Kirurgisk Klinik Frichs v/ Speciallæge Lars Sømod ApS

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den Kirurgisk Klinik Frichs v/ Speciallæge Lars Sømod ApS Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Klinikken fremstår lys, ren og indbydende. Der er stor fokus på den patientoplevede kvalitet, og patientsikkerheden er i top. Der er ingen tvivl om, at man som patient føler sig i gode hænder. Surveyteamet har ved survey fundet en organisation med kort vej fra beslutninger til udførelse af disse. Klinikken har en udfordring i forhold til kvalitetsmål og opfølgning på disse. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i et betydende antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Ud fra en konkret vurdering finder Akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der kan derfor tildeles midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Ved det fokuserede genbesøg blev det vurderet, at alle indikatorer til opfølgning var helt opfyldt (HO) Virksomhedsgrundlag (1/5)

2 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Datasikkerhed (4/5)

3 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Kvalitetsovervågning (2/8)

4 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) I betydelig grad Overvågningen er kun gennemført sporadisk. Flere trin 3 og trin 4 indikatorer er ikke opfyldt gennemført. Dette fremgår af de enkelte standarder. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitets- og pa entsikkerhedsnveauet vurderes:- løbende i dagligdagen- ifm med de fastlagte journalaudits, hvor man bla vurderer kvaliteten i henvisningerne, det opnåede behandlingsresultat og indholdet i epikriserne- embedslægens lsynsak viteterindberetning l LPR- indberetning l RKKP mht Dansk HernieDatabase. Der indbere es ikke l DCCG, da man ikke har kolonkirurgi- klinikken modtager lbagemeldinger fra lokale offentlige samarbejdende afd- ifm lbagemeldinger fra pa enterne.den lokale ledelse følger løbende mønstre og tendenser i de monitorerede data. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Det er dokumenteret, at de rapporterede mønstre og tendenser anvendes af ledelsen - i samarbejde med de ansatte og lokale offentlige samarbejdspartnere - i institutionens kvalitetsforbedringsarbejde Kvalitetsforbedring (3/8)

5 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) #

6 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4) Retningslinjer foreligger generelt for klinisk praksis Patientjournalen (2/4)

8 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Kirurgisk journal er elektronisk, anæstesijournal er i papir og journalerne arkiveres således adskilt. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4) Allergi/intolerans fremgår af henvisningerne samt af anæstesijournalen, hvor det anføres ved præoperativt. Allergi/intolerans fremgår af henvisningerne samt af anæstesijournalen, hvor det anføres ved præoperativt. Opfyldt, idet anæstesijournaler gennemgås for, om alt er med, dagligt.

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Det sikres, at alt er med i anæstesijournalen Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. I betydelig grad opfyldt Der foreligger ikke stillingsbeskrivelser i klassisk forstand, men både anæstesiafsnittet og kirurgisk afsnit har en meget overordnet liste over, hvilke kompetencer deres sygeplejepersonale bør have. Det aktuelle personale har disse kompetencer, og udfører de dertil knyttede arbejdsopgaver fuldt ud. I betydelig grad opfyldt Der foreligger ikke stillingsbeskrivelser i klassisk forstand, men både anæstesiafsnittet og kirurgisk afsnit har en meget overordnet liste over, hvilke kompetencer deres sygeplejepersonale bør have. Det aktuelle personale har disse kompetencer, og udfører de dertil knyttede arbejdsopgaver fuldt ud. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

10 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Aktuelt ingen nyansatte. Aktuelt ingen formel evaluering, men ved løbende dialog i hverdagen afklares og justeres dette. personalet har mange års erfaring. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6)

11 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Der foreligger ikke stillingsbeskrivelser eller i klassisk forstand, men både anæstesiafsnittet og kirurgfisk afsnit har en meget overordnet liste over, hvilke opgaver personalet skal foretage. Det aktuelle personale har disse kompetencer, og udfører de dertil knyttede arbejdsopgaver fuldt ud. I betydelig grad Mus er beskrevet som en tilstræbt årlig samtale, men foretages ikke formelt i praksis, opfyldt derimod imødekommes udviklingsbehov gennem aftaler, der indgås ad hoc, når/hvis ønsket opstår. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Der er ikke læger ansat udover ejeren, og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren, og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren, og kun ejeren udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke Hygiejnepolitik og organisation (1/5)

12 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Institutionens retningslinje er gennemgået. Retningslinjen opfylder kravene i indikatoren. Institutionens retningslinje beskriver, at alle patienter skal vurderes/screenes for resistente bakterier. Dette sker. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

13 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Institutionens retningslinje er gennemgået. Retningslinjen opfylder kravene i indikatoren. Institutionens retningslinje er gennemgået. Retningslinjen opfylder kravene i indikatoren I betydelig grad Klinikken forholder sig til resultatet af vandprøverne fra endoskoper, men tjekker ikke ift. opfyldt tekstiler. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Institutionen forholder sig ikke i forhold til genbehandling af tekstiler, men i forhold til opfyldt genbehandling af medicinsk udstyr. Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Alle ansatte bærer uniform og er uden håndsmykker/ur. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Målene for kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen er konkre serede.ved sidste måling var der 100% målopfyldelse. Målene for kvaliteten af hånd- og uniformshygiejnen er konkre serede.ved sidste måling var der 100% målopfyldelse, hvorfor der ikke har været et behov for udarbejdelse af fornyede handleplaner Rengøring (5/5)

14 1.5.6 Rengøring (5/5) I betydelig grad opfyldt "Rengøringsresultatet bestemmes ved visuel kontrol, der skal være synligt rent".de e vurderes dagligt. Dog ingen systematisk dokumentation I betydelig grad Det visuelle indtryk var, at der var helt rent alle steder i begge klinikafsnit. Der vurderes opfyldt dagligt på kvaliteten af rengøring og justeres efter behov. Det gøres ikke udfra opstillede kvalitets mål. Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan Interne beredskabshændelser (2/2)

15 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Hjertestopkursus for alle ansatte hvert år med AED og fantom. Børnepads haves til AED Institutionen har fastlagt, at der afholdes beredskabsøvelse ifm de årlige kurser i HLR. Der er afholdt beredskabsøvelse i februar 2016 for alle ansatte. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug.

16 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) I betydelig grad Der forefindes ingen egentlig retningslinje for håndtering af fejlramt apparatur, men alle opfyldt ved, at leverandøren står for servicering og reparation af apparatur. Leverandør underviser personalet. Lleverandør står for løbende service samt reparationer og leverer låneudstyr i reparationsperioden. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.

17 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje. Rampe sikrer adgang for kørestol og evt. ambulancebåre. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling.

18 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling Håndtering af affald (3/5) Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper Håndterer formalin (det meste via lukket system) og brugte kanyler/skalpeller sikkert Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper Tekniske forsyninger (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Ikke relevant Har ikke disse anlæg Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke disse anlæg

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

20 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)

21 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:

22 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter. Modtager kun omvisiterede patienter. Modtager kun omvisiterede patienter. Modtager kun omvisiterede patienter Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5)

23 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Smertevurdering og -behandling (3/5)

24 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Institutionen har fastlagt, hvordan patienterne skal smertevurderes og behandles. Det er institutionens mål, at de nævnte mål følges hos mindst 95% ad patienterne. En gang om året (januar) gennemgås alle anæstesijournaler. I januar 2016 blev 149 journaler gennemgået. Journalerne opfyldte institutionens mål for smertevurdering og smertebehandling. I januar 2016 blev 149 journaler gennemgået. Journalerne opfyldte institutionens mål for smertevurdering og smertebehandling. På den baggrund er der ikke aktuelle planer om at ændre på institutionens retningslinjer for smertevurdering og smertebehandling. Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter.

25 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Målene for kvaliteten af kvaliteten af behandlingen af de elektivt henviste patienter er konkre serede.om målene er nået vurderes- løbende- ved journalaudit på 20 konseku ve pa entjournaler. Ved journalaudit januar 2016 var ins tu onens mål nået mht - pa en lfredshed- registrering af allergi- informeret samtykke- at de sundhedsfaglige behandlingsmål var nået for den enkelte pa ent.målene var ikke nået mht indholdet i de praktiserende lægers henvisningen. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Alle mål for institutionens kvalitet af behandlingen af de elektivt henviste patienter er opfyldt. Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Udførlig retningslinje forefindes.

26 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Udførlig retningslinje forefindes. Udførlig retningslinje forefindes. Praksis svarer til beskrivelsen. Praksis svarer til beskrivelsen Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Praksis svarer til beskrivelsen, påsættes unik stregkode på OP-stuen, og der påsættes håndskrevet ID-label, som sekretariat erstatter med printet label, hvorefter prøverne håndteres og sendes umiddelbart, hvilket minimerer forvekslingsrisiko. Begge spl. kan begge procedurer, idet de skiftes til OP- og sekretariatsfunktion. Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) #

27 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Det er et enstrenget system, hvor det udelukkende er kirurgen som via mail modtager prøvesvaret og giver patienten svaret derefter, enten ved tlf-kontakt eller ved amb. kontrol. 1 sygeplejerske beskrev ved interview, at kirurgen også under sine ferier tjekker sin mail for indgående prøvesvar mhp at reagere på disse umiddelbart. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der er forevist en liste med labels på alle de patienter med afsendte prøver. Disse vinges af ved modtagelsen af prøvesvar. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddelordination (1/7) # Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddeldispensering (2/7)#

28 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7) Ikke relevant Der er ingen patienter der medbringer egen medicin. I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende systematik i kontrol af opfyldt køleskabstemperaturen.

29 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemidler til akutte situationer (5/7) Der arbejdes efter en tjekliste i en fast arbejdsgang. Alt i akutbakken var uanbrudt og langt fra udløbsdato Medicingennemgang (6/7) Ikke relevant Klinikken har ikke patientkategorier eller behandlinger der betinger medicingennemgang. Ikke relevant Klinikken har ikke patientkategorier eller behandlinger der betinger medicingennemgang. Ikke relevant Klinikken har ikke patientkategorier eller behandlinger der betinger medicingennemgang.

30 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Ikke relevant Klinikken har ikke patientkategorier eller behandlinger der betinger medicingennemgang. Ikke relevant Klinikken har ikke patientkategorier eller behandlinger der betinger medicingennemgang Forsyning af lægemidler (7/7) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./der administeres ikke lægemidler. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./der administeres ikke lægemidler. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./der administeres ikke lægemidler. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./der administeres ikke lægemidler. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel./der administeres ikke lægemidler Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale.

31 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)

32 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Institutionen har fastlagt, hvordan patienterne skal observeres, vurderes og behandles i opvågningsforløbet. De konkretiserede mål omfatter - observation og monitorering samt afledt behandling - smertevurdering og -behandling - vurdering og behandling af PONV - opfyldelse af hjemsendelseskriterier - smerteplan i hjemmet. Det er institutionens mål, at de nævnte mål følges hos mindst 95% ad patienterne. En gang om året (januar) gennemgås alle anæstesijournaler. I januar 2016 blev 149 journaler gennemgået. Journalerne opfyldte institutionens mål for det postanæstesiologiske forløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I januar 2016 blev 149 anæstesijournaler gennemgået. Journalerne opfyldte institutionens mål for det postanæstesiologiske forløb. På baggrund af dette er der ikke aktuelt planer om at ændre på institutionens retningslinjer for det postoperative forløb. Sikker kirurgi (3/4) #

33 Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi.

34 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner.

35 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver Genoptræningsplaner (2/2) Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning.

36 Genoptræningsplaner (2/2) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel Epikrise (1/3)

37 Epikrise (1/3) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter.

38 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Patienter ledsages aldrig under transport Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke.

39 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi.

40 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb.