Program Workshop 10 Den helhedsorienterede indsats betydning for nedbringelse af tvang

Transkript

1 Program Workshop 10 Den helhedsorienterede indsats betydning for nedbringelse af tvang Erfaringer fra modelprojekt v/ Bent Nielsen Dialog Helhedsorienteret indsats v/ Bent Nielsen Dialog

2 Program Workshop 10 Den helhedsorienterede indsats betydning for nedbringelse af tvang Erfaringer fra modelprojekt

3 DIPA Den Integrative Psykiatriske Afdeling (Den gode psykiatriske afdeling)

4 Formål Videreudvikle en evidensbaseret praksis Reducerer anvendelse af tvang med 50 % Integrere patienter og pårørende i indsats Bedre samarbejde mellem de enkelte sektorer Øge den personlige recovery og helbredsbetingede livskvalitet hos patienter Synliggøre resultatet af den psykiatriske indsats for brugere og befolkningen som helhed

5 Praksis 6 temagrupper Integreret samarbejde mellem sektorer Evidensbaseret praksis Patient - pårørende Reduktion af tvang Kompetenceudvikling Social marketing

6 Data Journaldata (AUDIT) Registerdata SEI (Statens Serum Instituts Elektroniske Indberetningssystem) Telefoninterview 4 uger efter kontakt Helbredsbetinget livskvalitet (SF-36) Recovery (MHRM)

7 Reduktion af tvang Forebyggelse af tvang havde fokus på at ændre intramurale faktorer på de lukkede afsnit. Der blev iværksat følgende: Inddragelse af ledelsen Audit og feedback Kognitiv miljøterapi Konfliktløsning Systematisk risikovurdering Forhåndstilkendegivelser Motivationsskabende samtaler Kompetenceudvikling

8 Processer Eksempler på hvor meget blev gjort?

9 Brug af risikovurdering og efterfølgende handling % Risikovurdering Handling

10 Forhåndstilkendegivelse April 2012 september patienter udsat for tvang (auditdata) 10 fik udfærdiget forhåndstilkendegivelse svarende til 23 %

11 Resultater Blev tvangen reduceret? Et eksemple

12 Unikke personer/mdr Jan- Sept

13 Resultater Jan- Sept , gennemsnit

14 Resultater: Effektstørrelse Bæltefikseringer: 2011 vs ,57 Stor 0,8 DIPA 0,89 Moderat Sl stor redukson (ikke signifikant) Moderat Lille 0,5 0,2 AnSdepressiva - 0,78

15 Totale antal hændelser År/jan-sept. Bælter Remme Beroligende medicin

16 Resultatet af indsatsen Der skete ingen reduktion af tvang

17 Strategier for implementering Metode Effekt på fagpersoners adfærd Effekt på pa8enterne Generelle metoder: Passiv udbredelse: Trykt materiale Undervisning Komplekse retningslinjer Simple retningslinjer og aksv udbredelse (work- shop) Specifikke metoder: Ekspert besøg (feedback på praksis, dialog ) Audit og feedback Remindere/tjeklister KonSnuerlig kvalitetsudvikling Øger opmærksomheden Ændre ikke adfærden Ændre ikke adfærden Ændre adfærd Ændre adfærd Tvivlsom effekt på adfærd Ændre adfærd Tvivlsom effekt Ingen effekt Ingen effekt Øger effekt Øger effekt Tvivlsom effekt Øger effekt Tvivlsom effekt Grimshaw et al. Medical Care, 2001

18 Resultater Et eksperiment

19 Design af implementeringsstrategi ved superbruger Cross- over Info Teamdage 2 lukkede afdelinger (X og Y) X Passiv Superbruger Passiv Passiv Y Passiv Passiv Passiv Superbruger 6 mdr 6 mdr 6 mdr 6 mdr Tid

20 Resultater: Effektstørrelse Superbruger effekten Superbruge I 2,0 Stor Superbruger II 1,4 0,8 Moderat Lille 0,5 0,2

21 Journaldata: Tvang Første 9 måneder af 2011, 2012, patienter indlagt på 2 lukket afsnit over de 3 år (80/pr. år)

22 PaSentkarakterisSka hos 235* Slfældigt udvalgte pasenter indlagt på lukket afsnit i 2011, 2012, Pa8entkarakteris8ka Mænd n,% Kvinder n,% Andelen af pasenter med misbrug n,% Andelen af retspsykiatriske pasenter n,% Antal dage indlagt (gennemsnit) Antal dage indlagt (median) PaSenter indlagt på behandlingsindikason n,% PaSenter indlagt på farlighedskriteriet n,% PaSenter udsat for tvangsindgreb under indlæggelsen n,% - 33 pasenter var tvangsindlagt - 33 pasenter var frivilligt indlagt 158 (67,2 %) 77 (32,8 %) 103 (43,8 %) 43 (18,3 %) 24,3 (SD=46,7) (12,8 %) 30 (12,8 %) 66 (28,1 %) * 5 pasenter ekskluderet grundet mangelfulde oplysninger i journal

23 frivillig indlæggelse tvangsindlæggelse % patienter timer Tiden til første tvangsforanstaltning efter frivillig indlæggelsen (N=175) og tvangsindlæggelse (N=60) på lukket psykiatrisk afdeling. P<0,05.

24 Erfaringer fra DIPA vedrørende tvang Intermurale forhold: Fokus på modtagelsen af tvangsindlagte De fleste patienter udsættes for tvang det første døgn efter indlæggelsen (brandslukning?) Fokus på implementeringsstrategier (superbruger?) Fokus på om personalet anvender de tillærte kompetencer i daglig praksis

25 Dialog

26 Program Workshop 10 Den helhedsorienterede indsats betydning for nedbringelse af tvang Helhedsorienteret indsats

27 En tvangshændelse er blot et led i en lang kæde en episode i en lang historie Før Efter Under indlæggelse

28 Den første tvangsforanstaltning hos 66 pasenter udsat for tvang på lukket afsnit i 2011, 2012, tvangsforanstaltning Bæltefiksering - Remme - Beroligende medicin Beroligende medicin - Svære AgitaSon - Fysisk sygdom N=66 53 (80,3 %) 33 (50,0 %) 20 (30,3 %) 13 (19,7 %) 10 (15,2 %) 3 ( 4,5 %)

29 Køn og alder fordelt på tvang under indlæggelse på lukket afsnit (N=235) Pa8entkarakteris8ka Tvang (N=66) % Ingen tvang (N=169) % Mænd 72,2 65,1 Alder 18 Sl 25 år 18,2 14,8 26 Sl 40 år 27,3 30,8 Over 40 år 54,5 54,4 Der er ingen signifikant forskel mellem tvang vs ingen tvang.

30 Hoveddiagnoser (ICD- 10) fordelt på tvang under indlæggelse på lukket afsnit (N=235) Diagnoser Tvang (N=66) N % Ingen tvang (N=169) N % Misbrug 8 12,1 13 7,7 Skizofreni 29 43, ,9* AffekSv sygdom 9 13,6 15 8,9 Personlighedsforstyrrelser 5 7,6 13 7,7 Andet 15 22, ,8 * ) P<0,05

31 Ekstramurale faktores associeret med tvang under indlæggelse på lukket afsnit (N=235) Modificerbare ekstramurale faktorer Tvang (N=66) N % Ingen tvang (N=169) N % Odds ra8o Ikke iusteret (95% CL) Indlagt på farlighedskriteriet 22 33,3 8 4,7 10,1 ( ,40)** Indlagt på behandlingsindikason 11 16, ,2 1,6 (0,71-3,54) Aktuelt misbrug 30 45, ,2 1,1 (0,62-1,94) Påvirket af rusmidler ved indlæggelsen 19 28, ,4 2,9 (1,41-5,75)* Tidligere kontakt med psykiatrien 15 22, ,6 1,5 (1,36-2,99)* Første kontakt med psykiatrien 36 54, ,9 2,5 (1,42-4,58)** Kontakt med distriktspsykiatrien 16 24, ,1 0,3 (0,18-0,63)* Socialpsykiatrisk bolig 19 28, ,1 0,9 (0,53-1,91) Manglende adhærens årsag Sl tvang 20 30,3 * ) P<0,05 **) P<0,01

32 Ekstramurale faktores associeret med tvang under indlæggelse på lukket afsnit (N=235) Modificerbare ekstramurale faktorer Bæltefiksering (N=53) Justeret Odds ra8o (95 CL) Alt tvang (N=66) Justeret Odds ra8o (95 CL) Tvangsindlagt 3,5 (2,49-7,50)** 6,1 (2,92-12,83)** Påvirket af rusmidler ved indlæggelsen 3,7 (1,62-8,34)** 4,0 (1,77-9,23)** Tidligere kontakt med psykiatrien 0,6 (0,19-1,94) 0,6 (0,10-1,89) Første kontakt med psykiatrien 1,1 (0,34-3,35) 1,0 (0,19-3,09) Kontakt med distriktspsykiatrien 0,4 (0,15-0,97)* 0,3 (0,12-0,78)* Socialpsykiatrisk bolig 1,5 (0,64-3,55) 1,3 (0,59-3,01) * ) P<0,05 **) P<0,01

33 Andelen af pa8enter fordelt på udvalgte risikofaktorerne for tvang under indlæggelse P < 0,001 mindst en faktor P < 0,001 Ingen kontakt Tvang (n=66) ingen tvang (n=169) *mindst en faktorer: misbrug, ny, Sdligere, adhærens **) Ingen kontakt : ny, Sdligere

34 Helhedsorienteret indsatser til reduktion af tvang Ekstramurale forhold: Der er brug for tidlig opsporing af psykoser Indsatsen til håndtering af medicinsk adhæres bør styrkes Indsatsen til håndtering af misbrug bør styrkes Indsatser der sikre opfølgning bør styrkes

35 Tidlig opsporing af psykoser TIPS projektet/top - projektet Metoder til tidlig opsporing: Undervisning i skoler Information af praktiserende læger, sagsbehandlere, andre Information til hele befolkningen: aviser, TV ect. Opsøgende team (hurtig vurdering og hjælp) - Hotline - Interview inden 24 timer - Udgående - Hurtig henvisning til psykiatrien

36 Tidlig opsporing af psykoser Resultater TIPS: 10 års opfølgning* Flere tidligt opsporede er i Recovery (30 % vs 15 %) Varigheden af ubehandlet psykose reduceret 1,5 år. Dobbelt så mange er i arbejde og har god kontakt til venner. TOP: Erfaringer** 624 henvendelser på 2 år, 25 % mistanke om psykose Forventer at rekrutterer 1/3 af OPUS patienterne *) Hegelstad et al. Am J Psychiatry, **) Kompetencecenter for debuterende psykoser, Region Sjælland

37 Håndtering af manglende medicinsk adhærens Sociale og farmakologiske interventioner skal være de første man har fokus på* Rutinemæssig vurdering psykoedukation (patient og pårørende) Kognitiv - Adfærdsterapi Depotbehandling Medicinsk monoterapi SMS remindere Ingen gylden standard *Velligan et al. J Psychiatr Pract, Acosta et al. World J Psychiatr 2012.

38 Håndtering af medicinsk adhærens Eksempel på effekt af intervention Depotbehandling: Kohorte studie (N=1507)* 60 % laver risiko for manglende adhærens hos patienter i depot vs oral. 2 års opfølgning. (P<0,001). 74 % laver risiko for genindlæggelser hos patienter i depot vs oral. 2 års opfølgning. (P=0,007) Depotbehandling: RCT (N=46)1 års opfølgning** Blandt patienter med skizofreni, der tidlige havde udvist voldelig adfærd, var der 0,4 episode med voldelig adfærd/ mde. hos patienter i depotbehandling. Blandt patienter i oral behandling var der 1,6 episode.(p=0,034). *) Tiihonen et al. Am J Psychiatry, **) Arango et al. European Psychiatry, 2006.

39 Håndtering af Misbrug Integreret indsats: Behandling af psykisk sygdom og misbrug varetages af samme team. Trinvis behandling Kognitiv adfærdsterapi Medicinsk behandling Netværksarbejde Vedholdende indsats Harme - reduction Muser & Gingerich. Social Work in Public Health,

40 Dobbeltdiagnose team: Vista Balboa, Odense Trinvis interven8on EngagemenZase Mo8va8onsfase Handlingfasen Vedligeholdelsefasen

41 Patienternes ændring af misbrug efter 1 års kontakt til Vista Balboa 100% % Forværring 60% Uændret Reduceret forbrug 40% 35 20% % Alkohol Cannabis Blandet

42 Udbyttet af Vista Balboa det første år 90 % af brugerne bevarer kontakten 29 % reducerer deres misbrug det første år Forbruget af psykiatriske sengepladser halveres

43 Indsatser der skal sikre opfølgning efter udskrivelsen Distriktspsykiatriske team Koordinerende kontaktperson/opsøgende psykoseteam Pa8enZorløbsprogrammer Overdragelse af behandlingen før udskrivelsen PaSenten møder det ambulante personale før udskrivelsen PaSenten starter ambulant behandling før udskrivelsen PaSenten besøger det ambulante Slbud før udskrivelsen Hospitalssygeplejerske følger pasenten ambulant i udskrivningsfasen

44 Eksempel på overdragelse CLINIC dklinik? stafetmodellen Sædvanlig henvisning CLINIC dklinik

45 Pa8enter der mødte ved alkoholambulatoriet 30 dage ecer udskrivelsen, og pa8enter der påbegyndte en psykosocial behandling P = 0,004 Fremmøde P = 0,016 Behandling Kontrol (n=55) Stafetmodel (n=45) Foreløbige resultater 2015.

46 Partnerskabsaftaler om tvang i psykiatrien Der vil blive lagt særlig vægt på, at initiativer til reduktion af tvang bygger på anerkendte metoder og bedste praksis Fokusområder: Intramurale Ledelse Medarbejdernes kompetencer Inddragelse og dialog Fysisk rammer og aktiviteter Har vi det rette fokus???

47 Dialog