Dansk tarmkræftscreeningsdatabase Årsrapport Nationale prævalens screeningsrunde

Transkript

1 Dansk tarmkræftscreeningsdatabase Årsrapport 2017 Nationale prævalens screeningsrunde Oktober 2018

2 Hvorfra udgår rapporten De biostatistiske analyser og de epidemiologiske kommentarer i denne rapport er udarbejdet af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) ved Datamanager Vibeke Dahl Andersen og Epidemiolog, statistiker, ph.d. Sisse Njor RKKP, Afdeling 2 cancer og cancerscreening. Styregruppen for databasen har forestået den faglige kommentering og de anførte anbefalinger. Databasens formand Overlæge, ph.d. Morten Rasmussen Tarmkræftscreeningschef i Region Hovedstaden, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV Tlf.: morten.rasmussen@regionh.dk Kontaktperson for DTS i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) Kvalitetskonsulent Ane Birgitte Telén Andersen (Sygeplejerske, MPH, ph.d) Afdeling for databaseområde 2: Cancer og Cancerscreening Tlf.: anebba@rkkp.dk Epidemiolog for DTS i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) Epidemiolog, ph.d. Sisse Helle Njor Afdeling for databaseområde 2: Cancer og Cancerscreening Tlf.: sisnjo@rkkp.dk Datamanager for DTS i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) Datamanager Vibeke Dahl Andersen Afdeling for databaseområde 2: Cancer og Cancerscreening Tlf: VIANRS@rkkp.dk 1

3 Indholdsfortegnelse KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER... 3 INDIKATOROVERSIGT... 6 RESULTATER FOR INDIKATORERNE... 8 Indikator 1. Deltagelse... 9 Indikator 2. ifobt-test Indikator 3. Compliance til kolon udredning Indikator 4. Komplet koloskopi Indikator 5. Detektion af tarmkræft Indikator 6. Detektion af tarmkræft i tidligt stadie Indikator 7. Detektion af mellem og høj risiko adenomer Indikator 8. Interval cancer Indikator 9. Komplikationer ved koloskopi Indikator 10. High grade neoplasi adenomer BESKRIVELSE AF SYGDOMSOMRÅDET DATAGRUNDLAG STYREGRUPPENS MEDLEMMER LITTERATURLISTE APPENDIKS 1 SUPPLERENDE TABELLER REGIONALE KOMMENTARER APPENDIKS 2 INDIKATORSPECIFIKATION APPENDIKS 2 - STADIEINDDELING APPENDIKS 2 - GUIDELINES

4 KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER I 2010 blev det vedtaget, at sygehusejerne, dvs. de fem regioner, skulle implementere et landsdækkende screeningsprogram for tarmkræft. Den første screeningrunde, som er estimeret til at tage fire år, startede i marts Den startede samtidigt og udføres ens i hele landet. Det blev besluttet, at screeningsprojektet løbende skulle monitoreres i Dansk Tarmkræft Screenings database (DTS) under RKKP. I løbet af foråret 2014 blev der nedsat en styregruppe, som skulle forestå udviklingen og driften af DTS herunder udviklingen af kvalitetsindikatorer. Styregruppen har udviklet 10 kvalitetsindikatorer, der har været i høring og endelig vedtaget den I denne årsrapport indgår en ny indikator om interval cancer. En opgørelse vedr. interval cancer indgik i Appendix i forrige årsrapport. Databasen har i maj 2015 udgivet en pilotrapport, i januar 2016 udgivet en årsrapport (2014) der dækkede de første 10 måneder af første screeningsrunde, i december 2016 udgivet en årsrapport (2015) der dækker de første 22 måneder af første screeningsrunde og i november 2017 udgivet en årsrapport (2016) der dækker de første 34 måneder af første screeningsrunde. I juni 2016 blev der udgivet en valideringsrapport omhandlende komplikationskoderne brugt hos personer inviteret i løbet af 2014, hvor afføringsprøven var positiv og borgeren efterfølgende blev koloskoperet. Indeværende rapport dækker personer, der blev inviteret i løbet af I denne årsrapport indgår borgere der er for første gang er inviteret til tarmkræftscreening i perioden Således indgår de få borgere der for anden gang blev inviteret til tarmkræftscreening ultimo 2017 ikke i denne årsrapport. Resultaterne på nationalt niveau for de fire perioder til , til , til og til fremgår af tabel A. 3

5 Tabel A Indikator resultater på nationalt niveau Indikator Standard acceptabel/ønskelig Periode IV 1/1-17 til 31/12-17 (95% CI) Periode III 1/1-16 til 31/12-16 (95% CI) Periode II 1/1-15 til 31/12-15 Periode I 1/3-14 til 31/12-14 Indikator 1: Deltagelse Andelen af inviterede borgere der har indsendt en afføringsprøve ud af alle inviterede borgere Indikator 2: ifobt-test Andelen af analyserede afførings prøver der er positive ud af alle analyserede prøver (>5,4 % & < 8%) 6,9% (6,8%-7,0%) Indikator 3: Compliance til kolon udredning. Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet ud af alle borgere med positiv afføringsprøve Indikator 4. Komplet koloskopi Andelen af borgere med komplet indeks-koloskopi ud af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi Indikator 5: Detektion af tarmkræft. Andel af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft, ud af alle borgere der har fået lavet >5,4% 5,9% (5,6%-6,2%) screeningsafledt koloskopi eller CTcolonografi Indikator 6: Detektion af tarmkræft i tidligt stadie. Andel af borgere opereret og diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadig (stadie pt1+pt2) ud af alle borgere der er opereret og diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft. Indikator 7: Detektion af mellem og høj risiko adenomer. Andelen af koloskoperede borgere med udelukkende mellem- eller højrisiko adenomer ud af alle koloskoperede borgere. Indikator 8: Interval cancer. Antal interval cancer pr deltagere. < 20 Indikator 9: Komplikationer ved koloskopi. Andel af borgere med alvorlige komplikationer efter indekskoloskopi ud af alle koloskoperede borgere Indikator 10: High grade neoplasi adenomer. Andel af adenomer med high grade neoplasi ud af alle fremsendte adenomer. >45% / >65% 61% (60%-61%) 61% (61%-61%) 64% 64 % 7,0% (6,9%- 7,1%) 6,9% 6,8% >85% / >95% 90% (90%-90%) 90% (90%-90%) 90% 88% >90% / >95% 84% (83%-84%) 85% (84%-85%) 88% 88% 5,9% (5,6%-6,3%) 5,8% 6,2% >75%/ >?% 54% (52%-57%) 53% (50%-56%) 54% 52% >30%/ >40% 33% (32%-33%) 32% (31%-32%) 32% 31% <0,6%/ <?% 0,18% (0,12%-0,25%) <10%/ <?% 4,7% (4,4%-5,0%) 0,24% (0,18%-0,32%) 5,5% (5,2%-5,8%) 11,5 (10,3-12,7) 11,9 (10,6-13,3) 0,26% 0,24% 6,6% 9,2% Denne årsrapport indeholder data fra hele prævalensrunden dækkende de første invitationer der blev udsendt marts 2014 til de sidste invitationer udsendt i starten af december Kommentarer og anbefalinger er særlig vægtet for

6 Deltagelsen i 2017 er 61 % og det fald man så i efteråret 2016 er således stagneret, men der bør gøres yderlige tiltag for at øge deltagelsen, særlig blandt de grupper af personer der har den laveste deltagelse, men samtidig har en høj incidens af tarmkræft. Man har i denne årsrapport haft en betydelig stigning af manglende indrapporterede data, der kan henføres til indførelsen af en nyt Patient IT-system i Region Hovedstaden, hvorfor man kraftigt vil indstille til regionerne, at dette bedres fremover. Kvaliteteten af koloskopierne vurderes generelt som høj i screeningsprogrammet, men enkle screeningskoloskopienheder ligger under ønskede standard, hvoraf flere har gjort det under hele prævalensrunden. Det henstilles derfor til de ansvarlige for disse enheder, at der iværksættes tiltag for, at kvaliteten kommer op på nationalt niveau. For at lette monitoreringen anbefales det, at der gøres tiltag for at registrere den udførende koloskopør, så man hurtigere kan påvise den dårlige kvalitet og iværksætte tiltag til at hjælpe den pågældende med både en bedre registrering og en forbedret koloskopikvalitet. Det er i prævalensrunden fundet tilfælde af tarmkræft, hvor størstedelen er fundet i et tidligt stadie. Man må derfor regne med, at indførelsen af tarmkræftscreening i Danmark vil nedsætte dødeligheden af tarmkræft. Man må endvidere forvente, at det høje antal af fjernede forstadier vil påvirke incidencen på den lange bane. Da antallet af interval cancere er en nøgleparameter vil styregruppen iværksætte en auditering af intervalcancer. Da det stadig ser ud til, at der foregår en underrapportering af komplikationer til tarmkræft vil styregruppen iværksætte en oplysningskampagne for relevant brug af de 4 komplikationsdiagnoser, der er indført i forbindelse med opstarten af tarmkræftscreeningen i Danmark. Styregruppen vil fremover intensivere monitoreringen af de koloskopier, der er udføres som konsekvens af adenomkontrol programmet i screeningspopulationen, da de fremover vil stige i antal. Når DTS får komplette data fra IAM (se datagrundlag s. 54) vil Årsraporten blive opdateret med de nye data. 5

7 Årsrapporten har været drøftet på databasens styregruppemøde den 4. oktober 2018, og er godkendt af Styregruppen den 25. oktober INDIKATOROVERSIGT Nr. Indikatorområde Indikatorbeskrivelse Standard 1 1. Deltagelse (procesmål) 2. ifobt-test (procesmål) Andelen af inviterede borgere der har indsendt en afføringsprøve ud af alle inviterede borgere Andelen af analyserede afføringsprøver der er positive ud af alle analyserede prøver acceptabelt / ønskeligt Datakilder Rapporterings- Niveau >45% / >65% IAM Nationalt Regionalt (Kommunalt) Interval (>5,4 % & < 8%) IAM Nationalt Regionalt 3. Compliance til kolon udredning (procesmål) 4. Komplet koloskopi (procesmål) 5. Detektion af tarmkræft (resultatmål) Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet ud af alle borgere med positiv afføringsprøve Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi ud af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi *initiale koloskopi efter positiv afføringsprøve Andel af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft (uanset stadie), ud af alle borgere der har fået lavet screeningsafledt koloskopi eller CT-colonografi >85% / >95% IAM og LPR Nationalt Regionalt Endoskopicenter >90% / >95% IAM og LPR Nationalt Regionalt Endoskopicenter >5,4% IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt Endoskopicenter 6. Detektion af tarmkræft i tidligt stadie (resultatmål) 7. Detektion af mellem- og højrisiko adenomer (resultatmål) Andel af borgere opereret (inklusiv lokal resektion) og diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadig (stadie pt1+pt2) ud af alle borgere der er opereret (inklusiv lokal resektion) og diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft (alle stadier) Andelen af koloskoperede borgere med udelukkende *mellem- eller **højrisiko adenomer ud af alle koloskoperede borgere. *mellem: 3 & 4 adenomer eller mindst et adenom 10 mm & <20 mm eller et tubulo-villøst/villøst adenom eller et adenom med high grade neoplasi, **høj: 5 adenomer eller mindst et adenom 20 mm eller et adenom fjernet med piecemeal- >75%/ >?% IAM, LPR, Patobank og evt. 2 DCCG -database >30/ >40 IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt Endoskopicenter Nationalt Regionalt Endoskopicenter 6

8 8. Interval cancer (resultatmål) 9. Komplikationer ved koloskopi (procesmål) 10. High grade neoplasi adenomer (procesmål) teknik Antal interval cancer pr deltagere*. * borgere der har indsendt en egnet prøve og kan følges 2 år efter resultatet af prøven forelå. Andel borgere med alvorlige *komplikationer efter indekskoloskopi ud af alle koloskoperede borgere. *perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi. Andel af adenomer med *high grade neoplasi ud af alle fremsendte adenomer. *Strukturel og cytologisk abnormitet, jf. definitionen i Screenings- og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft, Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for tarmkræft, Den tværregionale implementeringsgruppe vedr. tarmkræftscreening, Danske Regioner, Feb < 20 IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt <0,6% IAM og LPR Nationalt Regionalt Endoskopicenter <10%/ <?% IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt Patologiafdeling 1 Det acceptable niveau er en minimumstandard og det ønskelige niveau er en standard, der kan stræbes efter. De anførte standarder dækker kun prævalensrunden, og for flere indikatorer (indikator 5,6,og 7) skal de justeres for de kommende incidensrunder. For flere indikatorer har det ikke været muligt at finde relevant litteratur, der kan fastlægge standarden, og standarden er derfor markeret med det et?. 2 Dansk Colorectal Cancer Group 7

9 RESULTATER FOR INDIKATORERNE Rapporten er baseret på data fra regionernes fælles Invitations-og Administrationsmodul (IAM), Landspatientregisteret (LPR), Patologiregisteret (Patobank) og Dansk Kolorectal Cancer Database (DCCG). Rapporten inkluderer alle borgere, der er inviteret til første screening i perioden til og fordelt på fire tidsperioder 2014, 2015, 2016 og Der er anvendt data fra LPR, CPR og Patologiregisteret, som er opdateret den og DCCG data opdateret den I LPR dataudtrækket, der er anvendt, er der både inkluderet A-, B- og H-diagnoser, og der er således ikke stillet krav om, at koderne er anført korrekt som A eller B koder. Det udtræk RKKP har modtaget fra IAM har vist sig at mangle nogle inviterede borgere (ca. 76 borgere inviteret i 2014, ca borgere inviteret i 2015, ca. 683 borgere inviteret i 2016 og mindst 7756 borgere inviteret i 2017). Ved sammenligning med tidligere modtagne data fra IAM (der lå til grund for tidligere årsrapporter) fandt vi, at de manglende borgere ikke ser ud til at være en selekteret population mht. cancer og adenom incidens. Vi har derfor ikke grund til at tro, at de manglende data vil rykke nævneværdigt på nogle af de opgjorte indikatorer. RKKP udsender opdateret udgave når komplette data foreligger fra IAM. Indikatorerne 1 og 2 er henført til bopælsregion på invitationstidspunktet. For indikator 3 er resultaterne henført til den koloskoperende enhed som borgeren ifølge IAM tilhører baseret på bopæl, hvilket ikke nødvendigvis er den afdeling hvor koloskopien er udført. For indikator 4, 5, 6 og 7 er indikatorresultaterne henført til de afdelinger, hvor indeks-koloskopien er foretaget. For indikator 8 og 9 er resultaterne på grund af små tal kun opgjort på nationalt og regionalt niveau. For indikator 10 er resultaterne henført til det sygehus, hvor den undersøgende patologiafdeling er hjemmehørende. Yderligere specifikationen for hver indikator (definition af tæller og nævner) fremgår af Appendiks 2, bilag 1. Alle borgere der er registreret med en screeningskoloskopi, CT-kolonografi eller sigmoideoskopi på et hospital/afdeling med <5 patienter indgår i landstallet, men de fremgår ikke selvstændigt under en afdeling hospital /afdeling eller region. De pågældende er samlet i en andre kategori og antal både for tæller og nævner er anført under hver tabel. 8

10 Indikator 1. Deltagelse Indikator 1: Andelen af inviterede borgere der har indsendt en afføringsprøve indenfor 4½* måned efter invitation, ud af alle inviterede borgere. Standard: Acceptabelt >45% og ønskeligt >65% *I 2014: 5 måneder. Tabel 1 Andel af borgere der har indsendt en afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt niveau samt alder ved sidste invitation/påmindelse Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja / (60-61) / (61-61) / / Region Hovedstaden ja / (56-56) 90702/ (57-57) 77890/ / Region Sjælland ja / (58-58) 63329/ (58-59) 46637/ / Region Syddanmark ja / (63-64) 70057/ (64-64) 75917/ / Region Midtjylland ja / (63-64) 76560/ (64-64) 77602/ / Region Nordjylland ja / (64-65) 35112/ (64-64) 33145/ / Region Hovedstaden ja / (56-56) 90702/ (57-57) 77890/ / år ja / (49-50) 21493/ (51-51) 24593/ / år ja / (54-56) 16920/ (55-56) 12712/ / år ja / (57-58) 16001/ (58-59) 11741/ / år ja / (61-62) 16813/ (62-63) 12760/ / år ja / (59-60) 19475/ (60-61) 16084/ / Region Sjælland ja / (58-58) 63329/ (58-59) 46637/ / år ja 8881 / (48-50) 12327/ (50-51) 12451/ / år ja 9962 / (55-56) 11531/ (55-57) 7312/ / år ja / (59-60) 11793/ (60-62) 7719/ / år ja / (63-65) 13339/ (65-66) 8617/ / år ja / (61-63) 14339/ (62-63) 10538/ / Region Syddanmark ja / (63-64) 70057/ (64-64) 75917/ / år ja / (54-56) 16656/ (56-57) 20535/ / år ja / (61-62) 12542/ (62-63) 13127/ / år ja / (65-67) 12908/ (66-68) 12919/ / år ja / (68-70) 13269/ (70-71) 13661/ / år ja / (67-68) 14682/ (67-68) 15675/ / Region Midtjylland ja / (63-64) 76560/ (64-64) 77602/ / år ja / (55-57) 17311/ (57-58) 21773/ / år ja / (61-62) 14081/ (62-63) 13389/ / år ja / (64-66) 14460/ (65-67) 13436/ / år ja / (69-70) 14837/ (69-70) 13726/ /

11 Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % år ja / (66-67) 15871/ (66-67) 15278/ / Region Nordjylland ja / (64-65) 35112/ (64-64) 33145/ / år ja 6516 / (55-57) 7775/ (56-58) 9388/ / år ja 7858 / (62-63) 6315/ (61-63) 5590/ / år ja 7938 / (65-67) 6484/ (66-68) 5528/ / år ja 7988 / (69-70) 6922/ (69-71) 5776/ / år ja 7884 / (65-67) 7616/ (65-67) 6863/ / Figur 1 Andel af borgere der har indsendt en afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt niveau samt for aldersgrupper 10

12 11

13 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 1 I perioden fra den til er der i alt på landsplan inviteret borgere, hvoraf 61 % ( ) har deltaget i screeningsprogrammet (indsendt en afføringsprøve). Deltagelsen varierer på regionalt niveau fra %, hvilket stort set er som i 2016, og 2-4% lavere end i 2015 og I alle regioner ligger deltagelsen stadig meget over den acceptable standard på >45 % og tæt på den ønskede standard på >65%. Som i de tidligere år stiger deltagelsesprocenten med alderen frem til og med aldersgruppen år, hvor efter den falder for aldersgruppen år. Standarderne er kun fastsat i forhold til hele populationen og ikke for de enkelte aldersgrupper. De få borgere, der er inviteret lige før de fylder 50 år, er inkluderet i aldersgruppen år. Ligeledes er de få borgere, der er inviteret efter de er fyldt 75 år, inkluderet i aldersgruppen år. En længere opfølgningsperiode end 4½ måned efter invitation vil kun øge svarprocenten minimalt. Med en opfølgningsperiode på yderligere 3 måneder, vil yderligere borgere være deltagere, hvorved den nationale svarprocent øges fra 60,6 til 61,3 (Appendiks 1, tabel 1). Styregruppens kommentar til indikator 1 Den faldende deltagerprocent ser med denne årsrapport ud til at være stagneret, og der er ikke væsentlige ændringer siden sidste periode. Det kan muligvis skyldes, at der fortsat ikke er så meget omtale i medierne, som ved starten af tarmkræftscreeningsprogrammet. Det vil være ønskeligt, om deltagelsen igen kan øges til niveauet i 2014 og Med overgang til efterfølgende screeningsrunder fra 2018 er det vigtigt fortsat at være opmærksom på deltagelsen. Anbefalinger Der kan overvejes en række initiativer til at udforske årsager til ikke-deltagelse og forsøge at øge den: Igangsætte en informationsindsats og sikre presseomtale i et passende omfang Afdække årsager til ikke-deltagelse i programmet v/ fx spørgeskemaundersøgelse 12

14 Afprøve særlige initiativer målrettet befolkningsgrupper, som vides at have en særlig lav deltagelse Oversættelse af materiale til andre sprog end dansk Udsendelse af elektronisk forvarsel om invitationen Ekstra påmindelse ud over den nuværende Den nuværende indikator for deltagelse er ikke afhængig af framelding fra programmet, men årsager til midlertidig eller permanent framelding (som anføres på sundhed.dk) bør være et opmærksomhedspunkt, da det har afgørende betydning for den samlede effekt af det danske tarmkræftscreeningsprogram. 13

15 Indikator 2. ifobt-test Indikator 2: Andelen af analyserede afføringsprøver der er positive ud af alle analyserede prøver. Standard: ]5.4%-8%[ Tabel 2 Andel af borgere med en positiv afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt niveau og samt for mænd og kvinder og aldersgrupper Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja / ( ) 23384/ ( ) 21430/ / Region Hovedstaden ja 5419 / ( ) 6086/ ( ) 5320/ / Region Sjælland ja 3710 / ( ) 4574/ ( ) 3460/ / Region Syddanmark ja 4962 / ( ) 4999/ ( ) 5316/ / Region Midtjylland ja 5049 / ( ) 5161/ ( ) 5144/ / Region Nordjylland ja 2880 / ( ) 2564/ ( ) 2190/ / Region Hovedstaden ja 5419 / ( ) 6086/ ( ) 5320/ / kvinder år 362 / ( ) 479/ ( ) 531/ / kvinder år 410 / ( ) 388/ ( ) 303/ / kvinder år 505 / ( ) 490/ ( ) 367/ / kvinder år 573 / ( ) 601/ ( ) 458/ / kvinder år 648 / ( ) 871/ ( ) 770/ / mænd år 316 / ( ) 450/ ( ) 528/ / mænd år 446 / ( ) 430/ ( ) 375/ / mænd år 560 / ( ) 589/ ( ) 428/ / mænd år 665 / ( ) 750/ ( ) 590/ / mænd år 934 / ( ) 1038/ ( ) 970/ / Region Sjælland ja 3710 / ( ) 4574/ ( ) 3460/ / kvinder år 184 / ( ) 250/ ( ) 284/ / kvinder år 256 / ( ) 314/ ( ) 189/ / kvinder år 316 / ( ) 384/ ( ) 242/ / kvinder år 386 / ( ) 490/ ( ) 299/ / kvinder år 473 / ( ) 626/ ( ) 492/ / mænd år 174 / ( ) 240/ ( ) 272/ / mænd år 298 / ( ) 321/ ( ) 219/ / mænd år 373 / ( ) 467/ ( ) 340/ / mænd år 567 / ( ) 670/ ( ) 453/ / mænd år 683 / ( ) 812/ ( ) 670/ / Region Syddanmark ja 4962 / ( ) 4999/ ( ) 5316/ / kvinder år 293 / ( ) 379/ ( ) 435/ / kvinder år 374 / ( ) 323/ ( ) 323/ / kvinder år 410 / ( ) 362/ ( ) 404/ / kvinder år 478 / ( ) 476/ ( ) 466/ / kvinder år 542 / ( ) 642/ ( ) 670/ /

16 Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % mænd år 278 / ( ) 351/ ( ) 506/ / mænd år 402 / ( ) 385/ ( ) 418/ / mænd år 590 / ( ) 532/ ( ) 546/ / mænd år 676 / ( ) 660/ ( ) 677/ / mænd år 919 / ( ) 889/ ( ) 871/ / Region Midtjylland ja 5049 / ( ) 5161/ ( ) 5144/ / kvinder år 299 / ( ) 362/ ( ) 473/ / kvinder år 336 / ( ) 338/ ( ) 333/ / kvinder år 444 / ( ) 401/ ( ) 373/ / kvinder år 531 / ( ) 438/ ( ) 468/ / kvinder år 559 / ( ) 679/ ( ) 600/ / mænd år 321 / ( ) 401/ ( ) 523/ / mænd år 412 / ( ) 423/ ( ) 377/ / mænd år 565 / ( ) 519/ ( ) 504/ / mænd år 746 / ( ) 680/ ( ) 618/ / mænd år 836 / ( ) 920/ ( ) 875/ / Region Nordjylland ja 2880 / ( ) 2564/ ( ) 2190/ / kvinder år 170 / ( ) 184/ ( ) 222/ / kvinder år 209 / ( ) 168/ ( ) 139/ / kvinder år 252 / ( ) 221/ ( ) 152/ / kvinder år 291 / ( ) 209/ ( ) 163/ / kvinder år 330 / ( ) 318/ ( ) 267/ / mænd år 157 / ( ) 188/ ( ) 192/ / mænd år 234 / ( ) 183/ ( ) 140/ / mænd år 312 / ( ) 285/ ( ) 213/ / mænd år 388 / ( ) 349/ ( ) 290/ / mænd år 537 / ( ) 459/ ( ) 412/ /

17 Figur 2 Andel af borgere med en positiv afføringsprøve opgjort på nationalt og regionalt niveau. Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable mindsteværdi (5,4 %) og den acceptable maximale værdi (8%) er angivet ved de to lodrette røde linjer Klinisk epidemiologisk kommentar På landsplan har borgere inviteret i 2017 indsendt en afføringsprøve. Heraf var der fra borgere indsendt mindst en prøve der var egnet til analyse. I alt 6,9% af disse blev testet positive. Andelen med positiv test har således stort set været konstant i hele prævalensrunden. Andelen med positiv test varierer på regionalt plan mellem 6,7% (Midtjylland og Hovedstaden) og 7,5% (Nordjylland). Alle regioner opfylder således den fastsatte standard på 5,4%-8%. For alle regioner gælder det, at andelen af positive tests stiger med alderen både for mænd og kvinder. Andelen af positive tests er i alle regioner og aldersklasser højere for mænd end for kvinder. Standarderne er kun fastsat i forhold til hele populationen og ikke for de enkelte aldersgrupper. De få borgere, der er inviteret lige før de fylder 50 år, er inkluderet i aldersgruppen år. Ligeledes er de få borgere der er inviteret efter de er fyldt 75 år inkluderet i aldersgruppen år. I appendiks 1, tabel 2 ses fordelingen af blodmængder i afføringsprøverne for hele første screeningsrunde, opdelt i køn og 5-års aldersgrupper. Blandt borgere der har indsendt en egnet prøve i første screeningrunde ( ) har 89,9%, 3,2% 1,4%, 1,0%, 0,7%, 0,4% og 16

18 S c r e e n in g s p o s itiv e (% ) 3,3% en prøve, der indeholder henholdsvis 0-49, 50-99, , , , og 300 ng/ml blod. For begge køn og for alle blodmængder >50 ng/ml stiger andelen af borgere med denne mængde blod i afføringen med alderen. Styregruppens kommentar til indikator 2 Der anvendes samme målemetode i alle regioner. De klinisk biokemiske afdelinger har en ensartet analysekvalitet, der har været den samme i alle årene. I sensommeren 2016 blev frekvensen af Post Danmarks tømning af postkasser ændret så intervallerne mellem tømning øges. Det er ikke muligt at måle forsendelsestiderne og dermed ikke muligt at beskrive konsekvenserne. Der var bekymring for om stabiliteten af blodet i prøvetagningsbeholderen vil blive påvirket, og om forlænget forsendelse ville føre til henfald af hæmoglobinet. Laboratorieundersøgelser viste dog, at prøverne med de nuværende anvendte beholdere er stabile i mindst 2 uger og at den øgede forsendelsestid IKKE påvirker antallet af positive. 1 Den samlede screen positiv rate og de enkelte aldersintervallers screen positiv rater som gennemsnit for hele landet har været stabile over hele perioden, se figur 2b. Figur 2b S c r e e n p o s itiv Å r D K k v in d e r å r k v in d e r å r k v in d e r å r k v in d e r å r k v in d e r å r m æ n d å r m æ n d å r m æ n d å r m æ n d å r m æ n d å r 17

19 Dog har der fra 2016 været et fald af % positive blandt de årige kvinder. Det er usikkert om dette er et enkeltstående tilfælde eller om det er en trend. Anbefaling til indikator 2 Det anbefales, at sammenhængen mellem cut-off værdi for blod i afføring og fund af clean colon, polypper (lav, mellem og højrisiko) og cancer bliver undersøgt, således at konsekvenser af evt. ændringer i cut-off niveau kan vurderes. Indikator 3. Compliance til kolon udredning Indikator 3: Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet ud af alle borgere med positiv afføringsprøve. Standard: Acceptabelt >85% og ønskeligt >95%. 18

20 Tabel 3 Andel af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CTkolograferet indenfor 2 måneder efter positiv screening opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja 19814/ (90-90) 21034/ (90-90) 19227/ / Hovedstaden ja 4626/ (84-86) 5245/ (85-87) 4646/ / Sjælland ja 3381/ (90-92) 4112/ (89-91) 3085/ / Syddanmark ja 4456/ (89-91) 4508/ (89-91) 4774/ / Midtjylland ja 4703/ (92-94) 4794/ (92-94) 4721/ / Nordjylland ja 2648/ (91-93) 2375/ (92-94) 2001/ / Hovedstaden ja 4626/ (84-86) 5245/ (85-87) 4646/ / Amager og Hvidovre Hospital nej 1780/ (83-86) 2059/ (84-86) 1830/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler nej 295/ (79-87) 289/ (84-91) 250/ / Bornholms Hospital ja 180/ (83-92) 219/ (85-93) 162/ / Herlev og Gentofte Hospital ja 1233/ (84-88) 1391/ (84-87) 1287/ / Hospitalerne i Nordsjælland ja 1138/ (84-88) 1287/ (86-90) 1117/ / Sjælland ja 3381/ (90-92) 4112/ (89-91) 3085/ / Holbæk Sygehus ja 527/ (90-94) 556/ (90-94) 609/ / Køge Sygehus ja 1178/ (89-93) 1496/ (88-91) 965/ / Nykøbing Falster Sygehus ja 708/ (88-92) 831/ (86-90) 695/ / Slagelse Sygehus ja 968/ (89-93) 1229/ (88-92) 816/ / Syddanmark ja 4456/ (89-91) 4508/ (89-91) 4774/ / OUH Odense Universitetshospital ja 1615/ (88-91) 1721/ (89-92) 1793/ / Sydvestjysk Sygehus ja 943/ (91-94) 878/ (89-93) 933/ / Sygehus Lillebælt ja 1032/ (88-91) 1001/ (87-91) 1062/ / Sygehus Sønderjylland ja 866/ (86-90) 908/ (88-92) 986/ / Midtjylland ja 4703/ (92-94) 4794/ (92-94) 4721/ / Hospitalsenhed Midt ja 974/ (93-96) 979/ (91-95) 940/ / Hospitalsenheden Horsens ja 768/ (92-95) 826/ (92-95) 763/ / Hospitalsenheden Vest ja 1156/ (93-96) 1153/ (93-95) 1171/ / Regionshospitalet Randers ja 1805/ (90-93) 1836/ (90-93) 1847/ / Nordjylland ja 2648/ (91-93) 2375/ (92-94) 2001/ / Aalborg Universitetshospital ja 1670/ (91-94) 1483/ (92-94) 1244/ / Sygehus Thy-Mors ja 303/ (88-95) 295/ (89-95) 272/ / Sygehus Vendsyssel ja 675/ (89-93) 597/ (89-94) 485/ /

21 Figur 3 Andel af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CTkolograferet opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau 20

22 Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable (>85 %) og den ønskelige standardværdi (>95%) er angivet ved de to lodrette røde linjer. 21

23 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 3 I 2017 fik 90% af alle borgere i Danmark med en positiv screeningsprøve foretaget en kolon udredning indenfor 2 måneder. På regionalt niveau varierer andelen mellem 85% (Hovedstaden) og 93% (Midtjylland). Den acceptable standard på >85% opnås således på landsplan og i alle regioner. Region er opgjort efter borgernes bopæl og afspejler således ikke, hvor en evt. kolon udredningen er udført. På hospitalsniveau varierer andelen mellem 84% (Amager og Hvidovre Hospital, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler) og 95% ( Hospitalsenheden Vest). Af appendiks 1 tabel 3 fremgår det, at compliance er stort set ens blandt mænd og kvinder. Styregruppens kommentar til indikator 3 En høj undersøgelsesrate blandt borgere med positiv screeningsundersøgelse er vigtig, da personer med positiv afføringsprøve må forventes at have den samme risiko for tarmkræft, uanset om den planlagte undersøgelse af tarmen bliver udført eller ej. Standarden opfyldes på nationalt og regionalt niveau. Andelen af borgere, der får udført koloskopi eller CT kolonografi er over de tre perioder meget konstant, og standarden opfyldes på landsplan. På afdelingsniveau i Region Hovedstaden opfyldes standarden ikke helt for enkelte afdelinger. Det har senest været vurderet, at der kunne være en sammenhæng med indførelsen af den nye sundhedsplatform i 2016, men tendensen har holdt sig i I Region Hovedstaden ses fortsat en lidt lavere koloskopifrekvens. Dette kan afspejle sociodemografiske effekter som også ses i deltagelsen i tarmkræftscreeningen 2. Sammenlignet med andre nationale screeningsprogrammer er compliance høj, men sammenlignet med compliance i randomiserede undersøgelser er den ikke høj, og ambitionsniveauet skal således ikke svækkes. Af den supplerende tabel til indikator 3 Compliance fordelt på alder og køn, ses lavere compliance i den høje aldersgruppe for begge køn. Den højere komorbiditetsscore i denne gruppe antages at have indflydelse herpå. 3 Indkaldelsesprocedurerne og levering eller selvhentning af udtømningsmiddel kan variere i de enkelte regioner, men generelt synes dette ikke at influere på deltagelsen i koloskopi, da compliance er meget homogent i regionerne. 22

24 Anbefaling til indikator 3 Indsatsen vedrørende oplysning og information om screeningsprogrammet, og vigtigheden af at følge dette, skal fastholdes og bør med jævne mellemrum gentages. Man bør evt. udvide informationen på regionernes hjemmesider med udgaver på engelsk og andre væsentlige fremmedsprog, hvilket kan fremme deltagelsen i befolkningsgrupper af anden etnisk herkomst. Med bedre endoskopiteknik og uddannelse kan befolkningens opfattelse af, hvad koloskopi er, bedres. Det anbefales fortsat, at betydningen af komorbiditet og alder i forhold til compliance undersøges. 23

25 Indikator 4. Komplet koloskopi Indikator 4: Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi ud af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi. *initiale koloskopi efter positiv afføringsprøve. Standard: Acceptabelt >90% og ønskeligt >95% Tabel 4 Andelen af koloskoperede borgere der får komplet *indeks-koloskopi opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 1 nej 16566/ (83-84) 17735/ (84-85) 16816/ / Hovedstaden nej 2857/ (61-64) 3614/ (68-70) 3899/ / Sjælland nej 2981/ (88-90) 3667/ (89-91) 2717/ / Syddanmark ja 4002/ (89-91) 3912/ (86-88) 4098/ / Midtjylland ja 4275/ (90-92) 4353/ (91-92) 4271/ / Nordjylland ja 2451/ (92-94) 2186/ (91-93) 1830/ / Hovedstaden nej 2857/ (61-64) 3614/ (68-70) 3899/ / Amager og Hvidovre Hospital nej 1007/ (83-87) 1165/ (85-89) 947/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler nej 809/ (85-90) 1118/ (88-92) 839/ / Bornholms Hospital nej 86/ (40-55) 187/ (81-90) 126/ / Herlev og Gentofte Hospital nej 708/ (52-57) 248/ (18-22) 1098/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød nej 247/ (22-27) 896/ (75-80) 889/ / Sjælland nej 2981/ (88-90) 3667/ (89-91) 2717/ / Holbæk Sygehus ja 781/ (87-92) 908/ (87-91) 691/ / Køge Sygehus nej 561/ (80-86) 864/ (87-91) 659/ / Nykøbing Falster Sygehus ja 800/ (91-95) 869/ (90-93) 666/ / Slagelse Sygehus nej 839/ (86-91) 1026/ (88-92) 701/ / Syddanmark ja 4002/ (89-91) 3912/ (86-88) 4098/ / OUH Odense Universitetshospital nej 1441/ (88-91) 1505/ (86-89) 1530/ / Sydvestjysk Sygehus ja 859/ (90-94) 804/ (90-94) 855/ / Sygehus Lillebælt ja 952/ (90-93) 861/ (83-87) 908/ / Sygehus Sønderjylland nej 750/ (84-89) 742/ (79-84) 805/ / Midtjylland ja 4275/ (90-92) 4353/ (91-92) 4271/ / Hospitalsenhed Midt ja 899/ (91-94) 888/ (90-93) 844/ / Hospitalsenheden Horsens ja 752/ (93-96) 800/ (94-97) 727/ / Hospitalsenheden Vest ja 1055/ (89-93) 1050/ (89-93) 1081/ / Regionshospitalet Randers nej 1569/ (87-90) 1615/ (88-91) 1619/ / Nordjylland ja 2451/ (92-94) 2186/ (91-93) 1830/ / Aalborg Universitetshospital ja 1358/ (92-95) 1172/ (90-93) 1042/ / Sygehus Thy-Mors ja 418/ (86-92) 339/ (83-90) 261/ / Sygehus Vendsyssel ja 675/ (93-96) 675/ (94-97) 527/ / Inklusiv patienter på andre afd.: 0/35 (2017) 24

26 Figur 4 Andelen af koloskoperede borgere der får komplet *indeks-koloskopi opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau 25

27 Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable (>90 %) og den ønskelige standardværdi (>95%) er angivet ved de to lodrette linjer. 26

28 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 4 På landsplan fik borgere inviteret i 2017 foretaget en indeks-koloskopi. Heraf fik 84% (16.566) foretaget en komplet koloskopi ved deres indeks-koloskopi. Den acceptable standard på >90% opnås således heller ikke på nationalt niveau i På regionalt niveau varierer andelen mellem 62% (Hovedstaden) og 93% (Nordjylland). Det er de samme regioner der har ligget højest og lavest i de seneste 3 år. Blandt de sygehuse der udfører koloskopier som opfølgning på screeningsprogrammet varierer andelen af borgere med komplet indeks-koloskopi fra 25% (Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød) til 95% (Hospitalsenheden Horsens, Sygehus Vendsyssel). Grunden til at Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød ligger så lavt er for en stor del manglende registrering af kompletheden. Ser man kun på koloskopier, hvor komplethedsgraden er registreret (Appendiks 1, tabel 4) stiger andelen for Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød til 87%. For af de borgere i nævneren (borgere med indeks-koloskopi), findes der ingen LPR oplysninger om kompletheden af deres koloskopi. Hvis indikator 4 kun beregnes på baggrund af de borgere, hvor der er komplethedsoplysninger i LPR, får vi på nationalt niveau / ( )=93% (Appendiks 1, tabel 4). Standarden opnås derfor også i 2017, hvis vi kun ser på borgere, hvor der er komplethedsoplysninger. Andelen af indekskoloskopier, hvor komplethedsgraden ikke er registreret varierer i 2017 fra 0,7% (Sygehus Vendsyssel) til 71,9% (Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød) (Appendiks 1, tabel 5). For borgere koloskoperet efter positiv prøve og invitation i 2017 er det registret, at koloskopien var inkomplet. Som i 2016 er de hyppigste årsager til inkomplet koloskopi 'dårligt udtømning' eller 'smerter eller ikke passabelt sving på tarmen'. Andelen af inkomplete koloskopier, hvor årsagen er angivet til 'dårlig tømning' er 51% i (Appendiks 1, tabel 6). Styregruppens kommentar til indikator 4 Standarden er fortsat ikke opfyldt på landsplan og faldet fra 88 % til 84 % over perioden. På regionsniveau ligger Region Hovedstaden markant lavere i komplet koloskopi og en enkelt afdeling på blot 25 % komplethed. Dette skyldes effekten af indførelsen af sundhedsplatformen, hvor det har været vanskeligt at få data overført. 27

29 Som anført under epidemiologisk kommentar, ser billedet bedre ud, hvis man fratrækker det antal borgere, hvor der ikke er oplyst om komplethed. I så fald er standarden opfyldt i alle regioner. Der er fortsat ikke obligatorisk krav om at udfylde ZPY tillægskoderne, der registrerer årsagen til inkomplet koloskopi, og det er derfor ikke muligt at opnå data til præcis årsagsanalyse. Der er nu indført udtømning med split-dose i alle regioner (dokumenteret bedre udtømning), men jf. tabel 4 er der for de enkelte regioner uændret komplethed af indekskoloskopierne i de foreløbige tre perioder. Endoskopørernes erfaring udgør en stor variation, og mange nyuddannede må forventes at skopere grundet kapacitetsefterspørgslen. Sammenlignet med den tilsvarende tarmscreening i England er komplet undersøgelse lavere i Danmark. Det kan dog anføres, at ældre og komorbide i England kan ønske at lade sig undersøge primært med kolografi. Det er således ikke sammenlignelige grupper. Anbefaling til indikator 4 Der skal fortsat på de endoskoperende enheder gøres en indsats for at gøre kodningen komplet og tillægskoder fuldstændige og det bør indskærpes, at man ved indekskoloskopi forstår den første koloskopi i relation til den aktuelle positive screeningsprøve. Det er således ikke kompletheden efter f.x. fornyet udtømning. Det anbefales, at valgmuligheden for at angive Inkomplet koloskopi uden samtidig årsag bortfalder. Det anbefales på landsplan at udvikle et kvalificeret uddannelsesprogram, og endoskopisk specialisering bør dermed få faglig anerkendelse og prestige. Der bør indføres registrering på endoskopørniveau med henblik på at kunne give de ansvarlige afdelingsledelser og endoskopører en direkte tilbagemelding på denne indikator, for derved at kunne øge kvaliteten af skopierne. 28

30 Indikator 5. Detektion af tarmkræft Indikator 5: Andelen af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft (uanset stadie), ud af alle borgere der har fået lavet screeningsafledt koloskopi* eller CT-kolonografi. *Inklusiv sigmoideoskopi. Standard: Acceptabelt >5,4% Tabel 5 Indikator 5 opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau. Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja 1167/ ( ) 1249/ ( ) 1116/ / Hovedstaden ja 254/ ( ) 294/ ( ) 263/ / Sjælland ja 206/ ( ) 277/ ( ) 208/ / Syddanmark ja 283/ ( ) 261/ ( ) 264/ / Midtjylland ja 284/ ( ) 267/ ( ) 266/ / Nordjylland nej 136/ ( ) 148/ ( ) 113/ / Hovedstaden ja 254/ ( ) 294/ ( ) 263/ / Amager og Hvidovre Hospital nej 53/ ( ) 79/ ( ) 68/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler nej 43/ ( ) 71/ ( ) 55/ / Bornholms Hospital ja 13/ ( ) 13/ ( ) 5/ / Herlev og Gentofte Hospital ja 81/ ( ) 68/ ( ) 74/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød ja 64/ ( ) 63/ ( ) 61/ / Sjælland ja 206/ ( ) 277/ ( ) 208/ / Holbæk Sygehus ja 48/ ( ) 64/ ( ) 53/ / Køge Sygehus nej 35/ ( ) 67/ ( ) 55/ / Nykøbing Falster Sygehus nej 46/ ( ) 55/ ( ) 38/ / Slagelse Sygehus ja 77/ ( ) 91/ ( ) 62/ / Syddanmark ja 283/ ( ) 261/ ( ) 264/ / OUH Odense Universitetshospital ja 96/ ( ) 109/ ( ) 107/ / Sydvestjysk Sygehus ja 64/ ( ) 53/ ( ) 45/ / Sygehus Lillebælt ja 66/ ( ) 56/ ( ) 60/ / Sygehus Sønderjylland ja 57/ ( ) 43/ ( ) 52/ / Midtjylland ja 284/ ( ) 267/ ( ) 266/ / Hospitalsenhed Midt ja 58/ ( ) 50/ ( ) 65/ / Hospitalsenheden Horsens ja 48/ ( ) 51/ ( ) 36/ / Hospitalsenheden Vest ja 74/ ( ) 71/ ( ) 80/ / Regionshospitalet Randers ja 104/ ( ) 95/ ( ) 85/ / Nordjylland nej 136/ ( ) 148/ ( ) 113/ / Aalborg Universitetshospital ja 93/ ( ) 92/ ( ) 69/ / Sygehus Thy-Mors 2 nej 16/ ( ) 24/ ( ) 11/ / Sygehus Vendsyssel nej 27/ ( ) 32/ ( ) 33/ / Inklusiv patienter på andre afd.: 4/37 (2017) 2 Ved audit er der i Thy-Mors konstateret registreringsfejl i Tallet burde være 4,9% (23/467) 29

31 Figur 5 Andelen af koloskoperede borgere der har screeningsdetekteret tarmkræft opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau 30

32 Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable standard (>5,4 %) er angivet ved den lodrette røde linje. 31

33 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 5 Den acceptable standard er for prævalensrunden ændret til >5,4% (se styregruppens kommentarer). I 2017 blev der fundet tarmkræft hos 5,9% af de koloskoperede borgere. Den tilsvarende andel var 5,9%, 5,8% og 6,2% i de 3 foregående år. På regionalt niveau varierer andelen i 2017 fra 5,2% (Region Nordjylland) til 6.3% (Region Syddanmark). For de enkelte regioner er tallene er dog ret små og svinger en del fra år til år. Fire regioner opfylder standarden på mere end 5,4%. For de hospitaler der varetager opfølgning på screeningsprogrammet, varierer andelen af koloskoperede borgere med screeningsdetekteret tarmkræft fra 3,4 % (Sygehus Thy-Mors) til 8,1% (Slagelse Sygehus). Ved sammenligning mellem hospitalerne må det tages i betragtning, at antallet af koloskoperede borgere og borgere med screeningsdetekteret kræft på en del hospitaler er begrænset, hvilket afspejles i brede konfidensintervaller og dermed begrænset præcision af estimaterne. Styregruppens kommentar til indikator 5 Andelen af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft er en vigtig prædiktor for den forventede effekt på dødligheden af tarmkræft i Danmark. Detektionsraten afhænger af køn og alderssammensætningen af de screeningsundersøgte borgere, samt afføringstestens sensitivitet og specificitet for tarmkræft. Detektionsraten synes stabiliseret på landsplan omkring de 5,9%, som ikke helt når det tidligere fastsatte acceptable niveau på 6% og slet ikke det ønskede 9%. Disse grænser er dog fra starten baseret på små gamle undersøgelser i mangel af bedre. Den aktuelle rate på 5,9% baseret på vores population på nu 1,5 millioner anser vi for den korrekte, specielt set i lyset af en høj adenomdetektionsrate. Der er dog en variation afdelingerne imellem og specielt 2 afdelinger med relativt få screeningsafledte koloskopier er signifikant lavere. På baggrund af dette og den eksisterende litteratur om detektionsraten i prævalensrunden i populationsbaserede screeningsprogrammer med samme cut-off værdi som den danske (se appendix 2 - indikatorspecifikation), er standarden i denne årsrapport ændret til acceptabel >5,4%. Vi vil forvente, at incidensen af CRC vil falde i incidensrunden, hvorfor denne standard kun gælder for prævalensrunden. 32

34 Anbefaling til indikator 5 Styregruppen anbefaler, at der auditeres på de afdelinger, der har signifikant eller næsten signifikant lavere detektionsrater. 33

35 Indikator 6. Detektion af tarmkræft i tidligt stadie Indikator 6: Andelen af borgere diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadie (stadie pt1 og pt2) ud af alle borgere diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft. Standard: endnu ikke fastsat. Tabel 6 Andelen af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadie Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 635/ (52-57) 664/ (50-56) 606/ / Hovedstaden 135/ (47-59) 163/ (50-61) 144/ / Sjælland 115/ (49-63) 142/ (45-57) 119/ / Syddanmark 149/ (47-59) 140/ (47-60) 150/ / Midtjylland 157/ (49-61) 143/ (47-60) 144/ / Nordjylland 76/ (47-64) 74/ (42-58) 48/ / Hovedstaden 135/ (47-59) 163/ (50-61) 144/ / Amager og Hvidovre Hospital 26/ (35-63) 45/ (45-68) 31/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 24/ (40-71) 42/ (47-71) 29/ / Bornholms Hospital 7/ (25-81) 6/ (19-75) 4/ / Herlev og Gentofte Hospital 48/ (48-70) 39/ (45-69) 43/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød 30/ (34-60) 31/ (36-62) 37/ / Sjælland 115/ (49-63) 142/ (45-57) 119/ / Holbæk Sygehus 30/ (47-76) 32/ (37-63) 33/ / Køge Sygehus 16/ (29-63) 39/ (46-70) 31/ / Nykøbing Falster Sygehus 26/ (41-71) 20/ (24-50) 20/ / Slagelse Sygehus 43/ (44-67) 51/ (45-66) 35/ / Syddanmark 149/ (47-59) 140/ (47-60) 150/ / OUH Odense Universitetshospital 45/ (37-57) 58/ (43-63) 53/ / Sydvestjysk Sygehus 33/ (39-64) 29/ (40-68) 27/ / Sygehus Lillebælt 36/ (42-67) 29/ (38-65) 37/ / Sygehus Sønderjylland 35/ (48-74) 24/ (40-71) 33/ / Midtjylland 157/ (49-61) 143/ (47-60) 144/ / Hospitalsenhed Midt 32/ (42-68) 29/ (43-72) 36/ / Hospitalsenheden Horsens 30/ (47-76) 29/ (42-71) 19/ / Hospitalsenheden Vest 41/ (43-67) 39/ (43-67) 45/ / Regionshospitalet Randers 54/ (42-62) 46/ (38-59) 44/ / Nordjylland 76/ (47-64) 74/ (42-58) 48/ / Aalborg Universitetshospital 56/ (50-70) 52/ (46-67) 29/ / Sygehus Thy-Mors 9/ (30-80) 10/ (22-63) 7/ / 9 44 Sygehus Vendsyssel 11/ (22-61) 12/ (21-56) 12/ / Inklusiv patienter på andre afd.: 3/4 (2017) 34

36 Figur 6 Andelen af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft der har tarmkræft i tidligt stadie opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau 35

37 Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable (>75 %) standardværdi er angivet ved den lodrette røde linje. 36

38 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 6 På landsplan er 635 (54%) af de screeningsdetekterede tarmkræfttilfælde i 2017 diagnosticeret i tidligt stadie. I blev henholdsvis 52-54% diagnosticeret i tidligt stadie. Variationen mellem regionerne er minimal, specielt når man tager de relativt små tal og deraf følgende store usikkerhed i betragtning. Variationen mellem regionerne er faldet fra 12 og 15 procentpoint i henholdsvis 2014 og 2015 til 3 procentpoint (53%-56%) i På hospitalsniveau varierer andelen af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadie fra 41% (Sygehus Vendsyssel) til 63% (Holbæk Sygehus, Hospitalsenheden Horsens), men ved sammenligning mellem afdelingerne må der tages hensyn til, at antallet af tilfælde er lille, og sikkerhedsintervallerne som følge heraf er brede. De tilfælde af tarmkræft, hvor stadie ikke er oplyst i Patobanken er inkluderet, da en ekskludering af tilfælde uden stadieinddeling, vil medføre at mange disseminerede tilfælde ekskluderes. Tilfælde uden stadieoplysninger er derfor defineret som ikke tidligt stadie. For 865 borgere af de borgere med screeningsdetekteret tarmkræft har det været muligt at indhente data vedrørende UICC stadie fra Dansk Kolorectal Cancer Database (DCCG) (Appendiks 1, tabel 7). Når indikatoren opgøres på denne sub-population udgør tidligt stadie (UICC I+II) 65%. Af Tabel 8 i appendiks 1 ses det, at de 865 screeningsdetekterede cancertilfælde i 2017 var fordelt med 40%, 24%, 25% og 10% på UICC stadium I, II, II og IV. Der ses en del variation mellem regionerne i forhold til stadiefordeling. Når der ses på den samlede første screeningsrunde ( ) er fordelingen 38%, 26%, 27% og 9% på UICC stadium I, II, II og IV (Appendiks 1, tabel 9). Styregruppens kommentar til indikator 6 Den optimale definition af tidlig cancer under hensyntagen til færrest ekskluderede qua manglende oplysninger eftersøges fortsat i styregruppen. Den nuværende definition baseret på det patologiske T-stadie (pt1 og pt2) er fortsat gældende i denne udgave, men alternativer som f.eks. den i DCCG anvendte hybrid UICC stadie skal undersøges. Det er en kombination af det kliniske UICC stadie og det patologiske. Der vil dog fortsat være manglende oplysninger, især ved lokalresektion af små (polyp)cancere, hvor N-stadiet ikke 37

39 vil kunne bedømmes og vanskeligheder ved piecemeal resektater, hvis T-stadiet ikke rapporteres. Den gamle standard på 75 % er under alle omstændigheder formodentlig sat for højt for prævalensrunden. Det har pt. ikke været muligt at finde evidens for en standard for andelen af pt1 og pt2 stadier. Anbefaling til indikator 6 Styregruppen afventer, at der fremkommer resultater fra andre nationale tarmkræftsscreeningsprogrammer, der kan sammenlignes med de danske resultater inden standarden fastsættes. 38

40 Indikator 7. Detektion af mellem og høj risiko adenomer Indikator 7: Andelen af koloskoperede borgere med mellem eller høj risiko adenomer ud af alle koloskoperede borgere. Standard: Acceptabelt >30% og ønskeligt >40% Tabel 7 Andelen af koloskoperede* borgere med mellem- eller højrisiko adenomer opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 1 ja 6472/ (32-33) 6629/ (31-32) 6200/ / Hovedstaden nej 1296/ (27-30) 1399/ (26-28) 1397/ / Sjælland ja 1219/ (35-38) 1524/ (36-39) 1126/ / Syddanmark ja 1411/ (30-33) 1370/ (29-32) 1496/ / Midtjylland ja 1711/ (35-38) 1599/ (32-35) 1563/ / Nordjylland ja 824/ (30-33) 727/ (29-33) 611/ / Hovedstaden nej 1296/ (27-30) 1399/ (26-28) 1397/ / Amager og Hvidovre Hospital ja 352/ (27-32) 358/ (24-29) 340/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler ja 276/ (27-33) 408/ (30-36) 316/ / Bornholms Hospital nej 44/ (18-31) 56/ (20-32) 47/ / Herlev og Gentofte Hospital nej 350/ (25-29) 284/ (20-25) 413/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød nej 274/ (24-30) 293/ (23-28) 281/ / Sjælland ja 1219/ (35-38) 1524/ (36-39) 1126/ / Holbæk Sygehus ja 314/ (33-39) 398/ (36-42) 305/ / Køge Sygehus ja 242/ (32-40) 328/ (31-37) 219/ / Nykøbing Falster Sygehus nej 246/ (26-32) 283/ (27-33) 269/ / Slagelse Sygehus ja 417/ (41-47) 515/ (42-48) 333/ / Syddanmark ja 1411/ (30-33) 1370/ (29-32) 1496/ / OUH Odense Universitetshospital ja 477/ (27-32) 512/ (28-32) 523/ / Sydvestjysk Sygehus ja 281/ (27-33) 236/ (24-30) 309/ / Sygehus Lillebælt ja 387/ (34-40) 332/ (30-36) 330/ / Sygehus Sønderjylland ja 266/ (28-34) 290/ (29-35) 334/ / Midtjylland ja 1711/ (35-38) 1599/ (32-35) 1563/ / Hospitalsenhed Midt ja 329/ (31-37) 300/ (28-34) 267/ / Hospitalsenheden Horsens ja 289/ (33-40) 277/ (30-37) 263/ / Hospitalsenheden Vest ja 472/ (38-44) 430/ (35-40) 429/ / Regionshospitalet Randers ja 621/ (33-37) 592/ (31-35) 604/ / Nordjylland ja 824/ (30-33) 727/ (29-33) 611/ / Aalborg Universitetshospital ja 499/ (32-37) 429/ (31-36) 374/ / Sygehus Thy-Mors nej 132/ (24-33) 127/ (28-37) 100/ / Sygehus Vendsyssel nej 193/ (24-31) 171/ (21-27) 137/ / *Eksklusiv sigmodideoskopi og CT-kolonografi. 1 Inklusiv patienter på andre afd.: 11/35 (2017) 39

41 Figur 7 Andelen af koloskoperede borgere med mellem- eller højrisiko adenomer opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau 40

42 Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable (>42 %) standardværdi er angivet ved den lodrette røde linje. 41

43 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 7 I 2017 blev der på landsplan fundet høj- eller mellemrisiko adenomer hos (33%) af de koloskoperede borgere. Indikatoren opnår således standarden på >30% på landsplan. Indikatoren er stort set uændret i hele prævalensrunden. Andelen af høj- eller mellemrisiko adenomer varierer fra 28% i Region Hovedstaden til 36% i Region Sjælland og Region Midtjylland. For afdelinger der varetager opfølgning på screeningsprogrammet varierer andelen af koloskoperede borgere med høj- eller mellemrisiko adenomer fra 24% (Bornholm Hospital) til 44% (Slagelse Sygehus). I beregningerne er der anvendt data fra Patobanken, hvis data om risikostatus for adenomerne foreligger. Såfremt der ikke findes data vedr. risiko i Patobanken, er der anvendt risikooplysninger fra LPR, hvis de foreligger. I den supplerende analyse appendiks 1, tabel 10 ses det, at detektionsraten af adenomer (lav-, mellem- og højrisiko) er 51% ud af alle borgere med en screeningskoloskopi og opfylder således en standard på 45%. Adenom detektionsraten varierer på regionsniveau fra 40% (Region Hovedstaden) til 57% (Region Sjælland og Region Midtjylland). Af appendiks 1, figur 1 fremgår det, at blandt borgere med screeningsafledt koloskopi i første screeningsrunde ( ) havde 33,7% clean colon, 5,9% cancer, 18,6% lavrisiko adenom, 17,7% mellemrisiko adenom og 14,3% højrisiko adenom. Styregruppens kommentar til indikator 7 Som i de tidligere år i screeningsprogrammet er standarden ikke opfyldt i Region Hovedstaden men i de øvrige regioner. Der er fortsat en bekymrende stor variation afdelinger imellem både hvad angår detektion af høj-og mellemrisiko adenomer samt i den totale adenom detektionsrate(adr). Demografiske forhold kan næppe forklare det store spænd af ADR fra 27 % til 67 % (appendiks 1, tabel 10) som observeres. Dette må mest sandsynligt afspejle en generel variation af kvaliteten af den foretagne koloskopi. Omvendt er det glædeligt, at en del afdelinger præsterer ADR > 55 % (appendiks 1, tabel 10) igennem flere år dette må anses for tilfredsstillende, da høj ADR er omvendt korreleret med risikoen for intervalcancer. 42

44 Hvad angår brug af piecemeal resektion ved polypper < 20 mm kan man ud fra tabel 11 udlede, at der også her er en stor variation imellem afdelinger i, hvor ofte denne teknik benyttes. Polypper som er fjernet en-bloc, men som fragmenterer under udtagning håndteres sandsynligvis ikke ensartet hvad angår kodningen, idet nogle patologer vil kode disse præparater som en piecemeal resektion, hvorved raten af denne resektionsteknik overestimeres. Da brug af piecemeal resektion ved polypper < 20 mm er korreleret til øget risiko for ikke radikal resektion, og dermed risiko for recidiv af polyppen samt et øget behov for kontrol koloskopier, bør denne resektionsmetode nok begrænses på visse afdelinger. Anbefaling til indikator 7: Uændret anbefales det at der etableres lokal kvalitetsmonitorering af screeningskoloskopi på alle afdelinger. Det anbefales at denne monitorering muliggør kvalitetsmonitorering på endoskopør-niveau. Det anbefales at der etableres et regionalt/nationalt efteruddannelsesprogram for koloskopører med henblik på at udbrede kendskabet til best clinical practice indenfor området. Det må overvejes om screeningskoloskopi skal ophøre på enkelte afdelinger som ved gentagne opgørelser præsterer meget lav ADR, eller om der skal gøres specielle tiltag hvad angår efteruddannelse på disse afdelinger. Det anbefales at der tages tiltag til at sikre ensartet og korrekt kodningspraksis således at raten af piecemeal resektion kan bedømmes med større præcision. 43

45 Indikator 8. Interval cancer Indikator 8: Antal interval cancer tilfælde pr deltagere*. *borgere der har indsendt en egnet prøve og kan følges 2 år efter resultatet af prøven forelå. Standard: endnu ikke fastsat Tabel 8 Antal interval cancer tilfælde pr deltagere opgjort på nationalt og regionalt niveau. Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner antal per % CI antal antal per (95% CI) Danmark 361/ ( ) 302/ ( ) Hovedstaden 92/ ( ) 75/ ( ) Sjælland 49/ ( ) 39/ ( ) Syddanmark 95/ ( ) 90/ ( ) Midtjylland 88/ ( ) 68/ ( ) Nordjylland 37/ ( ) 30/ ( ) Figur 8 Andel af deltagere med interval cancer opgjort på nationalt og regionalt niveau. 44

46 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 8 En interval cancer er defineret som en cancer, der er diagnosticeret 0-2 år efter et negativt svar på afføringsprøven eller en cancer der diagnosticeres mere end 6 måneder og mindre end 2 år efter et positivt svar på afføringsprøven. For at kunne se om en borger får en interval cancer efter at have deltaget i tarmkræftscreening, er man nødt til at kunne følge borgeren i 2 år efter svaret på prøven foreligger. Det har derfor pt. kun været muligt at se på interval cancer blandt borgere, der har fået analyseret deres afføringsprøve i 2014 og 2015 Blandt borgere inviteret til screening i 2015 har 361 af de inviterede en interval cancer. Antal interval cancer tilfælde pr deltagere er for 2015 højest i Region Syddanmark og lavest i Region Sjælland. Ved sammenligninger bør der dog tages hensyn til, at antal interval cancer er begrænset, og sikkerhedsintervallerne som følge heraf er brede. Der ses ingen umiddelbart sammenhæng mellem antal screeningsdetekterede cancere og antal interval cancere. Udregnes sensitiviteten for detektion af tarmkraft i programmet som antallet af sandt positive divideret med antallet af sandt positive + falsk negative er sensitiviteten for programmet ( )/( ) = 75,4 % I den supplerende analyse appendiks 1, tabel 12 er interval cancerne yderligere opdelt efter resultat af ifobt testen, om der er foretaget komplet koloskopi, ukomplet koloskopi eller ingen koloskopi samt om der er foretaget CT-kolonografi. Styregruppens kommentar til indikator 8 Interval cancer er et vigtig kvalitetsparameter i et screeningsprogram.. Sammenligner man ratio mellem screenings fundne tilfælde af tarmkræft med antallet af interval cancer får man 3,1 for perioden med 2 års opfølgning, hvilket er betydelig bedre end 2,6, der blev fundet i en nylig publiceret hollandsk metaanalyse 4. En sensitivitet på 75,4 i de 2 første år med tarmkræftscreening er helt på højde med andre screeningprogrammer der anvender FIT test. Ud af de 663 tilfælde af intervalcancer var 506 eller 76 % efter en negativ FIT test, mens majoriteten af de resterende tilfælde er fundet efter en komplet koloskopi, hvilket kunne 45

47 indikere, at tarmkræften er overset eller er udtryk for en manglende radikal polypektomiteknik. Anbefaling til indikator 8 Styregruppen anbefaler, at der iværksættes en national auditering af alle tilfælde af interval cancer med henblik på at sikre validering af data om interval cancer i tarmkræft screeningen. 46

48 Indikator 9. Komplikationer ved koloskopi Indikator 9: Andel borgere med alvorlige *komplikationer efter indeks-koloskopi ud af alle koloskoperede borgere. Standard: Acceptabelt <0,6% *perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi. Tabel 9 Andelen af koloskoperede borgere med alvorlige komplikationer opgjort på nationalt og regionalt niveau Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 1 ja 35/ ( ) 51/ ( ) 49/ / Hovedstaden ja 9/ ( ) 10/ ( ) 18/ / Sjælland ja 10/ ( ) 14/ ( ) 8/ / Syddanmark ja 9/ ( ) 10/ ( ) 7/ / Midtjylland ja 4/ ( ) 10/ ( ) 11/ / Nordjylland ja 3/ ( ) 7/ ( ) 5/ / *Eksklusiv sigmoideoskopi og CT-kolonografi. 1 Inklusiv patienter på andre afd.: 0/35 (2017) Figur 9 Andelen af koloskoperede borgere med alvorlige komplikationer opgjort på nationalt, regionalt og hospitals niveau Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable (<0.6 %) standardværdi er angivet ved den lodrette røde linje. 47

49 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 9 I 2017 er der i LPR registret 35 (0,18%) borgere med alvorlige komplikationer (perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi) efter en indeks-koloskopi ud af borgere, der har fået foretaget en indeks-koloskopi. Dette er noget lavere end de 0,24% og 0,26% registrerede komplikationer i 2016, 2015 og Ser man på alvorlige komplikationer efter alle screeningsafledte koloskopier (dog ikke kontrolkoloskopier), er der registreret 44 (0,22%) borgere med alvorlige komplikationer efter en koloskopi (Appendiks 1, tabel 13). Ved sammenligning mellem regionerne og afdelingerne må der tages hensyn til, at det lave antal vil medføre, at sikkerhedsintervallerne som følge deraf er brede. Blandt de 35 borgere med komplikationer efter deres indeks-koloskopi er der registreret 5 med perforation af tarmen. Der er i alt registreret 44 komplikationer efter en screeningsafledt koloskopi, heriblandt 6 med perforation af tarmen. Blandt de 35 borgere med komplikationer efter deres indeks-koloskopi havde 3 tarmkræft, 23 høj- eller mellemrisiko adenomer og 5 lavrisiko adenomer. Tilsvarende for de 44 borgere med komplikationer efter alle screeningsafledte koloskopier havde i alt 4 tarmkræft, 29 høj- eller mellemrisiko adenomer og 5 lavrisiko adenomer. Styregruppens kommentar til indikator 9 Der ses gennem de seneste 3 år et lille, ikke signifikant fald i komplikationer som nok ikke er repræsentativt for virkeligheden, idet et valideringsstudie påviste ca. 3 gange så mange komplikationer som tilbagemeldt 5. Men trods dette er standarden opfyldt. Den hyppigste komplikation er blødning, fulgt af postpolypektomi syndrom samt følger til punktur/perforation af tarmen. Anbefaling til indikator 9 Alle involverede afdelinger bør gøre sig umage med registrering af alle komplikationer. Der findes specifikke koder for alle komplikationer efter screeningskoloskopi, som bør benyttes og vil blive sendt ud til akut modtageafdelinger til information og oplysning i håb om korrekt registrering. 48

50 Indikator 10. High grade neoplasi adenomer Indikator 10: Andelen af adenomer med high grade neoplasi ud af alle fremsendte adenomer. Standard: Acceptabelt <10% Tabel 10 Andelen af fremsendte adenomer med high grade neoplasi opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau* Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja 1039/ ( ) 1153/ ( ) 1158/ / Hovedstaden ja 139/ ( ) 167/ ( ) 171/ / Sjælland ja 214/ ( ) 293/ ( ) 200/ / Syddanmark ja 274/ ( ) 297/ ( ) 370/ / Midtjylland ja 320/ ( ) 309/ ( ) 331/ / Nordjylland ja 92/ ( ) 87/ ( ) 86/ / Hovedstaden ja 139/ ( ) 167/ ( ) 171/ / Amager og Hvidovre Hospital ja 43/ ( ) 68/ ( ) 82/ / Herlev og Gentofte Hospital ja 60/ ( ) 44/ ( ) 42/ / Rigshospitalet ja 36/ ( ) 55/ ( ) 47/ / Sjælland ja 214/ ( ) 293/ ( ) 200/ / Roskilde Sygehus ja 214/ ( ) 293/ ( ) 200/ / Syddanmark ja 274/ ( ) 297/ ( ) 370/ / OUH Odense Universitetshospital ja 81/ ( ) 58/ ( ) 74/ / Sydvestjysk Sygehus ja 43/ ( ) 66/ ( ) 78/ / Sygehus Lillebælt nej 108/ ( ) 104/ ( ) 135/ / Sygehus Sønderjylland ja 42/ ( ) 69/ ( ) 83/ / Midtjylland ja 320/ ( ) 309/ ( ) 331/ / Aarhus Universitetshospital ja 50/ ( ) 64/ ( ) 68/ / Hospitalsenhed Midt ja 153/ ( ) 156/ ( ) 163/ / Regionshospitalet Randers ja 117/ ( ) 89/ ( ) 100/ / Nordjylland ja 92/ ( ) 87/ ( ) 86/ / Aalborg Universitetshospital ja 49/ ( ) 36/ ( ) 41/ / Sygehus Vendsyssel ja 43/ ( ) 51/ ( ) 45/ / *Resultaterne er henført til det hospital hvor patologiafdelingen er hjemmehørende 49

51 Figur 10 Andelen af fremsendte adenomer med high grade neoplasi opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau 50

52 Punktestimater inklusive konfidensintervaller. Den acceptable standardværdi (<10 %) er angivet ved den lodrette røde linje. 51

53 Klinisk epidemiologisk kommentar til indikator 10 I 2017 udgør andelen af adenomer med high grade neoplasi 4,7% på landsplan, hvor den tilsvarende andel var 9,2% i 2014, 6,6% i 2015 og 5,5% i På regionsniveau varierer andelen i 2017 mellem 3,3% (Region Nordjylland) og 6,4% (Region Syddanmark). Indikatoren opfylder dermed standarden på <10% både på landsplan og på regionalt niveau. På hospitalsniveau varierer andelen mellem 2,6% (Aalborg universitetshospial) og 11,0% (Sygehus Lillebælt). Sygehus Lillebælt er således det eneste hospital der ikke opfylder indikatoren. Styregruppens kommentar til indikator 10 Indikatoren opfyldes af alle afdelinger undtagen Sygehus Lillebælt, hvis sikkerhedsgrænser dog omfatter standarden. Variationen mellem patologiafdelingerne er mindsket betydeligt. Den mindre diagnostiske variation kan formentlig tilskrives dels lokalt fokus på de diagnostiske kriterier og dels nationalt samarbejde og faglige diskussioner i regi af DCCGs patologigruppe og ved gastropatologiske møder i regi af Dansk Patologiselskab. Anbefaling til indikator 10 Det anbefales, at der fortsat arbejdes på ensretning af patologernes evalueringspraksis efter kriterierne i de europæiske guidelines for Kolorectal cancerscreening. DCCG har i nye retningslinjer anbefalet, at diagnosen, high grade neoplasi, vurderes af to gastropatologer. Dette tiltag vil formentlig yderligere standardisere vurderingen af neoplasigrad. 52

54 BESKRIVELSE AF SYGDOMSOMRÅDET Screening for tarmkræft med den kemisk baserede afføringstest Hemoccult (H-II) hvert andet år, har i 4 randomiserede undersøgelser vist en nedsættelse af tarmkræftdødeligheden på 16% sammenlignet med kontrolgruppen, når positiv test efterfølges af koloskopi. For personer der udførte mindst et sæt afføringsprøver, var reduktionen på 25% 6. Denne effekt blev primært opnået ved, at tarmkræft blev diagnosticeret på et tidligere stadie hos dem der deltog i tarmkræftscreeningen, sammenlignet med personer der fik diagnosticeret deres tarmkræft som følger af symptomer 7. Udskifter man H-II med en immunologisk test som OC-Sensor kan det øge testens sensitivitet for tarmkræft med en faktor 1,5 til 2. OC-sensor finder også 3 gange så mange avancerede forstadier (adenomer) sammenlignet med H-II 8,9. Fjernes adenomerne ved den efterfølgende koloskopi, tyder det på at incidensen af tarmkræft vil falde 10. For at få den fulde effekt af tarmkræftscreeningen er det vigtigt, at så mange med positiv afføringstest som muligt bliver udredt med koloskopi eller CT-kolonografi, hvis det ikke er muligt at gennemføre koloskopien. Endvidere er det vigtigt, at koloskopierne udføres af rutinerede koloskopister med et højt koloskopivolumen for at nedbringe antallet af komplikationer mest muligt 11,12. Desuden kræver det stor dedikation og omhyggelighed at finde og fjerne så mange adenomer som muligt for at nedsætte risikoen for intervalcancer hos personer med positiv afføringstest 5,13. 53

55 DATAGRUNDLAG Databasen er den godkendt som landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase (j.nr. 14/23440), og er anmeldt til Datatilsynet under Hovedstadens paraplyanmeldelse for kliniske kvalitetsdatabaser (ID nummer: ). Databasen baseres på data fra regionernes fælles Invitations og Administrationsmodul (IAM), som beriges med data fra hhv. Landspatientregisteret (LPR) og Patologiregisteret. Data fra de forskellige datakilder kobles i en automatiseret og standardiseret proces, og data gøres tilgængeligt i ledelsesinformationssystemerne (LIS-systemer) i de enkelte regioner. Rapporten er baseret på data indsamlet af IAM, for alle borgere der for første gang er inviteret til tarmkræftscreening i perioden til IAM har bidraget med oplysninger om invitationer, prøveresultater (ifobt-test) og bookninger. Data blev indtil medio 2017 sendt manuelt til RKKP, men fremsendes nu automatisk en gang ugentligt fra IAM til RKKP. Det udtræk RKKP har modtaget fra IAM har ved sammenkøring af tidligere modtagne data vist sig at mangle nogle inviterede borgere (ca. 76 borgere inviteret i 2014, ca borgere inviteret i 2015, ca. 683 borgere inviteret i 2016 og mindst 7756 borgere inviteret i 2017). Ved sammenligning med tidligere modtagne data fra IAM (der lå til grund for tidligere årsrapporter) fandt vi, at de manglende borgere ikke ser ud til at være en selekteret population mht. cancer og adenom incidens. Vi har derfor ikke grund til at tro at de manglende data vil rykke nævneværdigt på nogle af de opgjorte indikatorer. Der er anvendt data fra LPR og patologiregisteret som er opdateret den samt data fra DCCG pr Fra LPR dataudtrækket er der både inkluderet A-, B- og H- diagnoser, og der er således ikke stillet krav om, at koderne er anført korrekt som A eller B koder. For indikatorerne 3 til 10 har vi ikke krævet, at screeningskoden (DZ018A, jf. indikator specifikationen) skulle være korrekt registret i LPR, for at inkludere borgerne i analyserene, da denne kode tidligere har været mangelfuldt registeret. I stedet har vi inkluderet borgere på baggrund af en positiv afføringsprøve og et tidsvindue på maksimalt 6 måneder efter afføringsprøve. I det nuværende datasæt mangler screeningskoden for i alt 133 borgere 54

56 inviteret i 2014, 147 borgere inviteret i 2015, 264 borgere inviteret i 2016 og 260 borgere inviteret i I det anvendte datamateriale er der i alt i LPR registreret 37 borgere med en screeningskoloskopi, CT-kolonografi eller sigmoideoskopi på et sygehus / afdeling (inkl. private sygehuse) med <5 patientforløb. Disse 37 borgere er ekskluderet på hospitalsniveau og afdelingsniveau i tabeller, men er anført under hver tabel og medtaget i graferne. I tabellerne summerer antallet på regions- og afdelingsniveau derfor ikke op til totalen på landsplan. Blandt de 37 borgere har 4 fået diagnosticeret tarmkræft, heraf 3 i tidligt stadie 55

57 STYREGRUPPENS MEDLEMMER Organisation Navn Stilling/titel Region Hovedstaden Morten Rasmussen Databaseformand, Overlæge, ph.d. Region Sjælland Mona Skarbye Ledende overlæge Region Syddanmark Jens Christian Riis Jørgensen Overlæge Region Midtjylland Berit Andersen Professor, ph.d., ledende overlæge, Region Nordjylland Niels de Haas Overlæge Dansk Kirurgisk Selskab Ole Roikjær Overlæge Dansk Patologiselskab Dorte Linnemann Ledende overlæge, Dr. med. Dansk Radiologisk Selskab Henrik Nørgaard Overlæge Dansk Selskab for Gastroenterologi Bo Søndergaard Overlæge og Hepatologi Dansk Selskab for Klinisk Biokemi Lennart Friis-Hansen Ledende overlæge, Dr. med. Sundhedsstyrelsen Kristoffer Lande Andersen Konsulent Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Sisse Njor Epidemiolog, lektor, ph.d. Regionernes Kliniske Ane Birgitte Telén Andersen Kvalitetskonsulent, ph.d. Kvalitetsudviklingsprogram Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Vibeke Dahl Andersen Datamanager 56

58 LITTERATURLISTE 1. Hansen AT, Hoffmann-Lücke E, Nielsen BK, Reinholdt B, Hindersson P, Heidemann K, Hornung N. Delayed sample arrival at the laboratory does not lead to more false negatives in the Danish population screening for colorectal cancer. Scand J Clin Lab Invest. 2017; 77: Larsen MB, Mikkelsen EM, Rasmussen M et al. Sociodemographic characteristics of nonparticipants in the Danish colorectal cancer screening program: a nationwide cross-sectional study, Clinical Epidemiology 2017;9: Thomsen MK, Rasmussen M, Njor SH, Mikkelsen EM. Demographic and comorbidity predictors of adherence to diagnostic colonoscopy in the Danish Colorectal Cancer Screening Program a nationwide cross-sectional study. Clinical Epidemiology (accepted for publication) 4. Wieten E, Schreuders EH, Grobbee EJ, Nieboer D, Bramer WM, Lansdorp-Vogelaar I, Bruno MJ, Kuipers EJ, Spaander MCW. Incidence of faecal occult blood test interval cancers in population-based colorectal cancer screening: a systematic review and meta-analysis. Gut Jun 22. pii: gutjnl doi: /gutjnl [Epub ahead of print] Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008;103: Lindebjerg J, Osler M, Bisgaard C. Colorectal cancers detected through screening are associated with lower stages and improved survival. Dan Med J 2014;61:A Hol L, Wilschut JA, van Ballegooijen M et al. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer 2009;100: Guittet L, Bouvier V, Mariotte N et al. Comparison of a guaiac based and an immunochemical faecal occult blood test in screening for colorectal cancer in a general average risk population. Gut 2007;56:

59 10. Vicentini M, Sacchettini C, Di Felice E et al. Impact of Screening Program on Incidence of Colorectal Cancer: A Cohort Study in Italy. Am J Gastroenterol 2015;110: Rabeneck L, Paszat LF, Saskin R, Stukel TA. Association between colonoscopy rates and colorectal cancer mortality. Am J Gastroenterol 2010;105: Chukmaitov A, Bradley CJ, Dahman B, Siangphoe U, Warren JL, Klabunde CN. Association of polypectomy techniques, endoscopist volume, and facility type with colonoscopy complications. Gastrointest Endosc 2013;77: Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:

60 APPENDIKS 1 SUPPLERENDE TABELLER Vedr. Indikator 1 Tabel 1. Andel af borgere der har indsendt en afføringsprøve inden for 6 måneder efter invitation opgjort på nationalt og regionalt niveau Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja / (61-61) / (61-62) / / Hovedstaden ja 83072/ (57-58) 91916/ (57-58) 78889/ / Sjælland ja 51718/ (58-59) 63935/ (59-60) 47129/ / Syddanmark ja 73833/ (64-64) 70642/ (64-65) 76493/ / Midtjylland ja 75612/ (64-64) 77179/ (64-65) 78285/ / Nordjylland ja 38500/ (64-65) 35446/ (64-65) 33414/ / Vedr. Indikator 2 Tabel 2 Fordeling analyserede afføringsprøver i forhold til mængde af blod, alder og køn. Blodmængde i afføringsprøver >= 300 I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Hele landet kvinder år kvinder år kvinder år kvinder år kvinder år mænd år mænd år mænd år mænd år mænd år Blandt borgere der har indleveret en egnet prøve 59

61 Vedr. Indikator 3 Tabel 3 Compliance til kolonudredning fordelt på alder og køn Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark / ( ) 21034/ ( ) 19227/ / kvinder år 1171 / ( ) 1477/ ( ) 1743/ / kvinder år 1431 / ( ) 1389/ ( ) 1158/ / kvinder år 1747 / ( ) 1673/ ( ) 1387/ / kvinder år 2039 / ( ) 1976/ ( ) 1642/ / kvinder år 2273 / ( ) 2802/ ( ) 2483/ / mænd år 1124 / ( ) 1477/ ( ) 1829/ / mænd år 1627 / ( ) 1564/ ( ) 1395/ / mænd år 2176 / ( ) 2179/ ( ) 1853/ / mænd år 2725 / ( ) 2823/ ( ) 2381/ / mænd år 3501 / ( ) 3674/ ( ) 3356/ /

62 Vedr. Indikator 4 Tabel 4. Andelen af koloskoperede borgere der får komplet *indeks-koloskopi opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau ud af alle hvor komplethedsgrad er registreret Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja 16566/ (92-93) 17735/ (92-92) 16816/ / Hovedstaden ja 2857/ (90-92) 3614/ (91-93) 3899/ / Sjælland ja 2981/ (93-95) 3667/ (92-94) 2717/ / Syddanmark ja 4002/ (91-93) 3912/ (89-90) 4098/ / Midtjylland ja 4275/ (92-94) 4353/ (92-93) 4271/ / Nordjylland ja 2451/ (93-95) 2186/ (93-95) 1830/ / Hovedstaden ja 2857/ (90-92) 3614/ (91-93) 3899/ / Amager og Hvidovre Hospital ja 1007/ (90-93) 1165/ (91-94) 947/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler ja 809/ (89-93) 1118/ (91-94) 839/ / Bornholms Hospital ja 86/ (82-95) 187/ (88-95) 126/ / Herlev og Gentofte Hospital ja 708/ (90-94) 248/ (85-93) 1098/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød nej 247/ (83-91) 896/ (91-94) 889/ / Sjælland ja 2981/ (93-95) 3667/ (92-94) 2717/ / Holbæk Sygehus ja 781/ (96-98) 908/ (95-97) 691/ / Køge Sygehus ja 561/ (92-96) 864/ (91-94) 659/ / Nykøbing Falster Sygehus ja 800/ (93-96) 869/ (90-94) 666/ / Slagelse Sygehus ja 839/ (88-92) 1026/ (90-93) 701/ / Syddanmark ja 4002/ (91-93) 3912/ (89-90) 4098/ / OUH Odense Universitetshospital ja 1441/ (90-93) 1505/ (89-92) 1530/ / Sydvestjysk Sygehus ja 859/ (94-97) 804/ (95-97) 855/ / Sygehus Lillebælt ja 952/ (92-95) 861/ (86-90) 908/ / Sygehus Sønderjylland nej 750/ (86-90) 742/ (81-86) 805/ / Midtjylland ja 4275/ (92-94) 4353/ (92-93) 4271/ / Hospitalsenhed Midt ja 899/ (93-96) 888/ (91-94) 844/ / Hospitalsenheden Horsens ja 752/ (94-97) 800/ (95-98) 727/ / Hospitalsenheden Vest ja 1055/ (91-94) 1050/ (90-94) 1081/ / Regionshospitalet Randers ja 1569/ (90-93) 1615/ (90-93) 1619/ / Nordjylland ja 2451/ (93-95) 2186/ (93-95) 1830/ / Aalborg Universitetshospital ja 1358/ (93-95) 1172/ (91-94) 1042/ / Sygehus Thy-Mors ja 418/ (91-96) 339/ (87-93) 261/ / Sygehus Vendsyssel ja 675/ (94-97) 675/ (95-98) 527/ /

63 Tabel 5. Andelen af indeks-koloskopier 2017, hvor komplethedsgraden er uoplyst, opgjort på nationalt, regionalt og hospitalsniveau Antal og andel hvor komplethed af koloskopi er uoplyst 2017 ja nej I alt Antal % Antal % Antal Danmark Region Hovedstaden Amager og Hvidovre Hospital Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Bornholms Hospital Herlev og Gentofte Hospital Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød Region Sjælland Holbæk Sygehus Køge Sygehus Nykøbing Falster Sygehus Slagelse Sygehus Region Syddanmark OUH Odense Universitetshospital Sydvestjysk Sygehus Sygehus Lillebælt Sygehus Sønderjylland Region Midtjylland Hospitalsenhed Midt Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Randers Region Nordjylland Aalborg Universitetshospital Sygehus Thy-Mors Sygehus Vendsyssel

64 Tabel 6. Fordeling af årsager til ikke komplet *indeks-koloskopi blandt koloskoperede borgere opgjort på nationalt og regionalt niveau. *initiale koloskopi efter positiv afføringsprøve. anden årsag Årsag til ikke komplet indeks-koloskopi 2017 dårlig udtømning ingen årsag registreret smerter eller ikke passabelt sving stenose Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Danmark Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland I alt 63

65 Vedr. Indikator 6 Tabel 7. Andelen af borgere diagnosticeret i med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadie (UICC stadie I+II) ud af alle borgere diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft 1 og hvor der findes data i DCCG databasen. Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 560/ (61-68) 602/ (60-66) 533/ / Hovedstaden 103/ (52-67) 153/ (59-72) 121/ / Sjælland 98/ (57-72) 124/ (54-68) 90/ / Syddanmark 128/ (53-66) 123/ (54-67) 126/ / Midtjylland 155/ (62-75) 136/ (58-71) 135/ / Nordjylland 76/ (66-83) 66/ (51-70) 61/ / Hovedstaden 103/ (52-67) 153/ (59-72) 121/ / Amager og Hvidovre Hospital 19/ (44-80) 46/ (58-81) 26/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 18/ (39-75) 41/ (57-82) 24/ / Bornholms Hospital 5/ 7 71 (29-96) 7/ (35-93) 3/ / 9 78 Herlev og Gentofte Hospital 30/ (40-67) 27/ (39-68) 36/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød 31/ (49-78) 32/ (50-78) 32/ / Sjælland 98/ (57-72) 124/ (54-68) 90/ / Holbæk Sygehus 21/ (44-78) 28/ (44-74) 25/ / Køge Sygehus 21/ (53-87) 36/ (54-80) 21/ / Nykøbing Falster Sygehus 21/ (51-85) 26/ (47-78) 16/ / Slagelse Sygehus 35/ (47-73) 34/ (42-68) 28/ / Syddanmark 128/ (53-66) 123/ (54-67) 126/ / OUH Odense Universitetshospital 49/ (51-74) 53/ (51-73) 56/ / Sydvestjysk Sygehus 25/ (38-68) 26/ (47-78) 17/ / Sygehus Lillebælt 38/ (69-92) 29/ (53-82) 30/ / Sygehus Sønderjylland 16/ (22-52) 15/ (26-61) 23/ / Midtjylland 155/ (62-75) 136/ (58-71) 135/ / Hospitalsenhed Midt 28/ (43-72) 25/ (47-79) 34/ / Hospitalsenheden Horsens 24/ (51-83) 26/ (44-75) 17/ / Hospitalsenheden Vest 45/ (62-85) 37/ (53-79) 40/ / Regionshospitalet Randers 58/ (59-79) 48/ (54-76) 44/ / Nordjylland 76/ (66-83) 66/ (51-70) 61/ / Aalborg Universitetshospital 55/ (68-88) 45/ (54-77) 33/ / Sygehus Thy-Mors 7/ (31-89) 7/ (20-70) 9/ / Sygehus Vendsyssel 14/ (43-85) 14/ (35-76) 19/ /

66 Tabel 8. Forekomsten af screeningsdetekteret tarmkræft i 2017 fordelt på UICC stadier for en subgruppe af populationen (N=865), hvor det har været muligt at indhente DCCG data. UICC stadium I DCCG UICC Stadie 2017 UICC stadium II UICC stadium III UICC stadium IV I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Danmark Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Tabel 9. Forekomsten af screeningsdetekteret tarmkræft i fordelt på UICC staider for en subgruppe af populationen (N=3326), hvor det har været muligt at indhente DCCG data. UICC stadium I DCCG UICC Stadie UICC stadium II UICC stadium III UICC stadium IV I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Danmark Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland

67 Vedr. Indikator 7 Tabel 10. Andelen af koloskoperede* borgere hvor der identificeres adenom (lav, mellem og høj) Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 1 ja 10067/ (50-52) 10493/ (49-51) 9880/ / Hovedstaden nej 1851/ (39-42) 2179/ (40-43) 2189/ / Sjælland ja 1913/ (55-59) 2321/ (55-59) 1737/ / Syddanmark ja 2225/ (49-51) 2213/ (48-51) 2361/ / Midtjylland ja 2692/ (56-59) 2615/ (53-56) 2654/ / Nordjylland ja 1375/ (50-54) 1155/ (47-51) 932/ / Hovedstaden nej 1851/ (39-42) 2179/ (40-43) 2189/ / Amager og Hvidovre Hospital nej 491/ (39-44) 536/ (37-43) 485/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler nej 395/ (39-46) 708/ (54-60) 535/ / Bornholms Hospital nej 49/ (21-34) 105/ (42-55) 71/ / Herlev og Gentofte Hospital nej 444/ (32-37) 343/ (25-30) 645/ / Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød ja 472/ (44-50) 487/ (39-45) 453/ / Sjælland ja 1913/ (55-59) 2321/ (55-59) 1737/ / Holbæk Sygehus ja 511/ (55-62) 606/ (57-63) 461/ / Køge Sygehus ja 382/ (53-60) 495/ (48-54) 360/ / Nykøbing Falster Sygehus ja 382/ (41-48) 426/ (42-48) 390/ / Slagelse Sygehus ja 638/ (64-70) 794/ (67-72) 526/ / Syddanmark ja 2225/ (49-51) 2213/ (48-51) 2361/ / OUH Odense Universitetshospital ja 779/ (46-51) 828/ (46-51) 845/ / Sydvestjysk Sygehus ja 452/ (45-52) 412/ (44-51) 480/ / Sygehus Lillebælt ja 565/ (51-57) 516/ (48-54) 520/ / Sygehus Sønderjylland ja 429/ (46-53) 457/ (47-54) 516/ / Midtjylland ja 2692/ (56-59) 2615/ (53-56) 2654/ / Hospitalsenhed Midt ja 531/ (52-58) 490/ (47-54) 459/ / Hospitalsenheden Horsens ja 432/ (51-58) 467/ (53-59) 482/ / Hospitalsenheden Vest ja 742/ (61-67) 717/ (59-65) 715/ / Regionshospitalet Randers ja 987/ (54-58) 941/ (50-54) 998/ / Nordjylland ja 1375/ (50-54) 1155/ (47-51) 932/ / Aalborg Universitetshospital ja 818/ (54-59) 708/ (53-58) 572/ / Sygehus Thy-Mors ja 253/ (50-59) 182/ (42-52) 133/ / Sygehus Vendsyssel nej 304/ (39-46) 265/ (34-41) 227/ / *Eksklusiv sigmodideoskopi og CT-kolonografi. 1 Inklusiv patienter på andre afd.: 11/35 (2017) 66

68 Figur 1 Fordeling af borgere efter fund ved koloskopi* i hele første screeningsrunde *Eksklusiv sigmodideoskopi og CT-kolonografi. Clean colon: Intet fund ved koloskopi 67

69 Tabel 11. Andelen af høj risiko adenomer, der udelukkende er bedømt som høj risiko pga. piecemeal kode Tæller/nævner % 95% CI Danmark 1448/ (13-14) Hovedstaden 358/ (16-19) Sjælland 287/ (12-15) Syddanmark 247/ (9-12) Midtjylland 431/ (14-17) Nordjylland 123/ (9-12) Hovedstaden 358/ (16-19) Amager og Hvidovre Hospital 112/ (22-30) Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 41/ (5-10) Bornholms Hospital 11/ (9-29) Herlev og Gentofte Hospital 100/ (15-22) Hospitalerne i Nordsjælland, Hillerød 94/ (18-26) Sjælland 287/ (12-15) Holbæk Sygehus 99/ (12-18) Køge Sygehus 38/ (6-11) Nykøbing Falster Sygehus 66/ (15-23) Slagelse Sygehus 84/ (9-14) Syddanmark 247/ (9-12) OUH Odense Universitetshospital 96/ (10-15) Sydvestjysk Sygehus 99/ (16-24) Sygehus Lillebælt 31/ (4-8) Sygehus Sønderjylland 21/ (2-6) Midtjylland 431/ (14-17) Hospitalsenhed Midt 67/ (10-16) Hospitalsenheden Horsens 109/ (19-26) Hospitalsenheden Vest 127/ (13-19) Regionshospitalet Randers 128/ (11-15) Nordjylland 123/ (9-12) Aalborg Universitetshospital 63/ (6-10) Sygehus Thy-Mors 38/ (17-30) Sygehus Vendsyssel 22/ (6-14) 68

70 Vedr. Indikator 8 Tabel 12: Antal interval cancer tilfælde pr deltagere* opdelt efter resultat af ifobt testen, kompletheden koloskopien samt evt. CT-kolonografi. *borgere der har indsendt en egnet prøve og kan følges 2 år efter resultatet af prøven. Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner antal per % CI antal antal per (95% CI) Danmark 361 / ( ) 302/ ( ) Region Hovedstaden 92 / ( ) 75/ ( ) Region Sjælland 49 / ( ) 39/ ( ) Region Syddanmark 95 / ( ) 90/ ( ) Region Midtjylland 88 / ( ) 68/ ( ) Region Nordjylland 37 / ( ) 30/ ( ) Region Hovedstaden 92 / ( ) 75/ ( ) Uegnet prøve 1 / ( ) 0/ ( ) Negativ ifobt 70 / ( ) 54/ ( ) Positiv ifobt - ingen undersøgelser 1 / ( ) 2/ ( ) Positiv ifobt - komplet koloskopi 15 / ( ) 10/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi +CT 0 / ( ) 2/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi -CT 5 / ( ) 7/ ( ) Region Sjælland 49 / ( ) 39/ ( ) Uegnet prøve 0 / ( ) 0/ ( ) Negativ ifobt 39 / ( ) 28/ ( ) Positiv ifobt - ingen undersøgelser 1 / ( ) 0/ ( ) Positiv ifobt - komplet koloskopi 8 / ( ) 8/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi +CT 0 / ( ) 0/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi -CT 1 / ( ) 3/ ( ) Region Syddanmark 95 / ( ) 90/ ( ) Uegnet prøve 0 / ( ) 0/ ( ) Negativ ifobt 76 / ( ) 58/ ( ) Positiv ifobt - ingen undersøgelser 0 / ( ) 0/ ( ) Positiv ifobt - komplet koloskopi 9 / ( ) 13/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi +CT 1 / ( ) 2/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi -CT 9 / ( ) 17/ ( ) Region Midtjylland 88 / ( ) 68/ ( ) Uegnet prøve 0 / ( ) 0/ ( ) Negativ ifobt 72 / ( ) 55/ ( ) Positiv ifobt - ingen undersøgelser 0 / ( ) 0/ ( ) Positiv ifobt - komplet koloskopi 15 / ( ) 10/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi +CT 0 / ( ) 1/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi -CT 1 / ( ) 2/ ( ) 69

71 Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner antal per % CI antal antal per (95% CI) Region Nordjylland 37 / ( ) 30/ ( ) Uegnet prøve 0 / ( ) 1/ ( ) Negativ ifobt 27 / ( ) 27/ ( ) Positiv ifobt - ingen undersøgelser 0 / ( ) 0/ ( ) Positiv ifobt - komplet koloskopi 4 / ( ) 1/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi +CT 2 / ( ) 0/ ( ) Positiv ifobt - ingen komplet koloskopi -CT 4 / ( ) 1/ ( ) Vedr. Indikator 9 Tabel 13. Andelen af koloskoperede borgere med alvorlige komplikationer ud af alle screeningsafledte koloskopier opgjort på nationalt og regionalt niveau Aktuelt år Tidligere år Standard Tæller/ opfyldt nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark ja 44/ ( ) 54/ ( ) 59/ / Hovedstaden ja 13/ ( ) 11/ ( ) 22/ / Sjælland ja 11/ ( ) 14/ ( ) 9/ / Syddanmark ja 11/ ( ) 11/ ( ) 10/ / Midtjylland ja 6/ ( ) 11/ ( ) 13/ / Nordjylland ja 3/ ( ) 7/ ( ) 5/ /

72 Adenomkontroller mellem- og højrisiko Tabel 14. Andelen af borgere med højrisiko adenom der har fået en kontrolkoloskopi 5-18 månder efter højrisiko adenom diagnosen Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % (95% CI) Danmark 1565/ (62-66) 1318/ (52-56) 903/ (50-54) Hovedstaden 157/ (36-46) 222/ (42-52) 175/ (38-48) Sjælland 433/ (69-76) 281/ (60-69) 128/ (42-54) Syddanmark 354/ (60-68) 371/ (55-63) 199/ (45-55) Midtjylland 415/ (65-72) 285/ (38-46) 257/ (51-60) Nordjylland 204/ (64-75) 159/ (67-79) 144/ (67-80) Tabel 15. Andelen af borgere med mellemrisiko adenom der har fået en kontrolkoloskopi månder efter mellemrisiko adenom diagnosen Aktuelt år Tæller/ 2014 nævner % 95% CI Danmark 841/ (48-52) Hovedstaden 121/ (25-34) Sjælland 75/ (31-45) Syddanmark 275/ (53-62) Midtjylland 225/ (58-68) Nordjylland 144/ (55-68) Argumentation: Det er vigtigt, at borgere der har fået påvist mellem- eller højrisiko adenomer får en kontrol koloskopi indenfor det anbefalede tidsrum. Kommentar til tabel Borgere med komorbiditetskoden ZZV005D1 er ekskluderet fra analyserne, da disse ikke anbefales en kontrol koloskopi Anbefaling til fremtidig indikator Det virker umidelbart som om de nationale retningslinoier for adenomkontrol ikke bliver fuldt styrregruppen vil følge denne udvikle tæt i de kommen år når datamaterialet bliver større, inden man vil komme med yderligere anbefalingerne til denne indikator 71

73 Tabel 16. Andelen af CT-kolonografier der udføres samme dag eller dagen efter en inkomplet koloskopi Aktuelt år Tidligere år Tæller/ nævner % 95% CI antal % (95% CI) antal % antal % Danmark 258/ ( ) 317/ ( ) 421/ / Hovedstaden 47/ ( ) 73/ ( ) 130/ / Sjælland 26/ ( ) 42/ ( ) 56/ / Syddanmark 79/ ( ) 121/ ( ) 127/ / Midtjylland 59/ ( ) 44/ ( ) 76/ / Nordjylland 47/ ( ) 37/ ( ) 32/ / Hovedstaden 47/ ( ) 73/ ( ) 130/ / Amager og Hvidovre Hospital 20/ ( ) 24/ ( ) 40/ / Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler 5/ ( ) 2/ ( ) 5/ / Bornholms Hospital 3/ ( ) 1/ ( ) 0/ / Herlev og Gentofte Hospital 1/ ( ) 5/ ( ) 20/ / Hospitalerne i Nordsjælland 18/ ( ) 41/ ( ) 65/ / Sjælland 26/ ( ) 42/ ( ) 56/ / Holbæk Sygehus 3/ ( ) 5/ ( ) 2/ / Køge Sygehus 7/ ( ) 16/ ( ) 7/ / Nykøbing Falster Sygehus 13/ ( ) 15/ ( ) 32/ / Slagelse Sygehus 3/ ( ) 6/ ( ) 15/ / Syddanmark 79/ ( ) 121/ ( ) 127/ / OUH Odense Universitetshospital 41/ ( ) 47/ ( ) 54/ / Sydvestjysk Sygehus 9/ ( ) 14/ ( ) 13/ / Sygehus Lillebælt 26/ ( ) 47/ ( ) 50/ / Sygehus Sønderjylland 3/ ( ) 13/ ( ) 10/ / Midtjylland 59/ ( ) 44/ ( ) 76/ / Hospitalsenhed Midt 12/ ( ) 17/ ( ) 25/ / Hospitalsenheden Horsens 2/ ( ) 2/ ( ) 1/ / Hospitalsenheden Vest 0/ ( ) 3/ ( ) 7/ / Regionshospitalet Randers 45/ ( ) 22/ ( ) 43/ / Nordjylland 47/ ( ) 37/ ( ) 32/ / Aalborg Universitetshospital 25/ ( ) 21/ ( ) 21/ / Sygehus Thy-Mors 7/ ( ) 9/ ( ) 6/ / Sygehus Vendsyssel 15/ ( ) 7/ ( ) 5/ /

74 Argumentation: Det er ønskeligt at patienten kan få CT kolografi uden at gennemgå fornyet udrensning. CT kolografi bør ifølge guidelines forudgås af en peroral indtagelse af kontrastmiddel. Ved brug af peroral ionisk kontraststof (Gastrografin) kan CT kolografien tidligst udføres 4 timer senere. De radiologiske afdelinger tilbyder generelt ikke CT kolografi i vagten og patienten må derfor ofte holdes på udrensningsdiæt indtil undersøgelse efterfølgende hverdag. For at optimere muligheden for kolografi på samme udrensning bør der derfor foreligge samarbejdsaftaler mellem endoskopiafsnittet og den radiologiske afdeling, omhandlende ansvarsfordeling, patientinformation, udlevering af kontrast, kontaktpersoner e.t.c.. Afdelinger med et større volumen af undersøgelser har formentlig lettere ved at fastholde disse samarbejdsrutiner. Kommentar til tabel 16 Efter invitation i 2017, fik 499 borgere en screeningsafledte CT-kolonografi. Blandt disse blev 258 (51,7%) udført samme dag eller dagen efter en inkomplet koloskopi. Indikatoren varierer fra 34,6% (Region Hovedstaden) til 74,6% (Region Nordjylland). Ved sammenligning mellem regionerne og afdelingerne må der tages hensyn til, at det lave antal vil medføre, at sikkerhedsintervallerne er brede. Der er ikke taget højde for på hvilken ugedag den inkomplete koloskopi er udført. Anbefaling til fremtidig indikator Der er ingen internationale referencer på denne indikator. Det kan konstateres, at et regionalt gennemsnit på 60% er opnåeligt. Acceptabel standard kunne arbitrært sættes til 55%, og ønskelig standard til 65%. Det vil være lettere at opnå højt indikatormål hvis man udelader tidsforbrug til peroral kontrastindtag, men det vil samtidig ødelægge billedkvaliteten. Det er vigtigt at indikatoren ikke giver anledning til at man således går på kompromis med kvaliteten. 73

75 REGIONALE KOMMENTARER Region Hovedstaden Region Hovedstaden har samlet set den kommentar, at flere indikatorresultater er negativt påvirket af udfordringer med registreringen. Den lægefagligt ansvarlige for tarmkræftsscreeningen på Klinisk Biokemisk afdeling, Herlev Gentofte Hospital professor Stig Bojesen har gennemgået rapporten og undrer sig over de opgivne tal samt positiv rater i rapporten for ifobt-testen. Afdelingens egne opgørelser viser (udtræk fra Labka) for årene 2016 og 2017, begge år komplette: år tæller/nævner %pos s. 14 i rapporten: 2017: 5419 / : 6086 / Vores tal*: 2017: 6866 / : 5725 / *ikke medtaget mislykkede prøver (n=542 for de to år kombineret) Det adskiller sig noget fra de opgivne i årsrapportudkastet. Vi ved ikke præcist, hvorledes tallene i rapportudkastet er fremkommet, men står gerne til rådighed, hvis Dansk tarmkræftscreeningsdatabase vil følge op på dette. DTS SVAR: En stor del af forskellen skyldes at tallene fra DTS's årsrapport er for borgere inviteret i 2016 og 2017, hvorimod udtrækket fra Labka er baseret på borgere der har deltaget i 2016 og Forskellen afspejler tidsintervallet fra invitation til indsendelse af prøven. Som beskrevet under 'Datagrundlag' ved vi dog også at det udtræk RKKP har modtaget fra IAM mangler nogle inviterede borgere (ca. 76 borgere inviteret i 2014, ca borgere inviteret i 2015, ca. 683 borgere inviteret i 2016 og mindst 7756 borgere inviteret i 2017). 74

76 Region Nordjylland For Regionshospital Nordjylland (i rapporten Sygehus Vendsyssel) har screeningskoloskopierne i 2017 været fordelt på flere forskellige speciallæger. Der har manglet en systematisk oversigt, over hvilken detektionsrate den enkelte læge har. Dette er hospitalet ved at etablere, med henblik på at finde ud af, om der generelt er brug for kursus, eller om det kun gælder nogle. Det skal være højt kvalificerede medarbejdere, der varetager screeningskoloskopier og de skal følge nyeste internationale anbefalinger. Når hospitalet har overblik, vil relevante medarbejdere blive opkvalificeret. For Thisted (i rapporten Thy/Mors) har ansvaret for endoskopien først været under Aalborg Universitetshospitals ansvar fra medio Det erfares ved aktuel audit på cpr. niveau, at der i Thisted er registreringsfejl i Det korrekte tal for fund af cancer er 4,9% (23/467). Det er under acceptabel standard, og der vil blive iværksat yderligere analyse mhp. identificering af årsag og iværksættelse af en handleplan. Region Sjælland Køge sygehus har gennemført audit på gennemførelsen af komplethed af koloskopi og kan ved denne gennemgang konstatere at kompletheden er højere end registredet og freslår at DTS løbende kontrollere indraporterede data og giver en tilbagemelding. Der er endvidere utilfredshed over at dårlig udtømning og stenoser indgår i indikatoren da det ikke nødvendigvis er årsager der er endoskopør afhængig. DTS SVAR: Det er muligt for de enkle afdelinger løbende at se egne data i LIS system så man kan rette op på fejlregistrering i løbet af året. Det er styregruppens opfattelse, at den brugte opgørelsesmetode af komplet koloskopi er den bedst anvendelige og mest reproducerbare der minnimere forskellig fortolkning. Set fra patientens perspektiv er det også den mest relevante. 75

77 APPENDIKS 2 INDIKATORSPECIFIKATION Nationale indikatorer til monitorering af kvaliteten af screeningsprogrammet for tarmkræft I følgende skema beskrives de indikatorer, som skal opgøres årligt af Dansk Kvalitetsdatabase for Tarmkræftscreening (DTS) med henblik på at monitorere kvaliteten af screeningsprogrammet. Indikatorer og standarder er udvalgt med udgangspunkt i 1) European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis 1.ed, 2010, 2) Quality Assurance Guidelines for Colonoscopy, National Health Service, British Cancer Screening Programmes, no. 6, Feb. 2011, 3) Anbefalinger vedrørende Screening for Tyk og Endetarmskræft, Sundhedsstyrelsen 2010 og 2012, 4) Screenings- og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft, Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for tarmkræft, Den tværregionale implementeringsgruppe vedr. tarmkræftscreening, Danske Regioner, Feb og 5) Monitorering og Medicinsk teknologivurdering Screening for tarmkræft: Deltagelsens betydning - En medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, Indikatorerne er udvalgt med henblik på at monitorere hele screeningsforløbet under hensynstagen til at udvælge de væsentligste og kritiske aspekter ved tarmkræftscreeningsprogrammet, som ikke samtidig monitoreres i et andet regi og desuden begrænse antallet af indikatorer til 5-10 stk. jvf. anbefalingerne fra Danske Regioner. Forekomsten af intervalcancer (tilfælde af tarmkræft der ikke blev fundet ved screeningen, men diagnosticeres indenfor 2 år fra screeningen) er først implementeret som en indikator i 2017 rapporten, da indikatoren kræver at screenede borgere kan følges i 2år efter deres screening. Incidens og mortalitet af tarmkræft er først relevant at inkludere som indikatorer på et senere tidspunkt. Der indsamles langt flere data vedr. tarmkræftscreeningsprogrammet, end der indgår i de udvalgte indikatorer. Disse data kan anvendes til supplerende analyser samt udforske indikatorresultater, der afviger betydeligt fra det forventede eller varierer væsentligt mellem afdelinger eller regioner. Uddybende forklaringer samt rationalet for hver indikator er anført efter oversigtsskemaet. For alle indikatorer gælder det, at der kun inkluderes screeningsafledte procedurer (afføringsprøver, koloskopier og CT-colonografier) og diagnoser. Ved afrapportering af indikatorerne vil der, hvor det er relevant, blive stratificeret på alder og køn. Databasen baseres primært på data fra screeningsprogrammets invitations- og administrationsmodul (IAM), Landspatientregisteret (LPR) og Patologidatabanken (Patobank). DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

78 Nr. Indikatorområde Indikatorbeskrivelse Standard 1 1. Deltagelse (procesmål) Andelen af inviterede borgere der har indsendt en afføringsprøve ud af alle inviterede borgere acceptabelt / ønskeligt Datakilder Rapporteringsniveau >45% / >65% IAM Nationalt Regionalt 2. ifobt-test (procesmål) Andelen af analyserede afførings prøver der er positive ud af alle analyserede prøver Interval (>5,4 % & < 8%) IAM Nationalt Regionalt 3. Compliance til kolon udredning (procesmål) 4. Komplet koloskopi (procesmål) 5. Detektion af tarmkræft (resultatmål) Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet eller CT-kolograferet ud af alle borgere med positiv afføringsprøve Andelen af borgere med komplet *indeks-koloskopi ud af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi *initiale koloskopi efter positiv afføringsprøve Andel af borgere med screeningsdetekteret tarmkræft (uanset stadie), ud af alle borgere der har fået lavet screeningsafledt koloskopi eller CT-colonografi >85% / >95% IAM og LPR Nationalt Regionalt Endoskopicenter >90% / >95% IAM og LPR Nationalt Regionalt Endoskopicenter >5,4% IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt Endoskopicenter 6. Detektion af tarmkræft i tidligt stadie (resultatmål) 7. Detektion af mellem og høj risiko adenomer (resultatmål) Andel af borgere opereret (inklusiv lokal resektion) og diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft i tidligt stadig (stadie pt1+pt2) ud af alle borgere der er opereret (inklusiv lokal resektion) og diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft (alle stadier) Andelen af koloskoperede borgere med *mellem eller **høj risiko adenomer ud af alle koloskoperede borgere. *mellem: 3 & 4 adenomer eller mindst et adenom 10 mm & <20 mm eller et tubulo-villøst/villøst adenom eller et adenom med high grade neoplasi, **høj: 5 adenomer eller mindst et adenom 20 mm eller et adenom fjernet med piecemeal-teknik 8. Interval cancer Antal interval cancer pr deltagere*. * borgere der har indsendt en egnet prøve og kan følges 2 år efter? IAM, LPR, Patobank og evt. 2 DCCG - database Nationalt Regionalt Endoskopicenter >30% / >40% IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt Endoskopicenter? IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

79 9. Komplikationer ved koloskopi (procesmål) 10. High grade neoplasi adenomer (procesmål) resultatet af prøven forelå. Andel borgere med alvorlige *komplikationer efter indeks-koloskopi ud af alle koloskoperede borgere *perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi. Andel af adenomer med *high grade neoplasi ud af alle fremsendte adenomer. *Strukturel og cytologisk abnormitet, jf. definitionen i Screenings- og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft, Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for tarmkræft, Den tværregionale implementeringsgruppe vedr. tarmkræftscreening, Danske Regioner, Feb <0,6% IAM og LPR Nationalt Regionalt <10% / <?% IAM, LPR og Patobank Nationalt Regionalt Patologiafdeling 1 Det acceptable niveau er en minimumstandard og det ønskelige niveau er en standard, der kan stræbes efter. De anførte standarder dækker kun prævalensrunden, og for flere indikatorer (indikator 5,6,og 7) skal de justeres for de kommende incidensrunder. For flere indikatorer har det ikke været muligt at finde relevant litteratur, der kan fastlægge standarden, og standarden er derfor markeret med det et?. 2 Dansk Colorectal Cancer Group Generelle aspekter: Dansk Kvalitetsdatabase for Tarmkræftscreening (DTS) skal én gang årligt offentliggøre en epidemiologisk og fagligt kommenteret årsrapport, som skal være tilgængelig for de indberettende enheder. Indikatorerne afrapporteres for en nærmere defineret tidsperiode (F.eks til ). Screeningsprogrammet tilbydes alle borgere i aldersgruppen år med 2 års mellemrum, men programmets første screeningsrunde udrulles over 4 år, hvorfor programmets prævalensrunde vil strække sig over de første 4 år, og de efterfølgende incidensrunder vil strække sig over 2 år. Indikatorernes afrapporteringsniveau varierer og fremgår for hver indikator af oversigtstabellen. I det følgende markeres alle variabelnavne med kursiv, og det anføres om variablen stammer fra Landspatientregisteret (LPR), Patobanken (PB) eller screeningsprogrammets Invitations- og Administrationsmodul (IAM). Indikator 1. Deltagelse Specifikation: Indikatoren måler deltagelsesgraden i screeningsprogrammet inden for en screeningsrunde blandt de inviterede borgere. Argumentation: Deltagelsesgraden er et afgørende parameter for screeningsprogrammets effektivitet. Hvis deltagelsesgraden bliver for lav mister programmet legitimitet. I første runde vil deltagelsesgraden og dækningsgraden være identiske, men i de efterfølgende runder hvor borgerne har haft mulighed for at framelde sig screening, vil de DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

80 frameldte ikke længere indgå i invitationspopulationen. Indikatoren vil derfor på sigt, blive ændret til at monitorere dækningsgraden (antallet af screenede ud af alle borgere i målgruppen). Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt og regionalt niveau. Resultaterne henføres til borgerens bopælsregion på invitationstidspunktet. Operationalisering: Tællerdefinition: Alle borgere, som har en første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende studieperiode (screeningsrunde) og har fået analyseret en prøve (IAM: labsvarresultatnavn= Negativt, Positivt, Uegnet ), hvor analysetidspunktet (IAM: SamplingDateTime), ligger inden for tre måneder efter sidste invitationsdato ( IAM:InvitationSentDate) i studieperioden (screeningsrunde). Nævnerdefinition: Alle borgere, som har en første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende screeningsrunde. Indikator 2. ifobt-test Specifikation: Andelen af analyserede afføringsprøver der er positive ud af alle analyserede prøver. Argumentation: ifobt testens sensitivitet er afgørende for antallet af borgere der skal følges op med koloskopi og for programmets effektivitet. Det er således ikke hensigtsmæssigt, at der identificeres hverken for få eller for mange positive afføringsprøver. For mange prøver medfører unødigt pres på systemet, og falsk positive prøver medfører unødig bekymring og belastende undersøgelser for borgeren. Det er relevant at sammenligne andelen af positive prøver på tværs af regioner, og indikatoren er desuden vigtig ud fra et driftsmæssigt hensyn, når koloskopi kapaciteten skal beregnes. Det er ikke muligt at beregne testens sensitivitet, da borgere med negative prøver ikke koloskoperes, og de falsk negative kan dermed ikke identificeres. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt og regionalt niveau. Resultaterne henføres til borgerens bopælsregion på invitationstidspunktet Operationalisering: Tællerdefinition: Alle borgere der indgår i nævneren har indsendt en positiv afføringsprøve (IAM: labsvarresultatnavn= Positivt ) og har en egnet afføringsprøve (IAM: Labsvarresultatnavn= Positivt, Negativt ) der er analyseret inden for tre måneder efter sidste invitation i studieperioden (screeningsrunden) (IAM: SamplingDateTime ligger 3 måneder efter sidste invitation) blandt borgere med første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende studieperiode (screeningsrunde). Hver borger kan kun deltage med én afføringsprøve i hver opgørelse. Hvis både en positiv og en negativ prøve vælges den positive. Nævnerdefinition: Alle egnede afføringsprøver (IAM: Labsvarresultatnavn= Positivt, Negativt ) der er analyseret inden for tre måneder efter sidste invitation i studieperioden (screeningsrunden) (IAM: SamplingDateTime ligger 3 måneder efter sidste invitation), blandt Borgere med første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende studieperiode (screeningsrunde). Hver borger kan kun deltage med én afføringsprøve i hver opgørelse. Hvis både en positiv og en negativ prøve vælges den positive. Indikator 3. Compliance til kolon udredning DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

81 Specifikation: Andelen af borgere med positiv afføringsprøve der bliver koloskoperet* eller CT-kolograferet ud af alle borgere med positiv afføringsprøve i screeningsprogrammet. * inklusiv sigmoideoskopi. Argumentation: Hvis borgere med en positiv afføringsprøve ikke undersøges efterfølgende med koloskopi eller CT-kolonografi nedsættes screeningsprogrammets effektivt, og den enkelte borgere udsættes for unødig bekymring og potentielt en dårligere prognose. Ved fastsættelse af standarden vil der blive taget højde for, at ikke alle borgere (f.eks. borgere med dissemineret cancer eller borgere der er koloskoperet indenfor < 1 år) skal koloskoperes på trods af positiv afføringsprøve. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Resultaterne henføres til den koloskoperende enhed borgeren tilhører ifølge IAM. Operationalisering: Tællerdefinition: Alle borgere med positiv afføringsprøver (IAM: Labsvarresultatnavn= Positivt ), der er analyseret inden for tre måneder efter sidste invitation i studieperioden (screeningsrunde) (IAM: SamplingDateTime ligger 3 måneder efter sidste invitation), blandt borgere med første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende studieperiode (screeningsrunde) som bliver koloskoperet eller CT-kolograferet (LPR: KUJF32 (koloskopi), KUJF35 (koloskopi med biopsi) eller UXCD80 (CT-koloskopi) eller KJUF45 sigmoideoskopi inden for 2 måneder efter afføringsprøven er analyseret (LPR: procedurekode) 2 måneder efter IAM: SamplingDateTime For at definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet skal koden (LPR: DZ018A ) screening for tyk-og endetarmskræft også fremgå af samme rekvisitionsnummer (LPR: v_recnum) i LPR. Hver borger kan kun deltage med én afføringsprøve i hver opgørelse. Hvis både en positiv og en negativ prøve vælges den positive. Nævnerdefinition: Antal borgere med positive afføringsprøver (IAM: Labsvarresultatnavn= Positivt ) der er analyseret inden for tre måneder efter sidste invitation i studieperioden (screeningsrunde) (IAM: SamplingDateTime ligger 3 måneder efter sidste invitation), blandt borgere med første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende studieperiode (screeningsrunde). Hver borger kan kun deltage med én afføringsprøve i hver opgørelse. Hvis både en positiv og en negativ prøve vælges den positive. Indikator 4. Komplet koloskopi Specifikation: Andelen borgere med komplet indeks-koloskopi ud af alle borgere der får foretaget en indeks-koloskopi. Argumentation: Andelen af inkomplette indeks-skopier skal være lavest muligt, da det vil medføre gentaget koloskopi og eller CT-kolonografi og dermed yderligere belaste borgeren og systemet. Hvis borgeren afstår fra opfølgende undersøgelse, kan det potentielt medføre dårligere prognose. Indikatoren opgør et rå estimat for komplet koloskopi, da der ikke tages hensyn til årsagen til inkomplet koloskopi, f.eks. borgere med dårlig udrensning eller strikturende tumor. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Resultaterne henføres til de afdelinger hvor indeks-koloskopien er foretaget. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden og som får positivt svar inden for tre måneder efter sidste invitationsdato. Tællerdefinition: Alle i studiepopulationen med en komplet koloskopi (LPR: ZPY1A0) i deres første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi)) inden for 2 måneder fra analysedato for afføringsprøve (IAM: SamplingDateTime). For at definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: DZ018A ) for samme rekvisitionsnummer (LPR: v_recnum). Nævnerdefinition: Alle i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi)) inden for 2 måneder fra analysedato for afføringsprøve (IAM: SamplingDateTime). For at definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: DZ018A ) for samme rekvisitionsnummer (LPR: v_recnum). Indikator 5. Detektion af tarmkræft DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

82 Specifikation: Andel i studiepopulationen med screeningsdetekteret tarmkræft (uanset stadie), ud af alle borgere der har fået lavet koloskopi* eller CT-colonografi. * inklusiv sigmoideoskopi. Argumentation: Det er screeningsprogrammets hensigt at reducere dødeligheden af tarmkræft ved identificere flest mulige tilfælde af tarmkræft på et asymptomatisk stadie. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Resultaterne henføres til de afdelinger, hvor indeks-koloskopien er foretaget. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden og som får positivt svar inden for tre måneder efter sidste invitationsdato. Tællerdefinition: Alle i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) eller UXCD80 (CT-kolografi ) eller KJUF45 (Sigmoideoskopi) inden for 2 måneder fra analyse dato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato), samt registret i Patobank med tarmkræft cancer_alle_inklanal =01 (PATO: ((T67*, T68*, T69*, T65900 eller T65902) og (M8*3)) eller (T56* og M8*6 )) inden for 6 måneder efter positiv prøve. Nævnerdefinition: Alle i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) eller UXCD80 (CT-kolografi ) eller KJUF45 (sigmoideoskopi) inden for 2 måneder fra analysedato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato). Standard: En gennemgang af litteraturen viser et meget begrænset antal artikler, der har publiceret på antal screenings-detekteret tarmkræft og antal screenings koloskopier fra prævalens runden i et populationsbaseret tarmkræftscreenings program, hvor cut-off værdien er som i det danske screenings program (100 ng/ml). Vi har identificeret 4 artikler: Crotta et al (2004), Grazzini et al (2004), Zorzi et al (2017) og Portillo et al (2018). De 4 artikler's outcome for DTS's indikator 5, samt øvrige program oplysninger Studie Land / region Inkluderede Antal Antal Indikator 5 aldersgrupper CRC koloskopier Crotta et al (2004) Chatillon & St. Vincent municipalities, Italy years ,5% [0,9%-12,5%] Grazzini et al (2004) Tuscany, Italy years % [4,4%-6,5%] Zorzi et al (2017) Veneto Region, Italy years % [5,8%-7,0%] Portillo et al (2018) Basque County, Spain years % [6,1%-6,7%] DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

83 På baggrund af disse artikler sættes standarden for indikator 5 til: acceptabel: >5.4% Referencer Crotta S, Castiglione G, Grazzini G, Valle F, Mosconi S, Rosset R. Feasibility study of colorectal cancer screening by immunochemical faecal occult blood testing: results in a northern Italian community. Eur J Gastroenterol Hepatol Jan;16(1):33-7. Grazzini G, Castiglione G, Ciabattoni C, Franceschini F, Giorgi D, Gozzi S, Mantellini P, Lopane P, Perco M, Rubeca T, Salvadori P, Visioli CB, Zappa M. Colorectal cancer screening programme by faecal occult blood test in Tuscany: first round results. Eur J Cancer Prev Feb;13(1): Zorzi M, Hassan C, Capodaglio G, Fedato C, Montaguti A, Turrin A, Rosano A, Monetti D, Stocco C, Baracco S, Russo F, Repici A, Rugge M. Long-term performance of colorectal cancer screening programmes based on the faecal immunochemical test. Gut Nov 3. pii: gutjnl doi: /gutjnl [Epub ahead of print] Portillo I, Arana-Arri E, Gutiérrez-Ibarluzea I, Bilbao I, Luis Hurtado J, Sarasqueta C, Idigoras I, Bujanda L; EUSKOLON Study Investigators. Factors related to the participation and detection of lesions in colorectal cancer screening programme-based faecal immunochemical test. Eur J Public Health Jun 29. doi: /eurpub/cky109. [Epub ahead of print] Indikator 6. Detektion af tarmkræft i tidligt stadie Specifikation: Andel af borgere diagnosticeret med tarmkræft i tidligt stadie (stadie pt1+pt2 anvendes som surrogat-mål for stadie indtil vi kan få tidstro data fra DCCG databasen) ud af alle borgere diagnosticeret med screeningsdetekteret tarmkræft (alle stadier). Argumentation: Det er screeningsprogrammets hensigt at reducere dødeligheden af tarmkræft ved at identificere flest mulige tilfælde af tarmkræft i et tidligt asymptomatisk stadie og derved forbedre prognosen. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Resultaterne henføres til de afdelinger hvor indeks-koloskopien er foretaget. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden og får positivt svar inden for tre måneder efter sidste invitationsdato. Tællerdefinition: Alle i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) eller UXCD80 (CT-kolografi )) inden for 2 måneder fra dato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato), derudover registret i Patobank med tarmkræft i tidligt stadie cancer_tidl=01 PATO:((T67* eller T68* eller T65900 eller T65902) og (ÆF1830 eller ÆF1840 eller ÆYY03* eller ÆYY04* eller M82103 eller ÆYY020) eller ((T67?00 eller T65900 eller T65902 eller T67920 eller T67921 eller T6796* eller T6799* eller T6800*) og M09451)) indenfor 6 måneder efter positivt prøvesvar. Nævnerdefinition: Alle borgere i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) eller UXCD80 (CT-kolografi) inden for 2 måneder fra dato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato), derudover registreret med tarmkræft (alle stadier inklusiv colon- og rectumcancer) i Patobank cancer_alle_inkl_anal =01 ((T67*, T68*, T69*, T65900 eller T65902) og M8*3) eller (T56* og M8*6)) indenfor 6 måneder efter positivt prøvesvar. Indikator 7. Detektion af høj- og mellemrisiko adenomer DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

84 Specifikation: Andelen af koloskoperede borgere med *mellem eller **høj risiko adenomer ud af alle koloskoperede borgere. *mellem: 3 & 4 adenomer eller mindst et adenom 10 mm & <20 mm eller et tubulo-villøst/villøst adenom eller et adenom med high grade neoplasi, **høj: 5 adenomer eller mindst et adenom 20 mm eller et adenom fjernet med piecemeal-teknik. Argumentation: Det er screeningsprogrammets formål at nedsætte incidensen af tarmkræft ved at identificere og fjerne adenomer, inden de udvikler sig til tarmkræft, og ved at allokere patienter med mellem- og højrisikoadenomer til opfølgning i et adenomkontrolprogram, da disse borgere har højere sandsynlighed for at udvikle tarmkræft. Patienter der får konstateret cancer ved screening ekskluderes, da der samtidig kan identificeres en cancer og et høj-/mellemrisikoadenom ved screening. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Resultaterne henføres til de afdelinger hvor indeks-koloskopien er foretaget. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden og får positivt svar inden for tre måneder efter sidste invitationsdato. Tællerdefinition: Alle i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) inden for 2 måneder fra analysedato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato)). Eksklusiv alle der får diagnosticeret colon-, rectum- eller anal cancer ved screening cancer_alle_inklanal=01 PATO: ((T67*, T68*, T69*, T65900 eller T65902) og M8*3) eller (T56* og M8*6). Adenomer i tarmen defineres ved (PATO: M8213F, M82110, M82630, M82611, M82130, M8213M). Materialer med biopsi-kode P3061* tælles ikke som et adenom. Hvert adenom tælles kun en gang. Høj- og mellemrisiko adenomer defineres ved 3 adenomer adenom 10 mm (PATO: ÆAD010+) tubulo-villøst (PATO: M82630), villøst adenom (PATO: M82611), high grade neoplasi (PATO: M81482), piecemeal-teknik (PATO: P30628), (LPR: (ZPY1E01 eller ZPY1E02 ), (LPR: ZPY1D10+) mistede polypper 10 mm (da hovedparten antages at være adenomer) registreret i Patobank (svardato) max 180 dage efter positiv afføringsprøve. Nævnerdefinition: Alle i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) inden for 2 måneder fra analysedato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato). Indikator 8. Interval cancer Specifikation: Antal interval cancer pr borgere der har indsendt en egnet prøve og kan følges 2 år efter resultatet af prøven forelå. Argumentation: Det er screeningsprogrammets hensigt at reducere dødeligheden af tarmkræft ved identificere flest mulige tilfælde af tarmkræft på et asymptomatisk stadie. Hvis for mange tarmkræft tilfælde ikke opdages ved screening, men mellem 2 screeningsrunder vil reduktionen i tarmkræft dødelighed være reduceret. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt og regionaltsniveau. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden, der kan følges i 2år efter resultatet af prøven forelå. Tællerdefinition: Alle der indgår i nævneren der er registret i Patobank med tarmkræft cancer_alle_inklanal =01 (PATO: ((T67*, T68*, T69*, T65900 eller T65902) og (M8*3))) inden for 6-24 måneder efter positiv prøve eller 0-24 måneder efter negativ prøve, og som ikke har fået detekteret cancer ved screeningen. Nævnerdefinition: Alle i studiepopulationen med mindst en egnet afføringsprøve (IAM: Labsvarresultatnavn= Positivt, Negativt ) der er analyseret inden for tre måneder efter sidste invitation i studieperioden (screeningsrunden) (IAM: SamplingDateTime ligger 3 måneder efter sidste invitation), blandt Borgere med første invitation (IAM: InvitationsTypeId=1) til screening (IAM:InvitationSentDate), der ligger inden for den pågældende studieperiode (screeningsrunde). Hver borger kan kun deltage med én afføringsprøve i hver opgørelse. Hvis både en positiv og en negativ prøve vælges den positive. Indikator 9. Alvorlige komplikationer ved koloskopi Specifikation: Andel borgere med alvorlige *komplikation efter indeks-koloskopi ud af alle borgere der koloskoperes (indeks-koloskopi) på baggrund af positiv afføringsprøve. *Perforation af tarm, polypektomisyndrom, blødning eller medicinsk komplikation under koloskopi. DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

85 Argumentation: Screeningprogrammet tilbydes til borgere uden symptomer, hvorfor forekomsten af gener og komplikationer ved deltagelse skal være mindst mulig. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt og regionalt niveau. Resultaterne henføres til den region hvor indeks-koloskopien er foretaget. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden og får positivt svar inden for tre måneder efter sidste invitationsdato. Tællerdefinition: Alle borgere i studiepopulation som har komplikationer efter indeks koloskopien (LPR: DT812G1 (punktur eller læsion), DT810J1 (Blødning), DT888U1 (Medicinsk komplikation) eller DT888L (Post-polypektomi syndrom) inden for 2 uger efter indeks-koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi)) blandt borgere med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35) (koloskopi med biopsi) inden for 2 måneder fra analysedato for afføringsprøve (IAM: SamplingDateTime). For at definere at koloskopiproceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: DZ018A (screening) og KUJF32 (koloskopi) eller DZ018A (screening) og KUJF35 ( koloskopi med biopsi) for samme rekvisitionsnummer (LPR: v_recnum). Nævnerdefinition: Alle borgere i studiepopulation med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35) (koloskopi med biopsi) inden for 2 måneder fra analysedato for afføringsprøve (IAM: SamplingDateTime). For at definere at proceduren er udført i forbindelse med screeningsprogrammet kræves (LPR: DZ018A ) for samme rekvisitionsnummer (LPR: v_recnum). Indikator 10. High grade neoplasi adenomer Specifikation: Andel af fjernede adenomer med *high grade neoplasi ud af alle fjernede adenomer. *Abnorm histologisk arkitektur kombineret med cytologiske forandringer. Argumentation: Hyppigheden af high grade neoplasi er et proxy mål for patologens diagnostiske kompetence. Hvis for mange adenomer bliver klassificeret som high grade neoplasi øges risikoen for overbehandling. Afrapporteringsniveau: Indikatoren opgøres på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Resultaterne henføres til de afdelinger hvor indeks-koloskopien er foretaget. Operationalisering: Studiepopulation: Alle borgere inviteret i studieperioden og får positivt svar inden for tre måneder efter sidste invitationsdato. Tællerdefinition: Adenomerne findes hos borgere i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) inden for 2 måneder fra analysedato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato). Der medtages op til 20 adenomer pr. borger, der findes indenfor 6 måneder efter positiv afføringsprøve. Adenomer defineres ved placering i tarmen (PATO: Colonslimhinde (T67010), Caecumslimhinde (T67105), Colon ascendens slimhinde (T67210), Højre colon fleksur slimhinde (T67310), Colon transversum slimhinde (T67410), Venstre colon fleksur slimhinde (T67510), Colon descendens slimhinde (T67610), Colon sigmoideum slimhinden (T67710) eller Rectumslimhinde (T68010)), samt en adenomkode (Pato:, Fladt adenom (M8213F), Tubulært adenom (M82110), Tubulovilløst adenom (M82630), Villøst adenom (M82611), Traditionelt serrat adenom (M82130), Sessil serrat læsion med dysplasi (M8213M), samt high grade neoplasi (PATO:M81482). Nævnerdefinition: Adenomerne findes hos borgere i studiepopulationen med en første koloskopi (LPR: KUJF32 (koloskopi) eller KUJF35 (koloskopi med biopsi) inden for 2 måneder fra analysedato for positiv afføringsprøve (IAM: labsvar_foerste_pos_dato). Der medtages op til 20 adenomer pr. borger, der findes indenfor 6 måneder efter positiv afføringsprøve. Adenomer defineres ved placering i tarmen (PATO: Colonslimhinde (T67010), Caecumslimhinde (T67105), Colon ascendens slimhinde (T67210), Højre colon fleksur slimhinde (T67310), Colon transversum slimhinde (T67410), Venstre colon fleksur slimhinde (T67510), Colon descendens slimhinde (T67610), Colon sigmoideum DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

86 slimhinden (T67710) eller Rectumslimhinde (T68010)), samt en adenomkode (Pato:Fladt adenom (M8213F), Tubulært adenom (M82110), Tubulovilløst adenom (M82630), Villøst adenom (M82611), Traditionelt serrat adenom (M82130), Sessil serrat læsion med dysplasi (M8213M), DTS kvalitetsindikatorer, 22. version,

87 APPENDIKS 2 - STADIEINDDELING Tabel 5 Stadieinddeling af tarmkræft UICC TNM Dukes I T1,T2 N0 M0 A II T3 N0 M0 B II T4 N0 M0 B III T1,T2 - N1 - M0 C III T3, T4 N1 M0 C III T1 til T4 N2 M0 C IV T1 til T4 N1,N2- M1 D 86

88 APPENDIKS 2 - GUIDELINES Screenings- og adenomkontrol program for tyk- og endetarmskræft Guidelines for koloskopi og patologi Arbejdsgruppen vedr. registrering i screeningsprogrammet for tarmkræft Den tværregionale implementeringsgruppe vedr. tarmkræftscreening, Danske Regioner 1

89 Indhold INTRODUKTION... 3 FORMÅL FOR KOLOSKOPI OG PATOLOGI I SCREENINGSPROGRAMMET... 3 KOLOSKOPI I SCREENINGSPROGRAMMET OG VED ADENOMKONTROL... 4 KVALITET AF KOLOSKOPI... 4 RISIKOSTRATIFICERING AF PATIENTER MED ADENOM... 4 KRAV TIL PATOLOGIREKVISITIONEN... 5 MONITORERING... 5 KODNING AF KOLOSKOPIER I LANDSPATIENTREGISTRET... 5 FORMÅL... 5 AKTIONS- OG BIDIAGNOSER... 6 Ingen fund af polyp eller tumor (eller andet) ved koloskopien:... 6 Fund af andet end kræft eller polyp ved koloskopien... 6 Fund af kræft eller polyp ved koloskopien... 6 KOLOSKOPIPROCEDURE... 7 Kvalitet af koloskopien... 7 Komplikationer som følge af koloskopi eller polypektomi... 7 KODNING EFTER CT-KOLOGRAFI UDEN PATOLOGISK FUND... 8 POLYPEKTOMIOPLYSNINGER... 8 Procedurekode for typen af indgreb:... 8 Kvaliteten af polypektomien... 8 KODNING AF AFLEDTE KOLOSKOPIER... 9 KOMORBIDITET... 9 AFSLUTNING AF ADENOMKONTROLPROGRAM... 9 UDEBLIVELSE FRA KOLOSKOPI UDEN AFBUD... 9 FIGUR 1 FLOWCHART OVER DIAGNOSE- OG PROCEDUREKODNING AF KOLOSKOPIER FIGUR 2: RISIKOSTRATIFICERING PATOLOGI I SCREENINGSPROGRAMMET OG VED ADENOMKONTROL PATOLOGI VED TYK- OG ENDETARMSKRÆFT PATOLOGI VED POLYPPER Klassifikation af polypper Gradering Lokalisation Adenomstørrelse PRÆPARATHÅNDTERING Makroskopisk vurdering af polypektomi-materiale Mikroskopisk vurdering SNOMED-KODNING Figur 3: Flowchart over SNOMED-kodning af tarmpolypper i screeningsprogrammet

90 Introduktion Fra 2014 indføres et screeningsprogram for tyk- og endetarmskræft i Danmark. Programmet omfatter aldersgruppen år. Formålet med screening for tarmkræft er dels at nedsætte dødeligheden af sygdommen ved at finde kræfttilfælde i tidlige stadier, så helbredelse er mulig, dels om muligt at nedsætte forekomsten af tyk- og endetarmskræft ved at identificere og fjerne forstadier til sygdommen, før de udvikler sig til kræft (Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. screening for tyk- og endetarmskræft, 2010) De danske anbefalinger lægger sig tæt på European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, Den primære screeningsundersøgelse er en immunbaseret undersøgelse for blod i afføringen (ifobt). De screeningsdeltagere, som ved denne test har blod i afføringen, tilbydes koloskopi med henblik på diagnosticering af tarmkræft, det vil sige tyk- eller endetarmskræft, og fjernelse af polypper. Personer der diagnosticeres med tarmkræft eller mistanke herom indgår i pakkeforløb for tarmkræft. Personer med polypper følges i koloskopi-kontrolforløb eller indgår i screeningsprogrammet igen afhængigt af de patoanatomiske diagnoser på polypmaterialet. De mulige screeningsudfald bliver: Tyk- eller endetarmskræft: Udredning og behandling via kræftpakkeforløb Højrisiko-adenomer: Kontrolkoloskopi efter 1 år Mellemrisiko-adenomer: Kontrolkoloskopi efter 3 år Lavrisiko-adenomer: Fortsætter i screeningsprogrammets næste runde Normal koloskopi: Indgår i screeningsprogrammet igen efter 8 år. Risikostratificeringen er baseret på følgende kriterier: Høj risiko Mellem risiko Lav risiko 1 adenom større end eller lig med 20 mm 5 eller flere adenomer uanset størrelse Fjernelse af adenom med piecemeal-teknik 1 adenom større end eller lig med 10 mm og mindre end 20 mm 3-4 adenomer uanset størrelse Tubulo-villøst eller villøst adenom High grade neoplasi Færre end 3 adenomer som alle er mindre end 10 mm Tubulært adenom Low grade neoplasi I de europæiske guidelines indgår traditionelle serrate adenomer (TSA) i risikovurderingen efter samme kriterier som de øvrige adenomer. Tilsvarende gælder for sessile serrate læsioner med dysplasi, mens patienter med sessile serrate læsioner fortsætter i screeningsprogrammets næste runde. Sessile serrate læsioner og hyperplastiske polypper skal lige som adenomer fjernes helt. For de serrate polypper er risikovurderingen uklar, og nye undersøgelser kan modificere den anførte strategi. Risikostratificeringen er baseret på, at alt materiale er sendt til patoanatomisk vurdering. Hvis der kun er fremsendt dele af de fjernede polypper, er risikovurderingen usikker, særlig for de serrate polypper. Disse tilfælde kodes af patologerne som biopsi, så det klart fremgår, at der ikke er tale om en komplet risikovurdering. Formål for koloskopi og patologi i screeningsprogrammet Den endoskopiske og patoanatomiske diagnostik i screeningsprogrammet har to overordnede formål: At sikre korrekt behandling og opfølgning af den enkelte patient At sikre et datagrundlag for at monitorere effekten af screeningsprogrammet. 3

91 For koloskopien er der yderligere et formål: At sikre korrekt umiddelbar behandling af de fundne læsioner hos patienterne. Hvis screeningsprogrammets formål skal opfyldes, og effekten dokumenteres, er det vigtigt, at koloskopierne og den patoanatomiske diagnostik er af høj og ensartet kvalitet nationalt. I screeningsprogrammet er der en balance mellem tidlig diagnostik af tarmkræft, med bedre prognose for patienterne til følge, herunder fjernelse af polypper, og de gener og risici, der påføres screeningsdeltagerne ved koloskopierne. Det er derfor essentielt, at patienterne allokeres til den korrekte risikogruppe. For at kunne monitorere, hvorvidt screeningsprogrammets formål opfyldes, er det nødvendigt at etablere centrale data, som dels kan anvendes til allokeringen af de enkelte patienter til korrekte kontrolforløb og dels til monitorering af kvaliteten og effekten af screeningsprogrammet. Såvel koloskopører som patologer har central betydning for denne dataindsamling. Koloskopørens rolle: Ved diagnostik og polypfjernelse at udføre den primære behandling samt at sikre information og materiale til patoanatomisk risikostratificering af patienterne Ved nøjagtig og standardiseret kodning af koloskopifund at skabe supplerende datagrundlag for korrekt risikostratificering af patienterne og monitorering af screeningsprogrammets effekt Ved nøjagtig og standardiseret kodning af koloskopiproceduren at skabe datagrundlag for monitorering af screeningsprogrammets kvalitet og effekt Patologens rolle: Ved diagnostik og stadieinddeling af tarmkræft at skabe grundlag for videre behandling af patienterne. Ved nøjagtig og standardiseret kodning af tarmkræft at skabe datagrundlag for monitorering af tarmkræft, herunder stadiet, i den screenede population Ved diagnostik af polypper og adenomer at sikre korrekt vurdering af patienternes risiko for tarmkræft og dermed allokering til kontrolforløb eller videre screeningsforløb Ved nøjagtig og standardiseret kodning af adenomer at skabe datagrundlag for monitorering af kontrolforløbenes effekt og hensigtsmæssighed. Koloskopi i screeningsprogrammet og ved adenomkontrol I screeningsprogrammet henvender sundhedsvæsenet sig til raske borgere, som derefter via screeningstesten, ifobt, tilbydes koloskopi, hvis screeningstesten er positiv. Hos ca. 25 % af de koloskoperede er koloskopien normal, og disse personer har dermed ikke haft en gevinst ved proceduren. For at berettige dette skal der være en gevinst for de øvrige borgere, der deltager, i form af tidligere diagnostik af cancertilfælde eller i form af diagnostik og behandling af adenomer. Adenomdiagnostik og -behandling omfatter desuden det efterfølgende kontrolprogram baseret på risikostratificering af patienterne. Dette stiller krav om en meget høj, dokumenteret kvalitet af koloskopierne, både hvad angår selve proceduren, og hvad angår diagnostik og behandling af cancer og adenomer. Det er hensigten, at dokumentationen til risikostratificeringen af patienterne og monitoreringen af screeningsprogrammet kan foregå via eksisterende nationale registre, således at dobbeltregistrering i separate registre undgås. Kvalitet af koloskopi Optimal kvalitet af en koloskopi indebærer: at koloskopien er komplet, dvs. at caecum er nået, og at der har været gode oversigtsforhold at alle forandringer ses og polypper fjernes radikalt, samt alt polypvæv sendes til patologisk vurdering at der ikke er komplikationer som følge af koloskopien Der kan være forhold, der gør, at dette ikke altid lader sig gøre, og det er vigtigt at kunne dokumentere hvilke forhold, således at kvaliteten bliver højest mulig. Risikostratificering af patienter med adenom Risikostratificeringen af patienter til efterfølgende kontrolprogram baseres på antallet og størrelsen af polypperne samt den patoanatomiske klassifikation af polypperne. Dette gælder såvel ved den primære screeningskoloskopi som ved koloskopierne i det efterfølgende adenomkontrolprogram. Allokeringen af de 4

92 enkelte patienter til den korrekte risikogruppe afhænger af de kombinerede oplysninger fra endoskopien og fra den patoanatomiske diagnostik. Det er derfor vigtigt, at koloskopifund kodes nøjagtigt og standardiseret i Landspatientregistret (LPR), og at patologerne får fyldestgørende og standardiserede informationer om fjernet polypmateriale på patologirekvisitionen, således at de kan foretage en præcis og entydig kodning i Patobank. Der vil være situationer, hvor polypmateriale mistes og således ikke kan sendes til histopatologisk vurdering, eller hvor det ikke er muligt at fjerne alt polypvæv. Det er vigtigt for risikostratificeringen og for monitoreringen af screeningsprogrammet, at oplysninger om dette registreres. Krav til patologirekvisitionen For at opnå en tilstrækkelig høj kvalitet i den patoanatomiske diagnostik er præcise informationer om det fjernede vævsmateriale nødvendigt. Fuld polypektomi bør altid tilstræbes Polypper bør aldrig biopteres, da det vanskeliggør efterfølgende polypektomi Alle fjernede polypper bør sendes til histopatologisk undersøgelse. Mest muligt polyp væv skal opsamles og sendes til patologerne Polypperne skal fremsendes i hver sin prøvecontainer. Følgende informationer bør angives i patologirekvisitionen for hver polyp: Lokalisation med angivelse af tarmsegment Endoskopisk størrelse i mm Endoskopisk klassifikation (stilket, bredbaset, non-polypoid) Materialets art (biopsi, polypektomi, piecemeal resektat, endoskopisk mukosaresektion (EMR * ), endoskopisk resektion (ESD ** /TEM)) Om polyppen er sendt til patologisk undersøgelse i sin helhed. * EMR definition: Løft af mukosa med injektion af væske submukøst og fjernelse af polyp med slynge enten en bloc ved læsioner under 20 mm eller ved piecemealteknik. ** ESD definition: Fjernelse af flade/bredbaset adenomer over 20 mm en bloc med forskellige teknikker. ESD/TEM-resektater bør opspændes med nåle på en korkplade eller lignende. Nålene placeres langs resektatets sideresektionsrande, og mucosa skal vende opad. Monitorering Følgende kvalitetsmål bør monitoreres: Rate af caecal intubation; det vil sige, at skopet er i caecums bund med identifikation af valvula og orificium appendicis eller intubering af ileum. Detektionsrate af tarmkræft Detektionsrate af adenomer Detektionsrate af højrisiko adenomer Rate af fundne, fjernede og undersøgte polypper Rate af komplikationer Utilsigtet peroperativ punktur eller læsion af tarmen ved koloskopi Blødning som følge af koloskopi Medicinsk komplikation til koloskopi Postpolypektomisyndrom Kodning af koloskopier i Landspatientregistret Formål Som nævnt ovenfor er det vigtigt, at koloskopiprocedurer og fund kodes ensartet i LPR dels af hensyn til korrekt allokering af patienterne til efterfølgende screenings- eller kontrolforløb og dels af hensyn til monitoreringen af kvaliteten og effekten af screeningsprogrammet. Nedenstående kodningsretningslinjer omfatter såvel koloskopier i screeningsprogrammet som koloskopier foretaget i adenomkontrolprogrammet. 5

93 Aktions- og bidiagnoser Der kan registreres en aktionsdiagnose (A-diagnose) og flere bidiagnoser (B-diagnose). Aktionsdiagnosen er den mest betydende kliniske diagnose. Det er essentielt for indkalde- og administrationsmodulet i screeningsprogrammet, at DZ018A eller DZ018B i alle tilfælde registreres som enten A- eller B-diagnose, som anført nedenfor. Se også figur 1, som illustrerer flowet i diagnosekodningen. Ingen fund af polyp eller tumor (eller andet) ved koloskopien: Der anvendes en af følgende koder som A-diagnose: DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft DZ018B Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer Til bekræftelse af intet klinisk fund ( clean colon ) ved undersøgelsen registreres desuden procedurekoden: AFX02C Intet fund af polypper/adenomer eller tarmkræft v. koloskopi Denne procedurekode kræver, at der er foretaget en komplet koloskopi. Fund af andet end kræft eller polyp ved koloskopien Der anvendes relevant diagnosekode som A-diagnose (f.eks. DK512 Ulcerøs proctitis) samt en af følgende koder som B-diagnose: DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft DZ018B Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer Til bekræftelse af intet fund af kræft eller polyp ( clean colon ) ved undersøgelsen registreres desuden procedurekoden: AFX02C Intet fund af polypper/adenomer eller tarmkræft v. koloskopi Fund af kræft eller polyp ved koloskopien Ved fund af kræft eller polyp anvendes en af nedenstående koder for tarmkræft eller for godartet tumor som A- diagnose. DZ018A eller DZ018B anvendes som B-diagnose. Fund af tarmkræft A-diagnose: B-diagnose: DC180 Kræft i caecum DC182 Kræft i colon ascendens DC183 Kræft i højre colon fleksur DC184 Kræft i colon transversum DC185 Kræft i venstre colon fleksur DC186 Kræft i colon descendens DC187 Kræft i colon sigmoideum DC189 Kræft i tyktarmen UNS DC209 Kræft i endetarmen DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft DZ018B Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer Ved fund af tarmkræft henvises patienten til pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft. Modtagende afdeling skal registrere AFB12A Henvisning til pakkeforløb start samt AFB12B Patientens 1. fremmøde, jf. Registreringsvejledning, pakkeforløb for kræftområdet organspecifik kræfttype. Der skal desuden foretages anmeldelse til Cancerregistret. Fund af polyp uden mistanke om kræft 6

94 Ved fund af flere polypper, registreres den sværeste læsion som A-diagnose. De øvrige registreres som B- diagnose. Ved flere end 5 polypper bruges B-diagnosen DD126C Multiple godartede tumorer i colon. A-diagnose: DD120 Godartet tumor i caecum DD122 Godartet tumor i colon ascendens DD123A Godartet tumor i højre colon fleksur DD123 Godartet tumor i colon transversum DD123B Godartet tumor i venstre colon fleksur DD124 Godartet tumor i colon descendens DD125 Godartet tumor i colon sigmoideum DD126C Multiple godartede tumorer i colon DD128 Godartet tumor i endetarmen B-diagnose: DZ018A Kontakt sfa positiv screening for tyk- og endetarmskræft DZ018B Adenomkontrolprogram, tidl. fund af mellem/højrisikoadenomer (evt. suppleret kodning for øvrige polypper, se ovenfor) Koloskopiprocedure Alle koloskopier registreres ved en af følgende procedurekoder: KUJF32 Koloskopi KUJF35 Koloskopi med biopsi Kvalitet af koloskopien Komplethed af koloskopi, dvs. opnået caecal intubation og fuldt overblik over hele slimhinden registreres obligatorisk med en af følgende 2 koder som tillægskode (+) til procedurekoden for koloskopien: (+)ZPY1A0 Komplet koloskopi (+)ZPY1A1 Ikke komplet koloskopi* *) Hvis koloskopien ikke er komplet, kan man specificere dette ved at anvende en eller flere af følgende koder, der erstatter ZPY1A1. Om disse tillægskoder skal bruges, besluttes lokalt i hver region. Hvis de bruges, giver det muligheden for at lave en systematisk monitoring med mulighed for at lave tiltag, der nedsætter antallet af inkomplette koloskopier: (+)ZPY1A10 Ikke komplet koloskopi, dårlig udtømning (+)ZPY1A11 Ikke komplet koloskopi, smerter (+)ZPY1A12 Ikke komplet koloskopi, stenose (+)ZPY1A13 Ikke komplet koloskopi, ikke passabelt sving (+)ZPY1A14 Ikke komplet koloskopi, komplikation (+)ZPY1A15 Ikke komplet koloskopi, instrumentsvigt (+)ZPY1A18 Ikke komplet koloskopi, anden årsag Se desuden kodning af kvaliteten af polypektomi ved efterladte polypper. Komplikationer som følge af koloskopi eller polypektomi Komplikationer erkendt på skopikontakten registreres som bidiagnoser. Hvis komplikationerne erkendes ved en senere henvendelse, registreres de som A-diagnose ved denne senere kontakt. DT812G1 Utilsigtet peroperativ punktur eller læsion af tarmen ved koloskopi DT810J1 Blødning som følge af koloskopi DT888U1 Medicinsk komplikation til koloskopi DT888L Post-polypektomi syndrom 7

95 DT812G1 anvendes ved synlig perforation under koloskopi eller ved efterfølgende operation, eller ved fri luft intraperitonalt ved billeddiagnostisk undersøgelse i op til 7 dage efter koloskopien. DT810J1 anvendes, hvis blødning efter koloskopi medfører indlæggelse eller behandling (transfusion eller reskopi med eller uden hæmostaserende behandling), eller hvis patienten genhenvender sig til hospitalet uanset om det medfører indlæggelse eller behandling. DT888U1 anvendes, hvis koloskopien må afbrydes pga. medicinske komplikationer (f.eks hypotension, bradykardi eller respiratoriske komplikationer), eller hvis komplikationen medfører indlæggelse eller opstart af medicinsk behandling af komplikationen. DT888L anvendes, hvis patienten får feber og mavesmerter uden tegn på perforation eller fri luft intraperitonalt ved billeddiagnostisk undersøgelse. Kodning efter CT-kolografi uden patologisk fund Hvis der er udført en CT-kolografi som følge af inkomplet koloskopi, registrerer radiologisk afdeling koden UXCD80. Hvis der ikke er set tarmkræft eller polypper ved CT-kolografi, skal endoskopienheden anvende procedurekoden: AFX02D Intet fund af polypper/adenomer eller tarmkræft v. CT-kolografi Koden oprettes pr. 1. april 2014 Der skal sendes epikrise til indkalde- og administrationsmodulet, der vil indkalde borgeren til næste screeningsrunde; disse borgere får altså ikke en karensperiode som borgere med clean colon ved koloskopi pga. den lavere sensitivitet for polypdetektion ved CT-kolografi. Polypektomioplysninger Ved polypektomi forstås en total fjernelse af polyppen uanset anvendt metode. Efterlades der polypvæv, er det pr. definition en biopsi i patologisk regi, men proceduren skal kodes som polypektomi. Procedurekode for typen af indgreb: KJFA15 Endoskopisk polypektomi i tyktarm KJFA55A Endoskopisk mucosa resektion (EMR * ), tyktarm KJFA55B Endoskopisk submucøs dissektion (ESD ** ), tyktarm KJGA05 Rektoskopisk polypektomi i endetarm KJGA52A Endoskopisk mucosa resektion (EMR * ), endetarm KJGA52B Endoskopisk submucøs dissektion (ESD ** ), endetarm * EMR definition: Løft af mukosa med injektion af væske submukøst og fjernelse af polyp med slynge enten en bloc ved læsioner under 20 mm eller ved piecemeal-teknik. ** ESD definition: Fjernelse af flade/bredbasede adenomer over 20 mm en bloc med forskellige teknikker. En ikke fuldstændigt fjernet polyp og polypper, hvor kun dele er sendt til patoanatomisk vurdering, registreres som biopsi af patologerne i Patobank, da risikostratificeringen hermed er ufuldstændig. Kvaliteten af polypektomien Følgende koder for kvaliteten af indgrebet registreres som tillægskoder til polypektomi-procedurekoden. Hvis der ikke er foretaget polypektomi, registreres de som tillægskoder under koloskopi-procedurekoden. Makroradikaliteten af indgrebet: Angivelse af, om den eller de fjernede polypper er fjernet makroradikalt, det vil sige uden synligt resttumorvæv: (+)ZPY1B01 efterladt tumorvæv (+)ZPY1B02 ikke efterladt tumorvæv Antal sete tarmpolypper 8

96 Skal altid registreres, da det er nødvendigt for monitorering, specielt hvis alt materiale ikke er tilsendt patologerne, og hvis der ikke foretages polypektomi, f.eks. fordi patienten er i blodfortyndende behandling, der umuliggør polypektomien Kodes med tillægskode, hvor nn: eller 99=flere end 25 polypper (+)ZPY1Cnn nn polypper set (+)ZPY1C99 flere end 25 polypper set Ved mistet polyp Hvis man har mistet en eller flere polypper, angives størrelsen på den største mistede polyp i mm: nn: eller 99= større end 30 mm (+)ZPY1D00 ingen mistet polyp (+)ZPY1Dnn største mistede polyp nn mm (+)ZPY1D99 største mistede polyp større end 30 mm Kodning af risikogruppe Risikostratificeringen afventer patologisvaret. Hvis der ikke er sendt materiale til patologerne, stratificeres umiddelbart efter koloskopien. Se også figur 2, som viser hvorledes patologisvaret skal anvendes i forhold til risikostratificeringen. (+)ZPY1E01 fjernet polypper med høj risiko (+)ZPY1E02 fjernet polypper med mellem risiko (+)ZPY1E03 fjernet polypper med lav risiko Kodning af afledte koloskopier Koloskopier, som foretages efter inkomplet primær koloskopi, efter CT-kolografi eller pga. efterladt polypvæv, kodes som de primære koloskopier. Der skal sendes epikrise til indkalde- og administrationsmodulet, ligesom efter den primære koloskopi. Risikostratificeringen skal omfatte samlet vurdering af såvel primære som afledte koloskopi. Komorbiditet Hvis personen pga. komorbiditet ikke er egnet til at indgå i adenomkontrolprogrammet, registreres procedurekoden: ZZV005D1 Ingen indikation for opfølgning i adenomkontrolprogram pga komorbiditet Afslutning af adenomkontrolprogram Når personen afsluttes i adenomkontrolprogrammet, anvendes procedurekoden AFX02X Adenomkontrolprogram slut Udeblivelse fra koloskopi uden afbud Udebliver borgeren fra koloskopien uden afbud, er det vigtigt, at der sendes en epikrise til indkalde- og administrationsmodulet med koden ZPP30 Procedure aflyst pga. patientens udeblivelse. Screeningssekretariatet kontakter borgeren pr. brev, subsidiært telefonisk, mhp. at få borgeren undersøgt eller afsluttet. 9

97 Figur 1 Flowchart over diagnose- og procedurekodning af koloskopier 10

98 Figur 2: Risikostratificering 11

99 Patologi i screeningsprogrammet og ved adenomkontrol Patologi ved tyk- og endetarmskræft Dansk Colorektal Cancer Gruppe (DCCG) fastlægger nationale retningslinjer for diagnostik og behandling af tyk- og endetarmskræft ( Patoanatomisk diagnostik af tyk- og endetarmskræft bør følge disse retningslinjer. Desuden har Informatikudvalget under Dansk Patologiselskab (DPAS) i samarbejde med DCCG s patologiudvalg udformet en diagnosekodevejledning for tarmkræft ( som bør følges. I forbindelse med screeningsprogrammet forventes det, at der vil diagnosticeres flere patienter med tarmkræft i et ikke avanceret stadium, dvs. patienter med pt1-karcinomer, som kun involverer submucosa i tarmvæggen. En del af disse vil diagnosticeres i polypektomi-præparater, og den kliniske udfordring er at vurdere risikoen for, at karcinomet har spredt sig til regionale lymfeknuder, og dermed om patienten kan have gavn af en supplerende tarmresektion. Den patoanatomiske diagnostik skal derfor inkludere de kendte risikofaktorer for spredning til brug for den kliniske beslutningstagning. For nærmere detaljer henvises til DCCG s retningslinjer ( ) og DPAS Informatikudvalgs kodevejledning Patologi ved polypper Da polyp- og adenomdiagnostikken er grundlaget for allokeringen af screeningsdeltagerne til kontrolforløb og for monitoreringen af screeningsprogrammets kvalitet og effekt, er det vigtigt, at diagnostikken foregår efter ensartede nationale retningslinjer, så en optimal balance mellem nedbringelse af risiko for tarmkræft og gener/risici for screeningsdeltagerne kan opnås. De nedenstående retningslinjer sigter mod dette formål. Klassifikation af polypper Endoskopisk klassifikation Baseret på den koloskopiske undersøgelse kan polypper og adenomatøse læsioner klassificeres som: Stilkede Bredbasede Non-polypoide (flade)(< 2x højden af mucosa svarende til < 3 mm højde) Denne inddeling har betydning for hvilken teknik, der anvendes til polypfjernelsen. Stilkede polypper og små polypper (<10 mm) kan som regel fjernes ved simpel polypektomi, mens større bredbasede polypper ofte kræver at slimhinden løftes ved injektion af væske submukøst, hvorefter polypektomi, mukosektomi eller piecemealresektion kan gennemføres. Histologisk klassifikation (WHO klassifikation 2010) Ved den histologiske undersøgelse inddeles polypperne i nedenstående kategorier: Fladt adenom o Læsionens højde er < 2x højden af mucosa svarende til < 3 mm højde o Low eller high grade neoplasi Tubulært adenom o Opbygget af tubulære strukturer med mindre end 20 % villøse formationer o Low eller high grade neoplasi Tubulovilløst adenom o Opbygget af tubulære og villøse strukturer, som begge udgør mindst 20 % af læsionen o Low eller high grade neoplasi Villøst adenom o Opbygget af villøse strukturer med mindre end 20 % tubulære formationer o Low eller high grade neoplasi Traditionelt serrat adenom o Kompleks, ofte villøs arkitektur o Epitelet oftest højt cylindrisk med smal aflang kerne og eosinofilt cytoplasma 12

100 o Karakteriseret af serrat (savtakket) epitelial arkitektur og små abortive krypter o Low eller high grade neoplasi; neoplasigradering foretages, hvis der er områder med konventionel neoplasi (som i tubulære/tubulovilløse/villøse adenomer) Sessil serrat læsion (tidligere benævnt sessilt serrat adenom eller sessil serrat polyp) o Opbygget af serrate (savtakkede) krypter med strukturel irregularitet som basal dilatation og opmodning, forgreninger og horisontal orientering af krypterne o Ingen neoplasigradering, men evt. mild cytologisk atypi Sessil serrat læsion med dysplasi o Opbygget af en blanding af en sessil serrat læsion og et adenom-lignende område o Ingen neoplasi-gradering Hyperplastisk polyp o Opbygget af ensartede serrate krypter, som afsmalnes basalt (ingen strukturel irregularitet) o Ingen neoplasi Andre læsioner o Inflammatoriske polypper o Juvenil polyp o Peutz-Jeghers polyp o Andre neoplasier (neuroendokrine tumorer, lipomer, m.v.) Serrat polypose Ved serrat polypose (tidligere hyperplastisk polypose) er risikoen for kolorektalt karcinom øget. Disse patienter bør derfor allokeres til kontrolforløb svarende til patienter med adenomer. Tilstanden er defineret ved: 5 serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum, heraf mindst 2 større end 10 mm Serrate læsioner proximalt for colon sigmoideum i en person med 1. grads slægtning med serrat polypose 20 serrate læsioner fordelt i hele colon Betegnelsen serrate læsioner omfatter i denne sammenhæng såvel hyperplastiske polypper som sessile serrate læsioner. Gradering Der anvendes et to-delt graderingssystem, jf. den reviderede Wien-klassifikationen (Dixon, 2002), low grade og high grade neoplasi. I de europæiske guidelines anbefales det, at man ikke anvender Wien-klassifikationens kategori indefinite for neoplasia i screeningssammenhæng for at forenkle den efterfølgende allokering til kontrolforløb. Wien-klassifikationen og de europæiske guidelines anvender betegnelsen neoplasi i stedet for den tidligere betegnelse, dysplasi. Graderingen af adenomer er således: Low grade neoplasi High grade neoplasi Graderingen foretages ud fra arkitektoniske og cytologiske forandringer. Forandringerne skal involvere mere end ganske få krypter (bortset fra ved små biopsier). Overfladiske forandringer, som kan være forårsaget af traume, erosion eller prolaps, bør ikke overdiagnosticeres som neoplastisk forandring. De konventionelle adenomer (tubulære, tubulovilløse og villøse adenomer) skal graderes. Desuden graderes traditionelle serrate adenomer, hvis der er områder med konventionel neoplasi (svt. konventionelle adenomer). Low grade neoplasi Arkitektur: Cytologi: Non-komplekse adenomatøse formationer, dvs. parallel konfiguration, simple forgreninger og vækstmønster uden udtalt ryg-mod-ryg konfiguration, glandulær budding eller kribriformt vækstmønster. 13

101 Epitelet er pseudostratificeret, således at kernerne er beliggende i de nederste 2/3 af epitelets højde Aflange, pallisaderende kerner Få atypiske mitoser, let tab af polaritet, let pleomorfi High grade neoplasi Arkitektur: Cytologi: Komplekse adenomatøse formationer Ryg-mod-ryg konfiguration eller kribriformt vækstmønster Udtalt glandulær budding Udtalt intraluminal papillær tufting Tab af cellulær polaritet eller stratifikation af kernerne. Kernerne er beliggende i hele epitelets tykkelse og i 2-5 rækker med variation i de enkelte kirtler. Ingen opmodning mod overfladen Forekomst af neoplastiske bægerceller (retronukleære/dystrofiske) Vesikulære og/eller irregulære og runde kerner med tabt polaritet Svært forstørrede kerner med prominent nukleole Atypiske mitoser Udtalt apoptose, fokalt cellulært debris og nekrose High grade neoplasi diagnosticeres på baggrund af abnorm arkitektur kombineret med cytologiske forandringer. De enkelte forandringer er ikke hverken tilstrækkelige eller nødvendige for diagnosen. High grade neoplasi inkluderer tilfælde med gennembrud af basalmembranen i lamina mucosa, men ikke invasion gennem lamina muscularis mucosa. Lokalisation Ved forekomst af adenomer lokaliseret i højresidige del af colon er risikoen for efterfølgende højrisiko adenomer øget. Det er endnu uklart, hvordan dette skal influere risikovurderingen af adenomerne. Lokalisationen af adenomerne bør angives mhp. at opnå data til at afklare dette spørgsmål. Adenomstørrelse Adenomstørrelsen er en vigtig parameter i risikostratificeringen og allokeringen af patienterne til kontrolforløb. Adenomstørrelse vurderes mest præcist ved måling af det adenomatøse område på mikroskopiglasset. Det er kun ved polypektomier, hvor alt polypvæv er fremsendt til histopatologisk undersøgelse, at diameteren skal angives. Hvis dette ikke kan gennemføres, f.eks. ved store eller fragmenterede polypper, anvendes i stedet målet fra den patoanatomiske makroskopiske vurdering, subsidiært det endoskopiske mål, jf. de europæiske guidelines. Præparathåndtering Makroskopisk vurdering af polypektomi-materiale For alle polypper angives størrelsen i mm. Alt væv indstøbes til mikroskopi. Da risikoen for forekomst af karcinom stiger med polypstørrelsen, håndteres polypper 10 mm efter flg. retningslinjer: Størrelsen angives Resektionsranden tuschmarkeres (Ved piecemealresektater kan resektionsranden ikke vurderes, hvorfor den ikke tuschmarkeres) Polyppen opskæres vinkelret på resektionsranden/resektionsfladen Hele polyppen indstøbes Mikroskopisk vurdering Ved forekomst af karcinom følges DCCG s retningslinjer ( 14

102 Ved diagnostik af adenomer angives: Histologisk klassifikation Neoplasigradering Størrelsen af det adenomatøse område i mm ved polypektomimateriale Ved high grade neoplasi suppleres med: Resektionsrandsforhold (er der adenom i resektionsranden?) SNOMED-kodning Formålet med SNOMED-kodningen er dels at kommunikere den patoanatomiske diagnostik til klinikerne og dels at danne et datagrundlag for monitorering af screeningsprogrammets effekter. Endelig kan kodningen anvendes til afklaring af ubesvarede spørgsmål f.eks. vedr. serrate læsioner og betydningen af adenomernes lokalisation for cancerrisikoen. For alle adenomer bør følgende kodes (se også nedenstående figur 3): Adenomets lokalisation(tarmsegment som angivet af rekvirenten) o T67010 Colonslimhinde (kun hvis lokalisationen ikke er angivet) o T67105 Caecumslimhinde o T67210 Colon ascendens slimhinde o T67310 Højre colon fleksur slimhinde o T67410 Colon transversum slimhinde o T67510 Venstre colon fleksur slimhinde o T67610 Colon descendens slimhinde o T67710 Colon sigmoideum slimhinden o T68010 Rectumslimhinde Histologisk klassifikation o M8213F Fladt adenom o M82110 Tubulært adenom o M82630 Tubulovilløst adenom o M82611 Villøst adenom o M82130 Traditionelt serrat adenom o M8213S Sessil serrat læsion o M72040 Hyperplastisk polyp o M8213M Sessil serrat læsion med dysplasi Gradering o M814A0 Low grade neoplasi o M81482 High grade neoplasi Adenomstørrelse i mm (ÆAD0xx, xx = adenomdiameter) Ved high grade neoplasi suppleres med resektionsrandsforhold o M09400 Resektionsrand fri o M0940P Adenom i resektionsrand o M09402 Resektionsrand kan ikke vurderes Hvis rekvirenten ikke har anført de nødvendige oplysninger på rekvisitionen suppleres med o ÆYYY70 Utilstrækkelige kliniske oplysninger De nødvendige oplysninger er 1) lokalisation af polyppen ELLER 2) om polyppen er fjernet i sin helhed og om hele polyppen er fremsendt til undersøgelse eller ej ELLER 3) indikation for koloskopi ifht. screening eller ej. Procedurekode o P30610 Biopsi Hvis der ikke foreligger oplysning om, at hele polyppen er fremsendt til histopatologisk undersøgelse, anvendes biopsikoden. o P306X5 Polypektomi o P30628 Piecemeal resektat 15

103 o P306x6 Mukosektomi anvendes ved EMR-resektater o P30621 Endoskopisk resektat anvendes ved TEM-resektater Procedurekode for tarmkræftscreening o P01601 Tarmkræftscreening Se desuden figur 3, flowchart over SNOMEDkodning af tarmpolypper i screeningsprogrammet. 16

104 Figur 3: Flowchart over SNOMED-kodning af tarmpolypper i screeningsprogrammet 17