Adgang til provokeret abort efter 12. uge. Hvordan mindskes doctor s delay?

Transkript

1 Socialmedicin Adgang til provokeret abort efter 12. uge. Hvordan mindskes doctor s delay? Af Margit Maltesen og Jette Sørensen Biografi Margit Maltesen har været praktiserende læge i kompagniskab i Ry i 23 år og er siden februar 2012 fuldtids sociallæge i Region Midtjylland. Jette Sørensen har udført abortsamtaler fra 1992 i Aarhus Amt og er siden 2007 tilknyttet samrådssekretariatet i Region Midtjylland. Forfatters adresse Jette Sørensens adresse Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Klinisk Socialmedicin & Rehabilitering, Regionshuset, Olof Palmes Allé 15, 8200 Aarhus N. Jette.soerensen@stab. rm.dk 608 Hvordan bliver vi i almen praksis bedre til at forebygge senaborter? Juraen og proceduren omkring aborter efter 12. uge gennemgås. Det er et langt større indgreb for kvinden, hvis den uønskede graviditet ikke bliver diagnosticeret og sendt på hospitalet i tide. I artiklen er der casebaserede forslag til justeringer af vor egen praksis. Emnet provokeret abort berører mennesker i alle lande etisk, moralsk, juridisk, følelsesmæssigt og religiøst. Emnet kan vælte præsidentkandidater, skabe splid mellem nabolande, udløse had og mord på læger og sygeplejersker. Provokeret abort er et af de få indgreb, hvor sundhedsprofessionelle af personlige årsager kan afvise at medvirke til henvisning, instruks og udførelse (sundhedslovens 102). I Danmark har en aktuel debat berørt»foetocidium«(1): Ved meget sene aborter kan fosteret fremvise livstegn i form af klynk og spjæt. For at undgå følelsesmæssig påvirkning af forældre og personale overvejes fosterdrab inden abortindgrebet sættes i gang. Det kan foregå ved indsprøjtning af kaliumklorid i fosterhjertet. I Danmark er der fri/legal abort op til og med 12. uge. Regelsættet herfor formodes bekendt. Denne artikel vil belyse håndteringen af ansøgning om provokeret abort efter 12. uge og frem til 24. uge. Det være sig juraen omkring senabort, hvordan ansøgninger helt konkret behandles, og hvordan indgrebet typisk udføres. Forfatternes udgangspunkt er ansættelse i abortsekretariatet i Region Midtjylland, som organisatorisk hører under Afdelingen for Klinisk Socialmedicin & Rehabilitering.

2 Fri abort De juridiske regler for provokeret abort er meget forskellige fra land til land, selv inden for Europas grænser. Danmark fik fri abort i I vort eget rigsfællesskab er der ikke fri abort på Færøerne, hvor loven fra 1959 fortsat gælder. Ifølge denne lovgivning kan bestemmelse om svangerskabsafbrydelse træffes af en sygehusoverlæge,»dersom afbrydelsen er nødvendig for at afværge alvorlig fare for kvindens liv eller helbred«.»dersom en kvinde i andre tilfælde ønsker sit svangerskab afbrudt, må afgørelsen herom træffes mellem den autoriserede læge, der foretager indgrebet, og en anden autoriseret læge«(2). Ifølge samme kilde er aborthyppigheden overordentlig lav på Færøerne sammenlignet med i nabolandene: abortratioen pr levendefødte er i Danmark 237 (2009), Grønland ( ) og på Færøerne 66 ( ). I Sverige er grænsen for legal abort 18 uger. I Storbritannien er den 24 uger med begrundelse i helbred og sociale forhold. I Spanien og Polen er den 22 uger med begrundelse i kvindens helbred. I Irland er provokeret abort helt forbudt, medmindre kvinden er i livsfare (3). Statistik I 2011 var der på landsplan 945 ansøgninger om svangerskabsafbrydelse efter 12. uge, hvoraf 869 fik tilladelse. I alt 518 sager var begrundet i faren for, at barnet ville blive født med alvorlig legemlig eller sjælelig lidelse. Der er sket en væsentlig stigning i senabortansøgninger siden 2004, hvor ca. 700 søgte tilladelse. Stigningen tilskrives fund ved prænatal diagnostik i 13. uge og misdannelsesscreening i uge (4). Jura Med virkning fra 1. januar 2007 er bestemmelserne om svangerskabsafbrydelse overført til sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr. 95 af 5. februar 2008), hvor reglerne om svangerskabsafbrydelse findes i afsnit VII. Sagsbehandlingen på abortområdet (senaborter) falder i to hovedområder: 1) abort på grund af fosterskader eller genfejl ( 94, stk.1, nr. 3) og 2) abort på social indikation ( 94, stk. nr 1-2 og nr. 4-6). Efter sundhedslovens 94 stk.1 kan en kvinde, selvom 12. svangerskabsuge er udløbet, få tilladelse til svangerskabsafbrydelse, hvis: 1. svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet medfører fare for forringelse af kvindens helbred på grund af foreliggende eller truende legemlig eller sjælelig sygdom eller svækkelsestilstand eller som følge af hendes øvrige livsforhold, 2. graviditeten skyldes omstændigheder som nævnt i straffelovens 210 eller , (voldtægt eller incest), 3. der er fare for, at barnet på grund af arvelige anlæg eller beskadigelse eller sygdom i fostertilstanden vil få en alvorlig legemlig eller sjælelig lidelse, (fosterskade eller genfejl), 609

3 Socialmedicin 4. kvinden på grund af legemlig eller sjælelig lidelse eller svag begavelse ikke formår at drage omsorg for barnet på forsvarlig måde, 5. kvinden på grund af ung alder eller umodenhed ikke for tiden formår at drage omsorg for barnet på forsvarlig måde eller 6. svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet må antages at ville medføre en alvorlig belastning af kvinden, som ikke kan afværges på anden måde, således at det af hensyn til kvinden, til opretholdelsen af hjemmet eller omsorgen for familiens øvrige børn må anses for påkrævet, at svangerskabet afbrydes. Ved afgørelsen tages hensyn til kvindens alder, arbejdsbyrde og personlige forhold i øvrigt samt til familiens boligmæssige, økonomiske og helbredsmæssige forhold. Samrådet, der træffer afgørelse i disse sager, består af tre medlemmer: en speciallæge i gynækologi, så vidt muligt ansat ved et af regionens hospitaler, en speciallæge i psykiatri og et medlem, der har juridisk eller socialfaglig uddannelse. Ved samrådsmøderne deltager en person fra hver gruppe. I Region Midtjylland afholdes der ordinært samrådsmøde en gang ugentlig. Tilladelsen til senabort er tidsbegrænset, idet indgrebet skal være igangsat inden for en uge. Det nationale Ankenævn i sager om svangerskabsafbrydelse består ligesom de regionale samråd af en dommer (juridisk medlem) samt et gynækologisk og psykiatrisk medlem. Ankenævnet behandler sager fra regionerne i de tilfælde, hvor ansøger anker samrådets afgørelse, og fører samtidig tilsyn med sagsbehandlingen i regionerne for at sikre en ensartet praksis. Månedsskrift for almen praksis august Sekretariatsfunktionen En ny sag til samrådet (senabort) starter oftest på baggrund af en telefonisk henvendelse fra et hospital. I ganske få tilfælde sker der henvisning fra en privatpraktiserende gynækolog, eller sekretariatet bliver kontaktet af en praktiserende læge, der er i tvivl om sagsgangen. I de tilfælde anmodes den praktiserende læge altid om at henvise kvinden til akut gynækologisk skanning, så den eksakte graviditetslængde bliver kendt hurtigst muligt. I de sager, hvor ansøgningen har en social baggrund, indeholder sagsbehandlingen altid en samtale med ansøger. Under samtalen optages en social journal (anamnese), som munder ud i en indstilling til Samrådet. Samtalerne foregår i Region Midtjylland oftest som fællessamtaler med en socialfaglig medarbejder og en læge med socialmedicinsk baggrund, der sammen udfærdiger en faglig begrundet vurdering til Samrådet. Samtalerne finder sted i henholdsvis Aarhus og Herning pga. den geografiske afstand, således at patienten får kortest mulige transport. I ganske særlige tilfælde har samtalen foregået andre steder, f.eks. ved misbrugscentre eller på hospitaler i regionen.

4 I ca. 73% af ansøgninger om senabort har kvinden først henvendt sig til lægen efter 12. uge. Foto: Colourbox. Denne samtale finder typisk sted inden for et par dage, hvorefter sagen bliver forelagt samrådet. Afgørelsen træffes som hovedregel inden for en uge. Ved ansøgning sent i graviditeten typisk efter 20. graviditetsuge tilstræbes en kortere sagsbehandlingstid. I enkelte tilfælde kan der være behov for en dybdegående samtale ved en psykolog eller psykiater med henblik på yderligere beskrivelse af de psykiske forhold, diagnosticering af en eventuel psykiatrisk lidelse eller vurdering af selvmordstruede patienter. I forbindelse med samtalen med sagsbehandler og læge informeres kvinden om støttemuligheder ved Mødrehjælpen, adgang til psykologsamtaler via Sygesikringen og om selve indgrebets karakter. Efter samtalen kan det blive nødvendigt at sende en underretning til kommunen, hvis der foreligger oplysninger, der kan give anledning til bekymring for kvinden, det ventede barn eller børn, der i forvejen er i hjemmet. I 2011 har Region Midtjylland fremsendt i alt syv underretninger (7). Kort om indgrebet Ved sen provokeret abort er der hyppigst tale om medicinsk abort, i realiteten en minifødsel. Første dag indtages gennem munden en tablet Mifegyne (progesteronhæmmer), som sætter aborten i gang. Anden dag lægges Cytotectabletter op i skeden (blødgør livmoderhalsen og bevirker sammentræk- 611

5 Lægen bør altid overveje graviditet ved diffuse symptomer hos fertile kvinder. Foto: Colourbox. ning af livmodermuskulaturen), hvorefter aborten som regel finder sted inden for et døgn (i gennemsnit efter ni timer). Efter aborten foretages der en udskrabning i fuld narkose (5). Kirurgisk abort kan kun finde sted frem til uge Månedsskrift for almen praksis august Doctor s delay Når en uønsket graviditet er et faktum, og kvinden er sikker på sin stillingtagen, er det vigtigt, at hun hurtigt søger hjælp, så henvisning nås, inden grænsen for legal abort er overskredet. I omkring 73% af ansøgninger om senabort har kvinden først henvendt sig til lægen efter 12. uge (6). Hvis antallet af abortansøgninger efter 12. uge skal nedbringes, er det ikke nok med information til kvinderne, også sundhedsvæsenet bør være målgruppen for en forbedret indsats. Doctor s delay er desværre forklaringen på, at flere kvinder unødigt må igennem abortsamrådsprocessen, som er en personlig belastning for kvinden og tillige dyr for samfundet. Doctor s delay er årsag til 7% af ansøgningerne om abort efter 12. uge (6). Eksempler på doctor s delay optræder både i det primære og sekundære sundhedsvæsen. I almen praksis kan der være tale om uhensigtsmæssig logistik i klinikken og manglende viden om proces og muligheder. Eksempler 1. En udviklingshæmmet kvinde ser sine søstre blive gravide og få børn. Hun ophører med p-piller, bliver gravid med en tilfældig partner, og først da forældrene aner uråd, kommer graviditeten for en dag. Egen læges klinik bliver telefonisk kontaktet, og sekretæren oplyser, at der først 14 dage senere er tid hos kvindens faste læge. I disse 14 dage overskrides 12-ugersgrænsen. Læring: Sekretæren bør spørge patienten, hvad henvendelsen drejer sig om, og så må kvinden få akut tid hos en anden læge end

6 hendes sædvanlige, når terminen er usikker, og svangerskabsafbrydelse ønskes. 2. En kvinde henvender sig pga. flere ugers almen utilpashed med træthed og appetitløshed. Hun har i flere år haft uregelmæssig menses, senest en lille blødning 14 dage før henvendelsen til egen læge. Lægens undersøgelse indbefatter i første omgang ikke en graviditetstest eller en gynækologisk undersøgelse. Først sent i forløbet dukker mistanken om graviditet op, og da er 12-ugersgrænsen overskredet. Læring: Læger bør altid overveje graviditet ved diffuse symptomer hos fertile kvinder. Især de unge kvinder bør på mindste indikation henvises til akut terminsskanning, da det er svært at bedømme graviditetslængden ved gynækologisk undersøgelse. 3. En kvinde henvender sig til lægen og er efter terminsberegning i uge Hun ønsker svangerskabsafbrydelse. Lægen foretager de nødvendige undersøgelser og henviser til gynækologisk afdeling. Det er fredag, visitation på gynækologisk afdeling foregår tirsdag, kvinden indkaldes til torsdag, og da er 12-ugersgrænsen overskredet, skanning viser uge Læring: Praktiserende læger bør informeres om, at der ved fremskredet graviditet bør ske akut telefonisk henvendelse og aftale om tid til kvinden på gynækologisk afdeling. På den gynækologiske afdeling kan der ske lignende uhensigtsmæssigheder, hvor visitator eller modtagende sekretær ikke er opmærksomme på tidsfaktoren. Der kan ske tekniske fejl, som at graviditetsproduktet ikke er fjernet fuldstændigt ved evacuatio (legal abort), eller der har været tale om tvillingegraviditet, hvor det ene foster er bevaret. Selv ved sådanne set fra kvindens synspunkt»uforskyldte«hændelser, skal hun gennem hele samrådsproceduren, og hun kan i uheldigste fald få afslag på social indikation. Oplysning En oplysningsindsats til praktiserende læger, f.eks. i 12-mandsforeninger, kunne være midlet til at nedbringe sene aborter med forklaring i Boks 1 / Gode råd. Personalet skal oplæres i at sætte patienten til hurtigt, hvis en kvinde med usikker sidste menstruationsdag ringer og beder om tid til abortsamtale. Vær liberal med graviditetstest hos kvinder i den fertile alder med diffuse symptomer. Send især yngre kvinder til terminsskanning ved mindste usikkerhed om graviditetslængden. Ring og aftal tid til abort med hospitalet, hvis kvinden nærmer sig uge på konsultationstidspunktet 613

7 Socialmedicin doctor s delay. Her kan informeres om abortsamrådet, proceduren i samrådssekretariatet og gives eksempler på forbedring. Gynækologiske afdelinger har de foregående år haft besøg af sekretariatsmedlemmer, og informationsmøderne har været velbesøgte og spørgelysten stor. Hver enkelt praktiserende læge vil ikke få mange henvendelser med ønske om aborttilladelse efter 12. uge. Men det er vort håb, at ovenstående gennemgang giver en indsigt i emnet, som gør lægen og andet sundhedspersonale bedre rustet, når situationen opstår. Og så må man ikke glemme den forebyggende indsats mod uønsket graviditet! Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. Brug af foetocidium ved sene provokerede aborter i Danmark. Anne Vinggaard Christensen & Birgit H.Petersson. Ugeskrift for Læger uge nr.5, Side Sundhedsberetning for Færøerne Udgiver: Landslægen på Færøerne, Tórshavn Abortankenævnets årsberetning Patientinformation gynækologisk afdeling Y Skejby. 6. Opgørelse ved Susanne Ledertoug, gynækologisk afdeling, Randers. Diasforedrag Årsrapport 2011, Samrådssekretariatet for svangerskabsafbrydelse, fosterreduktion og sterilisation, Klinisk Socialmedicin & Rehabilitering, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Se også supplerende materiale fra MediBox Abort støttesamtale ydelsesbeskrivelse Månedsskrift for almen praksis august 2013 Abort standardkonsultation Hvis du overvejer abort Sundhedsstyrelsen 614