Masteruddannelsen i Rehabilitering Syddansk Universitet

Transkript

1 Masteruddannelsen i Rehabilitering Syddansk Universitet Hvilken betydning har implementering af den kliniske retningslinie for apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer for de berørte patienters urininkontinens, samt for personalets arbejdsgange? i Rehabilitering Udarbejdet af: Vejleder: Kirsten Thomsen Christian Kronborg Eksamensnr.: Lektor Antal typeenheder: IST - Sundhedsøkonomi 3. august 2009 Syddansk Universitet

2 1

3 Forord Denne afhandling er udarbejdet i forbindelse med mit, der foregik på neurorehabiliteringsafsnit N3 på Regionshospital Lemvig som led i min Masteruddannelse ved Syddansk Universitet. Derfor vil jeg gerne takke alle på afsnittet, som har muliggjort projektet. En særlig tak til seniorforsker Kristian Larsen, PT, MPH, Ph.d, for udførlig hjælp til statistiske analyser og Stata program. En stor tak til overlæge Esther Greve og dr. med Hans Erik Bøgh for faglig sparring under projektet. Også en særlig tak til ledende oversygeplejerske Gitte Kjær Nielsen, neurologisk afdeling Hospitalsenheden Vest, for støtte og faglig sparring gennem hele projektperioden. Desuden en stor tak til uddannelsesansvarlig Birgitte Langberg Thofte, specialeansvarlig sygeplejerske Else Marie Møller og ledende terapeut Teresa Bjorholm, alle neurologisk afdeling Hospitalsenheden Vest, for praktisk hjælp, faglig støtte og opbakning gennem processen. Tak til sekretærer og alle i de tværfaglige teams, der har indsamlet data, samt en stor tak til de der deltog i fokusgruppeinterview. Sidst men ikke mindst en stor tak til lektor Christian Kronborg, IST Forskningsenheden for Sundhedsøkonomi, for motiverende og engageret vejledning til projektet. Kirsten Thomsen Neurorehabiliteringsafsnit N3 Regionshospital Lemvig Hospitalsenheden Vest August

4 Indholdsfortegnelse Resume... 5 Abstract Indledning Baggrund Problemformulering Formål og hypoteser Teori Emnets relevans for rehabilitering Teori om brugerinddragelse Implementering af ny viden Kvalitetsperspektiv Nedre urinvejssymptomer (LUTS) hos apopleksipatienter Fysiologi og patofysiologi Epidemiologi Behandling af LUTS efter apopleksi Vurdering af Den kliniske Retningslinie med AGREE instrumentet Beskrivelse af Den kliniske Retningslinies anbefalinger Effektmål Functional Independence Measure (FIM) Demografiske og sygdomsspecifikke data Urinvejsinfektion Metode Clinical practice improvement (CPI) Statistisk metode Giorgis fænomenologiske analysemetode til fokusgruppeinterview Etiske overvejelser

5 8. Resultater Analyse af fokusgruppeinterview efter Giorgis metode Tema 1: Retningslinien Tema 2: Bleer Tema 3: Tabu Tema 4: Rehabilitering Resultater fra CPI Diskussion Diskussion af de fire temaer fra fokusgruppeinterview Retningslinien Bleer Tabu Rehabilitering Diskussion af metoden: fokusgruppeinterview Diskussion af resultaterne fra CPI Diskussion af CPI design Diskussion af FIM som effektmål Konklusion Perspektivering Litteratur Bøger og artikler Internetreferencer Love Bilag Bilag 1: Klinisk retningslinie Bilag 2: Invitation til fokusgruppe interview Bilag 3: Interviewguide til fokusgruppe interview

6 Resume Hvilken betydning har implementering af den kliniske retningslinie for apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer for de berørte patienters urininkontinens, samt for personalets arbejdsgange? Kirsten Thomsen Baggrund: rehabilitering af apopleksipatienter er et komplekst forløb. Halvdelen af apopleksipatienterne får urininkontinens, når de rammes af apopleksi, hvilket får stor betydning for deres rehabiliteringsforløb, da det er en stor udfordring for patienten og alle i det tværfaglige team at afdække og forsøge at afhjælpe urininkontinens. Det får betydning for patienternes livskvalitet, da det er et tabubelagt emne, som kan hæmme deres sociale liv, og der er store økonomiske omkostninger forbundet med urininkontinens. Referenceprogrammet for behandling af patienter med apopleksi anbefaler, at der optages vandladningsanamnese, undersøgelse og klinisk vurdering ved alle former for vandladningsforstyrrelser med henblik på diagnostik og behandling. Der er udviklet en klinisk retningslinie, der tilgodeser denne anbefaling, og retningslinien er netop implementeret på et regionalt rehabiliteringsafsnit. Formålet med dette projekt er at vurdere, hvilken betydning implementering af den kliniske retningslinie for apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer har for de berørte patienters urininkontinens, samt for personalets arbejdsgange og dermed for N3`s organisering af rehabiliteringsforløbet til denne gruppe patienter. Metode: der er valgt clinical practice improvement (CPI) design til at vurdere, hvilken betydning implementering af den kliniske retningslinie har for de berørte patienters urininkontinens, og der er valgt fokusgruppeinterview af det tværfaglige personale til at vurdere, hvilken betydning implementering af den kliniske retningslinie har for personalets arbejdsgange og dermed for N3`s organisering af rehabiliteringsforløb. Resultat: de kvalitative data fra fokusgruppeinterview er analyseret efter Giorgis metode, hvorved der fremkom fire temaer: retningslinien, bleer, tabu og rehabilitering. 73 % af patienterne er vurderet efter retningsliniens anbefalinger, hvorved deres inkontinenstype bliver bestemt. Der findes en sammenhæng mellem indlæggelsestid og bedring i urininkontinens, således at de patienter, der er indlagt længst, opnår den største bedring. 5

7 Konklusion: Der kan ikke påvises en statistisk signifikant forskel i ændringen på urininkontinens målt med FIM G efter implementeringen af den kliniske retningslinie, men 44 % af patienterne i interventionsgruppen mod 37 % i kontrolgruppen, opnår en bedring i deres urininkontinens under indlæggelsen, og 18 % i interventionsgruppen mod 16 % i kontrolgruppen overvinder inkontinensen under indlæggelsen. Andelen af patienter, der har urinvejsinfektion under indlæggelsen, er 12.6 %, retningslinien anbefaler, at andelen skal være under 12 %. Implementeringen af den kliniske retningslinie bevirker, at der er overført evidensbaseret viden til praksis, hvilket påvirker organiseringen af rehabiliteringsforløbet. Personalet oplever, det er vigtigt med en tværfaglig tilgang til urininkontinens, som er et centralt område i rehabiliteringen, de går hurtigere i gang med afdækning af problemet, og den målrettede indsats sker i samarbejde med patient og pårørende. Da patienterne opfatter urininkontinens som et tabuemne, er det svært at inddrage de ressourcesvage patienter i rehabiliteringen, derfor er det nødvendigt med en hurtig kontakt til de pårørende. Søgeord/nøgleord: Rehabilitation, stroke, incontinence, guideline, implementation, taboo, quality of life. 6

8 Abstract What impact does it have, to implement a clinical guideline for stroke patients with lower urinary tract symptoms, for the urinary incontinence of patient, and the practitioner s organisation of the rehabilitation course? Kirsten Thomsen Background: Rehabilitation of people after stroke is a complex course, 50 % of people admitted to hospital after a stroke has problems with urinary incontinence. The urinary incontinence has impact on the course of rehabilitation, when it is a big challenge for the patient and all in the multidisciplinary team to locate and try to manage the incontinence. It has impact on quality of life, when it is a taboo, which can affect the social life. There are big costs associated with urinary incontinence. The reference program for treatment of people with stroke recommends identification of incontinence, investigation and assessment before choice of intervention to promote continence. A clinical guideline is development and is implemented on a regional stroke unit. Objective: to asses what impact it has, to implement a clinical guideline for stroke patients with lower urinary tract symptoms, for the urinary incontinence of patient, and the practitioner s organisation of the rehabilitation course. Methods: Clinical practice improvement design is chosen to assess, what impact the implementation of a clinical guideline have for the urinary incontinence patients. Two focus groups semi-structured interviews were carried out to assess the impact of implementing the clinical guideline for the practitioner s organisation of the rehabilitation course. Results: The qualitative data fro the interview were analysed by the methods of Giorgi and were grouped in four themes, the guideline, nappies, taboo and rehabilitation. 73 % of the patients are assessed by the recommendation of the clinical guideline and the type of incontinence was diagnosed. There is a positive correlation between length of staying in hospital and improvement in urinary incontinence. Conclusion: There can not be proved a statistic significant difference in the result between the two groups after implementation of the clinical guideline, but 44 % of the patients in the group of intervention against 37 % in the control group, attain improvement in urinary incontinence. 18 % of 7

9 the patients in the group of intervention against 16 % in the control group recover from incontinence during the rehabilitation. The part of patients, there have a urinary infection during the stay in hospital were 12.6 %, the guideline recommended that the part should be under 12 %. The implementation of a clinical guideline results that evidence-based knowledge is passed to the clinical practice, which affects the organisation of the rehabilitation. The members of the team experience it is important with a multidisciplinary approach to urinary incontinence, which is central in the rehabilitation. They start earlier with assessing the problem, and the treatment is focused and take place in cooperation with the patient and his family. The patients think of urinary incontinence as a taboo, and it is difficult to involve the patient in the rehabilitation. It is necessary with a quick contact to the family. 8

10 9

11 1. Indledning Apopleksi eller slagtilfælde er en sygdom, der typisk rammer ældre mennesker med hjertekarsygdomme. Apopleksi er en fælles betegnelse for blodprop og blødning i hjernen. I 90 % af tilfældene skyldes apopleksi en blodprop, hvor et større eller mindre blodkar stopper til, og i 10 % af tilfældene skyldes apopleksi en blødning, hvor en blodåre brister. Konsekvensen af apopleksi er, at hjernecellerne dør i det ramte område, fordi de ikke får tilført tilstrækkelig ilt og næringsstoffer. Årsagen til apopleksi kan være hjertekarsygdomme, som livsstilsfaktorerne kost rygning, alkohol og motion har indflydelse på ( I Danmark er prævalensen af apopleksiramte mennesker, og incidensen er ca om året. Apopleksi kan medføre funktionsnedsættelser af motorisk, kognitiv og social karakter for de mennesker, der rammes. For at den apopleksiramte kan opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv trods disse funktionsændringer, tilbydes rehabilitering på et regionalt neurorehabiliteringsafsnit med opfølgning i primærsektoren. Denne rehabilitering er en stor opgave for sundhedsvæsenet, hvor der er behov for yderligere udforskning af, hvad der virker for hvem, hvornår og hvilke omkostninger, der er forbundet hermed, for at kunne optimere udnyttelsen af ressourcerne på området ( N3 er et neurorehabiliteringsafsnit på Regionshospitalet Lemvig med plads til 30 apopleksipatienter, hvor jeg er afdelingssygeplejerske. Patienterne henvises fra Neurologisk akutafsnit få dage efter, de er ramt af apopleksi, og de er gennemsnitligt indlagt 25 dage på N3. Afsnittet er opdelt i fire tværfaglige teams, der er sammensat af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, fysio- og ergoterapeuter. I afsnittet er der neurologisk og medicinsk overlæge, neuropsykolog, logopæd og adgang til socialrådgiver og diætist. Det individuelle rehabiliteringsforløb planlægges efter Hvidbogens (Marselisborgcentret, 2004) rehabiliteringsdefinition, der anbefaler at rehabiliteringen baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Patienternes motoriske og kognitive funktionsevne vurderes med Functional independent measure (FIM), der er et generisk måleinstrument til vurdering af, hvor meget hjælp patienten har behov for 10

12 indenfor 18 områder (Videnscenter for hjerneskade, 2009), sammen med patientens individuelle mål og løbende evaluering af aktiviteterne, bliver dette styrende for deres rehabiliteringsforløb. Følgende teorier og koncepter inddrages alt efter, hvad der er relevant for den enkelte. Virginia Hendersons sygeplejeteori, der tager udgangspunkt i 14 behovsområder, hvor et af dem er at udskille legemets affaldsstoffer (Henderson, 2000). Affolter metoden hvor der guides i almindelige daglige aktiviteter, hvilket kan hjælpe patienter med perceptionsforstyrrelser til at integrere i og med sin omverden (Affolter, 1996). Bobath konceptet der har til formål at skabe normal spændingstilstand i musklerne ved at fremme normale bevægelser og hæmme unormale bevægelser (Bente, 2007). Coombes-konceptet der er et undersøgelses- og behandlingskoncept, der fokuseres på rehabilitering af spise-, drikke- og åndedrætsfunktioner (Kjærsgaard, 2005). Da sværhedsgraden af apopleksi er vidt forskellig fra patient til patient, og de har hver deres kontekst og forskellige mål med deres liv, er det nødvendigt med en brugerorienteret rehabiliteringsmodel til at afdække patientens rehabiliteringsmål (Borg, 2003). De professionelle kommer med forskellig uddannelse og dermed fra hver deres paradigme med hver deres tilgang til patienten, og ikke alle er bevidste om dette udgangspunkt. Nogle tager udgangspunkt i den sygdomsorienterede praksisform, hvilket kan være nødvendigt de første dage efter en apopleksi. På dette tidspunkt er patienten ofte meget præget af den akutte apopleksi, og derfor giver det god mening at koncentrere sig om de medicinske problemstillinger (Borg, 2003). Det tilstræbes, at gøre tilgangen til patienten holistisk, ved så hurtigt som muligt at medinddrage både patient, pårørende og deres omgivelser i rehabiliteringsforløbet. De første dage patienten er på N3, er han ofte afhængig af personalet eller de pårørende. Patienten har mistet overblikket over sit liv og har brug for, at der er nogen, der hjælper ham med at strukturere hverdagen, hvor han passivt gør, som han bliver vejledt til. Langsomt får patienten igen styr på de daglige aktiviteter, og han får overskud til selvstændighed og til at tænke på sine roller i familien og samfundet igen (Borg, 2003). 11

13 2. Baggrund Rehabilitering af apopleksipatienter er et meget komplekst forløb, der er afhængigt af patientens funktionsevne. Funktionsevnen kan ses som et komplekst samspil mellem patientens helbred og hans kontekst, men også hans engagement i forløbet, som igen kan påvirkes af den interaktion, der sker mellem patient og professionel ( Da neurorehabilitering er et komplekst forløb, kræver det tværfaglighed, derfor er der flere professionelle involveret med hver deres faglige tradition, personlighed, kommunikationsevne, varme og empati. Alle disse faktorer får indflydelse på interaktionen med patienten og dermed på rehabiliteringsforløbet. Rehabilitering er mere end en sort boks, det er en russisk dukke med mange niveauer (Whyte, 2003). Ca. halvdelen af apopleksipatienterne får urin inkontinens, når de rammes af apopleksi, hver fjerde har det endnu ved udskrivning og 15 % har det stadig et år efter apopleksien (Thomas, 2008). Urininkontinens defineres som ufrivillig vandladning eller lækage af urin (Abrams, 2003). Urininkontinens er et problem, som har stor betydning for patienternes livskvalitet og for deres rehabiliteringsforløb, da det er et tabubelagt problem, som kan være svært at håndtere for apopleksipatienten, både af fysiske og kognitive grunde. Det kan hæmme patientens sociale liv, da der er ubehag i form af eksempelvis ble og afbrudt nattesøvn, og urininkontinens kan have stor betydning i forholdet til deres pårørende. Desuden er der de mere uhåndgribelige faktorer, som mangel på selvkontrol, tilpasning til daglig rutine, skam og frygt for offentlig ydmygelse. Urininkontinens kan give fysiske problemer i form af urinvejsinfektion, hudproblemer og decubitus, som kan komplicere og forlænge rehabiliteringsforløbet (Broome, 2003; Brittain, 2000 og 2007; Thomas, 2008; Robertson, 2007;). Der er store økonomiske omkostninger forbundet med håndtering af urininkontinens, dels til inkontinens-hjælpemidler dels til pleje. Da der er store plejeopgaver forbundet med urininkontinens, kan det være medvirkende årsag til anbringelse på plejehjem (Chancellor, 1999 og 2000). Urininkontinens får betydning for patientens rehabiliteringsforløb, da det er en stor udfordring for både patienten og alle i det tværfaglige team, at afdække og forsøge at afhjælpe dette. Det er en opgave, der begynder under indlæggelsen og ofte fortsætter i primærsektoren. Patienten kan være 12

14 afhængig af, at problematikken er beskrevet i genoptræningsplanen, samt at hjemmeplejen er orienteret om behov for praktisk hjælp til toiletbesøg og inkontinenshjælpemidler. Gennem de sidste år har udviklingen i det danske sundhedsvæsen været underlagt Den danske Kvalitetsmodel, som lægger op til, at der arbejdes efter referenceprogrammer og evidensbaseret viden. Dette gælder også på apopleksiområdet, hvor der er Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi (Sundhedsstyrelsen, 2005). Programmet anbefaler bl.a., at der foretages en vandladningsanamnese, undersøgelse og klinisk vurdering ved alle former for vandladningsforstyrrelser med henblik på diagnostik og behandling. Derfor er der udarbejdet en evidensbaseret klinisk retningslinie for akut indlagte, voksne mennesker med apopleksi cerebri, der har nedre urinvejssymptomer, lower urinary tract symptoms (LUTS). Retningslinien er netop opdateret og anbefaler tidlig indsats bestående af systematisk dataindsamling til afdækning og opfølgning på patientens vandladningsproblemer med passende behandling (Zielke, 2008) (Bilag 1). Et engelsk studie konkluderer ved hjælp af klinisk audit, at implementering af retningslinier på et apopleksiafsnit får positiv betydning for patientpleje og outcome (Brooks, 2004). Retningslinien er implementeret på N3 for at forbedre daglig praksis på området. Implementeringsprocessen forløb i efteråret 2008, den bestod af undervisning i kvalitetsudvikling generelt og i kliniske retningslinier specielt. Derefter var der temadage, hvor retningslinien blev præsenterede, og dens anbefalinger blev gennemgået på N3, hvor personalet havde mulighed for at afprøve skemaer, før implementeringen startede den Samtidig er en mappe med retningslinien, afsnittets instrukser og diverse skemaer lagt på PC og i papir til hvert team. Herefter er der fulgt op på problemstillinger, når de er dukket op, og der har været mulighed for vejledning. På ugentlige møder er relevante cases taget op og gennemgået i plenum. En inkontininskonsulent fra blefirmaet har undervist i, hvordan der vælges ble. For at få et økonomisk perspektiv på inkontinens hjælpemidler er der lavet en prisliste over de hjælpemidler, vi anvender på N3. På denne baggrund bliver projektets problemformulering, som følger: 13

15 3. Problemformulering Hvilken betydning har implementering af den kliniske retningslinie for apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer for de berørte patienters urininkontinens, samt for personalets arbejdsgange og dermed for N3`s organisering af rehabiliteringsforløbet til denne gruppe patienter? 4. Formål og hypoteser Formålet med dette projekt er at vurdere, hvilken betydning implementeringen af den kliniske retningslinie for apopleksipatienter med nedre urinvejssymptomer har for de berørte patienters urininkontinens, samt for personalets arbejdsgange og dermed for afsnittes organisering af rehabiliteringsforløbet. Hypoteserne er, at når patienterne håndteres systematisk, vil de nå et bedre outcome i forhold til urininkontinens og hjælpebehov i forbindelse med toiletbesøg målt med FIM G scoren sammenholdt med resultaterne fra FIM-databasen fra hvilket uddybes i afsnit 5.8. Desuden vil fokusgruppeinterview af personalet belyse fordele og ulemper ved at arbejde med klinisk retningslinie, samt belyse personalets holdning og antagelser til patienter med LUTS. 5. Teori En klinisk retningslinie er et redskab til at implementere videnskabelig evidens i klinisk praksis. Når det kliniske arbejde udføres korrekt, medfører det et optimalt resultat for patienten (Kjærgaard, 2004). Implementering af kliniske retningslinier er således en del af kvalitetsudviklingen, og derfor begynder teoriafsnittet med en afklaring af, hvad begreberne kvalitetsudvikling og rehabilitering står for. Begreberne sammenholdes med den generelle samfundsudvikling og den forskning, der er foregået på området i de seneste år, som argument for emnets relevans for rehabilitering. Da brugerinddragelse er et centralt punkt i rehabilitering, som kan fortolkes på flere måder, diskuteres forskellige tilgange til emnet i afsnit 5.2. Derefter en diskussion af, hvorfor implementering er en vigtig, men vanskelig del af kvalitetsudviklingen, og hvilke barrierer der er mod en succesfuld implementering. Endelig er der en diskussion af, hvordan man bedst designer et evalueringsprojekt, hvor betydningen af, at implementere en klinisk retningslinie, skal vurderes. 14

16 I afsnit 5.5 beskriver jeg nedre urinvejssymptomer hos apopleksipatienter og de konsekvenser, de har for patientens livskvalitet. Herefter vurderer jeg den kliniske retningslinie for LUTS hos apopleksipatienter med Appraisal of guidelines for research & evaluation (AGREE) instrumentet (2001), der er et redskab til at vurdere den metodologiske kvalitet af kliniske vejledninger. I afsnit 5.7 beskrives retningsliniens anbefalinger, og endelig vurderes de effektmål, der anvendes i projektet ud fra de kriterier, der er opstillet i metodelitteraturen (Jørgensen, 2005). 5.1 Emnets relevans for rehabilitering. Kvalitetsudvikling og rehabilitering er begreber, der har udviklet sig i takt med den økonomiske og sociale samfundsudvikling, der har fundet sted nationalt og internationalt gennem de sidste årtier. Begreberne anskues forskelligt afhængigt af hvilket paradigme, man befinder sig indenfor. Et paradigme kan beskrives som en kollektiv bevidsthed, der dog ofte er ubevidst, men som bliver styrende for vores tilgang til kvalitetsudvikling og rehabilitering (Jensen, 2007). I det naturvidenskabelige paradigme, taler man om apparatfejlsmodellen, hvor man går ud fra, at alt kan forklares, efterprøves og bevises gennem kontrollerede forsøg. Her ser man funktionsnedsættelse som noget objektivt og uafhængigt af den individuelle patient eller hans kontekst. Denne tilgang har givet anledning til udvikling af den sygdomsorienterede praksisform indenfor rehabilitering, hvor der er fokus på sygdom, diagnoser og symptomer. Målet er at redde liv, og man går frem efter faste procedurer for behandling. F.eks. referenceprogram for apopleksipatienter og kliniske retningslinier. I dette paradigme er den professionelle ekspert, og patienten er autoritetstro. Her er kvalitetsudvikling, at få flere og flere til at overleve (Jensen, 2007). I 1960èrne udvikles den bio-psyko-sociale model, der har et mere nuanceret syn på sygdom. Sygdommen har ikke en afgrænset årsag, men der indgår både biomedicinske, psykologiske og sociale årsager til sygdom og sundhed. Patienten ses i sin kontekst som en person, der har indflydelse på sit liv. Patienten er ekspert på sit liv og tager ansvar for sin rehabilitering(jensen, 2000). På den måde omfatter modellen det hele menneske. I dette subjekt og kontekstorienterede paradigme kendt fra humanvidenskaben, går man ud fra, at mennesker og omgivelser er uforudsigelige og påvirker hinanden, og derfor må der subjektive beskrivelser til at forklare sammenhænge. Ud fra denne model er der udviklet en situationsorienteret rehabiliteringspraksis, 15

17 hvor en humanistisk sundhedsvidenskabelig tilgang rettes mod den enkelte og hele hans kontekst. Målet er livskvalitet, og interventionen er at støtte den enkelte, ved at der tages udgangspunkt i den enkeltes situation i rehabiliteringsforløbet. WHO`s Internationale klassifikation af funktionsevne (ICF) er bygget op på grundlag af denne holistiske model (Jensen, 2007). I 1970èrne udvikles den sociale model, hvor det ikke er individet, der har funktionsnedsættelse, men samfundet der skaber forhold med fysiske og psykiske barrierer, der vanskeliggør deltagelsen i samfundet for grupper af mennesker. Man flytter ansvaret fra de sociale begrænsninger fra det enkelte individ til samfundets indretning, og dermed bliver det et kollektivt ansvar. Den samfundsorienterede rehabiliteringspraksis fremkommer af denne model, hvor fokus er sundhedsfremkaldende og sundhedsfremmende forhold. Målet er sunde livsbetingelser, og interventionen er at forstå og støtte udsatte grupper til fremme af deres sundhed (Jensen, 2007). Endelig har Tove Borg (2003) udviklet en brugerorienteret rehabiliteringsmodel, hvor det søges at få indsigt i personens perspektiv og forståelse af egen situation. Her indgår fagpersoner og patienter i et samarbejde om rehabiliteringsprocessen. I modellen gøres det klart, at patientens hverdagsliv før, nu og i fremtiden har indflydelse på de beslutninger, den enkelte vil tage. Derfor må det tværfaglige personale tage ansvar for en dialog om dette hverdagsliv og planlægge rehabiliteringsforløbet herudfra (Jensen, 2007). Denne tilgang er i overensstemmelse med Hvidbogens (2004) rehabiliteringsdefinition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet kommer til i 1990`erne inspireret af udviklingen i bl.a. USA og Sverige. Selvom det er en forholdsvis ny disciplin i sundhedsvæsenet, kan der findes rødder tilbage i de forskellige paradigmer, randomiseret klinisk forsøg (RCT) er udviklet i det naturvidenskabelige paradigme og fokusgruppeinterview i det bio- psyko- sociale paradigme (Kjærgaard, 2004). 16

18 Kvalitetsudviklingen består af den sundhedsvidenskabelige forskning, som udgør det principielle grundlag for det kliniske arbejde og den medicinske teknologiudvikling (MTV), som relaterer forskningsresultaterne til det organisatoriske, patientmæssige og sundhedsøkonomiske perspektiv. Forskning og MTV danner grundlag for at udvikle f.eks. evidensbaserede kliniske retningslinier, opsætte kvalitetsmål og monitorere målopfyldelsen (Kjærgaard, 2004). Den generelle samfundsudvikling med øget brugerbevidsthed og større frihed til at vælge, kravet om bedre dokumentation og øget gennemskuelighed har sat skub i kvalitetsudviklingen, sammen med den eksplosive vækst i sundhedsvæsenet udgifter. Denne vækst skyldes teknologiudvikling indenfor sundhedsområdet, men også den demografiske ændring i befolkningssammensætningen med mange ældre borgere. Politikerne tvinges til at udtænke nye strategier for sundhedsvæsenet, for at sikre størst nytteværdi og sikre økonomisk effektivitet (Knudsen, 2004). I (2003) blev loven om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet vedtaget, denne lov giver samtidig tilladelse til at rapportere data til kliniske kvalitetsdatabaser uden, at der indhentes samtykke fra patienten. Hvilket er nødvendigt, hvis Den danske Kvalitetsmodel skal fungere, der er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem, som udvikles i et samarbejde mellem stat, regioner, kommuner og erhvervsliv ( Ved hjælp af denne model vil data om kvalitet blive et styringsredskab til supplement af den nuværende økonomistyring af sundhedsvæsenet. Kvalitetsudviklingen på apopleksiområdet er stærkt påvirket af resultaterne fra Det nationale Indikatorprojekt for apopleksipatienter (NIP), der startede i 2000 (Sundhed.dk). NIP har til formål at sikre et fælles grundlag og en fælles metode til måling og forbedring af den sundhedsfaglige kvalitet i det danske sundhedsvæsen med henblik på dokumentation af kvaliteten og kvalitetsudviklingen af sundhedsvæsenets ydelser til gavn for patienterne. For at kunne leve op til de standarder, der er fastsat i NIP, har det været nødvendigt at samle behandlingen af patienterne på få specialiserede apopleksienheder rundt i regionerne. For at styrke min argumentation for, at kvalitetsudvikling og dermed implementering af en klinisk retningslinie har relevans for rehabilitering inddrages nogle synspunkter fra Wade (2002), der har forsket i rehabilitering af apopleksipatienter. Han skriver, at der ikke længere er tvivl om, at 17

19 rehabilitering af apopleksipatienter på specialiserede afsnit øger overlevelsen for patienterne, men der mangler stadig evidens for delelementernes effekt i rehabiliteringsforløbet. Han mener dog, at denne jagt på evidensbaserede behandlinger er forfejlet, han vil have os til at forstå, at rehabilitering handler om patienten og hans oplevelse af problemer, mere end det handler om, at gøre noget ved eller for patienten. Det er svært at afdække hvilken proces i rehabilitering, der virker. Wade skriver, at rehabiliteringsteamet med fordel kan have en række standardiserede tilgange til de mest almindelige problemer. En klinisk retningslinie har således relevans for rehabilitering. Dette vil sikre identifikation af større problemer og vil give forventning om at undgå mange komplikationer. Wade konkluderer, at rehabilitering virker, fordi man tager udgangspunkt i den individuelle patients problemer, og anvender patientcentreret evaluering af hver intervention og derved har mulighed for at ændre interventionen afhængig af behovet, som varierer over tid. Derfor skal det tværfaglige rehabiliteringsteam bestå af personale, som dækker et bredt spektrum af ekspertise, som gør dem i stand til at identificere de fleste af patientens problemer. Desuden skal personalet have en systematisk tilgang både til at identificere og tage sig af problemerne, i fællesskab med patienten og ud fra dennes mål. Netop som den kliniske retningslinie anbefaler. Rehabiliteringspersonalet arbejder i interdisciplinære team og påtager sig et bredt spekter af interventioner over en periode. Trods evaluering og justering arbejder de sammen mod et enkelt mål, de anvender målrettet evaluering til at vurdere succes. Herved vægter Wade selve processen i rehabilitering, altså vurdering, målsætning og overvågning af interventionens effekt mere end den enkelte intervention. Derfor kan man anskue, at kvalitetsudvikling udspringer fra monitorering af vanskelige situationer, hvor man måler nogle aspekter af de gode processer i interdisciplinært teamwork samtidig med, at man sikrer aktiv involvering af patienten i alle aspekter af målsætning. Dette forsøg på begrebsafklaring gør det klart, hvorfor det er vanskeligt at definere et endegyldigt svar på, hvad kvalitetsudvikling og rehabilitering er. Selvom paradigmerne er udviklet efter hinanden i tid, har de ikke definitivt afløst hinanden, men er vævet ind i hinanden som et hele. Af ovenstående argumentation konkluderer jeg, at kvalitetsudvikling og dermed vurdering af 18

20 betydningen af implementering af en klinisk retningslinie har relevans for rehabilitering af apopleksipatienter. 5.2 Teori om brugerinddragelse Brugerinddragelse er et centralt punkt i rehabilitering, der bliver aktuelt for at bryde det offentlige ekspertvælde og bedreviden og er et retskrav til borgerne efter Serviceloven ( Brugerinddragelse kan tolkes på flere måder, som diskuteres i det følgende. Der er en top down-orienteret tilgang, som er udviklet til at effektivere og standardisere den offentlige sektor, og som ofte består i evaluerings- og effektmålinger og tilfredshedsundersøgelser. Kritikken af denne tilgang er, at det ikke er brugeren selv, der bestemmer, hvad inddragelsen skal dreje sig om, og derfor findes det ikke altid relevant. Svage brugere svarer ikke altid på tilfredshedsundersøgelser med risiko for, at deres synspunkter ikke medtages (Carstens, 2007). Hvorimod der i en bottum up-orienteret tilgang tages udgangspunkt i, hvad brugeren ønsker, han bliver ekspert på sit eget liv. Her er der risiko for, at overordnet tilrettelæggelse overses, og at de ressourcestærke brugere, kommer til at styre beslutningerne. Konsekvensen er, at de professionelle mister ekspertrollen, som de havde tidligere. Patienterne er oplyste og stiller kritiske spørgsmål og er ikke længere autoritetstro (Carstens, 2007). Der er en lang række muligheder og barrierer for indflydelse. Uanset hvor ressourcestærk en person er, er der et asymmetrisk forhold mellem bruger og professionel, da de professionelle har faglig viden og beslutningskompetence. Institutionskulturen og personalets måde at organisere tilbudene på er afgørende for, om indflydelse er mulig. Der er voice-hypotesen, hvor brugeren ved at sige sin mening kan forsøge at ændre servicetilbuddet og exit-hypotesen, hvor brugeren kan få ydelsen et andet sted (Carstens, 2007). Brugeren kan inddrages passivt, hvor han blot er til stede og informeres, eller han kan inddrages aktivt, hvor hans mening høres og inddrages, inden de professionelle træffer en beslutning, her bliver tale om et samarbejde mellem brugeren og de professionelle (Carstens, 2007). 19

21 I empowerment-tankegangen gælder det om, at mennesket gennem handlekompetence skal tage magten over eget liv. Denne tankegang stemmer overens med en bottum up-orienteret forståelse af brugerinddragelse. Magtbegrebet i empowerment er central, hvis brugeren skal have magten over sit liv, skal den professionelle opgive ekspertrollen og være konsulent og samarbejdspartner (Carstens, 2007). Den faglige udfordring er, at finde frem til brugerens ressourcer og samarbejde med ham. Det stiller krav til brugeren, som han måske ikke har ressourcer til at honorere. I de tilfælde er brugerinddragelse at respektere brugerens synspunkter og ressourcer. Det er vigtigt at anerkende brugerens opfattelse af verden, da det er en forudsætning for at udvikle en ligeværdig samarbejdsrelation (Jensen, 2007). Netop ud fra en anerkendelsestanke kæmper personalet en dobbelt kamp. På den ene side skal de møde borgeren som en ligeværdig samtalepartner og gøre sig umage med at muliggøre en ligeværdig dialog, hvor rehabiliteringen kan planlægges. Personalet skal være bevidst om, at der er asymmetri i magtforholdet, ved at være bevidst om dette, kan magten anvendes legitimt og etisk til at hjælpe borgeren videre. Personalet har pligt til at drøfte faglige vurderinger og begrunde afgørelser fagligt. Samtidigt skal de lægge afdelingens forventninger og prioriteringer åbent frem for borgeren, så der handles i fortrolighed med borgeren. På den anden side skal personalet kæmpe med ledelsen om hvilke værdier og normer, der skal præge afdelingen. Det er personalet, der møder borgeren ansigt til ansigt. Der må skabes en etisk referenceramme, der kan være retningsgivende for hvad der skal ske i stedet for en metode, der dikterer, hvad personalet skal gøre i konkrete situationer (Høilund, 2005). Læg mærke til Høilunds borger i modsætning til bruger eller patient. En patient forbindes med noget passivt og med sygdom, som er en naturvidenskabelig kendsgerning, der skal underkastes professionel ekspertise. En borger forbindes med frihed, lighed og rettigheder, som borger i et demokratisk samfund, har man indflydelse på, hvilke beslutninger der træffes. En forbruger eller bruger kan sammensætte sin egen individuelle velfærdsydelse, han kan sige til og fra. Der er forskellige niveauer af brugerinddragelse. Fra at brugeren selv er med til at definere et problem og pege på relevante mål og løsninger, til brugerinddragelse som aktivitet, hvor der er tale om 20

22 interaktion mellem bruger og personale. Man spiser sammen eller ser TV, her skabes brugerinddragelsen i relationen mellem mennesker (Carstens, 2007). 5.3 Implementering af ny viden Implementering kan beskrives som en bro mellem teori og praksis, hvor ny viden eller evidensbaserede anbefalinger skal indarbejdes. Kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet byder de sundhedsprofessionelle, at der skal ydes en evidensbaseret indsats, derfor er implementering af evidensbaserede anbefalinger nødvendig (Kjærgaard, 2004). Forskning (Wilson, 2002) viser, at denne implementering ofte forsømmes, men hvorfor er det så vanskeligt at implementere ny viden? Selvom forandringerne er velforberedte, vil der altid være en vis usikkerhed og uforudsigelighed forbundet med dem, det tager tid før medarbejderne kan se, hvilken betydning ændringerne har for deres arbejdsforhold. Forløbet af denne proces er afgørende for, om forandringstiltaget opnår de tilsigtede resultater eller ej. Ægte involvering af medarbejderne er afgørende for om forandringsprocessen kan medføre læring i stedet for stress (Nielsen, 2008). Forandringsteori og forskningsfund viser, at professionelle vil gå imod forandringer, fordi de føler, det er en trussel mod deres kompetencer og autonomi. For at undgå denne modstand må den kliniske retningslinie præsenteres på en måde, som gør det klart, at anbefalingerne vil gavne patienten. Samtidig er det vigtigt at personalet får mulighed for at udtrykke, hvad de føler om den foreslåede forandring. Personalet modsætter sig ofte retningslinier skrevet af en national ekspert, de stoler mere på deres egen ekspertise og kollegers erfaring, når de skal tilslutte sig nye interventioner (Duff, 1996). En anden barriere er den nye udvikling i sundhedsvæsenet, hvor vægten på ressourcer og forbrug er holdt op mod effektivitet, denne vurdering finder personalet uetisk (Wilson, 2002). Succesfuld implementering kræver engagement fra ledelsen. Der skal skabes opmærksomhed om retningslinien via konferencer, publikationer og møder, desuden skal personalet undervises i brug af retningsliniens anbefalinger. For at sikre implementering er det nødvendigt med påmindelser og tilskyndelse til processen samt audit og feedback på resultaterne (Duff, 1996; Kjærgaard, 2004). Det må nøje overvejes, hvordan retningslinien præsenteres og anbefalinger må prioriteres. Der anbefales pilottest for implementeringsplanen, så den kan raffineres før udspredning (Carey, 2008). 21

23 5.4 Kvalitetsperspektiv Det er vigtigt at få implementeret evidensbaseret viden i rehabiliteringsafsnittet, da vi lever i et videnssamfund, hvor alle, også patienter og deres pårørende, kan søge oplysninger om den nyeste behandling f.eks. på internettet. Vi lever i en tid, hvor der er fokus på det enkelte menneske, dets behov og muligheder, hvor alle forventer et liv af højeste kvalitet. Desuden er kvalitet et konkurrenceparameter mellem hospitalerne. Forskning og MTV danner grundlag for evidensbaseret klinisk adfærd og udarbejdelse af kliniske retningslinier. Der er tale om en dialektik, en metode hvor man gennem samtale, spørgsmål og svar søger at trænge ind i eller belyse et problem, og synergi mellem forskning og kvalitetsudvikling (Bendix, 2008). Derfor er der behov for en formel metode til at forbedre praksis. Clinical practice improvement (CPI) er sådan en metode, da dette design er underbygget med forskning, skabt til at implementere forbedringer af sundhedspleje (Wilson, 2002) Horn (2007), der har udviklet CPI designet, sammenligner RCT med CPI og evaluerer deres fordele og ulemper og diskuterer deres konsekvens for rehabiliterings forskning og evidens baseret praksis. Flere forskere argumenterer for, at observationsstudier ikke giver sufficient forskningsevidens til at ændre praksis. Men Horn udfordrer disse påstande ved at introducere CPI designet, som et omfattende observationsparadigme, der er struktureret, så det mindsker bias (Whyte, 2003). Det er ikke muligt at blinde interventionen i dette projekt, som netop er RCT`s styrke til at minimere risiko for confounding og for placeboeffekt. Endelig er der en evidensbaseret klinisk retningslinie på området, og derfor vil det være uetisk, ikke at benytte den til alle patienter. Hvor et RCT vil kræve en kontrolgruppe, der håndteres efter vanlig praksis og en interventionsgruppe, der håndteres efter den kliniske retningslinie. CPI er et quasieksperimentelt design med svagere intern validitet end RCT, da der ikke er en kontrolgruppe, og der er flere forskellige personer, der tester og dokumenterer (Jette, 2005). Hos patienter med kognitive vanskeligheder, kan det være nødvendigt at personalet hjælper med udfyldelse af spørgeskemaer. 22

24 CPI fokuserer på vigtige fund, der kan implementeres for at forbedre daglig praksis. Dette fokus betyder at teamet, der behandler patienterne, kan være med til at definere studiets variable, udførelsen, dataanalysen og implementeringen af studiefundene, hvilket er en vigtig motivationsfaktor (Oestrich, 2007). CPI er et pragmatisk design, der kan anvendes til at evaluere og udvikle evidensbaserede forbedringer i praksis, der er baseret på kliniske data, personalet alligevel dokumenterer for at kunne følge patientens tilstand. Denne dataindsamling gør, at omkostningerne til et CPI projekt kan holdes nede i forhold til RCT, der kræver specielle protokoller til dokumentation. Der er begrænsninger ved CPI. For det første kræver projektet detaljerede data, som ikke kan håndteres for nuværende, f.eks. er det ikke muligt at bruge Comprehensive Severity Index (CSI), som er et omfattende indeks til at beskrive patientens sygdomsomfang, uden elektronisk patient journal (EPJ), og det er frontpersonale, der bestemmer hvilke variable, der dokumenteres i journaler og skemaer. For det andet kan vigtige confoundere overses, selv om det forsøges at identificere dem ved, at frontpersonale definerer relevante patienter, behandling og outcome variable. For det tredje er der fare for ukomplet data, da det er frontpersonalet, der står for data dokumentation. Min konklusion på diskussionen mellem CPI og RCT er, at de to design komplementerer hinanden. Resultater fra RCT kan testes ved CPI, som så kan give stof til et nyt RCT. CPI besvarer spørgsmål i den virkelige verden, hvor mange faktorer kan påvirke udfaldet, derfor vælger jeg CPI til dette projekt, hvilket jeg vender tilbage til i metodeafsnittet. 5.5 Nedre urinvejssymptomer (LUTS) hos apopleksipatienter. I de følgende afsnit beskrives fysiologi, patofysiologi og epidemiologi for LUTS og retningsliniens anbefalinger beskrives og præsenteres i et flowcard Fysiologi og patofysiologi. Blæren lagrer urinen, når blæren udspiles af urin, vil der opstå sensitive nerveimpulser i blærevæggens muskulatur. Disse impulser går til det parasympatiske vandladningscenter i sacralmarven af medulla spinalis. Det påvirkede autonome vandladningscenter vil sende motoriske 23

25 impulser gennem parasympatiske nervetråde til den glatte muskulatur i blærevæg og den interne lukkemuskel. Disse impulser får blærevæggen til at kontrahere og lukkemusklen til at afslappes, og mictionen finder sted med samtidig støtte af bugpressen. Efter 2 3 års alderen vil de sensitive impulser frembragt i den spændte blærevæg også nå cortex cerebri, som ved at hæmme eller standse impulsudsendelsen fra vandladningscentret i sacralmarven og ved at kontrahere den tværstribede eksterne lukkemuskel er i stand til at undertrykke vandladningsrefleksen. Hos raske voksne opstår vandladningstrang, når der er ml urin i blæren og afhængigt af væskeindtag, vil der være 3 4 timer mellem vandladningerne (Busck, 1980). Urininkontinens defineres som ufrivillig lækage af urin, modsat kan der være tale om retention, hvor musklen ikke kan slappes. Urinretention ses hos 10 % af apopleksipatienterne, det er ofte et forbigående symptom, der forsvinder indenfor tre måneder. Ved retention tømmes blæren ikke ved de normale ml, men der kan samle sig op til en liter i blæren før lukkemusklen giver efter, patienten har ikke kontrol over denne vandladning. Tømmes blæren ikke fuldstændigt ved vandladning, er der residualurin, som defineres som den urinrest, der er tilbage i blæren umiddelbart efter vandladning. Urgeinkontinens defineres som overaktiv blære med bydende stærk vandladningstrang med eller uden inkontinens, hyppig vandladning i dagtiden og natlig vandladning. Ovenstående symptomer ses hos 79 % af apopleksipatienterne i det akutte forløb, og resterer hos 30 % af patienterne efter 6 mdr. De patofysiologiske forandringer, der giver LUTS, er meget komplekse og forklares af hjerneskaden, der er forårsaget af apopleksien (Tibaek, 2006). Funktionsafhængig urininkontinens hos apopleksipatienter defineres som en inkontinens, der skyldes patientens fysiske eller kognitive funktionsniveau, den er kendetegnet ved urininkontinens med normal vandladningshyppighed og mængde uden stærk vandladningstrang. 24

26 Stressinkontinens er ofte kun få dråber urin, der lækker i forbindelse med latter, hoste, nys eller tunge løft og skyldes slap bækkenbundsmuskulatur. Det skønnes at 15 % af alle danske kvinder lider af stress inkontinens, prævalensen er stigende med alderen. Prostatahypertrofi hos ældre mænd giver LUTS i form af hyppig vandladningstrang, igangsætningsbesvær af vandladning, ufuldstændig blæretømning ved vandladning og der er efterdryp og residualurin. Det skønnes at 5 % af alle danske mænd har LUTS (CEMT, 2001). Alle disse forskellige vandladningsforstyrrelser bliver ofte årsag til en urinvejsinfektion, som er en hyppig komplikation i rehabiliteringsforløbet. Urinvejsinfektion defineres som en infektion, der behandles med antibiotika. Urinvejsinfektion kan give patienten temperaturforhøjelse, der har en ugunstig virkning på hjernen. Desuden kan patienten være almen påvirket og ude af stand til at deltage i rehabilitering, mens infektionen står på (Tibaek, 2006) Epidemiologi Prævalens af urininkontinens varierer fra % hos apopleksipatienter, dette brede interval skyldes, at der anvendes forskellige definitioner på urininkontinens, og data er samlet fra forskellige populationer i forskellige studier. Der er en høj prævalens af LUTS hos mennesker i eget hjem, der har overlevet en apopleksi, og disse symptomer har en anselig betydning for deres liv. Urininkontinens er en miskrediterende og stigmatiserende sygdom, da det kan være ens betydende med, at en person ikke har selvkontrol. Forlegenheden ved urininkontinens og angsten for lugtgener kan få nogle til at isolere sig i hjemmet, som derved transformeres til en isoleret og marginaliseret sted (Brittain, 1999; 2000; 2007). Det er en kendsgerning at høj alder, svær apopleksi og comorbilitet er risikofaktorer for at udvikle LUTS i forbindelse med apopleksi (Tibaek, 2007). Urininkontinens bliver et socialt problem, der påvirker livskvaliteten og social deltagelse i negativ retning, desuden er det forbundet med større afhængighed i basis active daily living (ADL) (Edwards, 2006). Ovenstående forskningsresultater giver belæg for, at det er vigtigt for patienternes livskvalitet, at der arbejdes målrette med LUTS i rehabiliteringen. 25

27 5.5.3 Behandling af LUTS efter apopleksi. Der er evidens for, at urininkontinens spiller en stor rolle i rehabiliteringsforløb, da den giver personligt stress hos patienten og har betydning for længden samt resultatet af rehabiliteringsforløbet. Desuden har urininkontinens en stor betydning for livskvalitet. Det selv at kunne klare personlig hygiejne og toiletbesøg er måske den vigtigste ADL-funktion, når det drejer sig om at bevare integritet og velvære. Afasi og konfusion kan forhindre kommunikation om behovet for vandladning. Apraksi, synsfeltsudfald og fysisk funktionsnedsættelse kan begrænse brugen af toilet og bækken. Nedsat motorisk funktionsevne med gangbesvær og manglende evne til at forflytte sig, gør det svært, at klæde sig af og på i forbindelse med toiletbesøg. Urininkontinens er ofte en vigtig faktor, når det skal besluttes, om patienten kan komme tilbage til eget hjem, eller om det er nødvendigt med plejehjem (Wikander, 1998). Da der er en tendens til, at patienter der modtager systematisk, professionel udredning og håndtering af urininkontinens, har større chance for at opnå kontrol med vandladningen end andre (Thomas, 2008), er det vigtigt med en klinisk retningslinie for håndtering af LUTS. Det er denne systematiske håndtering af LUTS, jeg vil måle effekten af i dette projekt. Der er mulighed for at behandle urgeinkontinens med medicin, og stressinkontinens med bækkenbundsmuskeltræning, men pga. rammerne for dette projekt undersøges effekten af disse tiltag ikke her. 5.6 Vurdering af Den kliniske Retningslinie med AGREE instrumentet Den systematiske tilgang sikres ved at alle patienter, der indlægges på N3, screenes for LUTS og håndteres efter den evidensbaserede kliniske retningslinie for apopleksipatienter på området (Bilag1). Retningslinien er udarbejdet i juli 2008 og var forventet godkendt i det Nationale clearinghouse i efteråret Nationale clearinghouse er en institution, der samler, organiserer, filtrerer og vurderer viden og information, der er produceret af andre ( Da dette endnu ikke er sket, vurderer jeg retningslinien med (AGREE) instrumentet (2001) i det følgende afsnit. Formålet med retningslinien, den kliniske problemstilling og patientgruppen er klart formuleret af en tværfaglig arbejdsgruppe. Patientens synspunkter er ikke medtaget i udarbejdelsen, men fra litteraturen ved jeg, at urininkontinens er et stort problem for patienter, derfor er problemstillingen 26