Behandling af søvnbesvær med kognitiv adfærdsterapi (KAT) Torben Jager Petersen 11. marts 2011

Transkript

1 Behandling af søvnbesvær med kognitiv adfærdsterapi (KAT) Torben Jager Petersen 11. marts 2011

2 Søvnen er en basal del af vores liv Der skal ikke mange timers manglende søvn til, før vi føler os ved siden af os selv

3 Udbredelse af søvnbesvær 40% døjer til tider med indsovningsbesvær eller besvær med at sove igennem og føler sig ofte ikke udhvilet 25% siger, de har søvnbesvær, hvis man spørger dem på et givent tidspunkt 10% opfylder diagnostiske kriterier

4 Vi sover alle dårligere Udviklingen i selvopfattet søvnbesvær fra Alle årige 15,2 24, Unge år Mænd år 20 7,6 15,6 12,6 Førtidspensionerede el. langtidsledige kvinder 50,6 44, Kilde: Svensk undersøgelse SCB Statistiska centralbyrån

5 Indflydelse på søvnproblemer: Køn Alder Civilstand Lav indkomst, mindre uddannelse og arbejdsløshed Skifteholdsarbejde og overinvolvering Dårligt helbred Adfærds- og omgivelsesmæssige faktorer

6 Arv 72,7% med primær insomni har insomni i den nærmeste familie

7 Generelle kriterier for insomni (ICSD-2) A. Indsovningsbesvær, besvær med at opretholde søvnen, for tidlig opvågning eller en søvn som er kronisk ikke-restorativ B. Søvnbesværet indtræffer, selv om der er passende muligheder og ydre forhold for søvnen C. Patienten rapporterer mindst ét af følgende problemer vedr. dagsfunktionen: (Fortsættes)

8 Generelle kriterier, ICSD-2 (fortsat) Træthed eller følelse af at være syg Uopmærksomheds-, koncentrations- eller hukommelsesbesvær Social eller jobmæssig funktionsnedsættelse Nedstemthed eller irritabilitet Søvnighed om dagen Nedsat motivation, energi eller initiativ Bekymring for fejl eller ulykker på arbejdet eller under bilkørsel Muskelspændinger, hovedpine eller maveproblemer Bekymringer eller uro over søvnen

9 ICSD-2 underinddelinger af insomni Insomni ved uhensigtsmæssig stressreaktion Psykofysiologisk insomni Paradoksal insomni Idiopatisk insomni Insomni som følge af psykisk forstyrrelse Inadekvat søvnhygiejne Insomni som følge af medikament eller anden substans Insomni med somatisk baggrund Insomni, ikke som følge af substans eller kendt fysiologisk tilstand, uspecificeret Fysiologisk (organisk insomni), uspecificeret

10 Objektive kriterier for insomni < 6 timers søvn > 30 min. indsovningstid > 45 minutters vågenhed, efter man er faldet i søvn Alt, minimum 3 gange ugentligt i minimum en måned

11 Søvnproblemer og stress Forbundne kar Kan føre til depression, udbrændthed, langtidssygemeldinger og jobskifte

12 En gang søvnproblem, altid. Insomni er karakteriseret ved variation og forandring, men der er evidens for, at tilstanden er tilbagevendende og vedvarende, hvis den først én gang er opstået også hvis dette sker som følgevirkning til fx en medicinsk tilstand

13 Konsekvenser for individ og samfund Individ: - interpersonelle relationer - negative dagssymptomer - dårligere livskvalitet - forringet koncentration og hukommelse Samfund: - øget pres på sundhedsydelser - større arbejdsfravær - øget fare for ulykker

14 Hvad gør vi ved det? 5% af patienter opsøger egen læge Af dem får halvdelen en recept på sovemedicin 7% af den voksne befolkning bruger recepteller håndkøbssovemedicin Mange selvmedicinerer sig ofte med alkohol

15 Behandling (?) Traditionel sovemedicin er kun til korttidsbrug og løser ikke problemet: - dårlig søvnkvalitet - negativ indvirkning på dagsfunktion - tidlige opvågninger - dagtidsængstelse - sløvhed, hukommelsesproblemer, og præstationssvækkelse - søvnproblemerne vender oftest tilbage, når man stopper med pillerne - overholdes korttidsbruget ikke, kan der udvikles afhængighed, tolerance og seponeringsproblemer

16 Behandling (?) Sundhedsstyrelsen i Danmark har indskærpet over for lægerne, at de ikke må forny recepter uden at møde patienten i en konsultation og da kun udskrive medicinen i 2-3 uger

17 Psykologisk behandling af søvnbesvær Den psykologiske faktor: Den måde individet forholder sig til sit søvnproblem på - følelsesmæssigt - tankemæssigt - adfærdsmæssigt

18 Kognitiv AdfærdsTerapi - KAT En evidensbaseret psykologisk behandling, der bygger på følgende grundantagelser: Do better to feel better Det er ikke så meget, hvordan du har det, men mere, hvordan du tar det

19 KAT-I Udviklet og testet gennem fyrre år i kliniske og forskningsmæssige studier Flere hundrede studier publiceret Effekten er lige så god som medicinsk behandling, og i modsætning hertil ofte blivende

20 KAT-I Behandlingen retter sig typisk mod skadelige søvnvaner at reducere autonomt og kognitivt arousal at ændre dysfunktionelle kognitive processer at give sundere søvnhygiejnepraksis

21 KAT-model ved søvnbesvær Tanker Uro over søvnmangel Frygt for konsekvenserne Urealistiske forventninger Missattribuering/forstørrelse af problemerne Kører sig selv op Følelsesmæssigt Tankemæssigt Fysiologisk (kropsligt) INSOMNI Vaner Tilbringer for meget tid i sengen Uregelmæssige sovetider Tage en lur i løbet af dagen Aktiviteter som ikke er forenlige med søvn Konsekvenser Humørforandring Udmattelse Lavere præstation Socialt ubehag

22 Susanna Jernelöv (2007)

23 KAT-I bygger på biologi og psykologi I hovedsagen er der tre fysiologiske områder af betydning for søvnen: Kronobiologi det indre ur Hormonel regulering af søvn og vågenhed Neurale systemer bag søvnen

24 Det indre ur Der ligger tre separate processer bag søvnregulering. En homeostatisk, som er bestemt af, hvor meget individet har sovet og været vågen. En circadisk, som et indre døgnur, der uafhængig af søvn og vågenhed indgiver faseskift imellem vågenhed og søvnighed. En ultradian, der giver sig udslag i svingninger i oplagthed og træthed i løbet af dagen, og i en vekslen mellem REM og NREM under søvn.

25 Hormoner Melatonin Kortisol Væksthormon, ocytocin, prolaktin mm. Stress - Adrenalin, noradrenalin,

26 Neurotransmittere Serotonin Dopamin GABA, Gamma Amino Butan Acid, Hypokretin/orexin

27 KAT-I bygger især på deprivationsstudier 4 personer holdt sig vågne i mere end 9 døgn: Stigende svækkelse af de forskellige kognitive funktioner Fysiologisk et øget kalorieindtag, nedsat kropstemperatur mm.

28 Påvirkning af søvnen: Efter en lang nats søvn sås ingen svækkelse af hverken mentale eller biologiske funktioner I løbet af de tre efterfølgende nætter genvandt de: - 80% af den tabte søvn fra den dybeste søvn, stadie 4-40% af den tabte REM-søvn - 15% fra stadie 3 - søvn fra stadie 1 og 2 blev ikke genvundet

29 Kernesøvn og frivillig søvn Kernesøvn ( core sleep ), som er biologisk nødvendig = nødvendig for hjernens funktion frivillig ( optional ), som man kan klare sig uden, uden negative konsekvenser for funktionsniveauet: It fills the tedious hours of darkness until sunrise Hos mennesker består den nødvendige søvn i flg. Horne således af 4-6 timer søvn

30 Motivation Hvis entusiasme og motivation kan opretholdes, dvs. at de opgaver, som skal løses, fastholder opmærksomheden og opleves som engagerende og spændende, så er præstationsniveauet næsten usvækket efter 60 timer uden søvn

31 Tolkning Folk uden søvnproblemer overvurderer, hvor meget søvn de får De med søvnproblemer undervurderer, hvor meget de får Opfattelsen af, om man har fået tilstrækkelig med søvn eller ej, er af større betydning for dagsfunktionen, end det antal timer, man har sovet

32 KAT-I s teoretiske grundlag Søvn er livsvigtig, men der skal meget til, før søvnmangel bliver kritisk for organismen Søvnmangelens akutte begrænsninger på de kognitive funktioner kan modvirkes af motivation Man er dækket ind, hvis man får 4-6 timers kvalitetssøvn

33 Søvnrestriktion Patienter med insomni tilbringer ofte megen tid i sengen i forsøg på at sove - med stigende frustration over søvnbesværet og øget fejlopfattelse af søvnen Søvnrestriktionen bevirker en større søvneffektivitet og mere sammenhængende søvn

34 Stimuluskontrol Insomni opstår bl.a. som følge af en ubevidst indlæring et betinget respons Stimuluskontrol søger at ændre adfærd, der er uforenelig med søvn og fremme gode søvnvågenhedsrytmer

35 Andre metoder under KAT-I Afslapningsmoduler til at reducere autonomt og kognitivt arousal Kognitive moduler til at ændre dysfunktionelle kognitive processer omkring søvn Psykoedukation omkring livsstilsfaktorer og omgivelser

36 Hvordan udføres KAT-I i praksis? Gruppeforløb over 6-8 gange á 1½-2 timer med fra 5-10 deltagere og 1-2 terapeuter Oplysnings- og motivationsdelene er vigtige Et grundforløb kan udføres af specialtrænet plejepersonale Vanskeligere tilfælde kræver søvnspecialister til udredning og specialuddannede psykologer til terapien

37 Nye søvnstudier Søvndeprivering svarer ikke til det, individer med kronisk insomni oplever 7-8 timer er optimalt for immunsystem og hormonel balance, kognitive præstationer og levealder Mange får for lidt søvn generelt, og langtidseffekten heraf er forbundet med andre af tidens livsstilssygdomme, fedme, sukkersyge og stress

38 Udviklingen af KAT-I behandlingen Man søger nu bl.a. at udvikle alternativer til søvnrestriktion, fx Større fokus på at ændre tænkningen omkring søvnløshedens konsekvenser Mindfulness eller andre meditationsformer Forskellige tiltag til forskellige grupper

39 Insomnibehandling i Danmark Status: Der er et stigende antal insomnikere Der er større viden om fysiologiske og psykologiske konsekvenser af langvarig insomni Der er stor evidens for virkningen af psykologisk behandling af insomni Insomnikere er frataget muligheden for langvarig medicinsk behandling

40 Insomnibehandling i Danmark I det danske sundhedssystem regnes insomni ikke for en behandlingskrævende lidelse, der er intet behandlingstilbud, og der er ringe information til læger Private sundhedsforsikringer dækker søvnbehandling, fordi man har indset, hvor stort et produktivitetstab et søvnproblem kan medføre, men ikke nær alle er forsikrede

41 Udfordringen: at udvikle og etablere behandlingstilbud til de hjælpsøgende at uddanne behandlere at udbrede information til primærsektoren og andre, der har søvnproblemer inde på livet i deres profession

42 Det I kan gøre: Opsøge viden om insomni og behandling heraf Spørge til jeres patienters søvnproblemer Få dem diagnosticeret Oplyse dem om, hvor der er hjælp at få Starte behandlingstilbud op, jeg laver gerne et kursustilbud, hvis der er interesse Link: Scansleep.eu Søvnogstress.dk

43

44 Kaffe som model for søvnløshed Koffein kan give grundlag for en nyttig model for hyperarousal i insomni (Perlis et al., 2005). Et koffeinindtag på fx 400 mg indvirker på det sympatiske nervesystem, forøger kroppens metabolisme, reducerer TST, Total Sleep Time, og søvneffektivitet, forlænger indsovning, vågenhed efter indsovning og mål på MSLT, Multi Sleep Latency Test.

45 ICD-10 F51.0 Ikke-organisk søvnløshed A. Individet klager over ikke at kunne falde i søvn, besvær med at sove igennem, eller søvnen giver ikke tilstrækkelig udhvilethed B. Søvnforstyrrelsen forekommer mindst 3 x ugl. i min. 1 måned C. Søvnforstyrrelsen resulterer i tydelig personlig bekymring eller påvirker den personlige funktion i hverdagslivet. D. Der findes ingen kendt forårsagende organisk faktor, såsom neurologiske eller medicinske sygdomme, brug af psykoaktive substanser eller medicinering (WHO ICD-10. Klassifikation af sygdomme, 1995)