Ansøgning om plejetilladelse, jf. Servicelovens 66

Transkript

1 Ballerup Kommune Center for Børne- og Ungerådgivningen Hold-an Vej Ballerup Ansøgning om plejetilladelse, jf. Servicelovens Ansøger Fulde navn Adresse Postnr. og by Tlf./mobilnr. Cpr.nr. Fødested Civilstand: Samlivets varighed Samlivets ophør Ugift Gift Samboende/ægteskabslignende forhold Samboende med anden person Separeret/fraskilt/samliv ophørt Enke(mand) Sæt kryds 2. Medansøger Fulde navn Cpr.nr. Fødested

2 3. Øvrige medlemmer i husstanden a) Navn på hjemmeboende børn Fødselsdag og år Skole/institution mv. b) Navn på udeboende børn Fødselsdag og år Skole/institution mv. c) Navn på plejebørn i hjemmet Fødselsdag og år Skole/institution mv. d) Andre (logerende mv.) e) Er ansøger/ medansøger gravid? 4. Boligforhold mv. (sæt kryds) Hus Lejlighed Gård Boligens størrelse (m 2 ) Evt. grund (m 2 ) Antal værelser Værelse til rådighed ved evt. plejebørn Særlige forhold vedr. boligen indendørs Evt. husdyr Evt. sikkerhedsforanstaltninger ved trapper, vinduer, el-installationer, giftstoffer mv. Særlige forhold vedr. boligen udendørs Side 2

3 5. Religion Ansøger: Medlem af folkekirken Medansøger: Medlem af folkekirken 6. Beskæftigelsesmæssige forhold mv. (CV skal vedlægges) Ansøger: Medansøger: 7. Familiemæssig baggrund og opvækst Ansøger: Medansøger: Side 3

4 8. Familiens beskrivelse af sig selv interesser, fritid, ressourcer mv. 9. Erfaring fra jeres tid med børn/unge med særlige behov/vanskeligheder 10. Begrundelse for at blive plejefamilie Side 4

5 11. Person(er) der søges godkendelse til at tage i pleje Navn(e) og adresse Cpr.nr. Evt. forældres navn/ adresse Evt. cpr.nr. Oplysninger om forældremyndighedens indehaver: Evt. slægtskabsforhold eller anden relation mellem ansøger og ovennævnte: 12. Grundkursus for plejefamilier Ansøger har gennemført grundkursus for plejefamilier? Kursusbevis vedlægges. Medansøger har gennemført grundkursus for plejefamilier? Kursusbevis vedlægges. 13. Generel plejetilladelse Hvis I har generel godkendelse/plejetilladelse fra egen bopælskommune bedes den + evt. kopi af godkendelsesrapport vedlagt denne ansøgning. Reference i bopælskommune. 14. Tidligere og nuværende plejeforhold (Alder, køn, anbringelsesperiode, kommune, antal, vederlag, barnets/den unges problemstilling) 15. Krav og ønsker til fremtidige plejeforhold (Alder, køn, problemstilling, evt. krav til vederlag) Side 5

6 16. Referencer 17. Henvendelse til andre myndigheder mv. Må der rettes henvendelse til andre myndigheder/personer? Er en af parterne dømt efter borgerlig strafferet? Er der tidligere søgt tilladelse til døgnpleje? Er en af parterne umyndiggjort? Ansøger Medansøger Ja Nej Ja Nej 18. Helbredsforhold Oplysninger om ansøgers/medansøgers aktuelle helbredstilstand: Lider nogen i familien af smitsomme sygdomme? Oplysninger om helbredstilstand i øvrigt, herunder diabetes, medicinforbrug, alkoholforbrug mv. Modtager ansøger pension? Med hvilken begrundelse? Modtager medansøger pension? Med hvilken begrundelse? Side 6

7 19. Rygning Ja Nej Er ansøger ryger? Er medansøger ryger? Må der ryges indenfor Ballerup Kommune forventer, at I har en bevidst holdning til rygning, f.eks ved at rygning sker udenfor eller i et lokale hvor barnet/den unge ikke har adgang 20. Ansøgers læge Navn, adresse og tlf.nr. 21. Vi erklærer, at ovenstående spørgsmål er besvaret i overensstemmelse med sandheden og er bekendt med, at vi er undergivet straffeansvar, jf. straffeloven. Vi giver samtykke til, at kommunen kan indhente yderligere nødvendige helbredsmæssige oplysninger. Ansøgers underskrift Medansøgers underskrift 22. Ansøgers underskrift Undertegnede bekræfter rigtigheden af de her angivne oplysninger og giver tilladelse til, at der rekvireres straffeattester og indhentes referencer Ansøgers underskrift Medansøgers underskrift Side 7

8 Ballerup Kommune Center for Børne- og Ungerådgivningen Hold-an Vej Ballerup Forsikring: Ja Nej Har ansøger en familieforsikring? Vil plejebørn være omfattet af forsikringen? INDTÆGTS- OG FORMUEOPGØRELSE: Indtægt: Ansøgers nuværende fulde mdl. bruttoindtægt Medansøgers nuværende fulde mdl. bruttoindtægt Formue: Fast ejendom (ejendomsværdi) Bankindestående Værdipapirer Værdi af bil I alt Gæld: Prioritetsgæld Studiegæld Afbetalingsgæld I alt Vi er indforstået med at oplysninger fra SKAT kan blive indhentet i forbindelse med godkendelse i egen opholdskommune. Ansøgers underskrift Medansøgers underskrift Side 8