Implementering af donordetektion i den akutte modtageafdeling -med en læringsteoretisk tilgang

Transkript

1 University College Nordjylland Intensiv sygeplejerske Charlotte Daugbjerg Sundhedsfaglig diplomuddannelse i sundhedsformidling og klinisk uddannelse Vejleder : Lisbeth Støvring Andersen Hold nr. C februar 2012 Ekstern prøve Implementering af donordetektion i den akutte modtageafdeling -med en læringsteoretisk tilgang Implementing donor detection in the Emergency Department - using a learning theoretical approach Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret af nr. 763 af Antal tegn inkl. mellemrum:

2 Resume Der er mangel på organdonorer i Danmark. Dette projekt bygger på den antagelse, at landets donorrate kan øges, hvis der kommer fokus på donoridentifikation allerede i den akutte modtageafdeling. Der er mange aspekter, der skal medtænkes, hvis donordetektion skal implementeres, men undersøgelser fra udlandet tyder på, at det gør en forskel på antallet af organdonorer, hvis den akutte modtageafdeling inddrages i donoridentifikationen. Samtidig er vi forpligtiget til at have opmærksomhed på potentielle donorer, da det Danske Folketing i 2011 vedtog en nationalmålsætning, der siger, at i max. 5 % af de tilfælde, hvor en patients tilstand kan føre til hjernedød, kan det accepteres, at afdelinger overser dette. Et grundlag for implementering af donordetektion i den akutte modtageafdeling er, at personalet gennemgår en læringsproces, hvor de ved hjælp af viden, ændre holdning til betydningen af deres indsats i forhold til at identificere mulige organdonorer. Projektets problemstilling er derfor at undersøge, hvordan læringsteori kan anvendes i implementeringen af donordetektion i den akutte afdeling. Igennem en hermeneutisk analyse af Piagets læringsteori er teorien blevet rekontekstualiseret og knyttet til problemformuleringens kontekst. Rekontekstualiseringen gør at begreberne i teorien bliver omsat til strategi og handlinger, der kan udføres i praksis. I diskussionen inddrages Rogers teori om forandring af grupper, Helle Pedersens teori om forandringskommunikation og Kjøllers betragtninger om manipulation. Konklusionen er at forandringsprocessen, bør tage udgangspunkt i den viden og erfaring personalet har i forvejen om den cerebralt påvirkede patient og organdonation. Denne viden indhentes ved at gå i dialog med personalet. Dialogen spiller en central rolle i processen. Det er fremmende for implementeringen at inddrage de personer i afdelingen, der er meningsdannende, da disse personer i kraft af deres faglighed, troværdighed og kompetencer er ansete i afdelingen og derfor kan medvirke til at forandringsprocessen møder mindst modstand. Feedback er med til at skabe og fastholde personalets motivation. Tryghed, motivation og at have de rette faglige forudsætninger indgår i et indbyrdes samspilsforhold og er nødvendige faktorer for at implementere donordetektion i den akutte modtageafdeling

3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning Problembeskrivelse Det mellemmenneskelige aspekt Kendskab til donordetektion i den akutte modtage afdeling Etisk aspekt Erfaringer fra udlandet Økonomisk aspekt Analyse af problemstillingen Argumentation for valg af formål med projektet Problemformulering Definition af begreber i problemformuleringen Undersøgelsesspørgsmål til problemformuleringen Litteratursøgning Metodeafsnit Beskrivelse af og begrundelse for metode til bearbejdning Forforståelse Valg af teori Videnskabsteoretisk referenceramme Projektets opbygning Analysespørgsmål Analyse Helhedsindtryk Identifikation af meningsbærende enheder Operationalisering Rekontekstualisering Kognitiv strukturorden Tilegnelsesprocessen Motivation Diskussion af analysens resultater Metodediskussion Den interne validitet Den eksterne validitet Konklusion Hvad fremmer læringen i formidlingssituationen i den akutte modtageafdeling? Hvordan skal dialogen vægtes i formidlingen? Hvad kan forhindre læring og dermed også implementeringen af donordetektion? Hvad kan motivere personalet til læring? Perspektivering References Bilagsliste

4 1. Indledning Hovedtemaerne i dette afgangsprojekt er donoridentifikation og voksnes læring. Emner der begge har min store interesse dels som regional donationsansvarlig sygeplejerske i Region Nordjylland og dermed tilknyttet Dansk Center for Organdonation og dels som undervisningsansvarlig sygeplejerske på en neurointensiv afdeling. Projektet udspringer af den antagelse, at personalet i de akutte modtageafdelinger ikke har fokus på at identificere potentielle organdonorer, og at donordetektion i den akutte modtageafdeling kan øge donorraten i Danmark, og dermed medvirke til at nedbringe antallet af patienter på ventelisten til et nyt organ

5 Der var i år personer på venteliste til et nyt organ i Danmark, mens 76 hjernedøde donerede ét eller flere organer (1). I februar 2011 vedtog Folketinget en national målsætning. Målsætningen siger, at i max. 5 % af de tilfælde, hvor en patients tilstand kan føre til hjernedød, kan det accepteres, at afdelinger overser dette (2). For at undersøge om vi lever op til målsætningen og for at undersøge, hvorledes donorpotentialet i øjeblikket bliver udnyttet, begyndte alle landets intensiv afdelinger i løbet at år 2010 og 2011 blandt andet at registrere samtlige dødsfald i intensivafdelingen med hensyn til dødsårsag (hjertedød eller hjernedød), donation samt begrundelse for hvorfor en potentiel donor ikke blev donor. Den nationale monitorering er et af Dansk Center for Organdonations indsatsområder. Monitoreringen følges årligt op med afdelingsbesøg på alle landets intensivafdelinger hvor afdelingens nøglepersoner indenfor organdonation, afdelingsledelse og Dansk Center for Organdonation er repræsenteret. Et andet af centerets indsatsområder er donordetektion. Vi har i Danmark en donorrate på 13 donorer per 1 million indbyggere. Sammenlignet med andre lande så har Norge 20 donorer/1. mill, Sverige 12,6/ 1. mill, mens Spanien har over 30 donorer per 1. million indbyggere (2). Fokusområdet for donordetektion i Danmark har indtil nu været landets intensivafdelinger, men da den præhospitale indsats er medvirkende til, at bevidsthedspåvirkede patienter bliver intuberet allerede, når ambulancelægen når frem, kan mulige donorer blive modtaget i den akutte modtageafdeling. Dansk Center for Organdonation har endnu ikke haft landets akutte modtageafdelinger som fokusområde. 2. Problembeskrivelse Dette afsnit vil præsentere de aspekter, der har eller kan have indflydelse på om donordetektion i den akutte modtageafdeling kunne blive et fremtidigt fokusområde i indsatsen for at øge antallet af organdonorer i Danmark. 2.1 Det mellemmenneskelige aspekt Vi har mangel på organdonorer i Danmark. Hvert år dør der mennesker, der står på ventelisten til et nyt organ (1). Et nyt organ betyder håb, en ny chance og forbedret livskvalitet, ikke bare for den der modtager organet, men også for dennes familie. Bare det at komme på ventelisten til et nyt organ, giver patienten et håb og en forventning om, at systemet vil gøre sit optimale for at hjælpe

6 Vi har ikke formodet samtykke til organdonation i Danmark som f.eks. i Østrig og Spanien. Formodet samtykke indebærer, at man ved det fyldte 18.år automatisk er donor og selv aktivt skal melde fra, hvis man ikke vil være organdonor. I Danmark har ca mennesker aktivt taget stilling til om deres organer må doneres, hvis de skulle afgå ved hjernedød (1). En undersøgelse lavet af Sundhedsstyrelsen i 2006 har desuden vist, at 87 % af danskerne er positivt indstillet overfor organdonation (3). Den nationale målsætning understreger, at vi som sundhedsprofessionelle har en forpligtigelse til at optimere de muligheder, der er for at opdage potentielle organdonorer og udnytte potentialet ikke bare overfor recipienterne men også overfor de, der har taget aktivt stilling. 2.2 Kendskab til donordetektion i den akutte modtage afdeling Men er der allerede fokus på donorpotentialet i den akutte modtageafdeling? Fra år 2011 kunne sygeplejersker på University College Nordjylland (UCN) tage et basismodul i akutsygepleje. I uddannelsesordningen for uddannelsen, er organdonation ikke nævnt. Uddannelsesordningen er udarbejdet i et samarbejde mellem den kliniske praksis og UCN. Fra min erfaring som intensivsygeplejerske fra det neurointensive speciale undrer det, at den neurointensive afdeling sjældent modtager patienter med intracerebralt infarkt eller hæmatom, hvor behandlingen er udsigtsløs, og hvor organdonation kunne blive en mulighed. Ifølge Sundhedsstyrelsens hjemmeside over dødsårssager i Nordjylland i 2009 døde 456 mennesker af en haemorrhagia eller apoplexia (4). Statistikken beskriver ikke omstændighederne omkring dødsfaldene, eller hvor mange af disse patienter der incarcerede, men det er en forholdsvis stor patientgruppe. Til sammenligning døde 1699 patienter i Nordjylland af kræft i Det kunne derfor være interessant også at monitorere dødsfaldene i den akutte modtageafdeling med henblik på donorpotentiale. Dansk Center for Organdonation har besøgt samtlige intensivafdelinger i landet i forbindelse med opfølgningen på monitoreringen i Ved disse møder er det flere steder italesat, at der mangler instrukser for, hvad praksis er, hvis en patient med en uoprettelig og dødelig cerebralkatastrofe bliver indlagt ikke blot i den akutte modtageafdeling men også i medicinsk regi. Der er i litteratursøgningen til dette projekt ikke fundet undersøgelser om personalets viden om og indstilling til organdonation i den akutte modtageafdeling i Danmark. For at få en fornemmelse af dette, har jeg i forbindelse med dette projekt gennemført en anonym spørgeskemaundersøgelse. Selve spørgeskemaet er valideret ved, at det i - 5 -

7 opbygning og form er anvendt af Dansk Center for Organdonation (DCO) i til at undersøge personalets viden, sikkerhed og indstilling til organdonation på landets intensivafdelinger (5). Nogle af spørgsmålene fra den oprindelige spørgeskemaundersøgelse er dog ikke medtaget, da de ikke er relevante i forhold til personalet i de akutte modtageafdelinger, mens andre er tilpasset respondenternes praksis og undersøgelsens formål. Spørgeskemaundersøgelsen blev foretaget som en pilotundersøgelse i en skadestue og en akut medicinsk afdeling. (bilag 1) Et tilfældig døgn blev udvalgt og 30 skemaer blev placeret i personalestuen i hhv. skadestuen og AMA. Det personale, der var på arbejde netop dette døgn, blev opfordret til at besvare skemaet. Resultat blev 54 udfyldte skemaer. Både læger, sygeplejersker og SOSA deltog i undersøgelsen. Resultatet af pilotundersøgelsen kan ses i bilag 2, men her vil udvalgte resultater blive fremhævet. Personalet i den akutte modtageafdeling er generelt positivt indstillet overfor organdonation. I undersøgelsen svarede 85 %, at de var for organdonation, mens 15 % svarede, at de ikke havde taget stilling. Af de 54 medarbejdere svarede 70 %, at de havde taget stilling til, at de selv vil donorer deres organer ved hjernedød. Omkring viden om organdonation svarede 79 %, at de mener, at hjernedødsundersøgelsen er 100% sikker, mens 13% svarede: ved ikke. Af de 54 medarbejdere angav 76 %, at kende ét eller flere tegn på at en patients hjerne er ved at dø. Til hvorvidt patienter, hvor yderligere behandling er udsigtsløs, afsluttes i deres afdeling, svarede 72 % bekræftende. Respondenterne blev bedt om at svare på, i hvilke situationer tanken om organdonation almindeligvis opstod hos dem. Til dette svarede 19 ud af 54 sjældent eller aldrig. Hos meget få af respondenterne opstod tanken i alle de oplistede situationer. Som svar på spørgsmålet om de har tilstrækkelig viden til at forklare de pårørende om hjernedød, svarer 78 % nej. Seks af de 54 adspurgte svarer ja til spørgsmålet. Heraf var de 5 læger. Lidt flere, 10 personer heraf 7 læger mener, at de har tilstrækkelig viden til at bringe spørgsmålet om organdonation op overfor de pårørende. På spørgsmålet, om hvorvidt pårørende til en mulig donor altid anmodes om stillingtagen til organdonation i dit afsnit, svarer 52 % nej og 44 % ved ikke, mens kun 4 % (2 personer) svarede ja. Til slut i undersøgelsen angav 72 %, at de kunne få gavn af mere viden om identifikation af potentielle donorer

8 I afsnittet 3 vil spørgeskemaundersøgelsens resultater analyseres og fortolkes. 2.3 Etisk aspekt I foråret 2009 tog den Lokale Kliniske Etiske Komite på Aalborg Sygehus en case op til diskussion omkring det at tale med de pårørende om organdonation, før patienten er erklæret hjernedød (6). Årsagen var, at en neurokirurg var blevet kaldt til en patient i skadestuen. Patienten var en yngre mand med en stor hjerneblødning uden chance for at overleve. Normalt ville denne type patient blive kørt på intensiv afdelingen tilkoblet respiratoren, men denne dag var der ingen ledige intensivpladser, og patienten blev kørt på en almindelig sengestue uden mulighed for respiratortilkobling. Dilemmaet var, om neurokirurgen skulle have insisteret på at få patienten på intensivafdelingen med det formål at afvente hjernedød og mulig organdonation. Konklusionen på diskussion blev, at hvis den døende patient er tilmeldt donorregisteret, overskrider det ikke etiske grænser at tale om organdonation, inden hjernedød indtræffer. Faktisk tværtimod, da patienten på et tidspunkt har brugt tid på at tage stilling til organdonation og indsende donorkort. Men hvad nu, hvis patienten ikke har taget stilling? Har vi som sundhedspersonale ikke stadig en forpligtigelse overfor de pårørende, de ventende recipienter og samfundet til at fortælle om muligheden for organdonation, hvis liv for den dødende ikke mere er muligt? Ville det ellers ikke være at stille falske håb op overfor patienterne på ventelisten til et nyt organ? Et andet dilemma, der melder sig, når en svært hjerneskadet patient intuberes og tilkobles en respirator på trods af en meget dårlig prognose, er, at patienten overlever som svært hjerneskadet i en vegeterende tilstand. 2.4 Erfaringer fra udlandet Spanien har den højeste donorrate i Europa. Over 30 donorer per 1.million indbyggere. I følge Good Practice Guidelines in the Process of Organ Donation udgivet af den spanske National Transplant Organization (NTO) i 2011, er et slogan nationalt og internationalt, at Spanien er førende inden for organdonation (7). Ved hjælp af Benchmarkingmetoden undergik den spanske donor- og transplantationsorganisation en undersøgelse for at finde ud af, hvad det er, der giver den høje donorrate i landet. Et af fikspunkterne viste sig at være, at tidlig donordetektion uden for den intensive afdeling kan afstedkomme en vigtig forskel i den sidste ende af donationsprocessen (7). Derfor er der flere punkter i den spanske rekommandation, der beskriver organisering, samarbejde, undervisning, træning, kommunikation med - 7 -

9 pårørende samt opfølgningen omkring donordetektion i de ikke intensive afdelinger. I den spanske rekommandations punkt 11 og 11.1 fremhæves det, at alle afdelingerne, og grundlæggende den akutte modtageafdeling, der udenfor de intensive afdelinger modtager patienter med svære hjerneskader, og som har en behandlingsstrategi specielt rettet mod behandling af den kritisk syge neuropatient, optimerer muligheden for overflytningen af mulige donorer til den intensive afdeling. Rekommandationen anbefaler, at der i konsensus mellem afdelingerne udarbejdes en forløbsbeskrivelse (7). I The United Kingdom (UK) bestilte det engelske sundhedsministerium i 2006 the Organ Donation Taskforce til at undersøge, hvordan antallet af donorer i UK kunne øges. Undersøgelsen fremhævede de Emergency Departments (ED) muligheder for at identificere potentielle donorer og 14 rekommandationer blev givet. (8). En undersøgelse foretaget på Norfolk and Norwich University Hospital viste, at i perioden fra august 2007 til april 2009 blev kun én donor henvist fra ED til det regionale donationsteam, men efter udarbejdelse af en forløbsbeskrivelse og fokus på symptomerne på, at en patient er svært hjerneskadet samt mulighed for at få hjælp fra en Specialist Nurse in Organ Donation specielt til samtaler med pårørende, har det hjulpet personalet til at identificere mulige donorer. Efter disse foranstaltninger blev indført i ED, blev der i perioden april 2009 til juli 2010 henvist 38 patienter, heraf gav 7 familier tilladelse til, at patienten blev organdonor. Også i USA er der lavet studier, der konkluderer, at den akutte modtageafdeling bør spille en mere central rolle i at udpege mulige organdonorer for at øge antallet af organdonorer. Et casestudie fra 2007 fremhæver 4 overordnede strategier, der med fordel kan implementeres for at øge donor antallet: 1. Ansvarlighed for implementering af identifikation af potentielle organdonorer og monitorering af resultaterne med feedback til det involverede personale. 2. Tidlig hjælp fra, og kontakt til eksperter indenfor organdonation til samtale med pårørende. 3. Optimal og aggressiv donorterapi for at optimere funktionen af organerne til transplantation. 4. Tæt samarbejde mellem hospitalet og Organ Procedure Organisationen om at udarbejde procedurer og politikker samt kontinuerlig opfølgning og feedback efter hvert donationsforløb for at fremme forbedringer (9). Ud fra et retrospektivt kohortestudie fra 2009 blandt 6886 organdonorer fra 78 hospitaler i USA over en periode på 45 måneder konkluderede forfatterne til undersøgelsen, at øget opmærksomhed og ressourcer på procedurerne omkring donoridentifikation burde tildeles de akutte modtageafdelinger for at øge antallet af potentielle donorer (10)

10 Studiets hypotese var, at der var færre succesfulde donationer, når patienten var henvist fra den akutte modtageafdeling, end når patienten var indlagt på en intensivafdeling. Grundene til denne formodning var, at intensivafdelingerne var vant til og oftere testede patienterne for hjernedød, end man gør i den akutte modtageafdeling. For det andet at opmærksomheden og fokus på organdonation ikke har en central rolle i den akutte modtageafdeling, hvor det handler om at stabilisere patienten til overlevelse. Studiet viste, at de donorer, der er henvist direkte fra den akutte modtageafdeling, oftere donerer med større succes end patienterne fra intensivafdelingen. Det er forfatternes opfattelse, at det kan skyldes at donor endnu ikke har erhvervet sig infektioner, organsvigt eller lignende. Tilstande som ofte følger med, når en patient ligger længere tid på en intensiv afdeling. En hypotese, forfatterne havde før studiet, var, at pårørende er så overvældet af sorg og følelser, at det er for svært for dem at tage stilling til organdonation, når deres nære netop er blevet alvorligt syg. Forfatterne mener, at andre læger kan have den samme forudfattede mening, og det er medvirkende til, at spørgsmålet om donation ikke særligt ofte bliver bragt op i den akutte modtageafdeling. Men forfatterne fandt, at andre studier har påpeget, at beslutningen om organdonation muligvis kan give nogle pårørende mulighed for bedre at håndtere det skete, og at det kan hjælpe dem i sorgprocessen. 2.5 Økonomisk aspekt Der er økonomiske omkostninger ved at pleje en donorpatient. Den hjernedøde optager en intensivseng. Der bliver lavet undersøgelser af den afdøde, efter hjernedød er indtrådt for at undersøge organerne, samtidig koster det penge at transplantere organer. En donor kan i bedste fald redde 6 menneskers liv og give dem en forbedret livskvalitet. Nogen kan vende tilbage til arbejdsmarkedet og blive et aktiv for samfundet igen. Beregninger har vist, at en nyrepatient i dialyse, der får en ny nyre, sparer samfundet for over 1. million kroner om året (11). Fra en utilitaristisk synsvinkel, hvor man søger at definere moralske handlinger, ved at de skaber størst mulig nytte i samfundet (12), synes det at være moralsk korrekt at udnytte donorpotentialet mest optimalt. 3. Analyse af problemstillingen I dette afsnit vil aspekterne på tidlig donordetektion blive analyseret

11 Om der reelt er et donorpotentiale i den akutte modtageafdeling, er ikke undersøgt. For at undersøge dette, kunne det være oplagt at udvide monitoreringen af dødsfald på de intensive afdelinger til den akutte modtageafdeling. Monitorering vil ikke i sig selv fremme antallet af organdonorer, da registreringen først sker, efter patienten er død. Men en opfølgning på monitoreringen vil være med til at sætte fokus på området, hvis der, som i de intensive afdelinger, sker en opfølgning på resultaterne, og at resultaterne spredes til personalet. Dette projekt vil bygge videre på den antagelse, at der er et donorpotentiale i den akutte modtageafdeling, vel vidende at det kan dreje sig om et mindre antal om året, men bare én donor mere fra hver af landets modtageafdelinger vil gøre en stor forskel for recipienterne på ventelisten til et nyt organ og landets donorrate. Undersøgelserne fra udlandet tyder på, at det gør en forskel på donorraten, når personalet i den akutte modtageafdeling inddrages i donoridentifikationen. Hvis der samtidig er udarbejdet en klar forløbsbeskrivelse for patienterne, og der er inddragelse af fagfolk med speciel viden omkring organdonation til blandt andet pårørende samtaler, fremmer det donoridentifikationen. Spanien og USA er blevet kritiseret for deres aggressive donordetektion, og indimellem er der i medierne kommet historier frem om patienter, der er vågnet op efter at være erklæret hjernedøde. Disse patienter har muligvis været afkølede f.eks. af hypotermibehandling efter hjertestop (13). I Danmark er én af forudsætningerne for, at en patient kan erklæres hjernedød, at kropstemperaturen er over 35 grader, da det ellers kan sløre nogle af hjernestammereflekserne i testene i hjernedødsundersøgelsen. Det er også lov i Danmark, at hvis en patient ikke har en strukturel hjerneskade, som kan ses på en CTscanning, så skal der laves en 4-kars opløbsarteriografi for at fastslå, at blodforsyningen til hjernen er ophørt. Det må ikke kunne drages tvivl om, at hjernedød er en uoprettelig tilstand. Tvivl hos plejepersonalet kan smitte af på de pårørende og kan i værste fald påvirke danskernes lyst til at melde sig som donorer, hvilket kan få fatale konsekvenser for dem, der venter på et nyt organ. Derfor må det personale, der har med mulige hjernedøde patienter og deres pårørende at gøre, være velinformerede og have den fornødne viden omkring, hvad hjernedød er, og hvordan diagnosen stilles

12 Spørgeskemaundersøgelsen i skadestuen og den akutte medicinske afdeling (AMA) af personalets viden om og sikkerhed i organdonation blev gennemført som en pilotundersøgelse. Derfor kan den eksakte svarprocent ikke angives. Men med antallet af respondenter i forhold til ansatte i de respektive afdelinger tegner undersøgelsen et validt billede af personalets holdning til og viden om organdonation. Aldersspredningen af respondenterne er jævnt fordelt. Der er forholdsvis mange unge sygeplejersker mellem år fra AMA. Dette viser sig i svarerne angående antal årsansættelse, hvor skadestuepersonalet i spørgeskemaundersøgelsen samlet har flere års erfaring. Personalet i de akutte modtageafdelinger har generelt en positiv indstilling til organdonation. Ingen er imod, men ikke alle har taget stilling, hvilket afspejler den generelle tendens i den danske befolkning. Omkring viden om organdonation tegner der sig et billede af manglende opmærksomhed og viden på området. Kun 11 % af de adspurgte mener, at de har tilstrækkelig viden til at forklare de pårørende om hjernedød. I spørgsmålsrækken om i hvilke situationer tanken omkring organdonation opstår, ville man, hvis der var fuld opmærksom på hjernedød og donorpotentiale, have sat kryds i alle 4 svarmuligheder. Den manglende opmærksomhed kan selvfølgelig skyldes, at personalet sjældent støder på tilstandene i afdelingerne, men i en skadestue må det formodes, at der jævnligt modtages patienter efter hjertestop, hjerneblødning, blodprop i hjernen eller traumer. En anden årsag kan være, at personalets fokus i den akutte modtageafdeling er at stabilisere patienten til overlevelse, som studiet fra USA påpeger (10). Hos en femtedel af personalet optræder tanken om organdonation sjældent eller aldrig. Det er overvejende AMA-sygeplejersker, der svarer dette, og det kan skyldes, at denne gruppe tilhører de yngste sygeplejersker med mindst erfaring, men det kan også være et udtryk for, at det slet ikke har personalets opmærksomhed at identificere en mulig donor, og de slet ikke anser problemstillingen for noget, der kommer dem ved. Alligevel angiver 72 % af personalet, at patienter afsluttes i deres afdeling på grund af udsigtsløs behandling. Hvorfor patienterne afsluttes er ikke medtaget i undersøgelsen, så årsagerne til dette kendes ikke, men tallet viser, at der er mulighed for donorpotentiale. En stor del af personalet angiver, at de kunne få gavn af mere viden omkring især identifikation af potentielle donorer, hjernedødskriteriet og konstatering af hjernedød samt etiske overvejelser omkring organdonation. Jeg mener, at spørgeskemaundersøgelsen bekræfter en anden af dette projekts antagelser; at identifikation af organdonorer og organdonation ikke er et område, der er fokus på eller bevidsthed om i den akutte modtageafdeling. Hvilket også bekræftes af

13 den manglende opmærksomhed i uddannelsesordningen for basismodulet i akutsygepleje. Et meget vigtigt aspekt er, at der er en overordnet etisk ramme omkring det at identificere en organdonor tidligt, samt at de pårørende til den mulige donor inddrages på en måde, så de kan leve med de beslutninger, der bliver og skal tages undervejs i et muligt donationsforløb. At de pårørende kan træffe beslutningerne på et så velinformeret og sagligt grundlag som muligt. Personalet, der informerer de pårørende, bør have et indgående kendskab til organdonation, og de behov pårørende til mulige donorer har. Det Etiske Råd mener, at det er afgørende vigtigt, at man tager udgangspunkt i dette erfaringsmæssige perspektiv, når man som sundhedsperson eller som overordnet planlægger skal tage stilling til, hvordan omsorgen for de pårørende og rammerne omkring den skal tilrettelægges (14). Både i Spanien, UK og USA har den akutte modtageafdeling mulighed for at få hjælp af en erfaren sygeplejerske eller en anden person med speciale viden indenfor organdonation til pårørendesamtalerne. De pårørende skal spørges. De har ret til at blive anmodet om organdonation, hvis donor ikke selv har taget stilling, ligesom det altid bør undersøges, om en potentiel donor står i donorregisteret, inden patient ekstuberes, og behandlingen afbrydes. Muligheden for at afbryde behandlingen skulle gerne forhindre, at patienter overlever i en vegeterende tilstand, men risikoen for at en potentiel donor, der endnu ikke er erklæret hjernedød, og hvor alt synes udsigtsløs, begynder at vise tegn på liv kan ikke udelukkes. Derfor må de sundhedsprofessionelle også kunne forholde sig til denne problemstilling. Både ud fra et utilitaristisk, et mellemmenneskeligt, et økonomisk synspunkt, den nationale målsætning og de ventende recipienter må vi som sundhedsprofessionelle medvirke til at fremme donoridentifikationen. Processen omkring implementeringen af donordetektion i den akutte modtageafdeling bør være kvalitetsorienteret og monitoreret, så det involverede personale kan få feedback på deres indsats for at fremme, motivere, styrke og løbende forbedre indsatsen. Ledelsesopbakning og forankring er ligeledes vigtig på alle niveauer i sygehussystemet. Casestudiet fra USA påpeger vigtigheden af et tæt samarbejde mellem hospitalet og Organ Procedure Organisationen om at udarbejde procedurer og politikker. Hospitals- og afdelingsledelserne må gøre sig klart, om en hjernedød patient prioriteres lige så højt som en anden patient til den intensive plads. Derfor må der på ledelsesniveau

14 udfærdiges klare instrukser, så medarbejdere ikke skal diskutere arbejdsgange og administrative regler, når de står med en potentiel donor. 4. Argumentation for valg af formål med projektet Efter at have præsenteret de forskellige aspekter omkring donordetektion samt analysen af problemstillingen, mener jeg, at der er grundlag for at arbejde videre med implementeringen af donoridentifikation i den akutte modtageafdeling for at øge donorraten i Danmark. Analysen viser, at der er mange problemområder i forhold til implementeringen, der kan og bør undersøges nærmere, hvis tidligere donoridentifikation skal realiseres i Danmark. Eksempelvis: Hvilken betydning ledelsesopbakning har for implementering af donordetektion, eller selve organiseringen omkring samarbejdet mellem den akutte modtageafdeling og Dansk Center for Organdonation og transplantationskoordinatorerne. Formålet kunne også være at udarbejde en forløbsbeskrivelse for den potentielle donor i den akutte modtageafdeling. Men én af de grundlæggende problemstillinger er, at personalet mangler viden om donoridentifikation og organdonation. Grundlaget for implementering af donordetektion i den akutte modtageafdeling er, at personalet gennemgår en læringsproces, hvor de ved hjælp af viden, ændrer holdning til betydningen af deres indsats i forhold til at identificere mulige organdonorer. Denne videns- og holdningsændring skulle gerne medføre, at personalet får nye handlekompetencer, der gør dem i stand til at ændre adfærd og indgå aktivt i samarbejdet om at identificere mulige organdonorer med det mål at øge landets donorrate (15). For at starte læringsprocessen hos personalet vil jeg derfor undersøge, hvordan forståelse for læringsteori kan optimere implementeringsprocessen. Det er disse overvejelser, der leder frem til projektets problemformulering. 5. Problemformulering Hvordan kan læringsteori anvendes i implementeringen af donordetektion i den akutte modtageafdeling? 5.1 Definition af begreber i problemformuleringen Læringsteori: Teori om læring, hvor læring defineres som en proces, som resulterer i adfærds-, holdnings-, værdiændringer mm (16). Implementeres: Implementering er iværksættelse af en idé, en plan eller en strategi i praksis (12). Begrebet anvendes i organisationssociologien om den proces, som en

15 beslutning gennemløber fra vedtagelsen til gennemførelsen. Fra forandrings- til fastholdelsesproces. Donordetektion: Donordetektion er opmærksomheden på, at en patient, der er hjernedød eller forventes at hjernedø, kan være en potentiel donor (2). For at have denne opmærksomhed kræver det viden om hjernedødskriteriet, tilstande og sygdomme, der kan føre til hjernedød, symptomerne på begyndende incarceration og hjernedød samt forståelse for etiske overvejelser og omsorg for pårørende til potentielle donorer. Den akutte modtageafdeling: Den skadestue og akutte medicinske modtageafdeling som spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført i. 5.2 Undersøgelsesspørgsmål til problemformuleringen Den eksakte viden, der er nødvendig at besidde for at identificere en potentiel donor, er ikke analysens primære undersøgelsesformål. Analysen af læringsteorien vil have fokus på at undersøge efter hvilken strategi, formidlingen kan planlægges, så personalet i den akutte modtageafdeling er mest modtagelige for læring, mest motiverede og har mindst modstand mod læring. Undersøgelsesspørgsmålene er: Hvad fremmer læring i formidlingssituationen i den akutte modtageafdeling? Hvordan skal dialogen vægtes i formidlingen? Hvad kan forhindre læring og dermed også implementering af donordetektion? Hvad kan motivere personalet til læring? Spørgsmålene besvares i konklusionen. 6. Litteratursøgning Formålet med litteratursøgningen er at finde litteratur, der er relevant i forhold til projektets problemformulering. Den indledende litteratursøgning har medvirket til at udfolde projektets problemstilling ved at afsøge projektets problemfelt. Fra denne søgning er medinddraget 3 artikler, der er relevante for projektet og indkredsning af problemet til problemformulering. Der er foretaget en systematisk søgning i databaserne Cinahl og Pubmed, der begge er sygeplejerelevante databaser. Herudover er der søgt i ERIC, der henviser til litteratur indenfor det pædagogiske område. En kombination af problemformuleringens søgeord i de tre databaser gav ingen hits, så det kan synes som om, at den aktuelle problemstilling ikke er blevet bearbejdet før. Søgehistorien kan ses i bilag 3. Der blev desuden søgt på fritekst i bibliotekbasen UCN samt i fagbladet Sygeplejersken og Ugeskrift for læger. Her fremkom der ikke relevante artikler i forhold til

16 problemformuleringen. Ved søgning i bibliotek.dk på implementering og læring fremkom 8 hits, men ingen med relevans for dette projekts problemstilling. Til bearbejdning af problemformuleringen er litteraturen derfor søgt i kompendier fra tidligere diplommoduler og via undervisningsnoter. Herudover inddrages artiklerne, som blev anvendt til at underbygge problemfeltet og empiri fra egen praksis samt indsamlet data fra spørgeskemaundersøgelsen. 7. Metodeafsnit Tilgangen til dette projekt er teoretisk. Gennem en analyse og fortolkning af læringsteori, vil projektet forsøge at analysere sammenhænge og belyse anvendelsesmuligheder og begrænsninger af teori med det formål at implementere donordetektion i den akutte modtageafdeling (17). Den analytiske tilgang har det formål at forklare og forstå, hvad der er på spil i forandringsprocessen. I de følgende afsnit beskrives og begrundes metoden til bearbejdning samt den videnskabsteoretiske tilgang. Til sidst i afsnittet beskrives projektets opbygning og analysens undersøgelsesspørgsmål. 7.1 Beskrivelse af og begrundelse for metode til bearbejdning I dette afsnit præsenteres først min forforståelse og valget af teoretikeren, der analyseres og diskuteres i projektet begrundes Forforståelse Organdonation er et modsætningsfuldt fænomen: Et menneske skal dø for at et andet/andre kan leve videre. Man kunne kalde organdonation et dialektisk fænomen. Begrebet dialektik er en forkortelse af det græske ord dialektike techne, som betyder kunsten at tale sammen. Ordet genfindes i det danske begreb dialog. I den konstruktive dialog forsøger samtaleparterne at nedbryde modsætninger. Dialektik kan således samtidig defineres som det at nedbryde modsætninger eller rettere at se modsætningerne i en større sammenhæng (18). Dialektikken er benævnelsen for en praktisk kommunikativ færdighed. Målet med den dialektiske dialog er at perspektivere et problem, så der opnås en ny fælles erkendelse og forståelse (19). Med det dialektiske perspektiv vægtes en forandringsproces, der via selverkendelse og kommunikation skaber rammerne for, at personalet i den akutte modtageafdeling får fokus på deres rolle i donordetektion. Grunden til at selverkendelse og kommunikation vægtes i en forandringsproces, hvor emnet er organdonation, er, fordi mine års erfaring både som undervisningsansvarlig sygeplejerske og nøgleperson indenfor organdonation har givet mig indblik i, de mange

17 etiske overvejelser der opstår, når et emne med relation til døden tages op. Derfor mener jeg, at det er vigtigt, at formidlingen og læringsprocessen vægter dialogen, da det ikke er min forventning, at personalet upåagtet vil implementere donordetektion Valg af teori Da litteratursøgningen ikke gav resultater på hvilke læringsteorier, der kan anvendes i implementeringen af donordetektion i den akutte modtageafdeling, har jeg foretaget et valg. Valget er truffet ud fra den dialektiske tilgang, og jeg har derfor søgt en teoretiker med samme tilgang. Piaget er en anerkendt læringsteoretiker, som har inspireret andre teoretikere gennem tiden. Han beskæftiger sig med selve tilegnelsesprocessens beskaffenhed. Piaget mener, at mennesket udvikler sig gennem et dialektisk samspil med omgivelserne. I dette samspil, hvor individet helt konkret handler, konstruerer det viden. Viden bliver til, når mennesket handler aktivt med tingene i verden udenom (20). Samtidig vægter Piaget menneskets evne som sprogbruger. Piaget er født i Schweiz ( ). Han havde en naturvidenskabelig uddannelse som doktor i biologi. Siden studerede han kognitiv- og udviklingspsykologi (21). Grundlæggende havde Piaget den konstruktivistiske opfattelse, at mennesker gennem læring og erkendelse selv konstruerer deres forståelse af omverdenen (20). 7.2 Videnskabsteoretisk referenceramme Den overordnede reference for projektet er en humanistiske videnskabsteoretiske referenceramme. Med den dialektiske tilgang bevæger projektet sig indenfor hermeneutikken. I Gadamars udlægning af hermeneutikken er der en gensidighed mellem forforståelse og forståelse (22). Ifølge Gadamar sker forståelsen i mødet mellem to horisonter ved, at man sætter sig ind i den andens horisont f.ex en teori for at opnå en ny fælles erkendelse og forståelse. Det der indenfor hermeneutikken betegnes som horisontsammensmeltning. 7.3 Projektets opbygning Piagets almene læringsteori analyseres vha. en hermeneutisk analyse. I en hermeneutisk analyse sætter man sin forforståelse på spil og forsøger at sætte sig ind i teoriens forforståelse. Ved at stille spørgsmål til teksten forsøges at opnå en ny forståelse, en fortolkning af teorien. Fortolkningen er en proces, hvor de enkelte dele analyseres i lyset af teorien som helhed og omvendt forstår helheden i relation til de enkelte dele. Det der ifølge Gadamar betegnes den hermeneutiske cirkel (23). Analysen vil forholde sig til projektets undersøgelsesspørgsmål og besvare problemformuleringen vha. af en fortolkning af teorien

18 I diskussionen inddrages anden relevant teori om forandringsprocesser, samt flere af de fremstillede aspekterne omkring implementering af donordetektion. Herefter diskussion af metodens interne og eksterne validitet, konklusion på problemformuleringen og til sidst perspektivering. 7.4 Analysespørgsmål I projektet anvendes Dahlager og Fredslunds (22) metode til hermeneutisk analyse. Denne metode stiller 4 overordnede spørgsmål til analysen: 1. Hvad er helhedsindtrykket af teorien? 2. Hvilke meningsbærende enheder kan identificeres, og hvilke kategorier kan de inddeles i? 3. Operationalisering, gennemgang af kategorierne. Hvad dækker kategorierne over? 4. Rekontekstualisering. Hvordan kan teksten forstås som svar på problemformuleringen? 8. Analyse I teorianalysen vil Piagets læringsteori analyseres med de hermeneutiske analysespørgsmål som ledetråd. Teorien er analyseret ud fra min forforståelse. Analysen vil forsøges at udarbejdes så objektiv som muligt, men som Gadamar hævder, vil forforståelsen altid være til stede (23). Forforståelsen er en nødvendig betingelse for overhovedet at kunne forstå. Min forforståelse af læring i forhold til implementering af donordetektion i den akutte modtageafdeling er præsenteret i afsnit Helhedsindtryk Teksten om Piagets læringsteori er fremstillet af K. Illeris i lærebogen: Læring i afsnittet om læringens struktur og karakter (20). Illeris anvender Piagets teori til at argumentere for at udvikle sin læringstypologi, da Illeris opfatter Piaget som grundlæggeren af læringstypologien med begreberne om assimilativ og akkomodativ læring. Illeris s fremstilling af teorien fremstår saglig, da kritikpunkter af teorien er tydeliggjort af forfatteren, og Illeris s tolkning af teorien er understøttet af eksempler. Afsnittene om kumulativ og transformativ læring er ikke medtaget i analysen, da læringstypologierne begrebsmæssigt ikke er en del af Piagets læringsteori. Efter gennemlæsning er helhedsindtrykket af Piagets læringsforståelse, at teorien hovedsaglig beskæftiger sig med den strukturelle side af læringen. Piaget forstår læring som en ligevægtsproces. Individet forsøger vha. adaption at opretholde ligevægten. Dette sker gennem de assimilative og de akkomodative

19 processer. De to processer kræver, at individet har flere skemaer, der rummer personens sammenhængende erindringer, viden, forståelse osv. indenfor et område. Læringens tilegnelsesproces består i at sammenkoble det nye med det, der allerede er der. Ved den assimilative læring tilføjes det nye til kendte strukturer eller skemaer, mens den akkomodative læring kræver omstrukturering. Det er individuelt, hvad vi lærer, da vores mentale skemaer er forskellige. De akkomodative processer er energikrævende, derfor skal individet også have behov eller interesse for at mobilisere energien. Til gengæld er det, der læres akkomodativt generelt af mere holdbar og anvendelig karakter Identifikation af meningsbærende enheder Efter at have gennemlæst teksten flere gange, stilles der skarpt på, hvad teksten siger. Dette gøres ved at tekstens meningsbærende enheder eller udsagn markeres. Lange udsagn sammenfattes i korte for at skabe overblik. Alle udsagnene og meningsbærende enheder meningskategoriseres (22). Som eksempel er alle meningsbærende enheder om skemaer 1, strukturer, individuelle karakterer, rekonstruktion, nedbrydning etc. samlet under en meningskategori som kaldes: Kognitiv strukturorden. Tilegnelsesprocessen samler meningsbærende enheder om assimilation, akkommodation, ligevægtsproces, omstruktureringer, læring etc. Et eksempel på et udsagn som kan kategoriseres under både meningskategorien: Kognitiv strukturorden og Tilegnelsesprocessen er: Mere generelt kan det påpeges, at akkomodativ læring forudsætter, for det første at der allerede er opbygget relevante skemaer, der kan nedbrydes og rekonstrueres, for det andet at individet har et behov for eller interesse i at mobilisere energi til en sådan rekonstruktion, og for det tredje at individet i situationen oplever en tilstrækkelig tryghed til at turde slippe det allerede etablerede og bekendte (20, s.57). Citatet indeholder meningsbærende udsagn om læringsprocessen, men også om den kognitive strukturorden, følelser (tryghed), samt hvad der driver individet til læring (behov for, interesse i, energi ) 1 Skemaer er ifølge Piaget det psykologiske begreb, der rummer sammenhængende erindringer, viden, forståelse og handlepotentialer indenfor et bestemt subjektivt afgrænset område (19. s.51)

20 Når alle udsagn med relevans for problemformuleringen er meningskategoriseret, er næste skridt i analysen operationalisering. Analyseprocessen kan ses i bilag Operationalisering Formålet med operationaliseringen er, at forsøge at forstå de argumenter som Piaget bygger sin læringsteori på. Dette gøres ved at sætte sig ind i de meningsbærende enheder og udsagn, som danner grundlaget for teoriens synspunkter på læring. Operationaliseringen af kategorierne skaber overblik over tekstens argumenter og udsagn. Efter at have gennemgået alle kategorierne, som de meningsbærende udsagn kan dækkes ind under, fremkommer 3 hovedkategorier, som har betydning for, og som kan give svar på projektets problemstilling. Disse kategorier er: 1. Kognitiv strukturorden. 2. Tilegnelsesprocessen. 3. Motivation. Den første kategori kan give svar på, hvilken betydning vores individuelle skemaer og i forvejen etablerede kognitive strukturer har for den strukturelle side af læringen. Den anden kategori giver svar på, hvordan selve tilegnelsen foregår ved hjælp af adaptationens to processer: assilimation og akkomodation, og hvad der kan stoppe eller forhindre en læringsproces. Den sidste kategori giver svar på, hvad der motiverer til tilegnelsen af ny viden. I rekontekstualiseringen, som er den sidste del af den hermeneutiske analyse af Piagets læringsteori, forholdes teorien til problemformuleringen. Dette gøres ved at knytte de meningsbærende udsagns hovedkategorier sammen med problemformuleringens kontekst. Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen vil blive inddraget i analysen Rekontekstualisering Dette afsnit vil beskrive, hvordan Piagets læringsteori kan tolkes som et svar på, hvordan den kan anvendes i implementering af donordetektion i den akutte modtageafdeling Kognitiv strukturorden Indholdet af den viden, som personalet skal have tilført, og måden de skal have den tilført på, for at implementere donordetektion, afhænger af den viden, de har i forvejen. Det er lige så vigtigt at interessere sig for, hvad personalet ved, som for det, man vil have dem til at lære (20, s.56)

21 Grunden til dette er, at vi altid udbygger eller ombygger på den viden, vi har i forvejen i en læringssituation. At lære noget betyder at sammenkoble noget nyt med det, der allerede er der. Inden undervisningen af personalet planlægges, er det derfor nødvendigt at undersøge, hvad de ved om den cerebralt påvirkede patient, tegn på incarceration, hjernedød og hvad personalets handlekompetencer er til de grupper af patienter, der er relevante i forhold til potentielle donorer. Denne viden kan indhentes vha. de retningslinjer og instrukser, afdelingen har for den cerebralt påvirkede patient, men ikke mindst igennem dialog med personalet. Igennem dialogen kan personalet også bevidstgøres om den viden, de har i forvejen. Det, der ifølge Piaget, kan hentes frem fra deres allerede eksisterende mentale skemaer. Spørgeskemaundersøgelsen, fortaget i den akutte modtageafdeling, giver et lille indtryk af personalets viden om donoridentifikation som samlet gruppe. Men da hver person i personalegruppen har sin egne unikke og individuelle udviklede mentale strukturer, og når læringen finder sted i mødet mellem bestemte påvirkninger og disse forskellige strukturer, vil resultatet principielt også blive forskelligt (20). Selv om personalet som gruppe modtager den samme undervisning, vil det derfor være individuelt, hvad de hver især får ud af undervisningen. For at imødekomme dette perspektiv i en formidlingssituation må selve formidlingen foregå i dialog med personalet, så deres egne erfaringer sættes i forbindelse med det nye, og give dem tid til at tilpasse den nye viden med deres individuelle udviklede mentale skemaer. Læringsprodukter opbygges, integreres og stabiliseres, så længe de kan relateres til i forvejen udviklede mentale skemaer (20, s 54). Dialogen gør det også muligt for formidleren at få kendskab til personalets opfattelse og forståelses af indholdet og, fungerer derfor også som evalueringsredskab. Meget af den viden som personalet skal have for at kunne identificere en potentiel donor, må det formodes, at de igennem deres uddannelse og fag har en viden om i forvejen. Det, der er nyt, er at koble denne viden til donoridentifikation og indarbejde nye arbejdsrutiner og for nogle i personalegruppen måske at overvinde forestillinger om, hvad der er etisk korrekt eller ukorrekt, når man har med en dødende patient at gøre. Denne proces kræver omstruktureringer af personalets mentale skemaer. Der skal ske en hel eller delvis nedbrydning af de relevante skemaer og gennem ændring eller omstrukturering skabe grundlag for at påvirkningerne på en sammenhængende måde kan indgå (20, s ). En nedbrydning eller opgivelse af en allerede erhvervet indsigt eller forståelse synes at være belastende, derfor kræver denne proces mobilisering af

22 psykisk energi og overbevisende grunde til at gøre det. Dette vil jeg vende tilbage til i de næste afsnit. Spørgeskemaundersøgelsen viser at alders- og erfaringsmæssigt adskiller de to afdelinger sig. Personalet i AMA er gennemsnitligt yngre og har færre års erfaringer. Dette kan få indflydelse på tilegnelsesprocessen, da den består af en sammenkobling mellem nye impulser og allerede etablerede strukturer, dvs. mellem en ny påvirkning eller erfaring og hele tiden foranderlige resultat-kompleks fra tidligere påvirkninger og erfaringer, som skemaerne repræsenterer (20). Derfor bør der i tilrettelæggelsen af undervisningen i AMA, tages højde for at personalet ikke har så meget erfaring som i skadestuen, og derfor ikke den samme viden og erfaring at trække på og forholde den nye viden til Tilegnelsesprocessen. Ifølge Piaget er tilegnelsesprocessen en ligevægtsproces. Individet tilstræber at opretholde en stadig ligevægt med omgivelserne igennem en adaptation. Adaptationen er en aktiv tilpasningsproces, hvor individet ved hjælp af udlignende aktiviteter forsøger at opretholde ligevægten (20, s.50). For at personalet i den akutte modtageafdeling vil forholde sig til formidlingen af donordetektion, skal der være noget i emnet, der skaber uligevægt hos dem. Denne uligevægt kan være en nysgerrighed eller måske en provokation. På den ene side skal emnet formidles således, at personalet kan assimilere til det, altså forholde det til noget de ved i forvejen. Der kan være arbejdsgange eller rutiner, de kan assimilere til, men sammenligningsgrundlaget må ikke være så sammenfaldende at udfordringen eller uligevægten forsvinder. På den anden side skal der være noget ved emnet, der er uudforsket og nyt, noget den enkelte skal forholde sig til, stille spørgsmål til og først tankemæssigt forsøge at indpasse i arbejdsgange og rutiner. Hvis det er for sammenfaldende eller let, kan interesse for emnet mistes og læringen afbrydes, og hvis det er for svært, kan frustrationen over manglende kompetencer gøre, at læringen afbrydes. Derfor må formidleren sætte sig grundigt ind i personalets viden og arbejdsgange og i diskussion med personalet forsøge at forhindre, at misforståelser eller fordomme sætter barrierer for læringen. Manglende kompetencer kan medvirke til, at personalet i den akutte afdeling kan opleve det som en barriere og finde det svært at tale med de pårørende omkring stillingtagen til organdonation, især hvis deres forforståelse er, at pårørende i den akutte situation ikke er følelsesmæssig i stand til at tage stilling til organdonation

23 Spørgeskemaundersøgelsen viste, at størstedelen af personalet ikke har viden nok til at tale med de pårørende omkring organdonation. Dette er ikke ensbetydende med, at de ville finde det svært eller etisk ukorrekt, hvis de havde den fornødne viden, men viser at det er et område, de ikke har tænkt nærmere over. Personalet kan lære at håndtere denne situation gennem en offensiv akkomodation. Dette vil ifølge Piaget sige at overvinde en problemsituation ved at skabe nye sammenhænge (20, s.55). Der skal en overskridende læring til, fordi den overskrider det personalet ved og kan i forvejen. Hvis nogen i personalegruppen oplever, at den læring de modtager, er uforenelige med de strukturer (viden, følelser, fordomme, handlekompetencer), de har i forvejen, vil de i stedet kunne klare problemet med en defensiv akkomodation. De vil gå i forsvarsposition overfor det pågældende problem og tilpasse det i deres kognitive strukturer som f.ex urimeligt eller ufølsomt. Hvis det organisatoriske omkring en potentiel donor ikke er forankret i systemet, kan dette også give anledning til at afvise emnet, da personalet ikke kan se, hvordan det skal kunne lade sig gøre i virkeligheden. For at kunne imødekomme de forskellige reaktioner formidleren vil møde, når det er en større personalegruppe, der skal undervises, er at være bevidst om, at læringen foregår individuelt. Piaget udtrykker det som de forskelle, der under ensartede ydre omstændigheder udvikler os til særskilte og forskellige individer - først og fremmest ligger i akkomodationernes mangfoldighed. (20, s.55). Denne erkendelse betyder, at undervisningen om donordetektion ikke kan tilrettelægges efter ensrettede programmer. I stedet bør undervisningsformen tilrettelægges således, at der er mulighed for aktiv medvirken og diskussion i personalegruppen, så både formidleren og deltagerne får mulighed for at få belyst deres forestillinger, meninger og kendskab til de elementer, der har betydning for implementering af donordetektion Motivation Det at lære er ifølge Piaget en iboende drift, da læring betragtes som en egenskab mennesket har udviklet igennem kampen for overlevelse. Læring må derfor grundlæggende være noget, vi har lyst til, eller ikke kan lade være med at gøre. Piaget har desuden med sin konstruktivistiske grundtanke den holdning, at vi individuelt vælger, hvad vi vil beskæftige os med, hvad vi lægger mærke til, og hvad der vækker nysgerrighed (20, s ). Nysgerrighed er en drivkraft, der skaber motivation. Det samme gælder interesse, eller hvis man kan se fordele eller få gevinst ved at ændre på sin tankegang eller handlemåde