Patientsikkerhed - også et aspekt af fremtidens sygehusbyggeri

Transkript

1 Patientsikkerhed - også et aspekt af fremtidens sygehusbyggeri Konference: Fremtidens Sygehusbyggeri Danske Regioner tirsdag den 11. marts 2008 Elisabeth Brøgger Jensen mag. art. kultursociolog.

2 Fem farlige ord i patientsikkerhed Heldigvis skete der ikke noget! Heldigvis skete der ikke noget! Heldigvis skete der ikke noget! Heldigvis skete der ikke noget! Heldigvis skete der ikke noget!

3 Sygehusbyggeri en trussel for patientsikkerhed? En kran svingede nogle byggematerialer ind gennem vinduerne til et undersøgelsesrum. Heldigvis var rummet tomt, så ingen kom til skade. Kilde: Goodstein J. Halvvejs til fremtidens hospital. Ugeskr Læger 2007;169(26):2502.

4 Sygehusbyggeri en trussel for patientsikkerhed? Elektriker borer ved en fejl hul i højtryks-iltrør til central operationsgang. Ingen af patienterne var lagt til at sove heldigvis. Loftmaterialet falder ned, et ben dingler ud. Ingen rammes. Der ligger kun et lille stykke beton på patientens dyne heldigvis Det store tv, der hænger i spisestuen faldt ned, formentlig på grund af de rystelser, der har været hele ugen. Patienten, der sad der havde lige rejst sig heldigvis

5 Fremtiden sygehus? Patienthotel raske-syge patienter Intensiv afdeling syge-syge patienter

6 Patientsikkerhed i fremtidens sygehus A Once-in-a-Lifetime Opportunity til at optimere sikkerheden En altid-allerede-til-stede-værende udfordring, fordi. diagnostik og behandling bliver mere og mere kompleks ofte individualiseret i forhold til den enkelte patient ved anvendelse af avanceret teknologi med involvering af forskellige professionelle indenfor en afgrænset tidsramme.

7 Patientsikkerhed i nutidens sygehus Faktorer, der påvirker patientsikkerheden i negativ retning: overfyldte rum for få og små afbrydelser brist i kommunikation støj utilstrækkeligt lys uren luft begrænset mulighed for håndhygiejne flersengsstuer tvetydig logistik manglende faldsikring manglende beskyttelse mod muligheden for selvmord.

8 Disposition Eksempler på utilsigtede hændelser Analytiske overvejelser - strøtanker Principper Konklusion.

9 En utilsigtet hændelse En patient har fået syet en rift, der er opstået i forbindelse med en fødsel. Efterfølgende har patienten smerter, der søges lindret med isbind Et isbind er nedkølet brun sæbe i en plasticpose Patienten pådrager sig forfrysninger, der bliver behandlet af plastickirurg.

10 Helbredende arkitektur Bliver den professionelle kultur påvirket i retning af den mere private kultur? Bliver der skabt en kultur, hvor hygge og hjemlighed tillægges betydning, så hjemmestrikkede løsninger bliver indlejret i behandlinger? Hvordan på én og samme tid sikre nærhed og professionel distance? Hvordan forene helbredende arkitektur og patientsikkerhed?

11 En utilsigtet hændelse En patient har ambulant fået taget ekg. Da han rejser sig fra lejet, falder han om med kramper og har respirationsbesvær. Personalet har svært ved at komme til at behandle patienten med ilt og medicin, da rummet er lille og indrettet med forskelligt udstyr. Lejet er uden hjul og kan ikke flyttes. En seng kan ikke komme ind i rummet, fordi døråbningen er for lille. Lokalet var ikke oprindelig beregnet til undersøgelsesrum, men på grund af pladsmangel var det taget i brug til flere forskellige typer undersøgelser.

12

13 Princip: Fleksibilitet Hvilke kriterier? Hvilke behov? Hvis behov? Undtagelsesvis kan der også opstå pladsproblemer, som vil indebære midlertidigt ophold i låneseng på andet afsnit. Lånesenge Sengeslangen Acuity Adaptable Patient Rooms Kilde: Folder til patienter.

14 Lånesenge et problem, fordi Uklarhed om, hvor patienterne fysisk befinder sig Uklarhed om, hvem der har ansvar for hvilke patienter Uklarhed om, hvilke læger personalet skal kontakte Ukoordineret afvikling af stuegang Ingen specialespecifik kompetence hos plejepersonalet Tendens til nedprioritering af patienterne.

15 En utilsigtet hændelse En bevidstløs patient bliver indbragt i AMA. Indledende behandling bliver sat i værk, og overflytning til intensiv afdeling bliver arrangeret. Lige før overflytningen bliver effektueret, får patienten hjertestop. Genoplivning bliver forsøgt, men forgæves. Vagthavende læge underretter de pårørende om dødsfaldet. Familien ankommer og bliver fulgt ind til afdøde. Familien bliver ret så chokeret, da afdøde ikke er deres familiemedlem. Vagtrummet i AMA er et kontorlandskab med åben adgang til gangarealet. På tidspunktet, hvor der blev ringet til de forkerte pårørende, var der en hektisk stemning i rummet som følge af, at flere akut dårlige patienter var indlagt indenfor kort tid: Læger skrev journaler og ordinerede medicin. Sygeplejersker bestilte blodprøver og andre undersøgelser. Bioanalytikere, portører og læger på tilsyn kom til og afbrød for at få oplysninger. Urolige pårørende søgte efter informationer. Telefoner ringede. I denne kakofoni af lyde, kombineret med menneskelige relationer på kryds og tværs var journalen for en anden end afdøde brugt ved opringning til familien.

16

17 Princip: det sterile cockpit Så lidt samtale som muligt og kun om det mest nødvendige, når der pågår sikkerhedskritiske procedurer. Etablering af fysiske barrierer, der beskytter personalet mod unødige afbrydelser i procedurer, der kræver ro Etablering af forposter, der signalerer imødekommenhed for patienter og pårørende Etablering af afbrydelsesfrie zoner.

18 Barrierer mod afbrydelser Personlig modtagelse af patienten

19 En utilsigtet hændelse En patient skal opereres i højre knæ. Højre knæ er markeret. På grund af ændringer i operationsprogrammet bliver patienten flyttet til en anden operationsstue. Stuen er magen til den første, men spejlvendt. Der bliver dækket op til operation på venstre side Ved Time Out umiddelbart før indgrebet bliver påbegyndt, bliver forvekslingen opdaget og indgreb på forkert side bliver forhindret.

20 Princip: Standardisering Hvordan sikre standardisering af rum? Hvordan sikre standardiseret indretning med borde, skabe, skuffer m.v.? Hvordan sikre standardisering af udstyr? Hvordan indrette, så personalet minimerer tid, brugt på at lede?

21 En utilsigtet hændelse En ældre patient, der for to dage siden er opereret for et hoftebrud, står om natten ud af sin seng for at komme på toilettet. Patienten falder og pådrager sig brud på den nyopererede hofte. Patienten bliver opereret igen. Der følger et langvarigt og kompliceret forløb. Patienten indstilles til plejehjem. For ikke at vække de andre patienter på stuen, undlod patienten at tænde lyset. Derfor faldt han over nabopatientens rollator, der stod ved fodenden af sengen. Patienten var indlagt på en lille 4-sengsstue, der gjorde det vanskeligt for ham at manøvrere i mørke med to krykkestokke.

22 Princip: Faldsikring Hvordan designe og indrette den faldsikrede sengestue? Hvordan designe og indrette det faldsikrede baderum? Lys? Farver? Gulvbelægning? Enestuer med eget bad?

23

24 Kan kombinationen af lys og farver forhindre fald? Lys, der ikke blænder, kombineret med kulørte vægge og hvidt sanitet gør det lettere at skelne de enkelte elementer i et baderum Kilde: Mette Terkildsen Indretning af plejecentre for svage ældre og mennesker med demens Styrelsen for Social Service 2005.

25 En utilsigtet hændelse Fire kritisk syge patienter, der alle er tilkoblet respirator samt diverse infusionspumper og overvågningsudstyr er indlagt på samme stue i intensiv terapi afsnittet. Patienterne er omgivet af mange professionelle, der indbyrdes kommunikerer med hinanden. En læge ordinerer mundtlig mere sovemedicin til en af patienterne. Ordinationen bliver opfattet forkert, så patienten får en for stor dosis. Ingen umiddelbar patientskade.

26 Princip: Støjreduktion Lydabsorberende loftsplader Støjdæmpende gulvbelægning Lydabsorberende vægflader Lydløse kaldesystemer Støjdæmpet udstyr Adskillelse af faciliteter til kollegialt samvær fra de professionelle faciliteter Enestuer.

27 En utilsigtet hændelse Ved uddeling af medicin gør en patient opmærksom på, at han ikke plejer at få tre tabletter morfin, men kun en enkelt tablet om morgenen. Sygeplejersken kontrollerer den ophældte medicin en ekstra gang og finder ud af, at der er byttet om på medicinen til to patienter med næsten enslydende navne. I afdelingens medicinrum var der netop installeret skærme og computere til elektronisk medicinering. Det gav mindre plads og vanskeligere arbejdsbetingelser for de, der arbejdede i rummet aktuelt tre sygeplejersker, hvoraf den ene var under oplæring. Samtidig var der på grund af det nye udstyr meget varmt i rummet. Alt i alt udgjorde det distraherende faktorer, der førte til, at sygeplejersken blev forstyrret ved dispensering af medicin.

28 Princip: Fremtidssikring Hvordan være forudseende og på forkant med udviklingen? Hvordan ser medicinrummet ud i 2058? Hvordan..?

29

30 En utilsigtet hændelse En depressiv patient er indlagt i åben psykiatrisk afdeling. Patienten er i bedring som følge af den medicinske behandling, så det bliver besluttet, at sænke niveauet for tilsyn til en gang i timen. En tidlig morgen bliver patienten fundet på badeværelset. Patienten har hængt sig i en taskerem, der er bundet fast til stangen til forhænget ved brusebadet.

31 Princip: Beskyttelse mod selvmord Foranstaltninger, der kan forhindre hængning, fx: brusearmatur og stang til forhæng tåler ikke belastning ingen synlige rørføringer ingen rynkebånd og snore i gardiner Foranstaltninger, der forhindrer strangulation, fx: ingen lange ledninger, (ingen plasticposer) Sikring af vinduer og altaner mod udspring Faciliteter, der giver betingelser for overvågning.

32 Konklusion: Enestuer er mere patientsikre Nedsat risiko for infektion Nedsat risiko for fald Tydeligere patient behandler kommunikation Bedre bed-side undersøgelser Større mulighed for at pårørende kan fungere som barriere mod utilsigtede hændelser Mindre mulighed for observation fra medpatienter.

33 Konklusion: Gå efter evidens Enestuer * * * * * Placering af spritdispensere ved døre og tæt ved patienten * * * * * Materialer, der dæmper lyd * * * * * Rengøringsvenligt udstyr / faciliteter * * * * * Optimal ventilation * * * * * Gennemtænkt logistik * * * * * Optimale lysforhold * * * * *

34 Konklusion: Bryd traditionerne Lad personer med indsigt i patientsikkerhed indgå i projektorganisationen Uddrag læring fra utilsigtede hændelser Anvend FMEA til at identificere mulige fejlkilder Udfør feltstudier afdæk arbejdsgange og faglig kultur Anvend mock ups og simulationer Inddrag personale og patienter Sørg for ledelsesforankring.

35 Tak for opmærksomheden!