). Projektgrupperne består af repræsentanter for personale og ledelse internt på hospitalet samt repræsentanter for eksterne samarbejdspartnere i kommune og almen praksis. Det samme gælder styregrupperne, dog består styregrupperne i flere af delprojekterne kun af en styregruppeformand typisk en repræsentant for afdelingsledelsen. Det endelige projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm og dermed også de otte delprojekter, blev godkendt af Regionsrådet i Region Hovedstaden i september 2016 (Region Hovedstaden 2016). De otte delprojekter er derfor først blevet endeligt defineret, bemandet og begyndt implementeret i løbet af kvartal

78 Bilag 2 - Side -9 af 64 Tabel 1.1 De otte delprojekter og de primære udviklingsaktiviteter Delprojekt Primære aktiviteter 1: Fælles og fleksible ambulatorier Tiltag, der kan bidrage til øget koordinering af ambulatorietider for patienter med flere diagnoser, herunder: 2: Ny visitationsform for akutte patienter 3: Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis samling af ambulatorietider erstatning af fremmøde med telefonkonsultation tværfaglige konferencer, hvor konkrete patientcases drøftes Tiltag, som kan reducere antallet af unødvendige indlæggelser, herunder: visitationsansvarlig overlæge, som er i dialog med praktiserende læger og akutmodtagelsen om indlæggelse af konkrete patienter indførelse af sub-akutte ambulatorietider større viden om kommunale tilbud på sundhedsområdet blandt hospitalets læger. Videokonferencer med praktiserende læge, hjemmesygeplejen (BRK) og hospitalslæger i forbindelse med udskrivning af patient. 4: Patientrapporterede oplysninger - PRO 5: Bedre bestilling og brug af diagnostik Tiltag, der skal bidrage til: Udarbejdelse af PRO-skema for udvalgte patientgrupper, og procedurer for personalets samtale med patienten om dette skema samt brug af PRO-besvarelser som værktøj til beslutningsstøtte. 6: Bedre overblik for patienten over, hvad der skal ske og hvornår at reducere antallet af stik i forbindelse med blodprøver sikre bedre henvisninger til billeddiagnostik reducere ventetid til blodprøvetagning. Daglige tavlemøder, hvor bl.a. stuegangstider planlægges i personalegruppen. 7: Kultur, rammer og kompetencer Fysiske rammer, skiltning, parkering mm. 8: Følg patienternes præference i den sidste levetid Forskellige undervisningstiltag relateret til Udviklingshospital Bornholm, og tiltag rettet mod kulturforandring. Udarbejdelse af skema til brug for personale i almen praksis, BRK og hospital i samtalen med patienter og pårørende om patientens ønsker til den sidste levetid. Note: Inkluderer også udarbejdelse af procedurer for denne samtale og kommunikation mellem sektorer. I Bilag 1 fremgår mere udførlige beskrivelser af de enkelte delprojekters mål, indhold, status og kommende fokusområder. 1.3 Læsevejledning Dette notat har flere samtidige formål. 1) For det første tjener dette notat som en dokumentation af det forløb og de aktiviteter, som er gennemført som del af Udviklingshospital Bornholm i den tidsperiode, som delevalueringen dækker. Denne dokumentation skal både indgå som empirisk og analytisk materiale i VIVEs slutevalueringen, og som baggrund for at tilrettelægge næste del af evalueringen (se Kapitel 5). 2) For det andet giver notatet en status til administration og politikere i Region Hovedstaden på forløbet i Udviklingshospital Bornholm og de foreløbige erfaringer med og udbytte af delprojekterne. Et af evalueringens formål er, at bidrage til en kvalificering af regionens arbejde 9

79 Bilag 2 - Side -10 af 64 med værdibaseret styring, og dette notat er en del af den løbende tilbagemelding på de foreløbige erfaringer fra Udviklingshospital Bornholm. 3) For det tredje fungerer notatet som en tilbagemelding til ledelse og personale på Bornholms Hospital, som kan bruge disse foreløbige fund, som læring og inspiration til det kommende arbejde med Udviklingshospital Bornholm. For at imødekomme de mange formål er der både lagt vægt på relativt detaljerede beskrivelser af status og udvikling af de enkelte delprojekter, og at præsentere mere tværgående lærings- eller opmærksomhedspunkter. I Kapitel 2 beskrives den metode og det empiriske materiale som udgør grundlaget for denne anden delevaluering, og dermed dette notats konklusioner. I kapitel 3 præsenteres status på delprojekterne og tilgængelige, foreløbige data om målopfyldelse. I kapitel 4 præsenteres de forhold som hhv. har bidraget til og udfordret delprojekternes fremdrift baseret på en analyse foretaget på tværs af delprojekterne. Notatet afsluttes i Kapitel 5 med en konklusion og anbefalinger til det videre arbejde med delprojekterne på Bornholms Hospital samt anbefalinger til evalueringens videre fokus. I Bilag 1 fremgår en mere detaljeret oversigt over de enkelte delprojekters mål, primære aktiviteter, udfordringer og kommende fokusområder, hvor læseren kan orientere sig i de enkelte delprojekters udvikling og udfordringer. I Bilag 2 præsenteres de foreløbige opgørelser over aktivitet og målopfyldelse i de enkelte delprojekter. 10

80 Bilag 2 - Side -11 af 64 2 Evalueringsdesign, metode og empirisk materiale I dette afsnit beskrives evalueringens design, metode og materiale. Først gennemgås det overordnede design for evalueringen af Udviklingshospital Bornholm og strategien for dataindsamling. Herefter følger en gennemgang af de specifikke metoder taget i anvendelse i denne anden delevaluering samt det indsamlede empiriske materiale. 2.1 Evalueringen af Udviklingshospital Bornholm: det overordnede evalueringsdesign VIVE har fået til opdrag at gennemføre en forskningsbaseret evaluering af Udviklingshospital Bornholm, der undersøger 1) effekten af Udviklingshospital Bornholm, og 2) implementeringsprocessen med fokus på at undersøge, hvordan de ønskede forandringer opnås og hvilke barrierer for delprojekterne specifikt og arbejdet med værdibaseret styring generelt, der opstår. Det overordnede formål med evalueringen er: a) At undersøge og dokumentere effekten (output og outcome) af de ændrede økonomiske og styringsmæssige rammevilkår for Bornholms Hospital. b) At undersøge og dokumentere effekten (output og outcome) af de otte delindsatser, der igangsættes på hospitalet. c) At undersøge og dokumentere arbejdet med at implementere, justere og forankre indsatserne på hospitalet. d) At analysere mulighederne for at generalisere resultaterne i en bredere regional kontekst. Den overordnede tilgang i evalueringen er, at følge den udvikling som foregår på Bornholms Hospital i relation til Udviklingshospital Bornholm. Det betyder for det første, at evalueringen er tilrettelagt med flere delevalueringer fordelt over de tre år, som Udviklingshospital Bornholm varer. Første delevaluering havde til formål at undersøge, hvorvidt og hvordan fritagelsen fra Region Hovedstadens takststyringsmodel havde påvirket aktivitet og omkostninger på hospitalet, og undersøge hvordan hospitalsdirektion og afdelingslederes vurderede de nye handlemuligheder, som den ændrede økonomisk styringsmodel gav (Madsen, Bolvig et al. 2017). Herefter følger en række empiriske nedslag i projektperioden for Udviklingshospital Bornholm, hvoraf dette notat præsenterer fundene fra anden delevaluering. Medio 2018 følger endnu en delevaluering, og i 2019 afsluttes evalueringen med en samlet analyse af hele forsøgsperioden (se evalueringens tidsplan i Figur 2.1). 11

81 Bilag 2 - Side -12 af 64 Figur 2.1 Tidsplan, Evaluering af Udviklingshospital Bornholm DE 4.kvt. 1.kvt. 2.kvt. 3.kvt. 4.kvt. 1.kvt. 2.kvt. 3.kvt. 4.kvt. 1. kvt. 1 Komparativt registerstudie (sammenligning med andet hospital i regionen) Indsamling og analyse af interview Delrapport 1 (Offentliggjort på VIVEs hjemmeside) 2 Indsamling af aktivitetsdata/målopfyldelse indsatsniveau Indsamling og analyse af interview Delrapport 2 (notat) 3 Indsamling af aktivitetsdata/målopfyldelse indsatsniveau Indsamling og analyse af interview Delrapport 4 (notat) 4 Komparativt registerstudie (sammenligning med andet hospital i regionen og før/efter-analyse) Tværgående analyse og syntese Slutrapport (Offentliggøres på VIVEs hjemmeside) Note: DE: Delevaluering Ambitionen om at følge Udviklingshospital tæt i hele projektperioden indebærer for det andet, at evalueringen bliver tilpasset til den udvikling, som Udviklingshospital Bornholm undergår. Det er således en implicit forventning, at der i et udviklingsprojekt af denne størrelse vil være behov for at justere aktiviteter, målgrupper og mål. Derfor er der både lagt op til at justere evalueringskriterierne, som skal indgå i den endelige slutevaluering i takt med at delelementerne i Udviklingshospital Bornholm konkretiseres og implementeres, og der foretages en løbende vurdering af, hvordan den kvalitative del af evalueringen tilrettelægges, så der skabes indsigt i den udvikling, som foregår. Behovet for denne dynamiske tilgang understreges af, at man har valgt at bruge Forbedringsmodellen 2 som model for udvikling og implementering af aktiviteterne knyttet til delprojekterne, hvilket indebærer at aktiviteterne først afprøves og justeres i lille skala, før de eventuelt implementeres permanent. Konkret betyder valget af denne eksplorative og dynamiske evalueringstilgang, at der på den ene side anvendes en åben og deskriptiv tilgang, hvor informanterne får mulighed for at beskrive forløbet og forhold som faciliterer og udfordrer de ønskede forandringer, og at der på den anden side tages udgangspunkt i fundene fra tidligere delevalueringer, som genbesøges og undersøges nærmere i den næste delevaluering. Metodisk består evalueringen af et komparativt registerstudie, hvor udviklingen i væsentlige resultatmål følges før, under og efter projektperioden, en analyse af aktivitetsdata og målopfyldelse på delprojektniveau og en kvalitativ analyse af implementeringsprocessen

82 Bilag 2 - Side -13 af Anden delevaluering: Metode og empirisk materiale Denne delevaluering forholder sig til den del af formålet, der omhandler implementeringsprocessen og er tilrettelagt som en interviewundersøgelse kombineret med indsamling af deskriptive data, som kan give en oversigt over implementeringsgraden af aktiviteterne i de otte delprojekter Tilrettelæggeles af interview Interviewene har jf. formålet haft til hensigt at skabe indsigt i de enkelte delprojekters udvikling med fokus på udvikling og justering af mål og aktiviteter, afprøvning og implementering af aktiviteter og aktuelle forhold som bidrager til eller udfordrer fremdriften. Der er derfor gennemført interview med projektledere, personale, ledere og samarbejdspartnere fra kommune og almen praksis, som indgår i projektgrupperne samt delprojekternes styregrupper. Derudover er der gennemført interview med programleder og hospitalsdirektion med henblik på også at afdække, hvordan delprojekterne understøttes og koordineres. Der er ikke gennemført interview med medarbejdere udover dem, som indgår i projektgrupperne. Det er sket ud fra en vurdering af, at delprojekterne i indsatserne endnu ikke har fået nogen stor praktisk betydning, og at personalet ikke har været involveret på en måde, så de kan bidrage med indsigt i delprojekterne udvikling og afprøvning. I Tabel 2.1 ses en oversigt over hvem der har deltaget i interviews, og hvornår interviewene er gennemført. Det skal understreges, at skæringsdatoen for empiriindsamlingen til denne delevaluering ikke har relation til milepæle eller aktiviteter i delprojekterne, men alene følger tidsplanen udarbejdet for den samlede evaluering af Udviklingshospital Bornholm. Ansvaret for at indsamle interviewmateriale har været fordelt på flere af denne rapports forfattere 3, som har tilrettelagt empiriindsamlingen uafhængigt af de andre. Nogle interviews er således gennemført i april-juni 2017, hvor andre er gennemført i august Heraf følger en udfordring med at formidle status for en periode, der strækker sig over relativt lang tid. Derfor er de skemaer, som formidler delprojekternes aktiviteter (Bilag 1) sendt til kommentering hos projektlederne for de respektive delprojekter primo oktober Formålet hermed var dels at validere skemaernes indhold, dels at sikre at skemaernes indhold var opdateret. Derudover har direktionen for Bornholms Hospital og programlederen for Udviklingshospital Bornholm haft dette notat til gennemsyn medio oktober 2017, og har også haft tilføjelser til skemaerne i Bilag 1. Der er dog fortsat en præmis for evalueringen, at delprojekterne udvikler sig samtidig med, at evalueringens analyser og notater udarbejdes, og at de løbende afrapporteringer derfor uundgåeligt er bagud i forhold til den aktuelle udvikling i Udviklingshospital Bornholm. 3 Marie Henriette Madsen har haft ansvaret for delprojekt 1, Grete Brorholt har haft ansvaret for delprojekt 4, 6, og 8, og Martin Sandberg Buch har haft ansvaret for delprojekt 2, 3 og 5. 13

83 Bilag 2 - Side -14 af 64 Tabel 2.1 Oversigt over interview Delprojekt Interviewpersoner Dato 1: Fælles og fleksible ambulatorier 2: Ny visitationsform for akutte patienter 3: Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre patienter mellem hospital, kommune og almen praksis Projektleder Medlemmer af projektgruppen: Sekretær og sygeplejerske, Afdeling for Medicinske Sygdomme Ledende overlæge, Afdeling for Medicinske Sygdomme Overlæge, Afdeling for Medicinske Sygdomme Projektleder Medlemmer af styregruppe: Praktiserende læge Sundhedschef, BRK Projektleder Medlemmer af projekt- og styregruppe: Konsulent, BRK Sygeplejerske/Udskrivningskoordinator, Afdeling for Medicinske Sygdomme Ergoterapeut, Afdeling for Medicinske Sygdomme Oversygeplejerske, Afdeling for Medicinske Sygdomme Sundhedschef, BRK Praktiserende læge Uge 17 Uge 23 Uge 24 Uge 39 Uge 17 Uge 35 Uge 17 Uge 36 4: Patientrapporterede oplysninger - PRO 5: Bedre bestilling og brug af diagnostik 6: Bedre overblik for patienten over, hvad der skal ske og hvornår 7: Kultur, rammer og kompetencer 8: Følg patienternes præference i den sidste levetid Direktion og programleder Projektleder Medlem af projektgruppe: Overlæge, Afdeling for Medicinske Sygdomme Projektleder Medlemmer af styregruppe: Leder af Diagnostisk Enhed Praktiserende læge Uge 36 Uge 17 Uge 35 Projektleder Uge 36 Indgår ikke i evalueringen 4 - Projektleder Uge 36 Hospitalsdirektør Programleder Uge 24 & Uge 34 Uge 19 & Uge Interviewenes indhold Interviewene fulgte en semi-struktureret interviewguide (Kvale 1994, Kvale 2009), som var tilpasset de enkelte informanter, men med udgangspunkt i samme temaer på tværs af interviewene. De temaer, som strukturerede interviewene var udvalgt på baggrund af de indledende hypoteser om, 4 Delprojekt 7 vedrørte oprindeligt patientens vej igennem hospitalet (bedre fysiske rammer), og det blev derfor aftalt med Bornholms Hospital og Region Hovedstaden, at dette delprojekt ikke indgik særskilt i evalueringen, men at betydningen af de fysiske og organisatoriske/kulturelle rammer, som er i fokus i dette delprojekt, belyses. 14

84 Bilag 2 - Side -15 af 64 hvad der vil bidrage til og udfordre de ønskede forandringer i Udviklingshospital Bornholm samt den indsigt, som evalueringens første del bidrog med. Følgende temaer strukturerede interviewene: Hvilke aktiviteter gennemføres, og hvilke aktører inddrages? Dette tema har et kortlæggende sigte, idet en del af opdraget til evalueringen er løbende opfølgning og dokumentation af status på Udviklingshospital Bornholm. Herunder hører også en afdækning af, hvem og hvordan forskellige aktører er inddraget. Processen med at udvikle og definere mål, målgrupper og aktiviteter i delprojekterne Projektgrundlaget, der beskriver de overordnede mål og ideer knyttet til delprojekterne blev godkendt i september Herefter har der været behov for en yderligere specificering af konkret indhold og mål for de enkelte delprojekter. Samtidig viser undersøgelser fra andre sundhedssystemer, hvor værdibaseret styring er forsøgt implementeret, at konkretiseringen af konceptet er en væsentlig udfordring (Andersson, Bååthe et al. 2015, Frederiksson, Ebbevi et al. 2015). Dette tema sigter således mod at undersøge denne proces frem mod et endeligt projektdesign, og hvad der har hhv. bidraget til og udfordret denne proces. Organisering og ledelse i og omkring delprojekterne I første delevaluering fremgik det, at det kun var en afgrænset gruppe, som var engageret i delprojekternes fremdrift, og at Udviklingshospital Bornholm enten var for abstrakt eller usynligt for den resterende gruppe af ledere og personale på hospitalet. Derfor undersøges det, hvem der deltager og er betydningsfulde for delprojekternes fremdrift, og om man i delprojekterne får involveret, dem som man anser for relevante og nødvendige deltagere. Desuden viser undersøgelser, at ledelse af organisatoriske forandringstiltag, som fx værdibaseret styring, skal foregå i og udfordres af en organisatorisk kontekst med stærke og autonome professioner (Nilsson, Sandoff 2016, Bååthe, Norbäck 2013). Der er derfor også fokus på hvem der tager og får tildelt en drivende rolle i delprojekterne, og hvilke udfordringer der er knyttet til den valgte organisering omkring delprojekterne. Kontekstforhold, som har bidraget til og fremdrift Dette tema har fokus på den kontekst, som er med til at rammesætte arbejdet med Udviklingshospital Bornholm. I første delevaluering fremgik det, at Udviklingshospital Bornholm var i stærk konkurrence med andre samtidige forandringsprojekter, såsom Sundhedsplatformen og organisationsændringer internt på hospitalet. Derfor bliver der under dette tema fulgt op på den eventuelt fortsatte betydning af disse samtidige udviklingsprocesser og andre forhold i og omkring Bornholms Hospital, som har påvirket delprojekternes fremdrift Aktivitetsdata og data om målopfyldelse I forbindelse med interviewene er der blevet efterspurgt og indsamlet data om status og målopfyldelse på de aktiviteter, som indgår i de enkelte delprojekter. Det er ikke formålet, at disse data skal bruges som angivelse af delprojekternes effekt, idet disse først opgøres i den endelige slutevaluering. Der er i stedet tale om deskriptive data, som indsamles løbende i delprojekterne for at give en indikation af projekternes fremdrift og status over tid. Samtidig skal de i slutevalueringen anvendes til at sandsynliggøre, hvilke dele af Udviklingshospital Bornholm som har bidraget til potentielle effekter. Konkret har programlederen for Udviklingshospital Bornholm udarbejdet et skema, hvor projektlederne for de otte delprojekter kan opgøre aktivitetsdata og målopfyldelse indenfor de enkelte delprojekter. Disse skemaer indsamles løbende i forbindelse med fælles møder med projektlederne for 15

85 Bilag 2 - Side -16 af 64 de otte delprojekter. Til denne delevaluering blev seneste opgørelse inkluderet (tilsendt hhv. 12. og 31. oktober 2017). Da indsatserne i de enkelte delprojekter ikke er tilstrækkeligt implementeret og implementeringen af Sundhedsplatformen har udfordret muligheden for at trække valide aktivitetsdata ud i perioden, har det ikke været muligt at skaffe data for alle delprojekter. De tilgængelige data beskrives i afsnit 3 (og Bilag 2) i den form, som de er tilsendt af Bornholms Hospital uden yderligere bearbejdning. 16

86 Bilag 2 - Side -17 af 64 3 Delprojekternes status og fremdrift Denne delevaluerings formål er, at undersøge hvordan delprojekterne bidrager til konkrete forandringer, og i dette kapitel præsenteres status på aktiviteter i delprojekterne (afsnit 3.1) og de foreløbige data om opfyldelse af de definerede mål i delprojekterne (afsnit 3.2). Kapitlet er for det første baseret på interviewdata, som først er analyseret i relation til de enkelte delprojekter (se Bilag 1, hvor de enkelte delprojekter er beskrevet), hvorefter der er lavet den tværgående analyse, som præsenteres i dette kapitel og i kapitel 4. For det andet er kapitlet baseret på de opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, som der løbende laves i delprojekterne. Projektledere for nogle delprojekter har udarbejdet figurer, der viser udvikling i aktivitet og relevante mål over tid. Disse er gengivet i bilag 2, og beskrives i afsnittet. 3.1 Status på aktiviteter i delprojekterne Det er karakteristisk for alle delprojekter, at forberedelse og justering af de valgte aktiviteter i delprojekterne har fyldt meget i den undersøgte periode. I langt de fleste delprojekter var desuden man i gang med at afprøve konkrete forbedringsaktiviteter. Eksempler herpå er 5 : Delprojekt 1 (Fælles og fleksible ambulatorier): Gennemførelse af tværfaglige konferencer, hvor en ugentlig middagskonference er afsat til fælles drøftelse af en patientcase. Gennemført en gang om ugen siden marts 2017 (se Bilagsfigur 2.1). Delprojekt 2 (Ny visitationsform for akutte patienter): Oprettelse (ultimo september 2017) af funktion som visitationsansvarlig læge i medicinsk ambulatorium, som kan modtage opkald fra praktiserende læger og hospitalets akutmodtagelse og drøfte om en patient skal indlægges eller eventuelt kan tilses i et ambulatorie. Der har tidligere i 2017 været oprettet en tilsvarende funktion, men uden at den blev brugt. Antallet af gennemførte samtaler er fortsat sparsomt (se Bilagsfigur 2.6). Oprettelse af sub-akutte tider i medicinsk ambulatorium (ultimo september 2017). Primo oktober 2017 var fire patienter blevet henvist til sub-akutte tider. Udvikling og pilotafprøvning af undervisning for KBU 6 -læger om kommunale tilbud på sundhedsområdet. Indgår nu i introduktionsprogrammet for læger og forventedes afholdt igen i oktober Delprojekt 3 (Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivning): Afprøvning af videokonferencer mellem hospitalslæge, praktiserende læge og personale i BRK. I alt var der gennemført 7 videokonferencer, og ingen siden april Delprojekt 4 (Patientrapporterede oplysninger - PRO): Udvælgelse spørgeskema med validerede spørgsmål for patienter visiteret til hofte- og knæalloplastik. Desuden videreudvikling heraf med fokus på reduktion af antal spørgsmål. Afprøvning af spørgeskema på 6 patienter. Beskrivelse af procedurer for brug af spørgeskema samt beskrivelse af tilbud til patienter, der skal hhv. opereres og ikke opereres (træning, smertekursus og vægttab). Delprojekt 5 (Bedre bestilling og brug af diagnostik): 5 Se den detaljerede gennemgang i Bilag 1. 6 KBU: Klinisk basis uddannelse 17

87 Bilag 2 - Side -18 af 64 Undervisning af hospitalets læger og praktiserende læger i den gode henvisning til billediagnostik. Gennemført én gang, delmål nået (se Bilagsfigur 2.7). Delprojekt 6 (Bedre overblik over, hvad der skal ske og hvornår): Gennemførelse af tavlemøder. Dagligt siden medio september Delprojekt 8 (Følg patientens præferencer i den sidste tid): Afprøvning af samtaleskema til patienter på 6 borgere i BRK, og 1 borger på hospitalet. I flere af delprojekterne har der som nævnt foregået et forberedende arbejde udover eller forud for afprøvning af konkrete aktiviteter. Der har fx været behov for indkøb af udstyr (Delprojekt 3 og 6), beskrivelse af arbejdsgange knyttet til projekternes hovedaktiviteter (Delprojekt 3, 4, 6 og 8), udarbejdelse af informationsmateriale (Delprojekt 6) og udarbejdelse af konkrete værktøjer til brug for delprojekternes hovedaktiviteter (Delprojekt 4 og 8). Samtidig har der i nogle projekter været behov for at foretage ændringer i eller specificere målgruppen (Delprojekt 2 og 3), reformulere delprojektets formål (Delprojekt 4), justere de planlagte aktiviteter eller udskyde afprøvningen heraf (Delprojekt 1, 2, 3 og 6) og flytte afprøvning af aktiviteter fra et afsnit på hospitalet til et andet (Delprojekt 6). Delprojekt 4 (Patientrapporterede oplysninger - PRO) var det delprojekt, som havde været længst tid om, at definere mål, målgrupper og aktiviteter. Projektgruppen, hospitalets ledelse og VIVE som evaluator har haft forskellige holdninger til, hvad afprøvningen af PRO skal bruges til, og hvad formålet med delprojektet er. Konkret har der været en diskussion af, hvorvidt PRO skulle bruges som et redskab til at inddrage patienter i egen behandling eller som redskab til beslutningsstøtte for det kliniske personale 7. Derfor har der været behov for at foretage flere tilbageløb og redefinere delprojektets formål og omskrive projektbeskrivelsen, samtidig med at det konkrete PRO-spørgeskema har været under udvikling. Der har altså været et betydeligt arbejde i dette projekt både med at tilpasse mål og formål til mange forskellige forventninger og fortage forskellige nødvendige forberedelser relateret til at udarbejde konkrete værktøjer (PRO-spørgeskemaer) og beskrive arbejdsgangene relateret til brug heraf.d Det har i dette delprojekt været medvirkende til, at man først nu er så langt, at PRO-spørgeskemaet kan afprøves. Sidenhen (oktober 2017) har Bornholms Hospital lavet en aftale med Ålborg Universitetshospital om et samarbejde, hvor Bornholms Hospital gør brug af det PRO-redskab (med mulighed for at tilføje enkelte spørgsmål) outcome-mål og IT-system, som Ålborg Universitetshospital bruger. Derved kan man i delprojekt 4 komme i gang med at afprøve og skabe erfaringer med PRO samtidig med, at man kan foretage en sammenligning af outcome-mål med Ålborg Universitetshospital Nogle delprojekter har brugt en del tid på, at afdække potentialet af de planlagte indsatser i delprojektet og omfanget af det problem, som skulle løses. Til denne gruppe hører delprojekt 2 (Ny visitationsform for akutte patienter), hvor projektgruppen har gennemgået, hvilke patienter der hyppigt har en ambulant kontakt. Her fandt man, at kateterpatienter er en gruppe af patienter, som hyppigt har en akut ambulant kontakt, fordi kateteret ikke er rengjort ordentlig. Dette fund gav anledning til at definere kateterpatienter, som specifik målgruppe i delprojektet, og deraf fulgte også et eksplicit fokus på kateterpleje både i den kommunale sygepleje og på hospitalet. Patienter med en psykiatrisk diagnoser vidste sig også at være en gruppe patienter med hyppige akutte ambulante kontakter, og er også blevet skrevet ind i delprojektet, som særlig målgruppe. Til gengæld har datakodning været så dårlig, at det ikke har været muligt at identificere og lave opgørelser over unødvendige akutte kontakter mere generelt, og dermed også at identificere årsager og alternativer til disse indlæggelser. Derfor har man igangsat en case-baseret gennemgang af patienter, som bliver akut indlagt og 7 Der er generelt og ikke bare på Bornholms Hospital - mange forventninger til hvad PRO-data skal kunne, herunder at det potentielt både kan bruges som et værktøj til patientinddragelse, til beslutningsstøtte, til kvalitetsudvikling, til forskning og som et styringsmål (Videnscenter for Brugerinddragelse i sundhedsvæsenet (ViBIS) 2016). 18

88 Bilag 2 - Side -19 af 64 hvor personalet vurderer, at de kunne have undgået en indlæggelse. Hensigten er, at projektgruppen skal udarbejde lister over risikopatienter, og på den måde identificere mulige alternativer til indlæggelser. Til gruppen af delprojekter, som har brugt tid på grundig datagennemgang hører også delprojekt 5: (Bedre bestilling og brug af diagnostik). Her har man foretaget et omfattende analysearbejde af omfanget af efterbestillinger på blodprøver, unødvendige stik og kvaliteten af henvisninger (se (Helt- Hansen 2017) for den del af analysearbejdet, som vedrører stik). Disse undersøgelser har vist, at flere af de antagelser, som delprojektet bygger på herunder at der tages unødigt mange blodprøver på hospitalet og at efterbestillingsraten kan øges kunne tilbagevises. Ovenstående gennemgang af delprojekternes status viser, at delprojekterne ikke var samme sted i en udviklings- og afprøvningsproces. Selvom denne gennemgang viser en fremdrift i de nævnte delprojekter, så var det er karakteristisk, at delprojekterne generelt set ikke var ret langt med implementeringen af de respektive aktiviteter, idet de fleste projekter først var blevet blevet igangsat i efteråret 2017, fortsat arbejdede i meget lille skala og/eller kunne gennemføres uden at gribe ind i hospitalets øvrige drift. I det følgende afsnit gennemgås de foreløbige, tilgængelige data om delprojekternes målopfyldelse. 3.2 Foreløbige data om målopfyldelse Som det fremgår af afsnit 3.1, så er det i flere af delprojekterne for tidligt, at opgøre om de enkelte delmål er nået. Flere af delprojektlederne beskrev det desuden som en udfordring, at få adgang til data, bl.a. på grund af Sundhedsplatformen, og derved følge op på delprojekternes målopfyldelse. Det er af disse grunde sparsomt med data om målopfyldelse i denne delevaluering. I delprojekt 2 (Ny visitationsform for akutte patienteri) har man dog opgjort antal indlagte patienter med KOL, antallet af indlagte og ambulante patienter med kateter- og urinvejsretention og antal ambulante patienter med psykiske diagnoser pr. måned i 2017 (se Bilagsfigur 2.2-Bilagsfigur 2.5). For alle patientgrupper er der tale om relativt små tal, som gør det vanskeligt at tolke på udviklingen, selvom der for alle patientgrupper ses en tendens til et fald i aktivitet over året og et fald sammenlignet med aktiviteten i I delprojekt 5 (Bedre bestilling og brug af diagnostik) gennemførte man i februar 2017 en journalaudit, der viste et behov for at gennemføre undervisning af både praktiserende læger og hospitalets egne læger i den gode henvisning til billeddiagnostik. En opfølgende journalaudit gennemført i august 2017 viste, at delmålet om øget kvalitet i henvisningerne er nået (se Bilagsfigur 2.7). Data vedrørende ventetid på blodprøvetagning har vist, at målet om at halvere andelen af patienter, der venter mere end 20 minutter ikke er nået (se Bilagsfigur 2.8), men man har identificeret, at der primært er ventetid i ugens første dage, og er ved at udarbejde informationsmateriale til patienter om at sprede deres besøg på andre dage. Som tidligere nævnt viste den gennemførte dataanalyse, at omfanget af unødvendige blodprøver var mindre end antaget, og delmål knyttet hertil derfor allerede var indfriet. Der foreligger endnu ingen opgørelser over målopfyldelsen i de øvrige delprojekter. 19

89 Bilag 2 - Side -20 af Særlige indsatser fra programleder og direktion Selvom programleder og direktionen ikke har direkte ansvar for delprojekterne, så har de et overordnet ansvar for at sikre tværgående koordination mellem delprojekterne og det samlede projekts fremdrift og målopfyldelse. Som led heri har der i denne delevalueringsperiode være igangsat en indsats for at formidle en entydig fortælling om formålet med Udviklingshospital Bornholm og også en fortælling om, hvordan Udviklingshospital Bornholm hænger sammen med de andre forandringsprocesser på hospitalet (fx akutmodtagelsen og implementering af Sundhedsplatformen). Denne fortælling er specifikt blevet brugt i en række såkaldte road-show, hvor direktionen har været rundt i alle hospitalets afsnit for at gå dialog med personalet om Udviklingshospital Bornholm. Dernæst havde man valgt at gennemføre et undervisningsforløb Hverdagen udfordringer - med udgangspunkt i teorien om Service Profit Chain (Heskett, Jones et al., kort introduktion), som har til formål at påvirke til en kultur på hospitalet, hvor hver enkelt medarbejder skal have fokus på, hvad de kan gøre for at skabe gode patientforløb. Heri ligger en opfordring til alle personale, afsnits- og afdelingsledere - om at man selv tager initiativ til at lave forandringer, som skaber værdi for patienterne frem for at vente på, at nogen andre gør det eller skaber de nødvendige organisatoriske og økonomiske rammer for en forandring. Dette tiltag var et udtryk for, at programleder og direktion vurderede, at værdibaseret styring kræver mere end en ny økonomisk styringsmodel; det er også en kulturændring og en anden måde at tænke på. Det var endnu for tidligt at undersøge udbyttet af både road-show og undervisningsforløbet indenfor denne delevaluerings tidsramme, men nævnes her som del af en status over de tiltag, der er sat i gang udover delprojekterne. Kommende delevalueringer vil følge op på disse tiltag såvel som den videre implementeringsproces i delprojekterne. 20

90 Bilag 2 - Side -21 af 64 4 Udvikling, afprøvning og implementering af indsatser i delprojekterne Dette kapitel præsenterer den tværgående analyse af, hvad der har bidraget til og udfordret udviklingen, afprøvningen og implementeringen af de ønskede indsatser i delprojekterne. Kapitlet trækker på mere detaljerede beskrivelser af de enkelte delprojekter (Bilag 1), og er baseret på interview med projektledere, projekt- og styregrupper samt interview med direktion og programleder for Udviklingshospital Bornholm. I de enkelte afsnit sammenholdes analysen med forskningslitteratur omhandlende implementering af værdibaseret styring og organisatoriske forandringsprojekter i sundhedsvæsenet mere generelt. Delprojekterne er grebet forskelligt an, er forankret forskellige steder i hospitalsorganisation og er blevet modtaget forskelligt af dem, som skal udføre de definerede aktiviteter i delprojekterne. De temaer som tages op i afsnit har derfor ikke nødvendigvis været gældende eller relevante i alle delprojekterne. De kommende afsnit skal læses som en tematiseret opsamling af de udfordringer, som interviewpersonerne hver især har fremhævet i relation til de delprojekter, og ikke som udfordringer, der er gældende i samtlige delprojekter. 4.1 Opstart og behov for refokusering af delprojekterne Fælles for delprojekterne var, som det beskrives i afsnit 3.1, at der har været behov for et forberedelsesarbejde før afprøvningen af de enkelte indsatser kunne gå i gang. Det har bl.a. handlet om forberedelse af konkrete værktøjer (fx samtaleskema til brug for en dialog med patienter og pårørende om den sidste tid og PRO-skema) og sørge for de tekniske foranstaltninger var i orden. Flere delprojekter har også været nødt til at reformulere projektbeskrivelsen for at tilpasse de foreslåede aktiviteter til den konkrete organisatoriske kontekst. Det har fx handlet om: Redefinering af formål og mål (og navigering mellem mange forventninger). Udpegning og detaljering af konkrete indsatser. Identificering af nøgleaktører, udskiftning af nøgleaktører, afklaring af nøgleaktørers vilje og ressourcer til at indgå i afprøvning og forsøg på at engagere nøgleaktører Denne udvikling ligner den udvikling, som beskrives i undersøgelser af implementering af værdibaseret styring i andre sundhedssystemer (Nilsson, Bååthe et al. 2017), og der blev i interviewene beskrevet flere årsager hertil. Behovet for en yderligere detaljerings- og reformuleringsproces skal bl.a. ses i lyset af, at Udviklingshospital Bornholm skiftede programleder i løbet af sommeren og efteråret I en overgangsperiode var Udviklingshospital Bornholm uden programleder, og her påtog hospitalets direktion sig arbejdet med, at definere og beskrive de otte delprojekter. Direktionen og flere projektledere beskriver, at færdiggørelsen af projektgrundlaget for Udviklingshospital Bornholm endte med at gå meget hurtigt. Udover, at der blev tabt momentum og opstod forsinkelser ved den midlertidige periode uden programleder, så beskriver direktionen på Bornholms Hospital desuden en proces med meget kort tid fra beslutningen om, at Bornholms Hospital skulle være udviklingshospital til det færdige projektprogram skulle foreligge til politisk godkendelse 8. Dette er også 8 Region Hovedstadens Sundhedsudvalg besluttede at gøre Bornholms Hospital til Udviklingshospital i februar I marts 2016 afholdt Bornholms Hospital Kick-off seminar, hvor de første ideer til fokusområder blev indsamlet, og siden blev der afholdt workshops med deltagelse fra personale og patienter med henblik på yderligere generering af ideer. Det endelige projektgrundlag blev godkendt af Regionsrådet for Region Hovedstaden i september

91 Bilag 2 - Side -22 af 64 afspejlet i projektgrundlaget for Udviklingshospital Bornholm, hvor delprojekterne er beskrevet relativt kort på strategisk niveau (Region Hovedstaden 2016). Konsekvensen af denne relativt korte periode til beskrivelse af projektprogrammet var, at der efterfølgende var behov for, at skabe klarhed om projekternes formål, de adresserede problemers størrelse, og ikke mindst om der var opbakning til dem blandt de aktører, som skulle udføre dem. Alle delprojekter har således været igennem en proces, hvor de i varierende omfang har formuleret mere specifikke formål og konkretiseret de aktiviteter, som skal gennemføres i forbindelse med implementering. Selv i delprojekter, hvor mål og aktiviteter har været relativt veldefinerede, fx delprojekt 3 (Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse), har der været behov for en yderligere afgrænsning af, hvilke patientgrupper, som skulle være målgruppe for de ønskede forandringer. Delprojekt 3 er desuden blevet mødt med stor modstand (se afsnit 4.4), og et eksempel på, hvordan man har været nødt til at overveje et helt nyt set-up for afprøvningen af projektets hovedaktiviteten (videokonference med praktiserende læger og BRK) for at motivere hospitalets læger til at deltage. Projektgruppen for delprojektet og styregruppen for Udviklingshospital Bornholm har derfor i efteråret 2017 drøftet om delprojektet skulle konverteres til et forskningsprojekt. Forslaget indebar, at man gennemførte et kontrolleret forsøg med en mindre gruppe patienter, fordi man mente at det kunne bidrage til at motivere lægerne til at deltage i afprøvningen. Det blev afvist af styregruppen, som ønskede at fortsætte med den oprindelige model, hvor alle patienter i Afdeling for Medicinske Sygdomme forbliver målgruppen, og hvor alle speciallæger deltager i afprøvningen. En del af den begrænsede fremdrift i flere delprojekter kan med udgangspunkt i ovenstående ses, som et resultat af behovet for at konkretisere mål, målgrupper, aktiviteter og hovedaktører i de enkelte delprojekter, dvs. en gentagelse af det indledende forberedende arbejde, men tilpasset de udfordringer, som er opstået i delprojekterne undervejs (illustreret ved pilene i figur 4.1). Figur 4.1 Udviklingen af delprojekterne illustreret i faser Ny økonomisk ramme og fælles projektgrundlag Fritagelse fra aktivitetsafregning Udvikling og politisk godkendelse af projektgrundlag Projektorganisering Ansættelse af programleder Udpegning af projektledere Sammensætning af projekt- og styregrupper Projektdetaljering Definition af mål, målgrupper og aktiviteter Forberedelse og afprøvning Praktisk forberedelse Afprøvning af enkeltaktiviteter 22

92 Bilag 2 - Side -23 af Baggrund og kompetencer hos projektlederne Projektlederne for de enkelte delprojekter har forskellig baggrund, og organisatorisk tilknytning. Nogle er uddannet i projektledelse og Forbedringsmodellen andre er ikke, nogle har arbejdet i hospitalsvæsenet i mange år og andre har en baggrund fra helt andre sektorer og endelig er nogle projektledere ansat i de kliniske afdelinger på hospitalet, hvor andre er ansat i hospitalets Kvalitetsog Uddannelsesafdeling eller er eksterne konsulenter. På baggrund af interviewene er det ikke muligt at udlede, hvorvidt disse forskelle har haft betydning for fremdriften i projektet, idet mange andre forhold har haft betydning 9. Det er dog muligt at udpege en tendens til, at projektlederne har grebet deres opgave forskelligt an, afhængig af deres baggrund og organisatoriske tilknytning. Blandt de delprojektledere, som er ansat i en klinisk afdeling, blev det fremhævet som en fordel, at der er mulighed for en tæt og daglig kontakt med afdelingsledelsen i den pågældende afdeling og med det personale, som skal deltage i afprøvningen af delprojektets aktiviteter. Samtidig var der også i denne gruppe stor opmærksomhed på, at personalet var presset af den daglige drift og af de udviklingsprocesser, som forløb samtidig med Udviklingshospital Bornholm. Det havde i nogle delprojekter ansporet til, at man holdt lidt igen i relation til afprøvningen af delprojekternes aktiviteter frem for at presse på, eller at man startede med de aktiviteter, som kunne gennemføres uden at tage tid fra driften. Selvom de eksternt ansatte projektledere anerkendte og var opmærksomme på, at ledere og medarbejdere havde travlt, og at det var en udfordring at få dem til at prioritere Udviklingshospital Bornholm, så beskrev de det også som en fordel at både de og deres projektgrupper udelukkende fokuserede på delprojektet. De skulle fortsat navigere i og tage hensyn til den omgivende organisation, men mere som en præmis for delprojektet frem for et sidestillet hensyn. Ulempen for denne gruppe projektleder var til gengæld, at de ikke havde den daglige kontakt med ledere og personale, og derfor ikke kendte til eventuelle interne konflikter, som kunne påvirke projekterne. Flere af projektlederne har erfaring med projektledelse, men kun to er uddannet i Forbedringsmodellen. Flere projektledere påpegede i interviewene, at de manglede viden om og konkret erfaring med Forbedringsmodellen, som metode til at arbejde med udvikling og implementering på. Nogle projektledere gav desuden udtryk for, at mangle helt grundlæggende projektlederkompetencer. Projektlederne havde derfor forskellige udgangspunkt for at løse den opgave de havde fået, og havde grebet efter de måder at arbejde på som de kendte i forvejen eller som blev efterspurgt i projektgruppen. Programlederen vurderede bl.a., at ideen om, at starte i de små og derefter udvide de ønskede forandringer i takt med, at man opnår erfaring og får justeret interventionen havde været udfordrende at efterleve i flere af delprojekterne. I nogle delprojekter havde man eksempelvis haft behov for, at lave et stort indledende analysearbejde for at undersøge de underliggende problemer, og i andre delprojekter havde man haft svært ved at komme i gang før delprojekternes aktiviteter var endeligt definerede og planlagt. Dette kan derfor også bidrage som en forklaring på, at forberedelse og planlægning har fyldt så relativt meget, som beskrevet i afsnit 4.1. For at imødekomme forskel i erfaring og kompetencer har en konsulent fra Dansk Selskab fra Patientsikkerhed undervist i de konkrete værktøjer i Forbedringsmodellen for den samlede projektledergruppe med individuel opfølgning. 9 Jf. de øvrige afsnit i dette kapitel. 23

93 Bilag 2 - Side -24 af Ledelsestilknytning og beslutningsveje I forskningslitteraturen om implementering i sundhedsvæsenet peges der bl.a. på, at der er behov for implementeringsstrategi, der er samstemt på alle ledelsesniveauer, og som entydigt støtter, belønner og forventer bestemte hændelser, adfærd og procedurer. Heraf fremgår det, at ledelsens ageren på den ene side indgår i og er afhængig af de økonomiske, styringsmæssige og organisatoriske omgivelser. På den anden side er den enkelte leders måde at agere på også vigtig, fx i forhold til at allokere ressourcer, i forhold til hvad ledelsen fokuserer og måler på, hvad de belønner og i forhold til hvad de søger at fremme i organisationen via uddannelse, kompetenceprofiler mm.. (Damschroder, Aron et al. 2009, Aarons, Ehrhart et al. 2014, Øvretveit, Andreen-Sachs et al. 2012). I første del af VIVE s evaluering af Udviklingshospital Bornholm (Madsen, Bolvig et al. 2017) fremgik det, at det var uklart, hvilken rolle afdelingsledelsen på hospitalet havde i forbindelse med Udviklingshospital Bornholm. Der var således en tydelig forventning fra afdelingsledelsens side om, at ansvaret for initiativ og fremdrift lå hos projektgruppen og projektlederne knyttet til de enkelte delprojekter. Fra direktion og projektdeltageres side, var der til gengæld en forventning om, at afdelingsledelserne skulle understøtte og bakke op om delprojekterne enten i deres roller som styregruppeformænd eller som afdelingsleder for den afdeling, hvor delprojektets aktiviteter skulle gennemføres. I interviewene fortalte direktion og programleder, at direktionen i denne delevaluerings periode havde haft fokus på en dialog med afdelingslederne om deres opbakning til og ansvar for Udviklingshospital Bornholm. Direktion og programleder vurderede, at denne dialog havde haft en effekt, idet afdelingslederne ikke længere var i tvivl om, at de havde et ansvar for delprojekternes fremdrift. Samtidig gav de udtryk for en erkendelse af, at afdelingsledernes opbakning og ansvar for at drive delprojekterne fremad kunne have været håndteret tidligere i forløbet. Endelig beskrev direktion og programleder, at de også så et uudnyttet potentiale i forhold til at få afsnitslederne 10 involveret i delprojekterne, og gjort dem ansvarlige for at afprøve og implementere konkrete aktiviteter. Dette var således et fremtidigt fokusområde 11. Interviewene med projektlederne bekræftede vurderingen af, at afdelingslederne overvejende støtter op om de aktiviteter og de mål, som er defineret i delprojekterne, men at ledelsestilknytningen fortsat var en udfordring. Nogle projektledere fortalte om situationer, hvor direktionen havde truffet beslutninger uden om afdelingsledelsen og delprojektets styregruppe, for at bringe delprojektet videre. Det havde ført til en uklarhed om, hvem der har de nødvendige beslutningskompetencer i spørgsmål, der vedrørte Udviklingshospital Bornholm og delprojekterne. Denne uklarhed var også at spore i relation til delprojekternes styregrupper, hvor især én projektleder gav udtryk for en oplevelse af, at det var uklart hvilken beslutningskompetence der var i delprojekternes styregrupper i forhold til styregruppen for hele Udviklingshospital Bornholm. Oplevelsen var, at delprojekternes egne styregrupper havde meget lille mandat i forholde til styregruppen for Udviklingshospital Bornholm. og derfor var et unødvendigt komplicerende led i projektorganisationen. I efteråret 2016 blev der udarbejdet et kommissorium 12 for delprojekternes styregrupper, projektgrupper og for projektledere og programleder. Her beskrives en arbejdsdeling, hvor delprojekternes styregrupper skal sikre målopfyldelse og fremdrift i delprojektet med udgangspunkt i den godkendte projektbeskrivelse, tidsplan og budget, og at ønsker eller forslag til ændringer i delprojekter, skal indstilles til styregruppen for Udviklingshospital Bornholm, som træffer beslutning om eventuelle ændringer. Det er imidlertid ikke muligt på baggrund af interviewene, at afgøre om ovennævnte oplevelser af en uklar arbejdsdeling bunder i styregruppeformænd, der ikke har løftet opgaven, eller om der er tale om en organisering, der skaber uklare beslutningsveje, når den skal fungere i praksis. Det kan derfor blot fremhæves, som en udfordring i nogle delprojekter, som har ført til større eller mindre forsinkelser, og 10 Udvidet ledelsesforum 11 Der er desuden sat en proces i gang i regi af Center HR, Region Hovedstaden omkring brug og involvering af denne gruppe. 12 Internt notat, dateret 26. oktober

94 Bilag 2 - Side -25 af 64 som i nogle tilfælde har medført, at projektlederne valgte at gå udenom egen styregruppe, når beslutninger relateret til delprojektets fremdrift skulle træffes. Afdelingsledelsens engagement i delprojekterne skal desuden ses i lyset af, at Udviklingshospital Bornholm foregår samtidig med andre store udviklings- og forandringsprocesser. I første delevaluering (Madsen, Bolvig et al. 2017) var det et markant fund, at sammenfaldet af Udviklingshospital Bornholm med implementering af Sundhedsplatform og en større organisationsændring var medvirkende til Udviklingshospital Bornholm ikke fin den nødvendige prioritet. I denne delevaluering gav direktion, programleder og projektlederne også udtryk for en oplevelse af, at ledelse og personale fortsat var pressede af de mange samtidige udviklings- og forandringsprocesser. Når der mangler fire ud af fem læger, så er det logisk, at det der fylder mest, det er at få operationsprogrammet til at hænge sammen (Direktør) Direktion, programleder og projektledere beskrev det derfor, som et præmis i for Udviklingshospital Bornholm, at engagement og deltagelse i konkrete arbejdsopgaver skulle findes i en organisation, som kun har haft et begrænset overskud til at forholde sig til og engagere sig i Udviklingshospital Bornholm. Samtidig har der også indenfor denne delevaluerings periode været organisationsændringer, som har taget fokus fra delprojekterne i en periode. Eksempelvis betød bemandingsproblemer i det nyetablerede observationsafsnit, at det måtte lukke og overtages af et af de medicinske sengeafsnit. I den periode fik Udviklingshospital Bornholm, ifølge den ledende overlæge, lav prioritet. I delprojekt 6 (Bedre overblik for patienten over hvad der skal ske og hvornår), og delprojekt 8 (Følg patienternes præferencer i den sidste tid), havde organisationsændringer desuden ført til ledelsesskifte i de afsnit, hvor delprojekternes aktiviteter skulle gennemføres. Der skulle derfor etableres en ny relation til den pågældende leder, med henblik på at sikre en ledelsesmæssig forankring af delprojektet og en allieret til delprojektlederne. 4.4 Engagement af nøgleaktører blandt personalet Det er imidlertid ikke kun på ledelsessiden, at samtidige forandringsprojekter har udfordret projektledernes mulighed for stabil arbejdskraft til at sikre fremdrift i delprojekterne. Tid og overskud til at engagere sig i endnu et udviklingsprojekt fremgik også af interviewene (særligt med projektlederne), som en barriere for personalets engagement. Projektlederen i delprojekt 8 (Følg patienternes præferencer i den sidste tid) beskrev eksempelvis, hvordan folderen til brug for samtaler med patienter og pårørende i første omgang var blevet afprøvet af en medarbejder i BRK. Dette var udtryk for en vurdering af, at der ikke var tid og overskud internt på hospitalet, og projektlederen havde derfor valgt at udnytte, at delprojektet involverede samarbejdspartnere i andre sektorer, som kunne bidrage til den fortsætte udviklingen af delprojektet. Det er således også et eksempel på, hvordan man har skabt fremdrift, men uden at gribe ind i hospitalets drift. I andre delprojekter har man været nødt til sætte delprojekternes aktiviteter på pause, indtil der var mere overskud i organisationen. Det var en udbredt forståelse blandt projektlederne, at lægemangel, implementering af Sundhedsplatform og opstart af en ny fælles akutmodtagelse tilsammen fremstod som legitime årsager til begrænset tid og overskud til delprojekterne, men ovenstående tyder på, at projektlederne har haft forskellig tilgang og forskellige mulighed for at håndtere det begrænsede overskud i organisationen. Desuden gav både projektledere, programleder og direktion også udtryk for en oplevelse af, at der var kommet mere overskud til Udviklingshospital Bornholm i takt med at de andre udviklingsopgaver fyldte mindre, og dermed også en forventning om større engagement og stabilitet fremadrettet. Tid og overskud var imidlertid ikke eneste barriere for nøgleaktørers deltagelse i udviklingsarbejdet. I nogle delprojekter havde man haft held med, at engagere toneangivende aktører blandt personalet 25

95 Bilag 2 - Side -26 af 64 (eller afsnitsledere), som havde stillet sig selv i spidsen for at afprøve konkrete delaktiviteter, hvor det i andre delprojekter fortsat var en udfordring at engagere de medarbejdere, som skulle drive og deltage i afprøvningen af de konkrete indsatser. Særligt hospitalets læger havde været svære at engagere og i flere delprojekter havde det været svært at fastholde lægerne. Delprojekt 1 (Fælles og fleksible ambulatorier), 2 (Nye visitationsformer for akutte patienter), 3 (Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse) og 6 (Bedre overblik over hvad er skal ske og hvornår) var alle afhængige af at hospitalets læger involverede sig i udviklingen og tog ansvar for nye opgaver og konkrete arbejdsgange, der blev introduceret. På interviewtidspunktet var nogle læger engageret i konkrete aktiviteter, men det var en generel oplevelse blandt projektdeltagerne, at hospitalslægernes kendskab og engagement var mangelfuldt, og at den manglende involvering af lægerne bremsede udviklingsarbejdet og i flere tilfælde havde sat afprøvningen af planlagte tiltag helt i stå. Der var dog nuancer, som kan illustreres ved at sammenligne den lægeafhængige indsats, der var kommet bedst fra start, med den der var mest udfordret. Den ugentlige tværfaglige konference, der er indført som en del af delprojekt 1 (Fælles og fleksible ambulatorier) er et eksempel på en aktivitet, der var kommet relativt godt fra start, idet den tværfaglige konference havde fundet et stabilt fodfæste i hospitalets Afdeling for Medicinske Sygdomme, som en del af lægernes middagskonference. Karakteristisk for denne indsats var, at der var tale om en veldefineret og tidsafgrænset indsats, der foregik, som del af en allerede etableret arbejdsgang (lægernes daglige middagskonference). Samtidig var der en toneangivende læge i afdelingen, der havde taget ansvar for opstarten og for at melde patientcases ind, ligesom drøftelserne blev beskrevet som meningsfulde for de deltagene læger. Opbakning fra en toneangivende medarbejder, let tilpasning af en eksisterende rutine og oplevelsen af relevans fremstår således som forhold, der har understøttet den ønskede involvering af læger. Omvendt illustrerer erfaringerne fra delprojekt 3 (Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse) omkring tværsektorielle videokonferencer en række af de forhold, der har stået i vejen for lægernes engagement. På grund af langtidssygemeldinger og personaleudskiftning, har der siden april 2017 ikke været en lægefaglig tovholder, der kunne gå forrest i arbejdet med videokonferencerne. Samtidig repræsenterede videokonferencerne en ny arbejdsgang for lægerne, der forstyrrede andre arbejdsopgaver, idet de skal forlade deres ambulatorie og det planlagte dagsprogram. Derudover beskrev både projektleder og projektdeltagere, at lægerne oplevede det som grænseoverskridende at skulle sige ja til en konference på vegne af den kollega, som ville skulle varetage konferencen dagen efter. På et mere normativt plan beskrev flere af interviewpersonerne, at det også har haft betydning, at lægerne ikke selv har været med til at definere indsatsen, og ikke er overbevist om nytten af videokonferencerne, hverken for patienterne eller de deltagende fagpersoner. De efterspurgte en mere videnskabelig tilgang, hvor man får viden om tiltagets effekt før man beslutter om det skal implementeres. Der har som tidligere nævnt været en drøftelse i styregruppen for Udviklingshospital Bornholm om, hvorvidt man ville kunne motivere lægerne til at deltage i videokonferencerne, hvis man gennemførte afprøvningen, som et kontrolleret forskningsforsøg. Dette blev imidlertid afvist, og der var ved afslutningen af denne delevaluering fortsat praktiske og normative forhold, som kunne forklare lægernes manglende engagement i dette delprojekt. En række undersøgelser peger på, at ledelse og involvering af læger i organisationsændringer ikke kun er en udfordring i relation til Udviklingshospital Bornholm (Alexanderson, von Knorring et al. 2007, Bentsen, Poulsen 2005). Udfordringerne knytter sig blandt andet til at lægerne igennem deres uddannelse og efteruddannelse oplæres i en kultur som er individuel, hierarkisk og stærkt fokuseret på specialisering (Bentsen, Poulsen 2005). Samtidig orienterer lægerne sig i høj grad imod fagfæller og specialer, og er desuden karakteriseret ved en relativt lav grad af loyalitet over for den overordnede organisatoriske helhed, samt tradition for at blokere for forandringer der anses for truende 26

96 Bilag 2 - Side -27 af 64 (Adler, Kwon et al. 2007, Bååthe, Norbäck 2013). I det perspektiv bliver tværgående organisatoriske forandringer let en udfordring. At vanskelighederne med at sikre lægeinvolvering handler om andet og mere end indholdet i og konteksten for Udviklingshospital Bornholm, er også illustreret i en række tidligere evalueringer KORA (nu VIVE) har lavet for Region Hovedstaden (Buch, Hansen et al. 2014, Buch, Holm-Pedersen et al. 2016, Buch, Holm-Pedersen et al. 2017, Buch, Holm-Pedersen et al. 2013, Jansbøl, Buch 2012). I disse evalueringer blev der også efterlyst en særlig indsats for at forankre indsatserne og de nye rutiner de indebar hos hospitals- og praktiserende læger. Det fremgik samtidig af disse undersøgelser, at lægerne kan udgøre en meget væsentlig drivkraft for udviklingsarbejdet, når det lykkes at skabe involvering og engagement. De faktorer som fremmede lægernes engagement knyttede sig særligt til: En oplevet klinisk relevans, hvor de påtænkte ændringer ses som en kilde til forbedret behandling af patienten At udvikling og implementering ligger i tæt forlængelse af de arbejdsgange, der i forvejen eksisterer eller ses som løsning på arbejdsgange, der i udgangspunktet opleves problematiske. At lægerne selv har været med til at definere udviklingsbehovet Ovennævnte faktorer er i overensstemmelse med de positive erfaringer fra delprojekt 1, som beskrevet i afsnit 4.4, og den generelle oplevelse, som fremføres af flere af de interviewede projektdeltagere, af ikke at have været inddraget i den indledende udvikling og definition af delprojekterne i Udviklingshospital Bornholm. Implementeringsforskning viser desuden, at implementering af tiltag, der opleves som afbrydelser i et arbejdsflow og som ikke faciliterede det som blev opfattet som det primære mål med arbejdet er svære at implementere også blandt andre faggrupper en lægerne (Kirk, Nilsen 2016) 13. På samme måde er det heller ikke kun læger, som skal finde forandringstiltag meningsfulde og implementerbare. Implementeringslitteraturen peger samstemmende på, at det er afgørende at nøgleaktører (fx dem som skal gennemføre den ønskede forandring eller toneangivende ledere eller medarbejdere, der kan tale for den ønskede forandring) anser forandringerne som meningsfulde, som løsning på et oplevet problem og som et godt alternativ til den eksisterende eller alternative måder tilrettelægge arbejdet på (Nilsson, Sandoff 2016, Damschroder, Aron et al. 2009, Nilsson, Bååthe et al. 2017). På tværs af de interviews med informanter knyttet til delprojekterne fremgik det, at der var en generel opfattelse i projektgrupperne og på hospitalet, at ideerne til Udviklingshospital Bornholm ikke primært er udsprunget blandt hospitalets personale, men nærmere er administrative eller politiske ønsker. Dette er på trods af, at der i foråret og sommeren 2016 foregik et arbejde med at inddrage både patienter og personales ideer til delindsatser, og at nogle delprojekter, ifølge hospitalsdirektionen, er udsprunget direkte af forslag fra personalegruppen 14. Det er derfor ikke kun i delprojekt 3, og ikke kun i relation til lægerne, at det har været nødvendigt at bruge kræfter på at sikre personalets opbakning til delprojekterne, og de aktiviteter, som knytter sig hertil. 13 Dette studie blev gennemført blandt sygeplejersker i en akutmodtagelse, Her blev patienters flow igennem akutmodtagelsen og tilgængeligheden af tilstrækkeligt senge til akutte patienter betragtet som et mål for sygeplejerskernes arbejdet, som blev forstyrret og afbrudt i forsøget på at implementere ernæringsscreening (Kirk, Nielsen 2016). 14 Konkret nævnes delprojekt 5 (Bedre bestilling og brug af diagnostik) 27

97 Bilag 2 - Side -28 af Sammenhæng på tværs delprojekter, drift og andre udviklingsprojekter I Udviklingshospital Bornholm har man valgt en tilgang, hvor hvert delprojekt fokuserer på en afgrænset del af et patientforløb, og som følge heraf en projektorganisering med mange mindre projekt- og styregrupper. Interviewene tyder på, at denne organisering kræver en opmærksomhed på delprojekternes indbyrdes sammenhæng og koordinering og en opmærksomhed på, hvordan delprojekterne koordineres med den øvrige udvikling og drift på hospitalet. Flere projektledere fremhævede, at flere af delprojekterne griber ind i de samme afdelinger, og at afdelingslederne og personale derfor skal forholde sig til flere delprojekters aktiviteter på samme tid. Det var altså en særskilt udfordring, at flere delprojekter hver især opsøgte og trak på de samme nøglepersoner både på hospitalet og blandt samarbejdspartnere i andre sektorer. Man har på den måde skabt en projektorganisering med mange overlap, som kræver koordination. Nogle projektledere gav udtryk for en oplevelse af, at det er op til dem at identificere og sikre den nødvendige koordinering, og efterspurgte mere overblik fx via de fælles projektledermøder - over, hvordan delprojekterne hænger sammen og eventuelt kan bidrage til hinandens mål. Ifølge programlederen og enkelte projektledere har tværgående koordinering og timing mellem de enkelte delprojekters aktiviteter været et fokusområde, bl.a. via projektledermøderne hvor statusgennemgange gav anledning til at tale om, hvad udviklingen i et delprojekt betød for de øvrige projekter. Desuden er flere projektledere blev interviewet i foråret 2017, og sidenhen er der afholdt projektledermøder med fokus på sammenhæng og koordinering mellem delprojekterne. Endelig havde oplevelsen af en uklar placering af beslutningskompetencer indenfor delprojekterne (jf. afsnit 4.3), også betydning for projektledernes oplevelse af, at være alene om koordineringsopgaven, idet det også var uklart, hvem der skulle træffe de endelige beslutninger om koordinering og prioritering mellem samtidige delprojekter. I nogle interviews blev det også fremhævet, at sammenhængen mellem Udviklingshospital Bornholm og andre udviklingsarbejder i og omkring hospitalet var udfordret. Eksempelvis gav samarbejdspartnere i kommunen udtryk for en undren over, at delprojekt 3 (Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse), som netop fokuserer på sektorovergange ikke har taget udgangspunkt i de allerede eksisterende samarbejds- og kommunikationsaftaler. Der var desuden en oplevelse af, at der ikke blev trukket på de medarbejdere, som i forvejen har erfaring med samarbejde om sektorovergange. Konsekvensen var, ifølge disse informanter, en oplevelse af, at delprojekterne bleven parallel til den øvrige udvikling på hospitalet, og at Udviklingshospital Bornholm i stedet for at bygge videre på noget eksisterende, startede helt forfra. Ovenstående peger på at Udviklingshospital Bornholm af nogen og på nogle områder - er blevet opfattet som et parallelt udviklingsspor til det øvrige udviklingsarbejde, der foregår på hospitalet. Endelig var det en udfordring i nogle delprojekter, at få delprojekternes aktiviteter og ambitioner om forandring på udvalgte områder tilpasset med den øvrige drift på Bornholms Hospital. Det er delprojekt 1 (Fælles og fleksible ambulatorier) er et eksempel på. Dette delprojekt har haft relativt fast definerede mål igennem det meste af projektperioden, og en stor del af projektgruppens arbejde har handlet om at udpege forslag til, hvordan man på hospitalet kan nedbringe den enkelte patients fremmøde på hospitalet ved at samle eller koordinere ambulatoriebesøg (jf. delprojektets formål). Der var blevet udpeget en længere liste over forslag, men projektgruppemedlemmer gav i interviewet udtryk for, at de ikke oplevede at have mandat til eller mulighed for at sikre, at disse forslag bliver ført ud i livet. En konkret udfordring i delprojekt 1 var, at flere speciallæger kun er på Bornholms Hospital i et afgrænset tidsrum i løbet af en uge eller en måned, og derfor kunne det være vanskeligt at samle kontroltider blandt de multi-syge patienter, som tilses af flere speciallæger. En 28

98 Bilag 2 - Side -29 af 64 sekretær i projektgruppen fortalte, at hun havde forsøgt at gennemgå den kommende periodes bookinger, og ikke i et eneste tilfælde havde det været muligt at samle ambulatoriebesøg på samme dag. En anden måde at nedbringe antallet af besøg i ambulatoriet var ved, at samle kontroltider i de tilfælde, hvor patienter tilses af både sygeplejerske og læger. Også her beskrev projektgruppen, at de var udfordret af, at nogle speciallægeambulatorier er lagt i weekenden, hvorfor det ikke umiddelbart er muligt at samle en lægetid med sygeplejersketid. På interviewtidspunktet (april 2017) var det op til den enkelte sygeplejerske eller sekretær at være opmærksom på om der for den enkelte patient var mulighed for at lægge tider sammen - hvilket ifølge informanterne blev beskrevet som helt sædvanlig praksis, og oplevede derfor ikke at have fået et anderledes handlerum. Vi har ikke fået bedre rammer nu. ( ) Der er noget ledelse der skal på banen, hvor meget end vil vi det her, for så skal der økonomi til. (Medlem af projektgruppe) Projektgruppen beskrev det som en ledelsesopgave, at sikre den nødvendige allokering af ressourcer, og sikre tilstedeværelse af de relevante fagpersoner på samme tid. Der blev med andre ord efterspurgt en organisatorisk ramme og nogle arbejdsgange, som gav reel mulighed for koordinering og samling af ambulatorietider, og som ikke alene afhang af om individuelle fagpersoner (typisk lægesekretærer og sygeplejersker) var opmærksom på denne udfordring. I oktober 2017 var der derfor etableret mulighed for at samle det lungemedicinske speciallæge- og sygeplejerskeambulatorium, og der blev også arbejdet på en løsning hvor hjerte- og lungemedicinske speciallæger kunne være til stede samtidig. Desuden blev der arbejdet på at etablere en forløbskoordinatorfunktion 15 for multi-syge patienter. Der er endnu ikke indsamlet erfaringer med disse tiltag. Den ledende overlæge i Afdeling for Medicinske Sygdomme pegede desuden på, at det var en særskilt udfordring at sikre faglig dialog og fælles koordinering mellem speciallæger af konkrete patientforløb. Der er ikke tradition for samarbejde på tværs af specialerne, idet man typisk sender patienter videre til andet ambulatorium ved mistanke om andre diagnoser. Den ledende overlæge beskrev et behov for at udvikle helt nye arbejdsgange med aftaler om, hvem der har initiativretten, hvornår man inddrager et andet speciale, hvordan og hvor dialogen skal foregå, om patienten skal med osv. Én ting er at sikre samtidig tilstedeværelse fra relevante fagpersoner, en anden er at sikre en organisatorisk ramme, der fremmer dialog og samarbejde. Ved denne evaluerings skæringsdato havde man endnu ikke udviklet denne ramme, og det blev beskrevet som en vanskelig opgave, at udtænke en holdbar løsning, som tager højde for de særlige udfordringer der er på Bornholms Hospital (fx udfordringen med samtidig tilstedeværelse af speciallæger). 4.6 Data og dokumentation af fremdrift Det er et fokusområde i alle delprojekterne at definere og fremskaffe relevante data om status på aktivitet og målopfyldelse til brug for dokumentation af delprojekternes fremdrift. I interview med både projektledere, programleder og direktion fremgik en opmærksomjed på, at flere interessenter efterspurgte data. Herunder personalet på hospitalet som man gerne vil motivere ved at vise, at der sker noget, politikere og administration i regionen, som finansierer Udviklingshospital Bornholm og skal drage nytte erfaringerne herfra, og ikke mindst VIVE, som skal evaluere Udviklingshospital Bornholm. Ifølge interviewene med projektlederne var de primære udfordringer for denne gruppe enten a) en frustration over, at det ikke var muligt at trække valide data om fx unødvendige indlæggelser efter implementering af Sundhedsplatformen, eller b) en oplevelse af en ubalance mellem 15 Bemandet af en sygeplejerske. 29

99 Bilag 2 - Side -30 af 64 presset på at levere dokumentation for fremdrift og en forståelse for, at den forandring som man ønsker i delprojekterne tager tid. Som det er beskrevet i afsnit 4.1, så har dataanalyse fyldt meget i nogle delprojekter, og flere projektledere gav udtryk for, at de gerne ville identificere og kende omfanget af de problemer, som de var sat til at løse og dermed være i stand til at målrette de enkelte aktiviteter. Ifølge programlederen har det været svært at få projektledere med en mere dataorienteret og analytisk tilgang til at acceptere en mere simpel model for dokumentation af delprojekternes fremdrift, hvor man noterer løbende og manuelt, hvilke aktiviteter man har gennemført og eventuelt, hvad der karakteriserer de patienter eller patientforløb, som har været berørt. Dette kan ses i sammenhæng med, at projektledere og projektgrupper er oppe imod en mere forskningsbaseret tilgang, hvor der efterspørges resultater med en vis statistisk sikkerhed, hvilket diskussionen om at konvertere delprojekt 3 (Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse) til et kontrolleret studie er et eksempel på. Samtidig kan det også ses, som en valgt strategi i delprojekterne, der skal kompensere for en uklar ansvarsplacering og manglende ledelsesbeføjelser- og kompetencer hos dem, som har fået ansvaret for at drive delprojekterne. I et studie af implementeringen af værdibaseret styring fra Sverige (Nilsson, Sandoff 2016) har man undersøgt, hvordan en gruppe af klinisk personale udpeget til at drive de ønskede forandringer greb deres opgave an. Flere i denne gruppe havde ingen ledelsesbeføjelser og anså ikke sig selv som ledere. De fandt derfor deres egne strategier, som for nogen indebar at gå meget analytisk til opgaven og forsøgte via data at motivere deres kolleger til forandring ved tydeliggøre det problem, som de var sat til at løse. Denne tilgang til ledelsesopgaven er således sammenlignelig med den som ses i delprojekterne i Udviklingshospital Bornholm, og kan ses som et forsøg på at motivere de ledere og medarbejdere, som skal gennemføre den ønskede forandring. Uanset årsag har dataudfordringer i nogle delprojekter været en medvirkende barriere for at komme i gang med at afprøve de ønskede aktiviteter Andre projektledere havde i højere grad opfattelsen af, at der var en unødig høj efterspørgsel efter data, som kunne dokumentere fremdrift i delprojekterne, og man derfor i delprojekterne har følt sig presset til at komme hurtigt i gang, og til at vise resultater. En projektleder gav udtryk for, at nogle aktiviteter måske kom i gang før man var helt færdig med at identificere, hvilke problemer man ønskede at løse, og hvordan man skulle tilpasse de udvalgte aktiviteter, så de løste et faktisk problem frem for et forventet problem. Konsekvensen blev, at man i nogle tilfælde var nødt til at starte forfra med en tilpasset indsats. I implementeringslitteraturen fremgår det, at tilpasning af den indsats ønsker at implementere er afgørende for fremdrift (Øvretveit, Andreen-Sachs et al. 2012, Damschroder, Aron et al. 2009, Bååthe, Norbäck 2013). Denne tilpasning har både til formål, at sikre opbakning og deltagelse fra vigtige medspillere i organisationen, og er en nødvendighed, når og hvis det som skal implementeres ikke er kompatibelt med organisationen, medarbejdersammensætningen, teknisk udstyr mm. I det lys er tilpasning forventelig, og ikke nødvendigvis et resultat af, at implementeringsprocessen startede for hurtigt og før man havde identificeret problemer eller ikke havde sikret alle nødvendige aktørers opbakning. Denne delevaluering tyder dog på, at en opstart præget af hurtige politiske beslutninger, et programlederskift og et generelt stort fokus på fremdrift fra mange interessenter har medvirket til et behov for sidenhen at reformulere og redesigne mål og aktiviteter i nogle delprojekter. 30

100 Bilag 2 - Side -31 af 64 5 Konklusion og diskussion I dette notat er fundene fra anden delevaluering af Udviklingshospital Bornholm præsenteret. Formålet med denne delevaluering var at undersøge, hvordan delprojekterne under Udviklingshospital Bornholm bidrager til konkrete forandringer i samspil med det øvrige hospital, projektorganisationen, ledere og medarbejdere på hospitalet samt i kommune og almen praksis. I dette kapitel sammenfattes og diskuteres delevalueringens fund, og der fremhæves en række opmærksomhedspunkter til brug for interne overvejelser omkring Udviklingshospital Bornholms videre forløb og til brug for VIVEs tilrettelæggelse af den næste delevaluering. 5.1 Konklusion: Fortsat udvikling af aktiviteter og afprøvning i lille skala På baggrund af denne delevaluering kan det konkluderes, at der i alle delprojekter er foregået et arbejde med at forberede og afprøve konkrete aktiviteter. I nogle delprojekter har det desuden været nødvendigt at redefinere specifikke mål, målgrupper og aktiviteter, og derved tilpasse delprojekterne til de specifikke organisatoriske rammer og det personale, som skal gennemføre de ønskede forandringer. Afprøvningen af konkrete aktiviteter er fortsat begrænset, idet aktiviteterne enten er igangsat i efteråret 2017, gennemføres i relativt lille skala eller kan gennemføres uden at forstyrre den øvrige drift på hospitalet. Det er derfor endnu for tidligt at afgøre om og hvordan delprojekterne medvirker til forbedret patientbehandling og pleje. Der beskrives flere årsager til den begrænsede fremdrift i delprojekterne, som kan bruges som fokuspunkter både i den næste delevaluering og i det videre arbejde med delprojekterne og Udviklingshospital Bornholm. Følgende årsager fremstår som de primære: At det har været nødvendigt at foretage en reformulering af projektgrundlaget (formål, mål og aktiviteter) i flere af delprojekterne. At det fortsat er en udfordring, at udnytte de friere rammer som er givet med den ændrede økonomiske styringsmodel og oversætte det til konkret handling. At der i nogle delprojekter mangler opbakning og deltagelse fra nøgleaktører fra Bornholms Hospital. Det skyldes flere forhold, herunder: Oplevelsen af at konkrete aktiviteter ikke giver mening og forstyrrer øvrige aktiviteter og rutiner på hospitalet Flere samtidige udviklings- og forandringsprocesser, som tager tid og overskud fra de personer, som også skal bidrage til delprojekternes fremdrift At beslutningsvejene i nogle delprojekter opleves, som uklare, og at det forsinker beslutninger om justeringer og fremdrift. På tværs af delprojekterne er der også igangsat initiativer, som har haft til formål at tydeliggøre formålet med Udviklingshospital Bornholm og at understøtte en kulturændring i hele organisationen. Disse initiativer samt den videre implementeringsproces i delprojekterne undersøges nærmere i de kommende delevalueringer. 5.2 Diskussion: fremtidige opmærksomhedspunkter Det har været en implicit forventning i Udviklingshospital Bornholm, at den nye økonomiske styringsramme og de relativt veldefinerede delprojekter ville blive en grobund for afprøvning af nye måder 31

101 Bilag 2 - Side -32 af 64 at tilrettelægge patientforløbene på. Første del af VIVEs evaluering af Udviklingshospital Bornholm (Madsen, Bolvig et al. 2017) viste, at fritagelsen fra aktivitetsafregning ikke i sig selv var en drivkraft for forandring. Aktivitet var på daværende tidspunkt (december 2016) fortsat et vigtigt pejlemærke, som prægede måden at lede på, selvom man nu var fritaget fra aktivitetsafregning. Dette skal ses i sammenhæng med, at der på dette tidspunkt ikke var defineret nye mål, og at aktivitet fortsat var det eneste veldefinerede mål at styre efter. Afdelingsledelsen efterspurgte derfor klarere mål og måldata, som dels kunne guide de ønskede forandringer, dels kunne bruges som dokumentation for de gennemførte forandringer. I takt med, at delprojekterne har fået defineret tydeligere mål og aktiviteter kan man argumentere for, at de alternative pejlemærker, som afdelingslederne efterspurgte er defineret. Denne anden delevaluering peger imidlertid på, at den ønskede (og forventede) forandring fortsat ikke sker som en direkte lineær bevægelse fra en ændret økonomisk styringsmodel til forandring via formulering af nye mål og en udpegning af hvilke aktiviteter, man ønsker at afprøve og justere i delprojekterne. Det er desuden fortsat et åbent spørgsmål, hvad der skal til for at den økonomiske styringsmodel udnyttes bedre; hvordan og med hvilke midler kan ledere på forskellige niveauer i hospitalsorganisationen bidrage til at omsætte de ændrede økonomiske rammer til nye patientrettede ydelser og ændrede patientforløb og til ændrede handlemuligheder for personalet, og hvilke barrierer udpeger ledere på alle niveauer (afdelingsledelse, afsnitsledelse og projektledelse) udpeger som årsager til at den økonomiske styringsmodel ikke udnyttes i større grad end det aktuelt er tilfældet? I flere af delprojekterne i Udviklingshospital Bornholm har man arbejdet med tilpasninger af de ønskede aktiviteter, og er opmærksom på en tilpasning til de forhold, som aktiviteten skal fungere i. Enkelte delprojekter er dog kommet i en situation, hvor man ikke ønsker at ændre på konkrete aktiviteter, men samtidig har svært ved at få engageret, dem som skal gennemføre den (lægerne) og få den tilpasset til eksisterende rutiner. Her er det svært, at komme videre, og der er ikke lavet strategier for, hvordan og hvornår man beslutter, at lukke et delprojekt eller en konkret aktivitet, hvor man ikke kommer videre. På den korte bane i relation til tidshorisonten for Udviklingshospital Bornholms tidshorisont - fremstår det derfor vigtigt, at vurdere de enkelte delprojekter kritisk og realistisk i forhold til: I hvilket omfang det kan forventes at lægerne i udgangspunktet bakker op om indsatsen? Hvor bred en kreds af læger, der skal involveres i implementering, hvilke konkrete opgaver og ansvarsområder der introduceres, hvor meget arbejde implementering og opgavevaretagelse vil kræve af lægerne samt i hvilket omfang disse forhold er realistiske inden for den tidsmæssige ramme der gælder for Udviklingshospital Bornholm. Om det er muligt og realistisk - at engagere konkrete nøglepersoner der kan indgå som en kontinuerlig primus motor i udviklingsarbejdet? Om og hvilke andre rutiner og konkurrerende udviklingsopgaver, der eventuelt står i vejen for at disse nøglepersoners indsats? I nogle delprojekter kan det være relevant at fortsætte indsatsen for at involvere lægerne og andre nødvendige nøgleaktører. Omvendt kan det i andre delprojekter være relevant at overveje justeringer i aktiviteter og forventninger, eller hvis dette ikke er muligt at afslutte aktiviteter eller delprojekter. Samtidig fremstår det også som centralt for næste delevaluering at undersøge, hvilke muligheder der fremadrettet er for at skabe den nødvendige forankring i personalegruppen, samt i hvilket omfang disse muligheder er realistiske inden for den tidsmæssige ramme der gælder for Udviklings- 32

102 Bilag 2 - Side -33 af 64 hospital Bornholm. I denne delevaluering er personale (udover projektgruppemedlemmer) kun inddraget som informanter i begrænset omfang. Det er derfor væsentligt, at næste delevaluering inddrager personale med henblik på at indsamle forskellige perspektiver på delprojekterne og Udviklingshospital Bornholm, og undersøge om der også her kan forekomme forklaringer på den relativt begrænsede fremdrift i delprojekterne. Herunder hører både en udforskning af, hvilke organisatoriske, økonomiske, ledelsesmæssige og styringsmæssige rammer de efterspørger og en udforskning af, hvordan de forstår og eventuelt tillægger mening i Udviklingshospital Bornholm og formålet med denne udviklingsproces. 33

103 Bilag 2 - Side -34 af 64 Litteratur Aarons, G. A., Frahnak,L.R., M. G. Ehrhart, and M. Sklar "Aligning Leadership Across Systems and Organizations to Develop Strategic Climate to for Evidence-BAsed PRactice Implementation." Annual Review of Public Health 35: Adler, P. S., S. Kwon, and C. Hecksher "Professional Work: The Emergence of Collaborative Community." Organization Science. Andersson, A. E., F. Bååthe, E. Wikström, and K. Nilsson "Understanding Value-Based Healthcare - an Interview Study with Project Team Members at a Swedish University Hospital." Journal of Hospital Administration 4 (4): Bååthe, F. and L. E. Norbäck "Engaging Physicians in Organisational Improvement Work." Journal of Health Organization and Management 27 (4): Bentsen, E. Z Lægelig Ledelse - Om at Gøre En Forskel. 2nd ed. København: Handelshøjskolen. Bentsen E.Z "Lægelige Ledere Som Institutionelle Entreprenører." In Ledelse i Sygehusvæsenet, edited by F. Borum, København: Handelshøjskolens forlag. Bentsen, E. Z. and J. Poulsen "At Være Hyrde for Katte." In Læge Og Leder, edited by A. Frøland, København: Munksgaard. Buch, M. S., E. B. Hansen, and M. M. Johansen Evaluering Af Kommunikationsaftale for Indlæggelse Og Udskrivning i Region Hovedstaden. København: KORA. Buch, M. S., C. Holm-Pedersen, and E. B. Hansen Evaluering Af Region Hovedstadens Forløbsprogram for Hjerte-Kar-Sygdomme. København: KORA. Buch,M.S Evaluering Af Region Hovedstadens Forløbsprogram for Lænderyglidelser. København: KORA. Damschroder, L. J., D. C. Aron, R. E. Keith, S. R. Kirsch, J. A. Alexander, and J. C. Lowery "Fostering Implementation of Health Services Research Findings into Practice: A Consolidated Framework for Advancing Implementaion Science." Implementation Science 4 (50). Frederiksson, J. J., D. Ebbevi, and C. Savage "Pseudo-Understanding: An Analysis of the Dilution of Value in Healthcare." BMJ Quality and Safety 24: Helt-Hansen, J Færre Stik i Patienterne. En Dataanlyse Af Forbruget Af Klinisk Biokemiske Analyser På Bornholm Bornholms Hospital, Region Hovedstaden. Heskett, J. L., T. J. Jones, G. W. Loveman, W. E. Sasser jr., and L. A. Schlesinger. "Putting Service- Profit Chain to Work." Harvard Business Review. 34

104 Bilag 2 - Side -35 af 64 Højgaard, B., R. T. Wolf, and M. Bech Alternative Styrings- Og Afregningsmodeller for Sygehuse Med Afsæt i Værdibaseret Styring. En Kortlægning Af Regionale Forsøg Og Ordninger. København: KORA. Jansbøl, K. and M. S. Buch Afdækning Af Lægeperspektiver På Fælles Skolebænk i Region Hovedstaden. En Undersøgelse Af Region Hovedstadens Kompetenceudviklingsforløb Fælles Skolebænk. København: KORA. Kirk, J. W. and P. Nilsen "Implementing Evidence-Based Practices in an Emergency Department: Contradictions Exposed when Prioritising a Flow Culture." Journal of Clinical Nursing 25: Kvale, S InterView. Introduktion Til Et Håndværk. 2. udgave, 5. oplag ed. København: Hans Reitzels Forlag. Kvale,S Interview. En Introduktion Til Det Kvalitative Forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag. Madsen, M. H., I. Bolvig, B. Højgaard, and J. Kjellberg Evaluering Af Udviklingshospital Bornholm. Betydningen Af En Ændret Økonomisk Rammemodel. København: KORA. Møller Pedersen, K Værdibaseret Styring. Er Det Smitsomt? (COHERE Discussion Paper no. 3/2017). Vol. 3. Odense: COHERE - Centre of Health Economics Research. Nilsson, K., F. Bååthe, A. E. Andersson, and M. Sandoff "Experiences from Implementing Value-Based Healthcare at a Swedish University Hospital - an Longitudinal Interview Study." BMC Health Services Research 17 (169): DOI /s Nilsson, K. and M. Sandoff "Leading Implementation of the Management Innovation Value-Based Healthcare at a Swedish University Hospital." Journal of Hospital Administration 6 (1): Øvretveit, J., M. Andreen-Sachs, J. Carlsson, H. Gustafsson, J. Hansson, C. Keller, S. Lofgren, P. Mazzacato, S. Tolf, and M. Brommels "Implementing Organisation and Management Innovations in Swedish Healthcare. Lessons from a Comparison of 12 Cases." Journal of Health Organization and Management 26 (2): Region Hovedstaden Projektgrundlag for Udviklingshospital Bornholm. Styring Efter Værdi for Patienten i Et Menneskeligt Sundhedsvæsen: Bornholms Hospital og Region Hovedstaden. 35

105 Bilag 2 - Side -36 af 64 36

106 Bilag 2 - Side -37 af 64 Bilag 1 Status og fremdrift i delprojekterne Delprojekt 1: Fælles og fleksible ambulatorier Formål At afprøve om gruppen af kronikere med mange ambulante besøg oplever at deres besøg i ambulatorierne bliver mere passende og bedre tilrettelagt, når: Hospitalet koordinerer aftaler, så flere ambulatoriebesøg kan klares på en dag, såfremt patienten ønsker det. Dette skal ske ved en koordinering af ambulatoriebesøgene, således at et uændret antal ambulatoriebesøg kan klares med færre fremmøder, når nogle ambulatoriebesøg erstattes af telefonkonsultation. Hvis det er muligt at få en akut tid i ambulatoriet i stedet for et besøg i akutmodtagelsen. Primære aktiviteter i perioden I dette delprojekt er man lykkes med at konsolidere en ugentlig tværfaglige konferencer for lægerne. Her præsenteres en patientcase med henblik på, at bringe den fælles gruppe af medicinske speciallægers viden i spil. Hensigten er at undersøge om patienten fejler noget, som skal følges af andre speciallæger eller om der elimineres mistanker om mulige diagnoser og dermed undgå unødige henvisninger til andre speciallæger (Diagnosejagt). Derved er det håbet, at man kan forhindre at nogle patienter bliver sendt rundt mellem mange ambulatorier, idet nogle ting vil kunne afklares på den tværfaglige konference. I et endokrinologisk ambulatorium har man arbejdet med, at erstatte fremmøde med telefonkonsultationer, fx i tilfælde hvor der skulle gives ukomplicerede prøvesvar. Ændring i procedure for indlæggelse af patienter, som kommer ind i akutmodtagelsen med mistanke om dyb venetrombose (DVT) om aftenen eller natten. Før blev patienten ofte indlagt indtil alt var endeligt afklaret og en eventuelt. behandling var sat i gang. Nu sender man patienten hjem, hvis det er forsvarligt, og giver dem en tid i ambulatoriet dagen efter. I Sundhedsplatformen kan der sendes besked til ambulatoriet, så sekretæren kan bestille de undersøgelser der eventuelt mangler fra næste morgen, så alt er klar til endelig afklaring og plan for behandlingsforløb kan iværksættes, når patient møder i ambulatoriet. Derudover har man i projektgruppen bidaget med forslag til mulige forbedringer i ambulatoriefunktionen, som kan nedbringe antallet af kontakter i ambulatoriet. Herunder: Koordinering af tider Mulighed for aftentider Mulighed for at flytte et sygeplejerskeambulatorium til den samme dag, som der er lungemedicinsk ambulatorium (få gange om måneden og om lørdagen) 37

107 Bilag 2 - Side -38 af 64 Anvendelse af Min Sundhedsplatform, som giver mulighed for at patienter kan skrive til personalet, som kan svare skriftligt eller ringe patienterne op med svar. Tanken er, at det skal blive en fleksibel kommunikationsform mellem patient og personale, som kan bruges i dialogen om ikke-akutte spørgsmål og som kan reducere behovet for kontrol ved fysisk fremmøde. Patientansvarlig læge Sub-akutte tider i ambulatoriet (også en del af delprojekt2) Aktører inddraget Lægerne er inddraget i de tværfaglige konferencer. Én bestemt overlæge, som også indgår i projektgruppen, har påtaget sig en rolle som foregangsmand i disse konferencer og har selv budt ind med patientcases i starten. Projektlederen arbejder hele tiden på, at få de relevante speciallæger (inklusiv konsulenterne) med. Særligt har man haft et ønske om at få reumatologerne med, bl.a. fordi man læner sig op af erfaringerne fra Holbæk Sygehus, hvor det har vidst sig at være en relevant gruppe at have med. Det er fortsat en afgrænset gruppe læger, som melder patientcases ind, der er dog én reumatolog, som har meldt en patient ind. Sekretæren i dette ambulatorium har påtaget sig at minde speciallægerne om muligheden og har også sikret, at de har fået de nødvendige information om den konkret patientcase, Der er primært fokus på reumatologernes deltagelse, næste skridt er at få andre speciallæger med enten fysisk eller ved at de kommer med deres bidrag på noteform. Hospitalets farmaceut bidrager også - hvis det er relevant - til den tværfaglige konference ved at lave medicingennemgang inden konferencen, inden konferencen og deltager i nogle tilfælde også i selve konferencen. Initiativ og opgaven med at gøre opmærksom på delprojektets målsætninger er i høj grad placeret hos projektleder og projektgruppemedlemmer. Projektlederen har informeret de forskellige personalegrupper ved deltagelse i møder eller ved direkte kontakt med fx personaleledere. Status på hovedaktiviteter De tværfaglige lægekonferencer forløber fast en gang om ugen som en del af middagskonferencen, og der er opbakning fra lægerne til, at det prioriteres den pågældende dag. Hvis der ikke er relevante ambulante patienter, at diskutere, så er der opbakning til, at man vælger en indlagt patient, som case. Der skal samles op på de konkrete patientcases med henblik på at give lægerne en tilbagemelding på, hvordan det er gået med de pågældende patienter. Det kræver imidlertid, at de speciallæger, som har meldt casen ind har tid til at gennemgå patientens journal, idet der er tale om fortrolige oplysninger, som projektlederen ikke har adgang til. De øvrige aktiviteter er ikke opgjort, dog med undtagelse af antal samtaler mellem praktiserende læger og den visitationsansvarlige overlæge, som er opgjort siden september Primære udfordringer for fremdrift Der er ikke foretaget nogle tekniske eller organisatoriske forandringer, som kan understøtte fx sekretærenes arbejde med samle tider. Fx indkaldes patienter til kontrol med forskellige kadence, hvilket gør det vanskeligt at samle ambulatoriebesøg mere systematisk. Samling af ambulatoriebesøg er afhængig af om den enkelte sygeplejerske eller sekretær, som booker patienternes næste tid, er opmærksom på mulighederne for koordination med andre besøg. 38

108 Bilag 2 - Side -39 af 64 De lægefaglige konsulenters faste mødetider og nogen gange på weekenddage udfordrer også muligheden for fx at samle en sygeplejerskekontrol med en lægekontrol. Et konkret eksempel er speciallægen i lungemedicin, som har konsultation om lørdagen, og som udfordrer muligheden for at samle konsultationer i lungeambulatoriet med kontroltider hos sygeplejerskerne, hvor der fx udføre lungefunktionsmålinger. Sundhedsplatformen har også udfordret muligheden for at overskue den relevante information om patienten. Forskellige personalegrupper har adgang til forskellige oplysninger, og der er et arbejde i at skabe overblik over, hvad man kan skrive og hvor, så alle får det nødvendige overblik. Det har været en udfordring skaffe data om, hvor mange patienter der ville have gavn af større koordinering, og hvilke koordineringsbehov, der er for denne gruppe patienter. Sundhedsplatformen har i 2017 været den primære barriere for at skaffe dette datatræk. Desuden efterspørger medlemmer af projektgruppen data, som kan anskueliggøre udbyttet af delprojektet, og derved synliggøre det arbejde og det udbytte, der er i forbindelse med Udviklingshospital Bornholm. Projektgruppemedlemmer vurderer, at Udviklingshospital Bornholm og ikke mindst delprojektet er druknet i organisationens øvrige arbejde med at implementere Sundhedsplatformen og etablere nyt akutmodtagelse mm. De vurderer, at der er behov for at vise de gode historier fra udviklingsarbejdet for at øge motivationen i organisationen. Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode I forbindelse med den tværfaglige konference er der overvejelser om, hvorvidt de kirurgiske speciallæger skal inddrages. Der i delprojektet valgt en strategi, hvor projektgruppen byder ind med mulige forbedringstiltag eller påpeger udfordringer relateret til koordinering af ambulatorietider. Det bliver der løbende fulgt op på via projektlederen, som drøfter det med ledelse og medarbejdere. Primo oktober var følgende i proces: Skabelse af overblik over kapacitet i ambulatorierne med henblik på at træffe beslutning om aftentider. Der er oprettet outlook-kalender til alle rum, hvor personalet kan booke og aflyse ambulatorietider og på den måde er det håbet, at man kan visualisere, hvor der er mulighed og behov for at udvide åbningstiderne, og hvordan man kan udnytte kapaciteten bedst muligt. Næste skridt er at finde en model for, hvordan man kan organisere det. Samling af lungemedicinsk sygepleje- og lægeambulatorium starter op i oktober. Planen er at sygeplejersken er i ambulatoriet med lægen på aftalte lørdagstider. Dette vil blive afprøvet i oktober, november og december Der arbejdes desuden på, at kardiolog og lungemediciner er til stede samtidig på lørdage i de første fire måneder af Der er fokus på, at flere patienter skal oprettes i Min Sundhedsplatform, da det kun kan blive et godt og brugbart redskab, hvis patientvolumen er så tilstrækkeligt stor, at man kan etablere en egentlig arbejdsgang omkring personalets orientering i og opfølgning på patienthenvendelser. Sub-akutte tider i ambulatoriet er startet op d. 26. september Afprøvningen af sub-akutte tider er planlagt i to tempi, hvor den rådgivende visitationsansvarlige overlæger i første omgang har kunne visitere patienter til sub-akutte tider på baggrund af en henven- 39

109 Bilag 2 - Side -40 af 64 delse fra en praktiserende læge. De praktiserende læger har fået et telefonnummer og et tidsrum, hvor de kan ringe til den visitationsansvarlige overlæge. Der er overlap til delprojekt 2, som står for den visiterende del, hvor delprojekt 1 står for at sikre tiden til de sub-akutte henvendelser. Fra 9. oktober 2017 bliver der også åbnet op for, at den medicinske bagvagt i akutmodtagelsen kan visitere til sub-akutte tider. Forud herfor gennemførte projektlederen og afdelingsledelsen en inddragelsesproces, hvor afdelingens overlæger var inddraget i planlægningen. Den ledende overlæge (og styregruppeformand i delprojektet) bad på et overlægemøde om forslag til, hvordan man kunne organisere sub-akutte tider i de forskellige ambulatorier, herunder hvem der skulle visitere, hvordan man skulle inkorporere sub-akutte tider i det øvrige dagsprogram og om man skulle starte afprøvningen i et ambulatorium og derefter udvide til flere. Resultatet blev, at alle ambulatorierne har åbnet for sub-akutte tider, men at de enkelte ambulatorier organiserer planlægningen. I delprojektet vil man følge forbruget af de sub-akutte tider; ifølge seneste opgørelse var der kun gjort brug af én sub-akut på de 14 dage muligheden har eksisteret, men til gengæld 3 sub-akutte tider inden det officielt var igangsat. Den umiddelbare tilbagemelding fra lægerne er, at det giver mening, idet visitationsproceduren gør, at de patienter som bliver henvist til sub-akutte tider er relevante at tilse, og at det potentielt kan spare en indlæggelse og dermed også tilknyttede arbejdsopgaver, som fx stuegang. Der arbejdes på at etablere forløbskoordination for multisyge patienter i afdelingen. Baggrunden var et forslag fra medarbejder om, at sætte sygeplejerske og sekretærer til at håndtere denne rolle. Forhåbning er, at denne indsats kan kobles til det forestående arbejde omkring Patientansvarlige læge i Regionen hovedstaden. Man starter småt op med et team, som i første omgang skal udpege én patientansvarlig for én patient. Herved vil man prøve at undersøge, hvad der er behov for, og prøve ting af ift. koordinering: er der nogen sten som skal fjernes, kan man ringe til patienten i stedet for, bruge Min Sundhedsplatform aktivt. Teamet skulle gerne være med til at give et bedre forløb, og det betyder også, at der er en åbenhed for, at det for nogen patienter kan være lig med besøg fordelt over flere dage. Nogen patienter kan ikke overskue flere besøg på samme dag. 40

110 Bilag 2 - Side -41 af 64 Delprojekt 2: Ny visitationsform for akutte patienter Mål Indsatsens overordnede mål er at mindske antallet af forebyggelige akutte indlæggelser. Det skal dels ske ved at konvertere akutte indlæggelser til sub-akut ambulant udredning (også en del af delprojekt 1) og dels ved at udnytte kommunale pleje- og rehabiliteringstilbud som alternativ til hospitalsindlæggelse. Redskaberne til dette og de konkrete succeskriterier knyttet til disse - er: Yngre hospitals- og praksislæger skal have kendskab og tillid til kommunale tilbud, så disse bruges som alternativ til akut indlæggelsemålet er at dette indsats leder til: a. 50 % reduktion af unødvendige akutte indlæggelser i dag tid ved brug af rådgivende visitationsansvarlig overlæge for rådgivning og brug af sub-akutte tider i medicinsk ambulatorium. b. 50 % reduktion af unødvendige akutte indlæggelser uden for dag tid ved brug af bagvagt (medicinsk overlæge) med visitationsret til sub-akutte tider i medicinsk ambulatorium. c. 50 % reduktion i stationære forløb for 1-3 dages indlæggelser af KOL-patienter d. 50 % reduktion i ambulante besøg vedr. kateterpatienter e. 50 % reduktion i stationære forløb vedr. kateterpatienter. Øge kommunens og psykiatriens kendskab til mønstre i de akutte ambulante besøg i akutmodtagelse, således at de kan være på forkant, før en akut indlæggelse bliver aktuel. Målene er for denne indsats er endnu under udarbejdelse. Muligheden for at vurdere om de opstillede mål nås, kræver at der udarbejdes analyser og opgørelser over antallet af de forskellige typer indlæggelser der søges reduceret. Denne viden findes i udgangspunktet ikke. Et vigtigt element i delprojektet består derfor i at afdække disse forhold. Primære aktiviteter i perioden Analyser af data for akutte indlæggelser og ambulante besøg, samt indhentning af erfaringer fra læger og plejepersonale. Analysen skal bruges til at vurdere omfang og potentiale af indlæggelser, der kan forebygges/konverteres, til at dokumentere effekten af indsatsen, samt til at udarbejde risikolister med patienter som er kendt for at have mange unødvendige indlæggelser. Oprettelse af en hotline hvor praktiserende læger i tidsrummet kan ringe til rådgivende visitationsansvarlig overlæge for at konferere om patienter, der er indlæggelsestruede. I dagtiden har forvagten samme mulighed for at kontakter rådgivende visitationsansvarlig overlæge, hvis patienten allerede er ankommet til akutmodtagelsen og det vurderes muligt at anvende kommunale tilbud som et alternativ til en indlæggelse. Udvidelse af ordningen til at omfatte aften og nat afventer erfaringer med at få ordningen til at fungere i dagtid. Aften og nat konfererer forvagten på hospitalet med den medicinske bagvagt om muligheden for bestille sub-akutte tider som alternativ til indlæggelse. 41

111 Bilag 2 - Side -42 af 64 På baggrund af Kommunens indsatskatalog, som bl.a. beskriver hvilke indsatser den kommunale sygepleje har kompetencer til at udføre, er kommunen i gang med at udarbejde en pixi-udgave, til personalet i akutmodtagelsen. Udvikling af et introduktionsforløb hvor KBU læger fra hospital og praksis skal modtage undervisning og en guidet tur i de kommunale/misbrug og psykiske tilbud på Bornholm. Aktører inddraget Arbejdet med delindsatsen er primært sket i regi af projektgruppen. Kommunale medarbejdere er i gang med til at udarbejde en pixi-udgave af indsatskataloget, ligesom der er udsendt information om hotline Rådgivende visitationsansvarlig overlæge til de praktiserende læger og medarbejdere på akutmodtagelsen. Tovholder for KBU- læger er involveret i planlægning af undervisningsforløb. Status på hovedaktiviteter Det har vist sig, at datakodningen er for dårlig til at udarbejde de ønskede opgørelser over antallet af indlæggelser relateret til projektets resultatmål. Denne del af delprojektet er derfor sat på stand by mens mulighederne for at analysere data yderligere undersøges. Der er også igangsat et arbejde med at inddrage personalets erfaringer til at udarbejde lister over særlige risikopatienter, som man skal være særlig opmærksom på om der findes alternativer til indlæggelse. Endvidere undersøges om dette er lovligt. Hotline til rådgivende visitationsansvarlig overlæge har været lanceret to gange uden held. Der har ikke været nogen opkald fra praksislægerne, men på grund af uklarhed om dato for opstart af funktionen og tidspunkt for modtagelse af opkald internt på hospitalet, kan det ikke udelukkes at der har været praksislæger som har forsøgt at ringe. Derfor er der endnu ingen erfaringer med, hvordan ordningen fungerer i daglig praksis. Jf. delprojekt 1 er denne hotline etableret igen i slutningen af september 2017, men der er ikke indsamlet erfaringer hermed. Pixi-udgaven af det Kommunale indsatskatalog er fortsat under udarbejdelse. En KBU-læge var i forsommeren 2017 med til at pilottest for det undervisningsforløb, der planlægges fremadrettet i relation til de kommunale alternativer til indlæggelse. 8 KBU-læger deltog i pilotafprøvning i april i 1-2 timers undervisning i psykiske cases, og tilbud til de psykiske patienter på Bornholm. Første rigtige forløb for KBU-læger planlægges afholdt i oktober Hvor der vil være undervisning i både i kommunale og psykiske tilbud på Bornholm. Der vil også være en gennemgang af psykiske cases. Primære udfordringer for fremdrift Oprettelsen af ny akutmodtagelse og implementering af Sundhedsplatform har udkonkurreret arbejdet med delprojektet: De har tænkt i overlevelse, ikke udviklingshospital Det har ikke har været muligt at forankre et ejerskab til delprojektet hos relevante hospitalslæger. Det skyldes - ifølge informanterne bl.a. at udviklingshospitalets delprojekter kæmper om at involvere de samme læger og nøglepersoner, fordi der er for få at vælge imellem. 42

112 Bilag 2 - Side -43 af 64 Det fremstår som en generel erfaring, at mange oplever udviklingshospitalet som top-styret og formuleret uden reel involvering af ressourcepersoner fra de områder der søges adresseret. Den generelle vurdering er, at projektet kunne have kommet hurtigere i gang, hvis det i højere grad tog afsæt i den viden og de problemstillinger, der i forvejen arbejdes med i relation til samarbejdet omkring indlæggelse og udskrivning. Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode Der arbejdes videre med at undersøge muligheder for at analysere data for akutte indlæggelser og ambulante besøg, kombineret med resultater fra cases til den rådgivende visitationsansvarlige overlæge. Her vil vi kunne analysere mønstre ved en enkelt patient og i forhold til diagnoser. Resultaterne deraf er allerede givtige og vil blive videreformidlet, men henblik på flere input. Indsatsen havde i udgangspunktet fokus på KOL og diabetespatienter, men erfaringerne har vist sig at dette fokus var for snævert. Derfor er indsatsen udvidet til at omfatte alle patienter, samtidig med at der er sat særligt fokus på kateterpatienter, fordi det har vist sig at disse ofte henvises unødigt til hospitalet i forbindelse med kateterproblemer. Almen praksis informeres om at hotline fra almen praksis til rådgivende visitationsansvarlig overlæge genåbnes og den startes ved at det er en fast overlæge, der har funktionen og er dedikeret til opgaven. Der er en forventning om, at det denne gang vil lykkes at implementere funktionen. Første introforløb for KB- læger afholdes november På sigt planlægges det at udvide forløbet til også at omfatte uddannelseslæger i almen praksis og plejepersonale fra akutmodtagelsen. Området vedrørende psykiske syge- og misbrugs patienter har vist sig at være i relevant i forhold til kontakter i akutmodtagelsen, og håndtering der af. Fastsættelse af forbedringsmål vedr. psykiske- og misbrugs patienter og muligheder for at forebygge indlæggelser skal afklares. 43

113 Bilag 2 - Side -44 af 64 Delprojekt 3: Fælles ansvar for indlæggelse og udskrivelse for ældre medicinske patienter mellem hospital, kommune og almenpraksis Mål At udvikle et koncept for korte fokuserede og tværsektorielle videokonferencer med henblik på at bestemme en plan for det videre forløb i fællesskab mellem hospital, egen læge, hjemmepleje og patienten, der forebygger informationstab ved indlæggelse og udskrivning på hospital. Konceptet skal udvikles så pårørende/patienter har mulighed for at deltage. Målet er at styrke koordination og sammenhæng i patientforløbet ved udskrivelse for at forebygge genindlæggelser, samt at inkluderede patienter og pårørende oplever en tryg indlæggelses/udskrivelsesproces samt oplever sammenhæng i overgangen fra hospital og egen bolig. Endvidere skal det dokumenteres, hvilke typer af patientforløb der egner sig bedst til at afholde videokonferencer. Målet er, at der efter fuld implementering afholdes minimum 5 konferencer om ugen. Primære aktiviteter i perioden Designe og beskrive arbejdsgange for videokonference, samt dokumentation af indhold og udbytte. Udlevere, installere og teste videoudstyr i almen praksis og på hospitalsafdelinger. Informere om indsatsen og indgå af aftaler med almen praksis og kommune. Informere om indsatsen på hospitalets sengeafdelinger og igangsætte procedurer for opsporing/aftaler for relevante patienter. Aktører inddraget Afdelingsledelser, læger og plejepersonale på sengeafsnit, 9 af øens 27 praktiserende læger har tilmeldt sig ordningen og en kommunal hjemmesygeplejerske/visitator fungerer indtil videre som tovholder for kommunen i forbindelse med konferencer. Patienter og pårørende har endnu ikke været inddraget, fordi projektleder og projektgruppe har prioriteret, at personalet i første omgang skal have mulighed for at blive fortrolige med konferencerne. Status på hovedaktiviteter Alle understøttende aktiviteter er gennemført, og der er gjort et stort arbejde med at infomere om indsatsen, de involverede afdelinger er besøgt dagligt af projektlederen i et forsøg på at finde relevante patienter og opsøge det personale der skal planlægge konferencerne. De oprindelige inklusionskriterier er også fjernet fordi de ikke oplevedes relevante af de praktiserende læger, ligesom de vanskeliggjorde opsporing af patienter. I stedet er aftalt en praksis hvor alle relevante patienter kan meldes ind til en videokonference. Indsatsen blev revidereret og relanceret med afsæt i ovennævnte ændringer ved påske 2017 efter problemer med manglende fremdrift i perioden frem til april 2017, hvor der i alt kun blev afholdt seks konferencer. 44

114 Bilag 2 - Side -45 af 64 Trods dette er indsatsen gået i stå og der har ikke været afholdt konferencer siden april Der har heller ikke været holdt en konference i forbindelse med en indlæggelse og denne del af projektet anses ikke som realistisk at igangsætte så længe det ikke lykkes at afholde konferencer i forbindelse med udskrivning. Primære udfordringer for fremdrift Indsatsen er dels udkonkurreret af arbejdet med at implementere Sundhedsplatform og ny akutmodtagelse, dels har det vist sig meget vanskeligt at forankre indsatsen hos de hospitalslæger, der skal fungere som tovholder for videokonferencen. Det har ikke været muligt at indgå interviewaftaler med hospitalslæger, men det fremgår fra de øvrige informanter i delprojektets projektog styregruppe, at hospitalslægerne mangler tid, overskud og ejerskab til at involvere sig i indsatsen. Informanterne understreger at lægegruppen er udfordret af mange opgaver og meget overarbejde, hvorfor den manglende involvering ikke kun er udtryk for modstand over for indsatsen. Interviewpersonerne deler dog også en vurdering af, at lægegruppens opbakning til videokonferencerne påvirkes negativt af, at lægerne ikke selv har været med til at definere indsatsen, at konferencen ikke repræsenterer en løsning på et problem lægerne oplever, samt at indsatsen ikke gennemføres som et kontrolleret forsøg. Sidstnævnte mulighed har derfor også været drøftet i udviklingshospitalets overordnede styregruppe, men her blev det besluttet at fastholde fokus på videokonferencerne som et tværsektorielt udviklingsprojekt, frem for et forskningsprojekt. Samtidig beskrives nedenstående logistiske og normative udfordringer for lægernes involvering: a. Det er oftest ikke den samme læge, som der kan planlægge og deltage i en konference. I den forbindelse har det vist sig at lægerne ikke er villige til at aftale konferencer på kollegers vegne. b. Rollen som tovholder udfordrer lægernes syn på egen rolle i udskrivningssamarbejdet. Især yngre læger er usikre over for rollen som leder af en konference om en patient de ikke har set, hvor de kun har en anden læges journalnotater at læne sig op af. c. Flere af de erfarne læger er udfordret af mængden af ny teknologi i relation til Sundhedsplatformen, at de ikke magter teknologien omkring videokonferencen. Det fremstår endvidere som en generel erfaring for interviewpersonerne, at mange oplever udviklingshospitalet som top-styret og formuleret uden reel involvering af ressourcer personer fra de områder der søges adresseret. Den generelle vurdering er, at projektet kunne have kommet hurtigere i gang, hvis det i højere grad tog afsæt i den viden og de problemstillinger, der i forvejen arbejdes med i relation til samarbejdet omkring indlæggelse og udskrivning. En målrettet indsats for at implementere og overholde de procedurer og retningslinjer, der er aftalt i Region Hovedstadens kommunikationsaftale for indlæggelse og udskrivning fremhæves som et eksempel på et sådant indsatsområde. Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode Det er besluttet at gøre et nyt forsøg på at relancere videokonferencerne i efteråret

115 Bilag 2 - Side -46 af 64 Hospitalsledelsen og afdelingsledelsen for medicinsk afdeling holder i den forbindelse et fælles møde med afdelingens læger for at finde en løsning på lægernes involvering og deltagelse i videokonferencen. Endvidere overvejes at tilbyde honorering for merarbejde til lægerne 46

116 Bilag 2 - Side -47 af 64 Delprojekt 4: Patientrapporterde oplysninger - PRO Mål At 95% af alle henviste patienter har udfyldt et prospørgeskema inden deres 1. ambulante besøg At 90% af patienterne i målgruppen oplever at pro-skemaer bliver brugt i samtalen med sundhedspersonalet At patienterne i målgruppen oplever, at de er blevet inddraget i behandlingen. At patienternes livskvalitet, funktionsniveau og smerteniveau bliver monitoreret før og efter behandlingsforløb både opererede og ikkeopererede patienter At 85 % af patienterne i målgruppen samlet set har en bedring af livskvalitet, smerte- og funktionsniveau et år efter endt intervention Målgruppen er potentielt 130 knæpatienter og 130 hoftepatienter, hhv. 80 og 60 til operation/årligt Primære aktiviteter i perioden Der har været projektlederskift i delprojektet og ny lokal projektleder har overtaget projektet ved årsskiftet Den nye projektleder er ansat i den lokale kvalitetsafdeling og har lang erfaring på Bornholms Hospital. Efter overtagelsen er der sket fremdrift i delprojektet, herunder: Har projektgruppen været på studietur til Aalborg og Gentofte hospitaler, som også er i gang med værdibaseret styring, for at se hvordan de arbejder med PRO og har sat deres projekter op. Udvikling af spørgeskema med validerede spørgsmål, På baggrund af disse workshops blev der valgt et spørgeskema, som udmærkede sig ved kun at have 20 spørgsmål frem 40 spørgsmål i det andet spørgeskema, som blev afprøvet. Personalet mener fortsat, at der er for mange spørgsmål, og der er sket en yderligere reduktion på workshop i september Spørgeskemaafprøvet på 6 patienter. Beskrevet hvilke tilbud, der skal være til patienter der skal opereres, og hvilke tilbud, der skal være til ikke-opererede (træning, smertekursus og vægttab). Afprøvet pilot-smertesamtale på to ikke-opererede patienter. Beskrivelse af arbejdsgangene omkring udfyldelse af skemaerne og samtale med udgangspunkt i PRO-skemaerne. Bornholms Hospital er blevet inviteret til at deltage i den koordinerende gruppe for PRO-data indenfor ortopædi med knæ og hofter under Sundhedsdatastyrelsen. 47

117 Bilag 2 - Side -48 af 64 Aktører inddraget Patienter og sundhedsprofessionelle er inddraget i workshops, som har haft til formål at udvælge spørgsmål til spørgeskemaet. Patienterne, som blev inddraget afprøvede forskellige validerede spørgeskemaer og bidrog også til formulering af ekstra spørgsmål, som de fandt relevant (fx søvnmønster, sociale relationer, brug af gangredskaber mm). Samarbejde med kommunal fysioterapeut, på sigt skal der også ske inddragelse af private fysioterapeuter, som skal kunne tage over, når hospitalets fysioterapeuter afslutter forløb for ikke-opererede patienter. Almen praksis er ikke inddraget endnu, men planen er at inddrage dem på et senere tidspunkt. Status på hovedaktiviteter PRO-spørgeskemaet til hofte- og knæpatienter skal en sidste gang testes ved en workshop (25. september 2017), inden det starter op. Her skal der også ske en yderligere udvælgelse af spørgsmål, så spørgeskemaet ikke bliver for langt. Det skal også være til at håndtere i den kliniske praksis. Både fysioterapeuter er så småt gået i gang med at tage samtaler med patienter om smerter og bevægelse, og lavet træningsindsatser på få patienter. Ikke noget systematisk. Dette skal systematiseres yderligere i forbindelse med en arbejdsgangsanalyse medio september. En arbejdsgang omkring samtalen ifm. PRO-skemaet er under udvikling. Det indebærer bl.a. et undervisning i brugerinddragende kommunikation, som skal gennemføres i et samarbejde med delprojekt 8 Her skal der være deltagelse fra både kommune, almen praksis og Smertekurset til ikke-opererede patienter er under udvikling og afprøvning Primære udfordringer for fremdrift Der har flere gange været foretaget ændringer i projektbeskrivelsen, hvor sygdomsområder er blevet skrevet ind og ud af projektet. Der har både været uenighed om formålet med delprojektet, herunder hvad PRO-skema og PRO-data skal bruges til, og uenighed om hvilke sygdomsområder der skulle indgå, KOL og Hernie er udsat til 2018, men indeholdes i projektperioden. Det er en bekymring til stede om hvorvidt afdelingerne kan løfte opgaven, da der er få ressourcer i klinikken til at få driften til at fungere. Bornholms Hospital har mange forandringer i gang på samme tid i forbindelse med 1) implementering af Sundhedsplatformen, 2) organisationsændringer i afdelinger, 3) fysiske flytninger, 4) kompetenceudvikling, 5) de øvrige projekter under Udviklingshospitalet. Medarbejderne har derfor ofte mange ting i gang og svært ved at overskue eller sætte tid af til projekterne. De mange ændringer skaber ligeledes usikkerhed om projektets forankring i fremtiden. Usikkerhed om den økonomiske ramme for på hospitalet i fremtiden skaber også usikkerhed omkring PRO-værktøjets levedygtighed i fremtiden, da en nedgang i antallet af opererede patienter medføre at hospitalet ikke tjene det samme, selvom værdien for patienternes menes at øges. 48

118 Bilag 2 - Side -49 af 64 PRO-data skal understøttes af et IT-systemet. Dette IT system skal købes privat, men kunne tale sammen med de andre regioners ITsystemer. Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode PRO-spørgeskemaet skal tilrettes og afprøves yderligere Der skal arbejdes med arbejdsgane omkring udfyldelse af PRO-spørgeskemaern og tid til samtalerne om operation/ikke-operation og en opdeling mellem samtale med læge og sygeplejerske. Derudover skal der udvikles arbejdsgane for træningsforløb ved hospitalets fysioterapeuter, for patienter som ikke ønsker operation samt overgangene til privat fysioterapi og praktiserende læge. Udvikling af smertesamtaler og smertekurser (individuelt og hold) og samtaler om livsstil (primært overvægt). 49

119 Bilag 2 - Side -50 af 64 Delprojekt 5: Bedre bestilling og brug af diagnostik Mål Øge antallet af efterbestillinger af blodprøver med 20 %, mindske tendens til at hospitalet gentager blodprøver og analyser som allerede er taget i primærsektor, samt at antallet af unødvendige stik i patienter reduceres. Øge kvaliteten af henvisninger til CT- MR- og UL-skanninger. Målet er at andelen af henvisninger med koncis anamnese øges med 40 %. Halvere andelen af patienter der venter mere end 20 minutter på at få taget en blodprøve. Primære aktiviteter i perioden I forbindelse med delprojektet er der gennemført et omfattende analysearbejde for at kvalificere antagelserne bag projektets delindsatser. For den delindsats, der handler om at reducere antallet af stik, er analysearbejdet offentliggjort i form af en rapport (Helt-Hansen 2017). For den indsats der omhandler bedre kvalitet i henvisninger til billeddiagnostik er der gennemført journalaudits. Analyserne har demonteret begrundelsen for dele af indsatsen, samtidig med at andre er kvalificeret. Analyserne er efterfølgende anvendt som afsæt for justering af arbejdsgange, samt information og undervisning til relevant personale. Aktører inddraget Analyse og udviklingsarbejde har primært involveret projekt- og styregruppe. Endvidere har afdelingens bioanalytikere bl.a. været involveret i kortlægningen af antallet af unødige stik, ligesom de har ansvar for den nyoprettede døgnbemandede telefon til efterbestilling af blodprøver. Resultater og anbefalinger fra audit af henvisninger til billeddiagnostik er bl.a. formidlet til hospitals- og praksislæger på tværsektorielt fyraftensmøde. Status på hovedaktiviteter Reduktion i antal unødige stik og øget brug af efterbestillinger: Den udarbejdede dataanalyse viser: a. At efterbestillingsraten på Bornholms Hospital i forvejen ligger højt, og at det derfor ikke er muligt at øge antallet af efterbevillinger med 40 %. Den høje efterbestillingsrate kan bl.a. tilskrives brugen af en lokal procedure for ny-indlagte i akutmodtagelsen. Dialogen om delindsatsen viste, at hospitalets læger har for lille viden om muligheden for at efterbestille analysesvar. Det fremgik samtidig at lægerne oplevede det for besværligt at komme i kontakt med laboratoriet i forbindelse med efterbestilling. Derfor er der oprettet et mobilnummer til en bioanalytiker, som lægerne kan ringe til når de har brug for efterbestillinger. Løsningen er i dag velimplementereret og fortsætter i drift. Indsatsen fremstår som en succes, men databrud i forbindelse med implementeringen af Sundhedsplatformen, gør det svært at evaluere delindsatsen. b. At det er sjældent, at blodprøver taget hos egen læge gentages på hospitalet, idet hospitalet rekvirerer andre analyser end almen praksis. En informationskampagne rettet mod almen praksis er sat i gang. c. At potentialet for at genbruge analysesvar internt på hospitalet er lille dog kan et mindre antal analysesvar fra akutmodtagelsen genbruges på sengeafsnit. 50

120 Bilag 2 - Side -51 af 64 d. At der er behov for, at der på hospitalet opnås en fælles forståelse for, hvornår blodprøvetagninger tildeles prioriteten akut. Dataanalysen underbygger bioanalytikernes tilbagemeldinger om, at et antal akutte prøvetagninger vil kunne tags på en efterfølgende prøvetagningsrunde. Problemstillingen løftes i relevante ledelsesfora. e. At der ikke er et overforbrug af bloddyrkninger på hospitalet. f. At mindst hver 9. genbestilling af kolesterol- og vitaminanalyser sker indenfor et tidsrum, hvor svaret fra den tidligere analyse stadig er klinisk relevant og derfor kunne være undgået. Billedet er det samme på Nordsjællands Hospital. En løsning på denne problematik vil kræve en regional og tværsektoriel indsats. Bedre bestilling af billeddiagnostik: Der er i februar lavet tværsektoriel audit på 41 henvisninger. Det var en ahaoplevelse for de involverede. Med det afsæt er der gennemført tværsektoriel undervisning i den gode henvisning. Undervisningen er blevet godt modtaget og det er planlagt at fastholde tværsektoriel audit og undervisning som en fast rutine en gang om året fremadrettet. En gentagelse af auditten i august, viste at målet for delindsatsen er nået. For at fastholde resultatet er nyt undervisningsmateriale under udarbejdelse. Mindske ventetid til blodprøvetagning: Der har længe været problemer med for lang ventetid i hospitalets blodprøvetagning. Det er særligt mandag og tirsdag, så projektet har fokus på at informere patienterne og sprede deres besøg bedre ud på de øvrige ugedage. Til det formål er der udarbejdet informationsmateriale om hvornår der typisk er spidsbelastninger. Endvidere har man ønsket at give patienterne mulighed for selv at booke tider. Planen var i første omgang at anvende Sundhedsplatformen, men den løsning kan kun bruges af de 2/3 af patienterne der har et aktivt forløb på hospitalet. Det er indenfor delprojektets rammer ikke lykkedes at finde en løsning, som giver patienterne mulighed for selvbookning. Primære udfordringer for fremdrift Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode Konkrete tiltag i forbindelse med projektet har været længe om at komme i gang, fordi rammer og antagelser bag de opstillede delindsatser var uklare og udokumenterede. Derfor er der brugt mange ressourcer på at kvalificere projektbeskrivelser, indsatser og målsætninger. Arbejdet med at afklare mulighederne for selvbook til blodprøvetagning, har forsinket denne del af delprojektet betydeligt. Reduktion i antal unødige stik og øget brug af efterbestillinger: Løsninger vedrørende efterbestilling af blodprøver videreføres som fast rutine. Formidling af dataanalysens resultater til relevante aktører samt revision af retningslinjer for bestilling af akutte blodprøvetagninger udestår. Herefter lukkes delindsatsen. Bedre bestilling af billeddiagnostik: Undervisningsmateriale omkring henvisning til lægebaseret billeddiagnostik er under udarbejdelse. Audit og undervisning i den gode henvisning videreføres som fast rutine. Delindsatsen lukkes primo

121 Bilag 2 - Side -52 af 64 Mindske ventetid til blodprøvetagning: Afklaring af selvbook-løsning har udskudt afslutningen af delindsatsen til primo Der er i gangsat aktiviteter for at give løbende information om ventetider, optimere brugen af akut-kø samt forbedringsarbejde med henblik på at frigive bioanalytikerressourcer. 52

122 Bilag 2 - Side -53 af 64 Delprojekt 6: Bedre overblik for patienten over, hvad der skal ske og hvornår Mål Det overordnede mål er at planlægge stuegang og derved forbedre kvaliteten heraf. Delmål: At læger og sygeplejersker får fælles overblik over stuegang, ved møde kl 9. hver morgen, eventuelt ved brug af tavle. At 90% af patienter kender tidspunkt for deres egen stuegang og at denne foregår planlagt i et separat rum, med mulighed for deltagelse af pårørende. At der for 90% af patienterne omdem fpr 48 timer efter indlæggelse er en dokumenteret forløbsplan inklusiv forventet tidspunkt for udskrivelse. Primære aktiviteter i perioden Projektafdeling er ændret fra F1 til A2 (SA2). Arbejdsgang i forbindelse med ny stuegang er drøftet og på interviewtidspunktet var en skrivelse om tid, sted, prioritering af patienter samt ansvar ved studegang under udarbejdelse. Dette arbejde var ikke færdigt men der forelå to skabeloner for 1) tavlemøde, 2) stuegang som var ved at blive afprøvet. Der er ved at blive aftalt faste tidsintervaller for læger til stuegang. Ved interviewtidspunktet var forslaget, at planlagte stuegange/konsultationsstuegang á 30 min. Efterfølgende er forsøg med den nye model igangsat, idet én læge afprøver den nye model for stuegang på minimum to patienter pr. uge. Konkret er tavlemødet et medarbejdermøde, hvor læger og sygeplejersker i fællesskab fordeler patienter den pågældende dag. Stuegangsgående sygeplejerske informerer patienten om tidpunkt for stuegang. Der er indkøbt whiteboard til at skrive information om hvornår konsulationsstuegang finder sted (ikke andre informationer). Processen var planlagt til at starte juni 2017, men på grund af ledelsesskift i afsnittet blev den udsat. Aktører inddraget Drøftelsen af arbejdsgangene er sket i projektgruppen og er formidlet til personale torsdag uge 36. (personalet har dog været informeret før). Projektgruppen består af afdelingssygeplejerske, basis sygeplejerske samt overlæge, ekstern projektleder samt en patient der er inddraget ad hoc. Desuden har der siddet personer fra afdeling F1 i projektgruppen, som nu er udskiftet. Projektet har ikke samarbejdspartnere udenfor A2, hvilket forenkler implementeringsmuligheder. Der er dog ambition for spredning til alle afdelinger, men evaluator har ikke indtryk af at der ligger plan herfor. 53

123 Bilag 2 - Side -54 af 64 Status på hovedaktiviteter Der var ved interviewtidspunktet udarbejdet en plan for afprøvning af fælles møde i afsnittet kl. 9 i uge 37 på A2. Implementering af planlagte stuegange/konsultationsstuegang var planlagt til at blive afprøvet som forsøg i uge 38. Rollerne ved tavlemødet var endnu ikke færdig beskrevet på intevriewtidspunktet, herunder fx hvem der skulle passe telefonen, så mødet kan forløbe uforstyrret og hvem der skal informere patienterne om tidspunkt for stuegang. Videokonferencer i forbindelse med planlagte stuegange/konsultationsstuegang er sløjfet. Primære udfordringer for fremdrift Der er langsomme beslutningsveje i delprojektet, og der har været tvivl om beslutningskompetence i hhv. styregruppe for delprojekt, afdelingsledelse, programleder og direktion. Det gør det usmidigt at træffe beslutninger. Der er mange (og muligvis for mange projekter og forandringer) i gang på Bornholms Hospital, for at medarbejdere og afdelingsledelser kan allokere tilstrækkelig tid. På grund af andre projekter på Bornholms Hospital, har der været udskiftning i ledelser samt flytning af senge. Desuden er Sundhedsplatformen implementeret og har bl.a. betydet at en læge i projektgruppen måtte nedprioritere delprojektet til fordel for Sundhedsplatformen. Projektlederen er ekstern konsulent og beskrev både fordele og ulemper ved denne konstruktion: Fordelene var, at projektlederen ikke have andre områder at skulle varetage end delprojektet; at hun kunne sparre med andre i sin hjemorganisation og var løsrevet lokal ledelse. Ulempen var at være løsrevet fra andre arbejdsgange og hospitalets drift. Der var en oplevelse af, at der i Udviklingshospital Bornholm var udviklet løsninger før medarbejdere og borgere fik lejlighed til at definere problemer. Der har derfor været behov for at skabe et ejerskab i de berørte afsnit til delprojektet. Det afspejlede sig bl.a. i beslutningen om at gennemføre tavlemøderne på et andet afsnit end først tiltænkt, da det oprindelige afsnit, F1, havde stor modstand mod den grundlæggende idé om at ændre stuegang. Projektet har fremdrift men er frakmenteret og mister synergi til øvrige hospital og øvrige projekter og delprojekter. Der opleves mellem projektmedarbejder og projektleder en fælles forståelse af centrale begreber som værdi og borgerinddragelse, men der er ikke sikkerhed hos disse to, om det gælder på tværs af projektledere, projektmedarbejdere og medarbejdere i kliniske afdelinger. Projektlederen oplever ikke en forståelse for delprojekternes (både delprojekt 6 og generelt) naturlige langsommelighed, og oplever at det har presset delprojekterne i gang før man har sikret sig ejerskab og bæredygtighed i organisationen, 54

124 Bilag 2 - Side -55 af 64 Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode 6. oktober 2017 (efter interview) anvendes tavler til det nuværende overblik, som hentes fra Sundhedsplatformen. Ultimo oktober kommer den direkte tilgang/overgang til Sundhedsplatformen på plads. Væsentligste aktiviteter og justeringer i den kommende periode er, at få afprøvet tavlemøderne og få dem justeret, derefter skal der afholdes og justeres konsultationsstuegange. Whiteboard hos patienter skal hænges op og tages i brug. 55

125 Bilag 2 - Side -56 af 64 Delprojekt 8: Følg patienternes præference i den sidste levetid Mål At patient og pårørende oplever den sidste tid på den måde ønsker. At patienter og pårørende har samtaler herom. At medarbejdere har kompetencer til at foretage denne samtale. Primære aktiviteter i perioden Der er allokeret 4 dage ved ekstern projektleder månedligt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. I delprojektet er der udarbejdet en folder om samtalen vedrørende patientens præferencer i den sidste levetid samt 11 punkter til at strukturere samtalen vedrørende patientens præferencer i den sidste levetid. Hensigten er, at folderen skal følge patienten, og på den måde fungere som kommunikationsværktøj mellem kommune, almen praksis og hospital. Folderen er afprøvet på 6 patienter i kommunen og 1 gang på hospitalet. Spørgeguide til evaluering af den sidste tid er under udarbejdelse af Kompetencecenter for Patientoplevelser. Denne spørgeguide er henvendt til pårørende. Aktører inddraget Afdelingen har været inddraget i form af information om delprojektets aktiviteter, og projektlederen har været i dialog med den ledende overlæge i Afdeling for Medicinske Sygdomme om at afsætte længere tid til opfølgende samtaler med patienter efter indlæggelse. Før har det været 20 minutter og det skal udvides til 30 minutter Der er indgået aftaler med kommune (1 pers.), hospital (1 pers.) og almen praksis. Der er igangværende forhandlinger med Falck og den præhospitale virksomhed i Region H om at inddrage dem, som samarbejdspartnere i at sikre terminale forløb efter patienter og pårørendes ønsker. Falck er interesseret i at deltage, men det kræver en afklaring af nødvendig dokumentation og juridisk forhold omkring mulighederne for at paramedicineren kan afslutte behandlingen i hjemmet. Den oprindelige projektgruppe er ændret til: 1 (nyansat) afdelingssygeplejerske, 1 (nyansat) sygeplejerske, Sygeplejerske på lungeambulatoriet, KOL-sygeplejerske, Praktiserende læge, Leder og medarbejder på rehabiliteringscenter 56

126 Bilag 2 - Side -57 af 64 Pårørenderepræsentant Status på hovedaktiviteter Der er udviklet en folder der informerer patienter, pårørende og medarbejdere om indsatsen vedrørende. en samtale om patientens ønsker for den sidste levetid. Projektgruppen er i gang med at definere kriterier for hvornår denne samtale skal initieres. Det er besluttet, at det ikke skal være én samtale, men en løbende proces, hvor det dokumenteres løbende og i samme dokument, hvilke af de 11 punkter som er blevet adresseret og af hvem. Denne folder er blevet testet på:. 6 patienter har i kommunalt regi fået folderen og samtalen er påbegyndt. 1 patient på hospitalet har fået folderen og samtalen er påbegyndt. Der har været 8 dødsfald og 25 KOL-indæggelser på Bornholms Hospital i projektperioden, men man kender ikke den samlede population af KOL-patienter idet mange af disse patienter tilses af de praktiserende læger, og der findes ikke en fælles opgørelse. Der er planlagt kommunikationsundervisning i oktober, november og december 2017 og Primære udfordringer for fremdrift Der er langsomme beslutningsveje og der har været tvivl om beslutningskompetence og reference på de forskellige niveauer. Enten er dette ikke kommunikeret eller det er uklart. Der er mange og muligvis for mange projekter og forandringer i gang på Bornholms Hospital, og det er vanskeligt for medarbejdere og afdelingsledelser at allokere tilstrækkelig tid. På grund af andre projekter på Bornholms Hospital, har der været udskiftning i ledelser samt flytning af senge. Desuden er Sundhedsplatformen indført og. Der er ifølge projektlederen fordele og ulemper ved at være ekstern projektleder: Fordelen er ikke have andre områder at skulle varetage end delprojektet., man kommer med nye øjne på arbejdsgange og er løsrevet fra den lokale ledelse. Ulempen er, at man ikke ved hvad der foregår af interne konflikter, man deler ikke forforstålese om projektets størrelse og omfang med lokale medarbejdere og ledere. Desuden er man løsrevet fra andre arbejdsgange. Der stilles spørgsmålstegn ved, hvorfor Sundhedsaftalerne ikke i højere grad er anvendt som grundlag for samarbejdsaftaler. Der er tilsyneladende ikke en harmonisering af forståelsen for projekternes naturlige langsommelighed, som forudsætning for ejerskab og bæredygtighed på de forskellige projektniveauer. Omvendt er foregår der kun meget små skridt i retning af fremdrift. 57

127 Bilag 2 - Side -58 af 64 Væsentlige aktiviteter og justeringer i den kommende periode Folderen skal testes yderligere og implementeres. Der er planlagt kommunikationsundervisning på tværs af sektorer. 58

128 Bilag 2 - Side -59 af 64 Bilag 2 Opgørelse af målopfyldelse og aktivitet Delprojekt 1: Bilagsfigur 2.1 Antal tværfaglige konferencer afholdt i Medicinsk Ambulatorium Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12.oktober

129 Bilag 2 - Side -60 af 64 Delprojekt 2: Ny visitationsform for akutte patienter Bilagsfigur 2.2 Antal indlagte KOL-patienter Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12.oktober 2017 Bilagsfigur 2.3 Antallet ambulante patienter med kateter-/urinretentions diagnoser Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12.oktober

130 Bilag 2 - Side -61 af 64 Bilagsfigur 2.4 Antallet af indlagte patienter med kateter-/urinvejsretentions diagnoser Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12.oktober 2017 Bilagsfigur 2.5 Antal ambulante patienter med psykiatriske diagnoser Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12.oktober

131 Bilag 2 - Side -62 af 64 Bilagsfigur 2.6 Antal konsultationer mellem praktiserende læger og overlæge, BOH Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 31.oktober

132 Bilag 2 - Side -63 af 64 Delprojekt 5: Bedre bestilling og brug af diagnostik Bilagsfigur 2.7 Resultat af journalaudits vedrørende henvisninger til billeddiagnostik Note: Forbedring på 44% på relevant anamnese (delprojektets mål var en forbedring på 40%) Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12. oktober 2017 Bilagsfigur 2.8 Ventetider på blodprøvetagning pr. uge Kilde: Opgørelser over aktivitet og målopfyldelse, Udviklingshospital Bornholm tilsendt 12.oktober

133 Bilag 2 - Side -64 af 64