Er virksomheden børsnoteret eller er der planer herom? Is the company listed on any stock exchange (or is any listing planned)?

Transkript

1 Nassau forsikring Spørgeskema Direktions - og bestyrelsesansvarsforsikring Proposal form Directors' and Officers' liability insurance 1 Almindelige oplysninger: General information: Firmaets navn: Name of the company: Firmaets adresse: Addresses: Registreringsnummer: Registration no: Dato for virksomhedens grundlæggelse: Date commenced: Virksomheden er (sæt kryds): Type og legal entity: A/S ApS Fond Andet Er virksomheden børsnoteret eller er der planer herom? Is the company listed on any stock exchange (or is any listing planned)? ja nej Hvis ja, angiv venligst hvor/hvornår: If yes please state where and when: Hvad er virksomhedens forretningsaktiviteter (nævn venligst alle aktiviteter)? What are the activities for the company? Har der været afbrydelse i aktiviteterne? Has there been any business interruption? ja nej Hvis ja, angiv venligst hvornår og grunden hertil: If yes please state when and reasons: Har virksomheden tidligere beskæftiget sig med aktiviteter, der er af en anden art end den nuværende, eller har virksomheden konkrete planer herom? Have the company been involved in any other activities than the above mentioned? ja nej SPG-DO-03-01

2 Hvis ja, angiv venligst hvilke aktiviteter: If yes please state these activities: 2 Ejerforhold Shareholders Oplys venligst navne på ejere (andelshavere, aktionærer mv.) samt disses procentuelle ejerandele af aktieeller andelskapitalen (eventuelt på et bilag til dette spørgeskema), hvad angår ejere der besidder mere end 15 % af de stemmeberettigede ejerandele: Please list shareholding in the company exceeding 15 % Har virksomhedens (eller datterselskabers) ejerandele (aktier eller anparter) været omsat eller udbudt til offentligheden i de sidste 24 måneder? Have shares in the company been traded or offered for sale within the last 24 months? ja nej Har virksomheden konkrete fremtidige planer om offentligt at udbyde eller i øvrigt at sælge ejerandele (aktier eller anparter)? Has the company any plans for issuing new shares? ja nej 3 Virksomhedens forhold The company Har virksomheden konkrete planer om køb af ejerandele, fusioner eller lignende i/med andre virksomheder? Has the company planned to acquire shares in other companies, to merge with other companies or to acquire other companies? ja nej Har virksomheden gennemført/gennemgået eller har virksomheden konkrete planer om nogen former for selskabsretlige ændringer? Is any change of legal status for the company planned? ja nej Er der planer om eller udsigt til, at virksomheden vil blive overtaget af nogen anden virksomhed? Are there any plans or prospects for the company to be acquired by any other company? ja nej Er virksomhedens finansielle situation (særligt rentabiliteten, solvensen eller likviditeten) forringet i forhold til sidste årsregnskab (det vedlagte), eller kan en sådan forringelse med rimelighed forventes? Is the financial situation of the company deteriorated since last annual account or is any such deterioration foreseen (especially profitability, solvency and liquidity)? ja nej Har virksomheden i de sidste 5 år foretaget ændringer i grundlaget for fastsættelse af virksomhedens værdier eller i regnskabsmetoden? Have accounts principles been changed within the last 5 years? ja nej Har virksomheden inden for de sidste 5 år skiftet revisor?: Has the company changed accountant within the last 5 years? ja nej Består der særlige forhold vedrørende virksomhedens finansielle situation, som ikke fremgår af regnskabet (herunder væsentlige ejendomsforbehold, aftaler om frafald af fordringer, overdragelse af sikkerhed eller lignende)? Are there any financial informations of importance which are not mentioned in the annual account? ja nej

3 Såfremt et eller flere af de ovennævnte spørgsmål er besvaret med ja, venligst redegør herfor: If any of the above questions have been answered with "yes", please state details: Har virksomheden noget/nogle moder- og/eller datterselskaber? Does the company have any subsidiaries? ja nej Hvis ja, angiv venligst navn og adresse på moderselskab og samtlige datterselskaber: If yes please state name and addresses of all subsidiaries: Navn name Adresse address 4 Forsikrede personer Insured persons Bestyrelsen i moderselskab og samtlige datterselskaber The Board of Directors in all companies: Angiv venligst: please state: Navn: Beskæftigelse: Uddannelse/baggrund: Name: Occupation: Qualifications:

4 Direktionen i moderselskab og samtlige datterselskaber: The Board of Officers in all companies: Angiv venligst: Please state: Navn: Beskæftigelse: Uddannelse/baggrund: Name: Occupation: Qualifications: - vedlæg venligst bilag for yderligere bestyrelses- eller direktionsmedlemmer. Har nogen medlemmer af bestyrelsen eller direktionen eller disses nærtstående direkte eller indirekte ejerandele (aktier eller anparter) i virksomheden eller noget datterselskab? Does any of the board members own shares in the company? ja nej Er nogle medlemmer af bestyrelsen og/eller direktionen slægtsmæssigt forbundet med hinanden?: Are any of the board members related through family? ja nej Hvis nogle af disse spørgsmål besvares med ja, angiv venligst detaljer: If yes please state details: 5 Oplysninger om tidligere forsikring Previous insurance Har virksomheden p.t. en direktions- og bestyrelsesansvarsforsikring? Does the company have a D&O insurance? ja nej Hvis ja, angiv venligst: If yes please state: Navn på forsikringsselskab: Present insurance company: Dato for første tegning: Date of inception: Dækningssum: Kr.: Selvrisiko: Kr.: Limit: Excess: Har noget forsikringsselskab opsagt, nægtet at forny, indskrænket dækning på nuværende forsikring eller nægtet at tegne en direktions- og bestyrelsesansvarsforsikring for virksomheden eller nogen af virksomhedens datterselskaber? Has any Insurer declined proposal, refused renewal, terminated insurance, required increased premium or imposed special conditions? ja nej Hvis ja, venligst redegør herfor: If yes please give details:

5 6 Erstatningskrav mv. Claims/circumstances Er der nogensinde rejst erstatningskrav mod noget bestyrelsesmedlem eller medlem af direktionen i virksomheden eller noget datterselskab, som følge af dette medlems direktions- og/eller bestyrelsesarbejde for virksomheden eller for andre? Has any claims been made or prosecution been brought against the company or any directors or officers in the capacity of director or officer (whether for the company or for any other company)? ja nej Har De - efter at have forespurgt samtlige medlemmer af bestyrelsen og direktionen i virksomheden og samtlige datterselskaber - kendskab til noget forhold, der vil kunne føre til, at krav om erstatning vil blive rejst overfor noget medlem af bestyrelsen og/eller direktionen i virksomheden eller noget datterselskab? Are the Proposers, after full enquiry, aware of any circumstances which might give rise to a claim against the company or any director or officer or otherwise affect the insurer's consideration of this insurance? ja nej Angiv venligst nærmere oplysninger, såfremt et af ovennævnte besvares med ja: If yes please give details: 7 Friholdelseserklæring (company reimbursement) Har virksomheden udstedt en erklæring til et eller flere bestyrelsesmedlemmer og/eller medlemmer af direktionen, hvorefter virksomheden forpligter sig til at friholde dette eller disse medlemmer for erstatningskrav og erstatningsansvar, som måtte blive rejst mod disse, hvad angår bestyrelsesog/eller direktionsarbejdet? Is the company obliged to reimburse directors and/or officers for claims made against them in their capacity of directors and/or officers for the company? ja nej Hvis ja, angiv venligst hvilke medlemmer af direktion og/eller bestyrelse der er omfattet af sådan friholdelseserklæring, samt vedlæg en kopi af erklæringen/erklæringerne: If yes please state which of the Directors and Officers that are entitled to company reimbursement:

6 8 Forsikringsdækning Insurance Angiv venligst med hvilken dækningssum og selvrisiko tilbud på forsikring ønskes: Please state requested limit (annual aggregate) and excess: Dækningssum pr. forsikringsår: Limit per year: Kr.: eventuelt alternativ alternative Kr.: Selvrisiko pr. krav gældende for sikrede medlemmer af bestyrelse og direktion: Excess Kr.: eventuelt alternativ alternative Kr.: Selvrisiko pr. krav gældende for virksomheden, såfremt virksomheden har afgivet friholdelseserklæring (jf. pkt. 7 ovenfor): Excess i.r.o. Company reimbursement: Kr.: eventuelt alternativ alternative Kr.: 9 Underskrift og datering Signature and date Udfyldelse og underskrift af dette spørgeskema forpligter hverken virksomheden eller forsikringsselskabet til at tegne forsikringen. The completion of this questionnaire does not oblige the proposers or the insurer to finalise an insurance agreement. Såfremt en forsikringsaftale indgås, danner dette spørgeskema grundlag herfor og anses som en del af forsikringsaftalen. If an insurance is issued this questionnaire shall be regarded as a part of such insurance agreement. Navn: Name: Titel i forbindelse med virksomheden: Title in the company: I virksomhedens navn (angiv navnet på virksomheden): Name of the company: Dato: Date: Underskrift: Signature: Vedlæg venligst de to sidste årsregnskaber for virksomheden og eventuelle datteselskaber, samt vedtægterne (tillige for datterselskaber i det omfang disse adskiller sig fra moderselskabets). Please attach the last two years' annual accounts (including annual accounts for the subsidiary companies if they are not included in the annual company).

7 Nassau forsikring Bredgade 73, 1260 København K T F E nassau-dk@bloemersnassau.com I Dansk filial af Nassau Verzekering Maatchappij N.V. Westblaak 220, Postbus 65, 3000 AB Rotterdam, Holland