DIGITMATIC DM2000 Medimatic A/S, Hellerupvej 75, 2900 Hellerup

Transkript

1 BRUGERMANUAL DIGITMATIC DM2000 Medimatic A/S, Hellerupvej 75, 2900 Hellerup Revideret marts 2010

2 2

3 Indholdsfortegnelse Brugermanual for DIGITMATIC DM2000 Side INSTALLATION/KLARGØRING 5 SYSTOLISKE BLODTRYK 13 HUDPERFUSIONSTRYK 21 FLOW 27 TILSLUTNING FOR EKSTERN MONITORERING 34 APPENDIX 35 3

4 4

5 INSTALLATION/KLARGØRING 5

6 Udpakning Leverancen af DM2000 med rullebord består af 2 kartoner. Tilbehør (se liste side 31-32) findes i rullebordskartonen. DM2000 tages ud og placeres på toppen af rullebordet. DM2000- og rullebordsemballagen er specielt fremstillet til disse instrumenter. Det anbefales så vidt muligt, at emballagen opbevares til eventuel transport til fabrikken i tilfælde af reparation, service, eftersyn, etc. Klassifikation DM2000 er klasse I udstyr, type BF udstyr med almindelig patientdel. DM2000 er beregnet til kontinuerlig brug. ADVARSEL Kraftige elektrostatiske udladninger på betjeningspanelet i størrelsesordenen 8kV og derover på DM2000 kan få apparatet til at afbryde et patientstudie og gå i STAND BY mode. Patientstudiet skal derefter udføres på ny. Som forholdsregel, i tilfælde af problemer, vælges at udlade andre steder end direkte på betjeningspanelet. Kraftige spændingspulser i netforsyningen på 1kV og derover kan få statusindikatorerne på betjeningspanelet til at afgive et blink, og ved spændingspulser i den beskyttende jordleder kan der fremkomme en mindre og ubetydelig niveauforskydning af begge kanalers penposition på skriveren. Opstår der en sådan situation med en støjfyldt netforsyning, kan DM2000 forbindes til en anden fase, eller årsagen til problemet kan findes og løses. DIGITMATIC DM2000/DCS er mærket med den overkrydsede skraldespand, et elektronisk udstyr. Den krydsede skraldespand symboliserer, at affald af sådant elektronisk udstyr (WEEE) ikke må bortskaffes sammen med usorteret husholdningsaffald, men skal indsamles særskilt. Det er, jævnfør Medimatic service og garantibetingelser aftalt, at køber af omhandlede udstyr ved købet overtager Medimatic forpligtelse til for egen regning, at foranstalte tilbagetagning samt genanvendelse og særlig håndtering af (WEEE) DIGITMATIC DM2000 med eller uden DCS. Frontpanel

7 Technical data - Digitmatic M Line voltage: 220 V AC 50/60 Hz 2. Power consumption: 320 VA Max 3. Fuses: 2 x 3.15 A slow, 250V 4. Dimensions of DM2000:(HxWxD): 170x600x400 mm 5. Dimensions of trolley (HxWxD): 820x720x400 mm 6. Weight (without trolley): 25 kg 7. Weight (with trolley): 60 kg 8. Weight (with trolley and DCS): 75 kg 9. Temperature range (temp sensor): 10 C 40 C 10. Pressure range: mmhg with marking per 10 mmhg and special marking at 100 mmhg 11. Reservoir volume:: 8 l (DM2000 only) 12. Reservoir volume: 33 l (with trolley) 13. Cuff inflation speed: < 2 pulsation s 14. Outflow rate (Automatic): 3 mmhg/sec at 120 mmhg 15. Outflow rate (Manual): stepwise operated 16. Sensitivity: xl x3 xl0 and x Calibration: L ml/100 ml tissue (1%) 18. Paper speed: 2,5 mm/sec or 25 mm/sec 19. Transducer options: strain gauges or photocells 20. Permissible ambient temperature: 0 30 C 21. DM2000 as Chart Recorder (Adapter): Adapter unit accessory 22. DM2000 as Chart Recorder (Adapter): Rise time: <35 ms/div 23. Input impedance > 200 K 24 Adapter sensitivity mv/div. 25. Adapter sensitivity mv/div. 26. Ext. Recorder signal red & blue channel: 27mV/div 27. Ext. Pressure mmhg 21 mmv/mmhg 28 Ext. Paperspeed 2,5/25,0 mm/sec. TTL 29. Ext. Temperaturapter 0-40 C., 25,3 mv/ C., > 10 M Ω Technical Data - Digit Cooling System 1. Line voltage: 220 V AC 50/60 Hz 2. Power consumption: 350 VA Max 3. Fuses: 2x4 A slow 250V 4. Dimensions (HxWxD): 170x600x400 mm 5. Weight: 15 kg 6. Temperature range: 10 C 15 C and 30 C 7. Water contents: 100 ml approx 8. Occlusion time: 0 19 min. 9. Temperature range: mmhg 10. Permissible ambient temperature (only when in use with water): 0 25 C 7

8 Installation Slanger og ledninger tilkobles bag på DM2000, som vist på pladen på apparatets bagside. TÅ-slangen tilkobles den tilhørende bøsning. ANKLE-slangen tilkobles DM2000. Hvis apparatet er forsynet med bord tilkobles ANKLE-slangen bordet og de i bordet fastsatte slanger tilsluttes RESERVOIR samt ANKLE/RESERVOIR på DM2000. Bordet forbindes med DM2000 elektrisk via det 5-polede kabel. Netkablet tilsluttes LINE-stikkontakten, 230 V AC, 50 Hz, med beskyttelsesjord og direkte til nettet. Hudtermometeret tilsluttes TEMP.-stikkontakten. Pedal til PRESSURE/STOP-funktionen tilsluttes PEDAL-stikkontakten. Strain-gauge og fotoceller tilsluttes de samme stikkontakter: TRANSDUCERS (RED, BLUE). Der er ingen krav til rummet, hvori DM2000 anvendes. Dog er der risiko for eksplosion ved brug af nogle anæstesigasarter, derfor bedes følgende advarsel overholdes: "Danger! Possible explosion hazard if used in the presence of flammable anaesthetics". Vedligeholdelse DM2000 kræver ingen særlig vedligeholdelse, men regulære (årlige) justeringskontroller anbefales (iflg. checkliste i servicemanualen). Udstyret må ikke forbindes til andet medicinsk udstyr som ikke måtte være godkendt hertil. 8

9 Klargøring 1. Tænd for MAIN ON/OFF kontakten på bagpladen og ON på frontpanelet. Hvis DIGIT COOLING SYSTEM er tilkoblet, skal der slukkes for det. 2. Hvis rullebordet med ekstra luftreservoir er tilsluttet DM2000, kan det tilkobles ved tryk på den røde knap på bordet. Det store luftreservoir benyttes til store manchetter. 3. Tryk kontinuerligt på knappen "PUMP", hvorved der pumpes luft ind i luftreservoiret, max. 300mmHg. Trykket i reservoiret vises kontinuerligt på LED-displayet. Bemærk: Aktiveres "PUMP"-knappen udover et tryk på de nævnte 300 mm Hg, udløses en sikkerhedsventil. Dette kræver, at reservoirtrykket skal sænkes til under 50 mm Hg, førend det atter vil kunne pumpes op (ved aktivering af "PUMP") til max. 300 mm Hg. 4. På frontpanelet vælges "TOE" eller "ANKLE", afhængig af om små eller store manchetter benyttes. 5. "SENSITIVITY" vælges afhængig af strain-gaugen's størrelsen. 9

10 Manchet Manchetten må ikke ligge i folder, specielt må der ved måling af tå- og fingerblodtryk ikke være folder på plastikmaterialet ud for digitalarterierne. Slangerne til manchetterne må ikke være bukkede. For at få en hurtig trykoverførsel bør slangerne være korte og have en stor diameter. Manchetten må ikke ligge for løst. En rigtigt anbragt manchet bør ligge på ekstremitetsdelen således, at der kun skal lidt luft til for at fylde den. Manchetten må ikke strammes så den hæmmer blodtilførslen. På tæer og fingre anvendes altid talkumpudder, som gør det lettere at lægge den tæt omkring tå/finger, men manchetten bør kunne rotere, uden at der bruges nævneværdi kraft. Manchetten må for så vidt muligt ikke placeres på åbne sår og lign. Under ankelmanchetten placeres der en plastik-/bandageforbinding og under tåmanchetten et kompres. Rengøring Mellem hver undersøgelse renses manchetten med sprit. Der kan også foretages rensning med varmt sæbevand eller cidex og ved alvorlig forurening skal manchetten desinficeres ved at nedlægge emnerne i 3% korsolin i 20 minutter. 10

11 Strain-gauges Påmontering af strain gauges Strain-gaugen skal monteres på det mest kødfulde sted, strammes ca. 10 % og fastgøres med tape. Fastgørelsen skal så vidt muligt ikke foretages på kviksølvringen, men et lille stykke tape kan det dog være nødvendigt at sætte på ringen for at hindre den i at rulle under volumenændringen. Strain-gaugen må ikke røre manchetten og skal, hvis det er muligt, placeres et stykke fra manchetten (se tegning side 7). Håndtering af kviksølv strain gauges Medimatic's strain-gauge-transducere er fremstillet af super elastisk siliconeslange fyldt med kviksølv. Måleparametrene er de ændringer af modstanden gennem kviksølvstrengen, som opstår ved strækning af strain-gaugen. Strain gaugen indeholder kviksølv og bedes behandlet i overensstemmelse med følgende anvisning på emballagen: "Dette produkt indeholder kviksølv. Kviksølv er skadeligt for miljøet, derfor bør strain gauges ikke blandes med sædvanligt affald, når deres levetid er udløbet. De er velkommen til at returnere Deres gamle strain gauges til Medimatic". Gamle strain gauges, hvor silikoneslangen har mistet sin elasticitet, må ikke anvendes til målinger. Ligeledes må strain gauges ikke udsættes for unødig mekanisk overlast. Strain gauges kan gå i stykker og forårsage kviksølvspild. Såfremt uheldet er sket, skal alt spildt kviksølv opsamles (dette gøres bedst ved at suge det ind med en sprøjte) og afleveres til destruktion med kviksølvaffald eller evt. returneres til Medimatic A/S. Levetid og opbevaring Ved normal klinisk anvendelse af strain-gauges, har disse en levetid på ca. 6 måneder. I den tid strain-gaugen er tilsluttet DIGITMATIC DM2000, og denne er tændt, løber der en strøm gennem kviksølvstrengen, som bevirker, at kviksølvet med tiden ændrer farve, og at et oxidlag afsættes på kobberelektroderne. Når strain-gaugen er i orden, og der er strøm igennem den, lyser lampen "TRANSDUCER READY" på frontpanelet. Opbevaring af nye strain-gauges, som endnu ikke er taget i brug, sker bedst i et køleskab ved en temperatur på ca. 5 C, hvorved den kemiske reaktion med luftens ilt nedsættes. Rengøring Mellem hver undersøgelse renses strain gauges med sprit. Der kan også foretages rensning med varmt sæbevand cidex. I tilfælde af alvorlig forurening skal strain gaugen desinficeres ved at nedlægge emnerne i 3 % korsolin i 20 minutter. 11

12 Undersøgelsesbetingelser Inden en måling bør patienten hvile i horisontalt leje i mindst 15 minutter. Kaffe, the og tobak bør undgås inden målingen. Det hydrostatiske tryk - højdeforskellen mellem målestedet og hjertet - bør altid tages i betragtning. Det er derfor hensigtsmæssigt, at patienten også under målingen hviler i horisontalt leje. Rumtemperaturen bør holdes konstant og ikke for lav. Der bør specielt ved tåtryk ikke være for lave hudtemperaturer, da de vasomotoriske nerver så bevirker, at blodet løber væk fra fødderne, (huden strammes og blodfylden bliver mindre). Ofte opvarmes forfødder og tæer med el. varmepude eller varmelampe samtidig med patienten ligger i hvile på horisontalt leje. Armblodtrykket måles altid i forbindelse med den egentlige måling. 12

13 SYSTOLISK BLODTRYK 13

14 Systolisk blodtryk Ved registrering af volumenet distalt i forhold til en okklusionsmanchet er det muligt at måle selv meget lave systoliske blodtryk. Når okklusionsmanchetten ved langsom udluftning når et tryk, der er lig med det systoliske blodtryk, vil volumenet distalt begynde at vokse som et resultat af arterielt inflow og intet venøst outflow. Det systoliske blodtryk er derfor defineret som det tryk, manchetten er oppustet med, netop hvor den første forøgelse af volumenet registreres. Volumenændringen registreres af en strain-gauge, som er en tynd siliconegummislange med kviksølv. Modstandsændringen i strain-gaugen måles i en automatisk balanceret strain-gauge-bro i skriverenheden. DIGITMATIC DM2000 er uovertruffen til rutinemålinger til diagnosticering af f.eks. tromboser og risiko for gangræn i fingre og tæer, da betjeningen af apparatet er meget enkel og hurtig. Karkirurgerne har mulighed for at vurdere resultaterne af deres karkirurgiske rekonstruktioner ved hjælp af pre- og postoperative målinger af det systoliske blodtryk. De kliniske fysiologer kan måle det systoliske blodtryk på forskellige niveauer og udregne trykgradienter for lokalisering af f.eks. stenoser. 14

15 Måling af systolisk blodtryk 1. Se afsnittet klargøring og følg vejledningen. 2. Manchetten monteres på det ønskede måleniveau, og strain-gauge monteres distalt for dette. 3. Ekstremiteten klemmes eller løftes over hjerteniveau, hvorved noget af det venøse blod forsvinder. 4. "PRESSURE", fodpedal eller trykknap aktiveres en gang, mens ekstremiteten stadig klemmes eller løftes. Herved oppustes manchetten, og blodstrømmen bliver okkluderet. Derefter bringes målestedet i ro og lægges i hjerteniveau. 5. "PRESSURE" aktiveres igen efter sek. Derved startes skriveren og den automatiske langsomme udluftning. Manchetttrykket markeres automatisk på kurven for hver 10mmHg i form af spikes. 50, 150, 200, 250 og 300mmHg markeres i modsat retning af de øvrige spikes og 100mmHg ved en dobbeltspike. 6. Når kurverne afviger positivt fra basislinien på begge kanaler, er den begyndende volumenstigning dvs. det systoliske blodtryk registreret, og målingen afsluttes med at trykke på STOP 15

16 16

17 Lave distale systoliske blodtryk (1) Det kan til tider være vanskeligt at gennemføre en ankel- eller tåtryksmåling, men det er dog altid muligt, når blot opmærksomheden rettes mod de små ændringer i volumen/tidskurvens hældning, som registreres på skriveren under manchetudluftning, når trykket i manchetten når ned på værdier under anklens eller tåens systoliske blodtryk. Når der er tale om svage kurveændringer er det en hjælp og ofte en nødvendighed, at indlægge nogle tangenter på den registrerede kurve, for derved at finde volumen-ændrings-punktet. Kurvehældningerne er typiske konstante før og efter knækpunktet for det systoliske blodtryk. DIGITMATIC DM2000 resetter automatisk og hindrer derved pennene i at løbe uden for papiret. Kurver før og efter reset skal blot lægges sammen. Hvis den automatiske resetfunktion resetter i et interessant område, bør der ved en ny måling resettes manuelt ved et ekstra tryk på "PRESSURE". På grund af de vasomotoriske nerver forsvinder blodet fra fødderne hos de personer, f.eks. unge mennesker, som er gode til at temperaturregulere, når omgivelsestemperaturen bliver lav (huden strammes og blodfylden bliver mindre - ofte forsvindende lille) og så kan det derfor være særdeles vanskeligt at måle en volumenstigning ved det knækpunkt hvor det systoliske tryk nås. Når fødderne er kolde bør de opvarmes ved neddypning i 30 C - 40 C varmt vand i 10 minutter eller ved anvendelse af varmlufts hårtørrer, elektrisk varmepude (og/eller i nødstilfælde ved placering af en ankelmanchet, der oppustes til et tryk svarende til en total okklusion i 3-5 minutter). Denne manchet skaber derved et iskæmisk område i foden, som efter deflation sikrer tilført den yderste del af foden større blodmængde og dermed øger temperaturen). Ved truende gangræn skal der tages hensyn til, at vandtemperaturen ikke må være for høj samt at eventuelle sår på ekstremiteter beskyttes ved indpakning af foden i en plasticpose inden neddypning i vand. Ved lave tåtryk (se afsnittet herom) er det nødvendigt med en meget omhyggelig montering af manchet og strain-gauge. Strain-gaugen skal vælges i størrelse så den ikke er for stram og max 10 % udvidelse bør tilstræbes. Strain-gaugen må under ingen omstændigheder røre manchetten og skal, hvis det er muligt, placeres et pænt stykke fra manchetten. Når en tåmanchet okkluderes, presses kødet ud i tåen og forårsager en mekanisk betinget volumenforøgelse. Ved manchettømning indtræder der derfor en rent mekanisk volumenformindskelse, som ses registreret af strain-gaugen som en kraftig negativ kurvehældning (se figur 1). Denne hældning, som mindskes med det faldne tryk i manchetten under udluftningen, har dog intet at gøre med det blodvolumen som ønskes registreret, men er et rent mekanisk fænomen. Figur 1: a) Storetåen er okkluderet af manchetten. Bemærk hvorledes kødet presses ud i tåspidsen, så den udspiles som en ballon b) Ved langsom tryksænkning falder volumenet af den udspilede tåspids 17

18 Lave distale systoliske blodtryk (2) Der bør gå sekunder fra det øjeblik der er tryk i manchetten og til start knappen aktiveres, så den fornødne ro opnås forinden udluftningen starter. Strain-gaugen skal monteres på det sted, med mest muskelmasse og udvides max 10 % og fastgøres med tape for at undgå bevægelsesartefakter. Fastgørelsen skal så vidt muligt ikke foretages på kviksølvringen, men et lille stykke tape kan det dog være nødvendigt at sætte på ringen for at hindre den i at rulle under volumenændringen. Ved måling af lave distale systoliske blodtryk i ekstremiteten, er det afgørende, at den tømmes for venøst blod. Dette gøres for benenes vedkommende ved at løfte dem over hjerteniveau og holde dem dér i sekunder, og for fingre eller tæres vedkommende ved at klemme blodet væk fra dem. Mens der løftes eller trykkes blod væk, aktiveres "PRESSURE" på enten DM2000 eller dens ækvivalente fodpedalknap. Derved overføres okklusionstrykket fra luftreservoiret momentant til manchetterne, hvorefter der ikke er noget flow tilløb til ekstremiteten. Derefter bringes ekstremiteten vandret i hvile og i position med hjerteniveau. Den egentlige måling startes ved et tryk på "PRESSURE", og derved begynder automatisk en langsom udluftning, som er afhængig af hvorvidt reservoiret i bordet er tilsluttet. Skriveren registrerer ved et antal impulser derved kontinuerligt det faldende manchettryk. Ved det systoliske blodtryk, hvor blodtilførslen til ekstremiteten begynder, vil der på grund af den venøse blodtømning være et stort volumen at fylde op, og derfor registrerer strain-gaugen en større volumenændring. Det er således muligt ved hjælp af denne blodtømning at registrere systoliske blodtryk helt ned til 0 eller 5 mmhg. Er der formodning om at tåtrykket er i nærheden af 0 mmhg bør patientens hovedgærde hævdes således, at hjerteniveauet ligger 14 cm over tåniveau. Derved stiger trykket i tåen ca. 10 mmhg, svarende til den hydrostatiske trykforskel mellem de 2 højde niveauer (hjerteniveau og f.eks. tåniveau). Derfor er det reelle tåtryk 0 mmhg, såfremt der måles et tåtryk på 10 mmhg. Når det systoliske tryk er under 50 mmhg bør målingen gentages og der bør anvendes en særlig udluftningsteknik (jvf. afsnittet om lave distale systoliske blodtryk (3)) med manuel deflation. Blodtilførslen er ved de ekstremt lave tryk ofte meget langsom, og den automatiske udluftning er derfor for hurtig. Udluftningen bør derfor standses ved tryk på "DEFLATION", og derefter sænkes i trin på 5 eller 10 mmhg. Hver gang udluftningen standses ventes der 5 eller måske 10 sekunder, og det kontrolleres om volumenet har ændret sig. Er det ikke tilfældes, sænkes manchettrykket yderligere og standses, hvorefter der ventes yderligere 5-10 sekunder. Således fortsættes indtil begyndende volumenændring er registreret. Samtidig med den trinvise udluftning bør ekstremitetens farve kontrolleres. Det ses ofte, at en okkluderet tå er hvid, og at den bliver rød, når der kommer blodtilførsel efter længere tids okklusion på trods af tåens pulsation måtte være ophørt. Med henblik på opnåelse af optimal sikkerhed for målingens resultat, bør der måles 2 eller 3 gange på hvert segmentelle niveau. Ved den første måling kan patienten f.eks. have rystet lidt, eller strain-gaugen kan have været utilstrækkeligt fikseret. Den første måling kan f.eks. foretages med automatisk udluftning og en følsomhed gange "30". Når målingen har sandsynliggjort hvor trykkene ligger, foretages en helt ny måling med en følsomhed gange "10" (eller "30", som er et følsomhedsområde der benyttes yderst sjældent). Der trykkes på "DE- FLATION" for at få manuel udluftning, og der kan under målingen endnu nogle gange trykkes på "PRESSURE" og derved laves manuel reset. Hvis der på denne måde med større følsomhed og manuel udluftning opnås samme resultat som ved første måling, er der en høj grad af sikkerhed ved det opnåede måleresultat. 18

19 Det er ofte en fordel at bruge små strain-gauges på tæerne i stedet for stor strain-gauges højere oppe på benet, fordi de forstyrrende muskelbevægelse i tæerne er små, og hvis straingaugen er tapet godt fast efter forskrifterne, er målingen i nogen grad uafhængig af rystelser. Ved måling på underekstremiteterne startes f.eks. med placering af strain-gaugene på tæerne og manchetterne på tæer og ankler. Efter første måling bibeholdes strain-gaugen på storetåen, mens der nu måles med det andet sæt af manchetter ved at vælge imellem knapperne "ANK- LE" og "TOE". Der benyttes fortrinsvis udluftning ved hjælp af tryk på "DEFLATION", da det kan tage et stykke tid før blodet, der passerer manchetten på f.eks. crus- eller ankelniveau at skabe volumenændring i storetåen. Den automatiske udluftning kan til tider være for hurtig, specielt når det store luftreservoir i bordet ikke er tilsluttet. Måleteknik med stort luftreservoir og lav udluftningshastighed Måling af lave digitale systoliske tryk, dvs. mindre end 45 mmhg, kan som tidligere nævnt være vanskeligt og kræver en særlig omhyggelighed. Er alle foreskrevne procedurer fulgt med ikke for stramme strain-gauges (max 10 % udvidelse) passende fikseret med medicinsk klisterbånd, og talkum under en korrekt valgt manchetstørrelse samt med ekstremiteten korrekt positioneret, kan følgende tillægsprocedure ofte med fordel anvendes: 1. Stort reservoir i bord tilsluttes ligeledes ved tåtryksmålinger ved aktivering af on/off knappen på rullebordet, som derved skal lyse. En sådan tilslutning af reservoiret reducerer udluftningshastigheden helt op til faktor 4 i de lave trykområder fra 50 mmhg og ned til 0 mmhg. 2. Såfremt det lille reservoir kun anvendes, skal der bruges manuel udluftningsteknik ved aktivering af "DEFLATION". Ved vedholdende aktivering af "DEFLATION" fra det pågældende trykniveau, f.eks. 35 mmhg, med 10 mmhg pr. gang, ventes der sekunder imellem hver aktivering af "DEFLATION" svarende til passage af 8-10 lodrette linier på skriverpapiret pr. udluftningstrin. Dette forløb fortsættes indtil 5 mmhg er nået, hvorefter målingen gentages efter 3 minutters total udluftning og efter samme principper. Er volumenstigningen ikke overbevisende, øges skriverfølsomheden samt den tid, hvor der ventes imellem hver "DEFLATION"s aktivering. Følsomheden og de trinvise udluftninger øges herefter henholdsvis fra "SENSITIVITY" område 3 til område 10 (eller i enkelte tilfælde måske område 30) og ventetiden øges imellem "DEFLATION"s aktiveringerne til sekunder, svarende til 8-14 lodrette linier på skriverpapiret. Det er ofte en fordel, for at effektivisere trykmålingerne, at monterer både ankel og tåmanchet inden en måling af tå og ankeltryk startes. 19

20 20

21 HUDPERFUSIONSTRYK 21

22 22

23 Hudperfusionstryk (1) Til bestemmelse af det mest distale amputationsniveau med optimal chance for heling af sår, kan hudens perfusionstryk måles ved anvendelse af photocelle-teknikken. Den giver mulighed for inden en amputation at vurdere sandsynligheden for amputationssårets heling. Denne metode er noninvasiv og ikke smertefuld for patienten i modsætning til isotop udvaskningsteknikken. Ved anvendelse af en lyskilde og en fotoelektrisk celle er det muligt at registrere selv meget små farveændringer i huden, og sammen med pneumatisk system er det muligt at bestemme trykket i hudens kapillærer, idet den begyndende cirkulation kan registreres på den farveændring, som indtræder ved langsom udluftning efter en manchet-okklusion. Måling af hudperfusionstryk (2) Da fotocellen skal have god kontakt med huden, og da huden ikke er homogen, vil det ofte være en fordel at flytte fotocellen og foretage endnu en måling. Ved lave hudperfusionstryk sker gennemblødningen meget langsomt, og et knæk på volumen/tidskurven, som ses ved strain-gauges trykmålinger, kan være svært at registrere. Den runde kurve bør derfor aflæses ved indlægning af tangenter til kurven. Disse tangenter kan også indlægges ud fra det distale systoliske blodtryk. Anvendelse af Helingskapacitet Heling Detektoren er en transparent oppustelig ballonpose (15 x 6 cm) med fotocellen indbygget. Anvendes et punktuelt ensartet manchettryk registreres og bestemmes farveskiftet uden randfænomen fra fotocellen modsat til konfigurationen, hvor fotocellen anbringes som en brik under en oppustet ballonpose. Ballonposen er indsat i en manchet, som med en låsemekanisme fikseres rundt om forfoden eller skinnebenet (eller et andet distalt område), hvor hudens perfusionstryk ønskes bestemt. Trykket svarer til det manchettryk på huden (modtrykket), der tillader farveskift fra hvidt til rødt. Det ses, med DM2000 eller en anden plethysmograf, ved begyndende kumulativt farveskift. Heling Detektoren har to koniske manchetter med indbygget transparent ballon og snapkoblinger påmonteret beregnet på bilaterale målinger. Særlige bemærkninger til Heling detektor målingen Da fotocellen skal være i tæt kontakt med huden dér hvor målingen foretages (f.eks. på fodryggen lidt lateralt fra fodryggens midte), og da hudområdet ikke altid er en homogen muskelmasse, vil det til tider være nødvendigt/fordelagtigt at flytte fotocellen en smule og gentage målingen altid med en stramt monteret manchet. Ved Helingdetektormålinger hvor hudperfusionstrykket er meget lavt er blodgennemstrømningen lav og punktet på optagekurven hvor knækket befinder sig vanskeligt at identificere. Derfor anbefales det at indlægge tangenter for både basislinien og stigningskurven således at det runde punkt kan aflæses ved tangentskærings punkt. Hos patienter hvor bevæge artefakter er udtalte lægges et lys dækkende klæde over målepunktet.ved målte tryk som umiddelbart forekommer urealistiske gentages arm trykket (referencen) umiddelbart efter heling detektor målingen. For en sikkerheds skyld hæves overkroppen således at et kendt hydrostatisk tillægstryk tillægges og målingen gentages. 23

24 Måling af hudperfusionstryk (1) 1. Se afsnittet klargøring og følg vejledningen. 2. "SENSITIVITY x1" vælges. 3. Fotocellen placeres i gummipuden og fæstnes til huden med tape. Måleområderne er sædvanligvis hhv. 20 cm og 10 cm under knæets ledlinie, samt 10 cm over. Ønske måling på skinneben eller forfod anvendes en Heling Detektor se næste afsnit. 4. En blodtryksmanchet placeres tæt og udglattet over fotocellen på målestedet. Manchetten skal være tom for luft. 5. Tryk "PRESSURE" hvorved manchetten oppustes og blodstrømmen okkluderes. 6. Efter ca sekunder trykkes "PRESSURE" igen. Herved startes skriveren og den automatiske gradvise udluftning. 7. Når kurven afviger positivt fra basislinien på begge kanaler, er den begyndende cirkulation dvs. hudperfusionstrykket, som ses på den farveændring der indtræder, registreret. Derefter trykkes på "STOP". 24

25 Måling af forfodens helingskapacitet 1. Se afsnittet klargøring og følg vejledningen. 2. "SENSITIVITY x1" vælges. 3. Placer Helingsdetektoren så fotocellen peger imod oversiden af forfoden. Sørg for at den koniske manchet er passende stramt lagt omkring forfoden. Læg eventuelt et mørkt klædestykke over forfoden til beskyttelse af falsk indkommen lys ved bevæge artefakter. 4. Tryk "PRESSURE" hvorved manchetten oppustes til et reservoirtryk der forinden er sat til et suprasystolisk niveau. Således er hudens blodgennemstrømning nu blokeret. 5. Efter ca sekunder trykkes "PRESSURE" igen. Herved startes skriveren og den automatiske langsomme udluftning. 6. Når kurven afviger positivt fra basislinien på begge kanaler, er den begyndende cirkulation dvs. hudperfusionstrykket, som ses på den farveændring der indtræder, registreret. Derefter trykkes på "STOP". 25

26 26

27 FLOW 27

28 28

29 Flow Til bestemmelse af maximalt venøst outflow fra en ekstremitet bruges en manchet pumpet op til subdiastolisk tryk og en strain-gauge distalt for denne. Ved subdiastolisk tryk vil venerne være lukkede, men arterierne åbne. Det vil resultere i en langsom volumenforøgelse, hvor blod strømmer ind, men ikke ud af ekstremiteten. Efter et stykke tid vil venesystemet være fyldt op med blod og volumenforøgelsen aftage. Der vil dog stadig ske en lille volumenforøgelse, da der diffunderer blod ud i vævet. Når venesystemet er fyldt op med blod, lukkes trykket ud af manchetten, og derefter vil det i venerne ophobede blod hurtigt strømme fra ekstremiteten. Ud fra volumenreduktionen er det muligt at påvise venøse hindringer. F.eks. en dyb venetrombose. Målingen af volumenreduktionen er afhængig af følgende: 1. Placeringen af manchet og strain-gauge. 2. Måling på 1 eller 2 ben. 3. Variationer i okklusions-trykket og trykkets tidsperiode indvirker på benets blodkapacitet, som igen indvirker på flowet. 4. Det hydrostatiske tryk som påvirker flowet, når benet hæves over hjerteniveau. 29

30 Måling af flow (1) 1. Benet bøjes let og hæves med de 2 på tegningen viste benstøtter. 2. Manchetten monteres på låret og strammes, dog uden at blodstrømmen hæmmes. 3. Strain-gauges monteres på det sted af læggen med mest muskelmasse, strammes ca. 10 % og fastgøres i enderne med tape. Det betyder ikke noget for måleresultatet, om strain-gaugen er viklet en eller flere gange rundt. 4. Se afsnittet klargøring og følg vejledningen. 5. Tryk på "FLOW". Skriveren starter med en papirhastighed på 2,5 mm/sek. og tegner en kalibreringsfirkant svarende til en spændingsændring på 1 %, der er det samme som en volumenændring på 1 % altså 1 ml. blod pr. 100 ml. væv i minuttet. Det kan være nødvendigt at efterfylde manchetterne, såfremt trykket falder for meget. 6. Når volumenforøgelsen ophører efter 3-5 minutter, vil man på skriveren kunne se, at kurven er blevet vandret. Derefter trykkes på "STOP" og papirhastigheden ændres automatisk til 25 mm/sek., manchettrykket forsvinder og det i benet ophobede blod strømmer fra benet, hvorved der skabes en volumenformindskelse. 30

31 Måling af flow (2) Ud fra kalibrerings-signalets størrelse bør det vurderes, om den valgte følsomhed "SENSITI- VITY" er rimelig. Er den ikke det, trykkes hurtigt på "STOP", hvorefter "SENSITIVITY" ændres, og en ny måling startes. Det er meget vigtigt, at dette gøres inden manchetterne bliver oppustede, idet en måling ikke umiddelbart kan gentages, da der under en måling diffunderer blod ud i vævet og påvirker en umiddelbart efterfølgende måling. Ved venøst-outflow er det vigtigt at have korte slanger med stor diameter for at få manchettrykket til at forsvinde momentant. Volumen/tidskurve flow 31

32 Flow-beregninger Ved en flowmåling aftegnes en kurve svarende til den på side 23 viste "Volumen/tidskurveflow", hvor højden er et udtryk for den totale volumenforøgelse dvs. benets blod-kapacitet. Kurvens hældninger er udtryk for, hvor hurtige arterierne er til at pumpe blod ind i benet (volumenforøgelse), og hvor gode venerne er til at aftage det ophobede blod i benet (volumen-formindskelse). Hastighederne beregnes ved at indtegne tangenter til kurven ud fra på forhånd fastsatte tidspunkter. (se nedenfor) blodhastigheder måles i ml. blod pr. 100 ml. væv i minuttet. 32

33 Supplerende oplysninger til fastlæggelse af tangenter A. For bestemmelse af det arterielle in-flow A-in tegnes tangenten således, at de første pulsationer ikke tages i betragtning. Tangenten til kurven fastlægges i punktet 1 sekund efter kurvens begyndelse. Med en papirhastighed på 2,5 mm/sek. svarer 1 sekund til en afstand på 2,5 mm. B. Kurven for det venøse outflow bør ikke indtegnes ved kurvens begyndelse, da dette giver anledning til for høje værdier. For at undgå fejl og samtidig undgå de 2 definerede kurvepunkter. Disse fastlægges 0,1 sekund og 0,6 sekund fra kurvens begyndelse. Med en papirhastighed på 25 mm/sek. ligger disse punkter henholdsvis 2,5 mm og 15 mm fra kurvens begyndelse. 33

34 Volumenændring = modstandændring (1) Relationen mellem (blod)-volumenændring og den elektriske modstandsændring i kviksølv strain-gaugen er udregnet i det følgende. Ændring af modstand i en Strain Gauges SG som funktion af en rumfangsændring eller rettere omkredsændring af en ekstremitet, står i relation til en tilnærmet cirkulær-sg-længde i forholdet dr/r = 2dL/L Således vil ændring i rumfanget V pr. enhedslængde for en cirkulær cylinder som funktion af omkredsen C i forholdet dv/v = 2dC/C Det betyder at hvis længden af strain gaugen eksempelvis er lig omkredsen af et ben, så vil en ændring i benets rumfang/volumen være proportional med ændringen af SG-modstanden. Ved at ændre modstandsværdien af en strain gauges 1 % vil der kunne registreres en elektrisk ændring svarende til en længdeændring og altså en tilsvarende volumenændring på 1 % af en ekstremitet. Tilslutnings for ekstern Monitorering Der kan tilsluttes eksterne monitorer af forskellig type til monitorering af signalet til både den blå og den røde skrivekanal. Derudover kan skriverens start af papirfremføring samt papirfremføringshastigheden monitoreres eksternt. Endvidere er det muligt eksternt at monitorere reservoir/manchet tryk efter en kalibrering samt DM2000 måling af temperatur fra termoføleren. Det er et krav for enhver tilslutning til disse signaler, at de tilsluttende monitorer er galvanisk adskilt fra nettet og at de efter tilslutningen benytter samme beskyttelses jord. Endvidere skal de tilsluttede eksterne monitorer være godkendt til formålet. Følgende specifikationer er gældende for de eksterne udgange på den 12 polet Din-fatning: Skriverkanaler (Div.): [27mV/div.] 5 % Papirstart/hastighed (cm/sek.): [2,5 & 25 mm/sek.] 2 % (hhv. 160 og 16mS) Reservoir/manchet tryk (mmhg) [21mV/mmHg] 5 % Temperatur ( C) [25,3 mv/ C] med en belastning>10mω 2 C 34

35 APPENDIX 35

36 36

37 Standardsæt af tilbehør til DIGITMATIC DM2000 Pos. nr. Antal Betegnelse Manualer 1 1 Brugermanual på dansk 2 1 Service manual på dansk/engelsk 3 0 MEDIMATIC flowruler Strain gauge 4 2 Strain gauge 1 1/2" 5 2 Strain gauge 1 3/4" 6 2 Strain gauge 2" 7 2 Strain gauge 2 1/4" 8 2 Strain gauge 2 1/2" 9 2 Strain gauge 2 3/4" 10 2 Strain gauge 3" 11 2 Strain gauge 15" 12 2 Strain gauge 17" Manchetter 13 2 Finger/tåmanchet 7 cm, bredde 2,5 cm 14 2 Finger/tåmanchet 9 cm, bredde 2,5 cm 15 2 Finger/tåmanchet 10 cm, bredde 2,5 cm 16 2 Finger/tåmanchet 11 cm, bredde 2,5 cm 17 2 Finger/tåmanchet 13 cm, bredde 2,5 cm 18 2 Ankel/armmanchet 19 2 Lårmanchet Trandsducere 20 1 Temperaturføler 21 2 Fotoceller inkl. puder 22 1 Netkabel 23 1 Fodpedal Ledninger 37

38 Standardsæt af tilbehør til DIGITMATIC DM2000 (2) Pos. nr. Antal Betegnelse 24 6 Rød penne 25 6 Blå penne Papirruller Brugsting Slanger/koblinger 27 1 Ankelslange inkl. y-stykke og studs til lynkobling samt tilslutningsslanger 28 1 Tå/fingerslange inkl. y-stykke og studs til lynkobling samt tilslutningsslanger Finger/tåmanchet snapkoblinger 38

39 Ekstra udstyr til DM2000 DIGIT COOLING SYSTEM - Raynaud's syndrom ikke imkluderet Et varme/køle-tryk system til digital trykmåling efter en kontrolleret lokal opvarmning eller nedkøling med cirkulerende vand. Til forskningsmæssige undersøgelser samt rutinemæssig diagnosticering af Raynauds's syndrom, "Hvide fingre". "DIGIT COOLING SYSTEM" har 3 temperaturvalg: 10 C, 15 C og 30 C. Systemet har en fuldautomatisk elektronisk styring, elektronisk ur og et hurtigt virkende vandkølingssystem. 39

40 Referencer Niels A Lassen, Teknikker Finn Ilsøe Jeppesen mfl.1975 Strain-gauges måling af distale systoliske blodtryk ved okklusive arterielidelser. Ugeskrift for læger 137 ÅRG NR 7 P Holstein, N A Lassen et al Healing of ulcers on the feet correlated with distal blood pressure measurements in occlusive areola disease Acta orthop scand 51: Mickael Strøckel and Jens Brøchner-Mortensen 1981 A simple and reliable method for determination of skin perfusion pressure in patients with severe occlusive arterial disease Clinical Physiology 1, Mickael Strøckel, J Ovesen, Jens Brøchner- Mortensen and H. Emnéus 1982 Standardized Photoelectric Technique as routine method for selection of amputation level Acta orthop. Scand. 53: A J Tripolitis et al The influence of limb elevation, examination technique and outflow system design on venous plethysmography Angiology Vol 31 No 3 David Sahli et al Assessment of toe blood pressure is an effective screening method to identify diabetes patients with lower extremity arterial disease Steen Levin Nielsen etal 2011 Skin perfusion pressure measured with a photo sensor in an air filled plastic ballon: validity and reproducibility on the lower leg in normal subject and patients suspected of obliterative arterial disease Physiological Measurement 32 (2011)o