Sikker Psykiatri ved Beth Lilja

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Sikker Psykiatri 2014-2016. ved Beth Lilja"

Merete Christiansen
8 år siden
Visninger:

1 Sikker Psykiatri ved Beth Lilja

2 Resession Budget underskud Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Økonomisk krise Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af Arbejdsløshed kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende kompleksitet i behandlingerne Uacceptabelt højt antal fejl og skader på patienter Foto: Thomas Dolmer Nielsen

sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende

3 Sammen skal vi finde vej

4 Bagmændene Danske Regioner De fem regioner Det Obelske Familiefond TrygFonden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Lone Christiansen Michael Werchmeister Hanna Line Jakobsen Mette Meldgaard Beth Lilja

Patientsikkerhed Lone Christiansen Michael

5 Selskabets bestyrelse Formand Ulla Astman, Danske Regioner Næs8ormand Mads Koch, Lægeforeningen Grethe Christensen, Dansk Sygeplejeråd Lars Engberg, Danske PaIenter Svend Hartling, Region Hovedstaden Birthe Søndergaard, Danmarks Apotekerforening Peter Huntley, Medicoindustrien Freddy Nielsen, Danske HandicaporganisaIoner Søren P. Rasmussen, Kommunernes Landsforening Jørgen Aagren Nielsen, Lægemiddelindustriforeningen Karen Stæhr, FOA

Søndergaard, Danmarks Apotekerforening Peter Huntley, Medicoindustrien Freddy Nielsen, Danske

6 Patientsikkerhedsråd Soile Friis, Forbrugerrådet Helle Max MarIn, KORA Janne Lehmann Knudsen, KræSens Bekæmpelse Torben Mogensen, Hvidovre Hospital Hans Peder Graversen, Region Midtjylland Lene WiVe Lisbeth Linz, Yngre Læger Jacob Egevang, PaIentambassadør Anja Mitchell, Foreningen af Speciallæger Lillian Bondo, Jordemoderforeningen Trine Christensen, PaIentambassadør Arne Poulstrup, Region Syddanmark Preben Cramon, Region Sjælland Jens Kjær- Rasmussen, Region Nordjylland Bruno Melgaard Jensen, PrakIserende Lægers OrganisaIon Anne Næstved, Region Sjælland Herle Klifoth, Gladsaxe Kommune Ida Götke, Region Midtjylland Dorthe Gylling Crüger, Region Syddanmark Morten Noreng, Aalborg Universitetshospital Lisbeth Holsteen Jessen, Region Midtjylland AnneVe Pedersen, Region Hovedstaden Ulla Callesen, Høje Taastrup Kommune Peter Gaardbo Simonsen, Region Nordjylland Annemarie Hellebek, Region Hovedstaden Jes Søgaard (suppleant), Aarhus Universitet Bente Ourø Rørth (suppleant), Nordsjællands Hospital

Syddanmark Preben Cramon, Region Sjælland Jens Kjær- Rasmussen, Region Nordjylland Bruno Melgaard Jensen, PrakIserende Lægers OrganisaIon Anne Næstved, Region Sjælland Herle Klifoth, Gladsaxe Kommune

7 Forbedringsprojekter Patient Empowerment Patientsikkert sygehus Design der understøtter sikkerhed Operation Life Medicin labels Udenfor sygehusene Hej Sundhedsvæsen Forbedringsprojekter Lov om patientsikkerhed Systemperspektiv Træning af risikomanagere og andre aspekter af sikkerhed Rapporteringssystemer

Sundhedsvæsen Forbedringsprojekter Lov om patientsikkerhed Systemperspektiv

8 Patientsikkert Sygehus Sygehus Thy-Mors Regionshospitalet Horsens og Brædstrup Kolding Sygehus Næstved Sygehus Hillerød Hospital

9 Hvad ønskede vi at opnå? ü Mortalitet (HSMR) 15% ü Skader (GTT) 30% ü Hjertestop 30% ü CVK-infektioner 0 ü Respiratorrelateret lungeinfektion 0 ü Tryksår 50% ü Genindlæggelser hjertesvigt < 10% ü Postop. mortalitet 20% ü Postop. genindlæggelser 20%

10 Thy-Mors tal HSMR: 105 (3. kvartal 2013) Antal døde pr. måned: 19 (februar) Der er sket et fald. Medianen fra til nu er 21 døde pr. md. mod en oprindelig median på 25. Dette svarer til en reduktion på 16%. GTT skader pr sengedage: 36 (december 2013) Der er sket et fald fra september Den nye median er 45 mod 66. Dette svarer til et fald på 32%.Typen af skader er ændret. Vi finder færre infektioner og flere kvalme/opkastninger og obstipation. Tryksår. Antal dage siden sidste: 28 Seneste tryksår: VAP. Antal dage siden sidste: 181 Seneste VAP: Antal Antal Patienter døde under indlæggelsen Antal Opr. Median Ny median Måned Sygehus Thy-Mors - Antal hjertestopkald Antal Median Ny median Måned % ptt. med målte observationer: 98,9 % (uge 9) Der er sket et skift fra uge 36. Den nye median er 95 mod 82 oprindeligt. Antal MAT-kald (akut forværring): 6 (februar) Antal hjertestopkald: 5 (januar) Der er sket et skift fra februar Den nye median er 5 mod 8 tidligere, svarende til en reduktion på 37,5%. Sikker Kirurgi Tjekliste (Alle elementer): 90,3% (februar) Postoperativ Mortalitet pr opererede ptt: 7,3 (december) Der er sket et fald fra oktober Den nye median er 12,3 mod 17 tidligere. Et fald på 28% Postoperative genindlæggelser: 9,1% (januar) % patienter som genindlægges indenfor 30 dage. Medianen er 9,7. Intet fald Sygehus Thy-Mors Pr Postoperativ mortalitet pr opererede patienter 50 Pr Median Ny median ,0 12, Måned % opererede patienter som genindlægges indenfor 30 dage % Andel Median Måned Sygehus Thy-Mors

Typen af skader er ændret. Vi finder færre infektioner og flere kvalme/opkastninger og obstipation. Tryksår. Antal dage siden sidste: 28 Seneste tryksår: 04-02-2014 VAP.

11 Sikkert Patientflow Sikre Fødsler

12 Fra kasuistisk meddelelse til et menneskeligt ansigt

13 Fra værdibaseret ledelse til også at bruge kliniknær ledelse

14 Driver-diagram Medicingennemgang Sikker Medicinering Undgå uhensigtsmæssige kombinationer af lægemidler Undgå forgiftninger Undgå forgiftninger Identificere højrisikomedicin Anvende tjek ind ved nyordination af højrisikomedicin Løbende monitering ved behandling med højrisikomedicin I forbedringsarbejdet I medicingennemgang

højrisikomedicin Anvende tjek ind ved nyordination af højrisikomedicin Løbende

15 15

Relaterede dokumenter

Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016

Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016 Patientsikkerhed Incidents with harm Canada (2004) 8% UK (2000) 11% Danmark (2001) 9% Sverige