Forløbsprogram for. voksne patienter med type 2-diabetes. i Region Syddanmark

Transkript

1 Forløbsprogram for voksne patienter med type 2-diabetes i Region Syddanmark April

2 Indholdsoversigt: Forord 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et forløbsprogram 1.3. Hvordan anvendes forløbsprogrammer 1.4. Tilvejebringelsen af forløbsprogrammet 1.5. Forløbsprogrammets opbygning 2. Forløbsprogrammets målgruppe 2.1. Afgrænsning og beskrivelse af patientgruppen DEL I: DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE 3. Forebyggelse og tidlig opsporing 3.1. Primær forebyggelse 3.2. Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer 4. Stratificering og organisering af indsatsen for diabetes-patienter 4.1. Patientforløb, stratificering og gradueret indsats 4.2. Stratificering og gradueret indsats 4.3. Opgavefordeling mellem sektorerne 4.4. Egen læges tovholderfunktion 4.5. Forløbskoordination i øvrigt 4.6. Elektronisk kommunikation 4.7. Telemedicinske muligheder 4.8. Begrebsgrundlag for opgavefordelingen 4.9. Principper for sygdomsspecifik rehabilitering 5. Monitorering af kvalitet 5.1. Diagnose- og kontaktregistrering 5.2. Kvalitetsmonitorering af diabetesforløb 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne 6.2. Implementering koordineres i lokale samordningsfora 6.3. Implementeringsprojekter på diabetes-området

3 DEL II: RAMMER FOR DEN SUNDHEDSFAGLIGE INDSATS 7. Fagligt grundlag 8. Den sundhedsfaglige indsats i almen praksis 9. Anden sundhedsfaglig indsats i praksissektoren 10. Den sundhedsfaglige indsats i kommunerne 11. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene BILAG 1. Medlemmer af koordineringsgruppen 2. Diagnostiske kriterier for type 2 diabetes 3. Grupper der bør tilbydes undersøgelse for type 2 diabetes 4. Undersøgelser i almen praksis 5. Patientforløb 6. Diabetesundervisning 7. Uddannelse af sundhedspersoner 8. Den centerkoordinerende diabetesfunktion

4 Forord Hver tredje dansker er i dag kronisk syg. Og tallet er stigende. Nogle kronisk syge borgere lever et godt og aktivt liv trods sygdom. Andre kronisk syge har en dagligdag præget af dårlig livskvalitet og ringe mulighed for at klare sig selv. De er afhængige af hjælp fra andre og tilbringer en stor del af deres tid hos læger og på sygehuse. Fælles for borgere med kronisk sygdom er, at de har brug for et livslangt behandlingsforløb. I Region Syddanmark vil vi tilrettelægge behandlingen af de kroniske patienter anderledes i fremtiden. Målet er at give patienterne bedre livskvalitet, samtidig med at vi udnytter ressourcerne i sundhedsvæsenet på bedst mulige måde. Det kræver, at vi i et vist omfang ser på sundhedsvæsenet med nye øjne. Patientforløbsprogrammerne for kronisk sygdom i Region Syddanmark er udarbejdet af kommunerne og regionen som afsæt for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, herunder bedste praksis, kvalitetsudvikling og dokumentation af kronikerindsatsen. Programmerne udsendes som anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Implementeringen af de enkelte patientforløbsprogrammer koordineres mellem det enkelte sygehus og kommuner samt praksis i de lokale samordningsfora. De konkrete tværfaglige og tværsektorielle kronikerforløb og rehabiliteringsindsatser aftales således i de lokale samordningsfora som kommunespecifikke eller fællesspecifikke aktiviteter og indarbejdes i de specifikke sundhedsaftaler for perioden Udviklingen af samarbejdet vil i årene blive understøttet gennem Region Syddanmarks og kommunernes udmøntning af regeringens puljer til styrkelse af indsatsen for den kroniske patient i form af en række samarbejdsprojekter. Forløbsprogrammerne tages op igen medio 2011 på baggrund af de indgåede sundhedsaftaler for , bidrag fra begrebsafklaring på nationalt niveau samt erfaringer fra midtvejsevaluering af puljeprojekterne. Det administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget, marts

5 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne mellem kommuner og Region Syddanmark Region Syddanmark indgik i 2008 sundhedsaftaler med kommunerne i regionen. I aftalerne med alle kommuner på nær én indgår en grundaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i regionen. Aftalen fastslår at strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, der ligger til grund for aftalen og som er lavet i et tværsektorielt samarbejde, udgør det fælles grundlag for kommunernes og regionens udvikling af indsatsen for kroniske patienter. Vigtige målsætninger i indsatsen er bl.a. at bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. Derudover skal strategien imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet oplever, ved at understøtte at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag, at patienterne udøver egenomsorg m.v. De grundlæggende principper for indsatsen er beskrevet i sundhedsaftalen og vedrører implementering, arbejdsdeling, koordinering, stratificering, information og kommunikation samt kvalitet. Under implementering fremgår det af sundhedsaftalen, at der skal tilvejebringes ensartede regionale retningslinjer for strategiens initiativer og at der anbefales nedsat koordineringsgrupper for hvert af de prioriterede sygdomsområder, herunder diabetes, til at udarbejde regionalt gældende retningslinjer og standarder for sundhedsfaglige ydelser, koordination og kommunikation, stratificering, kompetenceudvikling, kvalitet og opfølgning samt implementering. Dette grundlag foreligger hermed for diabetes med dette forslag til Forløbsprogram for diabetes type 2 i Region Syddanmark Hvad er et forløbsprogram Sundhedsstyrelsen definerer et patientforløbsprogram således: Et patientforløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Målet med forløbsprogrammer er bl.a. at sikre bedre sammenhæng mellem de enkelte tiltag i den samlede indsats og dermed bedre sammenhæng på tværs i sundhedsvæsenet. Samtidig er målet at opnå samme kvalitet og tilbud uanset hvor i regionen borgeren eller patienten bor og endvidere at sikre, at de sundhedsprofessionelle og patienten har ensartet og fælles målsætning med forløbet 1. Forløbsprogrammer sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og af patientsikkerheden i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse, herunder ikke mindst fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Der er i Region Syddanmark i samarbejde med kommuner, sygehuse og praksisområdet udarbejdet patientforløbsprogrammer for fire store sygdomsområder: kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes, kronisk hjertesygdom samt rygområdet. Fælles for sygdommene er, at de er udbredte i befolkningen, at patientgrupperne ofte ses i almen praksis og på sygehusene, samt at 1 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2008, side

6 sygdommene er forbundet med betydelige sociale omkostninger. Disse sygdomme er derfor valgt, da forløbsprogrammerne kan bibringe betydelige forbedringer for denne store gruppe af befolkningen. I forhold til Sundhedsstyrelsens definition ovenfor er udgangspunktet for arbejdet med forløbsprogrammer i Region Syddanmark, at best practice må anvendes i den udstrækning tilstrækkelig evidens ikke foreligger og at målet om samme kvalitet godt kan opnås gennem forskellige tilbud Hvordan anvendes forløbsprogrammer Patientforløbsprogrammerne skal anvendes af fagfolk/sundhedsprofessionelle på sygehuse, i kommuner og almen praksis, der i hverdagen har den daglige kontakt med borgere og patienter. Patientforløbsprogrammernes fokus er organiseringen af patientforløbene og opgavefordeling mellem de deltagende aktører. Et patientforløbsprogram er således den overordnede ramme for de mere detaljerede retningslinjer for den sundhedsfaglige indsats i regionen, som kommer til udtryk i patientforløbsbeskrivelser, reference-programmer, kliniske retningslinjer m.v., jfr. figuren herunder. De kliniske retningslinjer m.v. beskrives dermed ikke her, men der vil dog være henvisninger til relevante retningslinjer m.v. Forløbsprogram Pakkeforløb/forløbsbeskrivelser Kliniske retningslinjer Instrukser Figur 1: Begrebernes relationer Inspireret af Sundhedsstyrelsen og DSKS-nyt, nr. 1, marts 2009 En retningslinje beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver. En vejledning/instruks beskriver på baggrund af en retningslinje specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver Tilvejebringelsen af forløbsprogrammet Det administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget fik i møde den 23. oktober 2008 forelagt forslag til kommissorier for arbejdet med forløbsprogrammer for de fire udvalgte sygdomsområder, herunder nedsættelsen af en koordineringsgruppe for hvert område med repræsentanter fra regionens sygehuse, kommuner, almen praksis samt sundhedsstaben. På den baggrund besluttede det administrative kontaktforum, at den overordnede tværsektorielle monitorering af kronikerindsatsen ligger i det administrative kontaktforum, mens den driftsmæssige monitorering ligger i den enkelte organisation. 6

7 Sammensætning af koordineringsgruppen for arbejdet på diabetes-området fremgår af bilag Forløbsprogrammets opbygning Udover nærværende introduktion samt en afgrænsning af patientgruppen består forløbsprogrammet af to dele: - Programmets organisatoriske del fokuserer på det tværsektorielle samarbejde og især organisering og koordinering af den samlede indsats og stratificering af patienterne. Den organisatoriske del indeholder også afsnit om den forebyggende indsats, rehabilitering, kommunikation, tovholderopgaver og forløbskoordination samt om registrering og kvalitetsmonitorering. Endelig er der et afsnit om implementering af forløbsprogrammet, herunder forslag til projekter til støtte for implementeringen i de tre sektorer. - Programmets faglige del fokuserer på den sundhedsfaglige indsats i henholdsvis almen praksis, kommuner og sygehuse og opstiller rammer for best practice i de tre sektorer. Endelig indgår i forløbsprogrammet en række bilag af mere faglig karakter, som knytter sig til rapportens forskellige afsnit. Forløbsprogrammet for type 2-diabetes er dynamisk, idet det løbende vil blive tilpasset ændringer i kliniske retningslinjer, best practice og udviklingen på området generelt. Kliniske retningslinjer og beskrivelser af best practice fremgår af bilagsmaterialet. Læs mere Forløbsprogrammerne findes på Region Syddanmarks hjemmeside på Her kan du også finde strategien for kronisk sygdom og holde dig opdateret om arrangementer på området. 7

8 2. Forløbsprogrammets patientgruppe 2.1 Afgrænsning og beskrivelse af patientgruppen Målgruppen for dette forløbsprogram er voksne personer med type 2-diabetes. Dvs. personer, som resten af livet skal leve med sygdommen og de forhold, det fører med sig. Gruppen af personer indenfor diabetesområdet fordeler sig overordnet i personer med enten type 1 diabetes eller type 2-diabetes. Fokus i dette forløbsprogram er den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats for personer med type 2-diabetes i almen praksis, på sygehuse og i kommuner i Region Syddanmark. Hvor personer med type 1-diabetes i det væsentlige behandles i sygehussektoren, vil personer med type 2-diabetes i langt højere grad bevæge sig ind og ud af de forskellige områder, hvorfor organiseringen af indsatsen og overgangene mellem de forskellige sektorer bliver vigtig. Antallet af diabetikere i Danmark er opgjort til godt personer pr. 31. december Samtidig antager man, at yderligere danskere har type 2-diabetes uden at vide det. Cirka af de diagnosticerede diabetikere har type 1-diabetes. På baggrund af antallet af diagnosticerede diabetikere i Danmark, er det vurderingen, at der ud af regionens ca. 1,2 mio. indbyggere er personer med diagnosticeret type 2-diabetes i Region Syddanmark samt ca personer med diagnosticeret type 1-diabetes. Antallet af personer registreret i Det Nationale Diabetesregister er steget kraftigt fra 1997 til Modregnes stigningen i befolkningstallet har den årlige relative vækst været 6,8 pct. Antallet af nye diabetikere har ligget mellem og de seneste år 2 svarende til en årlig stigning på ca. 10 pct. I Region Syddanmark nydiagnosticeres ca årligt med diabetes. Specielt type 2-diabetes er en sygdom i hastig vækst. Således forventes en markant stigning i antallet af personer med diabetes inden for de kommende årtier. Ifølge en ny undersøgelse fra Syddansk Universitet kan det forventes, at der i år 2025 vil være mellem og diagnosticerede diabetikere i Danmark 3. 2 Fra Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. Årgang 11 Nr. 21, december 2007 Læs mere på 3 Oplæg af Andres Green på Diabetestinget, 8. april

9 Forekomst af personer med diabetes i kommuner og praksis gennemsnitlige tal Personer med diabetes i alt Nydiagnosticerede diabetikere pr. år Niveau 1 Personer med velreguleret diabetes* Niveau 2 Personer med dårligt reguleret eller svær diabetes* Niveau 3 Personer med kompleks diabetes eller med alvorlige komplikationer* Mindre kommune Ca indb. Gennemsnitlig kommune Ca indb. Større kommune Ca indb Ca. 100 Ca. 200 Ca. 400 Ca Lægepraksis Pr. yder Tallene baserer sig på undersøgelse af fordelingen af diabetespatienter på sygdomskategorier i almen praksis. Undersøgelsens resultater er bl.a. gengivet i artiklen Erfaringer med stratificering af diabetespatienter i almen praksis i Behandlerbladet, maj

10 Del I: Det tværsektorielle samarbejde 3. Forebyggelse og tidlig opsporing 3.1 Primær forebyggelse. Personer, der er i risiko for at udvikle type 2-diabetes grundet livsstilsfaktorer bør tilbydes følgende, enten efter henvisning fra egen læge eller som åbne tilbud: Livsstilssamtale/motivationssamtale Motionsvejledning evt. træningstilbud Generel kostvejledning Rygestop Alkoholrådgivning 3.2 Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer Ansvaret for at opspore eller opdage sygdom tidligt ligger hos fagpersoner både i almen praksis, i kommuner og på sygehuse og også hos borgerne selv. Fagpersoner bør være opmærksomme på om den enkelte borger tilhører en risikogruppe for at udvikle type 2-diabetes (bilag 3). På diagnosetidspunktet har op mod halvdelen af alle personer med type 2 diabetes allerede én eller flere senkomplikationer. En proaktiv indsats fra sundhedsvæsenets side kan medføre, at diagnosen stilles på et tidligt tidspunkt, hvorved komplikationer til sygdommen kan forebygges. Kommunerne bidrager til den tidlige opsporing som led i den borgerrettede forebyggelse af diabetes. Kommunerne kan også inkludere ikke-sundhedsfagligt personale i den tidlige opsporing, og det er væsentligt at medarbejderne har de relevante kompetencer til opgaven. Kommunernes indsats på KRAM -områderne er vigtig i forhold til forebyggelse af livsstilssygdomme og den tidlige opsporing i kommunerne er vigtig i forhold til at kontrollere udviklingen af sygdommen. Personer med anden etnisk baggrund udgør en særlig udfordring pga. en meget høj forekomst af type 2-diabetes Diagnostik Diagnosticering af personer med type 2 diabetes iht. de diagnostiske kriterier kan foregå i almen praksis. Der, foretages vurdering af risikofaktorer, komplikationsscreening og stratificering snarest efter at diagnosen er stillet. Patienter stratificeret til niveau 3 og nogle patienter stratificeret til niveau 2 henvises til diabetescentret. Diagnosen type 2 diabetes kræver to diagnostiske værdier på to forskellige dage eller oplagte symptomer og én diagnostisk værdi. Korrekt diagnose er at væsentlig betydning, da personer med type 2-diabetes har en betydelig øget dødelighed og sygelighed. De diagnostiske kriterier for diabetes mellitus fremgår af bilag 2. 10

11 4. Stratificering og organisering af indsatsen for diabetespatienter 4.1 Patientforløb, stratificering og gradueret indsats. Det er en udfordring at få skabt en sammenhængende indsats på kronikerområdet, så tilbuddene til den enkelte hænger sammen. Et sammenhængende patientforløb kræver høj grad af koordination og kommunikation mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Målet er, at overgangene skal opleves sammenhængende af personerne med diabetes, uanset hvor i systemet de befinder sig. Det er vigtigt, at der etableres et samarbejde mellem den behandlingsansvarlige læge, dvs. praktiserende læge eller speciallæge fra sygehusafdelingen, og kommunen for at sikre kontinuitet og sammenhæng i den samlede forebyggelses- og rehabiliteringsindsats. Dynamisk model for behandling af personer med type 2-diabetes i Region Syddanmark 4, Modellen viser patientforløbet med kommunikationsveje mellem de forskellige sektorer involveret i patientforløbet. Opsporing og primær forebyggelse Almen praksis, sygehusafdeling og kommune Diagnosen stillet Almen praksis / Sygehusafdeling Praksis tovholder Faglig rådgivning Telefon/mail Diabetescenter Specialiseret patientuddannelse Øjenlæge/fundusfoto Statsautoriseret fodterapeut Kommune Patientuddannelse og KRAM - rehabilitering Fodsårscenter med kar- og ortopædkirurg Nefrolog, kardiolog m.fl. 4 Henviser til, hvor stratificeringens elementer indgår. Stratificeringen finder også sted ved årskontrollen. 11

12 Modellen har den praktiserende læge i centrum, som omdrejningspunktet for diagnosticering og behandling af personer med type 2-diabetes. Indsatsen for personer med kronisk sygdom skal således for størstedelen tilrettelægges og finde sted hos de praktiserende læger og det kommunale sundhedsvæsen. I komplekse tilfælde eller ved manglende opnåelse af behandlingsmål vil der være behov for at inddrage den specialiserede ekspertise fra sygehusene. Er personen indlagt eller knyttet til et diabetescenter, er det kontaktlægen på diabetescenteret, der er den ansvarlige, indtil personen udskrives eller afsluttes Stratificering og gradueret indsats De forskellige behov for indsats for personer med diabetes medfører behov for forskellige sundhedsfaglige tilbud, en såkaldt gradueret indsats. Et redskab til at sikre en gradueret indsats er stratificering. Ved valg af stratificeringskriterier tages hensyn til 1. Sygdommens intensitet og kompleksitet, herunder sværhedsgrad og komplikationer m.m. 2. Samspillet mellem konkurrerende sygdomme. Her tænkes både på evt. samtidig optræden af flere sygdomme (comorbiditet) og følgetilstande af den kroniske sygdom 3. Evnen hos personen med diabetes til at kunne tage vare på sig selv, deltage aktivt i egen behandling, være en del af et aktivt arbejds- og socialt liv m.v. (egenomsorgsevne beskrives senere) Vurdering af sygdomskompleksitet Stratificering skal bidrage til, at den enkelte person med diabetes løbende sikres det bedste og mest hensigtsmæssige niveau for behandling. Behandlingssted og -niveau vurderes løbende af tovholderen. Stratificeringen skal være dynamisk, idet personens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. En vurdering af det bedste og mest hensigtsmæssige niveau for behandling for den enkelte person med diabetes skal første gang foretages umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet, og derefter tilbagevendende, som minimum i forbindelse med årskonsultationen. Høj alder og svære irreversible og invaliderende komplikationer kan dels medføre, at der slækkes på mål for behandlingen, og dels at stratificeringen ikke følger principperne der skal tages individuelle hensyn. På diabetesområdet er der, med det formål at forbedre kvaliteten af behandlingen, udviklet en række stratificeringskriterier. Disse stratificeringskriterier danner grundlag for beslutning om placering af behandlingsansvaret og er vist nedenfor. Niveau 1 omfatter patienter med velreguleret diabetes uden betydelige komplikationer, niveau 2 omfatter patienter med diabetes, der er dårligt reguleret/svær at regulere eller med begyndende komplikationer til deres diabetes, og niveau 3 omfatter patienter med kompleks diabetes eller alvorlige komplikationer ved deres sygdom. Stratificering i de angivne niveauer er vejledende. 12

13 Niveau 1 alle kriterier opfyldt: HbA1c mindre end eller lig med 0,07 Blodtryk mindre end 130/80 Ingen microalbuminuri Højst simplexretinopati Ingen problemer med fødder eller hjerte/storkar Følges i almen praksis som foreslået i DSAMs type2-vejledning herunder med årlig status med komplikationsscreening. Niveau 2 mindst et af følgende kriterier opfyldt HbA1c mellem 0,070 og 0,09 Blodtryk mellem 130/80 og 160/90 Microalbuminuri Diabetisk føle- og eller kredsløbsforstyrrelse Hjerte eller storkarsygdom (behandles i praksis evt. i samarbejde med kardiologer) Følges i almen praksis som foreslået i DSAMs type2-vejledning herunder med årlig status med komplikationsscreening. Hvis ikke behandlingen i løbet af en rimelig tidsperiode, evt. et år, fører til opnåelse af behandlingsmålene i niveau 1 bør personer, der skønnes at få gavn heraf, henvises til et diabetescenterforløb med yderligere diabetologisk intervention. Især kombinationen af utilstrækkeligt behandlet blodtryk og microalbuminuri medfører høj komplikationsrisiko. Når behandlingsmålene er nået, eller hvis det ikke lykkes med den intensiverede indsats, overgår behandlingen igen til almen praksis, dog kan diabetescenteret indkalde højrisiko-personer, der skønnes at kunne få gavn heraf, til kontrol hvert andet år. Praktiserende læge er tovholder undtaget under det nævnte centerforløb. Niveau 3 blot et af følgende kriterier er opfyldt: HbA1c > 0,09 BT > 160/90 Alvorlig eller uventet hypoglykæmi, stærkt svingende blodsukkerværdier Makroalbuminuri/nefropati Fodsår, gangræn, Charcotfod Maculaødem, proliferativ retinopati Henvises til og følges til intensiv behandling af risikofaktorer og senfølger ved diabetescenteret. Almen praksis påtager sig at forsøge at fastholde og motivere diabetikere i bedst mulig behandling, herunder genhenvisning til diabetescenterforløb hvis det skønnes hensigtsmæssigt. Stratificering foretages af den læge, der har ansvaret for patienten, og bør monitoreres og være tilgængelig for alle patientens behandlere. Ovennævnte kriterier for niveaudeling må ikke opfattes som statiske og rigide. Personer med diabetes kan vandre fra niveau til niveau flere gange, derfor skal sund fornuft og en helhedsvurdering danne basis for niveauinddelingen. 13

14 4.2.2 Vurdering af egenomsorgsevne I Strategi for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark præsenteres en stratificeringsmodel, der udover sygdommens kompleksitet vægter patientens egenomsorgsevne. Kronikerfirkanten illustrerer, hvordan patientens egenomsorgskapacitet spiller sammen med diabetessygdommens kompleksitet. Dette indtænkes i tilrettelæggelsen af den samlede indsats, herunder inddragelsen af de kommunale sundhedstilbud og i ovenstående vurdering af behandlingsniveau. Stratificering og tilrettelæggelse af indsatsen for patienter med diabetes type 2 I. Patienter med - Velreguleret diabetes - God egenomsorgsevne egen læge + patient III. Patienter med - Velreguleret diabetes - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommune II. Patienter med - Svært regulerbar diabetes eller comorbiditet - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehus IV. Særligt sårbare patienter med - Svært regulerbar diabetes eller comorbiditet - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommune og sygehus, afhængig af forløbet Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 5. Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces 6. Egenomsorg handler derfor om flere ting. Det handler både om, at hver enkelt tager bedst mulig vare på sig selv og deltager aktivt i egen behandling ved bl.a. at indgå i et konstruktivt samarbejde med sundhedsprofessionelle. Men egenomsorg handler også om, at sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en ordentlig måde 7. 5 Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen, Egenomsorg et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme, side 18. Sundhedsstyrelsen,

15 Patienters evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a: Alder, køn og etnisk baggrund. Socioøkonomiske forhold (erhvervsuddannelse, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold). Socialt netværk 8, relation til partner, relation til familie eller børn, tilstedeværelsen af sygdom i nær familie Comorbiditet, herunder psykisk sygdom, samt evt. misbrug. Vurdering af type 2 diabetespersoners egenomsorgsevne i almen praksis vil typisk også baseres på den praktiserende læges forudgående kendskab til personen med diabetes og erfaringer med compliance. 4.3 Opgavefordeling mellem sektorerne baseret på stratificering I bilag 5 ses en overordnet forløbsmodel for diabetes-patienter, stratificeret efter de 4 typer baseret på kronikerfirkanten. Modellen beskriver hovedtræk i opgavefordelingen for de tre aktører; kommuner, almen praksis og sygehuse. 4.4 Egen læges tovholderfunktion I såvel Sundhedsstyrelsens publikationer som kronikerstrategien for Region Syddanmark anbefales det, at alle personer med diabetes har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere personens helbred løbende at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats at planægge patientforløbet at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål Tovholderfunktionen forventes varetaget i almen praksis for personer med diabetes i niveau 1 og 2, mens funktionen varetages periodevis af diabetescenteret for nogle personer med diabetes i niveau 2 og længerevarende for personer i niveau 3. I disse perioder vil ansvaret for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål i relation til diabetes naturligt ligge i diabetescentret. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion ved løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. Tovholderfunktionen indebærer, at lægen i sin journal etablerer og vedligeholder en individuel behandlingsplan for den enkelte person med diabetes. For personer med diabetes samt anden diabetesrelateret fremskreden kronisk sygdom kan tovholderfunktionen varetages af det relevante ambulatorium. 4.5 Forløbskoordination i øvrigt Nogle patienter kan have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, der er involveret i patientforløbet. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. Formålet med forløbskoordinering er at sikre støtte til patienter med særlige komplekse behov. Henvisning 8 I gang igen efter blodprop i hjertet. Socialt differentieret hjerterehabilitering. Center for Folkesundhed, Region Midtjylland,

16 foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten Den kommunale indsats Den kommunale indsats til koordinering af patientforløb skal fokusere på hjælp og støtte til personer med ringe egenomsorgsevne og særligt sårbare patienter. De centrale opgaver, især i relation til patienter med ringe egenomsorgsevne, er beskrevet i del II, afsnit 10. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge, hvordan opgaverne med koordinering af kronikerforløb mest hensigtsmæssigt indpasses i den kommunale organisation Koordination i sygehusregi. Det enkelte sygehus kan koordinere arbejdet med patienter med kronisk sygdom gennem kontaktpersonordninger eller forløbskoordinerende funktioner. Formålet med koordinering af forløbet i sygehusregi er nærmere beskrevet i del II, afsnit 11. Koordineringen i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne, mens de opholder sig på sygehuset. Før og efter behandling i sygehusregi er det patienternes egen læge (tovholder), der koordinerer forløbet, evt. i samarbejde med kommunen. Det er op til sygehusledelserne at beslutte, hvordan man organiserer sig bedst muligt på det enkelte sygehus enten gennem oprettelse af nye funktioner eller gennem udvidelse af eksisterende ordninger Elektronisk kommunikation For at understøtte ambitionen om det sammenhængende forløb for personen med type 2 diabetes er kommunikation og særligt elektronisk kommunikation helt nødvendige redskaber for de parter, der skal samarbejde om indsatsen. I nedenstående præsenteres de mulige kommunikative redskaber som sygehus, almen praksis og kommune kan anvende til at understøtte patientforløbet. Nedenfor er skitseret et trinvist kommunikations- og samarbejdsforløb. For uddybning henvises til Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. ( ) Før sygdom opstår: Kommunerne beskriver og bekendtgør borgerrettede forebyggelsestilbud på VisinfoSyd. Herunder eksempelvis tilbud om rygestopkurser, som almen praksis kan henvise patienter / borgere ( med normal lungefunktion til), der er motiveret herfor. Ved henvisning fra almen praksis til kommunale forebyggelsestilbud anvendes indtil videre LÆ165 (forslag om socialmedicinsk sagsbehandling). Blanketten forventes i efteråret 2009 afløst af en forebyggelsesspecifik og elektronisk henvisningsblanket. Kommunen sender tilbagemelding via korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. 9 Forløbsprogram for kronisk sygdom. Generisk model, Sundhedsstyrelsen, 2008, side Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, 2008, side

17 Før, under og efter ambulant behandlingsforløb i sygehusregi Henvisning fra egen læge (ref. Henvisning til indlæggelse/ambulant behandling. Vejledning til udarbejdelse af den gode henvisning. Region Syddanmark) Løbende orientering af kommune og almen praksis efter hvert ambulant besøg ifølge Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. Gælder både behandlings- og rehabiliteringsforløb. Ambulant notat til almen praksis (Ambulantnotat, Vejledning til udarbejdelse af det gode ambulantnotat, Region Syddanmark) Ved behov for rehabilitering indskrives plan herfor i ambulantnotat. Ved behov for kommunal opfølgning (f.eks. forebyggende ydelser) fremsendes korrespondancemeddelelse til kommunen. Før, under og efter indlagt behandlingsforløb i sygehusregi Ved behov for subakut specialist rådgivning fremsender almen praksis korrespondancemeddelelse til Lungemedicinsk afdeling. Visiterende speciallæge svarer inden for to hverdage. Ved behov for supplerende undersøgelser (røntgen, laboratorieundersøgelser etc.) fremsender almen praksis henvisning. Henvisning fra egen læge / eller vagtlæge med henblik på indlæggelse. (ref. Henvisning til indlæggelse/ambulant behandling. Vejledning til udarbejdelse af den gode henvisning. Region Syddanmark) Kommunikation mellem sygehus og kommune ifølge Samarbejdsaftale om patientforløb i Region Syddanmark: SAM:BO. Efter indlæggelse sender sygehuset et kort sammendrag (Epikrise, Vejledning til udarbejdelse af den gode epikrise. Region Syddanmark). For særligt sårbare (stratificeret i kategori 3+4). Korrespondancemeddelelse til kommunen med henblik på forløbskoordination. Rehabilitering m.v.: Ved behov for specialiseret genoptræning fremsender sygehuset kopi af elektronisk genoptræningsplan til egen læge og kommune Ved behov for almen genoptræning fremsender sygehuset elektronisk genoptræningsplan til kommune og kopi til egen læge Henvisning til kommunale forebyggende og/eller rehabiliterende ydelser forudsætter, at kommunen har beskrevet og bekendtgjort tilbuddene på VisinfoSyd Efter endt rehabilitering i kommunalt regi fremsender kommunen en korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. For patienter stratificeret i kategori 4 (kompleks sygdom, ringe egenomsorgsevne) endvidere: Ved opstart af rehabilitering fremsender sygehuset korrespondancemeddelelse til kommunen med henblik på forløbskoordination i kommunen. 17

18 Langvarige forløb, aftale om orientering efter kontrol / opfølgning Almen praksis fremsender korrespondancemeddelelse til sygehuset såfremt patienten også går i forløb på sygehuset. Sygehuset fremsender ambulant notat til egen læge efter alle kontakter Vejledninger til udarbejdelse af: Den gode henvisning til indlæggelse/ambulant behandling Det gode ambulantnotet Den gode korrespondancemeddelelse Den gode henvisning til røntgen og nuclearmedicin Den gode epikrise findes på Telemedicinske muligheder Det vurderes, at fremtiden byder på store telemedicinske muligheder. Af disse kan nævnes: Telekonferencer mellem sygeplejerske, lægehus og diabetescenter Sårbehandling: samarbejde mellem telemedicinske sårcenter og primærsygeplejersker Blodglucosekontroller via EPJ platform Øjenscreening: telemedicin, lokalsygehus universitetssygehus Billeddatabase: samarbejde mellem øjenlæge og universitetssygehus Generelt: samarbejde mellem ex. nefrolog/andre speciallæger og diabetescenter For at sikre kvaliteten i diabetesbehandlingen er der behov for en fælles diabetesdatabase på diabetesområdet og et fælles kommunikationssystem mellem praktiserende læge, sygehus og personer med diabetes. Endvidere bør forbedrede EPJ-systemer integreres til en fælles diabetesdatabase med direkte indrapportering til NIP-database for diabetesområdet. Det er desuden et generelt problem, at der mangler et opdateret informationssystem om patienternes aktuelle medicinstatus fælles for almen praksis og diabetescenter (gerne edbbaseret). 4.8 Begrebsgrundlag for opgavefordelingen vedr. personer med kronisk sygdom Forløbsprogrammerne i Region Syddanmark bygger på følgende nationale definitioner i forståelsen af opgaver der knytter sig til varetagelsen af personer med kronisk sygdom: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgernes hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats. Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Marselisborg Centret, 2004 Genoptræning efter sundhedsloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. 18

19 Kilde: Vejledning om træning i kommuner og regioner, december 2009 Forebyggelse handler også om at forebygge at sygdom udvikler sig yderligere og om at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Den patientrettede forebyggelse tager sigte på at optimere behandlingen og at sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst muligt vare på sig selv. Kilde: Forslag til sundhedslov. Generelle bemærkninger til lovforslaget. Patientuddannelse defineres som undervisning af patienter med en diagnosticeret sygdom i en struktureret undervisning, individuel eller rettet til grupper af patienter og eventuelt pårørende. Undervisningen kan være sygdomsspecifik og rettet til patienter med en given sygdom eller generel rettet til patienter med forskellige sygdomme. Patientuddannelse indgår i den patientrettede forebyggelse. Kilde: Sundhedsstyrelsen. Patienten med kronisk sygdom selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Et idékatalog. Nogle patienter med kroniske sygdomme har behov for en helhedsorienteret rehabiliteringsindsats Indsatser, som indgår i en samlet rehabiliteringsindsats, er ofte patientrettet forebyggelse og genoptræning, Denne begrebsafklaring viser, at patientuddannelse og genoptræning skal ses som dele af en overordnet rehabiliteringsindsats. Kilde: Sundhedsstyrelsen: Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering Begrebsgrundlaget indebærer, at den bærende kommunale indsats i de tværsektorielle og tværfaglige patientforløbsprogrammer er rehabilitering herunder patientrettet forebyggelse, patient uddannelse og genoptræning med det formål, at borgeren/patienten, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Regionen varetager i forhold til personer med kronisk sygdom udrednings- og behandlingsopgaver. Endvidere varetager regionen rehabiliteringsopgaver i tilknytning til behandlingen primært under indlæggelsen. Hvis der er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus udarbejdes en genoptræningsplan. Genoptræningen skal rette sig mod, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt Principper for sygdomsspecifik rehabilitering af diabetespatienter I henhold til sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse, er sygehusene ansvarlige for at tilbyde specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse, mens kommunerne er ansvarlige for at tilbyde almen patientuddannelse, der både kan være sygdomsspecifik og gå på tværs af diagnoser. Ved diagnosticering af diabetes skal personen med diabetes tilbydes patientundervisning med fokus på diabetes. Undervisningen kan alt efter patientens behov og præferencer foregå som et egentligt diabetesskoleforløb og/eller ved et diabetes-rehabiliteringsforløb med såvel sygdomsspecifikke som generelle forebyggende elementer Diabetesskole Diabetesskole er et længerevarende, struktureret undervisningsforløb for personer med diabetes samt pårørende. Undervisningen foregår som hovedregel gruppebaseret. 19

20 Undervisningsforløbets specialiserede dele tager afsæt i den tværspecialiserede viden, der er repræsenteret sygehusets diabetescenter, og opfølges normalt med dele af mere alment indhold i kommunalt regi. Den opfølgende undervisning i kommunen knytter sig primært til KRAM-faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion) og emner inden for generel patientuddannelse. Sygehus og kommune har et fælles ansvar for at sikre kvalitetssikrede og sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsforløb. Det anbefales, at planlægning og kapacitetstilpasning af sammenhængende sygdomsspecifikke patientuddannelses-/rehabiliteringstilbud drøftes i fællesskab, f.eks. i regi af de lokale samordningsfora. Den konkrete opgavefordeling i undervisningen besluttes i samarbejde mellem sygehus og kommune med udgangspunkt i sundhedsaftalernes principper. I bilag 6 findes en oversigt over det indhold, diabetesundervisningen ifølge faglige anbefalinger kan omfatte. Oversigten er udarbejdet af Diabetes Udvalget i Region Syddanmark Den kommunale diabetesrehabilitering De kommunale diabetestilbud er en del af et samlet tværfagligt tilbud, der som udgangspunkt forudsætter et specialiseret diabetesskoleforløb gennemført i sygehusregi samt motivation for deltagelse. Personer med diabetes, som ikke har været igennem diabetesskole, vil også have udbytte af at gennemføre et rehabiliteringsforløb ved kommunen med fokus på KRAM faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion). Tilbuddet om diabetesrehabilitering har udgangspunkt i hverdagslivet hos personen med type 2- diabetes og udvikling af dennes mestringsevne, egenomsorg og handlekompetence og skal ses som opfølgning på tidligere erhvervet viden. Pårørende kan, hvor det findes hensigtsmæssigt, inddrages. 20

21 5. Monitorering af kvalitet Monitorering af patientforløb har grundlæggende tre formål, som alle er vigtige at opfylde for at sikre effektivitet og kvalitet: o Systematisk opsamling af nøgledata for at følge den daglige kvalitet af indsatsen for herefter at kunne gribe ind og korrigere, hvis noget i det daglige arbejde ikke fungerer. o Indsamling af data til en videnskabelig analyse og konklusion, for at sikre at der genereres ny viden, således at den fremtidige indsats kan blive endnu bedre end i dag. o Indsamling af ensartede data, der sikrer overblik og koordination af patientforløb på tværs af sektorer. o Indsatsen skal evalueres gennem det fælles samordningsforum, evt. gennem audits 5.1 Diagnose- og kontaktregistrering Det er væsentligt, at der foretages registrering af diagnoser for alle personer, dvs. såvel børn som voksne med diabetes, uanset om diagnosticering finder sted hos læge i almen praksis, speciallægepraksis eller i sygehussektoren. Herudover skal der arbejdes hen imod fælles registrering af data, der vedrører personens diabetes. Herunder registrering af kontakter i speciallægepraksis, hos praktiserende diætister, fodterapeuter mv Diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis Diagnoseregistrering er en forudsætning for at få overblik og systematik i behandlingen af personer med diabetes i almen praksis. Det vil være hensigtsmæssigt og det anbefales, at der ICPC-kodes i almen praksis. I almen praksis bør der registreres ved hjælp af Udvidet dansk ICPC-kodesystem 11 med koden T90: Sukkersyge/diabetes mellitus. Data fra diagnose- og kontaktregistrering i almen praksis bør opsamles i Dansk Almenmedicinsk Database (DAMD) Diagnose- og kontaktregistrering i sygehusvæsenet Følgende ICD10 12 diagnosekoder anvendes i forbindelse med diagnose- og kontaktregistreringen i sygehusvæsenet: E10.0 E10.9: Sukkersyge, insulinkrævende E11.0 E11.9: Sukkersyge, ikke insulinkrævende E13.0 E13.9: Sukkersyge, anden form E14.0 E14.9: Sukkersyge uden specifikation Data fra diagnose- og kontaktregistrering i sygehusvæsenet opsamles i Landspatientregisteret Diagnose- og kontaktregistrering i det kommunale sundhedsvæsen I sundhedsaftalerne 2008 er følgende fastlagt om opfølgning: Kommunerne i Region Syddanmark vil etablere kvalitetsmonitorering med fokus på koordinering, kontinuitet, indhold og overdragelse. Kommunerne vil indgå i udviklingsarbejde med henblik på at fremme mulighederne for systematisk kvalitetsmonitorering af tværsektorielle patientforløb. Af hensyn til kvalitetsmonitorering af de tværsektorielle patientforløb anbefales, at de eksisterende systemer til diagnose- og kontaktregistrering i kommunerne tilpasses, så de kan understøtte en systematisk opsamling af data, herunder identifikation af diagnoser og vurderinger af funktionsevne. 11 Udvidet dansk ICPC: International Classification of Primary Care (kan konverteres til ICD10 kode). 12 ICD10: International Classification of Disease 10. udgave (WHO) 21

22 Det anbefales at journalnotater, funktionsevnevurderinger, afslutningsstatus mv. fremover baseres på ICF-terminologien, der er i overensstemmelse med Fællessprog Kvalitetsmonitorering af diabetesforløb Den målrettede monitorering af forløbsprogrammer for kronisk syge bør fokusere på processer og sammenhæng, herunder især Om de ydelser der foreskrives i forløbsprogrammet leveres til de rigtige patienter på det rigtige tidspunkt og i det anbefalede regi Om der sker en samlet planlægning og koordinering af indsatsen i samarbejde med patienten Behandlingskvaliteten for patienter med diabetessygdom overvåges gennem indberetninger til bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt og andre kliniske databaser. Blandt disse indikatorer er følgende af særlig relevans for de tværsektorielle forløb: NIP-diabetes: Andel patienter der har fået målt HbA1c, blodtryk og lipidstatus Andel af patienter kontrolleret for albuminuri Andel patienter der har fået foretaget øjenundersøgelse Andel patienter der har fået foretaget fodundersøgelse Note: Ved andel patienter forstås andelen af de patienter, der er indberettet til NIP-databasen. For så vidt angår samarbejde og kommunikation i patientforløbene generelt fastlægger de regionale samarbejdsaftaler om tværsektorielle patientforløb, herunder retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning, indikatorer for monitorering af kommunikationen gennem datatræk og for samarbejdet i øvrigt gennem journalaudit. Der arbejdes med en operationalisering af disse muligheder. For så vidt angår den patientoplevede kvalitet foreligger som kilde dels de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP) hvor der vil kunne trækkes på udvalgte spørgsmål om overgange i forløb og samarbejdet mellem sygehus og primærsektor. Det er imidlertid ikke muligt at trække oplysninger på bestemte diagnosegrupper. Dette vil således kræve særlige undersøgelser, hvilket anbefales gennemført efter en ensartet fremgangsmåde på tværs af regionen. Det overordnede tværsektorielle perspektiv, som forløbsprogrammet rummer, er udmøntet i en række særlige proceselementer, som det vil være relevant at monitorere på. Da størstedelen af ydelserne for langt de fleste patienter finder sted i almen praksis eller kommunalt regi, hvor den nuværende registrering er utilstrækkelig, betyder det at en screening på proceskvaliteten kun kan gennemføres ved auditering. Udvælgelse af auditeringsmålgruppe, -omfang og hyppighed bør som hovedregel ske ved en lokal prioritering i lokale samordningsfora. Initialt forventes opstillet nogle regionalt gældende minimumskrav. Det anbefales at der nedsættes en arbejdsgruppe med såvel klinisk som monitoreringsmæssig kompetence til at specificere monitoreringspunkter i audits. 22

23 6. Implementering 6.1. Implementering ifølge sundhedsaftalerne Opbygningen af den indsats på diabetes-området der er beskrevet i dette forløbsprogram, vil kræve en høj grad af koordinering og må forventes at strække sig over en årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve omfattende organisering af såvel praksisområdet som dele af de kommunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der skabes konsensus om og ressourcer til. 6.2 Implementeringen sker i de lokale samordningsfora Implementeringen af de enkelte patientforløbsprogrammer koordineres mellem det enkelte sygehus og kommuner samt praksis i de lokale samordningsfora. Det er bl.a. de lokale samordningsforas opgave at sikre gensidig information om opbygningen af tilbud i overensstemmelse med forløbsprogrammerne. Dertil er det deres opgave at tage initiativ til fælles kompetenceudvikling, samt sørge for nærmere aftaler om samspillet om patientforløb mellem kommuner, sygehus og almen praksis som tovholder. Endvidere skal sygehusene aftale sammenhængende patientuddannelsesforløb med den enkelte kommune. Derudover skal de lokale samordningsfora som led i de årlige afrapporteringer til Sundhedskoordinationsudvalget, beskrive de aftaler og initiativer der er indgået som led i implementeringen af patientforløbsprogrammerne. De kommende års arbejde med implementering af forløbsprogrammerne for kroniske sygdomme vil blive fulgt af Sundhedskoordinationsudvalget, som led i udvalgets opfølgning på sundhedsaftalerne og sikring af sammenhængende patientforløb. Udviklingen af samarbejdet vil i årene blive understøttet gennem Region Syddanmarks og kommunernes udmøntning af regeringens puljer til styrkelse af indsatsen for den kroniske patient i form af en række samarbejdsprojekter. 6.3 Implementeringsprojekter på diabetes-området Følgende projekter foreslås af arbejdsgruppen til at understøtte implementeringen af forløbsprogrammet på diabetes-området Organisatoriske forhold Kvalitet i behandlingen af personer med diabetes forudsætter god dialog og godt samarbejde imellem sygehusafdeling, almen praksis og kommuner. Følgende organisatoriske forhold skal etableres for at være med til at sikre dette: Praksiskonsulent tilknyttes afdelingen Centerdiabeteskoordinator tilknyttes det enkelte diabetescenter, og i samarbejde med praksiskonsulenten og den kommunale diabeteskoordinerende funktion blandt andet ansvarlig for at koordinere og sikre uddannelsestilbud af sundhedspersonale i såvel primær som sekundær sektor. Gensidig tilgængelighed/aftaler mellem almen praksis og sygehusafdelingen, så almen praksis kan modtage specialiseret vejledning og rådgivning vedrørende personer med diabetes, som følges og behandles i almen praksis. Det aftales lokalt med det enkelte sygehus / afdeling og almen praksis vedrørende evt. faste kontakttider samt metoden (telefonrådgivning, eller andet). 23

24 Etablering af sammenhængende patientuddannelsesforløb på tværs af sygehus og kommuner, jfr. afsnit Kompetenceudvikling af personale Uddannelsestilbud til sundhedspersonale for at o udvikle fagpersonernes kompetence, så de kan medvirke til at sikre kvaliteten af behandlingen af personer med diabetes i almen praksis og i eget hjem. o medvirke til at sikre personer med diabetes kontinuitet i behandling, pleje og rehabilitering. o at fagpersonerne har den nødvendige viden, de nødvendige færdigheder og holdninger baseret på et fælles værdigrundlag i relation til diabetesbehandling, - pleje og -rehabilitering. Der henvises i øvrigt til bilag Diabetesdatabase Det optimale vil være at der bliver ét system i hele Region Syd, der er bruger defineret og med let og hurtig kommunikation via snitflader til andre IT-systemer. Det anbefales at en elektronisk diabetesdatabase skal kunne opfylde følgende krav: Et redskab til dokumentation - fælles for alle faggrupper både i primær og sekundær sundhedstjeneste og for patienten selv Et redskab til kvalitetssikring. Et redskab, der let og hurtigt kan udveksle relevante data med Patient Administrative Systemer f.eks. Det Grønne System (GS), sygehusenes EPJ, Praksis EPJ, Laboratoriesystem, Øjendatabase og andre fremtidige relevante databaser og EPJ systemer. Et redskab til automatisk indberetning til NIP-databasen. Et redskab der kan overføre data til den Almenmedicinske Database ( DAK-E). Skal kunne overføre alle eksisterende data i eksisterende diabetes databaser til kommende fælles kvalitetssikringsdatabase. Ønskes fuld implementeret inden for en 2 års periode i hele regionen. Ønskeligt at den kommende kvalitets-database vil kunne benyttes som daglig arbejdsredskab og erstatte papir-vandrejournalen. Skal kunne udskrive rapporter på enkelbrugerniveau (klinisk niveau) Patient identificerbare data skal kunne anvende til forskning. Data der anvendes til forskning skal være anonymiseret Patientens Plan Det er vigtigt, at personen med diabetes får en plan for sit behandlingsforløb. Planen skal have som primært formål at understøtte egen medvirken og medansvar hos personen med diabetes i patientforløbet ved at rumme den grundlæggende individuelle information og aftaler med lægen. Som del af implementeringen af forløbsprogrammerne tager Region Syddanmark initiativ til at udvikle kommunikations- og støtteredskabet Patientens Plan. Det vil for de fleste personer med diabetes være en opgave for den praktiserende læge at udarbejde Patientens Plan og i den forbindelse henvise til forebyggende tilbud. Hvis sygehuset koordinerer patientforløbet, er det lægen på sygehuset, der laver planen. I samarbejde med personen med diabetes bør lægen fastlægge følgende fremadrettede punkter: Målsætning for indsatsen 24