DOKUMENTATION -SYGEPLEJEFAGLIGE OPTEGNELSER INSTRUKS 1 / 23

Transkript

1 DOKUMENTATION -SYGEPLEJEFAGLIGE OPTEGNELSER INSTRUKS 1 / 23

2 Indholdsfortegnelse Sygeplejefaglige optegnelser- Instruks... 3 Formål:... 3 Gældende for:... 3 Forord: Informeret samtykke, aktindsigt og tavshedspligt Stamdata Supplerende stamoplysninger og hjælpemidler Vigtige oplysninger CAVE Medicininformation og medicinliste Anamnese Sygeplejefaglig status Sygeplejefaglige handleplaner Tværfaglige handleplaner og andre skemaer Omsorgsnotater og TAGS Døgnrytmeplan Målinger af vitale værdier og andre målinger MedCom korrespondancer og Advis Hjælpeark og arbejdsredskaber i papirudgaver Referencer Udarbejdet af: Godkendt af: / 23

3 Sygeplejefaglige optegnelser- Instruks Formål: Gældende for: At sikre kontinuitet og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af borgere. At bidrage til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. Ansatte som anvender sygeplejefaglige optegnelser i Struer Kommune, Sundhed og Omsorg. Forord: Alle ansatte har et selvstændigt ansvar for, at arbejde efter retningslinjerne og for at holde sig ajour, samt søge fornøden viden og vejledning med henblik på at kunne dokumentere efter gældende regler. Instruksen indeholder en indholdsfortegnelse, referenceramme og en beskrivelse af anvendte begreber. Instruksen er bygget op om selvstændige procedurer og kan benyttes som opslagsværk. I instruksen henvises til andre instrukser og EOJ-vejledninger, i de tilfælde hvor dette er relevant. Alle instrukser i Struer Kommune, Sundhed og Omsorg findes på De sygeplejefaglige optegnelser føres i den elektroniske omsorgsjournal (EOJ). De sygeplejefaglige optegnelser tilgås elektronisk via PC, tablet eller Mobil. Nexus mobilomsorg anvendes primært af hjemmeplejeleverandør. Der kan indhentes information om dette hos enhedernes superbrugere. For systemteknisk vejledning skal denne instruks suppleres med EOJmanual for følgende områder: MedCom-beskeder i Nexus. Handleplaner i Nexus. Borgerspecifikke funktioner. Nexus manual Advis. Disse manualer kan rekvireres hos systemadministrator i Udvikling og Administration. Desuden findes der tekniske vejledninger, udarbejdet specifikt for anvendelsen af EOJ i Sundhed og omsorg, på -> EOJvejledninger. Instruksen kan printes som pjeceformat. 3 / 23

4 1.0 Informeret samtykke, aktindsigt og tavshedspligt Samtykke Borgeren skal give samtykke til enhver behandling, der indledes eller fortsættes på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonalet. Hvis borgeren ikke er i stand til selv at give samtykke, skal der indhentes stedfortrædende samtykke fra f.eks. pårørende/værge. Samtykke skal altid dokumenteres i borgerens journal. Dokumentationen skal indeholde oplysninger om hvilken information der er givet til borger eller og evt. pårørende/værge, samt borger eller pårørendes/værges tilkendegivelser herpå. Dokumentationen føres i handleplan eller omsorgsnotat. f.eks. Borger har givet informeret samtykke til at egen læge kontaktes vedrørende smerter i venstre ben Borgers hustru er informeret om opstart af penicillin behandling grundet UVI. Hustru giver på vegne af borgeren samtykke til behandlingen For yderligere oplysninger henvises til information, samtykke og aktindsigt instruks Tavshedspligt Alle sundhedspersoner er omfattet af tavshedspligten. En sundhedsperson må således ikke videregive oplysninger om en borgers helbred og andre fortrolige oplysninger uden borgerens samtykke. Tavshedspligten omfatter for eksempel oplysninger om diagnoser, undersøgelser, indlæggelser, behandling, psykiske eller sociale problemer. Alle oplysninger er fortrolige. I Juridisk forstand er ægtefælle, nære slægtninge og andre pårørende uvedkommende i forhold til borgerens helbredsoplysninger m.v. Pårørende kan således kun blive informeret om borgerens tilstand, hvis patienten har givet samtykke til, at de må orienteres. Borgerens samtykke af videregivelse af oplysninger afgives altid mundtligt eller skriftligt til en sundhedsperson. Samtykket skal altid dokumenteres i EOJ i omsorgsnotat eller relevant handleplan. Tavshedspligten gælder også mellem sundhedspersoner indbyrdes, og i forhold til patientens praktiserende læge. Man har dog ikke tavshedspligt, hvis oplysningerne er nødvendige i det aktuelle behandlingsforløb. Hvis patienten har indgivet skriftligt samtykke til dette, så må sundhedspersonen godt videregive oplysninger til eksempelvis myndigheder til tilsyns- og kontrolopgaver (for eksempel sygesikringsordninger) eller til hjemkommunen for at få iværksat hjemmepleje, hjælpemidler eller lignende. Der må dog aldrig udleveres andet end de højest nødvendige oplysninger til formålet. Tavshedspligten ophæves ikke fordi en patient dør. En sundhedsperson kan videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, hvis ikke det er i strid med afdødes ønske. 4 / 23

5 2.0 Stamdata Borgeren skal være oprettet i EOJ med navn, adresse og cpr.nr. Stamkort skal føres på alle borgere. Stamkort er følgende: Sundhedsfaglige kontaktpersoner. Navn på pårørende. Der kan føres, i parentes efter fornavn, hvilken opgave den pårørende har i forhold til borgeren, f.eks. at den pårørende er primær kontaktperson eller ansvarlig for økonomi. Organisationstilknytning. Interne og eksterne samarbejdspartnere, herunder apotek og læge. Stamdata kan printes som et stamkort fra borgerforløbet i EOJ. 5 / 23

6 3.0 Supplerende stamoplysninger og hjælpemidler Følgende felter under skemaet supplerende stamoplysninger og hjælpemidler udfyldes af sygeplejersker og social-og sundhedsassistenter. I boksen borgerens egenomsorg udfyldes feltet: -Hvem varetager borgerens helbredsmæssige interesser, her vælges Borgeren selv eller andre. - Ved behov for stedfortrædende samtykke varetages dette af? Udfyldes med navn på den pårørende der har stedfortrædende samtykke. Om borgeren selv er i stand til at varetage helbredsmæssige interesser eller om disse varetages af pårørende, værge eller lignende. Aftale om stedfortrædende samtykke ved sygdom/inhabilitet, jvf. instruks for information, samtykke og aktindsigt. Livstestamente og plejetestamente, hvis borgeren har oprettet dette.* Oplysninger om nødkald. Oplysninger om hvilke hjælpemidler borgeren har. (Dette felt kan udfyldes af alt personale) Skemaet anvendes også af myndighedsafdelingen, som er ansvarlig for skemaets øvrige felter. Skal have placeringen ikke tilknyttet forløb *Sundhedspersoner skal indhente oplysninger fra Livstestamenteregisteret, hvis der påtænkes livsforlængende behandling, hvor patientens ønsker ikke kendes. Telefon / 23

7 4.0 Vigtige oplysninger CAVE I skemaet føres følgende felter: CAVE feltet udfyldes jvf. instruks for medicinhåndtering Særlige forhold er et fritekstfelt, hvor helt særlige forhold omkring borgerens helbredssituation kan beskrives, eksempelvis: Borgeren ønsker ikke at modtage blod. Lægelige ordinationer om Ingen genoplivning ved hjertestop (se Instruks for fravalg af genoplivning). Terminalerklæringer. Om borgeren har åben indlæggelse, samt angivelse af afdeling, med kontaktperson og telefonnumre. På stamkortet vil Cave og særlige forhold, fx ingen genoplivning ved hjertestop, være fremhævet med rødt. Cavefeltet og særlige forhold ses i Borgerbanner i højre side i EOJ. Skal have placeringen ikke tilknyttet forløb 7 / 23

8 5.0 Medicininformation og medicinliste Skemaet Medicininformation udfyldes ved alle borgere hvor personalet varetager opgaver vedrørende medicinhåndtering. Skal have placeringen ikke tilknyttet forløb. Se Instruks for medicinhåndtering. 8 / 23

9 6.0 Anamnese Skemaet udfyldes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Anamnesen er borgerens sygehistorie, dvs. diagnose og handicap, tidligere og nuværende. Oplysninger kan indhentes via borgeren, pårørende, journal og medicinskema, samt via statusattest gennem egen læge, jvf. Instruks for helbredsmæssige oplysninger, anmodning om. Personalet indhenter informeret samtykke fra borgeren eller stedfortrædende samtykke, hvis der anmodes om helbredsmæssige oplysninger fra egen eller behandlende læge. I skemaet Anamnese føres følgende data: Feltet Henvisningskilde : Er standardfraser og der vælges den Henvisningskilde der er relevant for den aktuelle enhed og indsats til borgeren. Feltet Årsag til henvisning : Er et fritekstfelt, hvor der beskrives årsagen til henvendelsen og eventuelt en kort beskrivelse af forløbet op til henvendelsen. Dato for indflytning på plejebolig. Feltet Helbredshistorie : Er et fritekstfelt hvor borgerens tidligere og nuværende diagnoser føres. Der skal tilstræbes ikke at anvende prosatekst, men derimod føres diagnoser i punktform, med angivelse af årstal for diagnosen. Feltet Hvorfra oplysningerne er indhentet. Her beskrives hvor oplysninger om diagnoser er indhentet, f. eks. via statusattest fra egen læge, det skal også beskrives hvem der har indhentet oplysningerne. Feltet Aktuelle kontroller og behandlinger : Her beskrives hvilke aftaler der er truffet med praktiserende læge / behandlende læge vedrørende kontroller af sygdomme. Beskrives i punktform. Aftale om årlig influenzavaccine beskrives her. (Når vaccine er givet, føres dokumentation i omsorgsnotat med Tag Vaccination) Skemaet gemmes som låst og kan tilgås fra relevante overblik. Skemaer gemmes i eget fag-forløb. Skemaet opdateres ved nye diagnoser eller ændringer i kontroller af sygdomme. 9 / 23

10 7.0 Sygeplejefaglig status Skemaet udfyldes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. I sygeplejefaglig status redegøres for borgerens tilstand og forventede tilstand inden for de sygeplejefaglige områder. De sygeplejefaglige områder er defineret af Sundhedsstyrelsen, og er i overensstemmelse med Kommunernes Landsorganisations definition af sygeplejefaglige indsatser. Der kan hentes hjalp til beskrivelse af de enkelte sygeplejefaglige områder i KL Fælles indsatskatalog med faglige beskrivelser (4) Ved ændringer i borgerens tilstand skal sygeplejefaglig status altid opdateres. Ved dobbelt problemområde f.eks. respiration og cirkulation skal begge områder være vurderet og beskrevet. Hvis en eller flere problemområder vurderes som ikke aktuelt for den enkelte borger, skal dette fremgå af dokumentationen. Der anvendes standardfrasen: Vurderet ikke aktuelt Udredning og opfølgning f.eks. sygeplejefaglig udredning, koordinering o.l. Funktionsniveau f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL. Bevægeapparat f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens. Ernæring f.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. Tandstatus. Diabetes. Hud og slimhinder f.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv. Kommunikation f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. Psykosociale forhold f.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring. Respiration og cirkulation f.eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. Seksualitet f.eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter og sanseindtryk f.eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Søvn og hvile f.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. Viden og udvikling f.eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse, demens Udskillelse af affaldsstoffer f.eks. inkontinens urin/ afføring, obstipation, diarré. Medicinhåndtering f.eks. dosisdispensering, IV medicinering. 10 / 23

11 8.0 Sygeplejefaglige handleplaner Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er ansvarlige for, at der er oprettet handleplaner for borgerens pleje og behandling. På baggrund af oplysninger i anamnese og sygeplejefaglig status udarbejdes handleplaner for aktuelle og væsentlige problemstillinger. En handleplan oprettes, når der er behov for at systematisere pleje, behandling, vejledning, aktiviteter m.m. En handleplan samler observationer, mål og handlinger omhandlende et konkret problem- eller udviklingsområde ét sted, med mulighed for at evaluere og tilrette indsatsen. Hvis handleplanen indeholder beskrivelse af behandlinger eller undersøgelser, fx ved kateterbehandling, sondeernæring eller IV antibiotika e.l., skal det fremgå hvem der er behandlingsansvarlig læge eller afdeling. Der skal oprettes en handleplan for hvert problem, og for hver visiteret ydelse. Dvs. hvis der f.eks.. er sår to forskellige steder, så skal der være to handleplaner. Når handleplanen oprettes, gøres dette ud fra standardhandleplanerne, hvor disse forefindes. En handleplan kan indeholde flere mål. Handleplaner tilføjes som udgangspunkt fra de relevante overblik. En handleplan indeholder: Aktuel problemstilling. Mål for indsatsen. Handlinger Opfølgning Standardhandleplaner I EOJ arbejdes der med standardhandleplaner for særlige udvalgte problemområder. Øvrige handleplaner føres under overskriften Sygeplejefaglig område og herefter et selvvalgt område fra KLs 12 sygeplejefaglige områder.(4) Problembeskrivelse Feltet skal indeholde en kort beskrivelse og en faglig analyse af borgerens sundhedsproblem. Risikofaktorer, som er relateret til problemet, og som giver øget sårbarhed kan også medtages. Hvad er borgerens problem/behov? Hvordan viser borgerens problem/behov sig? Hvad er årsagen til problemet/behovet? Hvilke konsekvenser har problemet/behovet for borgerens daglige liv? Hvilke ressourcer har borger i forhold til håndtering af problemet/behovet? Mål Mål skal angive hvad borgeren kan/skal/vil opnå. I Struer Kommune udarbejdes målene ud fra SMART-modellen: S = Specifikt. M = Målbart. A = Attraktivt (for borgeren). 11 / 23

12 R = Realistisk. T = Tidsbestemt. Eksempel på mål: Borgeren tager 5 kg på inden for 3 mdr. Skinnebenssår heler op inden for 2 mdr. Blodtrykket ikke overstiger 140/80. Kan forflytte sig selv fra stol til seng om 2 mdr. Målene skrives ind i punktform. Målene skal så vidt muligt opstilles i samarbejde med borgeren og/eller nærmeste pårørende/værge. Vær opmærksom på at den samme handleplan kan indeholde flere mål. Der sættes altid en opfølgningsdato på målet for problemområdet. Opfølgningsdatoen kan ses i indbakke under aktivitetsliste. Handlinger Handlinger skal tænkes som handlingsplaner, der er summen af de handlinger der iværksættes, for at borgeren kan nå de opstillede mål. Handlinger indeholder f.eks.: Planlagt klinisk sygepleje f.eks. sårbehandling og medicinhåndtering. Planer for vedligeholdelsestræning. Planer for vejledning og undervisning af borgeren. Lægens ordinationer. Relevante aftaler. Hvis der anvendes hjælpeark til dokumentation af f. eks, placering af kropsplaster, skal det fremgå af handlinger. Feltet angiver, hvilke handlinger der planlægges, hvordan, hvornår og af hvem handlingerne skal udføres. Handlingerne skal så vidt muligt opstilles i samarbejde med borger/pårørende og under hensynstagen til de aktuelle kvalitetsstandarder og ressourcer. De skal være præcise og angive klare og konkrete anvisninger, som kan følges af andre. Der noteres, hvornår eller hvor tit handleplanen, ønskes evalueret. Opfølgning Opfølgning bruges til evaluering af mål og i relevante tilfælde til dokumentation af udførte handlinger. Hvis observationerne i opfølgningen viser, at målene ikke kan opnås, skal handlingerne/ evt. målet tilpasses. Afslut handleplan Når problemet anses for løst skal handleplanen afsluttes. Handleplan afsluttes på følgende vis: Sæt handlinger til udført Slet opfølgningsdatoen. Sæt mål til opnået/ ikke opnået Sæt problemområde til inaktiv 12 / 23

13 9.0 Tværfaglige handleplaner og andre skemaer I EOJ findes følgende tværfaglige standardhandleplaner og tværfaglige skemaer: Braden-skala til vurdering af risiko for udvikling af tryksår. Henvendelsesskema trykskadeforebyggende hjælpemidler. Faldregistrering. Faldudredning. Rehabiliteringsskema. Magtanvendelsesskemaer. Mobilitetsvurdering. APV (Arbejdspladsvurdering) Smittefare. Både monofaglige og tværfaglige skemaer opdateres løbende og der henvises til relevante instrukser og EOJ vejledninger til pågældende skemaer. 13 / 23

14 Omsorgsnotater 10.0 Omsorgsnotater og TAGS Omsorgsnotater anvendes til observationer, handlinger og dokumentation af problemer, hvor det ikke er nødvendigt at oprette en handleplan. Et omsorgsnotat kan for eksempel være: første gang der observeres en ændring i borgerens tilstand. ændringer som ikke er blevet til et problemområde, da det normaliserer sig igen. akut opstået problemstilling Indholdet i omsorgsnotater holdes kortfattet og objektivt, prosatekst undgås så vidt muligt. TAGS TAGS er søgeord som er forudbestemte i EOJ og anvendes i borgerjournalen, til at fremsøge alle omsorgsnotater der har det samme TAG, f.eks. lægekontakt. TAGS kan udsøges under data på borgerjournal. Der henvises til EOJ-vejledning på 14 / 23

15 11.0 Døgnrytmeplan Døgnrytmeplaner bruges i hjemmeplejen, plejebolig og akutafsnittet. Udfyldes af sygeplejersker, social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, pædagoger og terapeuter. Døgnrytmeplanen udfyldes når borger modtages i enheden. Døgnrytmeplanen skal afspejle borgerens behov for daglig pleje, både inden for sundhedslovsydelser og servicelovsydelser, samt hvilke aktiviteter borgeren deltager i. Oprettes med udgangspunkt i borgerens behov for daglig hjælp. Revurderes ved ændringer, dog minimum en gang årligt. Skrives så vidt det er muligt i punktform. I første felt (morgen) kan der, ved behov, laves et kort resume om borgeren f.eks. Borger er ben amputeret. Kan svare for sig. Bor sammen med rask ægtefælle. 15 / 23

16 12.0 Målinger af vitale værdier og andre målinger I EOJ findes følgende skemaer til måling af vitale værdier og andre målinger. Skemaerne skal altid anvendes når der foretages måling af værdier, blodprøver eller andre undersøgelser af borgeren. Der bør ikke føres systematisk dokumentation af målte værdier i andre skemaer. Det kan dog være relevant, at føre enkelte værdier i andre notater i forbindelse med udredning eller lignende. Tabeller med de målte værdier kan aflæses i visninger Data på borgeren. Vægt, højde og BMI (Body Mass indeks): Skemaet anvendes af alt personale Skemaet tilføjes via relevant fag-overblik og tilføjes fra boksen Skemaer -Målinger. Væske og vandladningsskema: Skemaet anvendes af alt personale Skemaet som tilføjes via relevant fag-overblik og tilføjes fra boksen Skemaer -Målinger. TOBS (Puls, systolisk og diastolisk blodtryk, respirationsfrekvens, temperatur og bevidsthedsniveau). Skemaet anvendes af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere. Skemaet tilføjes via relevant fag-overblik og tilføjes fra boksen Skemaer -Målinger. Når alle fem vitale værdier, i forbindelse med en TOBS-måling udfyldes, vises automatisk en TOBS score samt en TOBS-vejledning som popper op når der trykkes Gem og Luk. Skemaet anvendes også til kontrolmålinger, hvor der f.eks. kun anvendes Blodtryk og Puls, I disse tilfælde vises den samlede TOBS-score ikke. Iltmætning indgår også i TOBS-skeam, men ikke i den samlede sore. Der kan anvendes et tag Bemærkning Vitale værdier på et omsorgsnotat, når der er behov for 16 / 23

17 at beskrive særlige forhold ved en måling af vitale værdier. Notatet skal være meget kort og præcist, da det logger i tabeller under data. F.eks. : -Temperatur målt aksillært. -Borger var urolig under måling. Blodsukkerskema: Skemaet anvendes af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter Skemaet tilføjes via relevant fag-overblik og tilføjes fra boksen Skemaer -Målinger. CRP, Hæmoglobin og INR: Skemaet anvendes af sygeplejersker med akut kompetence. Skemaet tilføjes via relevant fag-overblik og tilføjes fra boksen Skemaer -Målinger. 17 / 23

18 14.0 MedCom korrespondancer og Advis. MedCom korrespondancer MedCom bruges som kontakt, ang. borgere, mellem EOJ og eksterne samarbejdspartnere dvs. læger og sygehus afdelinger, samt apotek. MedCom anvendes ikke ved akutte tilfælde, da praktiserende læger har tre dage til at besvare MedCom korrespondancen. MedCom korrespondancer kan sendes af sygeplejersker og assistenter. MedCom korrespondancer bruges til relevant orientering ang. borgeren, eller til spørgsmål/svar i forbindelse med behandling og ordinationer. Medcom indbakken skal tjekkes minimum to gange i hver vagt. Beskederne skal accepteres, for at forsvinde fra indbakken. Når en MedCom er accepteret påtager man sig ansvaret for at der bliver handlet på den. Der skal aldrig sendes positivt svar retur på en MedCom, f.eks. tak for svaret, eller ok. Send som MedCom I EOJ findes en funktion, hvor man kan afsende en tabel med værdier til som MedCom. Denne funktion må anvendes, når der fremsendes liste med værdier f. eks. blodtryk. Åben tabel og klik på Send som Medcom Der generes automatisk en liste med værdierne fra den valgte tabel, som kan fremsendes til f.eks. egen læge Der henvises til Elektroniske Meddelelser Instruks. 18 / 23

19 Advis Advis er et internt beskedsystem i EOJ. Advis er kun til borgerrelaterede beskeder. Advis bruges kun hvis man ønsker en handling. Dvs. man beder modtageren af advis en om at gøre noget, - give et ekstra besøg el. lign. Advis sendes kun til én modtagergruppe, således det er tydeligt hvem der har handlet på beskeden. Der må ikke sendes advis beskeder, som er rettet til kun en person. Når der er handlet på advis en, klikkes der på accepter. 19 / 23

20 15.0 Hjælpeark og arbejdsredskaber i papirudgaver Hjælpeark og arbejdsredskaber er de bilag, der som oftest opbevares hos borgeren, for at skabe overblik over sygeplejehandlingers udførsel, fx væskeskema, afføringsskema o.l. Sygeplejefaglige optegnelser bør opbevares i mindst 5 år. Relevante bilag opbevares i journalen ved at skanne bilagene ind i EOJ i dokumentfolder. Der skal derfor altid foretages en vurdering af om et hjælpeark/arbejdsredskab, i form at et papirskema, er en del af den sygeplejefaglige dokumentation. I Struer Kommune findes standard-hjælpeark, som skal anvendes i alle enheder. Hjælpeark der anvendes i Struer Kommune, Sundhed og Omsorg, findes på under instrukser 20 / 23

21 16.0 Ved nedbrud af EOJ Der skal forefindes et kladdehæfte i hver enhed, hvori der kan føres håndskrevne journalnotater, hvis der på grund af nedbrud, ikke er adgang til den elektroniske journal. Det skal tydeligt fremgå: Hvilken borger der er tale om, dvs. navn og cpr. Det aktuelle journalnotat. Underskrift, der viser, hvem der har udarbejdet eller er ansvarlig for notatet. Dato og klokkeslæt. Så snart funktion af EOJ er genoprettet, indskrives notaterne. Det skal af notatet tydeligt fremgå, hvis det er en anden person, der fører notatet elektronisk, end den oprindelige ansvarlige for notatet. 21 / 23

22 1. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Referencer 2. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 3. Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger 4. Fælles indsatskatalog med faglige beskrivelser KL Baggrundmateriale Vejledning om hjemmesygepleje Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Sundhedsloven Udarbejdet af: Godkendt af: Instruksen er fagligt vurderet og revideret i 2016 af: Styregruppe for Instrukser, Sundhed og Omsorg, Struer Kommune Gældende fra: Revisionsdato: Januar 2017 Januar / 23

23 23 / 23