Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Nørmark Privathospital opfylder ikke alle standarderne i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for at være væsentlig. Akkrediteret med bemærkninger Følgende standarder er delvist opfyldt: Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar Lægemiddeladministration Lægemidler til akutte situationer Følgende standarder er ikke opfyldt: Henvisninger Lægemiddeldispensering Opbevaring af lægemidler Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen - se under den enkelte standard. Standarder der er delvist opfyldte SGH (1) SGH (1) SGH (1) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar Lægemiddeladministration Lægemidler til akutte situationer Side 1 af 33 side(r)

2 Standarder der er ikke opfyldte SGH (1) SGH (1) SGH (1) Henvisninger Lægemiddeldispensering Opbevaring af lægemidler SGH Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlaget 2 03 Dokumentation for implementering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ledelsesgrundlag (1) 01 Ledelsesgrundlag 1 02 Kendskab til ledelsesgrundlaget 2 SGH Planlægning og drift (1) 01 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 Side 2 af 33 side(r)

3 SGH Planlægning og drift (1) 02 Krav til eksterne leverandører 1 03 Ledelsesinformationssystem 1 04 Feedbacksystemer 1 05 Planlægning af drift 2 06 Dokumentation Aktivitets- og kvalitetsmål 3 07 Konkrete indsatsområder 4 SGH Økonomistyring (1) 01 Retningslinjer økonomistyring 1 02 Kendskab til retningslinjer 2 03 Oversigter og årlig revision 3 04 Konkrete indsatsområder 4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer informationssikkerhedsarbejde 1 02 Data- og informationsplan 1 03 Kendskab og anvendelse af retningslinjerne 2 04 Dokumentation for backup 3 05 Overvågning af logningslister 3 Side 3 af 33 side(r)

4 SGH Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 06 Nødprocedurer systemnedbrud 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (1) 01 Drifts-, forsynings- og vedligeholdelsesplaner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Evaluering af planernes implementering 3 04 Logbog rengøring 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetspolitik (1) 01 Kvalitetspolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisation 1 02 Kendskab 2 Side 4 af 33 side(r)

5 SGH Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (1) 01 Plan for dokumentation og monitorering 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Rapportering af monitorerede områder 3 04 Krav til offentliggørelse 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Kvalitetsforbedring (1) 01 Plan for beslutning og prioritering 1 02 Arbejde efter planerne 2 03 Monitorering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anvendelse af kliniske retningslinjer (1) 01 Kliniske retningslinjer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Risikostyring (1) 01 Retningslinjer kliniske processer 1 Side 5 af 33 side(r)

6 SGH Risikostyring (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation risikoområder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientidentifikation (1) 01 Retningslinjer identifikation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser patientidentifikation 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (1) 01 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 02 Kendskab og rapportering 2 03 Monitorering af utilsigtede hændelser 3 04 Analyse af alvorlige utilsigtede hændelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 01 Retningslinjer omsorg efter utilsigtede hændelse 1 Side 6 af 33 side(r)

7 SGH Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse Patienttilfredshedsundersøgelse omsorg ved utilsigtet hændelse 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Hospitalet deltager ikke i LUP. SGH Patientklager og patientforsikringssager (1) 01 Retningslinjer patientklager og patientforsikringssager 02 Informationsmateriale klage- og erstatningsmuligheder Kendskab og anvendelse 2 04 Monitorering af patientklager og patientforsikringssager 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Dokumentstyring (1) 01 Politik for dokumentstyring 1 02 Arbejde efter politikken 2 SGH Patientjournalen (1) Side 7 af 33 side(r)

8 SGH Patientjournalen (1) 01 Retningslinjer patientjournalen 1 02 Dokumentation i patientjournal 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit information om behandlingsplan 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ensartethed og genkendelighed (1) 01 Retningslinjer forkortelser og symboler 1 02 Skabeloner patientrelaterede dokumenttyper 1 03 Kodevejledning 1 04 Kendskab og anvendelse 2 SGH Allergi og intolerans (1) 01 Retningslinjer allergi og intolerans 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit allergi og intolerans 3 04 Utilsigtede hændelser mangelfuld registrering 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 8 af 33 side(r)

9 SGH Ansættelse af personale (1) 01 Politik for ansættelse 1 02 Arbejde systematisk efter politikken 2 03 Stikprøve stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ansættelse af overlæger (1) 01 Retningslinjer overlægestillinger 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Stikprøve overlægers stillings- og funktionsbeskrivelser 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Introduktion af nyt personale (1) 01 Introduktionsprogram 1 02 Deltagelse i introduktionen 2 03 Dokumentation for deltagelse i introduktionen 3 04 kvalitetsforbedring 4 Side 9 af 33 side(r)

10 SGH Arbejdstilrettelæggelse (1) 01 Planer 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Uddannelse og kompetenceudvikling (1) 01 Plan for kompetenceudvikling 1 02 Arbejde systematisk efter planen 2 03 Dokumentation for medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hygiejnepolitik (1) 01 Hygiejnepolitik 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Hygiejneorganisation (1) 01 Hygiejneorganisation 1 02 Kendskab 2 Side 10 af 33 side(r)

11 SGH Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (1) 01 Retningslinjer nosokomielle infektioner 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Årsrapport hygiejneorganisationen 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (1) Delvist opfyldt 01 Retningslinjer procedure og arbejdsgange 1 Manglerne i indikator 2 er af betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er aktiviteter i gang, men de kræver opfølgning. Manglerne i indikator 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt De sterile varer opbevares ikke i et separat lokale med en dør, der kan lukkes. Der opbevares rene og sterile varer på samme hylde. Der er transport til autoklaven for både at fylde og tømme autoklaven. Rummet er konstant meget varmt pga. autoklaven i rummet. Der er ikke ventilation. De sterile varer opbevares ikke 20 cm fra gulvet og 45 cm fra loftet. Kilde: Dansk Standard, styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren, del 13. Institutionen henviser selv til denne standard. 03 Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper 3 Ikke relevant Der anvendes ikke fleksible endoskoper. 04 Validering af dampautoklaver 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 11 af 33 side(r)

12 SGH Håndhygiejne (1) 01 Retningslinjer håndhygiejne 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Observation af håndhygiejne 3 04 Monitorering af håndinfektionsmidler 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Beredskabsplan (1) 01 Beredskabsplan katastrofesituationer 1 02 Kendskab og ansvar 2 03 Plan for personaleuddannelse 2 04 Rapporter efter katastrofesituationer og beredskabsøvelser 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 01 Retningslinjer forsyningssikkerhed 1 02 Kendskab til egne opgaver 2 03 Rapporter efter tab af vitale forsyninger eller apparatursvigt 3 Side 12 af 33 side(r)

13 SGH Institutionens kritiske, patientnære tekniske forsyninger (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Håndtering af apparatur til klinisk brug (1) 01 Retningslinjer håndtering af apparatur til klinisk brug 1 02 Program for uddannelse 2 03 Dokumentation for uddannelse i højrisikoapparatur 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (1) 01 Planer forebyggende vedligehold og kontrol 1 02 Retningslinjer apparatur til klinisk brug 1 03 Uddannelse af det tekniske personale 2 04 Registrering af apparatur til klinisk brug 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 13 af 33 side(r)

14 SGH Informeret samtykke til behandling (1) 01 Retningslinjer informeret samtykke 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit informeret samtykke 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen (1) 01 Retningslinjer patientindragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indflydelse på behandling 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 01 Retningslinjer pårørendes inddragelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patientilfredshedsundersøgelse medinddragelse 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. 03s Patienttilfredshedsundersøgelse inddragelse af pårørende 3 Ikke relevant Er ikke gennemført på denne indikator. Indgår ikke i LUP. Side 14 af 33 side(r)

15 SGH Pårørendes inddragelse i patientbehandlingen (1) 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Religiøs og kulturel støtte til patienter (1) 01 Retningslinjer religiøse og kulturelle ønsker 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Vigtige samtaler med patienten (1) 01 Retningslinjer vigtige samtaler 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse uforstyrret samtale med personale Patienttilfredshedsundersøgelse omfanget af mundtlig information Patienttilfredshedsundersøgelse vurdering af personalets forberedelse Patienttilfredshedsundersøgelse personalets forberedelse til planlagte samtaler 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. 3 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter Kvalitetsforbedring 4 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 01 Retningslinjer skriftligt/elektronisk informationsmateriale 1 Side 15 af 33 side(r)

16 SGH Skriftlig information i behandlingsforløbet (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information Patienttilfredshedsundersøgelse skriftlig information 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter Kvalitetsforbedring 4 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 01 Retningslinjer sundhedsfaglig kontaktperson 1 Delvist opfyldt Der findes en overordnet retningslinje, som sikrer, at alle får tildelt en sundhedsfaglig kontaktperson ved indkaldelsen, idet dette defineres som den behandlende læge/læge ved første fremmøde. Retningslinjen ses ikke at beskrive følgende områder: at navnet på den sundhedsfaglige kontaktperson er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort) at patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer at funktionen som sundhedsfaglig kontaktperson ved fravær og i forbindelse med overflytning overdrages 02 Kendskab og anvendelse 2 Manglerne findes at være af mindre betydning for opfyldelse af standardens formål. 03 Journalaudit sundhedsfaglig kontakperson under indlæggelse 04 Journalaudit sundhedsfaglig kontaktperson ambulant forløb 05p 05s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med kontaktperson(er) Patienttilfredshedsundersøgelse ansvar for kontinuitet, koordinering og udskrivelse 3 Ikke relevant Der er ikke indlagte patienter. 3 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. 3 Side 16 af 33 side(r)

17 SGH Sundhedsfaglig kontaktperson (1) 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Henvisninger (1) Ikke opfyldt Der ses mangler i forhold til indikator 1, 2, 3 og 4. Der er ikke klare kriterier for henvisningsindhold. De kan ikke ses af bl.a. praktiserende læger. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer henvisning 1 Ikke opfyldt Den overordnede retningslinje forholder sig ikke til, hvilke krav der skal stilles til en henvisning i relation til de kriterier, som er opstillet i indikator 1 ud over, at patientens navn, cpr. nr. og patienttype skal være oplyst. Disse mangler har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang. 02 Tilgængelighed af retningslinjer 2 Ikke opfyldt Retningslinjer for henvisning ses ikke beskrevet på hjemmeside eller på andre måder. Det bemærkes, at patienter selv kan søge kontakt til undersøgelse eller behandling uden om lægelig henvisning. 03 Journalaudit indhold i henvisning 3 Ikke opfyldt Der er ikke gennemført journalaudit på denne indikator. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 01 Retningslinjer indkaldelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit information om dato og sted 3 04 Journalaudit tid til undersøgelse/behandling 3 05 Patienttilfredshedsundersøgelse information om ventetid 3 Side 17 af 33 side(r)

18 SGH Indkaldelse af patienter til undersøgelse og behandling (1) 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Modtagelse af elektivt henviste patienter (1) 01 Retningslinjer modtagelse af elektive patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p 03s Patienttilfredshedsundersøgelse tilfredshed med modtagelse Patienttilfredshedsundersøgelse effektiv modtagelse 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter Kvalitetsforbedring 4 SGH Behandlingsplan i somatikken (1) 01 Retningslinjer udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplan 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit indledende vurdering 3 04 Journalaudit udabejdelse af behandlingsplan 3 05 Journalaudit indhold i behandlingsplan 3 06 Kvalitetsforbedring 4 SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) Side 18 af 33 side(r)

19 SGH Vurdering af selvmordsrisiko (1) 01 Retningslinjer selvmordsforebyggelse 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Analyse af årsager ved selvmord og selvmordsforsøg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Smertevurdering og -behandling (1) 01 Retningslinjer smertebehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit plan for smertebehandling 3 Ikke opfyldt Ikke gennemført på denne indikator. 04 Journalaudit effekt af smertebehandling 3 Ikke opfyldt Ikke gennemført på denne indikator. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Jf. trin 3. SGH Planlægning af udredningsforløb (1) 01 Retningslinjer hyppige og komplekse udredningsforløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse indlæggelse godt planlagt 03s Patienttilfredshedsundersøgelse ventetider 3 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Hospitalet modtager ikke patienter, som falder ind under standardens definitioner. Side 19 af 33 side(r)

20 SGH Rekvisition af og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse (1) 01 Retningslinjer rekvirering af diagnostiske undersøgelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt rekvisition og prøvetagning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Laboratorieydelser (1) 01 Retningslinjer laboratorieundersøgelser 1 02 Retningslinjer analyser, der ikke er omfattet af institutionens laboratorieydelser 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Overvågning af svartider 3 05 Utilsigtede hændelser ikke korrekt mærket prøvemateiale 3 06 Liste over henvisningssteder 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) 01 Retningslinjer billeddiagnostiske ydelser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 20 af 33 side(r)

21 SGH Billeddiagnostiske ydelser (1) 03 Logbog kontrol af personlige værnemidler 3 04 Overvågning af persondosimetri 3 05 Logbog konstanskontroller 3 06 Overvågning af svartider 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed (1) 01 Retningslinjer kvalitetssikring uden for diagnostisk enhed 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Dokumentation for kvalitetssikring 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rettidig reaktion på prøvesvar (1) 01 Retningslinjer afvigelse og modtagelse af svar 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser manglende rettidig reaktion 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 21 af 33 side(r)

22 SGH Lægemiddelordination (1) 01 Retningslinjer lægemiddelordination 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit dosering ved lægemiddelordination 3 04 Utilsigtede hændelser lægemiddelordination 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeldispensering (1) Ikke opfyldt Der er mangler i forhold til indikator 1 og 2. Retningslinjen ses ikke at beskrive krav om mærkning med patientoplysninger, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer 2006: Den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (doseringsæske, medicinglas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket med patientens navn og personnummer. Den person, der administrerer medicinen, skal sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinbeholderen. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indikator 1 og 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 01 Retningslinjer lægemiddeldispensering 1 Delvist opfyldt Det retningsgivende dokument har mangler i forhold til dot 1, 5 og 8. Retningslinjen ses ikke at beskrive krav om mærkning med patientoplysninger, jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer 2006: Den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen, og for at medicinbeholderen (doseringsæske, medicinglas, ampul, sprøjte eller lignende) er mærket med patientens navn og personnummer. Den person, der administrerer medicinen, skal sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinbeholderen. Side 22 af 33 side(r)

23 SGH Lægemiddeldispensering (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Det er i 3 situationer observeret, at der ikke signeres for ophældning af medicin, og der sættes ikke patientens identitet på den ophældte/optrukne medicin. 03 Utilsigtede hændelser lægemiddeldispensering 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Lægemiddeladministration (1) Delvist opfyldt 01 Retningslinjer lægemiddeladministration 1 Der er mangler i forhold til indikator 2. Der udleveres forudpakket medicin til patienter uden identitetssikring og uden, at medicinposen er mærket med patientidentifikation. Der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. Manglerne i indikator 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 02 Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Se beskrivelse under standard Lægemiddeldispensering, indikator 2. Der udleveres forudpakket medicin til patienter uden identitetssikring og uden, at medicinposen er mærket med patientidentifikation. Der er aktiviteter i gang. 03 Utilsigtede hændelser ikke korrekt lægemiddeladministration 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Medicinafstemning (1) 01 Retnigslinjer medicinafstemning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Jounalaudit medicinafstemning ved indlæggelse 3 04 Journalaudit medicinafstemning ved udskrivelse 3 Side 23 af 33 side(r)

24 SGH Medicinafstemning (1) 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Opbevaring af lægemidler (1) Ikke opfyldt Der er mangler i forhold til indikator 1 og 2. Disse mangler vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang. 01 Retningslinjer opbevaring af lægemidler 1 Delvist opfyldt Det retningsgivende dokument lever ikke op til dot 1 og Kendskab og anvendelse 2 Delvist opfyldt Medicin opbevares i uaflåste rum. Akutbakke opbevares på hylde tæt på vindue. Obs temperatur. 03 Medicinskabseftersyn 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne i indikator 1 og 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. SGH Lægemidler til akutte situationer (1) Delvist opfyldt Der er mangler i forhold til indikator 1 og 2, men der er iværksat aktivitet, som kræver opfølgning. 01 Retningslinjer tilgængelighed af lægemidler 1 Delvist opfyldt Der mangler beskrivelse af dot 4 og 6 i indikator 1, opbevaring af lægemidler. Der er aktiviteter igang. 02 Forefindelse og kontrol af akutbakker 2 Delvist opfyldt Jf. indikator Logbog kontrol af akutbakker 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Manglerne i indikator 1 og 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 01 Retningslinjer observation og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 24 af 33 side(r)

25 SGH Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1) 03 Utilsigtede hændelser sen erkendelse 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Sedation af patienter i forbindelse med invasive procedurer uden medvirken af anæstesiologisk personale (1) 01 Retningslinjer sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Ikke relevant Forekommer ikke. 03 Utilsigtede hændelser sedation uden medvirken af anæstesiologisk personale 04 Kontrol af overvågnings- og genoplivningsudstyr 3 Ikke relevant Forekommer ikke. 3 Ikke relevant På Nørmark Privathospital finder der ikke sedation af patienter sted, uden at anæstesipersonale er til stede. 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Jf., at dette ikke forekommer. SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 01 Retningslinjer vurdering forud for invasiv behandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit præoperativ diagnose 3 04 Journalaudit indikation for behandling 3 05 Journalaudit ASA-klassifikation 3 06 Journalaudit informeret samtykke til procedure 3 07 Journalaudit informeret samtykke til anæstesi 3 Side 25 af 33 side(r)

26 SGH Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi (1) 08 Kvalitetsforbedirng 4 SGH Patientens ophold i opvågningsenheden (1) 01 Retningslinjer det postoperative forløb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Tilgængelig postoperativ plan 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Forebyggelse af forvekslingsindgreb (1) 01 Retningslinjer forebyggelse af forvekslingsindgreb 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit gennemførelse af "De fem trin" 3 04 Utilsigtede hændelser forvekslingsindgreb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (1) 01 Retningslinjer kontrol og dokumentation 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 26 af 33 side(r)

27 SGH Optælling og kontrol af anvendt materiale i forbindelse med kirurgiske og andre invasive procedurer (1) 03 Utilsigtede hændelser efterladt materiale/instrumenter i patient 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Hjertestopbehandling (1) 01 Retningslinger hjertestopbehandling 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Utilsigtede hændelser hjertestopbehandling 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsscreening (1) 01 Retningslinjer ernæringsscreening 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit ernæringsscreening 3 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 01 Retningslinjer ernæringsplan og opfølgning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 27 af 33 side(r)

28 SGH Ernæringsplan og opfølgning (1) 03 Journalaudit fastsat ernæringsbehov 3 04 Journalaudit ordination af kostform 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Rehabilitering (1) 01 Retningslinjer vurdering og planlægning 1 02 Plan for rehabilitering 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Journalaudit beskrivelse af funktionsniveau 3 05 Journaladuit beskrivelse af behov for hjælp 3 06 Journalaudit udarbejdelse af genoptræningsplan 3 07 Kvalitetsforbedring 4 SGH Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme (1) 01 Politikker for forebyggelse og sundhedsfremme 1 02 Kendskab og anvendelse 2 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer sundhedsmæssig risikovurdering 1 Side 28 af 33 side(r)

29 SGH Identifikation af sundhedsmæssig risiko (1) 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. rygning 3 04 Journalaudit sundhedsmæssig risiko vedr. alkohol 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko (1) 01 Retningslinjer intervention vedr. kost, rygning, alkohol og motion 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit intervention ved sundhedsmæssig risiko 04p 04s Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning Patienttilfredshedsundersøgelse information om livsstils betydning 05 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke opfyldt Ikke gennemført på denne indikator. 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. 3 Ikke relevant Indgår ikke i LUP. SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 01 Aftaler om samarbejde 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde mellem steder med kontakt 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. Side 29 af 33 side(r)

30 SGH Aftaler om samarbejde med primærsektoren (1) 03s Patienttilfredshedsundersøglse tilrettelæggelse af forløb 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Indgår ikke i LUP. SGH Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient (1) 01 Retningslinjer epikriser 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Journalaudit afsendt epikrise 3 04 Journalaudit indhold i epikrise 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information til kommune ved udskrivelse af patient fra institution (1) 01 Retningslinjer oplysninger til kommunalt regi 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03p Patienttilfredshedsundersøgelse aftale om tid til udskrivnig 3 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke psykiatriske patienter. 03s Patienttilfredshedsundersøgelse samarbejde 3 Ikke relevant Indgår ikke i LUP. 04 Kvalitetsforbedring 4 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) Side 30 af 33 side(r)

31 SGH Information ved overflytning mellem enheder og institutioner (1) 01 Retningslinjer overflytning 1 02 Kendskab og anvendelse 2 03 Patienttilfredshedsundersøgelse tilrettelæggelse og koordination 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Ikke relevant Indgår ikke i LUP. SGH Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1) 01 Retningslinjer patienttransport 1 02 Undervisningsprogram for personalet 1 03 Kendskab og anvendelse 2 04 Utilsigtede hændelser ledsaget patienttransport 3 05 Kvalitetsforbedring 4 SGH Omsorg for den afdøde patient (1) 01 Retnigslinjer omsorg til afdøde patienter 1 02 Kendskab og anvendelse 2 Side 31 af 33 side(r)

32 Standarder der er fravalgt i denne survey Standard SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH SGH Pakkeforløb Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom Visitation af akutte patienter til korrekt enhed Akutmodtagelser Behandlingsplan i psykiatrien Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Adgang til ydelser på intensiv terapienhed Behandling på intensiv terapienhed Undervisning af patienter med kronisk sygdom Palliativ behandling af den uhelbredelige patient og omsorg for patientens pårørende Apopleksi Brystkræft Diabetes Graviditet Fødsel Barsel Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Kronisk obstruktiv lungelidelse Lungekræft Side 32 af 33 side(r)

33 SGH SGH SGH SGH SGH Akut blødende mavesår Perforation af mavesår Voksne med skizofreni Børn og unge med skizofreni Kræft i tyk- og endetarm Side 33 af 33 side(r)