LÆS INDE I BLADET. Leder AF SØREN HAACK, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT

Transkript

1 Nr. 3 juni års jubilæum 2012 SCANPUBLISHER A/S 9. årgang ISSN Nr MAGASIN FOR: DANSK MEDICOTE KNISK SELSKAB DMTS DANSK SELSKAB FOR MEDICINSK I NFORMATIK DSMI DANSK SELSKAB FOR KLINISK TELEMEDICIN DSKT LÆS INDE I BLADET Leder AF SØREN HAACK, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT CT-skanning i retsmedicinen AF RETSMEDICINER LENE WARNER BOEL, MEDICOTEKNIKER TORBEN GEERT OG MEDICOINGENIØR, JESPER THYGESEN MR: FLAIR PET/MR FET-PET PET/MR skanner AF ADAM ESPE HANSEN, SUNE HØGILD KELLER, JOHAN LÖFGREN OG SØREN HOLM Yderligere information side 28 Høj-Intens Fokuseret Ultralyd i varmebaseret kræftbehandling AF HOSPITALSFYSIKER, PH.D. STEFFEN BJERRE HOKLAND

2 A Philips Healthcare company Pa?entmonitorering Invivo Coils DynaCAD Interven?onsprodukter ViCare er distributør for Invivo/Philips MR sor?ement For yderligere informa?on kontakt: Pa?entmonitorering: Peter Thorsen, mobil e- mail: medical.dk Coils og DynaCAD: Poul Erik Holm, mobil e- mail: medical.dk

3 Redaktionen Medicinsk Teknologi & Informatik Ansvarshavende John Vabø, cand. polit. Ansvarshavende fagredaktør - DMTS Calle Thøgersen, Medicoteknisk chef Region Syddanmark medicoteknik calle@ctmail.dk Ansvarshavende fagredaktør DSMI Pia Britt Elberg, ass. professor Aalborg Universitet, Institut for Sundhedsteknologi pbe@hst.aau.dk Ansvarshavende fagredaktør DSKT Klaus Phanareth, o.læge, Ph.d, Frederiksberg Hospital phanareth@dadlnet.dk Salg: Niels Rudolfsen nr@scanpublisher.dk Udgiver: SCANPUBLISHER A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej Klampenborg Tlf.: Fax: ISSN Nr Abonnement Abonnement 6 udgaver (incl.moms): Kr. 225,- abonnement@scanpublisher.dk Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). Administration: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s INDHOLD 3/2012 Billeddannelse og nye muligheder AF SØREN HAACK, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT 4 CT-skanning i retsmedicinen nu også med CT-angiografi AF RETSMEDICINER LENE WARNER BOEL, INSTITUT FOR RETSMEDICIN, AARHUS UNIVERSITET, MEDICOTEKNIKER TORBEN GEERT, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT OG MEDICOINGENIØR, JESPER THYGESEN, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT 6 Første erfaringer fra Rigshospitalet med en kombineret PET/MR skanner AF ADAM ESPE HANSEN, SUNE HØGILD KELLER, JOHAN LÖFGREN OG SØREN HOLM KLINIK FOR KLINISK FYSIOLOGI, NUKLEARMEDICIN OG PET, RIGSHOSPITALET 9 Høj-Intens Fokuseret Ultralyd i varmebaseret kræftbehandling AF HOSPITALSFYSIKER, PH.D. STEFFEN BJERRE HOKLAND, AFD. MEDICINSK FYSIK, ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITAL. 12 Rejsebrev fra ISMRM 2012 Down-under AF DAVID ALBERG PETERS & SØREN HAACK, INDKØB OG MEDICOTEKNIK, REGION MIDT 16 EM, OL og LM AF FORMAND FOR DANSK MEDICOTEKNISK SELSKAB KIM DREMSTRUP 18 Landsmødet 2012 Program 20 Teamwork sikrer effektiv patentbeskyttelse AF SENIOR PARTNER, M.SC., PERNILLE THORSBOE OG SENIOR PARTNER, HEAD OF LITIGATION SUPPORT, EJVIND CHRISTIANSEN, ZACCO COPENHAGEN. 22 Flere arbejdspladser til socialt udsatte grupper AF JOURNALIST MERETE KABEL 23 Fra to studerende i en baggård til cutting-edge teknologier og 6000 ansatte 26 Infusionspumper kan opdateres under brug AF JOURNALIST IB ERIK CHRISTENSEN 28 MR kompatibelt patientovervågnings- og interventions udstyr og spoler fra Invivo / Philips Healthcare 30 Kontrolleret af Kontrolleret oplag: 2966 i perioden 1. januar juni 2011 Produktion eller Outsourcing af: Sprøjtestøbning Medical Devices Sikkerhed og tryghed for kunder og brugere Produktion i renrum klasse 7 & 8 Kompetance og erfaring med renrumsproduktion, montager og pakning Certificering ISO 14644, 13485, FDA registreret, ISO SP Medical A/S Møllevej 1 DK-4653 Karise Tel: Fax MTI 3 3

4 LEDER MEDICO BILLEDDANNELSE OG NYE MULIGHEDER AF SØREN HAACK, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT Med hovedet fuld af indtryk fra årets store MR konference, ISMRM 2012, skrives denne leder ombord på en Airbus 380 på vej mod Singapore. Temaet for dette nummer af MTI er billeddannelse og især nye anvendelsesområder indenfor billeddannelse. I dag er billedmodaliteter som CT, MR og PET/CT uundværlige værktøjer for diagnostik, behandling og monitorering af mange sygdomme. Ud over at kunne afbilde anatomien kan disse modaliteter også give et indblik i kroppens funktion og patologiens mikromiljø. Denne form for billeddannelse ofte benævnt functional imaging er i dag et stort forskningsområde indenfor alle modaliteter. For få år siden så en ny billedmodalitet lyset: PET/MR. Hermed kan man få MR-scannerens fortrinlige bløddelskontrast kombineret med PET-scannerens mange muligheder for funktionelle optagelser i en scanning. Hvad denne nye modalitet vil bringe af nye diagnostiske muligheder vides ikke endnu, men den vil uden tvivl have stor værdi til validering af funktionelle MR optagelser. Rigshospitalet har for nyligt fået installeret en PET/MR scanner. Teknikken bag og de foreløbige erfaringer fra Rigshospitalet vil blive omhandlet i artikel i dette nummer. MR scanneren bevæger sig også ind på nye anvendelsesområder. Et af disse områder er MR vejledt planlægning af stråleterapi. Traditionelt anvendes CT scanninger som grundlag for planlægning af stråleterapi. MR billedernes gode bløddelskontrast øger detaljegraden og kontrasten mellem tumor og normalvæv og kan dermed danne grundlag for en bedre dosisplan. Der installeres nu MR scannere på de onkologiske afdelinger i Danmark dedikeret til stråleplanlægning. Foreløbig er CT scanninger dog stadig nødvendige på grund af behov for kendskab til elektrontætheden, men der forskes meget i, hvordan man kan estimere denne baseret på MR billeder. I dette nummer af MTI vil vi høre nærmere om Herlevs erfaringer med anvendelse af MR til planlægning af stråleterapi. MR scanneren gør også sit indtog på operationsstuen, så man under f.eks. neurokirurgiske indgreb kan følge om hele tumoren er blevet fjernet, og hvordan den har flyttet sig under indgrebet. På ISMRM præsenterede både Siemens og Philips løsninger på MR scanneren og dennes rolle under operationer. På det kommende landsmøde vil OUH fortælle om deres foreløbige erfaringer ved anvendelse af en intra-operativ MR scanner anvendt netop til neurokirurgiske operationer. I dette nummer af MTI beskrives også, hvordan man MR vejledt kan diagnosticere, behandle og monitorere samtidigt. Teknikker hedder MR HiFU (High-intensity focused ultrasound). Ved denne teknik opvarmes tumoren vha. fokuseret ultralyd, og samtidigt kan man vha. MR scannerne løbene måle temperaturen og størrelsen af det opvarmende område. Det billeddannende område er under fortsat kraftig udvikling, og nye tekniske løsninger som bl.a. PET/MR og 7T MR muliggør nye anvendelsesmuligheder og dybere indblik i den menneskelige krop, kroppens funktion og patologi. Hermed ønskes I god læselyst med dette nummer af MTI fyldt med billeder.

5 World s first ICD and CRT-D series approved for MRI Lumax 740 with ProMRI NEW Lumax 740 ICD and CRT-D series with ProMRI BIOTRONIK s breakthrough innovation delivers the world s first ICD and CRT-D series providing patients access to MRI. Solutions for today innovations for tomorrow BIOTRONIK ApS Lyngsø Alle 3 DK-2970 Hørsholm Tlf.: / promri

6 MEDICO CT-SKANNING I RETSMEDICINEN NU OGSÅ MED CT-ANGIOGRAFI AF RETSMEDICINER LENE WARNER BOEL, INSTITUT FOR RETSMEDICIN, AARHUS UNIVERSITET MEDICOTEKNIKER TORBEN GEERT, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT MEDICOINGENIØR, JESPER THYGESEN, INDKØB & MEDICOTEKNIK, REGION MIDT CT-skanning af afdøde er en forholdsvis ny metode, og kun få retsmedicinske institutter i verden råder over en CTskanner. I 2008 anskaffede Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet, en CT-skanner til brug ved de retsmedicinske obduktioner. Siden 2008 er der foretaget CT-skanning af mere end 1000 afdøde forud for den retsmedicinske obduktion i Århus. Skanneren og det billeddiagnostiske arbejde blev akkrediteret af DANAK i Udviklingen af de billeddiagnostiske metoders anvendelse i retsmedicinen er et nyt område, som i disse år er i kraftig udvikling, og der er netop dannet et nyt videnskabeligt selskab, International Society of Forensic Radiology and Imaging, som netop har afholdt sin første konference i Schweiz og lanceret et nyt tidsskrift, Journal of Forensic Radiology and Imaging. Det er nu anerkendt, at CT-skanning af afdøde giver et væsentligt bidrag til den traditionelle retsmedicinske obduktion; hele knoglesystemet fremstilles visuelt, således at man kan målrette sin obduktionsteknik efter scanningsfundene, og der er optimal mulighed for vurdering og dokumentation af komplicerede brud. Yderligere visualiseres specielle regioner, som ikke rutinemæssigt frilægges ved obduktionen, som f.eks. halsrygsøjlen. En anden stor fordel er påvisning af metal og andre fremmedlegemer. Ved skud/eksplosioner kan projektiler mv. således umiddelbart lokaliseres på scanningen, hvilket sikrer en optimal procedure ved sporsikringen og obduktionen. I andre sager kan påvisning af fremmedlegememateriale være af afgørende betydning. Således er knogleproteser og operationsfølger et vigtigt element i identifikationssager, ligesom lokalisation af behandlings- og genoplivningsudstyr er centralt i sager om mulige behandlingsfejl. CT-skanning giver yderligere den meget vigtige mulighed for at visualisere luft (f.eks. luftblodpropper i hjernen), hvilket kan være forbundet med tekniske vanskeligheder ved en obduktion. Og det naturligvis ikke glemmes, at dokumentation er et centralt punkt for retsmedicinerens arbejde, særligt når denne fungerer som ekspertvidne i retten. Her er fremvisning af CT-skanningsbilleder en mulighed for at dokumentere og demonstrere fund uden brug af almindelige fotos, som kan virke ubehagelige for ikke fagfolk og fjerne fokus fra budskabet. Institut for Retsmedicin samarbejder med flere interne og eksterne samarbejdspartnere og har lagt en strategi for den fremtidige metodeudvikling og forskning ved CT-skanneren. Der er allerede publiceret flere arbejder omkring især CT-skanning af halscolumna hos afdøde, og flere projekter er i støbeskeen. I samarbejde med Perfusionist Peter Fast Nielsen, Hjerte-Lunge-Kar-Kirurgisk Afdeling T, Århus Universitetshospital, Skejby samt Indkøb & Medicoteknik, Region Midt, er der foretaget ombygning af en hjerte-lungemaskine med henblik på at foretage CT-angiografi af afdøde. Iodholdig kontraststof blandes med PEG400 for at opnå en viskositet som spiler karrene ud på den afdøde. Tryk og flow styres med den ombyggede hjerte-lungemaskine, som er placeret på CT-skannerens leje(se billede), derved undgås problemer med ledninger og slanger under skanningen. Hermed kan karsystemet fremstilles(se billede af perifere kar i fod), og eventuelle

7 karlæsioner og andre blødninger kan påvises. Metoden er udviklet i Schweiz ( og vi har forfinet og afprøvet den med succes, og vi skal nu optimere proceduren til påvisning af små/udislocerede knoglelæsioner, som ikke ville kunne påvises ved almindelig CT uden angiografi. Dette skal muligt bidrage til fuldstændig beskrivelse af traumemekanismer, som danner grundlag for vurdering af dødsårsager og rekonstruktionen af et sagsforløb. Dette kan i sidste ende have betydning for afklaring af skyldsspørgsmål og dermed også for retssikkerheden i Danmark. Metoden vil også gøre det muligt at teste nye CT kontraststoffers potentiale med forskellige skanningsparametre, og især at kunne optimere kvp kombinationer ved Dual Energy CT-angiografier. 3 EXPLORE THE CHEMISTRY 4 5 BETWEEN PROFESSIONALS BE SEPTEMBER 2012 scanlab.dk Sæt kryds i kalenderen allerede nu. Oplev Scanlab 2012, udvid dit netværk og søg ny viden på laboratoriebranchens fagmesse i Bella Center SE E 2 GO ME ET BU Y MI NG LE MTI 3 7

8 30. Danske Medicotekniske Landsmøde september 2012 Hotel Pejsegården i Brædstrup 8740 Brædstrup Alle med interesse for medicinsk teknologi inviteres til Danmarks største medico event - uddannelse, hospitalsteknik, forskning, industriudstilling, erfaringsudveksling, socialt samvær, indbudte foredragsholdere. Få blandt andet svar på Medico apps på telefonen muligheder og faldgruber? Hvordan bruges CT og MR indenfor retsmedicin? Hofteproteser hvad er problemet? Hvilke måleprincipper bruges i fremtidens laboratorium? Biomekanik kan nye materialer i dine sko forhindre ledskader på løbeturen? Og hør seneste nyt indenfor Endoscopi Robotkirurgi Høreapparater Intra-operative MR-scannere Brugergrænseflader og hvad sker der når det går galt? og meget, meget mere! Medicoteknik Sundhedsteknologi Velfærdsteknologi Medicinsk udstyr Tilmelding til LM 2012:

9 MEDICO FØRSTE ERFARINGER FRA RIGSHOSPITALET MED EN KOMBINERET PET/MR SKANNER På Rigshospitalet blev den nye PET/MR skanner indviet i december Det er den første PET/MR skanner i Norden og en af de første i verden. Skanneren er doneret af The John & Birthe Meyer Foundation til Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET ved professor og klinikchef Liselotte Højgaard. Her vil vi fortælle om de første erfaringer med systemet. AF ADAM ESPE HANSEN, SUNE HØGILD KELLER, JOHAN LÖFGREN OG SØREN HOLM KLINIK FOR KLINISK FYSIOLOGI, NUKLEARMEDICIN OG PET, RIGSHOSPITALET PET/MR: BAGGRUND OG TEKNOLOGI PET/MR skanneren (Siemens mmr Biograph) er en kombination af to kendte skannertyper. PET (Positron Emission Tomography) skanning benytter et radioaktivt sporstof til fysiologisk billeddannelse. Sporstoffet indgår i en fysiologisk proces, og positionen hvor sporstoffet ophobes kan rekonstrueres som 3D-billeder fra den detekterede stråling. Der findes PET sporstoffer til at vise for eksempel omsætning af glukose, aminosyrer eller gennemstrømning af blod i væv. Det hyppigst brugte sporstof er FDG (fluoro-deoxy-glukose) som afspejler omsætning af glukose og kan bruges til kræftdiagnostik og behandlingsplanlægning. MR (Magnetisk Resonans) skanning benytter sig af magnetiseringen af hydrogenkerner (primært i vand) i et kraftigt magnetfelt. Magnetiseringen kan påvirkes af, og udsende, radiobølger. Dynamikken af magnetiseringen afhænger af mikrostrukturen i vævet, og derfor giver MR anatomiske billeder med god kontrast mellem bløddele. MR kan også anvendes til at måle blodgennemstrømning, og gennem mængden af deoxyhemoglobin, hjerneaktivitet. Endvidere kan andre stoffer end vand detekteres med MR spektroskopi. Traditionelle PET detektorer anvender photo multiplier tubes, der ikke fungerer i MR-skannerens kraftige magnetfelt. PET/MR skanneren på Rigshospitalet benytter i stedet en ny teknologi, halvleder-baserede fotodioder, der fungerer i et højt magnetfelt. Dette muliggør samtidig optagelse af billeder med PET og MR. Der er tale om reel samtidighed, da de to systemer dækker samme område og ikke påvirker hinanden under optagelsen. EKSEMPLER PÅ PET/MR UNDERSØGELSER Kombinationen af den fysiologiske information fra PET med anatomiske billeder MR: T2w FDG-PET PET/MR Figur 1: 31-årig kvinde med med kræft i underlivet (cervix cancer pil) og spredning til en lymfeknude (lille pil). Til venstre: MR T2-vægtet billede. I midten: FDG-PET, 90 minutter efter injektion af FDG. Til højre: PET/MR, MR T2-vægtet billede fusioneret med FDG-PET. Det store område med aktivitet er naturlig fysiologisk udskillelse af sporstof til blæren. MTI 3 9

10 MR: FLAIR PET/MR FET-PET MR: ASL Figur 2: En 60-årig mand med metabolisk aktiv tumor i venstre frontoparielregion (pil) og ældre infarkt centralt i højre side (lile pil). Til venstre: MR FLAIR-sekvens. Midten til venstre: PET/MR: fusioneret MR-FLAIR og FET-PET billede. Midten til højre: FET-PET, 80 minutter efter injektion af FET. Til højre: MR ASL-sekvens (Arterial Spin Labeling). fra MR kan potentielt være diagnostisk værdifuld. Som eksempler viser vi i figur 1 en PET/MR undersøgelse foretaget på en kvindelig patient med kræft i underlivet. Det sygdomsramte område har en høj omsætning af glukose, som vist med FDG-PET, og området er klart anatomisk defineret på det T2-vægtede MR billede. Forskningsmæssigt er især kombinationen af de funktionelle metoder fra PET og MR i en samtidig måling interessant. For at illustrere dette viser vi i figur 2 en patient med kræft i hjernen. Den store svulst til højre i billedet på MR har høj omsætning af aminosyrer, som vist med højt optag af fluoro-etyl-tyrosine (FET-PET). En MR ASL (Arterial Spin Labeling) måling viser en øget relativ blodgennemstrømning i svulsten, med en markant større øgning i den forreste del. Potentielt giver de to undersøgelser tilsammen en bedre forståelse af patientens sygdom. Vi har på Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicin og PET igangsat en række kliniske og eksperimentelle PET/ MR studier inden for blandt andet kræftsygdomme, hjertesygdomme, demens, planlægning af strålebehandling og undersøgelser af børn. Sammen med professor Gitte Moos Knudsen, leder af Center for integrated molecular brain imaging (CIMBI), er der planlagt en række forskningsprojekter inden for basal neurobiologi. Disse protokoller er blandt andre del i vores samarbejde med professor Bruce Rosen på The Martinos Center, Harvard Medical School, USA; der har en PET/MR skanner magen til vores. PET/MR: PERSPEKTIVER OG UDFORDRINGER PET/MR er en ny teknologi, med store forskningsmæssige perspektiver. Klinisk er PET/MR, i forhold til to separate undersøgelser, tidsbesparende og mindre krævende for patienten. Desuden kan samtidige PET- og MR-undersøgelser være afgørende, for eksempel når en god anatomisk registrering af PET- og MR-billeder er vigtig, eller når fysiologien i det sygdomsramte område ændrer sig hurtigt. PET-undersøgelser foretages i dag næsten altid i kombination med CT (Computed Tomography). I forhold til PET/CT kan PET/MR tilbyde en kraftigt reduceret stråledosis, hvilket især er vigtigt for børn og patienter der skal til hyppige undersøgelser. MR har også meget bedre kontrast mellem bløddele end CT. Til gengæld er en CT-skanning meget hurtigere end en MR skanning, og CT giver en mere direkte måling af dæmpning af stråling i væv, en måling der bruges i rekonstruktionen af PET-billeder og i dosisplanlægning til stråleterapi. Den nye integrerede kombination af PET og MR kræver personale med ekspertise i begge modaliteter. Dette gælder for bioanalytikere/radiografer, fysikere/ingeniører og læger. En stor opgave er også at designe skanningsprotokoller der effektivt udnytter den samtidige optagelse og respekterer de krav, som hver modalitet stiller. Som konklusion er PET/MR en ny teknologi med meget spændende perspektiver for både forskning og klinik, som vi ser meget frem til at realisere. Tak til: Ian Law for bidrag til diskussionen af patienten i figur 2. Jakup Poulsen og Karin Stahr for assistance ved skanninger. Hospitalsservice Køleservice Desinficerende opvask Endoskopvasker Autoklaver Validering Storkøkken maskiner KEN A/S, Brobyværk tlf

11

12 MEDICO HØJ-INTENS FOKUSERET ULTRALYD I VARMEBASERET KRÆFTBEHANDLING AF HOSPITALSFYSIKER, PH.D. STEFFEN BJERRE HOKLAND, AFD. MEDICINSK FYSIK, ÅRHUS UNIVERSITETSHOSPITAL. Automatiseret logistik system til sygehuse > Automatiseret medicinforsyning > Automatiseret lagersystem > Rørpost system > Førerløse robotter healthcare.nordic@swisslog.com Telefon: KARAKTERISTISKE EGENSKABER VED KRÆFT Udtrykket kræftens gåde er i alt væsentligt forsvundet fra fagfolks publikationer. Primært på grund af erkendelsen af, at kræft er en sygdom i vort genom, der opstår gennem stokastiske mutationer hjulpet på vej af arvelige og miljømæssige faktorer. Svaret på spørgsmålet, hvorfor får vi kræft, er i al sin banalitet hvorfor ikke?. Givet uheldige arveanlæg, tilpas uhensigtsmæssige livsstilsvalg, miljøpåvirkninger og ganske enkelt tid, vil vi sandsynligvis alle udvikle kræft (emnet er excellent i Hanahan og Weinbergs to oversigstartikler: The Hallmarks of Cancer Cell 2000 og The Hallmarks of Cancer: Next Generation Cell 2011). Når en nydannet tumor når en størrelse på omtrent 1 cm i diameter, bliver det nødvendigt at etablere en selvstændig blodforsyning. I tumorer er denne process ofte højst ureguleret og producerer en kaotisk vaskulatur. Blodkarrene er umodne, permeable og mangler mange af de beskyttende mekanismer, som normale blodkar er forsynet med. I sidste ende betyder det, at solide tumorer indeholder væsentlige områder, der er dårligt forsynede med ilt og næringsstoffer. Såfremt denne udsultning ikke er for alvorlig, kan tumorceller overleve under de umilde forhold, og de overlevende celler er sædvanligvis mere aggressive, i den forstand at de har højere resistens overfor kemoterapi, er mere tilbøjelige til at migrere og danne metastaser, og er sidst, men ikke mindst, resistente over for stråleterapi. Efter endt strålebehandling vil det oftest være fra disse områder, at en utilstrækkeligt behandlet tumor igen vokser frem. HYPERTERMI OG KRÆFTBEHANDLING Forhøjet temperatur hypertermi har været anvendt som kræftbehandling siden det første nedskrevne eksempler på, hvordan en brystcancer blev behandlet med et glødende jern i oldtidens Ægypten. I sidste halvdel af det 19. århundrede forsøgte William Coley inspireret af febrile infektionspatienters tilsyneladende spontane helbredelse for kræft at inducere feber ved at injicere kræftpatienter med en tvivlsom cocktail bestående af et broget udvalg af døde bakterier. Der er dog ulig hvad ovennævnte forhistoriske kuriosa lader ane et velfunderet biologisk motiv for at anvende hypertermi indenfor kræftbehandlingen. I modsætning til stråleterapi (se evt. Klaus Seiersens artikel om emnet i dette blad 2011 nr. 1) ) har kræftcellerne i de iltfattige kaldet hypoxiske og dermed oftest sure miljøer en øget sårbarhed over for de skadelige effekter af varme, og forskningen i disse cellulære effekter førte til, at hypertermi fik en renæssance omkring og 70 erne. Hypertermi blev primært induceret superficielt vha. mikrobølgeapplikatorer; enten på huden eller intra-kavitært i kropsåbninger, eller dybereliggende vha. antenner placeret enten udenfor kroppen, intra-kavitært eller interstitielt. Varmebehandling som helhed deles overordnet op i to katetorier. Ablation, dvs. en varmebehandling, der resulterer i umiddelbar destruktion af vævet, hvor de berørte celler dør gennem nekrose. Ablation er således ikke ulig kirurgi, for så vidt endemålet er destruktion af tumoren enten ved at skære den ud sende den i den gule skraldepose, eller

13 Figur 1 Det typiske transducerdesign er en enkelt-element transducer udformet som et udsnit af en kugleskal. Ultralyds-beamets fokus befinder sig i kugleskallens centrum, hvor høj absorption og temperaturstigning optræder. slå den ihjel og lade kroppens immunsystem tage sig af skraldemandsopgaven. Ved lavere temperaturer sædvanligvis under 44 C tales der om hypertermi, der afhængig af temperatur og eksponeringstid resulterer i en lang række forskellige cellulære og fysiologiske respons. Disse kan enten føre til celledød via apoptose (programmeret celledød), nekrose eller mere eksotiske mekanismer, såsom ændring af tumorens mikromiljø og/eller modificering af (da du har brugt ændring => modificering) det cellulære respons på andre behandlingsformer såsom kemo- og især stråleterapi. Ved temperaturer over 43 C begynder der at opstå proteinskade gennem denaturering, aggregering etc, hvilket i sidste ende kan føre til apoptose. Proteinforandringerne kan derimod også resultere i at visse væsentlige reparationsmekanismer afbrydes eller forstyrres, heriblandt reparation af de dobbeltstrengbrud, som stråling inducerer på DNA et. Hypertermi inducerer som nævnt også mere mekaniske forandringer i tumoren. I de tidlige faser af hypertermi øges blodtilstrømningen til tumoren, hvilket kan betyde at tidligere hypoxiske områder bliver normoxiske i det mindste transient. Hypoxi rummer således potentialet til at skade celler, der ellers er resistente overfor stråling, at gøre celler mere sårbare overfor stråling, ved at afbryde reparationsmekanismerne og sidst, men ikke mindst, ændre cellernes mikromiljø, så de går fra at være stråleresistente til at blive strålesensitive. En tommelfingerregel er, at jo tættere de to behandlinger hypertermi og stråleterapi bliver afgivet i tid, jo mere gavnlig er effekten. Hvis de to behanlinger afgives simultant, har man i dyreforsøg set helt op til femfold øgning af stråleeffekten. MRI-STYRET FOKUSERET ULTRALYD Trods de mange attraktive biologiske egenskaber ved hypertermi, har implementeringen i daglig kræftbehandling været mildest talt sparsom. Dette skyldes de enorme ofte uoverstigelige tekniske udfordringer forbundet med at udføre tilstrækkelig præcis, dækkende hypertermi ved en tilstrækkelig høj temperatur til at inducere de ønskede effekter. I modsætning til de tidligere anvendte metoder såsom mikro- og radiobølger, kan man med ultralyd både producere meget høje temperaturer vel over 80 C samtidig med at det kan opnås ikke-invasivt, højt lokaliseret og i dybtliggende væv. Ultralyd kan, som det er velkendt fra diagnostisk ultralyd, passere forholdsvis uabsorberet gennem biologisk væv. Anvendes derimod en transducer, der er formet så den fokuserer ultralyds-beamet, opnås en meget høj og lokal absorption i fokuspunket (se figur 1) og dermed en høj temperaturstigning. Fokuseret ultralyd ofte refereret til som High Intensity Focused Ultrasound, HIFU har været anvendt klinisk helt tilbage til 50 og 60 erne, hvor Fry-brødrene uden videre held forsøgte at behandle neurologiske lidelser ved mere eller mindre blindt at destruere hjernestrukturer (dette var i lobotomiens tid, hvor læger ikke havde de samme reservationer som nu, hvad angik mulige uønskede sideeffekter af deres indgreb). Moderne systemer benytter phased-arrrays med mellem 256 og 512 elementer, hvilket muliggør hurtig bevægelse af fokuspunktet ved at variere fasen mellem de enkelte elementer (se figur 2). Historisk har størstedelen af hypertermi og ablation været udført mere eller mindre i blinde med mulig undtagelse af enkelte interstitielle temperaturfølere. MRI er en næsten ideel modalitet til at udfylde dette hul. I vand er protonens MTI 3 13

14 Figur 2 Skematisk billede af en phased-array transducer, hvor fokuspunktet flyttes ned gennem et target, for at dække hele det relevante volumen. kernemagnetiske resonansfrekvens lineært afhængig af temperaturen. Dette kan udnyttes i billeder, hvor temperaturskiftet mellem to tidsforskudte MRI-billeder kan beregnes direkte ved at trække de tilhørende fasebilleder fra hinanden og transformere billedet vha. ligningen: DT = Df/( T E gb 0 ) Figur 3 To fantomstudier med en enkelt-element transducer (kan skimtes på øverste venstre billede ved det gule 1 ). Temperaturen vises som farve-overlæg. Nederste kurver angiver temperaturen i fokuspunktets center. hvor T er temperaturen, f er fasen, T E er gradient-ekko sekvensens ekko-tid, er det temperaturafhængige kemiske skift (hvilket i princippet skal kalibreres, men som hovedregel findes i litteraturen), g er protonens gyromagnetiske forhold og B 0 er skannerens feltstyrke. Med moderne skannere er det muligt at optage temperaturbilleder med en rumlig opløsning på ca. 1x1x5 mm 3 og en tidslig på 1.5 sek pr. snit. Kombinationen af MRI og fokuseret ultralyd tilvejebringer dermed muligheden for at opvarme til høje temperaturer hvis ønsket i dybtliggende væv, samtidig med at behandlingen overvåges med MRI og potentielt styres via de optagne temperaturdata (se figur 3). BEHANDLINGER MED MRI-FOKUSERET ULTRALYD For indeværende er kun ablation af godartede livmodertumorer godkendt af myndighederne som en egentlig behandling. Behandlingerne virker ved sekventielt at ablere subvolumina af tumoren, indtil man har ableret et tilstrækkelig stort volumen til at opnå den ønskede effekt (dette tjener som symptomlindring). Voluminet er traditionelt Figur 4 Billede af en behandlingssession

15 blevet dækket med en slags step-andshoot teknik, hvor fokuspunktet holdes fikseret et bestemt sted, indtil den ønskede temperaturdosis er afleveret, hvorefter fokuspunktet flyttes videre, og man begynder forfra. Denne metode kan være umådelig tidskrævende (flere timer i visse tilfælde). En ny metode, som til dels er illustreret i figur 2, er nu udviklet, hvor man udnytter varmediffusionen til at opvarme større volumina på én gang. Ved at bevæge fokuspunktet i koncentriske cirkler med stigende radius, produceres et stort volumen, der har den ønskede temperatur. Et behandlingsbillede fra denne type behandling er vist på figur 4. En enkelt behandlingscelle. Den orange omkransning som måske svagt kan skimtes, angiver det volumen som har modtaget en temperaturdosis, der på baggrund af tidligere studier forventes at resultere i nekrose. Nederste venstre panel viser tydeligt, at en stor del af den oprindelige tumor er blevet destrueret. FREMTIDIGE BEHANDLINGER Som det fremgår er stort set alle behandlinger med MRI-Fokuseret ultralyd pt. centreret omkring ablation mere specifikt ablation af godartede tumorer. Omvendt blev det i indledningen pointeret, at varme kan have en markant forstærkende effekt på f.eks. stråleterapi af malign sygdom. De nye metoder, der muliggør simultan opvarmning af større volumina til > 60 C, giver forventninger om, at det er muligt at opvarme endnu større volumina hele tumorer til C, hvilket vil være ideelt for kombineret stråle- og varmeterapi. Sådan et eksperimentelt projekt er netop under opstart på Århus Universitets Hospital på Onkologisk afdeling, hvor hypertermiudstyret er unikt placeret i direkte tilknytning til de lineære acceleratorer, der anvendes til stråleterapi. Målet med projektet er at etablere og afprøve en protokol, der vil gøre det muligt at afgive effektiv varmebehandling til hele de behandlingskrævende volumen i en malign tumor. Den tætte placering af varme- og strålebehandlingsapparaturet gør det muligt at afgive de to behandlinger med mindst muligt tidsinterval, for at høste den størst mulige fordel af varmebehandlingen. HjæLp til regnskab Og ADMInIStrAtIOn? Opsætning af kontoplan Finansbogholderi, anlægs kartotek, afskrivninger, periodiseringer m.v. Debitor- og kreditorbogholderi Fakturering og opfølgning på debitorer Styring og betalinger af kreditorer Afstemninger Indberetning til offentlige myndigheder Momsregnskab Løn og personaleadministration Klargøring til årsregnskab samt gennemgang med revisor For nærmere information, kontakt Tina Brage Vabø, c/o Scanpublisher A/S på tlf eller tbv@scanpublisher.dk Mød os på stand nr. 021A i hal C2 ELGA anlæg til vand be handling i laboratorier Kompakte anlæg som leverer ultrarent vand Point-of-use anlæg Centrale distributionsanlæg Forbrugsvarer Krüger Aquacare A/S Fabriksparken 50 DK-2600 Glostrup Tlf.: aquacare@kruger.dk MTI 3 15

16 MEDICO REJSEBREV FRA ISMRM 2012 DOWN-UNDER AF DAVID ALBERG PETERS & SØREN HAACK INDKØB OG MEDICOTEKNIK, REGION MIDT Efter en uge med udtryk som fibertracking, fmri, Diffusion, k-space og perfusion har vi nu vendt næsen mod Danmark igen. Den årlige, store konference omhandlende alt der har med magnetisk resonans (MR) er netop veloverstået: ISMRM annual meeting. Konferencen varer en uge startende med kurser indenfor forskellige områder i weekenden. Resten af ugen er dagene bygget op, så de både indeholder uddannelsessessioner, videnskabelige præsentationer, studie-grupper og sidste nyt fra virksomhederne indenfor MR. Konferencen indeholder også et større udstillingsområde, hvor store og mindre firmaer kan vise og fortælle om produkter og løsninger. Der er dermed alle muligheder for at blive opdateret om alt indenfor området fra teknologi til anvendelsesmuligheder. Da der i løbet af dagen er mange parallelle spor, så vil dette lille rejsebrev kun dække områder, som vi har søgt viden indenfor og vi kan derfor langt fra give et fuldt dækkende billede af nyheder fra ISMRM CANCERIMAGING MRI er i dag allerede en væsentlig billedmodalitet i forbindelse med diagnosticering af kræft, samt opfølgning på effekten af den valgte behandlingsstrategi. Der forskes meget i anvendelse af funktionel billeddannelse af tumorer, så som perfusion og diffusion, hvor man ønsker at få et billede af tumorens mikro-miljø udtrykt ved blodtilførsel og cellestruktur. Håbet for denne forskning er, at man får tilføjet yderlige informationer til både diagnosticering af tumoren og ikke mindst, når effekten af behandlingen skal følges. I dag anvendes typisk tumorstørrelse som parameter for behandlingseffekt, og håbet for funktionelle billedmodaliteter er, at man hurtigere kan se en effekt af den valgte behandling og dermed hurtigere skifte strategi, hvis den valgte fejler. Flere studier viser, at man ved at tilføje funktionel billeddannelse til undersøgelsen kan øge den diagnostiske sensitivitet. Da MR ikke er en kvantitativ billedmodalitet, som f.eks. CT, så diskuteres det meget, hvordan man på den bedste måde kan kvantificere parametre som perfusion og diffusion med MR. Der er stor enighed om, at funktionel billeddannelse skal kombineres med konventionelle MR billeder, da man med baggrund i den nuværende viden ikke kan definere præcise grænseværdier, der kan adskille godartet tumorer fra ondartet. En hel session omhandlede alternative metoder til evaluering af kræft. En af de mere specielle metoder var f.eks. at måle stivheden af vævet ved at se udbredelsen af vibrationsbølger gennem det. En anden gruppe har set på hvorvidt graden af hævelse i lymfeknuderne kan sige noget om effekten af en behandling. PET/MR PET/MR er stadig et meget nyt område, og fylder ikke så meget på konferencen endnu, da modaliteten endnu ikke er så udbredt. Emnet beskrives detaljeret andet sted i dette nummer af MTI, hvor Adam Espe Hansen fra Rigshospitalet skriver om emnet og deres foreløbige erfaringer. Ved PET/MR har man mulighed for at optage MR (både funktionel og morfologisk) samtidigt med PET. Et af områderne, der arbejdes meget med er, hvorledes man ved hjælp af MR-billeder kan beregne dæmpningskoefficienten for fotonerne gennem knogler og væv frem mod PET detektorerne. Hvilken klinisk værdi denne nye modalitet har, vil fremtidige studier vise, men der er ingen tvivl om, at modaliteten bliver væsentlig til validering af forskellige funktionelle metoder. HJERNEN OG FUNKTION Funktionel billeddannelse af hjernen fylder meget på konferencen. Der præsenteres meget forskning indenfor emnet Diffusion Tensor Imaging (DTI) og fibertracking: både nye tekniske løsninger og

17 metoder samt anvendelsesmuligheder. Ved måling af vands diffusionsmønster kan man beregne, i hvilken retning diffusionen er størst, og hermed kan man afbilde nervebanerne i hjernen. Der blev præsenteret adskillige studier, hvor denne metode blev anvendt til vurdering af kognitive sygdomme. PERFUSION Måling af blodgennemstrømningen (perfusionen) i kroppen er et stort emne på konferencen. I lang tid har det primære fokus for måling af perfusion været hjernen, som dels ligger stille og dels har en blod-hjerne-barriere som sørger for at kontrast stoffet bliver i blodkarrene. En af de helt store anvendelser har været til at vurdere hvorvidt man skal opløse blodpropper hos folk med en blodprop i hjernen. At dømme ud fra indlæggene på kongressen går tendensen mod at måle perfusionen uden for hjernen. Uden for hjernen er blodkarrene gennemtrængelige for kontraststoffet hvilket gør beregning af perfusionen mere udfordrende, men samtidig kan det give yderligere information idet blodkarrene ofte er mere gennemtrængelig hvor der er sygdom som f.eks. kræft eller inflammation. Rigtig mange indlæg handlede netop om hvorledes man kan kvantitere udvaskningskonstanten for kontraststoffet. FROM SCIENCE TO SOCIETY (LAUTERBUR LECTURE) Hvert år afholdes en Lauterbur Lecture til minde om en af de helt store navne indenfor MR. Dette års forelæsning blev holdt af Vivian Lee som talte om udviklingen af MR fra videnskab til daglige klinisk brug. Vivian forholdt sig kritisk til den amerikanske model, hvor MR scanning udløser en ret stor kontant afregning, hvorfor mange hospitaler scanner patienter uden at det strengt taget er nødvendigt. Hun fortalte også at USA er på vej mod en model hvor man i stedet for at få betaling pr. undersøgelse går mod at få betaling pr. patient, hvilket må formodes at skubbe til denne tendens. Udfordringen for MR selskabet bliver da at skaffe penge til forskning indenfor MR. Et andet emne som blev diskuteret var hvorvidt forskningen indenfor MR afspejler de sygdomme som flest personer lider af og en del skævheder blev påpeget. Alt i alt et meget spændende og anderledes indslag. OG ALT DET ANDET Konference omhandler mange øvrige emner, som vi ikke har beskrevet i dette lille rejsebrev. Et stort emne er MR anvendt til vurdering af hjertefunktionen samt visualisering og funktion af kar. Et altid stort teknisk emne er, hvorledes man kan optage og rekonstruere MR billederne hurtigere. Dette har mange formål: større tidsopløsning på funktionelle optagelser, mindre bevægelsesartefakter, generelt hurtige scanninger f.eks. til helkropsundersøgelser, samt til real-time optagelser til f.eks. MR vejledt intervention. En meget lille gruppe arbejder med MR af foster og moderkage. En gruppe havde udviklet et MR kompatibelt CTG apparat, således at veer og fosteret hjertelyd kunne måles under scanning og det var lykkedes dem at lave billeder af den sidste del af fødslen. På sigt håber de på at kunne undersøge hvad der går galt under fødsler som ikke lykkes. Deltagelse på konferencer af denne karakter sikrer, at man bliver opdateret med nyeste viden indenfor ens specialeområde samt får mulighed for at tale med specialister fra MR producenterne. Og så skal man ikke undervurdere netværksdannelse og socialt samvær med kollegaer fra ind og udland. Tak for sidst. ACKNOWLEDGEMENT Tak til Korningfonden for støtte til deltagelse på konference REFERENCE MTI 3 17

18 MEDICO EM, OL OG LM AF FORMAND FOR DANSK MEDICOTEKNISK SELSKAB KIM DREMSTRUP Den årvågne læser har gennemskuet koden i overskriften. Juni byder i år på Europamesterskabet i fodbold i Polen og Ukraine, Danmark er med. Juli og august byder på De Olympiske Lege i London, Danmark er i særdeleshed med der. Og endelig byder september på DMTS-landsmødet i Brædstrup og DU er med! Vigtigheden og indholdet af de tre arrangementer må du selv vurdere, men vi har i DMTS lagt os i selen for at LM-2012 ikke bliver prioriteret fra. Det 30. landsmøde er i år tilbage hos Jytte på Pejsegaarden i Brædstrup, og det garanterer for super forplejning og gode rammer. Det faglige program byder på ERFA-grupper om tirsdagen, som afsluttes med et filosofisk input om Langsomhedens visdom med filosof og fremtidsforsker John Engelbrecht Onsdagen åbner med årets højdepunkt i form af formandens velkomst (selvironi kan forekomme i teksten), bud på teknologiens rolle i fremtidens sundhedsvæsen og nyt fra Danmarks svar på CSI-fronten retsmedicinen. Derefter deler vi som vanligt i to spor med henholdsvis fokus på hospitalssektoren og på forskning. Onsdag rundes af med Farshad Kholgi, som under festmiddagen vil underholde over temaet: Guld og grønne jomfruer. Sidste dag starter med en tutorial for de morgenfriske om det Elektriske menneske, og byder ellers på nyt fra Medicoindustrien, medicoapps til telefon og tablet, hofteproteser og biomekanik og slutter med den fra So Ein Ding kendte Nikolaj Sonne. Hvis du til dette lægger udstillinger fra ca. 30 førende medicoteknikvirksomheder i Danmark, en fantastisk mulighed for at netværke, hvad enten du er studerende eller færdiguddannet og et, som altid, godt socialt møde, så forstår du hvorfor både EM og OL har valgt at lægge deres arrangementer så de ikke karambolerer med LM Se mere på vores web, meld dig til før naboen, og vær velkommen i Brædstrup 18. til 20. september På gensyn Kim Dremstrup Formand DMTS Får du ikke dit månedlige nyhedsbrev eller dit medlemsblad MTI? Så kan det skyldes, at du ikke har fået rettet din adresse eller din postadresse i vor database. Gå ind på Brug medlemslisten og klik på dit navn, så kan du se hvilke oplysninger vi har om dig. Hvis de ikke er korrekte så brug rubrikken i nederste højre del af hjemmesiden: Indsend rettelser til at korrigere oplysningerne. Venlig hilsen Sekretæren

19 Fremtidens teknologi til kirurgi og endoskopi EVIS EXERA III universal videoplatform Ny HDTV endoskopiplatform Optimeret Narrow Band Imaging (NBI) Pre-freeze til perfekte stillbilleder HD opskalering af SD skoper Fuld bagudkompatibilitet med ældre skoper THUNDERBEAT Kombineret ultralyd og bipolar energi Pålidelig 7 mm vævsforsegling Minimal termisk spredning Hurtig og effektiv skæring og koagulering Reduceret dug Præcis dissektion Reduceret behov for udskiftning af instrumenter Olympus Danmark A/S Tempovej Ballerup tlf info@olympus.dk

20 DANSK MEDICOTEKNISK SELSKAB LANDSMØDET 2012 PROGRAM Tirsdag den 18. september Ankomst og registrering for ERFA-grupper Kort oplæg til erfa-gruppe arbejde og afrapportering fra de enkelte grupper v. Hans Jørgen Clausen & Frank Neidhardt Møder i ERFA-grupper Erfa-gruppe Koordinator Almen medicoteknik Billeddiagnostik Endoskopi Daimi Frederiksen Jesper Thygesen Tema: Hjerteområdet, klinisk foredrag af læge Morten Bøttcher, Hjertemedicinsk afd., AUH Steffen Holmgård Laboratorier Albert E. Kraaer MIDDAG Langsomhedens visdom v. Filosof og fremtidsforsker John Engelbrecht Socialt samvær Onsdag den 19. september Morgenmad Ankomst og registrering Velkomst v. Kim Dremstrup, formand i DMTS Teknologiens rolle i fremtidens sundhedsvæsen v. Chefkonsulent Grit Munk, IDA Officiel åbning af industriudstilling Anvendelse af CT og MR indenfor retsmedicin v. Nikolaj Friis Pause (industriudstilling) SPOR 1: MEDICOTEKNIK - KLINIK OG ORGANISATION Laboratorier: Fremtidens måleprincipper v. Klinisk professor Søren Risom Kristensen, Aarhus Universitet Organisering af IT, Medicoteknik og Telefoni i Region H v. Medicochef Arne Talbot, Medicoenheden, Region H Industriudstilling og frokost buffet Robotkirurgi: klinisk anvendelse, principper og fordele v. Overlæge Erik Søgård-Andersen, Aalborg Sygehus Økonomi i udlæggelse. Cases og forretningsmodeller v. Professor Lars Ehlers, Aalborg Universitet Standbesøg på industriudstilling SPOR 2: MEDICOTEKNIK - UDDANNELSE OG FORSKNING Opfølgning på uddannelsesprojekt v Erfaringer med innovation v. Chief scientific officer Lars Lading, Sense a/s Hyposafe hypoglycaemia alarm - fra ide til produkt v. R&D Manager, ph.d Rasmus Elsborg Madsen, Hypo-Safe A/S FOREDRAGSKONKURRENCE