Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013

Transkript

1 Sikkerhedsrapport for September 2014

2

3 3 Sikkerhedsrapport for Forord Sikkerhedsrapporten giver hvert år en samlet analyse af udviklingen i antallet af ulykker og hændelser og en gennemgang af Trafikstyrelsens aktiviteter ift. jernbanesikkerhed. Der er sket store forandringer i jernbanesektoren siden den første sikkerhedsrapport blev udgivet i I dag har alle jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere godkendte sikkerhedsledelsessystemer altså systemer, som sikrer styring og retning af sikkerhedsarbejdet i virksomhederne. Det er trafikstyrelsens håb, at rapporten kan bidrage til at udbrede gode erfaringer i den danske jernbanesektor. Rapporten anvendes i øvrigt til erfaringsudveksling i EUlandene og forelægges for Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA). God læselyst! Jesper Rasmussen Vicedirektør Selv om der i nogle virksomheder er problemer med, at sikkerhedsledelsessystemerne ikke alle steder helt stemmer overens med den måde, som arbejdet reelt foregår på i virksomhederne, så bliver meget af det centrale arbejde alligevel båret af sikkerhedsledelsessystemerne. Virksomhederne er også blevet bedre til at arbejde med de nye EU-metoder til risikovurdering. Også her er der fortsat udfordringer, men i betragtning af, at anvendelsen af de nye metoder er en relativt ny disciplin i branchen, så er virksomhederne også på dette område kommet et godt stykke vej. Indførelsen af krav om godkendte sikkerhedsledelsessystemer og krav om anvendelsen af nye metoder til risikovurdering er en del af jernbanebranchens transformation til et nyt, fælleseuropæisk regelgrundlag. Denne transformation er sket uden at jernbanesikkerheden er blevet dårligere. Sikkerheden er tværtimod en smule bedre end den var for 10 år siden.

4

5 5 Sikkerhedsrapport for Indhold Resumé 6 Summary 8 Kapitel 1: Udvikling i jernbanesikkerheden 10 Ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder 10 Væsentlige ulykker færre end sidste år 11 Sikkerhedsmål for jernbanen er overholdt for Selvmord på jernbanen 14 Mindre ulykker flest kollisioner 16 Jernbanesikkerhed i andre lande Danmark ligger godt 18 Kapitel 2: Trafikstyrelsens opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen 20 Personpåkørsel i overgang på station IC4-togsæt passeret signal i stop ved Marslev Kapitel 3: Tilsyn med jernbanesikkerheden i Tilsynsstrategi og tilsynsplaner 24 Resultater fra modenhedsvurderingen 26 Øvrige resultater fra tilsynet 28 Kapitel 4: Certificering og godkendelse af sikkerhedsledelsessystemer i virksomhederne 30 Trafikstyrelsens vejledning af virksomhederne 30 Ændringer i, hvordan Trafikstyrelsen udsteder sikkerhedsgodkendelser og sikkerhedscertifikater 31 Feedback 32 Kapitel 5: Implementering af Jernbanesikkerhedsdirektivet 34 Kapitel 6: Erfaringer med anvendelsen af risikovurderingsforordningen 36 Erfaringer på infrastrukturområdet Erfaringer på køretøjsområdet Erfaringer fra virksomhederne 39 Bilag A: Jernbanen i tal 42 Bilag B: Sikkerhedsindikatorer for Bilag C: Anvendte definitioner 48 Bilag D: Trafikstyrelsens tilsynsplanlægning og prioritering i Bilag E: Matrix over modenhedsniveauer ift. indikatorer 56

6 6 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 Resumé Der er meget få ulykker på den danske jernbane Danmark har som mål, at det høje sikkerhedsniveau (målt med udgangspunkt i 2004) skal opretholdes. Der må maksimalt være 0,3 dræbte eller alvorligt tilskadekomne personer pr. mio. tog-km. Målsætningen har karakter af et loft over det antal af personskader på jernbanen, der er acceptabelt. Danmark har i alle årene siden 2004 opfyldt målsætningen og også i år ligger sikkerhedsniveauet væsentligt under de 0,3 pr. mio. tog-km. I 2013 er antallet af væsentlige personulykker 0,14 pr. mio. tog-km. Dette er på niveau med de bedste lande i Europa. I 2013 er 10 personer blevet dræbt på jernbanen, mens seks personer er kommet alvorligt til skade. Tallene ligger en smule lavere end sidste år, og er på niveau med det femårige gennemsnit. Den største andel af ulykkerne med alvorligt tilskadekomne eller dræbte er personpåkørsler og overkørselsulykker, som står for hhv. 6 og 5 af de 13 alvorlige ulykker med personskade. De fleste ulykker, hvor nogen kommer til skade, sker dermed i situationer, hvor personer krydser sporene. Det er da også oftest personer udenfor toget, som kommer til skade i jernbaneulykker. Passagerer og ansatte kommer meget sjældent til skade. dog er der sket en stigning i antallet af registrerede nærvedpersonpåkørsler Antallet af indberettede hændelser, hvor lokomotivføreren observerer uautoriserede personer i sporet, er stigende. Ofte kan lokomotivføreren nå at advare med tyfonen, og en ulykke kan dermed undgås, men episoden kan have store omkostninger for lokomotivførerens arbejdsmiljø og et skred i respekten omkring banens arealer kan ikke undgå at resultere i flere jernbaneulykker på sigt. Virksomhederne følger løbende op på, om der er steder, hvor der sker mange hændelser, og undersøger, om der kan være en årsag til dette i form af f.eks. et hul i et hegn eller lignende. Året har for Trafikstyrelsen været præget af mange fornyelsestilsyn.. For ca. fem år siden fik virksomhederne efter krav i Jernbanesikkerhedsdirektivet godkendte sikkerhedsledelsessystemer. Der har været en del udfordringer med disse sikkerhedsledelsessystemer. Bl.a. har Trafikstyrelsen ofte konstateret, at der er uoverensstemmelser mellem de processer, der er beskrevet i sikkerhedsledelsessystemerne, og det reelle arbejde, som foregår i driften. Samtidig er det Trafikstyrelsens oplevelse, at mange virksomheder ikke udnytter det potentiale, som der er i sikkerhedsledelsessystemerne for at arbejde med og forbedre sikkerheden. som har medført ændringer i Trafikstyrelsens måde at godkende sikkerhedsledelsessystemer I forbindelse med, at mange virksomheder i 2013 skulle have fornyet deres certifikat eller sikkerhedsgodkendelse har Trafikstyrelsen benyttet lejligheden til at holde individuelle møder med virksomhederne for at fortælle om, hvad sikkerhedsledelsessystemet kan bruges til, hvis det konstrueres og anvendes på den rigtige måde. Trafikstyrelsen har også tilrettet sin måde at godkende virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer. Lovgivningen er blevet ændret, så det er muligt at udstede godkendelser af mindre end fem års varighed. Den nye mulighed er blevet brugt i de tilfælde, hvor TS har vurderet, at der er brug for en mere tæt opfølgning på virksomhedens sikkerhedsledelsessystem var det første år, hvor den nye modenhedsmodel blev anvendt Trafikstyrelsen har udviklet en modenhedsmodel, som fra 2013 bliver anvendt til at vurdere

7 7 Sikkerhedsrapport for modenhedsniveauet af virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer i forhold seks indikatorer. Årets resultat viser, at virksomhederne generelt er gode til at registrere hændelser, men at de har problemer med at lave årsagsanalyser i forbindelse med ulykker og hændelser. Anvendelsen af risikovurderingsforordningen er blevet mere sikker Både infrastrukturforvaltere og jernbanevirksomheder er generelt blevet bedre til at anvende de krævede EU-risikovurderingsmetoder i var da også sidste år, hvor Trafikstyrelsen skulle se alle infrastrukturforvalternes signifikansvurderinger. Trafikstyrelsen oplever, at der er stor forskel på, hvor mange ændringsaktiviteter virksomhederne har, og at der derfor også er forskel på, hvor meget erfaring virksomhederne har med at anvende forordningen og hvor sikre de er i at anvende metoderne. der er dog stadig udfordringer Det er Trafikstyrelsens vurdering, at upræcise systemdefinitioner; manglende eller upræcist formulerede opgavebeskrivelser for assessors arbejde og manglende afklaring af forslagsstillers rolle, fører til upræcise konklusioner i assessors rapport. Det medfører, at Trafikstyrelsen må bruge mere tid til at vurdere sagerne, med deraf følgende forlænget sagsbehandlingstid. Ansvaret for en præcis opgaveformulering ligger først og fremmest hos ansøger. En tidlig dialog mellem ansøger, assessor og Trafikstyrelsen kan være med til at sikre, at der ikke opstår problemer med gennemførelsen af risikovurdering og assessering. Trafikstyrelsen vil i 2014 arbejde videre med at vejlede virksomheder og assessorer i, hvornår og hvordan risikovurderingsforordningen skal anvendes.

8 8 Sikkerhedsrapport for Summary There are very few accidents on the Danish railway The Danish safety target is that the high level of safety (based on the safety performance of 2004) is maintained. In order to do so, the total number of fatalities or severely injured people per million train-km (FWSI) should not rise above 0.3. This target functions as a cap on the acceptable number of injuries and fatalities on the Danish railway. Since 2004 Denmark has complied with the cap and in 2013 the safety level is once again considerably below the 0.3 per million train-km. In 2013 the number of fatalities and severely injured people per million train-km reached This places Denmark among the best performing countries in Europe. 10 people were killed on the railway in 2013, while six people were severely injured. These figures are slightly lower than the year before, and they are in line with the five-year average. The largest share of accidents that cause serious injuries and fatalities are accidents to persons caused by rolling stock in motion and level-crossing accidents, which account for respectively six and five of the 13 serious injuries this year. Most accidents with people involved are the result of people crossing the rails. It is mainly people outside the train that are injured in railway accidents. Passengers and staff are very rarely injured. however, there has been an increase in the number of nearaccidents The number of incidents reported where the driver observes unauthorized people on the track has increased Often the driver is able to avoid an accident by using his horn, but the episode can be very burdensome on the driver and a decline in respect of the railway premises might lead to more rail accidents in the future. Infrastructure managers and railway undertakings identify hot spots where there are unusually many incidents and examine whether there is a reason for this, e.g. a hole in a fence or similar. For the Danish Transport Authority this year was marked by many renewal audits Five years ago, many companies had their safety management system approved by The Danish Transport Authority. These safety management systems have been faced with some challenges. Among other things, the Danish Transport Authority often finds that there are differences between the processes described in the safety management systems, and the real work that takes place in the companies. It is also the assessment of the Danish Transport Authority, that many companies do not exploit the potential that the safety management systems offer for improving safety.... this has resulted in changes to the Danish Transport Authority s way of approving safety management systems Because many companies in 2013 had to renew their safety certification or safety authorization, the Danish Transport Authority took the opportunity to meet individually with the companies, to share with them, what safety management systems can be used for, if constructed and used in the proper way. The Danish Transport Authority has also restated its way of approving safety management systems in companies. There has been a change in legislation so that it is now possible to issue safety certificates with duration of less than five years. The new option has been used in situations where the Danish Transport Authority has assessed that a safety management system needs closer monitoring. The new maturity evaluation model was used for the first time in 2013

9 9 Sikkerhedsrapport for The Danish Transport Authority has developed a maturity model, which from 2013 and onwards will be used to assess the maturity levels of the safety management systems against six indicators. The results from 2013 show that the companies generally are good at recording accidents and incidents, but that they encounter difficulties when they have to perform the required analysis of accidents and incidents. The use of the common safety method for risk evaluation and assessment has become more confident... Both the infrastructural managers and the railway undertakings have generally improved the way they use the European common safety methods for risk evaluation and assessment in was also the last year where the Danish Transport Authority saw all the significance evaluations performed by the infrastructure managers. The Danish Transport Authority has observed that there are big differences in how many changes the companies perform and therefore also big differences in how much experience the companies have with the common safety method for risk evaluation and assessment.... there are still challenges though It is the observation of the Danish Transport Authority that inaccurate system definitions; missing or imprecise scopes of work for the assessment bodies and failure to resolve the role of the proposer, leads to inaccurate conclusions in the assessment reports. This results in the Danish Transport Authority spending more time on evaluating the applications for placing into service. First and foremost the task of describing the wanted change lies with the applicant. An early dialogue between the applicant, the assessment body, and the Danish Transport Authority can help ensure that no problems arise when using the risk management process. The Danish Transport Authority will in 2014 continue to guide companies and assessment bodies on when and how to use the common safety methods on risk evaluation and assessment. Om data i rapporten: Data i sikkerhedsrapporten er for Årsagen til det relativt sene udgivelsestidspunkt er, at Trafikstyrelsen først modtager de sidste data fra virksomhederne i juni måned og, at det er en omfattende proces at validere de oplysninger om hændelser og ulykker på jernbanen, som indrapporteres af virksomhederne. Trafikstyrelsen er forpligtet til at udgive sikkerhedsrapporten og indsende den til Det Europæiske Jernbaneagentur, men Trafikstyrelsen har valgt at udforme rapporten, så den også er interessant for danske aktører som infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder, Havarikommissionen, politikere og pressen. Rapporten omfatter derfor data fra hele det danske jernbanenet inklusiv afgrænsede bybaner som metro og S-bane, som ellers ikke er omfattet af de europæiske indberetningskrav. Læseren skal derfor være opmærksom på, at data i denne rapport vil være forskellig fra data, som indberettes til brug til europæisk statistik.

10 10 Sikkerhedsrapport for Kapitel 1: Udvikling i jernbanesikkerheden En gang om året indberetter infrastrukturforvalterne og jernbanevirksomhederne alle sikkerhedsrelaterede hændelser til Trafikstyrelsen. Trafikstyrelsen analyserer udviklingen i jernbanesikkerheden på landsplan, og fremlægger resultaterne her. Ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder Hændelserne opgøres i ulykker (herunder væsentlige ulykker), forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder. Figur 1: Oversigt over fordelingen af indberettede hændelser i Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder Foreløbere til ulykker Ikke væsentlig ulykke Væsentlig ulykke Kun en lille del af de indberettede hændelser er ulykker. 10 ud af 11 af de hændelser, som virksomhederne indberetter, er brister i sikkerheden, som ikke har udviklet sig til en ulykke. (se figur 1). Jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere er forpligtede til løbende at følge op på de hændelser og ulykker, der forekommer på deres område. Det er en del af virksomhedernes sikkerhedsledelse at gennemføre en undersøgelse, når noget går galt. I de mest alvorlige tilfælde bidrager Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) med at klarlægge hændelsesforløbet og mulige årsager til fejl i systemet. Der er ca km. banestrækning i Danmark. En stor del er udstyret med effektive togkontrolsystemer, der sammen med kompetent driftspersonale væsentligt reducerer risikoen for alvorlige ulykker. Udstyret findes primært på de strækninger, hvor der er mest trafik (se også tallene for jernbanesystemet i bilag A). Hændelserne er opgjort i overensstemmelse med indberetningsbekendtgørelsen 1. Anvendte definitioner fremgår af bilag C. For at mindske den statistiske usikkerhed ved opgørelser af relativt små datamænger anvendes der femårige gennemsnit til at vurdere udviklingen i jernbanesikkerheden. 1 Bekendtgørelse nr. 575 af 25. maj 2010, om indberetning af data vedrørende ulykker, forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder mv. til Trafikstyrelsen med senere ændringer

11 11 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 Figur 2 : Væsentlige ulykker ,6 0,5 0,4 Pr år 5-årigt gennemsnit 0,3 0,2 0, Væsentlige ulykker er togulykker, hvor der enten er sket skade for mere end 1,2 mio. kr., personer er kommet alvorligt til skade eller blevet dræbt, eller der er sket mere end seks timers forsinkelse af togdriften. De væsentlige ulykker vises per år og mio. tog kilometer. Væsentlige ulykker færre end sidste år Der er sket 14 væsentlige ulykker i Antallet af væsentlige ulykker er lavere end sidste år, hvor der skete 25 væsentlige ulykker. Som det ses på figur 2, er der sket et lille fald i det femårige gennemsnit. Jernbaneulykker opgøres i kategorierne: kollision, afsporing, ulykke i en jernbaneoverkørsel, personpåkørsel, brand og andre ulykker. Selvmord, som sker på banen, betragtes således ikke som en jernbaneulykke. Der sker omkring jernbaneulykker i Danmark om året. Langt størsteparten af disse ulykker har heldigvis kun få eller ingen skadelige følger. F.eks. vil kollisionen mellem et tog og et rådyr eller et tog og en indkøbsvogn, som er blevet efterladt på skinnerne, kun sjældent have konsekvenser for materiel og passagerer. For at adskille ulykker med og uden større konsekvenser anvendes begrebet væsentlige ulykker. Væsentlige ulykker betegner de ulykker, som har medført alvorlige personskader, dræbte, skader for mere end 1.2 millioner kroner eller mere end seks timers forsinkelse af togdriften. Mellem 5 og 10 % af jernbaneulykkerne i Danmark er såkaldte væsentlige ulykker. I 2013 har den største andel af de væsentlige ulykker været personpåkørsler eller overkørselsulykker. Der har ikke været væsentlige ulykker af typen: Kollisioner, brande eller afsporinger som er de ulykker, som er de typer af ulykker, som har størst potentiale for at forårsage mange personskader.

12 12 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 Figur 3. Væsentlige ulykker fordelt på ulykkestype Personpåkørsel Ulykke i overkørsel Anden væsentlig ulykke 5-årigt gennemsnit 2013 Brand Afsporing Kollision 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 0,18 Ulykkestyper er opgjort pr. mio. tog-km for 2013 og som femårigt gennemsnit i perioden Selvmord er ikke medtaget. Som det kan ses på figur 3 skyldes faldet i antallet af væsentlige ulykker i 2013 et fald i antallet af personpåkørsler. Udsvinget i de forskellige ulykkestyper er et resultat af, at der er tale om en lille datamængde. De årlige udsving svarer til et fald eller en stigning på ca. en til to væsentlige ulykker i forhold til gennemsnittet. Sikkerhedsmål for jernbanen er overholdt for 2013 Det det danske sikkerhedsmål er fastlagt i forhold til alvorlige personulykker, det vil sige med baggrund i antal dræbte og alvorligt tilskadekomne. Mens væsentlige ulykker er et mål for antallet af ulykker med større konsekvenser, er væsentlige personulykker et mål for antallet af ulykker med større personskade, hvor ulykken vægtes ift. konsekvenser. Væsentlige personulykker er en sammenvejning af antal dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) over året på jernbanen 2. Det nationale sikkerhedsmål er, at antallet af væsentlige personulykker på jernbanen i Danmark skal ligge under 0,3 pr. mio. tog-km i 5-årigt gennemsnit. 3 Målet er opretholdt i Vurderingen af, om sikkerhedsmålet overholdes, foretages ud fra udviklingen i antallet af væsentlige personulykker samlet for alle jernbanestrækninger i Danmark. Væsentlige personulykker opgøres som et 5-årigt gennemsnit og skaleres op imod kørte tog-km. Figur 4 viser, at det 5-årige gennemsnit har ligget nogenlunde stabilt og meget lavt i de sidste tre år. Antallet af væsentlige personulykker i perioden ligger på 0,14 pr. mio tog-km. Det er på niveau med de foregående år og også et godt stykke 2 Enheden antal dræbte og vægtet alvorligt tilskadekomne forkortes på engelsk FWSI: fatalities and weighted serious injuries 3 Det danske sikkerhedsmål er fastsat i Den fælleseuropæiske jernbane. En strategi for høj sikkerhed og smidig gennemførelse i Danmark Februar Trafikstyrelsen. Strategien kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside.

13 13 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 Figur 4. Væsentlige personulykker ,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 Pr år 5-årigt gennemsnit Væsentlige personulykker er en sammenvejning af antal dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10). Statistikken omfatter alle persongrupper. Den sorte linje markerer det danske sikkerhedsmål. under det nationale sikkerhedsmål på 0,3 væsentlig ulykke pr. mio. tog-km. Fordelingen af personulykker - flest personpåkørsler De persongrupper, der er mest udsatte for jernbaneulykker, er dem, der befinder sig uautoriseret på jernbanens arealer. Dernæst følger brugere af overkørsler. Medarbejdere og passagerer kommer meget sjældent til skade i forbindelse med jernbaneulykker. Antallet af personskader ved jernbaneulykker i Danmark er meget lavt. I alt har der været 13 ulykker med dræbte eller alvorligt tilskadekomne i Dette dækker over fem overkørselsulykker. Seks personpåkørsler og to andre ulykker. De fleste ulykker var soloulykker, hvor en enkelt person blev dræbt eller kom alvorligt til skade. Der var dog i 2013 to ulykker med flere tilskadekomne/dræbte. Det drejer sig om én ulykke, hvor to personer kom alvorligt til skade, da de kravlede op på et tog og kom i forbindelse med kørestrøm, og en anden ulykke, hvor tre personer i en bil blev dræbt i en overkørselsulykke. Dræbte og tilskadekomne fordelt på persongrupper I 2013 blev 10 personer dræbt ved jernbaneulykker, mens seks personer kom alvorligt til skade. Til sammenligning blev 11 personer dræbt og 12 kom alvorligt til skade i Selv om antallet af væsentlige ulykker er faldet fra 25 væsentlige ulykker til 14 4 væsentlige ulykker mellem 2012 og 2013 er antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne nogenlunde det samme. Det skyldes, at der i 2013 har været færre ulykker, men at ulykkerne har været mere alvorlige med flere dræbte. Ud af de 10 personer, der i 2013 blev dræbt ved jernbaneulykker, var seks personer brugere af overkørsler, én person andre personer 5, mens de 4 Bemærk, at væsentlige ulykker udover personulykker også tæller ulykker, som har forårsaget materielle skader for mere end 1,2 mio. kr. eller omfattende forsinkelser. En enkelt ulykke har i 2013 været skyld i væsentlige materielle skader. Den har ikke medført personskade. 5 Andre personer er personer der kommer til skade i en jernbaneulykke, men som ikke falder ind under nogen af de andre kategorier: medarbejder, passager, bruger af overkørsel eller uautoriseret. Andre personer kan f.eks. være personer der står på perronen eller personer der anvender en perronovergang.

14 dræbte alv.tilskade dræbte alv.tilskade dræbte alv.tilskade dræbte alv.tilskade dræbte alv.tilskade dræbte alv.tilskade 14 Sikkerhedsrapport for resterende tre personer befandt sig uautoriseret på jernbanens arealer. Af de seks personer, som kom alvorligt til skade ved en jernbaneulykke i 2013, var én person passager, én person var andre, mens tre personer befandt sig uautoriseret på jernbanens arealer. Se tabel 1. Tabel 1: Fordelingen af ulykker i 2013 med dræbte eller alvorlig personskade ift. persongruppe og ulykkestype. Passagerer Brugere af overkørsler Medarbejdere Uautoriserede Andre I alt Kollision Afsporing Ulykke i overkørsel Personpåkørsel Brand Anden ulykke Farligt gods i alt I 2013 blev 10 personer dræbt og 6 personer kom alvorligt til skade ved jernbaneulykker. Bemærk, at kategorien: personpåkørsler omfatter alle ulykker med rullende materiel i bevægelse som ikke sker i en overkørsel. De fleste af disse ulykker vil være personpåkørsler, men kategorien omfatter også f.eks. passagerer, som falder i toget pga. togets bevægelse. Af hensyn til overskuelighed kaldes de alle for personpåkørsler i sikkerhedsrapporten. Selvmord på jernbanen Der er derfor mange grunde til, at det er vigtigt i videst muligt omfang at forebygge selvmord. Selvmord betragtes ikke som en jernbaneulykke i traditionel forstand. Det skyldes, at årsagerne til selvmord ikke er direkte relateret til måden, hvorpå der drives jernbane. Selvmord på jernbanen adskiller sig ikke fra selvmord, der foregår andre steder og bør forebygges på lige fod med selvmord andre steder. Alligevel er det interessant at overvåge antallet af selvmord på jernbanen. Ud over, at selvmord og selvmordsforsøg selvfølgelig har meget store konsekvenser for dem, der vælger at tage livet af sig, og deres pårørende, så har selvmord også alvorlige konsekvenser for lokomotivførerne samt eventuelle tilskuere til selvmordet, og en generel negativ effekt på jernbanen. I EU har antallet af selvmord på jernbanen været stigende siden 2008, hvor omkring 2500 mennesker begik selvmord og frem til 2012 hvor antallet af selvmord på jernbanen var steget til næsten Også i Danmark er der set en stigning i antallet af selvmord. I 2012 var antallet af selvmord på jernbanen usædvanligt højt. 44 personer begik selvmord på jernbanen i 2012 mod 26 selvmord i I 2013 er antallet af selvmord igen nede på et niveau, der svarer til de foregående år. I 2013 begik 29 personer selvmord på jernbanen. Se figur 5.

15 15 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 Figur 5. Selvmord på jernbanen i perioden Dræbte pr år Dræbte 5-årigt gennemsnit Selvmord som har resulteret i en dræbt person. Selvmord registreres på baggrund af vidneforklaringer og politiets afgørelser. Antallet af selvmord på jernbanen i Danmark er, når det sættes i forhold til antallet af kørte kilometer på jernbanen, dog stadig forholdsvis lavt sammenlignet med andre europæiske lande. Pga. det høje antal selvmord i 2012 har Trafikstyrelsen i 2013 diskuteret forebyggelsesinitiativer med branchen. Trafikstyrelsen har desuden indledt en dialog med Livslinjen, en hjælpeorganisation for selvmordstruede. Det høje antal selvmord fik Banedanmark og DSB til i samarbejde med Livslinjen til at lave en kampagne mod selvmord. Kampagnen hed Livet tur-retur og fandt sted tre uger i oktober og november. Resultatet af kampagnen blev en tredobling i antallet af henvendelser til Livslinjen.

16 16 Sikkerhedsrapport for Figur 6. Mindre ulykker fordelt på ulykkestyper Kollision Anden ikke væsentlig ulykke Brand 5-årigt gennemsnit 2013 Personpåkørsel Ulykke i overkørsel Afsporing 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Ved mindre ulykker kan der være sket mindre skade i form af lettere tilskadekomne personer og materielle skader under 1,2 mio. kr. Ulykkestyperne er opgjort pr. mio. tog-km og som femårigt gennemsnit for perioden Mindre ulykker flest kollisioner I 2013 blev der registreret 301 mindre ulykker. En ulykke betragtes i denne statistik som mindre, når der ikke er væsentlige materielle skader eller alvorlige personskader. Antallet er nogenlunde konstant i forhold til de foregående år. Kollisioner udgør stadig den største del af de mindre ulykker. Der er dog de sidste par år sket et fald i antallet af mindre kollisioner sandsynligvis pga. ændret registreringspraksis 6. Antallet af brande i rullende materiel er faldet. En årsag kan være, at der i flere virksomheder er kommet mere fokus på at overvåge hændelser med brand og røgudvikling. 6 Trafikstyrelsen identificerede i Sikkerhedsrapporten for 2011, at der lod til at være en udbredt misforståelse om, hvad der skal registreres som en kollision. Idet årsagerne til kollisionerne ofte skyldes hærværk, har der været en tendens til, at begivenhederne fejlagtigt er registreret som hærværk. Man blander derved årsagen sammen med den primære begivenhed, ulykken. Trafikstyrelsen vil fremover rette særlig opmærksomhed på denne kilde til usikkerhed. De indberettede data for 2012 og 2013 er derfor blevet gennemgået og rettet til for denne misforståelse. I år er antallet af anden ikke-væsentlig ulykke en del højere end det femårige gennemsnit. Se figur 6. Forklaringen på dette skal sandsynligvis også findes i den måde ulykkerne registreres på 7. Ulykker og hændelser med farligt gods Der er ikke i 2013 indrapporteret hændelser eller ulykker med farligt gods. 7 Ulykkestyperne: kollision og afsporing har meget forskelligt potentiale for ødelæggelse afhængigt af, om de foregår på et område, hvor der kommer passagerer, eller et område, hvor der ikke kommer passagerer (rangerområde/klargøringsområde eller lignende). For at skelne mellem de ulykker med et stort farepotentiale og dem med et lille farepotentiale kategoriseres afsporinger og kollisioner, som foregår på rangerområder eller klargøringsområder eller lignende som anden ulykke. Det har været en fejlkilde i indberetningen, at et stort antal ulykker på rangerområder og klargøringsområder er blevet kategoriseret forkert, så de har talt med som kollisioner eller afsporinger i statistikken. I de sidste par år er virksomhederne dog blevet mere opmærksomme på denne fejlkategorisering og det er sandsynligvis derfor vi ser en stigning i antallet af ulykker i kategorien anden ulykke og et fald i antallet af ulykker i kategorierne: afsporinger og kollisioner.

17 17 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 Figur 7. Forløbere til ulykker fordelt på typer Signalforbikørsler Skinnebrud 5-årgt gennemsnit I alt Signalfejl Solkurver Defekte hjul og aksler 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Forløbere til ulykker er opgjort i forhold til mio. kørte tog-km. og som femårigt gennemsnit for perioden Forløbere til ulykker medfører ikke skade. Forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder Der blev registreret 283 forløbere til ulykker i En forløber til en ulykke er en sikkerhedsbrist, der ikke har medført skade. Forløbere til ulykker opdeles i fem typer: skinnebrud, solkurver, signalforbikørsler, signalfejl, defekte hjul og aksler på tog. Signalforbikørsler udgjorde igen i 2013 langt den største andel af forløberne til ulykker (176 tilfælde), som det kan ses i figur 7. Antallet ligger dog et godt stykke under det femårige gennemsnit. Igen i 2013 opgør Trafikstyrelsen to typer signalforbikørsler: signalforbikørsler som foretages med et tog signalforbikørsler som foretages med rangerende materiel eller med arbejdskøretøjer. De to typer signalforbikørsler vil ofte have meget forskelligt farepotentiale, da signalforbikørsler med rangerende materiel og arbejdskøretøjer ofte foretages i et område, hvor der ikke køres med passagerer og hvor hastigheden er lavere. I figur 7 er kun medtaget signalforbikørsler som er foretaget med et tog, i alt 176 signalforbikørsler. I 2013 blev der derudover foretaget 318 signalforbikørsler med rangerende materiel eller arbejdskøretøjer 8. Skinnebrud udgjorde den næststørste andel af forløberne til ulykker (44) i 2013 og dernæst fulgte signalfejl (43). Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder Udover forløbere til ulykker indberetter virksomhederne også sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder til Trafikstyrelsen. Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder opgøres i følgende kategorier: risiko for personpåkørsel, uregelmæssighed i en overkørsel, ikke tekniske signalfejl, problemer med profilforhold, bremsefejl, spordeformation, profilforhold, hærværk og anden uregelmæssighed. Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder er ofte mindre alvorlige end forløbere til ulykker eller er af en natur, så de er vanskelige at undgå for virksomhederne, fordi de skyldes uhensigtsmæssig adfærd fra tredjepart. Antallet af hændelser af typen: risiko for personpåkørsel er stigende fra 433 i 2012 til 612 i Vær opmærksom på, at i Trafikstyrelsens sikkerhedsrapporter for 2011 og bagud er det samlede antal signalforbikørsler opgjort samlet for tog og rangerende materiel/arbejdskøretøjer.

18 18 Sikkerhedsrapport for Flere jernbanevirksomheder skriver da også, at de i stigende grad oplever, at folk uautoriseret krydser banen. En virksomhed skriver i sin sikkerhedsrapport: Den gennemgående trend er manglende respekt for overgange og spor. Folk løber over spor eller overgange, hvis de er ved at komme for sent til toget, eller den letteste fra A til B, netop er over et spor. Det ser ud til at folk ikke mener, der er nogen fare forbundet med at krydse spor, eller en overgang der blinker. Ud over den store fare, som folk udsætter sig selv for i disse situationer, er det også ganske hårdt psykisk for lokomotivførerne, hver gang de bliver udsat for disse hændelser. Ofte bliver de nød til at lade sig afløse, da de er for rystede til at fortsætte kørslen. Der arbejdes på en oplysningskampagne, som skal synliggøre den store fare, folk udsætter sig selv og andre for. Stigningen kan skyldes, at antallet af personer, der krydser sporrene på steder eller tidspunkter, hvor de ikke må, er stigende. En del af årsagen til det stigende antal registreringer kan dog også være, at lokomotivførerne er blevet mere opmærksomme på at registrere det, når de ser en person i sporet. Jernbanesikkerhed i andre lande Danmark ligger godt EU's sikkerhedsmål Det europæiske jernbaneagentur (ERA) offentliggør sikkerhedsindikatorer og sikkerhedsniveauer for EU s medlemslande 9. Sammenligningen mellem landene viser, at Danmark har en meget høj sikkerhed, der ligger på niveau med de nabolande, vi normalt sammenligner os med. tallene i resten af dette kapitel omhandler hele det danske jernbanenet, så indeholder tallene i opgørelsen i figur 7 det danske jernbanenet undtagen metroen og S- banen. Det skyldes, at metroer samt baner, der i funktionsmæssig henseende er adskilt fra resten af jernbanenettet, og som kun anvendes til persontrafik i lokalområder, byområder og forstadsområder, ikke indgår i den officielle europæiske statistik. I perioden var der dog ikke den store forskel i sikkerhedsniveauet for det samlede danske jernbanenet inklusiv metroen og S-banen, og sikkerhedsniveauet for den danske jernbane eksklusiv S- banen og metroen. For den samlede jernbane er sikkerhedsniveauet i perioden 0,14 dræbte og vægtede alvorligt tilskadekomne pr. mio. tog-km i den femårige periode, mens sikkerhedsniveauet for nettet eksklusiv metroen og S-tog var 0,16 dræbte og vægtede alvorligt tilskadekomne pr. mio. tog-km i den femårige periode. Figur 8 viser også det europæiske gennemsnit, som ligger på 0,34 væsentlige personulykker pr. mio. togkm i opgørelsesperioden. Dette er ca. dobbelt så højt som det danske gennemsnit i perioden. Fælles sikkerhedsmål for hele EU er blevet vedtaget i 2010 og revideret i Sikkerhedsmålene bygger på de første fire års indsamling af data på fællesskabsplan ( ). Formålet med de europæiske sikkerhedsmål er at sikre et højt niveau for jernbanesikkerheden i hele EU. EU s indsats vil de kommende år i stigende grad være fokuseret på de lande, som har de største udfordringer. Tallene i figur 8 er fra perioden Vær opmærksom på, at hvor 9 Railway Safety Performance in the European Union 2014, European Railway Agency De fælles sikkerhedsindikatorer (CSI) rapporteres jf. Sikkerhedsdirektivets bilag I. Bekendtgjort i Danmark i Bekendtgørelse nr af 23. november 2010

19 19 Sikkerhedsrapport for Figur 8. Væsentlige personulykker i EU Storbritannien Irland Holland Tyskland Danmark 0,16 Frankrig Sverige Spanien Italien Tjekkiet Finland Østrig Belgien EU gennemsnit 0,34 Slovenien Portugal Ungarn Kroatien Bulgarien Letland Estland Grækenland Slovakiet Polen Rumænien Litauen 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 Antal pr. mio. tog-km Sikkerhedsniveauet er opgjort som antallet af dræbte og vægtede alvorligt tilskadekomne for en femårig periode. Kilde: Railway Safety Performance in the European Union 2014, European Railway Agency.

20 20 Sikkerhedsrapport for Kapitel 2: Trafikstyrelsens opfølgning på rekommandationer fra Havarikommissionen For at sikre mest mulig læring fra ulykker eksisterer Havarikommissionen som et uafhængigt undersøgelsesorgan. Den undersøger ulykker og hændelser og giver anbefalinger til Trafikstyrelsen og andre myndigheder Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane har i 2013 offentliggjort én redegørelse/rapport med rekommandationer til Trafikstyrelsen. Derudover har Trafikstyrelsen i 2013 lavet opfølgning på redegørelsen Personpåkørsel i overgang på station fra Se tabel 4. I det følgende gennemgås Trafikstyrelsens opfølgninger på de to redegørelser. Personpåkørsel i overgang på station Ulykken skete den 13. februar 2012 på Tølløse Station. Under passage af perronovergangen ramte toget en cyklist, der døde. Personen opholdt sig på ulykkestidspunktet indenfor togets profil. Varslingsanlægget bestod af et lydsignal og to lyssignaler (vendt mod personen). Varslingsanlægget var aktivt på ulykkestidspunktet, men en af de to pærer, der skulle advare mod passage, var defekt. Sikringsanlægget er konstrueret, så rødt lys i varslingsanlæggets signaler er en forudsætning for, at tog kan få signal til det aktuelle spor. Det lampekontrolrelæ, som skulle forhindre, at toget kunne få signal, hvis en af lamperne i varslingsanlægget var defekt, var af den forkerte type, hvorfor toget alligevel kunne få signal. Signalgivning var altså mulig selv om de sikkerhedsmæssige betingelser ikke blev opfyldt. Rekommandationer: Det forekommer uhensigtsmæssigt at overgange i niveau, der giver adgang til offentlig færdsel på tværs af sporene på stationer, ikke sikres på samme måde som andre offentlige overgange (overkørsler). 1: Havarikommissionen anbefaler at Trafikstyrelsen vurderer om sikringen af overgange der generelt benyttes til Tabel 4. Rapporter fra Havarikommissionen, som Trafikstyrelsen i 2013 har lavet opfølgning på Rapportdato Hændelse Hændelsesdato IC4-togsæt passeret signal i stop ved Marslev Personpåkørsel i overgang på station

21 21 Sikkerhedsrapport for jernbanen 2013 anden offentlig færdsel end adgang til og fra togene, er tilstrækkelig med de nuværende foranstaltninger. Banedanmark har oplyst hvorledes erstatning af komponenter kontrolleres, men dels er der sket udskiftning med forkerte komponenter, og dels har det ikke været muligt at oplyse hvornår og med hvilken kontrol dette er sket. 2: Havarikommissionen anbefaler at Trafikstyrelsen sikrer at Banedanmark har og anvender procedurer for udskiftning og kontrol af sikkerhedskritiske komponenter i sikringsanlæg. Trafikstyrelsens opfølgning 1: Trafikstyrelsen har gennemført en landsdækkende undersøgelse for at identificere de perronovergange, der ligesom den i Tølløse generelt benyttes til anden offentlig færdsel end adgang til og fra togene. Trafikstyrelsen har vurderet Banedanmarks forslag til supplerende sikkerhedsforanstaltninger ved enkelte perronovergange. I forbindelse med dette arbejde har Trafikstyrelsen offentliggjort en rapport, som kan findes på Trafikstyrelsens hjemmeside Trafikstyrelsen anser rekommandation 1 for efterlevet. 2: Trafikstyrelsen har tidligere konstateret, at Banedanmark har og anvender procedurer i forbindelse med udskiftning af komponenter. På Tølløse station havde Banedanmark dog ikke efterlevet disse procedurer. Styring af ændringer er en fast del af Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer, og Trafikstyrelsen vil derfor følge op i forbindelse med disse. Trafikstyrelsen anser rekommandation 2 for efterlevet. IC4-togsæt passeret signal i stop ved Marslev Hændelsen skete 7. november 2011, da et IC4-togsæt ikke bremsede som forventet, men passerede et rødt signal og standsede 374 meter bag ved et holdende godstog. Som følge af hændelsen i Marslev trak Trafikstyrelsen ibrugtagningstilladelserne for IC4 og IC2 11 tilbage, indtil der forelå tilstrækkelig dokumentation for togtypernes bremseegenskaber og bremseevner. Den 1. juli 2012 udstedte Trafikstyrelsen en tidsbegrænset ibrugtagningstilladelse til IC4, der blev fornyet d. 27. september 2012 bl.a. med vilkår om hastighedsbegrænsning i løvfaldperioden. Den fornyede ibrugtagningstilladelse var tidsbegrænset til et år, da havarikommissionens endelige rapport om Marslevhændelsen dengang ikke forelå. Tilsvarende udstedte Trafikstyrelsen den 25. juli 2012 en tidsbegrænset ibrugtagningstilladelse til IC2, der blev fornyet d. 2. oktober 2012 også bl.a. med vilkår om hastighedsbegrænsning i løvfaldperioden. Også denne fornyede ibrugtagningstilladelse var tidsbegrænset til et år, da Trafikstyrelsen afventede havarikommissionens endelige rapport om Marslevhændelsen. Permanente ibrugtagningstilladelser til IC4 og IC2 blev udstedt hhv. den 30. november 2013 og den 20. september Tilladelserne inkluderer fortsat vilkår om hastighedsbegrænsning i løvfaldsperioden indtil der er fremsendt dokumentation for, at IC4 og IC2 bremser i henhold til gældende international norm. En medvirkende årsag til Trafikstyrelsens fornyede tilladelse til anvendelse af IC4 og IC2 i kommerciel drift er således afledt af følgende 11 IC2 er et togsæt produceret af AnsaldoBreda for DSB. Togsættet, der består af to vogne, er i samme serie som IC4. Bremsekonceptet for IC2 er det samme som IC4.

22 22 Sikkerhedsrapport for rekommandationer fra Havarikommissionen i 2013 til Trafikstyrelsen. Rekommandationer: Ved jernbanedrift kan der under daglig drift forekomme områder med meget lav adhæsion. Havarikommissionen har ikke kunne påvise gældende nationale eller internationale standarder for test af bremsesystemers funktionalitet under forhold med adhæsion under 0,03. Test af WSP-systemerne blev kun foretaget i en del af materiellets anvendelsesområde - ved typetest med hastighed op til 120 km/t og ved serietest med hastighed op til 160 km/t. 1: Havarikommissionen anbefaler, at ERA sikrer, at gældende internationale normer for godkendelse af bremsesystemer på jernbanemateriel revideres, således at bremsesystemets samlede funktionalitet dokumenteres inden for materiellets samlede anvendelsesområde, herunder ved de adhæsionsforhold som må kunne forventes at optræde i daglig drift. 2: Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at gældende nationale normer for godkendelse af bremsesystemer på jernbanemateriel revideres, således at bremsesystemets samlede funktionalitet dokumenteres inden for materiellets samlede anvendelsesområde, herunder ved de adhæsionsforhold, som må kunne forventes at optræde i daglig drift. IC4 materiellets bremsesystem kunne ved kørsel ved lav adhæsion ikke levere den bremseeffekt ved kørsel under givne driftsbetingelser, som var nødvendig for at kunne standse inden for signalsystemets sikkerhedsmæssige krav. 3: Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at IC4 togtypens bremseevne bliver dokumenteret inden for materiellets samlede anvendelsesområde, herunder ved de adhæsionsforhold, som må kunne forventes at optræde i daglig drift. IC4 materiellets WSP system kunne ved bremsning under de ved Marslev forekommende driftsforhold ikke hindre vedvarende hjulblokering, hvorved den korrekte hastighed og tilbagelagte afstand ikke kunne identificeres og registreres. 4: Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at IC4 togtypen i daglig drift under alle forhold registrerer korrekte data om den faktiske tilbagelagte strækning og faktiske hastighed. Trafikstyrelsens opfølgning 1: Anbefalingen er rettet mod Det Europæiske Jernbaneagentur (ERA). 2: De normer og standarder, der ligger til grund for typegodkendelserne, er de normer og standarder, der var gældende ved kontraktindgåelsen mellem AnsaldoBreda og DSB i Siden da er standarderne revideret og foreligger i nye forbedrede udgaver, hvor der er taget højde for kørsel på glatte skinner. Trafikstyrelsen ser ikke noget behov for, at der i Danmark er nationale særregler for bremsesystemer og finder de reviderede internationale normer tilstrækkelige, når de muligheder for supplerende krav, som findes i normerne, anvendes 3: Godkendelsen af IC4 og IC2 bremsesystemer er sket efter en formel sikkerhedsproces, der bl.a. inkluderer en uafhængig vurdering af togets design i henhold til kravsatte standarder og efterfølgende test af, om toget bremser som forskrevet. Denne dokumentation ligger til grund for de typegodkendelser af IC4 og IC2, Trafikstyrelsen hidtil har udstedt. Trafikstyrelsen har, på baggrund af hændelsen i Marslev og efterfølgende anbefalinger fra Havarikommissionen i 2013 til Trafikstyrelsen, sat følgende vilkår for den generelle ibrugtagningstilladelse til IC4: Togsættene må maksimalt fremføres med 140 km/t i perioden 1. oktober til 30. november. Hvilket begrundes således: Hastighedsbegrænsningen til maksimalt 140 km/t i løvfaldsperioden kan bortfalde, når der til Trafikstyrelsen er fremsendt dokumentation der viser, at togsættet bremser i henhold til gældende international norm inden

23 23 Sikkerhedsrapport for for materiellets anvendelsesområde, herunder ved de adhæsionsforhold som må kunne forventes at optræde i normal drift. Ovenstående betyder således, at IC4 skal testes i henhold til de seneste gældende internationale normer for igen at opnå tilladelse til at køre med maksimal hastighed i perioden 1. oktober til 30. november. 4: Analyser af hændelsen i Marslev viste, at den aksel, der anvendes til at give ATC systemet korrekte oplysninger, kunne blokere og dermed ikke altid give toget korrekt information om hastighed og tilbagelagt afstand. Denne kendsgerning hænger sammen med observationerne gjort på WSP systemet, og ind til videre har DSB besluttet, at trykluftbremsen på aksel 5 (hvor ATC måler hastighed) ikke må være indkoblet i drift (SIN DSB Cirkulære 128/2012). Dette gælder fortsat og indtil der foreligger ny dokumentation, for at WSP ikke blokerer akslen, er anbefalingen fra Havarikommissionen imødekommet på den måde. I øvrigt betyder udkoblingen af trykluft til aksel 5, at toget automatisk reducerer sin bremsevægt (kraft), som medfører, at toget får en længere bremsevej og starter nedbremsning før end hvis aksel 5 var indkoblet. Det er derfor ikke en sikkerhedskritisk tilstand. Trafikstyrelsen anser på denne baggrund rekommandation 1 og 2 for efterlevet. DSB har opsat sikkerhedsmæssige barrierer til at imødegå de risici, som ligger til grund for havarikommissionens rekommandation 3 og 4. Trafikstyrelsen vurderer, at disse barrierer er tilstrækkelige indtil rekommandationerne 3 og 4 er efterlevet.

24 24 Sikkerhedsrapport for Kapitel 3: Tilsyn med jernbanesikkerheden i 2013 Trafikstyrelsen har udviklet en metode til at vurdere modenheden af virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer. I 2013 blev metoden anvendt for første gang. Den viser, at virksomhederne generelt har fået en større forståelse for sikkerhedsledelsessystemer, men at der stadigvæk er en række udfordringer Trafikstyrelsen fører tilsyn med virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer og at relevante sikkerhedskrav efterleves. Tilsyn planlægges på baggrund af en risikobaseret vurdering af virksomhederne, således at indsatsen koncentreres der, hvor risikoen vurderes at være størst. Det er Trafikstyrelsens vurdering, at virksomhederne gennem det seneste år har opnået en større forståelse for sikkerhedsledelsessystemer, deres formål og anvendelse. Der er dog stadig en række områder, hvor virksomhedernes niveau bør løftes. Tilsynsstrategi og tilsynsplaner Trafikstyrelsens tilsynsstrategi Trafikstyrelsen udarbejdede i 2011 en tilsynsstrategi 12 I strategien beskrives de kriterier, som Trafikstyrelsen anvender ved prioriteringen af sin tilsynsindsats. Kriterierne er fastsat ud fra to effektmål et langsigtet og et kortsigtet: Det langsigtede effektmål for tilsynsaktiviteterne er, at det nationale sikkerhedsmål (jf. kapitel 1) overholdes. Det langsigtede mål er dog for overordnet til, at det kan anvendes til at prioritere tilsynsindsatsen år for år. Derfor har Trafikstyrelsen i sin tilsynsstrategi identificeret et kortsigtet effektmål: Det kortsigtede effektmål for tilsynsaktiviteterne er at opretholde og gerne øge virksomhedernes evne til at styre egne risici. Trafikstyrelsen har i 2012 og 2013 arbejdet med at opstille og videreudvikle en metode for at kunne måle på dette effektmål. Trafikstyrelsen har taget udgangspunkt i, at en virksomheds evne til at styre egne risici kan vurderes ud fra to parametre: Deres evne til regelefterlevelse og deres evne til at lære. På baggrund heraf har Trafikstyrelsen identificeret seks indikatorer på regelefterlevelse/læring i virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer 13 : Implementering af lovkrav Mål og handlingsplaner Hændelsesregistrering Håndtering af korrigerende og forebyggende handlinger Intern revision Ledelsens evaluering For hvert område har Trafikstyrelsen formuleret fem modenhedsniveauer (Niveau 1 til 5), som virksomhederne vurderes ud fra. Det laveste niveau (1) betyder, at virksomheden ikke har implementeret sikkerhedsledelse. Det mellemste niveau (3) betyder, at 12 Strategi og praksis for tilsyn med jernbanesikkerhed, Version 2, december Se 13 Se også bilag E for en fuld oversigt over modellen