Rettelser sendes til 28. februar Kommunale tilbud til færdigbehandlede og udskrivningsklare patienter

Transkript

1 Forside (og til senere brug ved elektronisk dokumenthåndtering = e-dok) 2. Kommunale tilbud til færdigbehandlede og udskrivningsklare patienter Formål Vejlede sundhedspersonalet på regionhospitalerne om de tilbud og den praksis, som skal følges for, at patienter kan udskrives fra hospitalet hurtigst muligt, når de er færdigbehandlet. Patientgruppe/-forløb Patienter, der er indlagt på hospital, og hvor den fortsætte sundhedsindsats skal foregå i kommunalt regi efter, de er færdigbehandlet på hospitalet. Anvendelsesområde Regionshospitalerne i Region Midtjylland og regionens kommuner og praktiserende læger. Definition af begreber En patient er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. at behandlingen er afsluttet, eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten (Reference 1). Terminalpatienter med en åben indlæggelse er ikke omfattet af ordningen. Fremgangsmåde Et af kravene i Sundhedsaftalen er, at der er sikret rettidig afklaring af den enkelte patients behov for sundhedsindsats efter udskrivning fra hospital, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser mellem hospitalet og den pågældende kommune, så patienten så vidt muligt er udskrivningsklar på færdigbehandlingsdatoen. Desuden skal der foreligge relevante planer, bl.a. sygeplejerapport, genoptræningsplan mm. De aftalte kommunale forberedelsestider, som kommunerne har brug for til at planlægning af de nødvendige foranstaltninger, som skal være til stede, når patienten kommer hjem, kan ses i den sundhedsfaglige del af sundhedsaftalen, kapitel 2, afsnit 5 (Reference 2). De enkelte kommuners tilbud findes på sundhed.dk, kommunernes hjemmeside eller et andet medie, som den enkelte kommune ønsker. Hospitalernes udgående teams vil ligge i e-dok. Indikatorer Endnu ikke udarbejdet Dokumentation Endnu ikke udarbejdet Referencer 1. Sundhedsstyrelsen. Definition på færdigbehandlet patient. December Region Midtjylland. Den sundhedsfaglige sundhedsaftale

2 2.1. Favrskov Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje i dagtimerne: Demenskonsulenter i Favrskov Kommune: Sheila Vestergaard: Tlf shv@favrskov.dk Lone Bagger Stenfeldt: Tlf lbs@favrskov.dk Demenskonsulenternes træffetid: kl alle hverdage samt torsdag fra Shared Care Team - Teamet sikre, at patientens overgange mellem hjem/hospital bliver så smidig som muligt, og at patienterne ikke oplever sektorgrænser Midlertidige ophold - 23 korttidspladser - hvoraf 1 er kortidsplads for demente Daghjemspladser for demente - 6 pladser i dagtimerne på hverdage Genoptræning Se sundhedsaftale for træningsområdet (der skal etableres link). Dagtid: Man. - fred.: 09:00 10:00 Uopsættelige henvendelser kan ske til mobil Man tor: Fre: Visitationen Kernehuset Hovvej Hadsten FAX: Aften/nat: Udenfor åbningstid Favrskov Nord (Hadsten, Laurbjerg) Favrskov Syd (Hinnerup) Favrskov Vest (Hammel, Thorsø, Ulstrup)

3 2.2. Hedensted Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje med konsulentbistand i hjemmet i dagtimerne: - Demenskonsulenter - Palliativ Sygeplejerske - MRSA sygeplejerske - Inkontinenssygeplejerske - Sygeplejerske med speciale i senhjerneskade Borgeren får en kontaktperson, som ved de komplekse borgere, vil være en sygeplejerske. 17 aflastningspladser Almindelige daghjemspladser og for demente Genoptræning - Se sundhedsaftale for træningsområdet Dagtid: Visitatorer: Telefontid: Mandag fredag kl og Distrikt Øst: Distrikt Midt: Distrikt Vest: Sygeplejerskerne Træffetid: Dagligt kl på følgende numre: Distrikt Øst: Birkelund, Juelsminde: Distrikt Midt: Løsning Plejecenter: Bøgely, Hedensted: Distrikt Vest: Nederbylund, Tørring: Nedergaarden, Uldum: Møllebo, Rask Mølle: Aften/nat: I akutte tilfælde bl.a. ved udskrivelse fra skadestue, MVA o.l. kan plejecentrene kontaktes hele døgnet på følgende telefonnumre: Distrikt Øst: Birkelund, Juelsminde: Distrikt Midt: Løsning Plejecenter: Vestervang, Korning: Bøgely, Hedensted: Egebo, Daugård: Distrikt Vest: Nederbylund, Tørring: Nedergården, Uldum: Møllebo, Rask Mølle: Højtoften, Lindved: Øster Snede Pl.center:

4 2.3. Herning Kommune Findes beskrevet i e-dok på Hjemmepleje leverandør af praktisk hjælp og personlig pleje, sygepleje og hjælpemidler. Herning Kommune tilbyder hjælp hurtigst muligt efter færdigbehandling på hospital. Visitationsenheden sikrer, at der ud fra en helhedsvurdering af borgerens livssituation og ud fra borgerens ønsker, etableres kontakt til relevante samarbejdspartnere, med det formål at styrke borgerens evne til at mestre tilværelsen i eget hjem efter udskrivelsen. Visitationsenheden i Herning Kommune koordinerer hjælpen i samråd med borger/pårørende, hospital og leverandør på hverdage i dagtimerne. På andre tidspunkter af døgnet koordineres hjælpen af sygeplejerskerne i Herning Kommune. På regionshospital Herning er det udskrivnings koordinatorer fra Visitationsenheden som på hospitalet, varetager opgaven omkring udskrivning og kontakt til Leverandør på hverdage i dagtimerne. På andre tidspunkter af døgnet koordineres hjælpen af sygeplejerskerne i Herning Kommune. Visitationsenheden, sygeplejersker, terapeuter og leverandørerne sikrer, at hjælp og plejen har et sundhedsfremmende og forebyggende sigte. At kommunale tilbud herunder bl.a. dagcenter, aflastning m.v. - etableres med sigte på også at forebygge genindlæggelse. Sundhed & Ældre evaluerer effekten af den sundhedsfremmende, forebyggende indsats. Herning Kommune tilbyder dagcenter, træning, daghjem, aflastning, -vurderings og venteophold. Ældrevenlige, - handicapindrettede, - samt plejeboliger hurtigst muligt efter færdigbehandling på hospital. Kontakttelefon i dagtid: Kontakt: Visitationsenheden Torvet 5, 7400 Herning Vagttelefon: Aktivitet og Pleje Torvet Herning Tlf.:

5 2.4. Holstebro Kommune Den kommunale hjemmepleje Hjemmeplejen modtager færdighandlede patienter svarende til de aftalte varslingsfrister for udskrivning Hurtigst muligt hjælp efter færdigbehandling på sygehus Teamleder eller hjemmesygeplejerske fra kommunen deltager i teammøder på sygehuset ifm. planlægning af udskrivelse, og sikrer den efterfølgende pleje og omsorg i hjemmet Visitation og Rådgivning koordinerer hjælpen i samråd med borger/pårørende, sygehus og leverandør på hverdage i dagtid. På andre tidspunkter af døgnet koordineres hjælpen af leverandøren i kommunen Støtte- og aflastningsmuligheder i hjemmet til pårørende, der varetager pasning og pleje af den syge/svage Sygeplejersken sikrer, at der ud fra en helhedsvurdering af borgerens livssituation og ud fra borgerens ønsker etableres kontakt til relevante samarbejdspartnere for at styrke borgerens evne til at mestre tilværelsen i eget hjem efter udskrivelsen Sygeplejersken sikrer, at plejen har et sundhedsfremmende og forebyggende sigte og, at kommunale tilbud - herunder dagcenter, patientuddannelser på Sundhedscentret, gæsteophold (aflastning, udredning, træning), dagtilbud for hjemmeboende demente, fast vagt i hjemmet i akutfase - etableres med sigte på at forebygge genindlæggelse Mulighed for plejebolig, ældrebolig og gæsteophold efter færdigbehandling på sygehus Visitation og Rådgivning koordinerer hjælpen i samråd med borger/pårørende, sygehus og leverandør hverdage mellem kl På andre tidspunkter af døgnet koordineres hjælpen af leverandøren i Holstebro Kommune Sundhedscentret Målrettet og differentieret indsats igennem de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg for ældre Tilbud om diagnosespecifikke forløb for grupper af borgere, hvor fokus er håndtering af hverdagslivet med kronisk sygdom Tilbud om forløb på tværs af diagnoser for grupper af borgere med kronisk sygdom efter et internationalt koncept (Stanford). Instruktører på forløbet lever selv med kronisk sygdom og gennemgår en uddannelse forud for forløbene Tilbud om individuel rådgivning indenfor KRAM-faktorerne (undtaget er behandlingskrævende kostproblematikker) Etablere tematiseret lærings- og mestringstilbud, eksempelvis vedr. inkontinens og faldtendens Kontakt i dagtid: Visitation og Rådgivning, Thorsvej 65, 7500 Holstebro Tlf.: Fax: Mail: visitation@holstebro.dk Sundhedscentret, Danmarksgade 13B, 7500 Holstebro Tlf.: Fax:

6 Mail: Leder af Sundhedscentret Ellen Greve, tlf.: Kontakt i aften/nat/weekend: Plejeboligerne Beringshaven, Beringsvej 19, Holstebro Tlf: Herfra stilles om til rette distrikt/område/sted. 6

7 2.5. Horsens Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje Etablering af relevante hjælpemidler Træning Aflastningspladser/midlertidige ophold Vurderingsophold efter indlæggelse Daghjemspladser/dagcenterpladser - Almindelige - For demente Ambulant træning efter sygehusindlæggelse Dagtid: Visitationen: / Aften og nat: Sundhedscenter Ceres, Ceres Centret Sundhedscenter Ceres, Præsthøjgård Sundhedscenter Lindehøj Sundhedscenter Søndergården

8 2.6. Ikast-Brande Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personlig pleje og hjemmesygepleje. Der etableres praktisk hjælp og personlig pleje efter en konkret individuel vurdering af visitator Hjemmesygepleje i dagtimerne: Det enkelte distrikts sygeplejerske kontaktes i den konkrete situation. Specialsygepleje i dagtimerne o Demenskonsulent o Inkontinenssygepleje Forebyggende hjemmebesøg Genoptræning og vedligeholdende træning i eget hjem eller ambulant. Der etableres vedligeholdende træning efter en individuel konkret vurdering af visitator Hjælpemidler. Der etableres hjælpemidler i hjemmet i flg. sundhedsaftalerne ved de sagsbehandlende terapeuter i kommunen Korttidspladser Aflastningspladser / midlertidige ophold Vurderingsophold efter indlæggelse Genoptræningsophold Visitations- og Myndighedsafdelingen foretager visitation Daghjem Daghjem, Visitations- og Myndighedsafdelingen foretager visitation hertil Åbne dagcentre Pleje- og ældreboliger Almindelige Enheder for demente Visitations- og Myndighedsafdelingen foretager visitation Ikast- Brande Kommune Man. fre Fax indgået inden kl man - torsdag og inden kl fredag, behandles samme dag. Visitatorerne Visitations- og Myndighedsafdelingen Centerparken Brande Fax: Hjemmesygeplejen aften og nat, samt weekend og helligdage Brande: Ikast Øst + Vest: (nyt tlf. nr er på vej) Nørre - Snede:

9 2.7. Lemvig Kommune Den kommunale hjemmepleje: Hjemmeplejen deltager med relevante fagpersoner i plejemøder på sygehusene Tæt samarbejde med familie, pårørende og frivillige i udskrivningen af den færdigbehandlede borger I opgaveløsningen bygges der på et indgående kendskab til den enkelte borger og de subkulturer, der eksisterer i de "forholdsvis" små områder, som Lemvig kommune består af Døgnpleje hurtigst muligt efter færdigbehandling på sygehus. Døgnplejen består af hjemmesygepleje, praktisk og personlig bistand Angående personlig og praktisk bistand er det visitationsenheden, der har myndigheden til at afgøre omfanget af hjælpen. Træning ved terapeut i eget hjem Et Rehabiliteringsteam til vurdering og visitering til træning efter Sundhedsloven. Det er sygeplejersken, der er koordinator i tilbuddene udfra et helhedssyn Hjemmesygeplejersken har forpligtelsen til at følge op på indlæggelse og udskrivelse på sygehus. I nogle tilfælde vil der ved indlæggelsen være givet besked om, at borgeren skal hjem hurtigst mulig uden de vejledende varslingsfrister Sagsbehandlende ergoterapeuter vedr. hjælpemidler Der er mulighed for at bo i ældreboliger og plejeboliger i hvert enkelt område Ophold på dagcentre i hverdagstimerne både med og uden visitation Træning ved ergoterapeut i plejeboliger Midlertidige gæsteophold af varierende længde udfra behovet Aktiviteter ved frivillige, der er tilknyttet de enkelte plejecentre Kontakt: Visitationsenheden: Tlf.: mellem kl og Tlf.: mellem kl og Tlf.: mellem kl og Rehabiliteringsteamet: Tlf.: mellem kl. 8-9 Tlf.: mellem kl. 8-9 Sagsbehandlende ergoterapeuter (hjælpemidler) Tlf.: mellem kl. 8-9 Tlf.: mellem kl. 8-9 Tlf.: mellem kl. 8-9 Tlf.: mellem kl

10 Herudover er det sygeplejerskerne i det enkelte område, der skal kontaktes: VEST: Thyborøn-området Sygeplejerskernes træffetid: kl og kl og (kl ) ( ) anda@lemvig.dk VEST: Harboøre-området anda@lemvig.dk Sygeplejerskernes træffetid: kl og kl VEST: Klinkby-området Sygeplejerskernes træffetid: kl og kl anda@lemvig.dk Lemvig-området Sygeplejerskernes træffetid: kl og kl Område Grøn Område Blå Område Gul Udenfor sygeplejer-skernes træffetider, aften, nat og weekender bnie@lemvig.dk 10

11 2.8. Norddjurs Kommune Kommunens tilbud til færdigbehandlede og udskrivningsklare patienter. Norddjurs kommune har to visitatorer, som opholder sig på Randers Regionshospital to gange om ugen. Visitatorerne, udskrivningskoordinatorer, koordinerer forløbet omkring borgere, der udskrives til Norddjurs kommune. Døgnpleje med praktisk bistand, personlig pleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje i dagtimerne: - Demenskonsulent - Palliativ sygepleje - Inkontinenssygepleje - Sårpleje Forebyggende hjemmebesøg Genoptræning/vedligeholdelsestræning Hjælpemidler Plejeboliger Ældreboliger Korttidspladser Døgn genoptræningspladser Ambulante træningstilbud Dagcenter tilbud Dagtilbud til borgere med demens Visitationsafdelingen visiterer til plejeboliger, ældreboliger og korttidspladser. Træningsafdelingen visiterer til genoptræningspladser, ambulante træningstilbud, dagcenterpladser og dagtilbud til borgere med demens. Visitationsenheden koordinerer hjælpen i samråd med borgeren og relevante samarbejdspartnere. Dagtid: visitationsenheden: Mandag - onsdag: Torsdag: Fredag: Ved akut behov aften/nat/weekend og helligdage: Hjemmepleje vest, Allingåbro: Hjemmepleje vest, Glesborg : Hjemmepleje øst :

12 2.9. Odder Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje i dagtimerne o Demenskonsulent (Visitationsteamet) o Palliativ sygepleje (Ældreservice) o Inkontinenssygepleje (Ældreservice) o Psykiatrisk sygepleje (Ældreservice) Forebyggende hjemmebesøg Træning Hjælpemidler Korttidspladser 9 korttidspladser til aflastning, træning og rehabilitering 1 akutstue Odder Kommunes Træningscenter Tværsektorielt samarbejde med Region Midtjylland Ambulant træningstilbud (sundhedslov 140/servicelov) Patientrettede forebyggelsestilbud til borgere med kroniske lidelser Daghjem Almindelige/demente Plejeboliger Almindelige Enhed for demente Enhed for ældre med sindslidelse Vedrørende alle ovenstående tilbud Odder Man. tors Fre Udenfor åbningstiden Visitationsteamet Kildegade Odder Hjemmesygeplejen / Ældreservice Se endvidere 12

13 2.10. Randers Kommune Randers Kommune har 2 udskrivnings-koordinatorer, der er beskæftigede på Regionshospitalet Randers. Koordinationen omkring udskrivningerne bliver derved enklere. Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje Alle ydelser gives efter en konkret individuel vurdering Specialsygepleje i dagtimerne: I alle områder er der personale, som har kompetencer af forskellige karakterer. Det enkelte område kontaktes i den konkrete situation Der foretages i konkrete individuelle vurderede situationer såkaldte statusbesøg med borgeren, den praktiserende læge, hjemmeplejen og, hvis borgeren ønsker det, pårørende. Aflastningspladser/midlertidige ophold Vurderingsophold efter indlæggelse Daghjemspladser/dagcenterpladser Visitationen foretager visitation til de kommunale institutioner. Der foretages i konkrete individuelle vurderede situationer såkaldte statusbesøg minimum 1 gang pr. år med borgeren, den praktiserende læge og plejepersonalet og, hvis borgeren ønsker det, pårørende. Genoptræning Se sundhedsaftale for træningsområdet Hverdag dagtid: Visitationen: tlf Aften/nat/weekend/helligdage: tlf på informeres om den konkrete borgers adresses tilhørsforhold til et område. Samme sted oplyses telefonnumre. 13

14 2.11. Ringkøbing-Skjern Kommune Kommunal hjemmepleje i borgerens hjem: Hjælp til personlig pleje og praktisk bistand efter færdigbehandling på sygehus Visitationsenheden koordinerer hjælpen i samråd med borger/pårørende, sygehus og leverandør på hverdage i dagtimerne. Udenfor dagtimer og i weekenden og på helligdage koordineres hjælpen af vagthavende sygeplejerske Visitatorerne deltager i konferencer på sygehuset i forbindelse med planlægning af udskrivelse. Efter behov inddrages andre faggrupper fra kommunen i udskrivningskonferencen Hjemmeplejen modtager færdigbehandlede patienter indenfor de aftalte varslingsfrister for udskrivelse Kommunens sygeplejersker sikrer, at plejen har et sundhedsfremmende og forebyggende sigte Tilbud om plejeboliger, ældreboliger og aflastningspladser efter behov Visitationsenheden koordinerer hjælpen i samråd med borger/pårørende, sygehus og leverandør i dagtimerne på hverdage Udenfor dagtimer og i weekenden og på helligdage koordineres hjælpen af vagthavende sygeplejerske Sundhedscentret: Tilbud om forebyggende hjemmebesøg til borgere over 75 år Læringsforløb til kronikere. Forløbene tilrettelægges forskellige målgrupper og efter behov Træning efter genoptræningsplan eller efter visitation Kontaktnumre: OBS! Nedenstående tlf.numre MÅ kun benyttes af samarbejdspartnere. HVERDAGE kl Myndighedsafdelingen AKUT * På hverdage samt hele døgnet i weekender og på helligdage kl Ældrecenter Enghaven Tlf.nr. Fax Tlfnr. Fax Tarm Ringkøbing Tlfnr. Fax Enghaven

15 * Ringkøbing-Skjern kommune har en forventning om, at alle opgaver, der kan planlægges af læger, vagtlæger og hospitalerne, bliver løst mellem kl og kl på hverdage. 15

16 2.12. Samsø Kommune Døgnpleje inkl. sygeplejerskedækning i tiden kl o Personlig pleje og praktisk hjælp kan etableres inden for de aftalte tidsfrister o Sygeplejeydelser kan etableres inden for et døgn, hvis det drejer sig om enkle ydelser, ellers normalt inden for 2 døgn o Terminal pleje i eget hjem kan etableres så hurtigt som muligt, som regel inden for et døgn afhængig af hvor mange hjælpemidler, der skal bruges Specialsygepleje i dagtid: o Demenskoordinator, der laver opsøgende arbejde og giver støtte og rådgivning i de enkelte hjem og vejleder plejepersonalet o Sygeplejerske til sårbehandling o Sygeplejerske til palliativ sygepleje og omsorg Forebyggende hjemmebesøg til ældre: foretages ikke rutinemæssigt efter indlæggelse, kun ved gentagne indlæggelser Korttidspladser til vurdering efter indlæggelse, træningsophold, aflastning af pårørende mm: Kan etableres via visitationen Aktivitetscenter: Visitation ved visitationsenheden i samarbejde med borgeren, hjælperen og personale i aktivitetscentret Genoptræning: Se sundhedsaftale for træningsområdet Dagtid: Sygepleje: Alle dag kl samt , tlf.: Visitationsenheden: Hverdage kl. 8-9, tlf.: eller Udenfor disse tidsrum kan der lægges besked. 16

17 2.13. Silkeborg Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje i dagtimerne: - Demenskonsulent - Palliativ sygeplejerske - MRSA sygeplejerske - Sårsygepleje - Inkontinens - Anden specialsygepleje ved oplæring Shared Care Team - Teamet medvirker til, at patientens overgange mellem hjem/hospital bliver så smidig som muligt og, at patienten ikke oplever sektorgrænser Midlertidige ophold, hvor visitationen kan ske i dagtid på hverdage, og i særlige tilfælde sker visitation aften, nat og weekend/helligdage Silkeborg Kommune har daghjemspladser målrettet mennesker med demens Rehabiliteringstilbud som døgn- og dagtilbud, hvor der skal visiteres til tilbuddet Genoptræning Se sundhedsaftale for træningsområdet Hvor Hverdage Hverdage Hverdage Hverdage Weekend og helligdage Visitationen: Tlf.nr.: Fax.nr Kl til kl Kl til kl Område Syd Tlf.nr.: Kl til kl Kl til kl Akut team Tlf.nr.: Kl til kl Kl til kl

18 2.14. Skanderborg Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personlig pleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje i dagtimerne i forhold til sårpleje, inkontinens, palliativ pleje og demens Demens indsats i form af aflastning af pårørende Efter aftale: Intravenøs medicinadministration og væsketerapi o o o Demenskonsulenter i hvert lokalområde. Kontaktperson i fagsekretariat: Lisbeth Hyldegaard, tlf Palliativ sygeplejerske. Visitation hertil via kontakttelefon Andre: inkontinens sygeplejerske. Visitation hertil via kontakttelefon Forebyggende hjemmebesøg specielt efter indlæggelse: nej Shared Care team: Teamet sikrer, at patientens overgange mellem hjem/hospital bliver så smidigt som muligt og, at patienten ikke oplever sektorgrænser. Korttidspladser og døgngenoptræningspladser i lokalområder Dagcenterpladser både til almindelige borgere og til demente borgere Dagtid mellem kl og på hverdage: Skanderborg midt/syd Ry, Voerladegård Låsby, Galten Hørning land/stilling Hørning by Skanderborg Nord Aften og søn- og helligdage: Skanderborg midt/syd Skanderborg Nord Ry, Voerladegård Låsby, Galten Hørning by/land, Stilling Nat:

19 2.15. Skive Kommune Den kommunale døgnpleje: Hurtigst muligt hjælp efter færdigbehandling på sygehus Visitationen koordinerer hjælpen sammen med borger/pårørende, sygehus og leverandører af hjælpen. Udenfor visitationens åbningstid koordineres hjælpen af Ældreservice Visitator deltager i udskrivningskonferencer på sygehuset i forbindelse med udskrivning og sikrer videreformidling til leverandører Færdigbehandlede borgere modtages i kommunen svarende til de aftalte varslingsfrister for udskrivning Døgnpleje med personlig og praktisk hjælp og støtte, træning og sygepleje ud fra en individuel vurdering af borgers behov Varige hjælpemidler bevilges efter behov Støtte- og aflastningsmuligheder i hjemmet til pårørende, der varetager pasning og pleje af den syge/svage borger Midlertidige ophold på et ældrecenter. - Ophold m.h.p vurdering og stabilisering, intensive træningsophold og ophold i midlertidig demensbolig Daghjemspladser/dagcenterpladser - Somatiske og til demente Genoptræning / vedligeholdelsestræning. Se sundhedsaftale for træningsområdet (der skal etableres link) Dagtid: Visitationen: telefontid: man. tors. 8 15, fre. 8 14: Telefon: Weekend, helligdage samt aften/nat: Distrikt 1 Fur Selde, Durup og Glyngøre Dag: Aften: Nat: Distrikt 2 Jebjerg, Breum, Roslev og Oddense Dag: Aften: Nat: Distrikt 3 Balling, Rødding, Lem, Hem og Rønbjerg Dag aften: Nat: Distrikt 4 Plejecenter: Marienlyst, Skovbakken og Dag/aften: Møllestien Nat: Distrikt 5 Plejecenter Gammelgaard samt Højslev Dag/aften: og Hald Nat: Distrikt 6 Skive By Nord, dag + aften: Midt, dag + aften: Syd, dag + aften: Nat: Dag: / Aften: / Nat:

20 2.16. Struer Kommune Hjemmepleje tilbydes hurtigst mulig efter udskrivelse Visitationsenheden koordinerer hjælpen i samråd med borgeren og relevante samarbejdspartnere Udenfor visitationsenhedens åbningstid kan sygeplejersken i området koordinere hjælp Hjemmeplejen modtager færdigbehandlede patienter efter de aftalte varslingsfrister for udskrivning Relevant fag person kan deltage i udskrivningskonference på sygehuset Hjemmeplejens Døgnafsnit modtager borgere hele døgnet, henvist af læge, sygehus, visitator el. hj.spl. Borgere modtages til aflastning, afklaring, terminalpleje, genoptræning og behandling, som kan klares under ledelse af praktiserende læge Hele døgnet: Visitationsenheden myndighedsfunktion: Hverdage mellem: kl og kl Øst A: Øst B: Vest: Nord: Fax bestillerenheden@struer.dk Aften/nat: Henvendelse aften/nat/weekend: Ansvarlig sygeplejerske: tlf eller Fax sygepleje

21 2.17. Syddjurs Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personligpleje og hjemmesygepleje iværksættes ved henvendelse til kommunens afdeling for visitation og hjælpemidler. Hjemmesygeplejersken har mulighed for at iværksætte akutte ydelser her og nu døgnet rundt. Det kan dreje sig om personlig pleje og omsorg samt sygepleje til løbende vurdering af tilstanden uden for visitationsafdelings åbningstid. Specialsygepleje i dagtimerne Demenssygepleje: Demensteam m. 3 konsulenter og 1 demenskoordinator. Bistand fra demensteamet på hverdage mellem 8 18 og efter aftale. Demenskoordinator er sygeplejerske Birthe Moe. Tlf / Inkontinensområdet: Kontinenssygeplejerske i hvert af de 4 plejedistrikter. Koordineres af teamleder, sygeplejerske Lis Kjems. Tlf / MRSA sygeplejerske: Koordineres af teamleder, sygeplejerske Inga Visser. Tlf Palliativ sygeplejerske: Under opbygning Har sygeplejersker med længerevarende efteruddannelse inden for området. Sårsygepleje: Kontakt teamleder Lotte Frøkjær tlf korttidspladser på plejecenter Vesterled i Tirstrup, Århusvej 35 Pladserne kan anvendes efter sygehusophold til nærmere vurdering og restitution. Daghjemspladser/dagcenterpladser. Ophold til vedligeholdelse af fysiske sociale og psykiske færdigheder på kommunes 4 trænings og aktivitetscentre. Der er særlige tilbud til demente. Genoptræning Tilbud om genoptræning efter Sundhedslovens bestemmelser tilbydes på kommunes 4 trænings og aktivitetscentre samt som døgntilbud på genoptræningscentret i Ebeltoft. Se sundhedsaftale for træningsområdet. Dagtid hverdage: Visitationen Aften/nat/weekend:

22 2.18. Viborg Kommune Døgnpleje med praktisk bistand, personlig pleje og hjemmesygepleje Specialsygepleje i dagtid: - Demenskonsulenter - KOL forløbskoordinatorer (efter forudgående lægeudredning og diagnosticering) Tilbud om støtte- og aflastningsbesøg i hjemmet til pårørende, der varetager pasning og pleje af den syge/svage borger, efter forudgående visitation. Midlertidige ophold til rehabilitering, aflastning, afklaring og observation - 3 uger varighed efter forudgående visitation - 55 alm. midlertidige pladser og 6 midlertidige demenspladser Tilbud om dagcenterpladser, både almindelige og for demente. Genoptræning Se sundhedsaftale for træningsområdet. Dagtid: Visitationsafdelingen Telefontid: kl og kl Telefon: Aften/nat: Viborg Kommunes hovednummer, hvorfra der vil ske omstilling til det enkelte distrikt: Telefon:

23 2.19. Århus Kommune Døgnpleje med praktisk hjælp, personlig pleje, hjemmesygepleje, træning og rehabilitering Århus Kommunes døgnvagt: - Sygeplejerske i døgnvagt i hvert område rekvireres via i dagtid i lokalområderne og i aften/nat via Århus Brandvæsen Vagtberedskabet - Mulighed for etablering af fast vagt til borgere i eget hjem med henblik på at forebygge unødige indlæggelser eller ved støtte- og aflastning i hjemmet til pårørende, der varetager pasning og pleje af den syge/svage borger. Praktiserende læger/vagtlæger, geriatrisk team samt palliativt team kan rekvirere fast vagt i vagtberedskabet. Geriatrisk afdeling/geriatrisk team har mulighed for efter aftale at udskrive borgere til eget hjem med fast vagt fra vagtberedskabet. Specialsygepleje i dagtimerne: - Demenskonsulent - Palliativ sygeplejerske - Intravenøs medicinadministration og væsketerapi. - Inkontinenssygeplejerske - Sårsygeplejerske Efter forudgående aftale med leder af plejen på lokalcentret/sundhedsklinikken. Genoptræning efter Sundhedslovens 140 varetages af o Ortopædisk Genoptræningscenter o Neurocentret (akut senhjerneskadede) o Lokalcentre (udvalgte træningsopgaver) Kommunen råder over 100 korttidspladser fordelt på flere lokalcentre. Ophold kan visiteres med henblik på efter udskrivelse eller som alternativ til indlæggelse at skabe afklaring om fremtidig bolig og plejebehov. Man kan som hovedregel maksimalt have ophold i en korttidsplads i fem uger. Døgnrehabiliteringsafdeling med 11 pladser på Vikærgården med forudgående visitation: - Tilbuddet er til borgere, der på grund af sygdom har mistet daglige færdigheder, og som har et ønske om helt eller delvist at kunne klare sig selv i eget hjem igen. - Borgerens situation skal være kompleks med behov for støtte hele døgnet for at tilgodese borgerens behov for pleje, omsorg og træning. Personalet består af fysio- og ergoterapeuter, social- og sundhedspersonale og sygeplejersker. Der samarbejdes bl.a. med praktiserende læge og hjemlokalcentret under opholdet. Seniorcentret Saxild Strand: Tilbyder døgnophold til ældre, der i en periode har behov for viden, vejledning og støtte i forbindelse med kronisk sygdom og/eller optræning efter operation 23

24 Daghjemspladser/dagcenterpladser For demente - Dagcenter Solsikken: Tilbud for borgere, som ikke bor i plejebolig, men som har brug for støtte i hverdagen. Indsatsen er rettet mod borgere, som ikke kan drage nytte af at bruge lokalcentrene - Specialplejehjemmet Caritas: Særligt tilbud på demensområdet. Plejehjemmet rummer 72 plejeboliger for borgere med særlige behov Genoptræning Se sundhedsaftale for træningsområdet (der skal etableres link). Kontakttelefonnummer: Kontakten til Århus Kommune vedr. udskrivning af færdigbehandlede patienter: I dagtid: Sundhed og Omsorgs visitationskontoret på tlf I vagttid: Vagthavende sygeplejerske via Brandstationen tlf