ANSVARSFORSIKRING TIL IT-VIRKSOMHEDER SPØRGESKEMA

Transkript

1 ANSVARSFORSIKRING TIL IT-VIRKSOMHEDER 1. generel info SPØRGESKEMA Virksomhedens navn: Telefon: Virksomhedens adresse: CVR nummer: _ Kontaktperson: Mailadresse: Website: Betjener (forsikringsmægler eller forsikringsagent): _ Mailadresse (forsikringsmægler eller forsikringsagent): 2. selskabsoplysninger Hvornår blev virksomheden grundlagt: Antal forretningssteder: Har virksomheden datterselskaber eller forretningsafdelinger? Ja: _ Nej:_ Hvis ja angiv organisationsdiagram i særskilt bilag, samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen. Angiv tillige om der findes udenlandske datterselskaber eller repræsentationer Har virksomheden inden for de sidste 5 år været involveret i en fusion? Ja: _ Nej:_ Hvis ja beskriv i særskilt bilag. 1

2 3. antal og uddannelse Angive venligst det samlede antal ansatte:, heraf antal partnere:_ Angiv venligst antallet af medarbejdere i følgende kategorier: 1. systemudvikler/programmør 2. IT konsulent/rådgivning 3. Databehandlere/helpdesk _ 4. Andre medhjælpere 5. Administrative medarbejdere Angiv navn, teoretisk uddannelse og antal år i branchen for partnere og indehavere Navn Teoretisk uddannelse Antal år i branchen -vedlæg bilag ved behov 4. omsætning og geografi Angiv venligst virksomhedens omsætning a. - i sidste regnskabsår: Kr. b. - i indeværende regnskabsår (forventet): Kr. c. - i kommende regnskabsår (budgetteret): Kr. Angiv venligst i % af virksomhedens omsætning ovenfor hvor omsætningen geografisk genereres: Norden Sydeuropa Nordeuropa UK USACanada Resten af Verden % % % % % % 2

3 5. aktivitetsfordeling Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalhonorar: 1. Udvikling af software: % 2. Salg og vedligeholdelse af software: % 3. Salg og vedligeholdelse af hardware: % 4. Hosting af data: % 5. IT rådgivning (operationelt & strategisk): % 6. Projektledelse: % 7. Andet (specificer venligst nedenfor): % 6. klientportefølje Angiv omtrentlige totale antal klienter: Angiv venligst det årlige honorar, som Deres største klient betaler: Kr. Punkt 7 fortsat Omtrentlig antal klienter opdelt efter årligt honorar pr. år: kr kr kr kr kr mere end kr Angiv venligst to største arbejdsopgaver indenfor de sidste tre år: År Arbejdsopgave Honorar (dkk) 3

4 7. klientportefølje Angiv omtrentlige totale antal klienter: Angiv venligst det årlige honorar, som Deres største klient betaler: Kr. Punkt 7 fortsat Omtrentlig antal klienter opdelt efter årligt honorar pr. år: kr kr kr kr kr mere end kr Angiv venligst to største arbejdsopgaver indenfor de sidste tre år: År Arbejdsopgave Honorar (dkk) 8. aktivitetsbeskrivelse Beskriv kort, præcist og så detaljeret som muligt hvilke aktiviteter der foregår i virksomheden og som ønskes omfattet af ansvarsforsikringen: 4

5 6. klientsegmentering Angiv venligst den omtrentlige fordeling af kunder, opdelt efter % af honorar pr. år, fordelt på: 1. Offentlig institutioner (stat, kommune, regioner) % 2. Militær: % 3. finansielle institutioner (bank, realkredit, investering o. lign.) % 4. Marketing og reklame: % 5. Produktion og industri % 6. Arkitekt og ingeniør % 7. Bygge-, mine- eller landbrugsvirksomhed: % 8. Flyindustri % 9. Medicinalindustri % 10. Andet % Hvis andet er anført da specificer venligst nedenfor 9. risiko Angiv hvor I selv ser en risiko for fejl og skader kan opstå 10. risk management og skadebegrænsende tiltag Beskriv de kontrolforanstaltninger virksomheden foretager til forebyggelse af professionelle fejl og forsømmelser? Anvender virksomheden skriftlige standardaftalevilkår? Ja: _ Nej:_ 5

6 Hvis ja, i hvilket omfang og hvornår undlades det? Indeholder disse ansvarsbegrænsninger eller ansvarsfraskrivelser af nogen art? Ja: _ Nej:_ vedlæg et eksemplar af de anvendte standardbetingelser. Har virksomheden procedurer og retningslinjer for interne kontroller, hvem, der må optage sig hvilke opgaver, mødereferater, anbefalinger o. lign.? Ja: _ Nej:_ vedlæg et eksemplar af de disse procedurer 11. underleverandører I hvilket omfang af virksomhedens projekter/aktiviteter anvendes underleverandører? % Påtager virksomheden sig ansvaret for det arbejde, som underleverandøren måtte udføre? Ja: _ Nej:_ Kræver virksomheden at underleverandøren tegner selvstændig professionel ansvarsforsikring? Ja: _ Nej:_ Venligst redegør for hvorledes kontrakts- og risikostyring med underleverandør udøves 6

7 12. tidligere forsikring Har virksomheden haft eller søgt tegnet en professionel ansvarsforsikring? Forsikringsgiver Dækningssum Selvrisiko Præmie Periode Har forsikringsgiver tidligere nægtet at afgive tilbud, opsagt eller afvist at forny eller tilbyde at forny på skærpede vilkår? Ja: _ Nej:_ Ingen tidligere forsikring: _ 13. Har der tidligere været rette krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder? Ja: _ Nej:_ Hvis ja, angiv venligst skadedato, skadeårsag, skadereserver og eventuelle skade udbetaling nedenfor: 13. forsikringssum og selvrisici Med hvilken dækningssum ønskes forsikringen tegnet (pr. skade og i alt pr. forsikringsår)? Erhvervs- og produktansvar: Professionelt ansvar: Kr. Kr. Med hvilken selvrisiko ønskes forsikringen tegnet? Erhvervsansvar: Produktansvar: Professionelt ansvar: Kr. pr. skade Kr. pr. skade Kr. pr. skade Opmærksomheden henledes på at; 7

8 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentanter herfor 2. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger uden ophold meddeles selskabet. 3. at forsikringssøgende ikke har viden om eller kendskab til nogen handling, fejl eller undladelse, som kan give anledning til krav mod eller tab under forsikringen. Endvidere er sikrede indforstået med, at hvis sådan viden eller kendskab eksisterer hos sikrede, vil ethvert krav, handling eller tab, som udspringer deraf, være undtaget fra forsikringen 4. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller selskabet til at afslutte forsikringsaftalen. Jeg/vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for selskabets bedømmelse af risikoen, ligesom jeg/vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede, herunder indehaverne, har begået, og jeg/vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem mig/os og selskabet som en del af policebetingelserne for forsikringen. Den 20 (forsikringssøgendes underskrift) 8