Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier

Transkript

1 Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v., jf. 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf. 6 og Plejefamilier skal fra 1. januar 2014 registreres på Tilbudsportalen for at indgå i den kommunale forsyning. Ansøgningsskemaet indeholder en række oplysninger, som bliver synlige på Tilbudsportalen, hvis familien bliver godkendt som plejefamilie. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med*. Personfølsomme oplysninger som fx adresse og telefonnummer bliver udelukkende tilgængelige for sagsbehandlere fra de visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge matchningsoplysninger. Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Oktober 2018 Side 1 af 9

2 1. Ansøgning om godkendelse som Plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Fuldtidsplejefamilie, hvor barnet bor hos familien hele tiden. Aflastningsfamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Plejefamilie, som tager imod barnet i weekender, ferier eller hverdage. Kommunal plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 2) En plejefamilie, hvor plejeforældrene har særlige kompetencer eller erfaring. 2. Ansøgers motivation for at blive plejefamilie og overvejelser i relation til målgruppe Oktober 2018 Side 2 af 9

3 3. Ansøger 1 (primær ansøger) Fulde navn: *Adresse (+ postnummer): *Køn M/K: Tlf.nr.: adresse: Erhverv, arbejdssted: Ugentlig arbejdstid: Mødetider på arbejde: Erhvervserfaring: *Uddannelsesbaggrund: 4. Ansøger 2 (sekundær ansøger) Fulde navn: *Adresse (+ postnummer): *Køn M/K: Tlf.nr.: adresse: Erhverv, arbejdssted: Ugentlig arbejdstid: Mødetider på arbejde: Erhvervserfaring: *Uddannelsesbaggrund: 5. Kontaktoplysninger * *Telefonnummer: * Kontaktoplysningerne vil være de oplysninger, som kommunale sagsbehandlere med en særlig adgangskode kan anvende med henblik på at kontakte jer. Oktober 2018 Side 3 af 9

4 6. Civilstand Gift Samlevende Registreret partnerskab Enlig (single/fraskilt) (dato for indgåelse af ægteskabet) (dato for samliv/fælles adresse) (dato for registreret partnerskab) (dato for eventuel ændret civilstand) Eventuelt: (for eksempel oplysning om, hvor længe parterne har kendt hinanden): 7. Hjemmeboende og udeboende fælles børn eller særbørn Hjemmeboende barn: Hjemmeboende barn: Hjemmeboende barn: Hjemmeboende barn: Udeboende barn: Oktober 2018 Side 4 af 9

5 Udeboende barn: Udeboende barn: Udeboende barn: 8. Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle, der er folkeregisteret på adressen) Fødselsdato: Køn: Relation: Fødselsdato: Køn: Relation: Fødselsdato: Køn: Relation: Fødselsdato: Køn: Relation: Oktober 2018 Side 5 af 9

6 9. Ansøgeres erfaring Har du / I tidligere ansøgt om at blive godkendt som plejefamilie? Hvis ja: Hvornår: Ved egen kommune Ved Socialtilsynet Ved tidligere godkendelse som plejefamilie beskriv kommune, periode og målgruppe og baggrund for ophør: Oktober 2018 Side 6 af 9

7 10. Boligforhold m.v. *Fysiske rammer: (Sæt kryds) Hus Lejlighed Fritidslandbrug Landbrug *Beskriv fysiske rammer: Boligens størrelse (m2): *Er der værelse til rådighed for plejebarn: Hvis ja, værelsets størrelse (m2): Oplysning om eventuelle planer om ombygning/renovering/flytning: Handicaptilgængelighed (fx kørestolsbrugere): *Beliggenhed: Byzone Landzone *Er der dyr i husstanden? Hvis ja, skriv hvilke her: Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr? Oktober 2018 Side 7 af 9

8 11. Underskrift Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato og underskrift - ansøger 1 (primær ansøger) Dato og underskrift - ansøger 2 (sekundær ansøger) Husk også underskrifter på næste side (samtykkeerklæring). Oktober 2018 Side 8 af 9

9 SAMTYKKERKLÆRING FOR NYANSØGERE I forbindelse med behandling af vores ansøgning om godkendelse som generelt egnet plejefamilie giver vi hermed samtykke til at socialtilsynet må registrere os på Tilbudsportalen og i den periode, hvor vi er generelt godkendt som plejefamilie, løbende må opdatere Tilbudsportalen med de oplysninger, der er markeret med * i dette ansøgningsskema, og at socialtilsynet i forbindelse med behandling af ansøgningen, og op til 1 år efter ansøgningstidspunktet, må indhente og behandle følgende oplysninger om os: Helbredsoplysninger i form af statusattest fra praktiserende læge og speciallæger Oplysninger om arbejdsmarkedssager (f.eks. flexjob og førtidspension) fra relevante kommuner Oplysninger om børnesager Vi er endvidere indforståede med, at vi i fællesskab ansøger om at blive plejefamilie, og at alle de oplysninger, der indhentes om os, herunder også helbredsoplysninger, vil være gensidigt tilgængelige for begge ansøgere. Undertegnede giver tilladelse til, at Socialtilsyn Syd kan indhente oplysninger, der er relevante i forhold til at behandle ansøgningen, jfr. ovenfor Ansøger 1 (primær ansøger) Cpr-nummer: Underskrift Dato Ansøger 2 (sekundær ansøger) Cpr-nummer: INFORMATION OM SAMTYKKEERKLÆRING Det er en forudsætning for at kunne indgå i den kommunale forsyning som generelt godkendt plejefamilie, at I giver samtykke til at lade jer registrere på Tilbudsportalen, som er den platform, kommunerne bruger til at matche plejebørn og plejefamilier. Helbredsoplysninger, oplysninger om arbejdsmarkedssager mv. indhenter vi, hvis vi i forbindelse med behandlingen af jeres ansøgning vurderer, at der er behov for indhentelse af disse oplysninger. Vi orienterer jer, hvis vi gør brug af samtykket. Udgiften til indhentelse af helbredsoplysninger afholdes af ansøgerne. I har altid ret til at få indsigt i de oplysninger, socialtilsynet har registreret om jer. Hvis I ønsker indsigt i oplysningerne skal I henvende jer direkte til socialtilsynet. Oktober 2018 Side 9 af 9