Det koordinerede borgerforløb. Sundheds- og Ældreafdelingen januar 2010

Transkript

1 Det koordinerede borgerforløb Sundheds- og Ældreafdelingen januar 2010

2 Det koordinerede borgerforløb... 1 Resumé Oplæg til ny organisering af rehabilitering og det sammenhængende borgerforløb Ledelse af rehabiliteringsafdelingen og hjemmesygeplejerskerne og samarbejdet med genoptræningscentret Økonomi Risici ved oprettelse af Rehabiliteringsafdeling... 6 Resumé Dette notat er udarbejdet for at sikre implementering af Social, Sundheds og Fritidsforvaltningens strategiplan og for at imødekomme dele af de udfordringer, der konkret er på Sundheds - og Ældreområdet. Notatet er en del af den overordnede aftalestyring, der arbejdes med på Sundheds - og Ældreområdet. I forbindelse med budgetforlig for 2010 bevilgede Byrådet mio kr. til opnormering og udvidelse af genoptræningspladserne. En øget indsats i forhold til borgere, der har behov for en særlig indsats og som opholder sig imellem sygehus og egen bolig på et genoptræningsophold. Dette notat uddyber problemstillingerne og peger på forslag til ændringer indenfor rammerne af budgetforliget og øvrigt budget. Borgere på sygehusplads som kan udskrives - Ventedagsbetaling - kapacitet I 2009 var der 123 sygehusforløb, med 1033 dage, (i gennemsnit 8,3 dage pr. borger), hvor borger var meldt færdigbehandlet og har ventet på at kommunen kunne tage dem hjem typisk har borgerne ventet på en af kommunens midlertidige pladser. Dette gav os en foreløbig udgift på skønnet 1,83 mio. kr. i ventedagsbetaling i Den endelige afregning med sygehusene foreligger i marts tal er skønnede, idet alle tal for 2009 ikke er modtaget og først foreligger i marts Hovedårsagen til at Furesø Kommune har borgere, der ikke kan udskrives fra sygehuset efter færdigbehandling er, at den samlede kapacitet af pleje- og aflastningspladser er mindre end behovet. Der arbejdes på etablering af yderligere 60 plejeboliger i Furesø Kommune i , som vil løse kapacitetsproblemerne. Evaluering af forløbet af 2009 peger endvidere på følgende forhold som årsager til, at vi ikke i tilstrækkelig grad har kunnet hjemtage borgerne : For få genoptrænings/ aflastningspladser 2

3 Utilstrækkelige ressourcer på genoptrænings- og aflastningspladserne. Erfaringer fra andre kommuner peger på, at ved at intensivere opholdet sikres hurtigere forløb, og flere borgere kan dermed komme igennem Utilstrækkeligt fokus på genoptrænings / plejetilbud i eget hjem, som kan gøre det forsvarligt at sende borgere hjem, for eksempel i en periode, hvor borgeren venter på plejeboligplads. Uhensigtsmæssige ind og genindlæggelser Vi oplever herudover, at en del borgere bliver indlagt og genindlagt, som vi ville kunne passe i kommunalt regi, hvis det rette tilbud eksisterede, og hvis vi iværksatte den rette ydelse i tide. Tilbud der f.eks. ville give de praktiserende læger alternativer til indlæggelse af borgere. Hvis vi skal forebygge uhensigtsmæssige ind og genindlæggelser er der behov for, Styrkelse af den forebyggende indsats Styrkelse af det tværfaglige samarbejde i forhold til de borgere, der er truede af ind og genindlæggelser Styrkelse af de faglige kompetencer i forhold til at borgerne er dårligere ved udskrivelsen For at imødegå ovenstående udfordringer giver dette notat nogle bud på hvordan det - på den korte og den lidt længere bane - vil være hensigtsmæssigt at Sundheds og Ældreområdet fremadrettet fokusere og organisere indsatsen på dette område. Det foreslås i løbet af 2010 at etablere: En rehabiliteringsafdeling hvor aflastnings - genoptrænings- og døgnpladser samles ét sted så borgerne ikke skal flyttes fysisk fra det ene tilbud til det andet. En samtidig udvidelse af det samlede antal midlertidige pladser, fra nuværende 21 til 27, ved at 5 plejehjemspladser ændrer status til rehabiliteringspladser Afdelingen placeres i et af husene på Plejecentret Lillevang, hvor plejeboligernes størrelse giver mulighed for at 2 borgere kan have ophold i én bolig. Fælles leder for hjemmesygepleje og rehabiliteringspladserne med det mål, at styrke det koordinerende borgerforløb og sikre en høj faglighed omkring disse borgere Hjemmesygeplejerskerne som den primære faggruppe, der skal have ansvar for at Sundheds- og Ældreafdelingen iværksætter indsats overfor/ giver tilbud til hjemmeboende borgere, der er i risiko, for ind og genindlæggelse. Et ansvar der også omfatter ophold i rehabiliteringsbolig. Genoptræningscentret indgår i et struktureret samarbejde omkring borgerne, da det ofte er træning, der skal til for at fastholde funktionsniveauet. Visitationen indgår ligeledes i et tæt samarbejde omkring borgeren, så de rette hjemmehjælpsydelser, boligtilbud og hjælpemidler sættes i værk, Samtidig skal der sikres en optimering af samarbejdet på tværs af området så de borgerne der har brug for vores ydelser oplever overskuelighed, sammenhæng, høj faglighed og tryghed. Dette vil betyde en større fokus på sammenhængen i vores arbejde internt på området, men også på samarbejdet 3

4 med vores eksterne samarbejdspartnere såsom; praktiserende læger, sygehusene, privat praktiserende fysioterapeuter m.m. Kommunen overholder i 2009 plejeboliggarantien. Og forventer - ved ovenstående indsats - at kunne gøre dette også i de kommende år. Frem til færdiggørelse af nyt plejeboligbyggeri. Indsatsen for borgere med svær demens bliver ikke behandlet i dette notat. Der pågår en anden proces omkring denne målgruppe. Der er i dag 4 aflastningspladser for borgere med svær demens på plejecentret Solbjerghaven. 1. Oplæg til ny organisering af rehabilitering og det sammenhængende borgerforløb. Ved en reorganisering fra aflastningspladser og genoptræningspladser til en rehabiliteringsafdeling skaber vi fokus på sammenhængende borgerforløb, udvikling/genopbygning eller fastholdelse af borgernes funktionsevner ved at styrke de forebyggende indsatser Det betyder i praksis, at der skabes en vifte af relevante parter, der sammen skal medvirke til, at skabe et godt forløb for borgeren, som kan skabe kvalitet i forhold til ovenstående skitserede fokusområder. Formålet med Det koordinerede borgerforløb, på tværs af sektorer og i kommunen er endvidere, at opbygge ensartede arbejdsgange vedrørende udskrivning, rehabilitering og fastholdelse af borgers færdigheder. Målet er, At sætte borgerens behov og ressourcer i centrum for indsatsen. At styrke samarbejdet mellem relevante samarbejdspartnere gennem en øget indsats i forbindelse med udskrivning af borgere med et komplekst sygdomsbillede og/eller behov for rehabilitering. At færdigbehandlede patienter skal udskrives hurtigst muligt af hensyn til såvel patienten, som hospitalet og kommunen. At forhindre uhensigtsmæssige ind og genindlæggelser. At vi i kommunalt regi kan tackle, at borgerne er dårligere ved udskrivelse i dag end tidligere Ændringen og udvidelsen af de nuværende genoptrænings- og aflastningspladser til rehabiliteringspladser, vil medføre et kvalitetsløft og dermed en serviceforbedring og ikke mindst et sammenhængende koordineret forløb, for de borgere, der tidligere kom på aflastning, idet der vil være mulighed for træning på alle rehabiliteringspladser Rehabiliteringspladser vil omfatte både aflastnings og genoptræningspladser og døgnpladser. Det giver større sammenhæng for borgerne at de 3 pladstyper ligger samme sted, så vi undgår at udsætte borgerne for flytninger (som er praksis i dag), hvis deres tilstand ændrer status og de f.eks. har brug for genoptræning i stedet for en døgnplads. 4

5 Derudover giver det også personalemæssigt en bedre ressourceanvendelse, samtidig med at borgerne vil opleve at møde færre medarbejdere i forløbet, da hjemmesygepleje og pladserne er under samme organisatoriske enhed, f.eks. kan en hjemmesygeplejerske følge med borgeren hjem og fortsætte det målrettede arbejde i borgerens eget hjem. Ved at etablere pladserne på ét sted får vi også den fornødne fleksibilitet i forhold til, om vi har dimensioneret de forskellige pladstyper rigtigt fremadrettet, da behovene over tid meget vel kan ændre sig, har vi herved den fornødne fleksibilitet til at omdefinere dem uden større omkostninger og organisatoriske forandringer. Rehabiliteringsafdelingens formål er, at medvirke til : 1. at ressourcesvage hjemmeboende borgere, der har brug for pleje/omsorg og / eller aflastning, tilbydes et ophold på rehabiliteringsafdelingen, og unødige hospitalsindlæggelser dermed undgås 2. at hjemmeboende borgere, der har brug for intensiv genoptræning efter funktionstab, tilbydes et ophold på en rehabiliteringsafdelingen. 3. at færdigbehandlede hospitalsindlagte, der ved udskrivelse fra hospital endnu ikke kan klare sig i eget hjem, tilbydes intensiv træning og pleje Konkretisering af forslaget Aktuelt er i dag 21 midlertidige plejeboligpladser, der fordeler sig således: Ryetbo 12 aflastningspladser Lillevang, Kornelhaven - 3 aflastnings- og 6 genoptræningspladser Forslaget: 1. Der oprettes en rehabiliteringsafdeling på Plejecentret Lillevang, i Kornelhaven Her er i alt 24-2 rums plejeboliger, fordelt på 3 boliggrupper, hvoraf én gruppe allerede indeholder aflastnings og genoptræningspladser. Umiddelbart op til Kornelhaven ligger Aktivitetscentret hvor der er træningsfaciliteter til disse borgere. 2. Pladserne skal ligge samlet i en enhed så der sikres en høj faglighed og et aktivt træningsmiljø. 3. Kornelhaven er en enhed for sig selv, der rimeligt let kan organisatorisk frigøres fra det øvrige plejecenter. I boligerne på Lillevang er at der er mulighed for at 2 borgere kan have ophold i én bolig, hvorved den samlede kapacitet og fleksibilitet øges. 4. De 12 aflastningspladser på Ryetbo plejehjem ændres til almindelig plejeboliger plejehjemspladser ændrer status til rehabiliteringspladser. 6. Normeringen af plejemedarbejdere i rehabiliteringsafdelingen skal være højere end i plejehjemsafdelingen, da plejemedarbejderne deltager i rehabiliteringsindsatsen for borgerne. 7. Derudover skal terapeutnormering øges i forhold til de genoptræningspladser vi kender i dag, for at intensivere genoptræningen. 5

6 2. Ledelse af rehabiliteringsafdelingen og hjemmesygeplejerskerne og samarbejdet med genoptræningscentret. Hvis der i praksis skal opnås en optimal og kvalificeret sammenhængende udnyttelse af områdets ressourcer vil det være hensigtsmæssigt at hjemmesygeplejen og rehabiliteringsafdelingen har en fælles leder. Ligeledes er samarbejdet med genoptræningscentret et vigtigt omdrejningspunkt, da fastholdelse af funktionsniveau ligeså ofte er af træningsmæssig karakter. Det betyder i praksis, at opgaven består af følgende; Skabe sammenhæng af borgerforløb ved udskrivelser til rehabilitering Sikre koordinering af borgerforløb mellem udskrivelse fra rehabilitering til eget hjem Sikre fastholdelse af opnåede resultater for borgerne efter udskrivelse til eget hjem. Sikre at hjemmesygeplejerskerne og terapeuterne har de faglige kompetencer der skal til i forhold til at borgerne er markant dårligere end tidligere, når de udskrives fra hospitalet Det gøres ved at; Sikre at visitationen indgår i et tæt samarbejde med hjemmesygeplejen, genoptræningscentret og rehabiliteringsafdelingen. At fast personale fra visitationen er fysisk placeret i rehabiliteringsafdelingen. Hjemmesygeplejen og genoptræningen etablerer et tæt og struktureret samarbejde, så sammenhængen mellem sygepleje og træning optimeres og målrettes. Hjemmesygeplejerskerne og terapeuterne er ansvarlige for borgere med behov for en særlig koordineret indsats. Der vælges en kontaktperson til at koordinere indsatsen. Hjemmesygeplejerskerne og terapeuterne indgår i et struktureret samarbejde med den kommunale hjemmepleje og de private leverandører, så opgaverne omkring borgere med behov for en særlig koordineret indsats bliver løftet i tæt samarbejde. Hjemmesygeplejerskerne og terapeuterne skal medvirke aktivt til kompetenceudviklingen af områdets medarbejdere Afdække hjemmesygeplejerskernes og terapeuternes behov for kompetenceudvikling 3.Økonomi Ved at gennemføre en målrettet indsats m.h.p. at tage borgere enten til eget hjem eller til rehabiliteringsplads forventes betydelig reduktion i udgifter til ventedagsbetaling til Region H. Uanset budget til denne post har forbruget de senere år været stigende. Når udgiften til ventedagsbetaling har været så stor de senere år skal det ses i lyset af, at der sker en hurtigere og tidligere færdigbehandlingsmelding af de ældre medicinske patienter. En tendens, der som nævnt, forventes at stige yderligere de kommende år. 4. Risici ved oprettelse af Rehabiliteringsafdeling. Det er en risiko for, at det trods alle gode intentioner ikke i tilstrækkelig grad er muligt, at holde ventedagsbetalingen nede, altså at hjemtage nok færdigbehandlede borgere. Det kan både være på grund af 6

7 interne Furesø-forhold og det kan være på grund af ændret praksis i region H evt. yderligere forcerede udskrivningsforløb. Endvidere kan der være tale om, at udskrivningsforløbene kommer i stimer og ikke fordeler sig svarende til den kapacitet, der er til rådighed, således, at der i perioder kan være over - /henholdsvis underkapacitet. Der kan ligeledes være risiko for at dimensioneringen omkring plejeboliger ikke holder stik, så der bliver større behov for plejeboliger frem for rehabiliteringspladser, og vi derved ikke overholder plejeboliggarantien. For at imødekomme dette, er der indbygget, den fleksibilitet i forslaget, at vi relativt hurtigt kan ændre status på de 2 pladstyper. Det er forvaltningens overbevisning at vi ved at implementere Det koordinerede borgerforløb vil være i stand til at yde borgerne en mere rettidig og effektiv indsats og støtte, og samtidig blive mere fokuseret på at bringe borgerens egen ressourcer i spil, så flere kan blive i stand til at fortsætte med at bo i egen bolig. Forvaltningen vil snarest udarbejde revideret analyse af behov for plejeboliger på baggrund af seneste demografiske fremskrivning, der forventes udarbejdet i løbet af marts