Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier

Transkript

1 Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v., jf. 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf. 6 og Plejefamilier skal fra 1. januar 2014 registreres på Tilbudsportalen for at indgå i den kommunale forsyning. Ansøgningsskemaet indeholder en række oplysninger, som bliver synlige på Tilbudsportalen, hvis familien bliver godkendt som plejefamilie. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med*. Personfølsomme oplysninger som fx adresse og telefonnummer bliver udelukkende tilgængelige for sagsbehandlere fra de visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge matchningsoplysninger. Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Hvis I er fritaget fra digital post, kan skemaet sendes til: Socialtilsyn Syd Faaborg-Midtfyn Kommune Lindevej 5A 5750 Ringe Side 1 af 13

2 1. Ansøgning om godkendelse som Plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Fuldtidsplejefamilie, hvor barnet bor hos familien hele tiden. Aflastningsfamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Plejefamilie, som tager imod barnet i weekender, ferier eller hverdage. Kommunal plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 2) En plejefamilie, hvor plejeforældrene har særlige kompetencer eller erfaring. 2. Ansøgers motivation for at blive plejefamilie og eventuelle overvejelser i relation til målgruppe Side 2 af 13

3 3. Ansøger 1 (primær ansøger) Fulde navn: *Adresse (+ postnummer): *Køn M/K: Tlf.nr.: adresse: Erhverv, arbejdssted: Ugentlig arbejdstid: Mødetider på arbejde: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer! *Uddannelsesbaggrund: 4. Ansøger 2 (sekundær ansøger) Fulde navn: *Adresse (+ postnummer): Erhverv, arbejdssted: *Køn M/K: Tlf.nr.: adresse: Ugentlig arbejdstid: Mødetider på arbejde: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer! *Uddannelsesbaggrund: 5. Kontaktoplysninger (fremgår af Tilbudsportalen) * *Telefonnummer: * Kontaktoplysningerne vil være de oplysninger, som kommunale sagsbehandlere med en særlig adgangskode kan anvende med henblik på at kontakte jer Side 3 af 13

4 6. Civilstand Gift (dato for indgåelse af ægteskabet) Samlevende (dato for samliv/fælles adresse) Registreret partnerskab (dato for registreret partnerskab) Enlig (single/fraskilt) (dato for eventual ændret civilstand) Eventuelt: (for eksempel oplysning om, hvor længe parterne har kendt hinanden): 7. Hjemmeboende og udeboende fælles børn eller særbørn Hjemmeboende børn: Hjemmeboende børn: Hjemmeboende børn: Hjemmeboende børn: Side 4 af 13

5 Udeboende børn: Udeboende børn: Udeboende børn: Udeboende børn: 8. Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle de, der er folkeregisteret på adressen) (husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Fødselsdato: Fødselsdato: Køn: Relation: Køn: Relation: Køn: Relation: Side 5 af 13

6 9. Fritidsinteresser *Ansøger 1 (primær ansøger) Aktuelle fritidsinteresser: *Ansøger 2 (sekundær ansøger) Aktuelle fritidsinteresser: *Aktuelle fælles interesser og fritidsinteresser: *Børn aktuelle interesser og fritidsinteresser: 10. Helbred Udfyldes af begge ansøgere Er der nogen i husstanden, som har fysiske eller psykiske helbredsproblemer? Hvis ja. Beskriv hvilke: Ansøger 1: Ansøger 2: Egne hjemmeboende børn: Side 6 af 13

7 Egne udeboende børn: Er der nogen i husstanden, som modtager aktuel behandling eller får medicin? Hvis ja, beskriv hvilke former for behandling og medicin: 11. Rygning Er der rygere i husstanden? : hvem? Hvis ja, hvor i hjemmet ryges og hvor meget? 12.Alkohol Ansøger 1: Beskriv dit forhold til alkohol: Hvornår og ved hvilke lejligheder nydes alkohol: Ansøger 2: Beskriv dit forhold til alkohol: Hvornår og ved hvilke lejligheder nydes alkohol: Side 7 af 13

8 13. Rusmidler Bliver der indtaget medikamenter, som virker beroligende eller opkvikkende? Ansøger 1: I givet fald, hvilke: Ansøger 2: I givet fald, hvilke Eventuelt tidligere misbrug af alkohol eller rusmidler: 14. Vigtige principper i familielivet eller livsførelsen, som for eksempel er religion / kultur / andet Beskriv: 15. Ansøgeres erfaring Beskriv erfaring med familieplejeområdet eller børn og ungeområdet: *Beskriv erfaring med anbringelse og døgnaflastning: (Skriv bl.a. antal års erfaring) Side 8 af 13

9 Evt. anden relevant erfaring i relation til børn og unge: Har du / I tidligere ansøgt om at blive godkendt som plejefamilie? Hvis ja: Hvornår: Ved egen kommune Ved Socialtilsynet Ved tidligere godkendelse som plejefamilie beskriv kommune, periode og målgruppe og baggrund for ophør: 16. Økonomi Udfyldes af begge ansøgere Samlede indtægter (brutto/netto om måneden): Månedligt rådighedsbeløb: Samlede faste udgifter (om måneden): Vedlæg budget over faste udgifter Samlede gæld: Samlede formue: Vedlæg kopi af seneste årsopgørelse for begge ansøgere. Vedlæg forskudsregistrering, hvis årsopgørelsen af forskellige grunde ikke er retvisende. Oplys gerne, hvis der er tale om aktuelle væsentlige ændringer i de økonomiske forhold Side 9 af 13

10 17. Boligforhold m.v. *Fysiske rammer: (Sæt kryds) Hus Lejlighed Fritidslandbrug Landbrug *Beskriv fysiske rammer: (fx bygningskarakter, køkken og bad-faciliteter, udendørs faciliteter, fx haven, boldbane) Boligens størrelse (m2): *Er der værelse til rådighed for plejebarn: Hvis ja, værelsets størrelse (m2): Hvis ja, værelsets beliggenhed (fx stueplan): Oplysning om eventuelle planer om ombygning/renovering/flytning: Handicaptilgængelighed (fx kørestolsbrugere): *Beliggenhed: Byzone Landzone *Beskriv boligens beliggenhed, på næste side: Blandt andet: 1. Afstand til natur, by og lokale faciliteter i form af for eksempel indkøb, bibliotek? 2. Hvilke daginstitutioner er der i nærheden af jeres hjem? Oplys afstand og tilgængelighed med hensyn til offentlig transport. 3. Hvilke skoler er der i nærheden af jeres hjem? Oplys afstand og tilgængelighed med hensyn til offentlig transport 4. Hvilke specialtilbud/muligheder for specialundervisning er der i jeres lokalområdet? Oplys afstand og tilgængelighed med hensyn til offentlig transport. 5. Hvilke fritidsmuligheder i foreningsregi og andet, er der er i jeres lokalområde? Oplys afstand og tilgængelighed med hensyn til transport. 6. Hvilke muligheder er der for offentlig transport? Side 10 af 13

11 *Er der dyr i husstanden? Hvis ja, skriv hvilke her: Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr? Side 11 af 13

12 19. Underskrift Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato og underskrift - ansøger 1 (primær ansøger) Dato og underskrift - ansøger 2 (sekundær ansøger) Husk at underskrive næste side også Side 12 af 13

13 SAMTYKKERKLÆRING FOR NYANSØGERE I forbindelse med behandling af vores ansøgning om godkendelse som generelt egnet plejefamilie giver vi hermed samtykke til at socialtilsynet må registrere os på Tilbudsportalen og i den periode, hvor vi er generelt godkendt som plejefamilie, løbende må opdatere Tilbudsportalen med de oplysninger, der er markeret med * i dette ansøgningsskema, og at socialtilsynet i forbindelse med behandling af ansøgningen, og op til 1 år efter ansøgningstidspunktet, må indhente og behandle følgende oplysninger om os: Helbredsoplysninger i form af statusattest fra praktiserende læge og speciallæger Oplysninger om arbejdsmarkedssager (f.eks. flexjob og førtidspension) fra relevante kommuner Oplysninger om børnesager Vi er endvidere indforståede med, at vi i fællesskab ansøger om at blive plejefamilie, og at alle de oplysninger, der indhentes om os, herunder også helbredsoplysninger, vil være gensidigt tilgængelige for begge ansøgere. Undertegnede giver hermed tilladelse til, at Socialtilsyn Syd kan indhente oplysninger, der er relevante i forhold til at behandle ansøgningen, jfr. ovenfor Ansøger 1 (primær ansøger) Cpr-nummer: Underskrift Dato Ansøger 2 (sekundær ansøger) Cpr-nummer: VEJLEDNING TIL SAMTYKKEERKLÆRING Det er en forudsætning for at kunne indgå i den kommunale forsyning som generelt godkendt plejefamilie, at I giver samtykke til at lade jer registrere på Tilbudsportalen, som er den platform, kommunerne bruger til at matche plejebørn og plejefamilier. Helbredsoplysninger, oplysninger om arbejdsmarkedssager mv. indhenter vi, hvis vi i forbindelse med behandlingen af jeres ansøgning vurderer, at der er behov for indhentelse af disse oplysninger. Vi orienterer jer, hvis vi gør brug af samtykket. Udgiften til indhentelse af helbredsoplysninger afholdes af ansøgerne. I har altid ret til at få indsigt i de oplysninger, socialtilsynet har registreret om jer. Hvis I ønsker indsigt i oplysningerne skal I henvende jer direkte til socialtilsynet Side 13 af 13