Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Transkript

1 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere: Farmaci, N Diag Alle, N Garanti klinisk, N kliniske afd, Psy Fælles - Alle, RS Apotek, S Diag. afd., S Kliniske afd. Alle Redaktør: anpe Lægemiddelgivning Fagligt ansvar: ibo Ledelsesansvar: DDKM-SG Dokumentnummer: / Version: 5 Niveau: Retningslinjer (Reg) Godkendt af: abjr, khid, pdc, slf, srbe ) Formål 2) Anvendelsesområde 3) Fremgangsmåde 3.1) Faggrupper, der giver lægemidler 3.2) Givning til faste tidspunkter hhv. skæve tidspunkter 3.3) Identifikation af patient og lægemiddel 3.4) Givning i akutte situationer 3.5) Administrationsstatus 3.6) Givning ved udskrivelse eller ambulant besøg 3.7) Undtagelser for brug af OPUS Medicin 3.8) Fejlmedicinering 4) Ansvarsforhold 5) Dokumentation 5.1) Dokumentation af givning 5.2) Dokumentation i akutte situationer eller ved OPUS Medicin nedbrud 5.3) Dokumentation af observation 6) Definitioner 7) Referencer 1) Formål At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med givning af lægemidler. At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination og -givning. 2) Anvendelsesområde Region Sjællands Sygehusvæsen. Personale, der giver lægemidler til patienter. 3) Fremgangsmåde Generelt Dokumentation af medicingivning: Foregår ved hjælp af det elektroniske medicinmodul OPUS Medicin, som er en del af patientjournalen. Anvendelsen af OPUS Medicin sikrer en énstrenget medicineringproces. Dette medvirker til at forebygge utilsigtede hændelser. Dokumentation i OPUS Medicin skal ske umiddelbart efter, at medicinen er givet. Hvis dette i akutte tilfælde ikke kan imødekommes, dokumenteres givningen snarest muligt i OPUS Medicin. Ved manglende givning og ved afvigelse fra den ordinerede dosis og/eller tidspunkt inden for en fastlagt tidsramme skal årsagen dokumenteres som note i OPUS Medicin. Se afsnit 3.7 for undtagelser for brug af OPUS Medicin.

2 Side 2 af 6 Ved givning forstås: Udleveret medicinbæger, givet indsprøjtning, opsat hhv. indløben infusion osv. Medicinen opfattes som givet, når den er: Indtaget af eller indgivet i patienten eller Udleveret efter aftale til vågen og klar patient eller Undtagelsesvis er udleveret til en patients pårørende mhp., at de varetager den videre givning. F.eks. forældre der giver deres barn lægemidler. Forudsætninger for at udlevere medicin til patient eller pårørende: Medicinen må ikke ligge frit fremme, men skal opbevares i et skab eller en skuffe, så risikoen for tyveri og forveksling minimeres Doseringsæsker/lægemiddelpakker, som indeholder euforiserende lægemidler, skal så vidt muligt opbevares aflåst. Under patientens indlæggelse skal sygehuspersonalet observere og dokumentere virkning og bivirkninger mhp. evaluering af behandlingen. Når en patient ønsker hjælp til indtagelse af naturlægemidler, bør plejepersonalet medvirke hertil, hvis lægen skønner, at brugen ikke er skadelig. Dette forudsat, at naturlægemidlet forefindes i original emballage. 3.1) Faggrupper, der giver lægemidler Følgende faggrupper kan varetage medicingivning: Læger og sygeplejersker er umiddelbart berettigede til at give medicin. På sygehusene og i psykiatrien i Region Sjælland er givning også delegeret til socialog sundhedsassistenter og radiografer. Sygeplejersker kan i konkrete tilfælde delegere medicingivning til sygehjælpere og social- og sundhedshjælpere og i særlige tilfælde andre faggrupper. Dette efter lokale retningslinjer. Jordemødre kan give lægemidler, som vedkommende selv ordinerer, eller som er ordineret af en læge. Faggrupper der giver medicin har et selvtændigt ansvar. Følg retningslinjer og instrukser, der er fastlagt af regionen og afdelingsledelsen i den enkelte afdeling. Delegering af medicingivning: Det er afdelingsledelsens ansvar at sikre sig, at de, som afdelingsledelsen delegerer givning til, er kompetente til opgaven. Tilsvarende gælder for sygeplejersker i forbindelse med delegering til sygehjælpere og social- og sundhedhjælpere og andre faggrupper. For de enkelte uddannelser er der godkendt materiale, som danner grundlag for elever og studerendes opgaver og ansvar. 3.2) Givning til faste tidspunkter hhv. skæve tidspunkter Det er fastsat generelt på sygehusene, i hvilke konkrete tidsintervaller, der gives medicin: morgen, middag, aften og nat. Præcise medicineringstidspunkter benævnes i OPUS Medicin "skæve tidspunkter". P.n.-medicin gives efter behov svarende til den konkrete ordination. 3.3) Identifikation af patient og lægemiddel Forud for medicingivning skal identifikation foretages. Hvis patienten ikke selv er i stand til at identificere sig med navn og CPR-nummer, benyttes identitetsarmbånd. Se regionale retningslinjer Patientidentifikation i psykiatrien og Patientidentifikation

3 Side 3 af 6 for somatikken. Identifikation af patienten skal svare til identifikation i OPUS Medicin eller på medicinbeholderen, og lægemidlet og administrationsmåde (administrationsvej og -teknik) skal stemme overens med ordinationen. Hvis lægemidlet indgives straks efter afmåling, kan man undlade at mærke medicinbeholderen med identifikation af patient og indhold. Se regional retninglinje Lægemiddelophældning>Lægemiddelophældning. Dette gælder kun ved givning af lægemiddel til én bestemt patient af gangen og at lægemidlet indgives straks af samme sundhedsperson. Man kan undtagelsesvis undlade at mærke ophældt medicin med patientnavn og cpr. nr. Hvis der ikke mærkes med patientens navn og cpr. nr., skal lægemidlet ophældes/optrækkes i nærheden af patienten, og der skal være pc på stuen, hvor patienten ligger, så det er muligt at dokumentere ophældningen og givningen og kontrollere lægemiddel, patientnavn og cpr-nummer fra skærmen i forhold til pakken med lægemidlet og patientens identifikationsarmbånd/ egen identifikation. 3.4) Givning i akutte situationer I akutte situationer anbefales det, at medicin ophældes og gives i én sammenhængende procedure af samme person. Kan det ikke lade sig gøre, skal følgende procedure overholdes: Den sundhedsperson, der modtager medicin fra en anden person til indgift, skal sikre korrekt præparat og styrke ved, at se på emballage. Den sundhedsperson, der ophælder medicin og overdrager den til en anden, skal vise emballagen med præparatnavn og styrke, så modtageren kan se, hvad der er ophældt. Begge sundhedspersoner er forpligtiget til at anvende sikker mundtlig kommunikation 3.5) Administrationsstatus Administrationsstatus sættes pr. præparat eller for al medicin og inddeles i: Ingen selvadministration Medicinen gives af plejepersonalet på de foreskrevne tidspunkter. Delvis selvadministration Medicin i doseringsæske udleveres til patienten, der herefter selv tager medicinen som foreskrevet. Fuld selvadministration Patienten tager selv medicinen til de foreskrevne tidspunkter. Hvis patienten skal bruge sygehusets medicin, udleveres denne i en passende pakning. Tvang Se de regionale retningslinjer Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien og Tvangsbehandling af legemlig lidelse hos psykiatriske patienter på somatisk afdeling. Patients evne til selvadministration: Fastlæggelse af administrationsstatus er generelt delegeret til plejepersonalet. Patientens evne til at varetage opgaven kontrolleres ved opstart af delvis eller fuld selvadministration. Ved udlevering af medicin i doseringsæske og ved fuld selvadministration er det ikke plejepersonalets ansvar, at patienten tager medicinen. Såfremt plejepersonalet får kendskab til, at patienten ikke tager den ordinerede medicin som foreskrevet, skal lægen orienteres, og det skal journalføres. 3.6) Givning ved udskrivelse eller ambulant besøg Medgivning af medicin ved udskrivelse/ambulant besøg. Det skal sikres, at patienter medgives tilstrækkeligt med medicin til, at behandlingen kan fortsætte som ordineret på sygehuset, indtil patienten kan modtage/hente medicin fra apoteket.

4 Side 4 af 6 Er patienten hjemme i behandling med medicin, som er dosisdispenseret af apotek, skal det sikres, at patienten kan medicineres korrekt, indtil apoteket kan levere dosispakket medicin. Se retningslinje Dosisdispenseret medicin, forholdsregler ved indlæggelse og udskrivelse. Typisk medgives medicin til 2-3 dage (medicin som udleveres kan registreres via effektuering i FMK, Det fælles medicinkort). Ved ophældning i mindre pakning mærkes denne. Mærk med lægemidlets navn, styrke, dosering, antal enheder samt dato. Tag hensyn til lægemidlets holdbarhed. 3.7) Undtagelser for brug af OPUS Medicin I særlige situationer foretages dokumentationen af medicinering og herunder givning i andre papirbaserede eller elektroniske énstrengede systemer. Det gælder f.eks. ved: Traumer i skadestue og modtagelse Hjertestop Parenterale cytostatika Væsketerapi AK-behandling og insulinbehandling: ordinationen i OPUS Medicin henviser til dosering i detaljeret specialskema ophældning og givning dokumenteres i OPUS Medicin Småskader, hvor patienten ikke efterfølgende indlægges Anæstetika under anæstesiforløb Ved udlevering af medicin i ambulatorier, er det optimale at anvende effektuering i FMK som dokumentation. 3.8) Fejlmedicinering Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering: Dokumenter i journalen. indberet til Informer patienten. Se endvidere de regionale retningslinjer: Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. Omsorg for patienter og pårørende efter en utilsigtet hændelse. Omsorg for personale efter utilsigtet hændelse 4) Ansvarsforhold Sygehus-/afdelingsledelsen er ansvarlig for at udarbejde retningslinjer, der definerer omfanget af social- og sundhedsassistenter og sygehjælperes ret til at give lægemidler. Det er afdelingsledelens ansvar at sikre sig, at de, som afdelingsledelsen delegerer givning til, er kompetente til opgaven. Afdelingsledelsen er ansvarlig for implementering af retningslinjen. Hvis OPUS Medicin undtagelsesvis ikke anvendes i særlige situationer, er det afdelingsledelsens ansvar, at der findes en lokal retningslinje, der beskriver et énstrenget system for dokumentation af givning. Personale, der giver lægemidler, har ansvar for at overholde retningslinjen. Sygehuspersonale, der har opgaver i forbindelse med medicinering er ansvarlige for at observere og dokumentere virkning og bivirkninger under patientens indlæggelse. Tilsvarende gælder for sygeplejersker i forbindelse med delegering til sygehjælpere og

5 Side 5 af 6 social- og sundhedshjælpere og andre faggrupper. Det overordnede ansvar for studerendes givninger af medicin ligger hos den studerendes vejleder/mentor. 5) Dokumentation 5.1) Dokumentation af givning Den, der giver medicin, dokumenterer i OPUS Medicin. Hver givning for sig Dokumentationen skal ske umiddelbart efter, at medicinen er givet. Ved manglende givning og ved afvigelse fra den ordinerede dosis og/eller tidspunkt inden for en fastlagt tidsramme skal årsagen dokumenteres som note i OPUS Medicin. Ved AK-behandling og insulinbehandling, hvor ordinationen henviser til et detaljeret specialskema, dokumenteres givningen i OPUS Medicin. For givning af p.n. medicin dokumenteres mængde og tidspunkt for udlevering til patienten i OPUS Medicin. Hvis OPUS Medicin undtagelsesvis ikke anvendes, dokumenteres ophældningen i et andet énstrenget system. Såfremt plejeperonalet får kendkab til, at patienten ved fuld selvadministration ikke tager den ordinerede medicin om foreskrevet, skal lægen orienteres, og det skal journalføres. 5.2) Dokumentation i akutte situationer eller ved OPUS Medicin nedbrud Dokumentation af givning i OPUS Medicin ved akutte situationer (vurderet at patientens liv er i fare): Lægemiddelordination efterregistreres i OPUS Medicin. Ophældning og givning dokumenteres i OPUS Medicin i én arbejdsgang. Dokumentation af givning efter OPUS Medicin nedbrud: Lægemiddelordination efterregistreres i OPUS Medicin Ophældning og givning dokumenteres i OPUS Medicin i én arbejdsgang. 5.3) Dokumentation af observation Lægen dokumenterer observerede og rapporterede virkninger/bivirkninger i journalen. Plejepersonalet dokumenterer observerede virkninger og evt. bivirkninger i journalen/sygeplejejournalen og rapporterer disse til relevant læge. 6) Definitioner Medicinering: Ordination og givning af lægemidler. Lægemidler: Markedsførte lægemidler både receptpligtige og håndkøbslægemidler, magistrelle lægemidler, ikke-markedsførte lægemidler (lægemidler, der kræver Lægemiddelstyrelsens tilladelse og forsøgsmedicin) og andre varer, herunder naturlægemidler, som ordineres af en læge som del af den medicinske behandling. Ordene lægemiddel og medicin anvende synonymt. FMK: Det fælles medicinkort. Magistrelle lægemidler: Et ikke registreret lægemiddel, hvor ordinerende læge selv har angivet sammensætningen både med hensyn til aktive stoffer og hjælpestoffer samt anført lægemiddelform. Naturlægemidler: Lægemidler indeholdende naturligt forekommende stoffer i

6 Side 6 af 6 koncentrationer, der ikke er væsentligt større end dem, hvori de forekommer i naturen. Godkendte af Lægemiddelstyrelsen. Ordination af et lægemiddel: Beslutningen om at påbegynde, ændre eller ophøre med en behandling. Medicingivning: At lægemidlet er ophældt/afmålt og udleveret eller indgivet, og at effekt og evt. bivirkninger observeres. I disse procedurer er ophældning, givning og observation beskrevet som tre delprocesser. Dosisdispenseret medicin: Medicin, som er maskinelt dosispakket af et apotek. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter er klart adskilt fra hinanden i små forseglede, mærkede poser. 7) Referencer Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v., Sundhedsstyrelsen, 1. oktober 2001 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Til læger, plejepersonale på Sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering), Sundhedsstyrelsen, 30. juni 2006 Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, Sundhedsstyrelsen, 1. maj 1998 Standard DDKM: Lægemiddeladministration